ANATOMIE :

Situation :

Sa situation profonde, en arrière des fosses nasales, au sommet du pharynx, sous la base du crâne, confère au nasopharynx une position difficile d'accès sur le plan clinique, ce qui explique la discrétion de la symptomatologie d'une tumeur au début de son évolution et le retard du diagnostic habituel.

Les rapports anatomiques de cette cavité cuboïde permettent d'expliquer la symptomatologie d'une tumeur développée dans un tel espace puis, s'étendant au-delà de cet espace.

Rapports antérieurs :

Les rapports antérieurs du rhinopharynx se font :

* principalement avec les fosses nasales s'ouvrant en arrière sur les orifices des choanes.

* moins directement avec :

- les sinus maxillaires.

- l'ethmoïde.

- le fond des cavités orbitaires.

Rapports postérosupérieurs :

Les rapports postérosupérieurs se font directement avec la base du crâne :

* corps du sphénoïde.

* apophyse basilaire de l'occipital.

* et avec le corps des deux premières vertèbres.

Via le sphénoïde et l'occipital, le cavum entretient des rapports avec :

* la fosse cérébrale moyenne au-dessus avec :

- le sinus caverneux.

- les nerfs qui y transitent (trijumeau et oculomoteurs), le V et le VI étant les plus exposés à une extension tumorale provenant du cavum.

* la fosse cérébelleuse (cérébrale postérieure) en arrière avec :

- le tronc cérébral.

- les nerfs crâniens sont ici menacés dans leur traversée de la base du crâne : IX, X, XI dans le foramen jugulaire et XII dans le canal condylien antérieur.

Rapports latéraux :

* Le rapport latéral le plus immédiat se fait avec la trompe d'Eustache dont l'orifice s'ouvre latéralement dans le nasopharynx.

* La fossette de Rosenmuller, juste en arrière du repli tubaire, constitue un site privilégié des carcinomes nasopharyngés donnant lieu à une atteinte précoce de la trompe d'Eustache.

* A travers cette paroi latérale, le cavum est en rapport avec l'espace maxillo-pharyngé où cheminent :

- les axes carotidien et jugulaire.

- les nerfs mixtes et le sympathique cervical.

Rapports inférieurs :

Les rapports inférieurs du rhinopharynx se font avec :

- en avant, la face dorsale du voile mou.

- en arrière et latéralement, les piliers postérieurs de l'amygdale.

Drainage lymphatique :

Le drainage lymphatique s'effectue de façon bilatérale.

Les premiers relais ganglionnaires sont :

* rétropharyngés (très développés chez l'enfant, non accessible à l'examen clinique ou échographique).

* jugulo-carotidiens hauts.

* spinaux hauts.

A un stade avancé, toutes les chaînes cervicales peuvent être atteintes.

Constitution :

Le cadre osseux (choanes, apophyses ptérygoïdes, sphénoïde basi-occipital) est recouvert d'un fascia, d'une couche musculaire et d'une muqueuse.

Les tumeurs du nasopharynx présentent un développement initial muqueux ou sous-muqueux puis une extension en surface et/ou dans la profondeur du plan musculaire et, enfin, par lyse osseuse (carcinome et rhabdomyosarcome).

DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE :

Le diagnostic histologique d'une tumeur maligne du cavum s'envisage différemment chez l'enfant et chez l'adulte.

Tumeur maligne du cavum de l'adulte :

On distinguera trois types de tumeurs malignes du cavum chez l'adulte :

- les épithéliomas (les plus fréquents).

- le lymphome malin non hodgkinien (beaucoup moins fréquent).

- les autres tumeurs malignes (rares).

Carcinome épidermoïde :

La classification de l'Organisation mondiale de la santé distingue trois types de carcinomes épidermoïdes (épithéliomas (NPC)) :

* le type 1 : carcinome épidermoïde kératinisant, bien à moyennement différencié (SC-NPC).

* le type 2 : carcinome épidermoïde non kératinisant mature anaplasique (NK-NPC).

* le type 3 : carcinome épidermoïde indifférencié nasopharyngé dit "UCNT" ("undifferenciated carcinoma of nasopharyngeal type") :

- ce dernier type est fortement majoritaire (plus des deux tiers des carcinomes).

- il présente, en microscopie optique, un aspect fait d'éléments tumoraux disposés en amas irréguliers au sein d'un stroma lymphoïde, posant parfois le problème du diagnostic différentiel avec un lymphome.

* Les techniques immunohistologiques sont indispensables au diagnostic des types 2 et 3 (le diagnostic du type 1 en microscopie optique est habituellement facile). Elles utilisent des anticorps monoclonaux :

- antikératine (positif uniquement en cas de carcinome).

- ou spécifiques de l'antigène nucléaire du virus Epstein-Barr (EBNA) mis en évidence au sein des cellules épithéliales par des techniques d'immunofluorescence (test ACIF ("anti complement immunofluorescence")).

* Des techniques de biologie moléculaire, de réalisation difficile en pratique clinique courante, permettent de mettre en évidence la présence d'ADN viral pour EBV dans les cellules tumorales :

- par hybridation in situ des acides nucléiques.

- ou par PCR.

Ces techniques spéciales sont réalisées dans de meilleures conditions sur des biopsies traitées à l'état frais ou après congélation.

Enfin, un examen en microscopie électronique peut être utile.

Lymphome malin non hodgkinien :

En microscopie optique, le lymphome malin non hodgkinien est caractérisé par une prolifération monomorphe de cellules lymphoïdes malignes.

Un prélèvement étudié à l'état frais permet :

- la réalisation d'une cytologie (empreinte sur lame) et le phénotypage immunologique indispensable pour la décision thérapeutique.

- et la réalisation du caryotype des cellules tumorales.

