Depuis la conférence internationale de consensus de Hong Kong en 1993 et
celle d’Amsterdam en 1996, l’ostéoporose est définie comme une affection
diffuse du squelette, caractérisée par une masse osseuse basse et des
altérations microarchitecturales du tissu osseux, conduisant à une
augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures.
Les fractures de l’avant-bras, des vertèbres, de l’extrémité supérieure du fémur
(ESF), caractéristiques de cette maladie, ne sont donc plus considérées
comme une manifestation initiale mais comme une complication de cette
ostéopathie.
Trois définitions complémentaires demeurent utiles pour le clinicien.
En raison des implications diagnostiques et thérapeutiques, il convient tout
d’abord de distinguer les ostéoporoses primitives, plus fréquentes chez la
femme en raison d’un capital osseux plus faible, de la ménopause et de la plus
grande espérance de vie, et les ostéoporoses secondaires, plus
fréquentes chez l’homme, qui répondent à des étiologies endocriniennes
(hypercorticisme, hypogonadisme, hyperthyroïdie), métaboliques (maladies
digestives et hypercalciurie), toxiques (alcool et tabac), ou génétiques
(maladie de Lobstein, syndrome de Marfan).
Parmi les ostéoporoses primitives, Riggs et Melton ont proposé de
distinguer l’ostéoporose postménopausique (type I) et l’ostéoporose sénile ou
d’involution (type II).
– L’ostéoporose de type I, qui survient entre 50 et 70 ans, est six fois plus
fréquente chez la femme que chez l’homme.
Elle résulte essentiellement de la
perte osseuse postménopausique et touche avec prédilection l’os trabéculaire.
Elle est responsable de fractures de l’extrémité inférieure du radius et de
tassements vertébraux qui siègent avec prédilection à la charnière
dorsolombaire.
– L’ostéoporose sénile, qui survient après 70 ans, est deux fois plus fréquente
chez la femme que chez l’homme.
Elle touche l’os trabéculaire et l’os cortical,
et résulte de l’ostéopénie postménopausique et surtout de la perte osseuse liée
au vieillissement.
Elle se manifeste surtout par des fractures de l’ESF, des
fractures du pelvis, ainsi que par des tassements vertébraux partiels,
progressifs, responsables d’une cyphose dorsale haute.
Les études récentes, portant sur le rôle des oestrogènes et sur l’évolution de la
densité osseuse chez la femme âgée, ont montré qu’il existait en fait une
continuité physiopathologique et clinique entre ces deux formes
d’ostéoporose.
En raison de la forte relation existant entre la densité minérale osseuse (DMO)
et le risque fracturaire, un groupe d’experts de l’Organisation mondiale de la
santé (OMS) a proposé de définir l’ostéoporose à partir de critères
densitométriques.
Le seuil choisi (T-score inférieur à -2,5),
qui permet de classer comme ostéoporotiques environ 30 % des femmes
ménopausées, paraît adapté, en regard des données épidémiologiques qui
montrent que le risque de survenue d’une fracture ostéoporotique chez une femme de 50 ans pour le reste de sa vie est d’environ 40 %.
Cette définition
densitométrique permet de reconnaître la maladie à un stade précoce, préfracturaire, et de mettre en oeuvre des mesures thérapeutiques préventives.
Mais elle ne s’applique qu’aux femmes blanches ménopausées, et non aux
hommes ni aux femmes jeunes.
De plus, elle dépend étroitement des
conditions de détermination du T-score et particulièrement de la population
choisie comme référence.
L’harmonisation des procédures de calibration et
de contrôle de qualité des appareils et la définition de critères stricts pour le
choix d’une population de référence sont donc indispensables.
Enfin, on ne doit pas oublier que l’ostéoporose a longtemps été définie par
l’existence de fractures spontanées.
Même si cette ancienne définition ne
paraît pas adaptée à la prise en charge précoce de la maladie, on ne peut
oublier qu’elle constitue le support de l’autorisation de mise sur le marché
(AMM) de plusieurs médicaments antiostéoporotiques.
Épidémiologie :
En raison du vieillissement progressif des populations européennes et nordaméricaines,
l’incidence et la prévalence des fractures ostéoporotiques,
indicateurs les plus représentatifs de la maladie, ne cessent de croître.
La
distribution démographique des fractures est caractérisée par :
– une augmentation exponentielle avec l’âge ;
– une nette prépondérance féminine, mais environ 20 % des fractures
vertébrales et 30 % des fractures de l’ESF surviennent chez l’homme ;
– une inégalité ethnique, la race blanche étant plus exposée que la race jaune
et la race noire ;
– une disparité géographique au sein même de l’Europe, les pays du Nord
étant plus exposés.
Parmi 100 femmes françaises arrivant à la ménopause, 40 présentent au moins
une fracture non traumatique avant la fin de leur vie.
Si les fractures de
l’avant-bras, les tassements vertébraux et les fractures de l’ESF sont les
complications les plus fréquentes, il paraît également légitime de s’intéresser
aux fractures costales, aux fractures du col de l’humérus, et aux fractures
bimalléolaires du sujet âgé, favorisées par l’existence d’une ostéopénie.
Les
conséquences financières sont majeures : en France, le coût annuel de
l’ostéoporose est évalué à 7 milliards de francs ; aux États-Unis, il a été estimé
à 10 milliards de dollars en 1988.
A - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur
:
Les fractures de l’ESF représentent un problème majeur en termes de santé
publique : en 1990, on estimait à 1,7 million le nombre mondial de ces
fractures.
La projection de ces chiffres en 2025 permet d’estimer à 1,1 million
leur nombre chez les hommes et à 2,8 millions chez les femmes.
Cette
tendance à l’augmentation des fractures n’est expliquée qu’en partie par le
vieillissement de la population.
Dans la plupart des études, elle persiste
partiellement après ajustement en fonction de l’âge : ainsi, en Finlande,
l’incidence annuelle ajustée pour l’âge s’est accrue, entre 1970 et 1993, de
108 à 214 chez les hommes et de 275 à 420 chez les femmes.
L’incidence des fractures de l’ESF est trois fois plus élevée chez les femmes
que chez les hommes en France, mais le sex-ratio (femme/homme), toujours
supérieur à 1, varie beaucoup d’un pays à l’autre : 2,9 en Espagne et au
Portugal ; 2,3 en Grèce ; 1,4 seulement en Turquie.
Des problèmes d’ordre
méthodologique expliquent en partie ces différences géographiques.
Elles
n’en demeurent pas moins intrigantes et constituent un axe de recherche
susceptible de déboucher sur des progrès physiopathologiques et
thérapeutiques.
Le risque de survenue d’une fracture de l’ESF est estimé à 17 % pour une
femme de 50 ans (pendant le reste de sa vie) et à 5 % pour les hommes du
même âge.
L’évolution des fractures de l’ESF est redoutable : réduction
d’autonomie, séjour en institution, décès d’environ 25 %des patients dans les
12 mois suivant la fracture.
En raison des conditions pathologiques associées
à la survenue d’une fracture de l’ESF chez l’homme, la morbidité, et surtout
la mortalité sont plus élevées dans le sexe masculin : le taux de mortalité du
premier mois est estimé dans une étude récente à 14,1 %pour les hommes
et 5,4 % pour les femmes.
De même, le taux de décès au cours de
l’hospitalisation est de 10,5 %pour les hommes contre 5 %pour les femmes.
En France, on dénombrait en 1990 48 000 fractures de l’ESF.
La projection
de ces données en 2050 laisse prévoir la survenue d’environ 150 000
fractures, si l’incidence actuelle perdure.
L’âge moyen de survenue est de
81,3 ans pour les femmes et de 73,3 ans pour les hommes et correspond, dans
les deux sexes, à l’espérance de vie moyenne.
