Introduction :

L’otomycose est une infection fongique qui touche électivement l’oreille externe.

En pratique, c’est le conduit auditif externe qui est le plus souvent concerné.

Les localisations au niveau du pavillon (dermatophyties) se rapprochent davantage des mycoses cutanées que des otomycoses et sont plus volontiers dirigées vers le dermatologue.

L’otomycose est une pathologie relativement commune, principalement rencontrée lors de la période estivale.

Sa prévalence représenterait 5 à 10%de l’ensemble des otites externes.

Les facteurs favorisant la survenue d’otomycoses sont ceux habituellement retrouvés lors d’infections fongiques : climat tropical, immunodépression, traumatismes locaux et chirurgicaux, application d’antibiotiques ou de corticoïdes in situ...

Les agents pathogènes (levures, filaments mycéliens kératinophiles) principalement rencontrés sont Candida albicans et les Aspergillus.

Le diagnostic d’otomycose repose avant tout sur l’examen otoscopique, et sa symptomatologie clinique est proche de celle de l’otite externe bactérienne.

Cependant, le diagnostic peut être difficile à établir, notamment en cas de surinfection.

Son traitement est avant tout local, reposant sur l’application d’antifongiques, de type polyénique (spectre étroit) ou imidazolé (spectre large).

Dans la grande majorité des cas, l’otomycose guérit simplement avec un traitement adapté.

Il faut cependant savoir détecter les otomycoses sévères ou étendues dont le diagnostic peut être plus difficile.

Ces formes surviennent surtout sur des terrains immunodéprimés.

Elles requièrent un traitement médical urgent par voie systémique, et parfois un traitement chirurgical.

Mycologie et commensalisme du conduit auditif externe :

L’étude de l’écologie mycologique et microbienne cutanée permet de décrire un certain nombre de micro-organismes constituant la flore commensale du conduit auditif externe.

Parmi eux se trouvent des bactéries et des champignons (ou micromycètes).

Les micromycètes appartiennent au règne végétal.

Ce sont des tallophytes, c’est-à-dire qu’ils ne comportent ni tiges, ni feuilles, ni racines ; l’absence de système chlorophyllien en fait des saprophytes obligatoires.

Mais tout saprophytisme n’impose pas nécessairement un caractère pathogène, et il faut donc interpréter à leur juste valeur les résultats des prélèvements mycologiques et bactériologiques réalisés au niveau de la peau.

Sans confrontation à l’examen clinique, un prélèvement réalisé au niveau du conduit auditif externe a peu de valeur pathologique : il peut refléter une population de micro-organismes saprophytes ou être simplement le témoin d’une contamination extérieure.

L’étude de la flore saprophyte du conduit auditif externe (commensalisme) montre que les bactéries et les micromycètes sont présents en grande quantité.

A - Micromycètes commensaux :

Ils sont fréquemment isolés dans le conduit auditif externe en l’absence d’infection patente.

On distingue :

– le genre des micromycètes filamenteux de la famille des aspergillacés (groupe des Aspergillus) ;

– le genre des levuriformes de type Pityrosporum ovale.

En revanche, le caractère saprophyte des levures de type Candida albicans, reconnu au niveau du tube digestif, est plus discuté au niveau du conduit auditif externe.

Tout déséquilibre de la flore cutanée saprophyte du conduit auditif externe peut être à l’origine d’une infection de l’oreille.

En effet, une destruction élective de la flore bactérienne entraîne une augmentation anormale de la proportion des agents fongiques, ce qui leur confère un caractère invasif et pathogène.

B - Bactéries commensales :

Elles sont retrouvées dans 70 à 95 % des prélèvements de conduit auditif externe réalisés en l’absence d’anomalie clinique.

Les germes le plus fréquemment retrouvés peuvent être classés en quatre groupes.

1- Staphylocoques à coagulase négative :

Ce sont les plus nombreux. Ils font partie du groupe des cocci à Gram positif et sont classiquement agencés en petits amas plus ou moins réguliers.