Au niveau du nasopharynx, il s'agit le plus souvent d'un lymphome de haut grade de malignité, à grandes cellules, de phénotype B.

Autres types histologiques :

Les autres types histologiques retrouvés dans les tumeurs du rhinopharynx sont :

- les adénocarcinomes.

- les tumeurs malignes d'origine salivaire : cylindrome (ou carcinome adénoïde kystique).

- les mélanomes.

- les sarcomes divers (très rares chez l'adulte).

- les plasmocytomes.

- les craniopharyngiomes.

En résumé :

La tumeur maligne du cavum de l'adulte est majoritairement :

- non glandulaire.

- non lymphoïde.

- de type épithélial.

- peu ou pas différenciée.

Tumeurs malignes du nasopharynx de l'enfant :

Trois types histologiques se partagent à peu près à égalité l'étiologie des tumeurs malignes du nasopharynx de l'enfant.

Carcinome indifférencié de type nasopharyngé :

Le carcinome indifférencié de type nasopharyngé, incriminé dans un peu plus d'un tiers des cas, présente les mêmes caractéristiques histologiques que celles décrites plus haut.

Lymphome malin non hodgkinien :

Le lymphome malin non hodgkinien, retrouvé dans à peu près un tiers des cas, est un lymphome malin de haut grade de malignité, comme chez l'adulte. Le diagnostic histologique repose sur les mêmes techniques quel que soit l'âge. Le plus souvent, ce lymphome est de type B (ou de Burkitt).

Rhabdomyosarcome :

Le rhabdomyosarcome représente un peu moins d'un tiers des cas.

* En microscopie optique, l'élément cellulaire caractéristique est le rhabdomyoblaste (rappelant l'origine musculaire striée).

* Les deux variétés histologiques qui prédominent sont :

- les formes alvéolaires caractérisées par une translocation spécifique t(2,13).

- et les formes embryonnaires.

* Les techniques diagnostiques comportent aussi :

- l'histologie en microscopie optique.

- l'immunohistochimie (anticorps antimonoclonaux signant la nature sarcomateuse (Ac antivimentine) ou plus spécifiques du rhabdomyosarcome (Ac antimyoglobine).

- la microscopie électronique (microstructures spécifiques au muscle strié).

- et, enfin, le caryotype du contingent tumoral, à la recherche d'une translocation spécifique.

Épidémiologie :

CARCINOME :

Répartition géographique :

On distingue trois types de régions de risque.

* Les régions à haut risque sont principalement le sud de la Chine et l'Asie du Sud-Est. Une mention particulière doit être faite pour les Inuits au Groenland et les Esquimaux en Alaska.

- L'incidence s'élève de 20 à 30 pour 100000 habitants.

- Il constitue 18% de l'ensemble des cancers en République populaire de Chine et le premier des cancers des voies aéro-digestives supérieures.

- C'est le premier cancer masculin et le troisième cancer féminin à Taïwan.

- Il existe des sous-groupes à très haut risque tels que les hommes de 44 à 55 ans de la région de Canton (province du Guangdong, située très au sud de la Chine (incidence : 100 à 120 nouveaux cas pour 100000 habitants)).

- Chez les Chinois originaires du Guangdong, émigrés en Australie ou aux Etats-Unis, cette incidence reste élevée pendant deux générations, puis s'infléchit tout en restant supérieure à celle des sujets blancs américains. Ainsi, un Chinois né en République populaire de Chine a un risque dix-sept fois supérieur à celui d'un Chinois né aux Etats-Unis. Ce dernier conserve un risque sept fois supérieur à celui d'un sujet blanc.

* Les régions à risque intermédiaire sont le nord-est de l'Afrique et le pourtour méditerranéen. L'incidence dans les trois pays du nord de l'Afrique (Algérie, Tunisie, Maroc) est de 5 à 7 pour 100000.

* Les régions à risque faible sont l'Europe, le Japon, l'Amérique du Nord et l'Océanie.

- L'incidence est de 0,1 à 0,2 cas annuel pour 100000 habitants.

- Il représente 0,25% de l'ensemble des cancers et 1 à 3% des cancers des voies aéro-digestives supérieures.

- La majorité des cas observés en France concerne une population immigrée nord-africaine ou vietnamienne.

Age :

* Dans les pays à haut risque, la fréquence croît à partir de l'âge de 20 ans, le pic de fréquence se situant aux alentours de 50 ans.

* Dans les pays à risque intermédiaire, on distingue deux pics de fréquence :

- entre 10 et 25 ans.

- vers 60 ans.

* L'enfant est donc surtout touché pendant les périodes prépubertaire ou pubertaire. Il est à noter que dans les deux régions à haut risque et risque intermédiaire, la forme indifférenciée est largement majoritaire.

* Quelle que soit la région, les formes des sujets jeunes sont presque toujours indifférenciées.

Sexe :

Quelle que soit la région géographique ou le degré de différenciation, il existe une prédominance masculine. Le sex-ratio est de 2 à 3.

A noter cependant que ce sex-ratio est le moins marqué de tous les carcinomes des voies aéro-digestives supérieures.

LYMPHOMES :

* Le lymphome du cavum n'a pas de répartition géographique particulière (à la différence du lymphome de Burkitt de localisation mandibulaire prédominant en Afrique, chez le sujet noir).

* Age :

- le lymphome est rare avant l'âge de 2 ans.

- le pic de fréquence se situe autour de 7 ans chez l'enfant.

- il touche par ailleurs plutôt des adultes jeunes.

Il existe une prédominance masculine avec un sex-ratio de 3.

RHABDOMYOSARCOME :

* Exceptionnel chez l'adulte, le pic de fréquence du rhabdomyosarcome est à 5 ans (âge de survenue habituel entre 2 et 6 ans).

