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Tuméfaction parotidienne

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14 avril 2020

3609

Une tuméfaction parotidienne se définit comme une augmentation de volume de la région parotidienne. Celle-ci est limitée :
– en avant par la branche montante de la mandibule ;
– en arrière par l’apophyse mastoïde et le muscle sterno-cléido-mastoïdien ;
– en haut par le conduit auditif externe et la portion postérieure de l’arcade zygomatique ;
– en bas par une ligne horizontale allant de la mastoïde à l’angle de la mandibule ;
– en profondeur par l’apophyse styloïde et l’espace latéro-pharyngien. La région parotidienne contient la glande parotide.
Celle-ci est traversée par le canal salivaire excréteur de Sténon, l’artère carotide externe, le confluent veineux parotidien, le nerf facial et ses différentes branches.

L’INDISPENSABLE :

Les tuméfactions parotidiennes représentent une pathologie fréquente retrouvée aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte.

* Chez l’enfant il s’agit le plus fréquemment de parotidites aigu‘s virales ou de poussées de parotidite subaiguë récurrente.

* Chez l’adulte les tumeurs de la parotide représentent 80% des tumeurs des glandes salivaires. Le diagnostic sera le plus souvent peropératoire, car seule l’exploration chirurgicale, avec un examen anatomopathologique extemporané, permet un diagnostic de certitude.

RAPPEL ANATOMIQUE :

La loge parotidienne :

La région parotidienne correspond cliniquement à une dépression entre la branche montante de la mandibule en avant, la mastoïde en arrière, le conduit auditif externe et l’articulation temporo-mandibulaire en haut, la partie supérieure de la région sterno-cléido-mastoïdien en bas.

Elle est limitée :

– en dehors par la peau.

– en dedans par l’oropharynx.

Le contenu de la loge parotidienne :

La glande parotide et ses prolongements

Sa forme est modelée par la loge, mais elle présente en outre de nombreux prolongements :

– en avant : l’un situé à la face externe du masséter, l’autre, le plus rare, faisant issue par la boutonnière rétrocondylienne.

– en arrière : en dehors du sternocléidomastoïdien, et entre les éléments du rideau stylien (muscle digastrique, muscle stylo-hyoïdien, ligament stylo-hyoïdien).

– en haut : en avant du conduit auditif externe.

– en bas : le long de la carotide externe.

– en dedans : le prolongement pharyngien.

Les vaisseaux et nerfs intraparotidiens

* Les nerfs :

– le nerf facial, émergeant du trou stylo-mastoïdien, va pénétrer dans la loge parotidienne, et se diviser dans la parotide en deux branches (temporo-faciale et cervico-faciale). Comme un « feuillet de livre », le facial va diviser artificiellement la glande en deux portions : superficielle et profonde.

– le nerf auriculo-temporal : branche du plexus cervical superficiel.

* Le plan veineux : situé en dedans du nerf facial, il est constitué de la veine jugulaire externe et de ses branches.

* Le plan artériel : plus profond que le plan veineux, il est représenté par l’artère carotide externe et ses branches de terminaison (maxillaire interne, temporale superficielle).

* Les lymphatiques : ils sont nombreux au niveau de la loge parotidienne et se drainent vers la chaîne jugulaire interne et la chaîne spinale.

STRUCTURE HISTOLOGIQUE :

C’est une glande lobulée faite d’acinis sécrétoires, de canaux excréteurs, de tissu de soutien.

* Les acinis sont composés de cellules séreuses, muqueuses, et myoépithéliales (contractiles).

* Les canaux représentent le système excrétoire, composé de canaux intercalaires, puis de canaux striés, et enfin de canaux excréteurs.

* Le tissu interstitiel se compose de tissu conjonctif avec quelques fibres élastiques, des filets nerveux, des vaisseaux lymphatiques, de plages lymphoïdes, et de quelques éléments plasmocytaires sécrétant des IgA.

