Introduction
:
L’exploration physique et fonctionnelle des fosses nasales s’est
considérablement développée et diversifiée.
La fibroscopie ou
l’endoscopie font désormais partie de l’examen rhinologique de
routine mais soulèvent des problèmes de désinfection-stérilisation.
Le scanner a remplacé la radiographie.
L’intérêt clinique de la
rhinomanométrie et de la rhinométrie acoustique reste à démontrer.
L’étude de la fonction mucociliaire est mieux codifiée que celle de la
cytologie des sécrétions nasales, mais ces examens sont rentrés dans
la pratique.
La flore bactérienne normale ou pathologique est mieux
surveillée et connue, mais il reste un flou à propos de la flore
mycélienne.
La mesure du NO nasal et les tests de provocation
nasale restent encore du domaine du laboratoire.
Enfin, l’étude
anatomopathologique s’est enrichie de nouvelles techniques
diagnostiques, à condition de leur adresser des prélèvements
correctement conditionnés au laboratoire.
Explorations physiques :
Dans ce chapitre sont regroupés les explorations faisant appel à un
vecteur physique, c’est-à-dire les explorations optiques (rayons lumineux), radiologiques (rayons X), par résonance magnétique et
ultrasons (rhinométrie acoustique).
A - EXPLORATIONS OPTIQUES :
1- Rhinoscopie
:
* Matériel
:
Réalisée en consultation, la rhinoscopie antérieure nécessite une
instrumentation minimale :
– source lumineuse (miroir de Clar) ;
– spéculum de nez ;
– pince de Politzer ;
– cotonnette ;
– produits anesthésiques et vasoconstricteurs locaux.
La rhinoscopie postérieure nécessite par ailleurs un abaisse-langue
rigide et des miroirs à cavum de différentes tailles.
* Technique d’examen :
Elle nécessite une bonne installation du patient sur un fauteuil
d’examen, tête bien calée dans un appui-tête.
L’examen débute sans
aucune préparation des fosses nasales.
Une seconde analyse sera réalisée, en fonction des premières
constatations, après tamponnement par produits anesthésiques et
vasoconstricteurs locaux (Xylocaïne naphazolinéet).
Le spéculum doit être dirigé selon les trois positions de Lermoyez
afin d’étudier respectivement les méats inférieur, moyen puis
supérieur.
La rhinoscopie postérieure est souvent de réalisation délicate,
l’examen étant conditionné par la présence d’un réflexe nauséeux et
le type de conformation anatomique.
Le miroir préalablement
chauffé, pour limiter la formation de buée, est introduit sous le voile
mou, la langue étant maintenue vers le bas par l’abaisse-langue.
En
jouant sur l’inclinaison du miroir, l’exploration du rhinopharynx
pourra être plus ou moins complète.
* Données de l’examen :
Elles sont relativement limitées ; la rhinoscopie permet cependant
une bonne exploration du vestibule et de la valve nasale.
En fonction
de l’architecture de chacun, l’examen permet l’analyse plus ou moins
correcte du septum nasal, du cornet inférieur, de l’opercule du
cornet moyen et plus difficilement du cornet supérieur.
La rhinoscopie permet d’objectiver des déformations architecturales,
des atteintes inflammatoires ou infectieuses, et la présence de
formations tumorales bénignes ou malignes suffisamment évoluées.
* Désinfection. Stérilisation du matériel :
Trois étapes sont indispensables pour reconditionner le matériel en
acier inoxydable en vue d’une réutilisation dans les règles de bonne
pratique.
– Décontamination.
C’est le premier traitement à effectuer sur les objets et matériels
souillés par des matières organiques dans le but de diminuer la
population de micro-organismes et de faciliter le nettoyage ultérieur.
La décontamination a également pour but de protéger le personnel
lors de la manipulation des instruments.
Elle permet aussi d’éviter
la contamination de l’environnement.
Elle se fait par trempage du matériel immédiatement après
utilisation.
L’instrumentation doit être totalement immergée dans le
bain décontaminant.