* Il représente 90% des tumeurs mésenchymateuses de l'enfant.

* La première localisation de rhabdomyosarcome est cervico-faciale (36% des cas).

* Le cavum représente 15% des localisations ORL de rhabdomyosarcome.

Étiologie :

Ce chapitre ne concerne que l'étiologie des carcinomes pharyngés. Aucun facteur étiologique déterminant ne semble identifié pour les lymphomes ou les sarcomes du cavum.

VIRUS EPSTEIN-BARR :

La relation entre l'EBV et le carcinome pharyngé indifférencié (type OMS 2 et 3) existe quelle que soit la région géographique.

La preuve de cette relation est double :

- au sein du tissu tumoral, par la mise en évidence du EBV (voir "Diagnostic histologique").

- et le profil sérologique.

Types de sérologie :

* Un sujet ayant présenté un contact avec l'EBV (80% des adultes en Occident) présente le profil sérologique suivant :

- IgG anti-VCA ("viral capside antigen").

- IgG anti-EBNA positive à taux faible.

- absence d'anticorps contre les antigènes précoces (EA ("early antigen")).

* Un sujet présentant une réactivation virale banale va présenter :

- une élévation du taux d'IgG anti-VCA.

- un taux stable ou abaissé d'IgG anti-EBNA.

- une apparition d'IgG anti-EA.

* Un sujet porteur d'un carcinome pharyngé indifférencié présente avant traitement :

- un taux élevé d'IgG anti-VCA.

- un taux élevé d'IgG anti-EA.

- un taux élevé d'IgA anti-VCA.

Interprétation et utilisation :

* Ainsi un taux élevé d'IgG anti-VCA, d'IgG anti-EA et IgA anti-VCA constitue un marqueur relativement sensible de carcinome nasopharyngé indifférencié (positif dans 85 à 90% des types 2 et 3). (Pour le type OMS 1, ces taux sont élevés avec la même fréquence que chez les patients indemnes de carcinome pharyngé).

* Les IgA anti-VCA sont relativement spécifiques des carcinomes nasopharyngés indifférenciés puisqu'on ne les retrouve pas dans 90% des sujets indemnes de tels carcinomes.

* Ces sérologies constituent une aide diagnostique précise :

- quand la tumeur primitive du cavum est sous-muqueuse ou bien non visualisée en endoscopie (adénopathie révélatrice), des taux élevés d'IgG anti-EA, IgG anti-VCA et surtout IgA anti-VCA vont confirmer le diagnostic de carcinome nasopharyngé indifférencié seulement évoqué sur l'histologie ganglionnaire.

- dans les régions à haut risque (République populaire de Chine).

* Ces sérologies sont utilisées pour le dépistage des sujets à risque en Asie permettant ainsi des diagnostics plus précoces et ainsi un meilleur pronostic.

* Elles le sont aussi pour la surveillance et le pronostic des carcinomes épidermoïdes indifférenciés :

- la chute des taux d'IgG et IgA anti-VCA et anti-EA après traitement est un élément favorable.

- la persistance de taux élevé signe au contraire un échec thérapeutique.

- c'est surtout la réélévation de ces taux qui est intéressante car elle signe une récidive tumorale avant même que celle-ci soit observable cliniquement ou par l'imagerie.

- plus récent et d'usage moins courant en Occident, signalons les anticorps anti-transactivateur Zebra. Leur taux est élevé dans 92% des carcinomes épidermoïdes indifférenciés, 84% des mononucléoses infectieuses et 50% des lymphomes de Burkitt. L'augmentation de ce taux précède d'au moins 6 mois la découverte clinique d'une métastase pulmonaire ou hépatique.

- à noter qu'une seule sérologie avec des taux élevés ne constitue pas un élément pronostique. C'est seulement la variation de ces taux après traitement qui aura une valeur pronostique.

- le seul élément de départ pouvant signifier un mauvais pronostic correspond à la déficience de l'immunité cellulaire à médiation T (ADCC) (reflété par un taux faible des IgG anti-EBNA).

Si la relation entre l'EBV et le carcinome épidermoïde indifférencié est bien établie, le rôle physiopathologique exact de l'EBV n'est pas connu. De plus, l'origine de cette réactivation virale constatée dans les carcinomes épidermoïdes indifférenciés n'est pas définie : génétique ? liée à l'environnement ?

FACTEURS GENETIQUES :

* L'existence de facteurs génétiques est suggérée par la liaison entre certains groupes HLA et le carcinome nasopharyngé comme :

- HLA-A2 et HLA-B-Sin 2 ("Sin" pour Singapour) chez le sujet chinois.

- ou HLA-B5 pour des populations algériennes.

* Le caractère ethnique est souligné par le fait qu'en région à haut risque telle que la partie sud de la Chine, certaines ethnies sont entièrement préservées et d'autres présentent une forte incidence (province du Guangdong).

* La persistance d'un risque élevé après une implantation dans une région à faible risque est un autre argument. La diminution de ce risque dans une telle situation d'émigration souligne un probable rôle environnemental associé.

FACTEURS LIES A L'ENVIRONNEMENT :

* Origine alimentaire : les nitrosamines sont incriminées dans la genèse des carcinomes nasopharyngés. On les retrouve à des taux élevés dans les poissons séchés et salés (mode de conservation utilisé en République populaire de Chine) ainsi que dans la base du ragoût en Tunisie.

* Facteurs inhalés : certains baumes et huiles à base d'extrait d'euphorbiacées, utilisés intensivement par la médecine chinoise traditionnelle dans le traitement des troubles rhinologiques, sont suspectés.

* A noter que ni l'alcool ni le tabac ne constituent des facteurs favorisant le carcinomes nasopharyngés, quel que soit son degré de différenciation ou la région géographique considérée.

