RAPPEL ANATOMIQUE :

Le larynx est un organe complexe formé de pièces cartilagineuses (thyroïde, cricoïde, aryténoïdes, sésamoïdes, épiglottique) qui vient chapeauter l'arbre trachéo-bronchique.

Le larynx est suspendu à la base du crâne, à l'apophyse styloïde, à la mandibule et à l'os hyoïde par des ligaments et des muscles extrinsèques élévateurs. Un groupe de muscles abaisseurs vient prendre appui sur le sternum, la clavicule et l'omoplate.

* Les différentes pièces cartilagineuses sont reliées entre elles par des ligaments et les muscles intrinsèques du larynx parmi lesquels on distingue :

- le muscle tenseur de la corde vocale : muscle cricothyroïdien.

- le muscle dilatateur de la glotte : muscle crico-aryténoïdien postérieur.

- les muscles constricteurs : muscle crico-aryténoïdien latéral, muscles thyro-aryténoïdiens supérieur et inférieur et muscle ary-épiglottique.

* La muqueuse endolaryngée est doublée par une membrane élastique interne en relation avec les ligaments et en particulier avec le ligament vocal.

Organisation

L'organisation de ces différents éléments permet de reconnaître :

* les trois étages laryngés :

- le vestibule, délimité par l'épiglotte, les replis ary-épiglottiques et l'espace interaryténoïdien.

- la glotte, espace triangulaire à base postérieure, formée par les cordes vocales et les apophyses vocales des aryténoïdes.

- la région sous-glottique, répondant à la membrane crico-thyroïdienne et à la face interne de l'anneau et du chaton cricoïdien.

* les membranes d'union, bons repères anatomiques à la palpation :

- la membrane thyro-hyoïdienne, au devant de la loge hyo-thyro-épiglottique.

- la membrane cricothyroïdienne, en avant de la sous-glotte.

* les compartiments laryngés profonds qui forment la transition avec le pharynx et revêtent une grande importance dans la propagation locale des cancers :

- la loge thyro-hyo-épiglottique.

- l'espace paraglottique.

Innervation et fonctions

* L'innervation du larynx est assurée :

- sur le plan sensitif, par le nerf laryngé supérieur.

- sur le plan moteur, par le nerf récurrent.

* Le larynx a une triple fonction :

- respiratoire.

- phonatoire.

- sphinctérienne (protection-effort).

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :

L'émission vocale résulte de mécanismes complexes mettant en jeu tous les organes phonatoires (loi d'unité fonctionnelle), avec leurs retentissements les uns sur les autres (loi de solidarité) et leur adaptation réciproque (loi de l'automatisme acoustico-phonatoire), sous contrôle cérébral (dans le cadre du schéma corporel). Il faut distinguer la voix, la parole et le langage.

* La production normale de la voix nécessite l'adduction des cordes vocales bien tendues tandis que l'air expiratoire provoque leur vibration en fonction du volume, de la vélocité, de la durée et de la périodicité des bouffées d'air.

* Les émissions vocales se caractérisent par une fréquence fondamentale et la richesse, plus ou moins importante, en harmoniques, qui représentent une fonction complexe de nombreux paramètres : longueur et tension des cordes, périodicité vibratoire, volume et formes des cavités des résonances supralaryngées.

* Il convient donc de distinguer à côté des dysphonies :

- les troubles de la phonation : dysphonies (troubles de la voix proprement dite).

- les troubles de la résonance : rhinolalie ouverte ou fermée (hypernasalité ou hyponasalité).

- les troubles de l'articulation touchant l'apprentissage chez l'enfant (substitution, distorsion...) ou constituant les dysarthries chez l'adulte.

- les troubles du rythme : le bégaiement et ses équivalents.

- les troubles du langage : aphasies, dysphasies de réception ou d'expression.

- les troubles de l'audition avec diminution ou perte du contrôle vocal en fonction de l'intensité du déficit auditif.

Conduite à tenir :

INTERROGATOIRE :

L'interrogatoire est indispensable. Il précise :

* le terrain :

- l'âge du patient.