Le coût direct des ces fractures,
en incluant les frais d’hospitalisation pour la chirurgie et les frais de
rééducation, est actuellement estimé à 4 milliards de francs par an pour les
patients des deux sexes de plus de 70 ans.
B - Fractures vertébrales
:
L’incidence des fractures vertébrales liées à l’ostéoporose n’est pas facile à
établir en raison :
– du caractère indolore de la moitié d’entre elles ;
– de la difficulté à affirmer, devant une déformation vertébrale
radiographique, qu’il s’agit bien d’une fracture ;
– du caractère traumatique de certaines fractures, en particulier chez
l’homme jeune.
Une enquête radiographique sur l’incidence des ces fractures, effectuée sur
l’ensemble de la population blanche de la ville de Rochester (États-Unis)
entre 1985 et 1989, a évalué l’incidence annuelle à 145 pour 100 000 femmes
et à 73 pour 100 000 hommes.
En utilisant le fichier du Medicare (États-
Unis, 1986-1989) réunissant 151 986 patients hospitalisés pour une fracture
vertébrale, une autre enquête apporte une incidence de 171 hospitalisations
pour 100 000 femmes et 99 pour 100 000 hommes de race blanche.
Ces
deux études, non exemptes de limites méthodologiques (représentativité des
populations étudiées), montrent que l’incidence des fractures vertébrales est
plus élevée chez les femmes et augmente de façon exponentielle avec l’âge.
Ce sex-ratio (femme/homme), proche de 2, n’est pas retrouvé dans les études
les plus récentes portant sur la prévalence radiographique de ces fractures.
Ainsi, pour Davies et al, la prévalence des déformations vertébrales dans
une cohorte de 529 hommes du Nebraska est chiffrée à 29 %à 50 ans, à 35 %
à 60 ans, et à 40 % après 80 ans, contre respectivement 11 %, 17 % et 45 %
pour les femmes.
Une étude européenne récente montre que la prévalence
de ces fractures est identique dans les deux sexes mais varie considérablement
en fonction :
– de la méthode radiographique passant de 12,2 (méthode de Mc Closkey) à
20 % (méthode d’Eastell) ;
– de la région géographique (Scandinavie 24,2 %, Europe de l’Ouest 20,6 %,
Europe de l’Est 18 %, Europe du Sud 21,6 %) ;
– de l’âge, passant chez les hommes de 16,5 entre 50 et 54 ans à 29,1 %entre
75 et 79 ans.
Enfin, et c’est un fait capital, la prévalence de ces fractures est plus élevée
avant 65 ans chez les hommes (18,7 %) que chez les femmes (14,3 %).
On estime, par approximation à partir des données anglo-saxonnes, que
50 000 à 70 000 tassements vertébraux surviennent chaque année en France.
Le risque de survenue d’une fracture vertébrale est actuellement estimé à
16 %pour une femme ménopausée de plus de 50 ans durant le reste de sa vie,
et l’âge de survenue du premier tassement vertébral est en moyenne de
67 ans.
C - Autres fractures
:
Les fractures de l’extrémité inférieure de l’avant-bras prédominent fortement
chez la femme et seulement 10 à 15 % de ces fractures surviennent chez
l’homme.
L’incidence annuelle de ces fractures a été estimée à 42/10 000
chez la femme et le risque de survenue de cette fracture est actuellement
évalué à 16 %pour une femme ménopausée de plus de 50 ans, durant le reste
de sa vie.
Si l’évolution de cette fracture est habituellement favorable (hormis
le risque d’algodystrophie), elle représente indiscutablement un facteur de
risque important pour la survenue ultérieure d’une fracture de l’ESF (risque
multiplié par deux), ou de tassements vertébraux (risque multiplié par trois),
et ce dans les deux sexes.
Les travaux les plus récents ont montré que d’autres fractures ostéoporotiques
étaient fréquentes, en particulier chez l’homme : fractures de côtes, fractures
de l’humérus proximal et fractures de la cheville.
Une étude australienne
récente, portant sur une cohorte de 820 hommes de plus de 60 ans, a montré
que l’incidence de ces fractures, chiffrée respectivement à 42, 21 et 21 (pour
10 000 personnes-années ou 104 PA), était proche de l’incidence des fractures
vertébrales (42/104 PA) et de l’ESF (41/104 PA).
Ostéoporoses primitives de la femme :
A - Physiopathologie :
Les pièces osseuses qui composent le squelette comportent du tissu osseux
cortical (80 % de la masse osseuse globale) et du tissu osseux trabéculaire,
formé de plaques reliées par des piliers.
La proportion d’os trabéculaire
dépend du site anatomique : 100 % au centre du corps vertébral, 95 % au
centre du calcanéus, 65 % dans le radius ultradistal, 50 % dans la région
intertrochantérienne, 40 %dans la région transcervicale fémorale, 25 %pour
une vertèbre entière, et 5 % pour le radius proximal.
La compétence
biomécanique, c’est-à-dire la capacité d’une pièce squelettique à résister à des
contraintes, dépend de la proportion d’os cortical, de la masse osseuse, de son
anatomie (macroarchitecture osseuse), mais aussi de la microarchitecture
osseuse trabéculaire, du degré de minéralisation et de la qualité du collagène.
La survenue d’une fracture ostéoporotique résulte de la défaillance de ces
facteurs osseux intrinsèques et de l’augmentation du risque de chutes et de
traumatismes, en particulier chez le sujet âgé après 70 ans.
1- Masse osseuse
:
La définition de la masse osseuse est histologique et correspond à la quantité
de tissu osseux par unité de volume, déterminée par analyse histomorphométrique d’une biopsie osseuse transiliaque.
En pratique
clinique, la masse osseuse est évaluée en routine en mesurant la densité
osseuse surfacique, à l’aide de l’absorptiométrie biphotonique à rayons X.
Des études longitudinales réunissant plus de 10 000 patientes ont montré que
le risque de fractures augmentait au fur et à mesure de la diminution de la DMO et on admet actuellement que toute diminution d’un écart type de la
DMO multiplie par deux le risque de fracture.
La masse osseuse
disponible à un moment donné chez un adulte âgé dépend d’une part du
capital osseux acquis au cours de la croissance, et d’autre part de l’intensité
de la perte osseuse survenue à partir de 40 ans.
* Capital osseux :
Le capital osseux maximal est atteint, dans les deux sexes, vers la vingtième
année.
Une première phase de croissance osseuse rapide s’écoule de
la naissance à 4 ans, tandis qu’une seconde phase correspond à la puberté.
Cette accélération de la croissance osseuse au cours de l’adolescence débute
et finit 2 ans environ plus tôt chez la fille que chez le garçon.
Chez la fille,
40 %environ du contenu minéral osseux (CMO) lombaire à l’âge adulte sont
acquis au cours des 4 années encadrant la ménarche, et 86 %environ duCMO
adulte sont déjà acquis 2 ans après la ménarche.
L’acquisition du pic de masse
osseuse est conditionnée par le terrain génétique, l’activité physique, et les
facteurs nutritionnels.
Ce sont les études comparant la densité osseuse de
jumeaux qui apportent les arguments les plus convaincants en faveur du
contrôle génétique de la masse osseuse.
Il existe une corrélation entre la DMO des deux jumeaux, plus forte pour les jumeaux monozygotes que pour
les jumeaux dizygotes.
Cette « héritabilité » de la masse osseuse, observée
sur tous les sites de mesure, plaide en faveur d’un contrôle génétique de
l’acquisition du capital osseux lors de la croissance.
En raison du lien observé
récemment entre le polymorphisme génique du récepteur à la vitamine D
(VDR) et la DMO, on estime actuellement que l’héritabilité de la masse
osseuse est contrôlée par un ensemble de gènes qui interagissent avec leVDR.
Les facteurs génétiques expliquent 70 à 80 % de la variance de la masse
osseuse, et le polymorphisme du VDR serait à lui seul responsable d’environ
20 % de cette variance.