Clinique :

SIGNES FONCTIONNELS ET CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :

Début :

* Au début, une tumeur du nasopharynx est fréquemment asymptomatique du fait d'un volume tumoral minime, sans envahissement, ni compression ni destruction.

* La symptomatologie peut rester extrêmement discrète ou du moins très banale : obstruction nasale et rhinorrhée sont mises sur le compte d'une banale infection rhinopharyngée.

Ainsi, trop souvent, le diagnostic est tardif.

Adénopathie :

Le principal signe révélateur est une ou plusieurs adénopathies cervicales, soit dans 40% des circonstances de découverte. Elles peuvent parfois être bilatérales.

Si on effectue une recherche systématique, on retrouve avant traitement une ou plusieurs adénopathies cervicales dans trois quarts des cas.

Cette adénopathie est le plus souvent haute située (entre mastoïde et mandibule), jugulo-carotidienne ou spinale. Elle est en générale ferme, homogène, indolore.

* Il convient dès l'examen clinique de noter sur un schéma daté :

- la topographie de chaque élément.

- la taille de chaque élément.

- son caractère mobile ou fixé (au plan profond, à l'axe vasculaire, au plan cutané).

* Une adénopathie basse située (sus-claviculaire) ou fixée est un facteur pronostique péjoratif, en particulier pour les carcinomes épidermoïdes indifférenciés.

Signes otologiques :

* En fréquence, le deuxième mode de découverte correspond à la survenue de signes otologiques :

- sensation de plénitude d'oreille.

- hypoacousie (transmissionnelle).

- acouphènes.

- parfois douleur, évoluant par accès, dont le caractère nocturne doit être systématiquement recherché.

- plus rarement, otorrhée.

* Ces signes témoignent de l'envahissement ou de l'obstruction de la portion pharyngée de la trompe d'Eustache. Ce dysfonctionnement tubaire évoluant vers une otite séreuse typique.

* Ainsi, toute otite séreuse unilatérale de l'adulte, a fortiori si elle est douloureuse, doit faire suspecter un processus tumoral nasopharyngé.

* Chez l'enfant :

- malgré la banalité de l'otite séromuqueuse, il faut suspecter un tel processus devant la chronicité ou les récidives, a fortiori chez un enfant ayant passé l'âge habituel de tels troubles otologiques.

- enfin, des manifestations telles qu'hypoacousies, acouphènes, voire otalgies, sont d'autant plus facilement méconnues que l'enfant est jeune.

Signes rhinologiques :

* Les signes rhinologiques peuvent, eux aussi, en imposer au début pour une banale infection ORL :

- une obstruction nasale gênant la respiration nasale de façon progressivement permanente.

- responsable d'un nasonnement par rhinolalie fermée.

- favorisant des phénomènes de rétention puis de suppuration, d'où une rhinorrhée plus ou moins sale.

* Cette rhinorrhée peut être mucosanglante par ulcération superficielle de la tumeur (plus avec les carcinomes nasopharyngés et rhabdomyosarcomes qu'avec les lymphomes) ; cela pouvant même entraîner des épistaxis antérieure et/ou postérieure.

Signes neurologiques :

Les signes neurologiques témoignent d'un envahissement de la base du crâne et des nerfs crâniens.

* Ils peuvent être absents ou se limiter à de banales céphalées parfois plus tenaces et invalidantes.

* Ces signes neurologiques sont moins fréquemment révélateurs. Cependant, chez l'enfant, il n'est pas rare qu'ils constituent le mode de découverte d'un rhabdomyosarcome ou d'un lymphome malin non hodgkinien.

* Par ordre de fréquence de circonstance de découverte, on décrit :

- une diplopie par parésie du muscle droit externe (atteinte du VI) (4% des modes de révélation).

- des algies faciales, plus ou moins localisées par atteinte du V ou de ses branches (se distinguant des névralgies essentielles par la persistance d'un fond douloureux intercritique et d'une hypoesthésie dans le même territoire témoignant du caractère symptomatique de ces névralgies).

- un trismus par parésie des muscles masticateurs (ptérygoïdiens et masséter), conséquence de l'atteinte de la branche motrice du V ou par extension aux muscles ptérygoïdiens.

- névralgie du IX.

- une paralysie faciale par atteinte du VII révélant un lymphome malin non hodgkinien.

* Les autres atteintes nerveuses témoignant de l'envahissement tumoral majeur en base de crâne, dans l'orbite ou le sinus caverneux sont beaucoup plus tardives et donc sont secondaires au diagnostic de tumeur du cavum (atteinte du XII, des nerfs mixtes, du sympathique cervical, des oculomoteurs ou du nerf optique).

Particularités cliniques en fonction du type histologique, chez l'enfant :

* Pour le carcinome indifférencié de type nasopharyngé :

- l'âge de survenue : pubertaire ou prépubertaire.

- l'origine du sujet : nord-africaine (en France) presque exclusivement.

- la révélation classiquement par une adénopathie cervicale.

* Pour le lymphome malin non hodgkinien :

- un âge le plus souvent autour de 7 ans (rare avant 2 ans).

- pas d'origine ethnique précise.

- une révélation par une ou des adénopathies (parfois volumineuses).

- des signes neurologiques.

- la rapidité d'installation de ces deux types de signes témoignent de l'évolution d'une tumeur à croissance accélérée.

* Pour le rhabdomyosarcome :

- un âge de survenue entre 2 et 6 ans.

- pas d'origine ethnique précise.

- une évolution rapide avec destruction de la base du crâne et lésion des nerfs crâniens précoces.

EXAMEN CLINIQUE :

L'examen clinique et différentes explorations paracliniques viseront à :

- confirmer et préciser l'étendue de la lésion primitive nasopharyngée.