Diagnostic positif :

DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Interrogatoire :

C’est une étape fondamentale du diagnostic, il va devoir préciser :

– la date et le mode d’apparition de la tuméfaction.

– le mode d’évolution : brutal ou progressif, associé à des signes inflammatoires, par poussées successives, de façon uni- ou bilatérale, rechercher la notion de récidives.

– l’apparition lors des repas.

– l’association à des signes généraux (fièvre, arthralgies, asthénie), ou à des signes locorégionaux (sécheresse oculaire ou buccale, paralysie faciale, douleurs spontanées ou provoquées par l’alimentation).

– une pathologie générale sera recherchée : troubles endocriniens, cirrhose, tuberculose, sarcoïdose, séropositivité VIH, intoxications diverses, traitement en cours (anti-inflammatoires, antidépresseurs).

– une intervention chirurgicale plus ou moins ancienne, portant sur la région parotidienne, sera recherchée, notamment l’exérèse de petites tumeurs cutanées mal étiquetées.

– antécédents de radiothérapie.

– profession, régime alimentaire.

Examen clinique :

Il est la seconde étape du diagnostic clinique, et s’attachera tout particulièrement à la région parotidienne ainsi qu’aux régions avoisinantes (auriculaire, temporale, du cuir chevelu et de la face). Il n’omettra pas un examen détaillé de la cavité buccale et de l’oropharynx.

Inspection et palpation de la région parotidienne :

* L’examen de la région parotidienne doit être bilatéral et comparatif, il va préciser :

– les caractères de la tuméfaction : son étendue et ses limites, son siège, sa consistance (dure, ferme, molle, fluctuante ou rénitente), une douleur spontanée ou à la palpation, sa mobilité par rapport aux plans superficiels et profonds.

– l’état de la peau : inflammatoire, ulcérée.

– la présence d’une cicatrice.

* La palpation du canal de Sténon à la face externe du masséter recherchera une douleur ou une hypertrophie localisée.

* On s’attachera tout particulièrement à rechercher une paralysie faciale mme fruste (signe des cils de Souques, asymétrie des traits du visage).

Examen de la région auriculaire :

Il viendra compléter l’examen de la région parotidienne et montrera généralement un soulèvement du lobule de l’oreille.

* La présence d’adénopathies prétragiennes ou rétroauriculaires sera recherchée systématiquement.

* L’examen du conduit auditif externe (tuméfaction, inflammation, fistule, bride myringienne évoquant une fistule de la première fente branchiale), et du pavillon de l’oreille (malformation) sera effectué, de mme que la palpation de l’articulation temporo-mandibulaire.

Examen cervical :

Il s’attachera à retrouver des adénopathies, une tuméfaction des autres glandes salivaires, une cicatrice cervicale.

Examen de la cavité buccale :

* Cet examen est capital dans le diagnostic positif et étiologique des tuméfactions parotidiennes car il appréciera :

– l’orifice du canal de Sténon : inflammation, présence d’un écoulement clair, purulent ou sanglant faisant issue lors de la pression manuelle de la parotide.

– un bombement de la paroi latéro-pharyngée repoussant l’amygdale en bas et en dedans.

– l’état dentaire et gingival, l’existence d’une sécheresse buccale.

* Cet examen peut être difficile voire impossible à réaliser du fait d’un trismus dont on recherchera l’ancienneté et les circonstances d’apparition.

Signes cliniques évoquant la malignité :

* Présence d’une paralysie faciale.

* Douleurs.

* Tumeur irrégulière, dure, fixée aux éléments de voisinage.

* Croissance rapide.

Formes cliniques selon la topographie :

* Tumeurs développées aux dépens du lobe profond : elles sont peu fréquentes (1% des tumeurs parotidiennes), et se caractérisent principalement par une absence de mobilité de la tumeur par rapport au plan profond.