Parmi eux, les deux principaux sont le Staphylococcus auricularis (spécifique du conduit auditif externe) et le Staphylococcus capitis (non spécifique).

Aucun rôle pathogène n’a été décrit pour ces staphylocoques à coagulase négative au niveau du conduit auditif externe.

2- Diphtéroïdes aérobies ou corynéformes :

Ils sont très fréquemment retrouvés dans le conduit auditif externe.

En forme de bâtonnets, ils font partie du groupe des bacilles à Gram positif.

Certains d’entre eux sont particulièrement lipophiles, et se développent dans les régions riches en glandes sébacées.

3- Diphtéroïdes anaérobies :

Ils sont retrouvés de façon moins fréquente.

Il s’agit surtout du groupe des Propionibacterium.

4- Autres bactéries : Escherichia coli, Proteus et Pseudomonas aeruginosa...

Elles sont retrouvées de façon sporadique dans le conduit auditif externe sain.

Épidémiologie :

Le diagnostic d’otomycose est le plus souvent posé chez l’adulte de plus de 35 ans, de sexe masculin. L’été et l’automne constituent les périodes de prédilection.

Les otomycoses peuvent se rencontrer chez des sujets sains et sans antécédents notables, mais le plus souvent il existe des facteurs favorisants : un traitement récent par les antibiotiques, une modification du pH cutané ou des propriétés antibactériennes du cérumen, une malnutrition, une chirurgie otologique récente ou un traumatisme du conduit auditif externe.

De façon générale, tous les états induisant une immunodépression augmentent le risque de survenue d’une otomycose.

L’otite externe est avant tout une infection d’origine bactérienne : une étude regroupant plus de 1 400 prélèvements effectués à partir d’otorrhées a montré que l’agent pathogène principal de l’otite externe était le Pseudomonas aeruginosa.

Cependant, la responsabilité isolée d’un microorganisme fongique a été établie dans 6 % des cas, alors qu’une étiologie mixte, bactérienne et fongique, était rapportée dans 7 % des cas.

Les prélèvements réalisés chez des patients atteints d’otomycose avérée montrent que les principaux agents responsables sont du genre aspergillaire (Aspergillus niger, mais aussi flavus et fumigatus), et du genre des levures (Candida albicans, parapsilosis).

La présence de Penicillium est classiquement rapportée, mais dans de plus faibles proportions.

Étude clinique :

Plusieurs formes cliniques peuvent se présenter.

Le diagnostic positif est alors plus ou moins facile à établir.

A - Otomycose externe :

On peut distinguer trois stades. Le stade initial correspond à l’implantation du champignon, et à son développement dans les couches superficielles de la peau.

Il existe un prurit modéré et l’otoscopie montre une hyperhémie de la peau.

La présence de filaments colorés sur les sécrétions permet d’évoquer le diagnostic.

À un stade plus évolué, le patient consulte pour une otalgie intense associée à une otorrhée.

Le conduit auditif externe est obstrué par une masse blanchâtre, formant un amas purulent.

Après ablation, la peau du conduit auditif externe est inflammatoire et parfois ulcérée.

Enfin, à un stade ultérieur, survenant en l’absence de traitement adapté, les signes fonctionnels s’intensifient.

L’inflammation s’étend, des adénopathies satellites prétragiennes sont parfois observées, et une perforation tympanique peut survenir (clou mycosique).

1- Prévalence :

– Sous nos latitudes, la prévalence de l’otomycose est faible.

Elle atteindrait 10 % des causes d’otites externes.

Dans le cas des otites externes qui persistent malgré le traitement local, l’origine mycosique serait d’environ un tiers : des travaux portant sur plus de 230 patients ont permis de mettre en évidence un micromycète dans plus de 35 % des otites externes qui persistent après le traitement antibiotique et corticoïde local.

– Sous des climats tropicaux, la prévalence est nettement plus importante.

Dans certaines régions, l’incidence pourrait dépasser 75 % des otites externes.

En pratique, l’otomycose représenterait 10 % des consultations d’otologie sous des climats chauds et humides.