- la notion de profession exposée (surmenage vocal chez les chanteurs, les avocats, les forains...).

- l'intoxication alcoolique et/ou tabagique chronique.

- les antécédents d'intervention laryngée, thyroïdienne ou thoracique.

* la dysphonie :

- son mode de survenue.

- sa durée : supérieure à 3 semaines, elle impose un examen laryngoscopique.

- ses signes d'accompagnement : fièvre, dyspnée, rhinopharyngite.

EXAMEN ORL :

L'examen ORL oriente, seul, le diagnostic étiologique, grâce à la laryngoscopie.

Laryngoscopie :

* La laryngoscopie répond à deux questions essentielles :

- existe-t-il, ou non, une anomalie organique laryngée ? Aspect de la muqueuse laryngée, existence d'un processus tumoral.

- existe-t-il, ou non, un dysfonctionnement de la cinétique laryngée ? Etude de la mobilité des cordes vocales et des aryténoïdes durant la phonation.

* Elle est d'abord indirecte, réalisée en consultation à l'aide de miroirs laryngés.

* La laryngoscopie peut être aidée chez certains patients aux réflexes nauséeux marqués ou, chez l'enfant, par une fibrolaryngoscopie au fauteuil.

* Mais souvent, en cas d'atteinte organique, seule une laryngoscopie directe, réalisée au bloc opératoire, sous neuro-analgésie, apporte le diagnostic de certitude, car elle permet d'effectuer des prélèvements biopsiques.

Examen ORL complet :

L'examen ORL complet sera systématique avec, en particulier, la palpation de la glande thyroïde et des aires ganglionnaires.

Examen phoniatrique :

En présence d'une dysphonie fonctionnelle, un examen phoniatrique approfondi avec étude stroboscopique des cordes vocales, analyse fréquentielle de la voix et vérification des synergies pneumo-phonatoires est très utile.

L'ensemble de ce bilan permettra de faire un diagnostic étiologique. Les causes sont variables selon que la dysphonie survient chez l'adulte ou chez l'enfant.

Étiologie des dysphonies de l'adulte :

ATTEINTES ORGANIQUES INTRALARYNGEES :

Dysphonies aiguës :

* Les laryngites infectieuses aiguës d'origine virale et/ou bactérienne sont de loin les plus fréquentes, survenant le plus souvent au décours d'une rhinite.

- La raucité, parfois très importante, s'accompagne de sensations de picotements ou de brûlures avec toux réflexe.

- La laryngoscopie indirecte suffit généralement à montrer la rougeur et l'œdème des cordes vocales.

* L'œdème aigu d'origine allergique est très rare. La voix est couverte, éteinte et peut s'accompagner d'une dyspnée préoccupante.

* Le coup de fouet laryngien est réalisé par une hémorragie sous-muqueuse localisée d'une corde vocale (rarement un réel hématome) au cours d'un effort vocal violent (hurlements du spectateur de match de boxe, de football, etc.).

* Les traumatismes externes du cou fermés ou ouverts peuvent nécessiter un bilan endoscopique, indépendamment de la dyspnée qui passe alors au premier plan. Il en va de même pour tout enrouement secondaire à la chirurgie cervicale (thyroïde) ou cardio-pulmonaire (à gauche) en raison des rapports du nerf récurrent, différents à droite et à gauche.

* Les traumatismes internes au cours d'une intubation trachéale offrent deux possibilités prédominantes :

- traumatisme d'une corde vocale.

- luxation d'un aryténoïde.

Dysphonies chroniques "suspectes de malignité" :

Les dysphonies chroniques sont dominées par les laryngites chroniques, les lésions dysplasiques précancéreuses et le cancer du larynx.

- Leur étiologie est largement dominée par le tabagisme et l'alcoolisme, fréquemment accompagnés de malmenage vocal.

- La recherche d'un dysfonctionnement nasal ou d'un foyer infectieux sinusien sera systématique.

- Il s'agit le plus souvent d'hommes adultes, plutôt après 40 ans. Le pourcentage de femmes atteintes est en augmentation.

