C’est en 1923 que les Français Legueue et Rochet publient la
première description de l’ostéite pubienne.
Initialement décrite
comme une complication de la chirurgie urologique, de nombreuses
autres étiologies ont été mises en évidence depuis : interventions
gynécologiques et du petit bassin, sport, toxicomanie par voie
intraveineuse.
L’analyse de la littérature est souvent difficile.
Cela vient du fait que la nosologie comporte une controverse : l’ostéite
pubienne est, pour certains auteurs, considérée comme aseptique, le
terme d’ostéomyélite (atteinte osseuse infectieuse) ou d’ostéoarthrite
(atteinte ostéoarticulaire infectieuse) étant dans ces cas distinct et
réservé aux infections, tandis que pour d’autres, la distinction entre
ostéite pubienne et ostéomyélite n’est pas faite, l’étiologie étant dans
tous les cas considérée comme infectieuse.
Rappel anatomique :
La symphyse pubienne est une articulation semi-mobile dont les
surfaces articulaires sont reliées par un ligament interosseux.
Les
surfaces articulaires, recouvertes de cartilage, sont reliées par un
tissu fibrocartilagineux, plus épais en avant qu’en arrière.
L’articulation est renforcée par un manchon fibreux constitué par
du tissu fibreux qui s’étend d’un os à l’autre à la surface du
fibrocartilage interosseux auquel il adhère.
Ce manchon fibreux est
renforcé en avant par l’entrecroisement des fibres terminales des
muscles voisins (tendons conjoints des muscles grands droits et
pyramidaux de l’abdomen, aponévroses des muscles grands
obliques et des muscles adducteurs, en particulier expansions des droits internes et des moyens adducteurs).
D’épais faisceaux
fibreux forment les ligaments supérieur, inférieur et postérieur.
Dans
la plupart des cas, il existe une cavité articulaire.
Nosologie-pathogénie :
Celles-ci restent controversées, d’autant que certains auteurs
tiennent à faire la distinction entre ostéomyélites suppuratives
d’origine infectieuse et ostéites pubiennes, d’autres considérant
ces deux entités comme identiques.
En effet, certains auteurs pensent qu’il est justifié de différencier les
formes septiques aiguës ou chroniques, qui sont le plus souvent
associées à des facteurs favorisants et les formes
aseptiques dont la nosologie est incertaine.
Cette deuxième catégorie
comprendrait les formes septiques chroniques, peut-être liées à des
germes peu virulents à croissance lente, et les formes chroniques
véritablement aseptiques.
Plusieurs hypothèses ont été avancées
pour expliquer ces formes aseptiques : une déminéralisation algodystrophique, une inflammation non spécifique, un trouble
de la vascularisation osseuse, un traumatisme périosté ou une
thrombose veineuse des veines rétropubiennes responsable de
modifications osseuses.
Pour d’autres auteurs, l’ostéite pubienne est d’abord une
maladie infectieuse.
En effet, le plus souvent, elle évolue dans un
contexte infectieux, survient après un épisode septique, et régresse
sous antibiothérapie.
La possibilité de guérison spontanée ou après
anti-inflammatoires seuls, l’absence d’isolement du germe dans
certains cas, l’impossibilité de reproduire la maladie de façon
expérimentale, et parfois, l’inefficacité du traitement antibiotique
ont fait remettre en cause l’origine septique de l’affection.
Mais,
d’après ces auteurs, ces faits pourraient s’expliquer par la faible
virulence des germes en cause et la fréquente antibiothérapie
prescrite avant tout prélèvement bactériologique ou de façon
systématique en postopératoire.
Épidémiologie :
L’incidence est difficile à établir dans la population générale,
d’autant que la nosologie reste floue dans la littérature.
La
prédominance masculine et l’âge moyen des malades (sixième et
septième décennies) s’expliquent par les circonstances étiologiques
les plus fréquentes (complications de la chirurgie urologique).
L’incidence de l’ostéite pubienne lors des adénectomies prostatiques
a été estimée de 0,8 à 1,3 %.
Elle est de 0,74 % après uréthropexie
de Marshall-Marchetti-Krantz (2,5 % en moyenne dans une revue
de la littérature).
Étiologies
:
Lorsqu’elle est secondaire à la chirurgie, une complication est
souvent associée : infection urinaire ou de la cicatrice, perforation
urétrale ou de la vessie.
Signes, examen clinique et biologie :
Les signes peuvent apparaître de quelques jours à 8 semaines après
le facteur déclenchant, le délai étant conditionné par l’étiologie,
les formes infectieuses aiguës après intervention urologique ou en
post-partum pouvant survenir très rapidement après le facteur
déclenchant.
A - FORMES AIGUËS :
Le début de la douleur est brutal.
Elle peut être intense et insomniante.
Elle peut être pubienne, sus-pubienne ou inguinale.