Sous des latitudes tropicales, les micromycètes de type aspergillaire sont les plus fréquents, et seraient responsables des formes les plus sévères.

2- Forme aiguë :

La plainte fonctionnelle, qui est au premier plan, est l’otalgie.

Le patient rapporte volontiers une otorrhée plus ou moins abondante, un prurit avec sensation de cuisson cutanée, et une hypoacousie avec une sensation d’oreille bouchée.

La pression exercée sur le tragus et l’examen au spéculum entraînent une exacerbation de la douleur.

Ce tableau clinique est proche de celui de l’otite externe banale, avec une intensité moindre.

L’otoscopie montre un comblement plus ou moins important du conduit auditif externe par une masse humide parfois comparée à du papier buvard, dont la couleur varie du jaunâtre au noir.

Après détersion sous microscope, la peau du conduit auditif externe se montre très inflammatoire, douloureuse et saigne au moindre contact.

La membrane tympanique peut être le siège d’une myringite granulomateuse évocatrice, qui n’est cependant pas spécifique aux infections fongiques.

Une perforation tympanique appelée « clou mycosique » peut survenir, et serait due à une infection mixte, mycosique et bactérienne.

Le diagnostic n’est pas toujours facile à poser, notamment dans les formes modifiées par les traitements locaux.

3- Forme chronique :

Il s’agit d’une forme clinique plus difficile.

Le diagnostic est souvent plus tardif. Son aspect clinique et otoscopique est moins typique que la forme aiguë.

Il existe une inflammation diffuse du conduit auditif externe, mais la présence de filaments, de plages cotonneuses ou charbonneuses fait souvent défaut.

Cependant, l’absence d’amélioration, voire l’aggravation des symptômes après un traitement antibiotique et corticoïde local bien conduit attire l’attention du praticien et permet d’évoquer le diagnostic.

Dans ces formes, les prélèvements mycologiques et bactériologiques sont très utiles pour confirmer le diagnostic.

En cas de récidive quelques semaines après la fin des soins, ou s’il persiste une anomalie de la peau du conduit, il convient de rechercher une dermatose sous-jacente.

En effet, l’otomycose peut survenir sur le lit d’un eczéma (atopique, de contact) ou d’un psoriasis, dont le diagnostic est difficile au niveau du conduit auditif externe.

Dans ces cas, un examen par un dermatologue est nécessaire, car ces dermatoses nécessitent souvent un traitement spécifique indépendant de celui de l’otomycose.

Dans les formes chroniques, les agents fongiques peuvent exercer leur pouvoir pathogène de deux manières : d’une part, par un mécanisme invasif lié à la pénétration directe des micromycètes dans les couches épidermiques ; d’autre part, par un mécanisme de type allergique appelé mycétide, survenant notamment au contact de micromycètes du genre Aspergillus.

B - Otomycose asymptomatique :

Son diagnostic est en règle générale facile.

L’otomycose est découverte lors d’une otoscopie systématique ou réalisée pour une simple sensation d’oreille bouchée.

L’otoscopie montre des dépôts pulvérulents ou une masse floconneuse obstruant tout ou partie du conduit auditif externe.

Ces formations peuvent être greffées sur un bouchon de cérumen.

Certaines formes sont colorées : il peut s’agir soit de masses blanchâtres « cotonneuses ou neigeuses », évocatrices d’otomycose à Candida albicans, soit de sécrétions « charbonneuses » évocatrices d’otomycose à Aspergillus niger.

Après détersion de ces dépôts sous microscope, la peau se révèle intacte, ainsi que la membrane tympanique.

C - Otomycose postopératoire :

Il s’agit d’une forme clinique rare.

La période postopératoire constitue un facteur de risque, puisqu’il existe un bouleversement de la flore cutanée, une macération engendrée par le pansement du conduit auditif externe et parfois un traitement antibiotique.

Toute recrudescence des douleurs, toute apparition d’une fièvre ou d’une otorrhée fétide postopératoires doivent conduire au déméchage du patient et à un examen otoscopique accompagné de prélèvements mycologiques et bactériologiques.