* Tumeurs développées aux dépens du prolongement parapharyngé :

– elles représentent 1 à 2% des tumeurs parotidiennes et 3 à 4% des adénomes pléomorphes.

– elles sont découvertes le plus souvent fortuitement car les signes dans cette localisation sont assez pauvres.

– l’évolution de cette tumeur se fera essentiellement dans l’espace sous-parotidien antérieur, ce qui semblera la rendre indépendante de la région parotidienne au palper bimanuel.

* Tumeurs à développement inférieur : il s’agit de formes rares qui se développent au niveau du pole inférieur de la glande et paraissent être plus ou moins indépendantes de celle-ci. Le diagnostic différentiel de cette localisation est celui d’une adénopathie cervicale haute.

Examens paracliniques :

Le diagnostic des tuméfactions parotidiennes est le plus souvent évident cliniquement. Les examens complémentaires seront utiles en cas de doute diagnostique, ou lors d’un bilan préopératoire pour tumeur parotidienne.

Echographie :

* Elle va préciser le nombre des lésions, leur caractère solide ou liquide, leur taille et leur localisation.

* Elle peut parfois montrer une lithiase de la glande.

* Elle sera habituellement effectuée comme premier examen complémentaire en cas de suspicion de tumeur parotidienne.

Sialographie :

* C’est l’opacification des canaux excréteurs et de la glande par voie rétrograde.

* Elle permet d’étudier le système canalaire et le parenchyme.

* Elle n’a actuellement plus d’indication dans les tumeurs unilatérales, mais peut aider au diagnostic en cas de parotidite chronique, récidivante ou lithiasique.

Scanner :

* Il est utilisé en coupes axiales, jointives de 3 à 5mm. Une injection de produit de contraste sera habituellement effectuée afin de différencier les structures vasculaires intra parotidiennes, et de noter une éventuelle prise de contraste tumorale.

* Le scanner est d’ordinaire utilisé en cas de tumeur unilatérale, volumineuse, suspecte de malignité. Il va permettre l’exploration du lobe profond de la parotide et de son prolongement parapharyngé, ce qui n’est pas réalisable avec l’échographie.

* L’extension dans les tissus de voisinage et l’envahissement osseux seront détectés en cas de tumeur maligne.

IRM :

L’IRM a l’avantage par rapport au scanner de mieux différencier les parties molles, ainsi que d’éviter une irradiation.

Autres examens éventuels :

* Radiographie :

– elle permet essentiellement de visualiser un calcul radio-opaque (moins fréquent qu’une lithiase radio-claire dans la pathologie parotidienne), ou des calcifications orientant vers une origine tuberculeuse.

– une radiographie pulmonaire permettra de visualiser des adénopathies médiastinales, des lésions tuberculeuses, des localisations secondaires de tumeurs malignes de la parotide.

* Scintigraphie :

– elle apprécie le fonctionnement glandulaire, mais n’est que peu employée de nos jours.

– seuls le cystadénolymphome et l’oncocytome fixent le traceur, toutes les autres tumeurs apparaissent « froides ».

* Artériographie : elle sera réservée à l’exploration de tumeurs vasculaires ayant un prolongement parotidien (paragangliome, angiome), ou pour préciser l’anatomie de la carotide intraparotidienne en cas de tumeur localisée au lobe profond.

* Bilan biologique : il sera adapté au contexte avec NFS (hémopathie), une sérologie VIH, une IDR à la tuberculine.

* Biopsie : elle n’est actuellement plus réalisée du fait du risque de lésion du nerf facial, et d’essaimage d’une tumeur maligne.

* Ponction à l’aiguille fine :

– elle présente les mêmes inconvénients que la biopsie, bien qu’avec une fréquence moindre.

– elle est actuellement utilisée pour le diagnostic et la surveillance des lésions lympho-épithéliales bénignes observées au cours du SIDA.

– de plus elle doit être interprétée par un anatomo-cytopathologiste entraîné (faux négatifs).