Le produit décontaminant est utilisé en
respectant scrupuleusement les concentrations et températures
préconisées par le fabricant.
Une durée de trempage de 15 minutes est nécessaire pour être
conforme aux normes relatives aux antiseptiques et désinfectants
(NF T72-150 à NF T72-231).
Les bains doivent être remplacés au
moins une fois par jour, plus souvent si les instruments sont très
souillés.
– Nettoyage.
Réalisé manuellement :
– utilisation de produits de nettoyage ou de produits combinés de
décontamination et de nettoyage.
Il se fait par brossage à l’aide de
brosses plastiques souples ;
– un rinçage minutieux et abondant à l’eau courante est
indispensable.
Un séchage efficace doit être effectué rapidement
avant le conditionnement.
Réalisé en machine : les conditions d’emploi des produits de
nettoyage doivent être scrupuleusement respectées.
Utilisation d’un
cycle incluant lavage, rinçage et séchage.
– Stérilisation.
Sauf exceptions, les instruments sont stérilisés à la vapeur d’eau en
autoclave à 134 °C pendant 18 minutes.
En pratique de ville, du fait de l’émergence du Creutzfeldt-Jakob les
recommandations se font vers l’acquisition d’un petit autoclave.
Les
« poupinelles » à chaleur sèche ne sont plus recommandées.
L’utilisation de bains désinfectants reste une
alternative.
2- Nasofibroscopie :
*
Matériel
:
– Fibroscope souple, source de lumière froide ;
– savon doux, compresses non tissées.
* Technique d’examen :
Facilement mise en oeuvre à la consultation, sur un patient détendu
et bien installé dans un fauteuil d’examen.
Utilisation d’un savon
doux type Dermacidet afin de limiter la formation de buée.
L’introduction du fibroscope dans la fosse nasale est réalisée de
façon méthodique, basée sur la recherche systématique des différents
points de repère successifs.
* Données de l’examen :
La nasofibroscopie permet une bonne analyse de l’ensemble de la
fosse nasale et notamment de la paroi turbinale et des différents
méats.
Parfois, l’introduction dans un orifice accessoire de Giraldès
ou une méatotomie moyenne permet l’exploration du sinus
maxillaire.
Elle permet, en outre, une excellente analyse du cavum et du
pharyngolarynx en cas de nécessité.
L’inconvénient de cette technique est qu’elle n’autorise aucun geste
technique associé telles aspiration, palpation, biopsie.
* Désinfection. Stérilisation :
Cinq étapes sont nécessaires au reconditionnement des nasofibroscopes.
Une traçabilité est indispensable.
– Lavage : immédiatement après l’examen, il vise à éliminer les
souillures visibles par essuyage externe et rinçage abondant.
– Décontamination : le test d’étanchéité doit être pratiqué selon les
recommandations du fabricant après chaque utilisation.
Trempage
du matériel dans une solution détergent-désinfectant pendant
15 minutes.
– Rinçage : abondant, il élimine les matières organiques résiduelles
et toutes traces de détergents.
– Désinfection : elle se fait par immersion et
trempage dans une solution d’un produit bactéricide, fongicide,
virucide sans activité détergente.
Le glutaraldéhyde à 2,1 % répond à ces exigences.
La durée du
trempage est de 20 minutes.
La fréquence de renouvellement de la solution est adaptée à la fréquence des désinfections, mais ne doit
pas dépasser 30 jours.
Si le matériel a été stocké pendant 12 heures
ou plus, une désinfection par immersion 10 minutes dans une
solution de glutaraldéhyde suivie d’un rinçage s’impose avant
utilisation.
– Rinçage terminal et séchage.
3- Endoscopies
:
* Matériel :
– Optiques rigides de diamètre 4 mm, utilisant le système Hopkins.
Deux optiques à 0° et 30° (ou 70°) sont souhaitables.
Les optiques de
2,7 mm de diamètre sont utiles chez l’enfant et dans les fosses
nasales étroites.
– Trocart à ponction de sinus de 4,5 mm de diamètre pour permettre
une éventuelle sinusoscopie maxillaire.