L’otomycose est possible en période postopératoire précoce, mais aussi plusieurs semaines après l’intervention.

Les cavités d’évidement mal entretenues peuvent également être le siège de greffes fongiques, par une colonisation simple, et le plus souvent peu pathogène.

D - Otomycose maligne :

Ces formes redoutables d’otomycose sont très rares, et correspondent à une évolution nécrosante de l’infection.

Une extension à la mastoïde et à la base du crâne doit être redoutée.

Elles sont surtout le fait de l’Aspergillus, mais une cocontamination pas le Pseudomonas aeruginosa est possible.

Elles sont essentiellement rencontrées chez des patients immunodéprimés (sida) ne présentant pas d’autre localisation aspergillaire.

La physiopathologie de l’invasion aspergillaire tympanomastoïdienne ne repose actuellement que sur des hypothèses : contamination d’origine sinusienne, hématogène, auditive externe...

Le tableau clinique classiquement décrit est celui d’une otomastoïdite subaiguë.

Les douleurs et l’otorrhée sont intenses et précoces.

La survenue d’une paralysie faciale périphérique et d’une labyrinthisation (syndrome labyrinthofacial) est particulièrement évocatrice, mais doit aussi faire évoquer, dans ce contexte, une tuberculose de l’oreille.

Dans les formes évoluées, des extensions de l’ostéite à la base du crâne ont été décrites.

À côté des formes classiques survenant chez les patients immunodéprimés, des otomastoïdites invasives ont exceptionnellement été décrites chez des patients non immunodéprimés ainsi que chez des patients ayant préalablement présenté une aspergillose pulmonaire.

E - Dermite séborrhéique du conduit auditif externe :

L’agent pathogène de la dermite séborrhéique est un micromycète appelé Pityrosporum ovale, qui est aussi l’agent du pityriasis versicolor.

Il s’agit d’un champignon lipophile le plus souvent saprophyte de la peau, et considéré comme pathogène opportuniste.

Les dermites séborrhéiques sont particulièrement fréquentes et étendues chez les patients porteurs d’un syndrome d’immunodéficience humaine.

D’autres facteurs comme le stress et la consommation d’alcool sont aussi incriminés.

Il s’agit d’une forme clinique d’otomycose assez difficile à diagnostiquer.

Son traitement est également difficile compte tenu de son caractère récidivant.

La plainte principale est un prurit, parfois modéré, qui conduit le patient à utiliser un coton-tige, ou un objet fin du même type pour soulager ses démangeaisons.

L’examen met en évidence des lésions érythématosquameuses faites de squames grasses jaunâtres qui épargnent la membrane tympanique.

Les lésions de grattage du conduit auditif externe et de la conque sont parfois responsables d’un suintement secondaire peu spécifique.

L’interprétation otoscopique est alors plus difficile.

Dans les formes anciennes, le grattage chronique peut induire une lichénification de la peau.

L’examen clinique doit s’attacher à rechercher une localisation extraauriculaire (sillons rétroauriculaires, sillons nasogéniens, sourcils, cuir chevelu, région médiothoracique...).

Ces dermites sont parfois confondues avec des eczémas ou des psoriasis du conduit auditif externe.

F - Otomycose et perforation tympanique :

La symptomatologie de ces otomycoses est dominée par l’otorrhée.

Leur aspect clinique est proche de celui de l’otomycose aiguë.

L’interrogatoire peut parfois retrouver une notion de perforation tympanique ancienne connue.

L’examen otoscopique montre, après détersion, une perforation de la membrane tympanique associée à une réaction inflammatoire de la muqueuse de l’oreille moyenne.

Ces formes cliniques posent un problème thérapeutique particulier.

G - Cas particulier : dermatophytie du pavillon

C’est le plus souvent le dermatologue qui est amené à poser le diagnostic de dermatophytie du pavillon.

En effet, il s’agit plus d’une mycose cutanée du pavillon que d’une réelle otomycose.

Cependant, le conduit auditif externe peut être touché par extension de contiguïté au départ de la région de la conque.