Plaident également en faveur du contrôle génétique
de la masse osseuse les différences interethniques, et particulièrement le fait
que la densité osseuse est plus élevée d’environ 6 % chez les sujets noirs,
ainsi que les études familiales révélant que les enfants de sujets ostéoporotiques ont une masse osseuse plus basse que les sujets contrôles, tant
au rachis lombaire qu’au col fémoral.
Interfaces entre le terrain
génétique et la nutrition, la taille, le poids et la masse maigre sont des
déterminants du capital osseux chez les sujets jeunes.
Le gain rapide de masse
osseuse qui survient au moment de la puberté est ainsi bien corrélé au gain de
taille et de poids.
Parmi tous les facteurs d’environnement, l’activité
physique est celui dont le lien avec la masse osseuse semble le plus fort, en
particulier pour les exercices réalisés en charge, à une intensité compatible
avec des cycles réguliers chez l’adolescente et la femme jeune sportive.
Enfin, le rôle d’apports calciques suffisants, en particulier d’alimentaires
lactés, doit être souligné en raison des résultats positifs (gain de masse
osseuse) apportés par plusieurs études réalisées chez des enfants, des
adolescents et des adultes jeunes.
Toutefois, l’effet bénéfique, surtout sensible
au cours de la phase de croissance rapide prépubertaire, est plus important
lorsque la ration calcique spontanée est basse.
* Perte osseuse :
C’est à partir de 40 ans environ que débute dans les deux sexes une perte
osseuse lente, linéaire, de l’ordre de 3 % par décade, en secteur trabéculaire.
Chez la femme, immédiatement après la ménopause, la perte osseuse
s’accélère et atteint en moyenne 2 % par an pendant une dizaine d’années.
Chez environ 25 % des femmes ménopausées, on observe une perte osseuse
plus rapide, qui dépasse 2,5 % par an et peut atteindre le rythme annuel de
5 à 8 %.
Après 60 ans, la perte osseuse se poursuit parallèlement dans les deux
sexes, plus lentement, puis s’accélère de nouveau après 75 ans, en particulier
sur le site fémoral où elle atteint 0,9 % par an.
Entre 20 et 80 ans, la femme
perd environ 40 % de sa masse osseuse spongieuse, alors que l’homme en
perd 25 % durant la même période.
Cette perte osseuse répond à deux déterminants physiopathogéniques
essentiels.
+ Ménopause :
La perte osseuse postménopausique, franche en secteur trabéculaire, est liée
à la carence oestrogénique qui provoque une augmentation du remodelage
osseux : le nombre d’unités de remodelage activées (BRU) augmente, de
même que l’activité de chacune de ces unités.
La formation osseuse est
insuffisante au sein de chaque BRU pour combler l’excès de résorption.
Les
travées osseuses, plus minces, sont perforées puis fragmentées.
Une
détérioration progressive de l’architecture tridimensionnelle du réseau trabéculaire apparaît, précipitant la survenue des premières fractures
ostéoporotiques.
L’hyperactivité des ostéoclastes lors de la carence
oestrogénique pourrait être liée à une augmentation de la production locale de
certaines cytokines (interleukine [IL]1, IL6, tumor necrosis factor [TNF]) par
les ostéoblastes, les cellules stromales et les cellules de la lignée
myélomonocytaire.
La carence en oestrogènes provoquerait de plus une
diminution de la production du transforming growth factors (TGF)-bêta,
potentiellement responsable d’une augmentation de l’activité ou du
recrutement des ostéoclastes.
+ Hyperparathyroïdie secondaire :
Le vieillissement du squelette s’accompagne d’une augmentation de la
sécrétion d’hormone parathyroïdienne.
Elle est la conséquence de
l’hypocalcémie induite chez le sujet âgé par la carence d’apport calcique
alimentaire et l’insuffisance vitaminique D (qui résulte d’un défaut
d’exposition solaire et de l’insuffisance rénale).
La stimulation de la
résorption ostéoclastique par l’hormone parathyroïdienne explique
l’accélération de la perte osseuse trabéculaire et corticale chez le sujet âgé, et
se traduit par l’élévation des paramètres biochimiques du remodelage
osseux.
Il est démontré que la supplémentation en calcium et en vitamine
D des sujets âgés et carencés corrige ces anomalies biologiques, freine la perte
osseuse et réduit l’incidence des fractures ostéoporotiques.
2- Qualité osseuse
:
La masse osseuse n’est pas le seul déterminant du risque fracturaire.
À densité
minérale égale, le risque fracturaire augmente avec l’âge, tout
particulièrement après 60 ans.
Il existe des chevauchements dans les valeurs
de densité osseuse entre les patientes ostéoporotiques fracturées et les
patientes indemnes.
Enfin, l’existence d’une fracture préalable augmente le
risque fracturaire, indépendamment du niveau de la densité osseuse.
Il est maintenant acquis que les facteurs osseux qualitatifs et notamment la
microarchitecture osseuse trabéculaire jouent un rôle important dans la
survenue des fractures ostéoporotiques.
Ainsi, in vitro, la résistance d’une
vertèbre à la compression dépend de la qualité architecturale du réseau trabéculaire.
Des études histomorphométriques, initiées par Parfitt,
montrent que les travées osseuses, certes amincies, sont surtout perforées et
fragmentées.
Réduites en nombre, elles perdent progressivement leurs
connections.
Les méthodes histologiques modernes, faisant appel aux
analyses d’images, sont maintenant capables de quantifier ces désordres de la
microarchitecture en mesurant l’augmentation du volume des espaces
médullaires et la perte des anastomoses trabéculaires.
3- Anatomie osseuse
:
La longueur de l’axe du col fémoral est un facteur prédictif du risque de
survenue d’une fracture de l’ESF, et l’on admet actuellement que toute
augmentation d’un écart type de la longueur du col fémoral multiplie environ
par deux le risque de fracture, après ajustement pour la densité osseuse.
La diminution de l’épaisseur corticale du col fémoral, l’augmentation de la
distance intertrochantérienne et l’altération des travées de l’arc ogival supérieur
seraient également associées au risque de fractures.
4- Facteurs extraosseux :
Plus de 30 %des patients âgés d’au moins 75 ans chutent chaque année.
Dans
6 % des cas, cette chute provoque une fracture et dans 1 % des cas il s’agit
d’une fracture de l’ESF.
Ces chutes intéressent aussi bien les personnes âgées
en bonne santé vivant à leur domicile (chutes à l’extérieur le plus souvent)
que les patients institutionnalisés.
Plusieurs études prospectives récentes ont
démontré qu’après ajustement pour la densité osseuse, les antécédents de
chutes, le faible poids, la diminution de la force musculaire quadricipitale, le
degré d’instabilité, une faible vitesse de marche et la diminution de l’acuité
visuelle multipliaient le risque de fractures.
L’existence d’un déficit
musculaire ou d’un trouble de l’équilibre objectif, les maladies
neurologiques, les déficits neurosensoriels, les prises médicamenteuses
sédatives ou hypotensives, mais aussi l’environnement matériel du patient
(responsable à lui seul d’environ 30 % environ des chutes) doivent être pris
en compte dans une stratégie de prévention globale chez les patients âgés, audelà
de 70 ans.
B - Diagnostic :
1- Circonstances :
Le diagnostic d’ostéoporose doit être précoce, avant la survenue des fractures.
Il faut donc savoir l’évoquer dans de multiples circonstances.
La
connaissance d’un facteur de risque majeur d’ostéoporose chez
un patient est une circonstance suffisante pour évoquer le diagnostic :
ménopause, en particulier précoce ou chirurgicale, corticothérapie prolongée, endocrinopathie, intoxication alcoolique ou tabagique, âge supérieur à 70 ans,
densité osseuse basse.