- évaluer ses conséquences locales, le stade locorégional, en particulier ganglionnaire.

- et enfin d'identifier les signes faisant évoquer d'éventuelles métastases.

Examen du cavum :

Ce temps est ici capital. Plusieurs méthodes d'examen du cavum sont p

* la rhinoscopie postérieure (au miroir) :

- est difficile, voire impossible à réaliser chez le jeune enfant ou les patients présentant un réflexe nauséeux vif ou un trismus.

- la vision est souvent imprécise et incomplète.

- elle ne permet pas de réaliser des prélèvements.

* la nasofibroscopie (avec ou sans anesthésie locale, à l'aide d'un petit fibroscope souple d'environ 5mm de diamètre) :

- c'est un examen simple, peu agressif, donnant une bonne vision, sauf en cas d'encombrement majeur par des sécrétions mucosanglantes.

- il est peu ou pas accepté par le jeune enfant et ne permet pas de prélèvement.

* l'examen à l'optique rigide à travers les fosses nasales (avec ou sans anesthésie locale et rétraction de la muqueuse par vasoconstricteur) :

- relativement simple chez un sujet adulte, calme, sans anomalie importante du squelette endonasal, il permet, "au fauteuil", de réaliser des biopsies et donne une excellente vision (directe à l'optique 0°) sous angulation à l'optique 30° et 70°.

- difficile, voire risqué à réaliser chez un sujet angoissé, agité ou présentant une déviation septale importante.

* l'épipharyngoscopie nécessite au moins une neuroleptanalgésie, sinon une anesthésie générale :

- le voile est relevé par deux sondes passées dans chaque narine.

- une vision indirecte est obtenue par une optique rigide passée par voie buccale.

- la vision est idéale et on peut procéder à des biopsies qui peuvent être multiples et/ou profondes si besoin.

Cet examen du cavum doit permettre de voir parfaitement tout le cavum et de réaliser des biopsies précises et dirigées.

Rhinoscopie antérieure :

La rhinoscopie antérieure a un intérêt limité car normale le plus souvent et ne permettant que de signaler la présence de sécrétions plus ou moins mucosanglantes.

Otoscopie :

* L'otoscopie est systématique et peut à elle seule faire suspecter le diagnostic :

- elle peut être normale.

- ou, plus typiquement, montrer un aspect d'otite séreuse.

* Elle peut être complétée par l'acoumétrie puis l'audiométrie qui montreront une atteinte transmissionnelle.

* L'impédancemétrie montrera un aspect typique d'otite séreuse (au maximum un tympanogramme plat sinon une courbe en dôme avec sommet décalé sur les pressions négatives).

Examen de l'oropharynx :

L'examen de l'oropharynx permet de noter une éventuelle extension vers le bas, sur la paroi postérieure du pharynx, le long des piliers postérieurs.

On peut noter, par ailleurs, des signes d'atteinte des nerfs mixtes (signe du voile, signe du rideau, absence de réflexe nauséeux).

Examen de la cavité buccale :

L'examen de la cavité buccale permet d'évaluer les soins dentaires pour "remise en état" avant radiothérapie (un cliché panoramique dentaire et l'avis d'un dentiste restent obligatoires).

On peut noter une latérodéviation linguale signant une atteinte du XII.

Examen des aires ganglionnaire cervicales :

La palpation des aires ganglionnaires cervicales doit être minutieuse et systématique.

Il est capital d'en noter les données sur un schéma daté mentionnant la topographie, la taille et la mobilité de chaque élément ganglionnaire.

Examen des nerfs crâniens :

Etapes de l'examen

L'examen des nerfs crâniens est obligatoire, systématique et renouvelé (surtout s'il y a un doute).

On explorera :

- l'oculomotricité (III-IV-VI).

- le réflexe pupillaire (II-III).

- l'acuité visuelle et le fond d'œil (II).

- la sensibilité de la face dans les trois territoires cutanés du V. On s'aidera de l'étude du réflexe cornéen, sans oublier le contingent moteur du V (muscles masticateurs).

- l'examen des nerfs mixtes et du XII nécessite en plus de l'examen à l'abaisse-langue au moins une laryngoscopie indirecte au miroir (voire en nasofibroscopie).

- on recherchera enfin un syndrome de Claude-Bernard-Horner témoignant d'une atteinte du sympathique cervical.

Les différents syndromes

L'atteinte de ces nerfs crâniens peut être regroupée sous divers syndromes :

* en cas d'extension antérosupérieure :

- syndrome de la fente sphénoïdale (oculomoteurs : III, IV, VI et ophtalmique de Willis, V).

- syndrome de l'apex orbitaire (ophtalmoplégie, amaurose, exophtalmie).

- syndrome de l'apex pétreux (atteinte du V et du VI).

- syndrome de Garcin : atteinte de tous les nerfs crâniens d'un côté signant un envahissement massif endocrânien.

* en cas d'extension latérale ou le plus souvent d'adénopathie sous la base du crâne :

- syndrome du trou déchiré postérieur (IX, X, XI).

- syndrome sous-parotidien postérieur (IX, X, XI, XII et sympathique cervical).

Examen général :

L'examen général doit rechercher des manifestations à distance, osseuses, pulmonaires, hépatiques...

L'état général du patient doit être évalué. Il est le plus souvent conservé.

Diagnostic et bilan préthérapeutique :

CARCINOME NASOPHARYNGE :

Diagnostic positif :

Le diagnostic positif de carcinome nasopharyngé ne peut être affirmé que par l'histologie (avec éventuellement l'identification des marqueurs de l'EBV dans la tumeur).

* Il passe donc obligatoirement par la réalisation de biopsies :

- soit, de préférence sur la tumeur elle-même, des prélèvements sont réalisés sous endoscopie.