Ces dermatoses sont à rapprocher des teignes de la peau glabre et sont dues aux mêmes groupes de champignons filamenteux.

Il existe trois classes de micromycètes responsables de dermatophyties : Epidermophyton, Microsporum et Trichophyton.

Elles sont particulièrement contagieuses.

En fonction de l’agent pathogène, ces mycoses sont transmises soit par des animaux domestiques, soit par un contact interhumain direct, soit, plus rarement, par une souillure tellurique.

Leur aspect clinique est caractérisé par des plaques érythématosquameuses bien limitées, superficielles, et s’étendant de façon excentrique.

La zone centrale est plus claire.

Les plaques peuvent être multiples et confluer, donnant alors un aspect polycyclique.

La présence associée de lésions interdigitoplantaires, d’un herpès circiné, ou d’un onyxis est évocatrice.

Devant toute dermatophytie de l’oreille, une déclaration obligatoire est réalisée et des mesures d’éviction sont éventuellement prises.

Un examen dermatologique doit être demandé pour le patient et son entourage proche.

Examens mycobactériologiques :

A - Indications :

Le diagnostic d’otomycose est avant tout clinique.

En effet, les prélèvements mycobactériologiques ne sont pas toujours faciles à interpréter.

La présence de champignons dans un prélèvement peut être le témoin d’un microorganisme saprophyte du conduit auditif externe, ou d’une contamination externe.

Le résultat d’un examen mycologique ne peut être connu avant plusieurs jours, et ne doit pas différer la mise en route du traitement.

Il est donc logique de ne pratiquer un prélèvement que lorsque le contexte clinique est atypique, ou est en faveur d’une forme grave :

– otite s’aggravant ou résistant à l’issue d’un traitement médical bien conduit ;

– patient immunodéprimé ;

– infection survenant dans un contexte postopératoire ;

– patient issu d’une région tropicale, en raison des formes parfois graves ;

– suspicion de dermatophytie.

B - Modalités

Le diagnostic mycologique repose sur la qualité du prélèvement.

Les sécrétions ou les dépôts sont prélevés sous contrôle microscopique à l’aide d’un instrument stérile.

Il peut s’agir d’une micropince, d’une aspiration branchée sur un piège à germe, d’un écouvillon plongé dans un milieu de culture pour éviter la dessiccation du prélèvement (kit culturette).

En cas de suspicion d’otomycose chronique, il est intéressant de prélever les squames cutanés à l’aide d’un adhésif au niveau de la conque.

Le prélèvement peut être placé dans un tube sec stérile et être acheminé rapidement.

Mais il est aussi possible d’utiliser des milieux de transport fournis par le laboratoire, contenant du sérum physiologique additionné d’antibiotiques qui permettent une conservation plus longue du prélèvement avant acheminement.

Au laboratoire, un examen direct (colorations spécifiques de type Gomori-Grocott) est réalisé à la recherche de spores ou de filaments.

Il peut permettre de donner une idée rapide sur l’espèce du champignon présent.

Les prélèvements sont ensuite systématiquement ensemencés dans des milieux de cultures spécifiques de type Sabouraud contenant des antibiotiques et des inhibiteurs du développement des espèces saprophytes (cycloheximide).

Un délai de 4 jours au minimum est nécessaire à l’apparition de colonies de micromycètes.

Il faut ensuite étudier leur métabolisme glucidique (zymogramme) et carboné (auxanogramme) pour en effectuer l’identification.

Pour cela, un délai supplémentaire de 48 heures est nécessaire.

Un antifongigramme peut être réalisé, selon les mêmes modalités que l’antibiogramme.

Au total, le résultat d’un prélèvement mycologique ne pourra être connu avant un minimum de 6 jours.

Des méthodes diagnostiques plus récentes font appel à des techniques de détection par immunofluorescence après immunomarquage des prélèvements.

Elles sont proposées depuis 1997 par certaines équipes pour le diagnostic des otomycoses.