L’existence de douleurs vertébrales, d’une déformation
rachidienne (cyphose dorsale), ou d’une réduction de la taille chez une
patiente à risque (par exemple une femme ménopausée), sont également des
circonstances qui doivent faire suspecter une ostéoporose.
La douleur
vertébrale est d’autant plus évocatrice d’un tassement vertébral qu’elle est
brutale, intense, obligeant à l’alitement immédiat, mais de rythme mécanique,
immédiatement réveillée ou exacerbée par les changements de position.
Enfin, toute fracture non traumatique, quel qu’en soit le site, doit conduire à
rechercher cette ostéopathie fragilisante.
Rappelons en particulier la valeur
prédictive de la fracture de l’avant-bras sur le risque ultérieur de fracture
vertébrale et de fracture de l’ESF.
En pratique quotidienne, les deux situations qui déclenchent le plus souvent
les investigations biologiques et radiographiques sont d’une part la
découverte d’une franche réduction de la densité osseuse (ostéopénie), et
d’autre part la survenue d’un tassement vertébral spontané.
2- Moyens
:
Les moyens cliniques à mettre en oeuvre dépendent du contexte clinique,
c’est-à-dire des circonstances du diagnostic, de l’âge et du sexe.
L’enquête paraclinique sera d’autant plus approfondie que le patient est jeune, qu’il
s’agit d’un homme ou d’une femme non ménopausée, que les fractures sont
multiples, répétées ou de siège inhabituel.
* Clinique
:
L’interrogatoire précise les antécédents personnels et familiaux, recherche
l’existence de facteurs de risque pour une ostéoporose primitive ou
secondaire, et analyse les conditions de survenue de la fracture, les
caractéristiques des douleurs et l’existence de signes généraux ou viscéraux.
L’examen clinique, toujours complet, vérifie l’absence de pathologies
tumorales, recherche l’existence de signes en faveur d’une ostéoporose
secondaire (endocrinopathie, éthylisme chronique, maladie génétique...), et
précise le retentissement fonctionnel de la fracture.
La présence de signes neurologiques (compression médullaire à la charnière
dorsolombaire, syndrome de la queue de cheval, radiculalgie déficitaire)
oblige à rechercher attentivement un tassement vertébral néoplasique, le plus
souvent en cause.
Les tassements vertébraux peuvent toutefois être
exceptionnellement responsables de signes neurologiques.
* Bilan biologique :
+ Examens biologiques indispensables
:
Ils comportent la vitesse de sédimentation (VS) ou la C reactive protein
(CRP), l’hémogramme, l’électrophorèse des protéines sériques, la
créatininémie, la calcémie, la phosphorémie, les phosphatases alcalines.
Ces
examens biologiques sont habituellement normaux au cours de l’ostéoporose
primitive, hormis une habituelle mais transitoire élévation des phosphatases
alcalines au décours immédiat d’un tassement vertébral.
L’objectif assigné à
ces examens est donc de rechercher les autres ostéopathies fracturaires
pouvant mimer au départ une ostéoporose, et en particulier un myélome, une
hyperparathyroïdie primitive et une ostéomalacie.
Lorsqu’il existe un
contexte clinique (sexe masculin par exemple) ou biologique (franche
hypocalcémie par exemple) faisant craindre une ostéoporose secondaire ou
une ostéomalacie, le bilan biologique comportera en plus la calciurie et la créatininurie des 24 heures, la parathormone (PTH) intacte, la 25(OH)
vitamine D, les enzymes hépatiques et certains dosages hormonaux :
testostérone, luteinizing hormone (LH), cortisolurie des 24 heures, T4 libre,
thyroid stimulating hormone (TSH).
+ Dosage des marqueurs biochimiques du remodelage osseux
:
Il ne fait pas l’objet d’un consensus.
La période qui suit immédiatement la
ménopause chez la femme est marquée par une accélération brutale de la
résorption dont la conséquence est une perte osseuse rapide, en secteur trabéculaire.
C’est dire l’intérêt potentiel de marqueurs biochimiques
évaluant les niveaux respectifs de la formation et de la résorption osseuse.
L’ostéocalcine (protéine non collagénique spécifique de l’os), l’isoenzyme
osseuse de la phosphatase alcaline et le propeptide N-terminal du collagène
de type I (dont le taux reflète la synthèse du collagène osseux) sont les
marqueurs les plus performants pour apprécier la formation osseuse.
La pyridinoline, la déoxypyridinoline et leurs dérivés peptidiques (C-télopeptide
du collagène ou CTX, et N-télopeptide du collagène ou NTX), excrétés dans
les urines lors de la dégradation de la matrice osseuse, sont des marqueurs
très sensibles de la résorption.
Plusieurs études prospectives ont montré
qu’une forte élévation de ces marqueurs au moment de la ménopause était
associée à une perte osseuse rapide, qu’une élévation anormale des marqueurs
de la résorption chez les femmes de plus 75 ans doublait le risque de survenue
ultérieure d’une fracture de l’ESF indépendamment de la densité osseuse
fémorale, et enfin que la réduction marquée du taux des marqueurs sous
traitement par bisphosphonates ou oestrogènes était prédictive du gain de
densité osseuse obtenu grâce au traitement.
En revanche, il n’est pas établi
que ces résultats concernant des cohortes de patientes s’appliquent bien à
l’échelon individuel.
La variabilité du remodelage osseux et de la vitesse de
perte osseuse d’une patiente à l’autre d’une part, d’une année à l’autre chez
une même patiente d’autre part, rendent indispensable la réalisation d’études
complémentaires pour évaluer le risque de se tromper par excès ou par défaut
lorsque l’on essaie, à titre individuel, de prédire le taux de la perte osseuse ou
la réponse thérapeutique.
* Radiographies :
Elles sont indispensables pour rechercher devant une ostéopénie franche des
fractures vertébrales asymptomatiques dont l’existence modifie le pronostic,
pour rattacher une douleur osseuse pelvienne, rachidienne ou costale à une
fracture, et pour affirmer le caractère bénin d’un tassement vertébral.
Les
radiographies les plus utiles sont le cliché de bassin de face, les clichés de la
colonne vertébrale lombaire, dorsale et de la charnière dorsolombaire (siège
fréquent des tassements), de face et de profil, en position couchée.
La
suspicion d’un myélome conduit parfois à pratiquer des clichés du crâne, de
face et de profil.
L’analyse de ces radiographies est susceptible de montrer :
– un aspect strié et peigné dans le sens vertical des corps vertébraux, puis
l’effacement progressif du tissu trabéculaire (aspect déshabité du corps
vertébral) et l’amincissement des corticales ;
– des déformations vertébrales : tassement cunéiforme antérieur, vertèbre
biconcave, vertèbre en « galette », siégeant typiquement à la charnière
dorsolombaire et au rachis lombaire ;
– des signes témoignant de la bénignité des fractures : siège en dessous de
T4, conservation des corticales parfois fracturées mais jamais effacées,
intégrité du mur postérieur, normalité de l’os trabéculaire sans ostéolyse ni
ostéocondensation, vide intrasomatique.
Lorsqu’il existe un doute sur la nature bénigne ou maligne de la fracture
costale, vertébrale ou pelvienne, le clinicien pourra s’aider, en fonction du
contexte clinique, de clichés standards répétés, de la scintigraphie osseuse, et exceptionnellement de la tomodensitométrie, de l’imagerie par résonance
magnétique (IRM), d’une biopsie radioguidée ou chirurgicale du foyer fracturaire.
* Densitométrie osseuse
:
Parmi les techniques utilisées pour mesurer la densité osseuse,
l’absorptiométrie biphotonique à rayons X est la plus utilisée. Peu irradiante,
reproductible, rapide, elle permet de mesurer la densité osseuse sur les sites
habituels des fractures : avant-bras, rachis, ESF.