– Source de lumière froide de 150 à 250 W.
– L’utilisation d’optiques rigides permet d’effectuer des gestes, il
faut donc garder à portée de main du matériel pour anesthésie locale
(Xylocaïne naphazolinéet), du coton stérile, une spatule mousse
pour écarter le cornet moyen, des canules d’aspiration boutonnées,
des pinces pour effectuer des prélèvements, des brosses en Dacront
pour étude cytologique, un piège aspirateur pour la bactériologie.
* Technique d’examen :
La rhinoscopie à l’optique est au mieux réalisée sur un patient en
position allongée.
L’examen débute par la rhinoscopie antérieure, l’optique comme le
spéculum donne une vue facile du vestibule, de la région de la
valve, de la cloison cartilagineuse, de la zone préturbinale, de la tête
du cornet inférieur et de l’opercule du cornet moyen.
La rhinoscopie moyenne débute en atteignant le plan de l’opercule.
Le cheminement de l’optique se fait alors au niveau du méat moyen,
entre cornet inférieur et cornet moyen. Cette voie dite « du grand
canal » (Terrier) permet l’accès aux structures du méat moyen qui
donnent souvent les informations principales.
Quand elle n’est pas
praticable, à cause d’une hypertrophie turbinale ou d’une déviation
septale importante, on adopte la voie du plancher, l’optique glissant
sur le plancher entre cornet inférieur et cloison.
La rhinoscopie moyenne objective le méat moyen, l’opercule et
l’apophyse unciforme.
Dans la fente préméatique se dessine la saillie
de la bulle.
Le méat moyen est suivi jusqu’au choane, l’optique
pénètre ensuite le rhinopharynx.
Pour la rhinoscopie postérieure, on peut également utiliser l’optique
30° ou 70° en introduisant cette dernière dans le trocart
éventuellement placé auparavant grâce à l’optique 0°.
L’optique
dirigée de chaque côté, puis vers le bas découvre les bourrelets
tubaires, la plaque lymphoïde et l’hypopharynx.
L’optique est ensuite orientée vers le haut, et progressivement retirée
avec le trocart.
Cela permet une bonne visualisation des cornets et
méats supérieurs et du récessus sphénoethmoïdal.
Au niveau du
méat moyen, l’optique plonge dans la profondeur du rond-point
bullaire, elle recherche l’étoile des gouttières et tente d’en découvrir
les orifices.
* Données de l’examen de la paroi externe de la fosse nasale
:
– Cornet inférieur et son méat.
Le cornet présente une surface lisse, rouge rosé, mais peut avoir
quelquefois un aspect verruqueux ou muriforme.
Le méat inférieur n’est jamais le reflet d’une pathologie sinusienne ;
c’est à son niveau que se pratique la ponction de sinusoscopie.
Le
canal lacrymonasal débouche dans ce méat à 1 cm de son extrémité
antérieure.
– Cornet moyen et son méat.
C’est à ce niveau que s’ouvrent les ostia du sinus maxillaire, de
l’ethmoïde antérieur et du sinus frontal.
C’est dire l’importance de
son examen dans la pathologie sinusienne.
Schématiquement, la
progression de l’endoscope permet de décrire deux arches ou ogives
et le rond-point bullaire.
Première ogive : la tête du cornet moyen apparaît au centre de
l’optique avec deux reliefs latéraux : la cloison en dedans et la bosse
lacrymale en dehors (pli préturbinal de Terrier).
Deuxième ogive : en passant l’optique sous l’opercule du cornet
moyen, on arrive face à la bulle bordée latéralement par deux reliefs,
le cornet moyen en dedans et l’apophyse unciforme en dehors.
Le rond-point bullaire : entre les trois reliefs cornet moyen,
unciforme et bulle existent trois gouttières :
– unciturbinale entre l’unciforme et le cornet moyen ;
– uncibullaire entre l’unciforme et la bulle, c’est là que s’ouvre le
sinus maxillaire ;
– rétrobullaire entre bulle et cornet moyen.