- soit par chirurgie, sur une adénopathie, par biopsie-exérèse ganglionnaire cervicale.

* Si aucune tumeur n'est identifiable (endoscopie, biopsie, imagerie), le profil de la sérologie EBV appuiera le diagnostic histologique sur une adénopathie.

* Il est primordial de garder à l'état frais, voire à l'état congelé, une partie du prélèvement pour réaliser dans les meilleures conditions des tests immunohistochimiques, des techniques de biologie moléculaire, une microscopie optique, voire un caryotype, cela dans la perspective d'un diagnostic différentiel, avec un lymphome, voire un sarcome.

Bilan d'extension locale :

Le bilan d'extension locale permet d'apprécier l'étendue de la lésion :

- il permet de déterminer la taille de la tumeur et de déterminer le "T" dans la classification TNM.

- il a une valeur pronostique capitale.

- il permet de déterminer les champs d'irradiation et les sites nécessitant un "surdosage" radiothérapique.

Outre l'examen clinique (endoscopie du cavum et examen des paires crâniennes), ce bilan comporte :

* la TDM (du cavum et de la base du crâne) :

- en coupes axiales et coronales.

- en fenêtre osseuse, elle permet d'apprécier l'atteinte osseuse de la base du crâne, remplace dans ce rôle les tomographies classiques.

- en fenêtre parenchymateuse, elle permet d'évaluer le volume et la localisation tumorale.

* l'IRM :

- est l'examen idéal pour apprécier le volume tumoral et ses extensions en particulier périneurales.

- permet de différencier les phénomènes inflammatoires des extensions tumorales au niveau des cavités sinusiennes.

- reste cependant peu performante pour apprécier les atteintes osseuses.

Bilan régional :

* Le bilan ganglionnaire cervical permet de fixer le "N" de la classification TNM.

- L'examen clinique par la palpation cervicale minutieuse et systématique est l'élément fondamental de ce bilan. Il est aidé par l'échographie.

- La TDM visualise les adénopathies profondes rétropharyngées (inaccessibles à la palpation ou à l'échographie).

- Il faut noter que le carcinome épidermoïde indifférencié se présente plus volontiers avec une petite lésion initiale (T1 T2), associée à un volumineux envahissement ganglionnaire, alors que les carcinomes différenciés (OMS 1), le plus souvent, associent une tumeur lysant la base du crâne (T4) à un envahissement ganglionnaire plus modéré.

* L'examen dentaire précède une remise en état bucco-dentaire obligatoire avant toute irradiation de la région. Un cliché panoramique dentaire appuie l'examen par un dentiste.

* Un bilan audiométrique comportant une audiométrie tonale liminaire et un tympanogramme permet d'évaluer la fonction auditive avant radiothérapie.

* Un bilan ophtalmologique précise une atteinte oculomotrice ou du nerf optique.

Bilan général :

* La sérologie EBV, réalisée avant traitement, servira de référence pour servir de point de comparaison avec les sérologies post-thérapeutiques.

* La recherche de métastases à distance :

- les métastases à distance sont d'autant plus fréquentes que la forme histologique est indifférenciée (type OMS 3 : UNCT) et qu'il existe des adénopathies basses situées.

- elle concerne principalement les poumons, les os, le foie.

- la radiographie pulmonaire de face et la TDM thoracique peuvent être complétées par une fibroscopie bronchique.

- la scintigraphie osseuse du corps entier est obligatoire.

- l'échographie hépatique est un examen très performant. En cas d'anomalie, peuvent se discuter : une TDM ou une IRM abdominales et une ponction hépatique guidée sous échographie.

* L'évaluation de l'état général et des éventuelles tares associées :

- l'examen clinique et l'interrogatoire (antécédents) sont fondamentaux.

- l'état nutritionnel est apprécié cliniquement et par le taux d'albuminémie.

- systématiquement, outre la fonction hépatique, on évalue la fonction rénale (urée, créatinine sanguine), les valeurs du ionogramme sanguin et de la numération formule sanguine en vue d'une éventuelle chimiothérapie.

Classification TNM :

En fait, il existe trois classifications différentes pour les carcinomes nasopharyngés :

- celle de l'AJC ("American joint commitee for cancer staging").

- celle de l'UICC (Union internationale contre le cancer), la plus couramment admise en Europe.

- celle du Dr J.H.C. Ho de Hongkong qui présente la meilleure valeur pronostique.

Classification TNM de l'UICC (1997) :

* T1 : tumeur localisée à un seul site du nasopharynx.

* T2 : tumeur étendue aux parties molles de l'oropharynx et/ou aux fosses nasales.

- T2a : sans extension parapharyngée.

- T2b : avec extension parapharyngée.

* T3 : tumeur envahissant les structures osseuses ou les sinus maxillaires.

* T4 : tumeur avec extension intracrânienne et/ou atteinte des nerfs crâniens, de la fosse sous-temporale, de l'hypopharynx ou de l'orbite.

* NX : les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées.

* N0 : pas d'adénopathie régionale métastatique.

* N1 : adénopathie(s) métastatique(s) bilatérale(s), inférieure(s) ou égale(s) à 6cm dans sa (leur) plus grande dimension, au-dessus du creux sus-claviculaire.

* N2 : adénopathie(s) métastatique(s) bilatérale(s), inférieure(s) ou égale(s) à 6cm dans sa (leur) plus grande dimension, au-dessus du creux sus-claviculaire.

* N3 : adénopathie(s) métastatique(s) :

- a) de moins de 6cm.

- b) au niveau du creux sus-claviculaire.

Facteurs pronostiques :

On retiendra comme principaux facteurs de mauvais pronostic :

* une adénopathie cervicale basse (sus-claviculaire) ou fixée.