Diagnostic différentiel :

Tuméfaction située hors de la loge parotidienne :

* Superficielle : adénopathies pré aponévrotiques, angiomes, kyste sébacé.

* Musculaire : muscle sterno-cléido-mastoïdien.

* Osseuse : apophyse transverse de l’atlas chez un sujet maigre, apophyse styloïde anormalement longue.

* Espace sous-parotidien postérieur :

– tumeurs des vaisseaux (chémodectomes, phlébectasie de la veine jugulaire, anévrisme carotidien…).

– tumeurs nerveuses des nerfs crâniens et du sympathique.

* Syndrome de Launois-Bensaude : lipomatose.

Diagnostic étiologique des tuméfactions unilatérales :

TUMEFACTIONS UNILATERALES DANS UN CONTEXTE INFLAMMATOIRE :

Parotidite aigue suppurée :

* Elle survient habituellement lors d’une baisse de l’état général chez des sujets fragilisés (opérés, déshydratés, immunodéprimés, diabétiques, alcooliques, agés).

* Le patient présente une altération sévère de l’état général avec une fièvre élevée, avec une tuméfaction de la loge parotidienne unilatérale, diffuse, recouverte d’une peau rouge et oedématiée. La douleur est importante, avec à la palpation une majoration de celle-ci, et la possibilité des zones fluctuantes (abcédation).

* L’examen endobuccal associé à la palpation de la glande retrouve une inflammation du canal de Sténon avec issue de pus. Un prélèvement de celui-ci pour examen bactériologique et mycosique est systématiquement effectué.

* Le traitement curatif fait appel à une antibiothérapie à forte dose (secondairement adaptée à l’antibiogramme) associée à des anti-inflammatoires et à des bains de bouche. Rarement un drainage chirurgical de l’abcès sera nécessaire.

* Le traitement préventif chez les sujets à risque est essentiel, associant une bonne hydratation à des bains de bouche et à une hygiène buccale irréprochable.

Parotidite lithiasique :

C’est un accident de survenue brutale par blocage d’un calcul au niveau du canal de Sténon.

– L’état général est peu altéré, les signes cliniques sont réduits à une tuméfaction douloureuse de la parotide.

– La palpation recherche une induration le long du canal de Sténon sur la face externe du masséter.

* L’interrogatoire recherche des coliques salivaires lors des repas traduisant des blocages passagers, ainsi que des antécédents infectieux parotidiens.

* Le diagnostic positif peut être aidé par l’imagerie :

– les radiographies simples peuvent montrer un calcul opaque.

– en cas de calcul radiotransparent la sialographie est plus intéressante (lacune ou blocage sur le trajet du canal de Sténon).

* Le traitement associe une antibiothérapie et des anti-inflammatoires, avec parfois l’extraction chirurgicale du calcul par voie endobuccale, ou lithotritie extracorporelle.

Parotidite pierreuse ou calcinose :

* C’est une pathologie rare qui touche essentiellement la femme. Elle se manifeste par des poussées de parotidite uni- ou bilatérale, parfois à bascule.

* Le traitement sera symptomatique lors des poussées (antibiotiques, anti-inflammatoires et sialogogues), parfois chirurgical en cas de récidives nombreuses et invalidantes. L’examen de la pièce opératoire montrera des concrétions calcaires diffuses péri-acineuses, qui étaient le plus souvent non visibles à la sialographie.

Parotidite récurrente :

* Elle survient essentiellement chez l’enfant âgé de 3 à 5 ans.

– Il s’agit de poussées de parotidite récidivantes, évoluant dans un contexte inflammatoire.

– Ces poussées sont généralement unilatérales, parfois à bascule.

– La régression de la symptomatologie est de règle à la puberté.

* L’évolution caractéristique suffit habituellement au diagnostic, qui peut être aidé par la sialographie (image de « pommier en fleurs » typique).

* Cette image se retrouve également dans les parotidites récidivantes de la jeune femme, dont l’évolution est possible vers un syndrome sec.