Son utilisation chez la femme
après la ménopause a été validée par de nombreuses études longitudinales qui
montrent que le risque de fractures double pour chaque diminution de la
densité osseuse d’une déviation standard, que l’ensemble des fractures est
prédit de la même manière, quel que soit le site de mesure, mais qu’il existe
cependant une supériorité de la mesure fémorale pour prédire le risque de
fractures de l’ESF.
Les résultats peuvent être exprimés en valeur absolue, c’est-à-dire en g/cm2,
mais le plus souvent on compare la mesure avec des valeurs de référence
issues d’une population normale.
Deux modes de présentation des résultats
sont utilisés : le Z-score mesure l’écart exprimé en déviation standard entre la
valeur du patient et la valeur moyenne des sujets normaux de même âge et de
même sexe, le T-score mesure l’écart exprimé en déviation standard entre la
valeur du patient et la valeur moyenne des adultes jeunes du même sexe.
C’est
ce dernier indice, indépendant de l’âge, qui a été choisi pour définir
l’ostéoporose du point de vue densitométrique chez la femme ménopausée.
+ Indications de la densitométrie
:
– Dépistage à la ménopause des femmes à risque, pour inciter à
la mise en route d’un traitement hormonal substitutif.
Il convient de rappeler
ici que, chez la femme ménopausée, cinq facteurs de risque sont considérés
comme majeurs par la National Osteoporosis Foundation : antécédent
familial d’ostéoporose, antécédent personnel de fracture non traumatique
après
40 ans, poids inférieur à 58 kg, tabagisme avéré, densité osseuse basse.
– Dépistage de l’ostéoporose, dès lors qu’il existe des facteurs de risque
majeurs : femme de plus de 65 ans, ménopause non traitée, endocrinopathie
(hypercorticisme, hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie), alcoolisme.
– Confirmation du caractère ostéoporotique d’une fracture et en particulier à
l’occasion d’une fracture de l’avant-bras ou d’un premier tassement vertébral.
– Évaluation de l’efficacité des traitements : elle reste une indication
discutée, compte tenu du faible gain de densité osseuse observé avec les
thérapeutiques usuelles (bisphosphonates et oestrogènes).
Un intervalle
minimal de 2 ans entre les mesures est en tout cas indispensable.
Seule la
diminution de la densité osseuse, sous traitement, peut être considérée comme
un échec thérapeutique.
+ Recommandations pratiques :
– En raison de l’hétérogénéité de la perte osseuse en fonction des sites, il est
raisonnable de coupler la mesure lombaire antéropostérieure et la mesure sur
l’ESF pour les évaluations réalisées avant 65 ans.
– Chez le sujet âgé, la mesure sur l’ESF est suffisante, d’autant plus que la
mesure lombaire est d’interprétation difficile en raison de tassements
vertébraux, d’une arthrose et de calcifications aortiques.
– La mesure de densité osseuse doit être prescrite en fonction du contexte
clinique, en s’assurant en particulier que les résultats auront des conséquences
en termes de diagnostic et surtout de traitement.
– La mesure de densité osseuse doit être impérativement analysée et
interprétée en fonction du contexte clinique, biologique et radiographique.
Si
les critères de l’OMS sont utiles pour prendre des décisions de traitement,
ils ne s’appliquent que dans le cas d’une femme blanche ménopausée et ne
peuvent être totalement assimilés à des seuils thérapeutiques.
– Les valeurs absolues de densité osseuse, exprimées en g/cm2, diffèrent
selon les constructeurs.
Les valeurs relatives (T-score) varient en fonction de
la population de référence.
La comparaison de la densité osseuse chez un
même individu, à des moments différents, n’est donc possible que si la mesure
est réalisée sur le même appareil.
– En raison de la reproductibilité de la mesure, les variations de densité
osseuse observées chez un même individu ne sont significatives que si elles
dépassent 3 % sur le rachis et 5 % sur l’ESF.
* Autres méthodes de densitométrie osseuse
:
L’absorptiométrie monophotonique à rayons X est une méthode simple, peu
onéreuse, reproductible, mais réservée à l’étude des os superficiels (radius,
calcanéus).
La tomodensitométrie quantitative (quantitative computed tomography
[QCT]) permet de mesurer une DMO vraie (par unité de volume) et une étude
séparée du tissu osseux trabéculaire et cortical de la vertèbre, mais ses
performances, en termes de reproductibilité et d’irradiation, sont inférieures
à celles de l’absorptiométrie.
De plus, elle ne permet pas actuellement
d’étudier le fémur.
L’exploration par les ultrasons, réalisée sur les os superficiels et en
particulier au calcanéus, mesure deux paramètres : l’atténuation et la vitesse
du faisceau.
S’il n’est pas démontré actuellement que cette technique apprécie
réellement la qualité osseuse, plusieurs études prospectives montrent que les
valeurs ultrasoniques sont plus basses chez les patientes ostéoporotiques.
La
capacité de cette technique à prédire la survenue de fractures de l’ESF semble
comparable à celle de la densitométrie.
En revanche, le suivi sous traitement
est pour le moment impossible en raison de la faible variation biologique des
paramètres et des coefficients de reproductibilité des mesures.
* Histomorphométrie osseuse
:
Elle est réalisée à partir d’une biopsie transiliaque après double marquage à la
tétracycline.
L’échantillon est fixé dans l’alcool à 80°, puis inclus non
décalcifié dans une résine méthylmétacrylique, avant d’être coloré et enfin
découpé au microtome.
Couplée à l’analyse d’images, cette technique
histologique est utile pour :
– rechercher des lésions tumorales intramédullaires et en particulier des
métastases osseuses ou une hémopathie (myélome) ;
– confirmer, dans un contexte clinique ou biologique évocateur, l’existence
d’un trouble de la minéralisation focale ou d’une ostéomalacie ;
– préciser les niveaux respectifs de la formation et de la résorption osseuses,
information qui toutefois n’a pas pour le moment de conséquences
thérapeutiques ;
– évaluer la microarchitecture du tissu osseux trabéculaire en mesurant le
volume trabéculaire osseux, l’épaisseur des corticales interne et externe,
l’épaisseur, le nombre et l’espacement des travées, mais surtout des indices
de connectivité trabéculaire : squelettisation du réseau trabéculaire, index de
l’interconnectivité, star volume des espaces médullaires, trabecular bone
pattern factor.
+ Indications
:
Dans la pratique clinique courante, les indications de l’histomorphométrie se
limitent à la recherche d’une ostéopathie tumorale ou d’une ostéomalacie.
Au cours des essais thérapeutiques dans l’ostéoporose, c’est l’examen de
référence pour vérifier l’absence de troubles de la minéralisation osseuse et
l’amélioration de la qualité osseuse sous traitement.
Les informations microarchitecturales apportées par l’histomorphométrie
sont en cours d’évaluation pour préciser leur contribution dans
l’évaluation du risque fracturaire, en particulier au cours de l’ostéoporose
cortisonique et chez l’homme.
* Autres méthodes :
Les méthodes non invasives d’étude de la qualité osseuse, telles que l’IRM
ou l’analyse de texture à partir d’images radiographiques standards ou
tomodensitométriques, sont en cours de développement.
3- Stratégie diagnostique
:
La démarche diagnostique indispensable devant une fracture spontanée
comporte schématiquement quatre étapes importantes.
* Éliminer une ostéopathie maligne
:
L’absence d’antécédents de cancer ou d’hémopathie, le caractère mécanique
des douleurs rachidiennes, la conservation de l’état général, la normalité de
l’examen clinique complet et des paramètres biologiques, l’absence d’image
radiographique lytique ou condensante suspecte, de tassement vertébral situé
au-dessus de T4, de recul du mur postérieur, sont autant d’arguments qui
permettent d’éliminer un cancer osseux métastatique ou un myélome.
