Ostéotomies phalangiennes et métatarsiennes Cours de l'appareil locomoteur
Ostéotomies
:
A - Ostéotomies phalangiennes
:
1- Raccourcissement phalangien
:
Cette intervention a pour but de réaliser une décompression articulaire
détendant les muscles fléchisseurs et extenseurs, diminuant le bras de levier
du gros orteil et corrigeant un éventuel excès de longueur de celui-ci.
Elle est
réalisée en médiodiaphysaire.
Après un abord médial, la phalange est
exposée.
En plus de l’émondage articulaire, deux traits de scie parallèles sont
faits afin de réaliser une résection diaphysaire de 5 mm.
Quatre orifices sont
percés à la mèche de 2 mm de part et d’autre de la résection : deux dorsaux et
deux sur le bord médial.
L’ostéosynthèse est réalisée au fil en cadre.
En
postopératoire, l’appui total est autorisé.
2- Ostéotomie d’extension phalangienne
:
Elle comporte une ostéotomie cunéiforme à base dorsale de la métaphyse
proximale de la première phalange.
Elle peut être combinée à un
raccourcissement.
B - Ostéotomies métatarsiennes
:
Cinq types d’ostéotomies ont été décrits.
1- Ostéotomie d’Austin modifiée
:
La voie d’abord est médiale.
Selon la technique d’Austin, une ostéotomie en
chevron est effectuée à la jonction cervicoépiphysaire distale.
Une seconde
coupe osseuse est faite dorsalement pour enlever un fragment osseux
permettant le recul et l’abaissement de la tête du premier métatarsien.
La fixation est assurée par une vis.
2- Ostéotomie de Waterman :
La voie est dorsomédiale avec arthrotomie médiale conservant la capsule
articulaire dorsale.
Un coin osseux à base dorsale est enlevé au niveau du col
du premier métatarsien en gardant une charnière inférieure.
La fixation
est assurée par une vis ou deux agrafes dorsales.
3- Ostéotomie de décompression de Weil (WDO)
:
La voie d’abord est médiale et un coin osseux à base dorsale est enlevé.
Le
trait est plus oblique que dans la technique précédente, partant de la face
supérieure du premier métatarsien pour aboutir au niveau de la tête
métatarsienne à la jonction des faces antérieure et inférieure.
Il est important
de ne pas rompre la charnière antéro-inférieure afin de ne pas créer d’accrochage articulaire au niveau des sésamoïdes lors de la flexion dorsale.
La fixation est faite par une vis.
4- Ostéotomie horizontale de Weil (WHO)
:
La voie d’abord est médiale et l’ostéotomie horizontale légèrement oblique en
bas et en arrière.
Le trait commence dans la partie supérieure du cartilage
céphalique et se dirige en bas et en arrière vers la corticale inférieure du
métatarsien en un point d’autant plus éloigné de la tête que l’ostéotomie est
plus horizontale.
La tête métatarsienne est reculée et il est obtenu un premier
métatarsien légèrement moins long que le deuxième.
La fixation est assurée
par deux vis.
5- Ostéotomie verticale en L (VLO)
:
La voie d’abord est toujours médiale.
L’ostéotomie cervicocapitale comporte
deux traits verticaux à 20° l’un de l’autre.
Le premier trait est perpendiculaire
au premier métatarsien en arrière du cartilage céphalique, la partie inférieure
du trait devant se situer en arrière de l’attache capsulaire inférieure.
Le deuxième trait est perpendiculaire au premier près du bord externe du
métatarsien.
La tête est abaissée et fixée par deux vis, une oblique en bas et en
avant et l’autre horizontale.
Indications :
Le traitement conservateur de l’hallux rigidus dépend de trois éléments : le
stade de l’affection, la longueur du premier métatarsien et de la première
phalange, l’existence d’un metatarsus elevatus.
Une ostéotomie métatarsienne
ou phalangienne n’est indiquée dans l’hallux rigidus que dans les stades 1 et 2.
Il présente alors un secteur de mobilité égal ou supérieur à 30° et 50 % du
cartilage métatarsophalangien est encore présent.
L’ostéotomie d’accourcissement de la première phalange décomprime
l’articulation et diminue les contraintes qui lui sont transmises par le premier
orteil.
Elle est associée à une large arthrolyse et l’ablation de tous les
ostéophytes saillants avec un soin particulier pour ceux des faces dorsale et
latérale de la tête métatarsienne.
Selon la longueur du premier métatarsien et la pente de celui-ci, quatre
situations peuvent être rencontrées :
– quand le premier métatarsien est plus court que le deuxième et qu’il n’y a
pas de metatarsus elevatus, on peut réaliser les ostéotomies d’Austin, de
Watermann et la WDO ;
– quand le premier métatarsien est plus court que le second mais avec un metatarsus elevatus, l’ostéotomie VLO est indiquée ;
– dans la situation peu fréquente où le premier métatarsien est plus long que
le deuxième et qu’il n’y a pas de metatarsus elevatus, l’hallux rigidus est traité
par ostéotomie WHO ;
– quand le premier métatarsien est plus long que le second et qu’il existe de
plus un metatarsus elevatus, c’est l’indication de l’ostéotomie VLO avec un
accourcissement phalangien.
Les ostéotomies phalangiennes et métatarsiennes doivent entrer dans
l’arsenal thérapeutique de l’hallux rigidus stade 1 et stade 2a.
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