L'examen laryngoscopique au miroir s'impose d'emblée pour tout enrouement de plus de trois semaines et dont les constatations dicteront l'étendue du bilan.

Laryngites chroniques :

* La laryngite catarrhale chronique est caractérisée par la rougeur régulièrement diffuse des cordes vocales, dont les bords libres sont émoussés, joignant plus ou moins bien en phonation, tantôt sèches, tantôt recouvertes de quelques sécrétions mucopurulentes.

* La laryngite hypertrophique myxomateuse est caractérisée par l'aspect translucide et tremblotant de formations œdémateuses blanchâtres ou blanc rosé dont l'insertion est sessile sur le bord libre des cordes vocales :

- toute la corde peut être intéressée, donnant un aspect en "vessie natatoire de poisson".

- la dysphonie revêt un timbre particulier dit "de crapaud".

Tuberculose laryngée :

La tuberculose laryngée est devenue très rare aujourd'hui. Les formes catarrhales étaient classiques.

* Elles peuvent réapparaître avec le regain de la tuberculose pulmonaire chez les immunodéprimés.

* Elles trouvent leur place ici en raison des formes pseudo-tumorales, hyperplasiques et végétantes, dont le diagnostic se fait aujourd'hui à la biopsie.

Dysplasies laryngées

Les dysplasies laryngées (états précancéreux) : si les laryngites chroniques justifient une vigilance certaine (l'association d'un foyer de dégénérescence étant toujours possible), les lésions dysplasiques s'accompagnent de modifications évidentes de la surface muqueuse elle-même.

Elles nécessitent une laryngoscopie directe avec biopsie au moindre doute, puis surveillance au long cours, même si la régularisation des lésions au laser CO2 a considérablement amélioré les possibilités thérapeutiques.

Il est commode de distinguer :

* les dysplasies rouges représentées par la laryngite chronique hyperplasique diffuse où la muqueuse est plus ou moins tomentueuse avec des irrégularités recouvertes d'un enduit mucoïde en un point qui attire les soupçons.

* les dysplasies blanches avec l'apparition nette de la kératinisation métaplasique. On distinguera :

- la laryngite pachydermique blanche par transformation d'une dysplasie rouge sur une corde vocale.

- les plaques de leucoplasie, blanchâtres et ovalaires, sur la face dorsale d'une ou des deux cordes vocales.

- la pachydermie exophytique, ou papillome corné, véritable touffe blanche en relief sur une corde vocale par ailleurs dysplasique.

Cancer endolaryngé :

* Le cancer endolaryngé peut être localisé :

- au plan glottique sur une corde vocale.

- dans le vestibule laryngé sur une bande ventriculaire.

- dans la région sous-glottique.

* Il peut être diffus, occupant un hémilarynx, tournant sur la commissure antérieure ou tout l'entonnoir laryngé.

* On distingue des formes infiltrantes que l'on soupçonnera devant une réduction de la mobilité d'une corde vocale dans le cadre d'une laryngite chronique. Les formes ulcéreuses ou ulcérovégétantes sont les plus fréquentes.

Dysphonies chroniques des lésions bénignes :

Les dysphonies chroniques des lésions bénignes relèvent d'une série de lésions de pathogénies variées, souvent en relation manifeste avec un dysfonctionnement vocal préexistant comme les nodules, l'ulcère de contact ou certains polypes.

* Les nodules des cordes vocales sont classiques, siégeant à l'union du tiers antérieur et du tiers moyen des cordes.

- Ils sont souvent symétriques (nodules épineux), mais l'un deux semble parfois traumatiser son vis-à-vis ("kissing nodule").

- Le malmenage vocal est évident.

- Ils sont plus fréquents chez la femme.

* L'ulcère de contact siège à la partie postérieure d'une ou des deux cordes vocales ou l'apophyse de l'aryténoïde. Le malmenage est toujours présent : mécanisme de forçage par serrage.

* Le polype siège généralement au tiers moyen. Il peut être sessile ou pédiculé, œdémateux ou angiomateux, voire fibreux.