* La guérison de ces poussées est généralement acquise avec un traitement antibiotique et anti-inflammatoire.

Parotidite spécifique :

* La majorité des cas observés actuellement est due à la tuberculose qui donne une tuméfaction parotidienne d’allure pseudo-tumorale.

– L’échographie montre des opacités multi nodulaires.

– L’évolution se fait spontanément vers la fistulisation.

– Le diagnostic est aidé par la réalisation d’une IDR à la tuberculine.

– Le traitement associe une triple association antibiotique antituberculeuse, mais une chirurgie peut être nécessaire en cas de persistance des lésions malgré un traitement médical bien conduit.

* La syphilis et l’actinomycose peuvent aussi donner une parotidite.

TUMEFACTIONS ISOLEES DE LA PAROTIDE :

Il existe une très grande variété histologique de tumeurs de la parotide.

On distingue les tumeurs épithéliales bénignes et malignes, les tumeurs développées aux dépens des éléments de la loge parotidienne.

Tumeurs épithéliales bénignes :

Adénome pléomorphe ou tumeur mixte :

* L’adénome pléomorphe est la plus fréquente des tumeurs de la parotide (50 à 60%).

– Il touche plus fréquemment la femme (4 femmes pour 3 hommes) avec un maximum de fréquence à 40 ans, il est rare avant 20 ans.

– Il est caractérisé par la présence simultanée d’éléments épithéliaux et mésenchymateux, d’ou sa dénomination de tumeur « mixte ».

* Cliniquement il s’agit d’une tuméfaction isolée et unilatérale de la loge parotidienne, de consistance ferme (pseudo-cartilagineuse), arrondie, bien limitée, indolore. En principe cette tumeur est mobile sur le plan profond et superficiel.

– L’évolution peut se faire par poussées évolutives brusques, par exemple lors des épisodes de la vie génitale de la femme. La tumeur siège le plus fréquemment (90% des cas) au niveau du lobe superficiel de la parotide.

– Le reste de l’examen clinique est sans particularités.

* Le bilan d’extension comprendra une échographie voire un scanner ; ils préciseront l’étendue exacte de la lésion, ses prolongements au niveau du plan profond et plus rarement une multifocalité.

* Évolution et pronostic : l’adénome pléomorphe est une tumeur bénigne caractérisée par une grande tendance à la récidive, notamment lorsque la résection chirurgicale est limitée.

Adénome monomorphe :

Il représente 10 à 15% des tumeurs parotidiennes, et survient surtout après l’age de 50 ans.

* L’évolution est lente, il s’agit le plus souvent de petites tumeurs bien encapsulées, dont les limites sont nettes.

Adénolymphome tumeur de Warthin ou cystadénolymphome :

C’est une tumeur toujours bénigne qui se localise essentiellement à la parotide et représente environ 10% des tumeurs parotidiennes.

* Elle atteint préférentiellement l’homme (5 hommes pour 1 femme en moyenne), de race blanche, entre 40 et 60 ans.

* Il existe des formes bilatérales et des formes multiples.

* Son siège est presque toujours polaire inférieur, sa consistance est plutôt molle, sa surface lisse ou bosselée.

* La tumeur est de couleur jaune chamois caractéristique, elle contient un liquide visqueux et brunâtre.

* L’évolution se fait progressivement ou par poussées, avec parfois un contexte inflammatoire.

* L’échographie peut aider au diagnostic en montrant une masse kystique contenant parfois des végétations intra kystiques très évocatrices.

* La parotidectomie polaire inférieure permettra le diagnostic de certitude et le traitement dans un même temps. Des récidives peuvent être notées, surtout dans les formes multiples.

Tumeurs malignes :

Carcinome muco-épidermoïde :

Il fait partie intégrante des carcinomes.