Elles semblent à la fois sensibles et rapides, mais restent à la disposition d’un faible nombre de laboratoires.

Évolution :

Lorsqu’un traitement adapté est réalisé pendant une durée suffisante de 15 jours, l’évolution se fait vers la guérison dans la grande majorité des cas.

Les récidives sont possibles et leur prévention repose sur le contrôle des facteurs favorisants.

Dans les formes aiguës, si la mise en route du traitement est différée, ou s’il existe une infection mixte bactérienne et mycologique, une perforation tympanique peut survenir.

Elle entraîne une otite moyenne et rend plus difficile la prise en charge thérapeutique.

Les formes graves sont essentiellement décrites dans les régions tropicales, et les formes d’évolution maligne chez les sujets immunodéprimés.

Elles sont le fait de micromycètes aspergillaires et se caractérisent par une aggravation de l’infection mycosique accompagnée d’une altération de l’état général.

L’extension infectieuse peut se propager aux régions périauriculaires, cervicales, à la mastoïde et même à la base du crâne.

Traitement :

A - Modalités thérapeutiques :

1- Soins locaux :

Ils sont indispensables et constituent toujours le premier temps du traitement.

Ils sont réalisés sous microscope à la consultation.

Une détersion du conduit auditif externe est réalisée, visant à supprimer les dépôts et les sécrétions.

Cette étape permet une meilleure efficacité du traitement local ultérieur et peut comporter un bain d’oreille à l’aide d’une solution antiseptique locale de type peroxyde d’hydrogène 10 % boraté à saturation (eau oxygénée boratée).

Ensuite, un méchage du conduit auditif externe est réalisé à l’aide d’un pansement expansif stérile qui sera changé après 2 à 3 jours, en fonction du degré de l’infection locale.

2- Antiseptiques locaux :

Certains antiseptiques locaux sont d’excellents antifongiques, sous réserve que la membrane tympanique soit intacte.

Le peroxyde d’hydrogène à 10 volumes (eau oxygénée) inhibe la croissance mycélienne in vitro, mais ses propriétés fongitoxiques sont insuffisantes pour en faire le traitement idéal de l’otomycose.

Certains auteurs préconisent un traitement local pendant 2 semaines à base d’un antiseptique mercuriel de type mercurochrome, qui possède de bonnes propriétés fongistatiques.

Les antiseptiques iodés de type polyvidone iodée (Bétadine solutiont) sont de bons fongicides.

Cependant, ils ne peuvent pas être utilisés en cas de perforation tympanique.

De plus, leur coloration rend leur utilisation quotidienne délicate.

3- Antifongiques :

Le mécanisme d’action des molécules antifongiques est basé sur l’altération de la perméabilité cellulaire du champignon dont la paroi formée de chitine est particulièrement épaisse.

Le traitement des otomycoses fait surtout appel à deux classes d’antifongiques : les polyéniques et les imidazolés.

Pour certains auteurs, l’utilisation d’imidazolés serait préférable, d’une part en raison de leur spectre plus large sur le groupe des apergillacés, et d’autre part en raison de leur pouvoir bactéricide sur les germes à Gram positif.

Les antifongiques polyéniques sont ototoxiques, et ne doivent pas être utilisés en cas de perforation tympanique.

L’ototoxicité des imidazolés serait moindre, mais en l’absence de travaux publiés suffisamment probants, nous considérons qu’ils ne doivent pas non plus être utilisés en cas de perforation tympanique.

B - Indications :

1- Otomycose externe :

Le prélèvement mycologique n’est pas nécessaire.

Après la réalisation des soins locaux, un méchage du conduit auditif externe est réalisé, et un traitement antifongique local est appliqué directement sur ce pansement.

Le premier méchage doit être retiré après 48 heures.

En cas de suspicion d’infection mixte, bactérienne et fongique, il faut prescrire en alternance des gouttes antibiotiques et antifongiques.

Ce traitement local est suffisant sous réserve d’être prolongé durant 2 semaines.

Il existe essentiellement deux classes principales d’antifongiques : les polyéniques et les imidazolés.