* Les kystes sont logés dans la corde vocale soit muqueux (par obstruction d'une glande), soit épidermiques (par inclusion-enfouissement).

* Les lésions exophytiques d'origine virale de la papillomatose de l'enfant peuvent se rencontrer chez l'adulte. Elles sont généralement rosées, avec extension possible vers la trachée. Exceptionnellement, elles sont susceptibles de transformation maligne.

* A distance d'une intubation traumatisante, des granulomes se forment sur l'extrémité postérieure d'une ou des deux cordes. Siège ultérieur d'une organisation fibreuse, ils peuvent atteindre un certain volume.

ATTEINTE DE LA DYNAMIQUE LARYNGEE :

Ankylose aryténoïdienne :

L'ankylose aryténoïdienne spontanée est exceptionnelle. Elle fait généralement suite à une luxation traumatique (intubation iatrogène, traumatisme cervical).

Paralysies laryngées :

Les paralysies laryngées sont unilatérales ou bilatérales par atteinte située soit sur le trajet du pneumogastrique, soit sur le nerf récurrent.

On retiendra surtout :

* la paralysie du pneumogastrique dans le cadre d'un tableau neurologique associant d'autres atteintes des paires crâniennes groupées dans différents syndromes classiques ou dans celui de l'évolution d'une myélite ascendante (sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique).

* les diplégies laryngées par atteinte centrale ou radiculaire peuvent se faire en fermeture (syndrome de Riegel avec dyspnée) ou en ouverture (syndrome de Ziemssen avec fausse route et aphonie).

* la paralysie récurrentielle unilatérale dont le mécanisme est évident après chirurgie thyroïdienne ou thoracique. Sinon, la recherche d'une tumeur sur le trajet du récurrent conduit à explorer le médiastin, les apex pulmonaires, l'œsophage, la thyroïde. Les paralysies récurrentielles d'origine virale constituent un diagnostic d'élimination. Il est de rares cas de paralysies récurrentielles récidivantes ou alternantes.

* la paralysie récurrentielle bilatérale est une catastrophe possible de la chirurgie thyroïdienne. Après une période de dysphonie postopératoire, une période d'amélioration trompeuse précède l'installation d'une dyspnée longtemps modérée mais invalidante. Cette évolution s'explique par la position des cordes vocales qui finissent par se fixer en adduction.

* dans la paralysie des dilatateurs de la glotte (atteinte nucléaire centrale), la dyspnée est importante et la dysphonie passe au second plan... C'est le syndrome de Gerhardt de la neurosyphilis des auteurs anciens.

* dans les maladies musculaires : voix soufflée et faible de la myasthénie, voix faible avec dysarthrie flasque dans les myopathies.

ATTEINTES FONCTIONNELLES :

L'usage de la voix dans des conditions non physiologiques et les anomalies du contrôle central de l'émission vocale entraînent des dysphonies par malmenage sans lésions initialement visibles, mais dont la pérennisation peut entraîner des modifications anatomiques comme les nodules vocaux, les ulcères de contact, une hypotonie des cordes avec hypertrophie compensatrice des bandes ventriculaires, etc.

Leur traitement par rééducation nécessite une compétence particulière (phoniatre ou orthophoniste spécialisé).

On retiendra :

* le malmenage vocal dans diverses situations et en fonction de traits de personnalité : mère de famille criarde, institutrice à voix mal posée, marchand ambulant, etc. Le terrain alcoolotabagique est un facteur favorisant dans les autres situations.

* l'aphonie psychique : disparition complète de la voix à la suite d'un événement inattendu ou d'un conflit relationnel. Il s'agit d'une forme particulière de conversion hystérique dont le traitement est mieux assuré par l'ORL ou le phoniatre que par le psychiatre.

* la mue faussée résulte, chez le garçon à la fin de la puberté, de la persistance d'un mode d'émission vocale immature alors que le larynx a pris le type adulte du fait de l'imprégnation hormonale. S'agit-il d'un refus inconscient du passage à l'âge adulte, sous-tendu par des perturbations relationnelles ?

- cette dysphonie purement fonctionnelle répond bien à la rééducation.