* Éliminer une ostéodystrophie rénale, une hyperparathyroïdie primitive,
une ostéomalacie
:
L’ostéodystrophie rénale est rapidement éliminée par le dosage de la
créatinine plasmatique, de l’urée, de la calcémie et de la PTH circulante (PTH
intacte 1-84).
Le diagnostic d’hyperparathyroïdie primitive repose sur le dosage couplé de
la calcémie et de la PTH.
Dans les formes débutantes, l’hypercalcémie est
souvent très modérée (calcémie à la limite supérieure de la normale entre 2,55
et 2,70 mmol/L).
L’élévation anormale de la PTH permet de confirmer le
diagnostic.
Le diagnostic d’ostéomalacie est parfois plus difficile.
L’installation
progressive et insidieuse de douleurs inguinocrurales et fessières, thoraciques
et scapulaires, l’apparition d’une faiblesse musculaire proximale, de troubles
de la marche (démarche en « canard »), l’aspect flou des contours osseux sur
les radiographies standards, la découverte de fissures de Looser-Milkman, la
présence d’un syndrome biologique associant hypocalcémie,
hypophosphorémie, augmentation des phosphatases alcalines, hypocalciurie,
baisse de la 25(OH)D sérique, élévation de la PTH, sont autant d’arguments
en faveur du diagnostic.
L’anhélie (défaut d’exposition solaire) est la cause la
plus fréquente chez le sujet âgé, mais il ne faut pas méconnaître les autres
étiologies, et en particulier les syndromes de malabsorption (maladie
coeliaque par exemple).
* Rechercher une ostéoporose secondaire
:
L’enquête clinique puis biologique sera d’autant plus poussée que le patient
jeune est un homme ou une femme non ménopausée.
Les priorités
diagnostiques concernent les endocrinopathies, l’intoxication éthylique, les
maladies digestives chroniques, et plus rarement une hémochromatose
génétique, une mastocytose, une maladie de Lobstein.
* Réunir les informations utiles pour le choix du traitement
:
Les informations utiles sont d’abord cliniques : terrain, âge de la patiente,
ancienneté et condition de survenue de la ménopause ; ancienneté, rythme et
circonstances de survenue des fractures, importance des douleurs et du
handicap fonctionnel actuel ; efficacité, tolérance et observance des
traitements déjà mis en oeuvre.
Les radiographies permettent d’évaluer le
nombre et l’aspect des tassements rachidiens, l’aspect de l’os cortical et la
biologie permet de s’assurer de la normalité des paramètres phosphocalciques
et de la fonction rénale (créatininémie).
C - Traitement :
1- Moyens :
* Mesures générales :
+ Éradication des facteurs de risque
:
La lutte contre la sédentarité, le tabagisme, l’alcoolisme, s’inscrivent autant
dans les mesures de préservation du capital osseux que dans une politique
générale de santé.
* Renforcement des apports calciques alimentaires
:
Il vise à apporter au moins 1 000 mg/j et passe par une augmentation de la
consommation des produits laitiers (ou éventuellement de certaines eaux
minérales, riches en calcium assimilable).
Pour diverses raisons (souci de ne
pas prendre de poids, crainte d’une aggravation de troubles lipidiques,
manque de goût pour ces produits), la modification du régime dans un tel sens
est parfois difficile à obtenir.
Elle mérite cependant d’être tentée, en particulier
chez l’enfant et l’adolescent, en rappelant que la consommation de produits
laitiers « allégés » ne diminue pas leur teneur en calcium.
Une conférence de
consensus, réunie en 1994 sous l’égide du National Institute of Health des
États-Unis, a établi une liste des apports calciques recommandés en
fonction de l’âge.
+ Exercice physique
:
Les études scientifiques disponibles n’apportent pas la preuve formelle de
l’efficacité de l’activité physique pour prévenir la perte osseuse, mais il existe
toutefois des arguments de présomption : une activité régulière et quotidienne
de marche, de l’ordre de 1 à 2 km par jour, ralentirait la perte osseuse aux
membres inférieurs et permettrait une préservation du capital osseux ;
l’effet d’épargne osseuse apporté par le calcium serait optimisé par la pratique
d’une activité physique soutenue (4 heures par semaine).
L’entretien
musculaire régulier, qui participe de plus à la réduction du risque de chutes,
s’inscrit donc dans une logique de prévention générale de l’ostéoporose.
* OEstrogènes :
L’application de cette thérapeutique, dont les bénéfices dépassent largement
le cadre de l’ostéoporose, à l’ensemble des femmes ménopausées permettrait
de réduire l’incidence des fractures ostéoporotiques de plus de 50 %, mais
aussi de diminuer la mortalité des femmes ménopausées, en particulier en
raison d’une forte diminution de l’incidence des maladies cardiovasculaires
(infarctus du myocarde).
+ Préservation de la masse osseuse
:
Le traitement hormonal substitutif préserve le capital osseux.
Bien que son
efficacité apparaisse optimale dans l’immédiate postménopause, il est établi
que l’action de prévention de la perte osseuse se manifeste au-delà de cette
période, indépendamment de l’âge ou de l’ancienneté de la ménopause.
Les
oestrogènes peuvent être proposés quelle que soit la valeur de la DMO ; ils ne
sont pas moins efficaces chez les femmes à très faible capital osseux, qui sont
les plus à risque d’ostéoporose.
Dans l’ostéoporose avérée, l’administration
des oestrogènes se traduit également par une réduction du remaniement
cellulaire et un gain de masse osseuse, faible mais significatif, en différents
sites du squelette.
+ Efficacité antifracturaire :
L’institution, même tardive, de l’hormonothérapie substitutive apparaît
susceptible de réduire le risque relatif de fractures ostéoporotiques.
Des
études rétrospectives montrent que ce traitement réduit d’environ 80 %
l’incidence des nouveaux tassements vertébraux et de 50 % la survenue de fractures de l’ESF.
Une étude contrôlée chez des femmes atteintes
d’ostéoporose avérée confirme ce résultat.
Il est toutefois obtenu avec de
fortes doses d’oestradiol, susceptibles d’entraîner des phénomènes
d’intolérance mal acceptés chez la femme à distance de la ménopause.
+ Tolérance
:
La tolérance à long terme du traitement hormonal est encore débattue.
S’il
semble acquis que les oestrogènes ont des effets cardiovasculaires bénéfiques
(réduction de 50 % du risque d’infarctus du myocarde chez les patientes
indemnes de pathologie coronarienne au début du traitement) et pourraient
augmenter l’espérance de vie, il existe une augmentation du risque de cancer
de l’utérus (en l’absence de traitement progestatif associé) et surtout du risque
de cancer du sein au-delà de 7 ans de traitement.
C’est dire l’intérêt apporté
actuellement aux modulateurs sélectifs des récepteurs aux oestrogènes ou selective estrogen receptor modulators (SERMs) et en particulier au
raloxifène (Evistat) qui protège le squelette de la perte osseuse
postménopausique, réduit le risque de fracture vertébrale, diminue le risque
de cancer du sein et ne provoque pas d’hypertrophie endométriale.
Toutefois,
ce produit ne supprime pas les bouffées de chaleur, provoque parfois
l’apparition de crampes dans les membres inférieurs et augmente le risque de
pathologies thromboemboliques (de façon comparable aux oestrogènes
toutefois).
+ En pratique
:
On recourt surtout au 17-bêta-oestradiol, sous ses différentes formes : orale,
percutanée, transdermique.
La prescription associée de dérivés progestatifs
(indispensable pour prévenir le risque de cancer de l’endomètre lié à la
prescription des oestrogènes), ne diminue pas l’action de protection de l’os.
L’inhibition de la résorption osseuse impose une dose minimale
d’oestrogènes, une oestradiolémie avoisinant 60 pg/mL traduisant une
imprégnation efficace.