* Il peut se retrouver à tout age avec un maximum de fréquence entre 50 et 60 ans. Il touche l’homme et la femme de manière sensiblement identique. C’est la tumeur maligne des glandes salivaires la plus fréquente, même chez l’enfant.

* Le plus souvent il s’agit d’une masse ferme, indolore, de croissance lente. En cas de douleurs, de croissance rapide, de paralysie faciale associée, le diagnostic de tumeur maligne est alors fortement suspecté.

* Ces tumeurs sont classées en trois groupes histologiques en fonction de la différenciation cellulaire. Le pronostic sera fonction de ce grade histologique, de l’envahissement local, de la présence d’éventuelles métastases ganglionnaires. La survie moyenne à 5 ans est de 88%.

Carcinome adénoïde kystique ou cylindrome :

* Il représente 3 à 6% des tumeurs des glandes salivaires, leur fréquence est classiquement plus élevée au niveau de la glande sous-maxillaire ou des glandes salivaires accessoires. Il est plus fréquemment diagnostiqué entre 50 et 60 ans, et de façon exceptionnelle avant l’âge de 20 ans. La prédominance féminine est nette.

* Il se présente sous la forme d’une masse arrondie de croissance lente, avec une propension marquée et caractéristique de ce type de tumeur à envahir les gaines nerveuses, cela ayant pour résultat de fréquentes douleurs voire une paralysie faciale.

* Trois types histologiques sont décrits, de pronostic variable.

* Le traitement sera une parotidectomie totale avec sacrifice du nerf facial en cas d’envahissement de celui-ci et une radiothérapie sera systématiquement effectuée en postopératoire.

* L’évolution est marquée par la survenue de récidives locales, ainsi que par l’apparition de métastases ganglionnaires ou viscérales souvent tardives. La survie globale est de l’ordre de 15% à 20 ans.

Carcinome à cellules acineuses :

Cette tumeur était autrefois classée comme tumeur à potentialité maligne.

* C’est une tumeur rare, qui représente 1 à 2% de l’ensemble des tumeurs des glandes salivaires.

* Elle touche essentiellement la femme, durant la 5e et la 6e décennie, mais peut parfois survenir chez le jeune enfant.

* Les récidives seront fréquentes en cas de chirurgie inadaptée (parotidectomie exo faciale limitée).

* Des métastases ganglionnaires ou viscérales sont présentes dans 5 à 10% des cas. La survie est de l’ordre de 80% à 5 ans.

Adénocarcinomes, carcinomes épidermoïdes et indifférenciés

* Ils représentent environ 10% des tumeurs parotidiennes, et surviennent généralement chez l’adulte après 50 ans.

* Ils se présentent sous deux formes cliniques :

– la forme nodulaire isolée et peu suspecte sur le plan clinique.

– la forme infiltrante avec fixité de la tumeur, croissance rapide, douleurs, paralysie faciale et adénopathies cervicales métastatiques. L’évolution se fait dans ce cas par envahissement local des différentes structures (peau, muscle, os) ainsi que des métastases à distance (poumon, foie, os).

* Le traitement de ces tumeurs sera essentiellement chirurgical avec conservation ou non du nerf facial, associé à une radiothérapie postopératoire.

* La survie à 5 ans est de 20 à 30%.

Carcinomes sur adénome pléomorphe :

* Ils correspondent à la présence d’un ou plusieurs foyers carcinomateux au sein d’un adénome pléomorphe d’histologie bénigne.

* La fréquence de transformation maligne des adénomes pléomorphes est estimée entre 2 et 12%. Cette dégénérescence para”t plus fréquente lorsque l’évolution a été prolongée, et lorsque les récidives après traitement chirurgical ont été fréquentes.

Tumeurs non épithéliales :

Ce sont des tumeurs développées à partir des éléments de la région parotidienne. On peut trouver :

– des tumeurs nerveuses : neurinome du nerf facial (parfois dans le cadre d’une maladie de Recklinghausen), neurofibrome.