La ciclopiroxolamine (Mycostert) est une molécule n’appartenant à aucune de ces deux classes (groupe des pyridones) mais possédant des propriétés antifongiques et antibactériennes proches de celles des imidazolés.

Plusieurs préparations commerciales plus ou moins bien adaptées au traitement local des otomycoses sont disponibles dans le commerce.

2- Otomycose asymptomatique :

Comme pour les otomycoses aiguës simples, le prélèvement mycologique n’est pas nécessaire.

Les soins locaux de détersion du conduit auditif externe sont suffisants, puisqu’il n’existe aucune invasion cutanée ; il n’est pas utile de prescrire un traitement antifongique.

3- Otomycose postopératoire :

Un traitement local est suffisant, qui comporte des soins répétés à la consultation et la prescription d’une application locale d’antifongiques durant 2 semaines.

Dans le cas particulier des cavités d’évidement, on peut utiliser par exemple Auricularumt qui contient une association antibiotique (polymyxine B), corticoïde et antifongique polyénique (nystatine).

4- Otomycose maligne :

Pour ces formes sévères, le traitement local est insuffisant.

La prise en charge thérapeutique ne doit pas être différée et est médicochirurgicale.

Pour l’ensemble des auteurs, un traitement chirurgical comportant une mastoïdectomie élargie doit être réalisée.

Son but est de retirer le maximum de lésions pathologiques.

Des prélèvements à visées mycologiques, bactériologiques (comportant une recherche du bacille de Koch [BK]) et histologiques sont réalisés durant l’intervention.

Un traitement antifongique par voie systémique doit ensuite être instauré, associé à une antibiothérapie parentérale en raison des risques de co-infection fongique et bactérienne.

L’amphotéricine B peut être prescrite, mais la fréquence des micromycètes de type aspergillaire dans ces infections nous fait préférer un antifongique de type imidazolé.

Le kétoconazole à la posologie de 200 à 400 mg/j (Nizoralt) est une possibilité thérapeutique.

Un bilan clinique et paraclinique préthérapeutique, puis une surveillance régulière, doivent être réalisés en raison des effets secondaires des médicaments de type imidazolé (risque hépatocytolytique).

La durée du traitement minimal est de 1 mois.

5- Dermite séborrhéique du conduit auditif externe :

Son traitement repose sur l’application locale d’anti-inflammatoires de type triamcinolone (Kénalcolt) et d’antifongiques.

Des antiseptiques locaux de type eau oxygénée en bains peuvent également être prescrits pendant quelques jours.

En cas de localisations cutanées associées, il convient de traiter les différentes localisations dans un même temps.

6- Otomycose et aérateur ou perforation tympanique :

En l’absence de travaux scientifiques suffisants concernant l’absence d’ototoxicité des antifongiques d’action locale, leur utilisation ne nous semble pas indiquée en cas d’otomycose survenant à tympan ouvert.

Il est alors préférable d’utiliser des antiseptiques locaux de type eau oxygénée.

En cas d’otomycose survenant chez un patient porteur d’un aérateur transtympanique, le mieux est de retirer l’aérateur et d’utiliser un antiseptique local en attendant la fermeture spontanée de la perforation.

Lorsque la membrane tympanique est parfaitement fermée, les antifongiques locaux peuvent être prescrits.

7- Otomycose dermatophytique :

Un traitement antifongique local à base d’imidazolés est suffisant, mais doit impérativement être prolongé 4 semaines.

On peut par exemple utiliser l’éconazole (Pevarylt sous forme de crème pour le pavillon et la conque, et sous forme de spray-solution pour le conduit auditif externe).

Dans la majorité des cas, l’otomycose est une otite externe aiguë qui guérit facilement avec un traitement local adapté.

Il existe cependant des formes de diagnostic plus difficile qu’il faut savoir reconnaître.

Il s’agit des formes chroniques qui cachent parfois une dermatose sous-jacente, et des formes graves, rencontrées chez l’immunodéprimé, qui nécessitent un traitement médicochirurgical urgent.

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