Ce rond-point bullaire ou étoile des gouttières, décrit par Terrier, est
la région constituée par la bulle, l’unciforme et les gouttières
précitées.
L’optique à 30° (ou à 70°) permet de préciser les détails de
cette zone : la partie supérieure de la bulle présente un bec et deux
cornes ; l’une latérale relie la bulle à l’unciforme, l’autre médiale relie
la bulle au cornet moyen.
La corne latérale correspond à la racine cloisonnante de l’unciforme, la corne médiale correspond à la racine
cloisonnante de la bulle et à l’artère ethmoïdale antérieure.
– Cornet supérieur et son méat.
Il s’agit d’une zone souvent difficile à examiner.
En insinuant
l’optique sous le cornet supérieur, on aperçoit les trois ou quatre
orifices des cellules ethmoïdales postérieures.
La paroi dite
supérieure, ou voûte, correspond à la fossette olfactive très difficile
à voir.
Il existe surtout dans cette région, en arrière sur un plan
vertical, un orifice important, l’orifice sphénoïdal qui s’ouvre dans
le récessus sphénoethmoïdal, 1 cm au-dessus et en dehors de l’arc
choanal.
Là encore, cet orifice n’est pas toujours facile à visualiser.
La cloison représente la paroi interne des fosses nasales :
– Rarement droite, elle présente des épaississements aux zones
classiques de jonction ostéocartilagineuse.
– Un éperon chondrovomérien peut gêner, voire interdire l’accès au
méat moyen.
– L’arc septal à la partie postérieure libre représente un bon repère
pour l’examen du cavum.
Le Cavum constitue la dernière région examinée
– La paroi postérosupérieure est le siège de l’amygdale pharyngée.
– La paroi latérale présente le bourrelet tubaire et la fossette de
Rosenmüller.
* Désinfection. Stérilisation
:
Elle se fait selon les mêmes modalités que pour les nasofibroscopes,
certains endoscopes thermorésistants peuvent être stérilisés par
autoclave 18 minutes à 134 °C.
B - EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES :
1- Radiographies
:
Dans l’exploration des cavités nasosinusiennes, la radiographie
standard a largement perdu de son intérêt par rapport au scanner
ou TDM.
Elle garde cependant des indications lorsqu’on prévoit des
informations simples et rapides qui peuvent dispenser du recours à
l’imagerie sectionnelle.
* Techniques et résultats d’examen :
Parmi toutes les radiographies fréquemment pratiquées, seules deux
sont effectivement performantes.
– Cliché « face haute ».
Il montre de façon satisfaisante les sinus frontaux, le labyrinthe
ethmoïdal, et plus modérément les sinus maxillaires.
La partie
principale des sinus frontaux disposée dans le segment vertical de
l’os frontal est bien visualisée.
Sa transparence est fonction de
l’importance de la pneumatisation qui est souvent asymétrique.
Chez 5 à 10 % de la population, il y a agénésie uni- ou bilatérale des
sinus frontaux.
En revanche, le prolongement sus-orbitaire des sinus
frontaux est difficilement évalué.
Le labyrinthe ethmoïdal est certes bien apparent, mais sa
représentation résulte d’une surprojection dans le sens sagittal de la
succession des cellules ethmoïdales.
De ce fait, une éventuelle
diminution de transparence ne permet pas de présumer de la
topographie des cellules atteintes.
Les sinus maxillaires sont moins bien visualisés en raison de
diverses surprojections.
On y compare surtout les clartés droitegauche
de leur zone voisine des cavités nasales.
– Cliché en « incidence de Blondeau ».
Il montre essentiellement les sinus maxillaires, les os zygomatiques
et une partie du sinus sphénoïdal à travers la bouche ouverte.
Il ne
montre pas du tout le labyrinthe ethmoïdal et très mal les sinus
frontaux.
En raison de leur configuration pyramidale à sommet postérieur, la
transparence des sinus maxillaires n’est pas uniforme.