L’intérêt en pratique d’un contrôle de l’efficacité et de
l’observance sur ce paramètre n’est toutefois pas démontré, en raison
notamment des difficultés du dosage en routine et de la grande variabilité des
taux selon les modalités du traitement.
La réduction du risque fracturaire
apparaît d’autant plus significative que l’administration des oestrogènes a été
prolongée.
Une prescription « à vie » étant irréaliste, une durée de traitement
de 5 à 10 ans est généralement retenue.
À l’arrêt du traitement, la vitesse de
déperdition osseuse est du même ordre qu’en postménopause.
Dix ans après
la ménopause, des femmes traitées pendant en moyenne 4 ans gardent
cependant un meilleur capital osseux que des femmes non traitées.
* Bisphosphonates :
Administrés par voie orale, les bisphosphonates sont faiblement absorbés
dans l’intestin (3,5 % pour l’étidronate, 0,75 % pour l’alendronate), puis
stockés dans le tissu osseux en raison de leur très haute affinité pour le cristal
d’hydroxyapatite.
Ils y persistent plusieurs années. Leur effet osseux se traduit
essentiellement par une réduction de l’activité des ostéoclastes.
Il en résulte
une diminution de la natalité des BRU et une moindre profondeur des
encoches de résorption.
+ Préservation de la masse osseuse
:
L’administration cyclique ou continue des bisphosphonates, par voie orale ou
parentérale, entraîne une augmentation de la densité osseuse lombaire de
l’ordre de 2,5 à 7 %par an.Après 7 ans de traitement par étidronate, le
gain moyen de densité en site lombaire est évalué à 12 %.
L’effet en site
fémoral est d’intensité variable selon les composés administrés, le gain allant
de 1 à 6%.
L’augmentation de la DMO sous alendronate est progressive sur
3 ans et dépend de la dose quotidienne et non de la dose cumulée, et intéresse
tous les sites squelettiques : rachis lombaire, col fémoral, trochanter et corps
entier.
+ Efficacité antifracturaire :
La prescription d’étidronate réduit de moitié le taux des nouvelles fractures
vertébrales après 2 ans de traitement.
Dans le sous-groupe de patients
ayant le plus faible CMO lombaire, la diminution de l’incidence des
tassements vertébraux atteint même 68 %.
Toutefois le résultat n’est plus
significatif à l’issue de la troisième année de traitement.
Chez des femmes
souffrant d’ostéoporose avérée, la prescription de pamidronate durant 2 ans
réduit de 46 % l’incidence des tassements vertébraux par rapport au groupe
contrôle, mais la différence n’est pas significative.
L’alendronate, prescrit à
la dose de 10 mg/j chez des femmes atteintes d’ostéoporose
postménopausique (définie par un T-score inférieur à -2,5) entraîne, après 3
ans de traitement, une réduction significative de 48 % de l’incidence des
tassements vertébraux.
Chez les patientes qui présentent au moins un
tassement vertébral au début du traitement, l’alendronate divise par deux le
risque de survenue ultérieure d’une fracture périphérique : fractures distales
de l’avant-bras et de l’ESF.
+ Tolérance :
La tolérance à long terme de l’étidronate, dans les conditions recommandées,
apparaît satisfaisante : après 7 ans de traitement séquentiel, aucun cas
d’ostéomalacie n’est observé.
Les nouveaux bisphosphonates, tel
l’alendronate, prescrits à des doses inhibant la résorption osseuse, ne
diminuent pas la minéralisation osseuse et n’ont pas d’effet délétère sur le
remaniement cellulaire osseux.
Après administration orale, les effets
indésirables gastro-intestinaux sont le plus souvent une diarrhée, mais des cas
d’oesophagite ont été décrits avec l’alendronate per os.
Les conditions
d’administration de l’alendronate doivent être strictement expliquées et
respectées.
+ En pratique :
L’étidronate utilisé en traitement séquentiel sur 3 mois (400 mg/j d’étidronate
pendant 2 semaines, puis 1 g/j de calcium pendant 2,5 mois), dispose d’une
AMM pour le traitement de l’ostéoporose postménopausique avec au moins
un tassement vertébral.
Le produit doit être administré en dehors des repas,
afin d’optimaliser son absorption digestive.
La bonne tolérance osseuse et
générale d’une utilisation prolongée durant 7 ans a conduit récemment à
étendre la prescription de ce produit au-delà des 3 années classiques de
traitement.
L’alendronate dispose également de l’AMM dans le traitement de
l’ostéoporose postménopausique avérée, à la dose de 10 mg/j en une prise, à
jeun, le matin, en respectant les contre-indications : insuffisance rénale et
maladies de l’oesophage.
* Calcitonines :
D’origine animale ou humaine, naturelles ou synthétiques, les calcitonines
sont des inhibiteurs de la résorption ostéoclastique, administrables sous forme
injectable ou de spray nasal.
La calcitonine salmine, sous forme de spray nasal, en association avec une
supplémentation calcique, induit, à la dose quotidienne de 50 à 100 UI, un
effet significatif de réduction de la perte osseuse lombaire et à la posologie de
200 UI, un gain significatif de masse osseuse.
La calcitonine n’a cependant
pas d’action préventive sur la perte osseuse corticale.
Des études prospectives
complémentaires sont nécessaires pour confirmer l’existence d’un effet antifracturaire.
Pour ces raisons, les calcitonines ne possèdent uneAMMque
pour le « traitement du syndrome fracturaire au cours du tassement vertébral
ostéoporotique aigu, récent et douloureux », et pour une durée de traitement
n’excédant pas 15 jours.
* Sels de fluor
:
Ils stimulent la prolifération des ostéoblastes et la formation osseuse.
Ils
entraînent une augmentation du volume trabéculaire.
Cette stimulation de la
formation osseuse accroît les besoins locaux en calcium et impose une supplémentation calcique.
+ Préservation de la masse osseuse
:
À la dose de 50 mg/j, le fluorure de sodium (NaF), associé au calcium,
augmente la DMO lombaire de 5 %par an en moyenne, l’effet se maintenant
pendant la durée du traitement.Toutefois, 30 %de sujets sont non répondeurs.
Les effets sur la masse osseuse corticale dépendent des doses de fluor
utilisées.
+ Efficacité antifracturaire :
La réduction de l’incidence des nouveaux tassements vertébraux sous
traitement fluoré (50 mg/j de NaF, 1 g/j de calcium, 800 UI/j de vitamine D2,
pendant 2 ans) suggérée dans une étude prospective randomisée ouverte sans
groupe placebo est retrouvée par Pak et al.
Ces résultats favorables
n’ont pas été observés dans deux études contrôlées randomisées en double
aveugle contre placebo ; les résultats récents de l’étude Favos
confirment que l’association fluor-calcium (même aux doses de fluor
préconisées en France) ne réduit pas l’incidence des nouvelles fractures
vertébrales, comparativement au groupe placebo-calcium.
L’institution plus précoce des sels de fluor, devant une ostéopénie « modérée
», pourrait être plus efficace en termes de prévention de l’ostéoporose.
Chez ces sujets ostéopéniques, le traitement augmente la DMO lombaire
et semble aussi réduire l’incidence des tassements vertébraux.
+ Tolérance :
Le traitement par fluor expose à des effets secondaires indésirables,
notamment ostéoarticulaires, à type de syndrome douloureux des membres
inférieurs, correspondant chez certains patients à des fissures osseuses
guérissant à l’arrêt du traitement.
Les principales études concernant le fluor
ne démontrent pas d’augmentation du risque de fracture des os périphériques,
en particulier du col fémoral, quand une supplémentation calcique est
correctement associée.
* Calcium :
Le squelette renferme 99 %du calcium de l’organisme, incorporé sous forme
de cristaux d’hydroxyapatite dans la matrice collagénique du tissu osseux.