Elle irradie fréquemment vers le périnée, le long des branches ischiopubiennes, à la face interne des cuisses et à la partie inférieure
de l’abdomen.
Elle peut être augmentée par la toux, l’éternuement,
la miction.
Tout mouvement du tronc ou des membres inférieurs
déclenche des algies intolérables.
La marche est parfois impossible.
La fièvre est inconstante. Une altération de l’état général est possible,
avec amaigrissement et fatigue.
À l’examen clinique, la pression directe de la symphyse pubienne
ou l’écartement des ilions reproduit les symptômes douloureux : ce
sont en pratique les signes les plus importants à rechercher.
L’élévation des membres inférieurs est douloureuse.
La flexion et
les rotations hanche fléchie sont douloureuses, mais non limitées.
En revanche, les rotations de hanche en extension sont moins
algiques.
L’abduction de la hanche est douloureuse et peut être
limitée par la contracture des adducteurs.
La contraction des
adducteurs ou des muscles abdominaux inférieurs est parfois
douloureuse.
La sangle abdominale, les adducteurs et les ischiojambiers sont parfois le siège de contractures.
Une douleur à
la pression de la face profonde de la symphyse ou une affection
prostatique sont parfois retrouvées par les touchers pelviens.
Les signes biologiques ne sont ni spécifiques, ni constants :
hyperleucocytose, élévation de la vitesse de sédimentation et de la
protéine C réactive.
B - FORMES CHRONIQUES :
Le début est plus progressif.
La douleur, de même topographie que
dans les formes aiguës, est aggravée par l’appui monopodal, la
montée des escaliers, le changement soudain de direction.
La marche
est douloureuse et dandinante. Les mouvements du tronc ou des
membres inférieurs sont douloureux.
À l’examen clinique, la pression directe de la symphyse pubienne
ou l’écartement des ilions reproduit les symptômes douloureux.
Les signes cliniques sont superposables à ceux des formes aiguës,
mais sont moins intenses.
Le syndrome inflammatoire biologique
est moins fréquent.
Examen bactériologique
et histologique :
Le germe peut être isolé dans les hémocultures, les lochies en postpartum,
lors de la ponction ou de la biopsie tissulaire et, dans les
rares cas où l’indication est posée, lors du curetage chirurgical.
Il
peut s’agir d’un staphylocoque doré (en particulier chez un sportif
avec porte d’entrée cutanée), d’un Pseudomonas aeruginosa chez les
toxicomanes, et après chirurgie urologique, d’Escherichia coli, d’un
Proteus mirabilis après chirurgie urologique, et de streptocoques B et
anaérobies en post-partum.
D’autres germes ont été retrouvés : pneumocoque, Brucella, Haemophilia paraphrophilus, Enterococcus faecalis, Salmonella
indiana, Peptostreptococcus.
Le pourcentage de positivité des ponctions ou biopsies a rarement
été étudié.
Une étude systématique bactériologique des
prélèvements de la symphyse pubienne a retrouvé sept
prélèvements positifs sur dix effectués ; deux des prélèvements
négatifs avaient été faits après antibiothérapie préalable.
Rosenthal, dans une revue de la littérature de 25 patients, n’a
retrouvé que 50 % de germes identifiés en pré- et peropératoire, mais
la positivité dépend de l’étiologie et du caractère aigu ou chronique
de l’atteinte.
Il faut noter que si les cultures urinaires sont parfois positives, le
germe identifié peut être différent du germe retrouvé à la ponctionbiopsie
de la symphyse pubienne.
Le prélèvement direct de la
symphyse pubienne doit donc être effectué au moindre doute.
L’examen histologique retrouve des signes d’ostéite suppurative et
nécrotique, une ostéomyélite subaiguë à mononucléaires non
suppurative ou une infiltration par des nodules lymphoplasmocytaires.
Imagerie :
A - RADIOGRAPHIES STANDARDS
:
Le délai d’apparition des signes radiologiques est de 4 semaines
environ.
Dans les formes aiguës, l’apparition rapide de ces
signes radiologiques peut aider à poser le diagnostic.
Ils ne sont pas
spécifiques de l’ostéite pubienne et peuvent être retrouvés après un
accouchement ou chez les sportifs souffrant d’une pubalgie.
À un
stade précoce, la radiographie du bassin montre un élargissement
de l’interligne articulaire dont les berges sont floues et
présentent des érosions.
La déminéralisation de l’os sous-chondral
est inhomogène et peut s’étendre vers les branches ischio- et
iliopubiennes.
Plus tardivement, apparaissent une ostéocondensation et des appositions périostées aboutissant parfois
à une synostose.
B - SCINTIGRAPHIE OSSEUSE :
Elle montre une hyperfixation non spécifique, peut être gênée par la
fixation vésicale du traceur, mais permet un diagnostic plus précoce
que les radiographies standards.
C - TOMODENSITOMÉTRIE :
La TDM permet de mieux visualiser l’envahissement des parties
molles, un séquestre osseux, un abcès ou une éventuelle
complication (fistule prostatopubienne). Elle permet par
ailleurs le prélèvement radioguidé.
D - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
:
Elle met en évidence l’atteinte des parties molles péripubiennes et
un oedème intraspongieux des branches pubiennes.
Elle peut
analyser l’os des branches pubiennes, la symphyse et les insertions
tendineuses des adducteurs et des muscles larges de l’abdomen sur
le pubis.
Il n’y a pas de publication détaillant les caractéristiques
des ostéites pubiennes à l’imagerie par résonance magnétique (IRM),
mais celle-ci pourrait permettre de différencier les formes chroniques
mécaniques érosives des formes infectieuses.
Diagnostic différentiel :
Les formes aiguës ne posent pas de véritable problème de diagnostic
différentiel.
Parmi les formes chroniques, quelques-unes sont de
diagnostic difficile :
– pubalgie : elle est fréquente chez les sportifs, en particulier lors de
la pratique du football, de l’escrime, du tennis, du rugby, du
handball et de l’athlétisme.
Elle s’explique par une hypersollicitation
du carrefour pubien due à un déséquilibre mécanique entre les
adducteurs puissants et hypertoniques et les muscles larges de
l’abdomen trop faibles.
La douleur s’installe de façon progressive.
Elle est constante lors de l’exercice sportif et persiste dans certains
aspects de la vie courante : marche en terrain irrégulier, montée des
escaliers.
Les radiographies en cas d’ostéoarthropathie pubienne
microtraumatique montrent un aspect flou et irrégulier des surfaces
articulaires, des géodes, une condensation, un élargissement ou un
pincement de l’interligne, voire une synostose.
Il faut noter l’absence
de corrélation radioclinique ;
– relâchement douloureux de la symphyse : il n’y a pas de fièvre, les
douleurs sont moins intenses, les radiographies standards montrent
des irrégularités des berges de la symphyse pubienne ;
– lors de la grossesse, des érosions avec aspect irrégulier des berges
de la symphyse, et un élargissement de l’interligne peuvent
apparaître ;
– rupture ou disjonction symphysaire en post-partum : la douleur est
brutale, dans un contexte d’accouchement difficile comportant des
manoeuvres obstétricales.
Évolution
:
Elle dépend de la forme d’ostéite pubienne, aiguë ou chronique.
En l’absence de traitement adapté, l’évolution peut se compliquer
de localisations septiques secondaires : coxite, pyomyosite des
adducteurs, sacro-iliite.
Même lorsqu’elle est traitée par antibiothérapie adaptée, l’ostéite
pubienne peut être responsable de douleurs tenaces du carrefour
pubien.
Dans certains cas, l’évolution peut être autolimitée et la
symptomatologie peut se résoudre spontanément, parfois après 2 ou 3 ans.
Dans ces cas, le traitement par antibiotiques n’est pas
toujours efficace et le traitement par anti-inflammatoires ou
infiltrations de corticoïdes est indiqué.
À noter que l’amélioration radiologique est décalée par rapport à
l’amélioration clinique, la réparation radiologique n’apparaissant
qu’au bout de 9 à 12 mois.
Traitement
:
Le traitement par antibiotiques doit être adapté au germe, ou
probabiliste lorsque celui-ci n’est pas identifié.
Il doit
tenir compte du terrain, des circonstances étiologiques et couvrir les
bacilles à Gram négatif et les staphylocoques dorés.
La durée totale
du traitement préconisée est de 4 à 6 semaines, avec un minimum
de 2 semaines par voie intraveineuse, sous réserve de la bonne
évolution clinique et biologique et de la bonne observance du
patient. Un traitement de plus longue durée est proposé au cours
des ostéites pubiennes chroniques.
Dans les formes chroniques aseptiques, le traitement fait également
appel aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, au repos, pour
certains aux corticoïdes per os ou en infiltration locale.
Ces
traitements sont des traitements complémentaires et ne doivent pas
être isolés.
Le curetage chirurgical de la symphyse est réservé aux cas résistant
au traitement médical, ou lorsqu’il existe un séquestre osseux.
Des
interventions par symphysectomie ont été proposées, mais sont
exceptionnellement nécessaires et peuvent conduire à une instabilité
pelvienne secondaire.
Conclusion :
L’ostéite pubienne est une affection rare, survenant le plus souvent
après une intervention urologique, sur le petit bassin, chez les
toxicomanes ou chez les sportifs.
La symptomatologie se caractérise par
des douleurs de la symphyse pubienne, avec un syndrome infectieux
inconstant.
Les diagnostics différentiels sont nombreux et les examens
complémentaires ne sont pas toujours spécifiques.
La TDM et l’IRM
sont des examens essentiels pour étayer le diagnostic ou guider les
prélèvements.
Le traitement repose sur l’antibiothérapie prolongée.
Mais des douleurs peuvent persister pendant plusieurs mois.
RSS