* un carcinome différencié (OMS type 1) car moins radiosensible.

* une tumeur extensive au-delà du nasopharynx (T4 UICC ou T3 a, b, c et d de la classification de Ho) touchant la base du crâne, les nerfs crâniens, les orbites, le laryngopharynx ou la fosse infratemporale.

LYMPHOME NASOPHARYNGE :

* Le diagnostic positif repose aussi sur l'histologie.

- La biopsie est bien entendue obligatoire sur la tumeur elle-même, voire sur des adénopathies (biopsie-exérèse chirurgicale), avec étude cytologique d'empreintes sur lame et histologie classique sur la coupe tissulaire.

- Le phénotypage du lymphome malin non hodgkinien est indispensable pour déterminer la thérapeutique (importance du prélèvement à l'état frais).

* Le bilan local : l'examen endoscopique du cavum, la TDM et l'IRM serviront de référence pour évaluer ultérieurement la réponse au traitement.

* Le bilan régional comporte un examen clinique (voire échographique) et une TDM des aires ganglionnaires cervicales.

* Le bilan d'extension comporte :

- une exploration systématique de la moelle par un ou plusieurs myélogrammes.

- une étude cytologique du liquide céphalo-rachidien (LCR)  à la recherche d'un envahissement asymptomatique.

- une radiographie pulmonaire complétée par une TDM thoracique.

- une échographie abdominale complétée par une TDM abdominale.

* La classification par stade est celle des lymphomes en général, sans particularité pour la localisation nasopharyngée.

* Les facteurs pronostiques dépendent, comme tous les lymphomes :

- du phénotype immunologique.

- de l'âge.

- du stade et en particulier un stade IV (envahissement médullaire ou neuro-méningé) qui est de pronostic réservé.

RHABDOMYOSARCOME NASOPHARYNGE :

Le rhabdomyosarcome nasopharyngé est presque exclusivement pédiatrique.

* Son diagnostic positif implique obligatoirement une histologie sur un prélèvement réalisé sous anesthésie générale.

* Ses caractères extensif et "agressif" rendent son bilan locorégional relativement similaire à celui des carcinomes nasopharyngés. En particulier, la TDM de la base du crâne et encéphalique recherche une lyse osseuse, considérée comme une localisation paraméningée, ou une tumeur intracrânienne de pronostic péjoratif.

* La recherche de métastases à distance (poumons, os, moelle osseuse et LCR) comporte :

- une cytologie du LCR.

- une radiographie pulmonaire complétée par une TDM thoracique.

- une scintigraphie osseuse du corps entier.

- une exploration approfondie de la moelle osseuse (surtout pour les formes alvéolaires) impliquant myélogrammes et biopsies osseuses.

* La classification du rhabdomyosarcome comporte quatre stades (UICC) :

- stade I : tumeur localisée (sans extension locale ou métastatique).

- stade II : extension locorégionale sans atteinte ganglionnaire.

- stade III : atteinte ganglionnaire métastatique.

- stade IV : métastase(s) à distance.

Diagnostic différentiel :

CHEZ L'ADULTE :

Diagnostics différentiels avec d'autres tumeurs malignes :

* entre carcinome indifférencié et lymphome.

* avec d'autres tumeurs plus rares :

- adénocarcinome.

- tumeurs salivaires (cylindrome...).

- mélanomes.

- sarcomes.

- plasmocytomes.

- craniopharyngiomes.

Diagnostics différentiels avec des tumeurs bénignes comme :

- hypertrophie du tissu lymphoïde nasopharyngé (inflammation locale aiguë ou chronique).

- polype inflammatoire.

- kyste sous-muqueux (de la bourse de Tornwaldt).

- tumeurs bénignes telles que des lipomes.

- abcès rétropharyngés (rares chez l'adulte).

- angiofibrome nasopharyngé (adolescent).

CHEZ L'ENFANT :

* On peut établir des diagnostics différentiels avec d'autres tumeurs malignes :

- la majorité des étiologies malignes se répartissent entre carcinome, lymphome non hodgkinien et rhabdomyosarcome.

- exceptionnellement on trouvera d'autres sarcomes, des craniopharyngiomes, des neuroblastomes...

* On peut établir des diagnostics différentiels avec des tumeurs bénignes :

- tissu adénoïdien.

- polype inflammatoire (polype antrochoanal de Killian).

- angiofibrome nasopharygien (garçon).

Thérapeutique :

CARCINOME :

Méthodes :

* La radiothérapie :

- la radiothérapie externe est la base du traitement des carcinomes nasopharyngés tant sur la tumeur que sur les adénopathies cervicales.

- la plésiocuriethérapie par applicateur moulé porteur de source d'iridium1exp92 ne s'applique qu'à des reliquats ou des récidives de petit volume, du fait de son faible rendement en profondeur.

* La chirurgie :

- ne s'applique qu'aux reliquats ganglionnaires.

- consiste donc en des adénectomies plus ou moins étendues (curage ganglionnaire) "à la demande" après radiothérapie externe.

* La chimiothérapie :

- uniquement en association avec une radiothérapie, elle se justifie par la chimiosensibilité des carcinomes épidermoïdes indifférenciés et leur fort risque métastatique ainsi que par la plus faible radiosensibilité des rares carcinomes différenciés.

- elle est habituellement utilisée en association double, avant l'irradiation dans des protocoles en cours d'étude ;

- les drogues utilisées sont diverses : doxorubicine, cyclophosphamide, cisplatine...

Principes du traitement :

* La chimiothérapie d'induction :

- s'adresse aux tumeurs évoluées au plan local ou à haut risque de dissémination métastatique.

- les drogues sont adaptées au type histologique (plus ou moins différencié).

* La radiothérapie externe :

- suit immédiatement une éventuelle chimiothérapie.