- négligée, elle peut persister jusqu'à la maturité et laisser des traces définitives dans l'intonation vocale.

* la dysphonie spastique est caractérisée par la contraction simultanée de toute la musculature respiratoire accessoire (abdominale, intercostale, cervicale) lors de l'émission vocale, ce qui entraîne une dysphonie tout à fait particulière. Les formes discrètes sont souvent méconnues :

- le traitement en est très difficile.

- la section du nerf récurrent ne peut plus être proposée et on préférera la toxine botulinique en injections dans le muscle crico-aryténoïdien postérieur.

- la pathogénie de cette curieuse dysphonie est l'objet de controverses : neurogène (altération de la myéline des branches du nerf récurrent) ou psychogène ?

* le vieillissement vocal :

- l'hypotonie, la perte de puissance vocale apparaissent de façon très variable après 60 ans.

- il faut les distinguer des troubles du rythme rencontrés dans certains troubles neurologiques : syndrome parkinsonien avec voix mal rythmée ou chevrotante.

Étiologie des dysphonies de l'enfant :

ATTEINTES ORGANIQUES :

Pour mémoire, signalons :

* les troubles de la voix constatés parfois dès la naissance :

- malformations (palmures et diastèmes).

- kystes congénitaux.

- poussées congestives d'un angiome sous-glottique.

* les laryngites infectieuses banales ou dyspnéisantes.

* les tumeurs malignes sont très rares chez l'enfant :

- dégénérescence exceptionnelle d'une papillomatose.

- sarcome embryonnaire.

Retenons :

* la papillomatose laryngée : d'origine virale entraînant des lésions diffuses en "touffes" caractéristiques :

- elle est récidivante et extensive, susceptible d'entraîner une dyspnée importante.

- la stratégie thérapeutique et le nettoyage périodique sous endoscopie directe au microscope et par laser CO2 en attendant la régression à l'approche de la puberté.

* l'angiome sous-glottique qui peut ne pas être très dyspnéisant et régresse spontanément.

* les granulomes secondaires à l'intubation trachéale.

* les nodules vocaux, comparables à ceux de l'adulte, ne sont pas exceptionnels après malmenage.

* certaines anomalies rares : palmure laryngée.

ATTEINTES DYNAMIQUES :

La paralysie récurrentielle, unilatérale ou bilatérale, est rare.

On recherche :

- des antécédents obstétricaux.

- une malformation cardio-vasculaire.

- une atteinte virale : polyomyélite, etc.

- une intubation trachéale traumatisante qui réalise plus une fixation cicatricielle de la corde qu'une véritable paralysie récurrentielle.

ATTEINTES FONCTIONNELLES :

* Le stridor laryngé congénital n'est pas une dysphonie (voir question "Dyspnées laryngées de l'enfant").

* Le surmenage vocal est fréquent chez l'enfant braillard et/ou contestataire, surtout vers 4 à 6 ans : les cordes vocales sont émoussées, joignant mal en phonation.

- Les nodules sont possibles.

- Ils peuvent prendre un aspect œdémateux dit "en grains d'orge".

* Le retard pubertaire à différencier de la mue faussée, en association possible dans certains syndromes (Turner et Dubowitz).

* Dysphonies, voire aphonies psychiques, rares, à évoquer à la fin de la deuxième enfance (chez la fille surtout).

Conclusion :

Tout enrouement persistant nécessite un bilan endoscopique.

Si le dépistage d'un cancer doit rester le premier souci, il faut savoir que les possibilités endoscopiques endolaryngées permettent une bonne attitude prophylactique de la cancérisation par nettoyage au laser.

Parallèlement, le traitement des lésions bénignes devient plus précis et permet, la rééducation phoniatrique aidant, une bonne restauration fonctionnelle.

Les atteintes paralytiques nécessitent un bilan étiologique soigneux. Dans certains cas, elles peuvent bénéficier de traitements palliatifs : injection intracordale de collagène, médialisation de la corde.

Chez l'enfant, la papillomatose laryngée dont le traitement reste difficile doit toujours être évoquée.

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