– des tumeurs vasculaires : hémangiome de l’enfant, tumeur molle le plus souvent bénigne, pouvant régresser spontanément, le lymphangiome kystique.

– des lipomes ;

– des sarcomes : rhabdomyosarcome embryonnaire de l’enfant, angiosarcome, fibrosarcome, liposarcome, sarcome de Kaposi.

– des kystes et fistules de la première fente branchiale.

– tumeurs développées aux dépens des ganglions situés à l’intérieur de la région parotidienne. Ces ganglions peuvent être l’objet de métastases satellites d’un cancer cervico-facial. De même sont décrites au sein de la parotide des localisations de lymphomes hodgkiniens ou non hodgkiniens.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES TUMEURS ISOLEES :

Traitement chirurgical : parotidectomie exploratrice :

Elle sera effectuée selon la technique de la parotidectomie réglée avec repérage du nerf facial à son émergence du trou stylo-mastoïdien.

* La totalisation de cette parotidectomie sera décidée en fonction du type de la tumeur et de son siège. Pour cela, un examen anatomopathologique en extemporané est nécessaire.

– En cas de tumeur maligne, une parotidectomie totale est systématique, un curage ganglionnaire est dans ce cas systématiquement réalisé. Les récidives locorégionales sont de l’ordre de 60% en cas de chirurgie isolée, de 40% en cas d’association radio-chirurgie.

– En cas de tumeur bénigne, on se contentera d’une parotidectomie partielle sauf dans le cas o celle-ci se localise en dedans du nerf facial.

– En cas d’adénome pléomorphe l’attitude chirurgicale est discutée : certains se contentent d’une parotidectomie partielle, d’autres préfèrent d’emblée une parotidectomie totale arguant du fait de plus nombreuses récidives en cas de chirurgie partielle. Les récidives surviennent dans 2 à 10% des cas. Elles seraient plus fréquentes chez le sujet jeune. Le traitement des récidives est une totalisation de la parotidectomie, avec conservation du nerf facial.

* La conservation du nerf facial : elle sera fonction de l’existence d’une parésie ou d’une paralysie préopératoire, du caractère plus ou moins invasif de la tumeur, du degré de malignité.

– En cas d’envahissement, une résection sera nécessaire ; il en est de mme en cas d’une trop grande intimité entre la tumeur et le nerf.

– Dans le cas des cylindromes, s’il existe un envahissement du nerf, il faut le réséquer largement, car le cylindrome suit les gaines nerveuses.

Radiothérapie :

* Elle est indiquée dans certains types de tumeur à haute malignité : les carcinomes adénoïdes kystiques, les adénocarcinomes, les carcinomes épidermoïdes, les carcinomes sur adénomes pléomorphes, les tumeurs muco-épidermoïdes de grade élevé.

* Elle sera de plus utilisée en cas de tumeur jugée inopérable, si l’exérèse semble insuffisante, ou s’il existe histologiquement un envahissement lymphatique cervical.

* Certains utilisent la radiothérapie dans les adénomes pléomorphes en cas de récidives multiples, multiopérées, multifocales et infiltrantes.

Chimiothérapie :

Son intérêt semble se limiter aux tumeurs « récidivées » ou métastatiques ayant résisté au traitement chirurgical et radiothérapique. Son efficacité n’a pour le moment jamais été démontrée.

Séquelles de la chirurgie :

* Esthétique : dépression de la région parotidienne.

* Anesthésie du lobule de l’oreille.

* Syndrome de FREI (environ 25%) : sudation abondante avec rougeur de la région parotidienne lors des stimulations gustatives, due à une repousse nerveuse aberrante qui va innerver les glandes sudoripares.

* Paralysie faciale : soit une simple parésie avec récupération totale en quelques semaines, soit une paralysie définitive par section du nerf facial, qui peut alors être améliorée par une greffe nerveuse.