- inclut dans ses champs le site tumoral et les aires ganglionnaires.

- grâce aux calculs de dosimétrie et à l'utilisation de caches, on soustrait à une forte irradiation des structures fragiles telles que la moelle épinière, les lobes temporaux et les nerfs optiques.

- un surdosage est réalisé sur les extensions en base de crâne (site de récidive) et les adénopathies cervicales.

- la dose totale délivrée dépend du "T" et de l'histologie : une tumeur superficielle de petit volume recevra 60 à 65Gy en 6 semaines ; une tumeur étendue ou bien différenciée en histologie, 65 à 70Gy en 8 semaines.

* Trois mois après la radiothérapie, l'exérèse chirurgicale des éventuels reliquats ganglionnaires cervicaux est réalisée par "adénectomie".

* L'évaluation des résultats :

- est endoscopique et surtout scanographique et IRM sur la tumeur.

- est clinique sur les adénopathies, voire TDM.

- la disparition complète de la tumeur primitive reste difficile à affirmer. L'abaissement des taux sanguins IgG et A anti-EA et VCA est un élément en faveur d'une réponse tumorale favorable et complète.

Effets secondaires, séquelles et complications de la radiothérapie :

* Pendant la radiothérapie les effets secondaires sont :

- une dermite radique.

- une radiomucite parfois responsable d'une dysphagie sévère avec amaigrissement.

* Les séquelles sont :

- une hyposialie, entraînant une sécheresse de la bouche.

- des caries dentaires qui doivent être prévenues par la mise en place d'une hygiène dentaire stricte associée au port (nocturne) de gouttières fluorées.

- une otite séreuse entraînant une hypoacousie de transmission.

- une sclérose des muscles du cou avec un aspect "cartonné" des téguments.

- la sclérose des muscles masticateurs pouvant aggraver la gêne pour l'alimentation.

* Les complications sont :

- des lésions osseuses à type d'ostéoradionécrose (aseptique) pouvant toucher la mandibule mais surtout ici la base du crâne.

- des lésions neurologiques rares mais très graves : myélite radique et nécrose du lobe temporal.

* Chez les enfants on retrouve :

- des séquelles à type de troubles de croissance localisés (entraînant des dysmorphies cranio-faciales).

- des troubles endocriniens par atteinte hypophysaire ou hypothalamique pouvant entraîner un nanisme hypophysaire chez l'enfant.

- des tumeurs secondaires radio-induites (thyroïde, sarcomes...).

LYMPHOME NASOPHARYNGE :

Le traitement du lymphome nasopharyngé repose sur la polychimiothérapie intensive.

Une prophylaxie méningée est utilisée de façon systématique chez l'adulte et chez l'enfant.

RHABDOMYOSARCOME :

Le rhabdomyosarcome est une tumeur chimiosensible et radiosensible.

Le traitement repose sur une association chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie en cas de tumeur extirpable.

AUTRES TUMEURS :

L'association radiochimiothérapique est le plus souvent utilisée.

Résultats et survie :

CARCINOME NASOPHARYNGE :

* Les récidives locales de carcinome nasopharyngé :

- ont un risque élevé qui dépend de l'extension tumorale initiale (10 à 20% pour les tumeurs T1-T2, 50% pour les tumeurs T4) et de l'histologie, car le risque est plus élevé pour les carcinomes différenciés (moins radiosensibles).

- sont le plus souvent précoces mais peuvent survenir plusieurs années après le traitement.

- dans la majorité des cas, elles dépassent les possibilités curatives des traitements actuels et entraînent donc le décès du patient.

* La récidive régionale :

- la récidive ganglionnaire est rare. Elle se retrouve dans 10% des formes indifférenciées et 20% des formes différenciées.

- elle est presque toujours contemporaine d'une récidive locale ou métastatique.

* Les métastases à distance :

- sont responsables d'environ 30% des décès de patients porteurs d'un carcinome épidermoïde indifférencié.

- ont une fréquence d'autant plus grande que le patient présentait des adénopathies cervicales fixées et/ou basses situées (dans ce cas, 40 à 50% de métastases).

* La survie est, en France, tous stades confondus, de :

- 50% à 3 ans.

- et 35% à 5 ans.

* Les facteurs de mauvais pronostic sont :

- une ostéolyse de la base du crâne.

- une adénopathie cervicale basse et/ou fixée.

- une forme différenciée (moins radiosensible).

- un maintien à des taux élevés des anticorps de la sérologie EBV (IgG et A anti-VCA et EA) après traitement.

LYMPHOMES NASOPHARYNGES :

Le pronostic des lymphomes nasopharyngés est classiquement lié à l'existence d'une atteinte neuro-méningée ou médullaire (stade IV).

Cependant, le développement de protocoles de chimiothérapie intensive adaptés au stade et au phénotype immunologique permet d'obtenir des résultats performants avec des prédiodes desurvie supérieures à 70-75% à 5 ans, en particulier chez l'enfant.

RHABDOMYOSARCOMES :

La survie à 5 ans des sujets atteints de rhabdomyosarcome est supérieure à 50%.

Le pronostic dépend du stade (présence d'une localisation paraméningée) et de la réponse à la chimiothérapie.

Conclusion :

Trop souvent, le retard du diagnostic amène à traiter des tumeurs à des stades élevés. Un diagnostic précoce aurait donc des conséquences majeures sur la survie.

Le pronostic dépend en outre :

- du type histologique (dont dépend la réponse au traitement).

- de l'âge chez les enfants.

- et de l'extension à la base du crâne.

D'importants progrès sont actuellement apportés par de nouveaux protocoles chimiothérapiques et des progrès à venir sont à espérer pour une meilleure compréhension étiopathogénique.

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