En
raison du rôle vital du calcium intracellulaire, l’organisme ne peut tolérer l’hypocalcémie.Toute carence calcique prolongée déclenche une sécrétion de
PTH pour accélérer la résorption osseuse et puiser dans les réserves
squelettiques.
Ces données physiologiques expliquent l’intérêt de la supplémentation calcique dans les situations de carence potentielle
(l’absorption intestinale calcique diminue lors de la ménopause), de carence
relative (l’augmentation de la masse osseuse sous fluor s’accompagne d’une
élévation des besoins calciques), ou de déficit avéré (moins de 40 %des sujets
âgés atteignent les apports calciques recommandés).
L’apport calcique, en
freinant l’élévation de la PTH, réduit le turn over osseux, freine la résorption
et préserve partiellement l’architecture osseuse trabéculaire en s’opposant à
la survenue de perforations des travées.
+ Préservation de la masse osseuse
:
Chez des femmes âgées de 46 à 55 ans, Elders et al ont observé que la perte
osseuse vertébrale lombaire était moindre chez les patientes traitées par 1 à
2 g/j de calcium pendant la première année de traitement.
De même, chez
210 femmes ménopausées âgées en moyenne de 57 ans, la perte osseuse est
réduite, après 9 mois de supplémentation calcique, d’environ 1 %par rapport
à celle des témoins non traités.
Dawson-Hughes et al ont observé que la
supplémentation calcique exerçait une action favorable, surtout quand la
ménopause datait de plus de 5 ans, et chez les patientes dont la ration calcique
alimentaire était basse.
L’impact de la supplémentation calcique semble
également intéressant chez les patientes déjà ostéopéniques.
Ainsi, Prince et
al ont montré que l’association activité physique-supplémentation
calcique permettait, en postménopause, de réduire de façon significative la
perte osseuse du secteur trabéculaire, de façon moins efficace cependant que
le traitement oestrogénique.
La supplémentation calcique, moins efficace que
l’oestrogénothérapie, freine la perte osseuse dans le secteur cortical et le
secteur trabéculaire, surtout à distance de la ménopause.
Si l’économie de
capital osseux, de l’ordre de 1 % par an, peut paraître minime, elle pourrait
être suffisante, cumulée sur 10 ans, pour réduire le risque fracturaire à distance
de la ménopause.
+ Efficacité antifracturaire :
En poursuivant une étude randomisée pendant 4 ans, Reid et al ont observé
une réduction de la perte osseuse lombaire et fémorale, mais également une
diminution du nombre des nouvelles fractures vertébrales.
Chevalley et al
ont montré chez 93 patients âgés de 62 à 87 ans que la supplémentation
calcique pendant 18 mois diminuait de 25 % l’incidence des nouvelles
fractures vertébrales.
Chapuis et al ont démontré que la supplémentation
calcique et vitaminique D prévenait la survenue d’une fracture de l’ESF chez
les femmes âgées et institutionnalisées.
+ En pratique
:
L’enrichissement de la ration alimentaire par des produits laitiers est efficace
du point de vue osseux, mais elle se heurte fréquemment aux inquiétudes de
la patiente concernant une prise de poids ou une dyslipidémie.
La prescription
d’un supplément médicamenteux est alors raisonnable, en tenant compte des
besoins calciques minimaux (800 à 1 000 mg/j sous oestrogénothérapie,
1 500 mg/j en l’absence d’hormonothérapie) et de la ration calcique
alimentaire spontanée.
Le taux d’absorption du calcium administré en
thérapeutique, compris entre 20 et 30 %, est influencé moins par la
formulation chimique que par le mode d’administration : l’absorption
augmente si le calcium est ingéré au moment du repas et sous forme de prises
fragmentées au cours de la journée.
Afin d’obtenir une bonne observance
(essentielle pour un traitement prolongé plusieurs années), il est important de
choisir un supplément calcique dont la formulation et la galénique s’adaptent
au goût et au mode de vie de la patiente.
* Vitamine D :
+ Correction de l’insuffisance vitaminique D
:
Les études épidémiologiques réalisées en France montrent que 30 à 50 %des
femmes ménopausées ont une insuffisance vitaminique D.
Sa correction
apparaît souhaitable pour optimaliser l’absorption calcique, prévenir la
survenue d’une hyperparathyroïdie secondaire ou d’un trouble de la
minéralisation.
Elle passe par l’apport de faibles doses de vitamine D : par
exemple, 800 à 1 200 UI/j de vitamine D2 ou 8 000 UI/semaine.
S’il paraît
scientifiquement fondé de doser la 25-hydroxyvitamine D pour vérifier la
réalité du déficit, on remarquera de façon pragmatique que le coût de ce
dosage (environ 250 F) est très supérieur à celui d’un traitement systématique
réalisé pendant 10 ans (environ 150 F).
En tenant compte de l’innocuité de
cette thérapeutique, il paraît donc raisonnable de proposer une supplémentation physiologique en vitamine D aux femmes de 65 ans,
ostéopéniques ou ostéoporotiques.
+ Prescription des dérivés hydroxylés de la vitamine D
:
La place du calcitriol et de l’alfa-calcidol dans le traitement de l’ostéoporose
postménopausique ne fait pas l’objet d’un consensus.
À la dose de 0,25 à
1 íg/j, le calcitriol augmente l’absorption calcique et la calcémie, réduit la
parathormonémie, diminue le remodelage osseux et inhibe la résorption.
En
revanche, les effets sur la masse osseuse sont variables d’une étude à l’autre,
oscillant entre un gain franc (de l’ordre de 10 à 20 %) et une élévation
transitoire et modeste de la densité, voire l’absence de toute réponse
thérapeutique.
L’efficacité antifracturaire n’est pas non plus démontrée, tant
en raison de l’hétérogénéité des résultats publiés que des insuffisances
méthodologiques présentes dans plusieurs études.
Enfin, la survenue
fréquente d’une hypercalciurie et parfois d’une hypercalcémie freine, en
pratique, la prescription de ces produits.
* Autres traitements
:
D’autres agents revêtent un intérêt potentiel dans la prévention et le traitement
de l’ostéoporose.
Les résultats de ces thérapeutiques sont encore
préliminaires, leur efficacité antifracturaire n’est pas établie et ils ne disposent
pas d’AMM.
Le tamoxifène protège contre la perte osseuse ; les modulateurs sélectifs
des récepteurs aux oestrogènes ou SERMs les plus récents (raloxifène,
droloxifène…), ralentissent la perte osseuse et sont dénués d’action néfaste
sur les seins, l’utérus, mais il convient cependant de mieux évaluer leur
efficacité antifracturaire ainsi que leur tolérance cardiovasculaire à long
terme.
L’ipriflavone, dérivé flavonoïde synthétique, réduit la résorption osseuse et
pourrait avoir un rôle préventif de la perte osseuse.
La tibolone, analogue synthétique des stéroïdes, associe des propriétés
oestrogéniques, progestatives et androgéniques.
Son effet sur la réduction des
fractures est inconnu ; sa tolérance à long terme doit être mieux évaluée.
Les stéroïdes anabolisants (17-alpha) ont des effets secondaires (virilisation,
effets hépatiques) qui limitent leur indication chez les femmes de la
soixantaine.
Les diurétiques thiazidiques, largement prescrits dans le traitement de
l’hypertension artérielle, positivent la balance calcique en réduisant
l’élimination urinaire du calcium et exercent un effet favorable sur le capital
osseux.
Ils n’ont cependant pas reçu d’indication spécifique dans le traitement
de l’ostéoporose.
Les sels de strontium stimulent la formation osseuse.
Leur action sur la qualité
osseuse et la réduction du risque fracturaire reste à démontrer.
L’hormone parathyroïdienne, administrée de façon séquentielle, isolément ou
en association avec des agents antiostéoclastiques (oestrogènes,
bisphophonates), exerce un effet anabolisant, mais on ne connaît pas son
efficacité antifracturaire.
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