Diagnostic étiologique devant des tuméfactions bilatérales :

CHEZ L’ENFANT ESSENTIELLEMENT : LA PAROTIDITE VIRALE :

* La forme typique et la plus fréquente est représentée par la parotidite ourlienne :

– il s’agit le plus souvent d’un enfant présentant, dans un contexte infectieux, une tuméfaction douloureuse et inflammatoire parotidienne, de façon uni- puis bilatérale, recouverte d’une peau tendue, rouge, chaude et luisante, cette tuméfaction est douloureuse spontanément ou à la palpation.

– l’examen endobuccal retrouve un orifice de Sténon inflammatoire, mais la salive reste claire. On note également une augmentation du volume des glandes sous-maxillaires et sublinguales, et fréquemment la présence d’adénopathies prétragiennes et sous-maxillaires.

– le diagnostic positif repose sur la clinique, la notion de contage (incubation de 21 jours), la numération formule sanguine (leucopénie), les tests sérologiques.

* D’autres virus peuvent donner de telles manifestations : entre autres Coxsackie, Myxovirus, Cytomégalovirus, Influenzae et MNI.

* Le traitement est essentiellement symptomatique : AINS, antibiothérapie, repos.

CHEZ L’ADULTE :

Maladies de système :

* Syndrome de Herrfordt : il associe une tuméfaction parotidienne bilatérale et chronique, une paralysie faciale périphérique ainsi qu’une uvéite bilatérale. Ce syndrome est spécifique de la sarcoïdose.

* Syndrome de Mikulicz :

– il est caractérisé par une tuméfaction bilatérale progressive des glandes salivaires, en particulier parotidiennes et des glandes lacrymales, sans signe fonctionnel.

– il s’agit d’une infiltration lymphocytaire et conjonctive péri acineuse, aboutissant à une sclérose.

– ce syndrome doit faire rechercher une sarcoïdose, une collagénose ou une leucémie.

* Syndrome de Gougerot-Sjögren :

– il associe une sécheresse oculaire et des autres muqueuses ORL.

– il existe une tuméfaction inconstante des glandes salivaires et lacrymales.

– le diagnostic se fera à l’aide d’une biopsie des glandes salivaires accessoires.

* Mucoviscidose :

– elle peut entraîner une augmentation de volume des parotides par la présence de sécrétions salivaires anormalement visqueuses.

– habituellement le diagnostic aura déjà été effectué suite à des problèmes pulmonaires, à l’aide d’un test à la sueur.

Dans le cadre d’une séropositivité VIH :

Il s’agit principalement de tuméfactions chroniques uni- ou bilatérales survenant précocement dans la maladie. Cette tuméfaction ne s’accompagne en principe pas de signes inflammatoires ni de sécheresse buccale. Elle semble plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte.

* Il s’agit essentiellement d’hyperplasie lymphoïde kystique bénigne. Les lésions sont le plus souvent multiples, bilatérales, avec des kystes dépassant parfois 10cm de diamètre.

* Les signes cliniques associent des douleurs, une xérostomie, une xérophtalmie, ainsi que des arthralgies.

* Le diagnostic sera évoqué sur une sérologie VIH positive, des images intraparotidiennes kystiques au scanner, une cytoponction à l’aiguille fine bénigne.

* S’il existe une hypertrophie diffuse ou des images solides au scanner, une biopsie est indiquée car on retrouve 40% de formes malignes.

* Le traitement n’est effectué que dans un but esthétique le plus souvent (en dehors des formes malignes) :

– les corticoïdes à forte dose donnent des résultats mitigés.

– les traitements antirétroviraux semblent les plus prometteurs.

– les ponctions itératives, la radiothérapie (10-20 Gray), et la chirurgie sont suivies de récidives.

* Plus récemment ont été diagnostiquées des parotidites aigu‘s virales chez des patients présentant un SIDA maladie : soit à Cytomégalovirus (traitement par ganciclovir ou foscarnet), soit à Adénovirus.