En effet, les
parois convergeant vers un sommet postéromédial, il se produit une
diminution de transparence vers les parties périphériques de la
cavité sinusienne.
Ceci ne doit bien évidemment pas faire évoquer
une « sinusite en cadre ».
Le principal handicap de cette incidence
est la non-visualisation des récessus alvéolaires.
À condition que le cliché soit réalisé en position bouche ouverte, le
fond du sinus sphénoïdal est assez bien visualisé lorsqu’il est bien
développé.
Il ne s’agit cependant que d’une approche partielle.
– Radiographie numérique.
Actuellement, il y a une tendance générale d’évolution vers la
radiographie numérique. Ceci est aussi le cas pour l’étude des
cavités nasosinusiennes.
Par ce post-traitement de l’image, la modulation du contraste et la meilleure visualisation de la trame
osseuse sont des bénéfices indiscutables.
L’agrandissement et
l’inversion de l’image n’ont, en revanche, pas d’intérêt.
La
numérisation ou digitalisation est donc un simple progrès technique
permettant de mieux voir les structures avec une moindre
irradiation, mais n’apportant pas d’informations nouvelles.
* Doses d’irradiation
:
La dose maximale admissible pour les travailleurs
professionnellement exposés est de 5 rads (5cGy) par an.
Une radiographie du crâne délivre en moyenne 0,01cGy au patient.
Dans le cadre d’irradiations utilisées en diagnostic, le risque est
minime pour le cristallin qui peut tolérer jusqu’à 5 cGy.
2- Tomodensitométrie :
La TDM est à l’heure actuelle l’examen de choix dans l’exploration
du massif facial en pathologie inflammatoire ou traumatique.
Elle
est complétée par l’IRM dans le bilan des lésions tumorales ou pseudotumorales nasosinusiennes.
* Technique d’examen :
– Différents plans de coupe.
Deux plans sont nécessaires et complémentaires.
Le plan transversal : l’axe de référence est la voûte osseuse palatine
facilement repérable sur le mode radio de profil.
La première coupe
doit se situer en dessous de la voûte palatine dans l’arcade alvéolaire
afin d’inclure le récessus alvéolaire des sinus maxillaires.
La dernière
coupe peut être placée à la partie haute du sinus frontal.
Le plan frontal : la réalisation du plan frontal direct nécessite
l’extension céphalique en procubitus plutôt qu’en décubitus avec
tête en extension.
La première coupe doit passer à travers les sinus frontaux, la
dernière à travers les sinus sphénoïdaux.
Ces coupes devraient être
perpendiculaires aux coupes horizontales.
En pratique, pour éviter
les artefacts dentaires, l’angle est généralement réduit à 65° ou 70°.
Un repérage par mode radio est ici indispensable.
La plupart des appareils TDM actuels permettent des
reconstructions d’excellente qualité dans tous les plans à partir des
données accumulées pendant les acquisitions horizontales.
Les
images bidimensionnelles ainsi obtenues évitent les artefacts
d’origine dentaire et permettent, en plus des plans classiques,
d’obtenir des sections dans les plans sagittal et oblique dans l’axe
du canal nasofrontal.
– Épaisseur et intervalle de coupe.
L’intervalle de coupe varie entre 1 et 5 mm en fonction de
l’indication et du nombre de plans à effectuer.
Un espacement de
3 mm semble raisonnable si l’exploration ne comprend qu’une étude
directe.
Si des reconstructions sur ordinateur sont souhaitées, des
coupes jointives avec une épaisseur le plus souvent de 2 à 3 mm
sont nécessaires.
Le scanner à acquisition hélicoïdale permet de réaliser des coupes
jointives offrant une meilleure approche des petites structures et la
diminution des artefacts.
Les coupes millimétriques reconstruites
sont d’excellente qualité.
– Filtre.
Le filtre utilisé dépend du type de lésion étudiée.
L’approche osseuse
nécessite un filtre dur permettant un abord spatial des structures
anatomiques.
Les parties molles nécessitent un filtre mou ou
intermédiaire.
– Contraste iodé intraveineux.
L’injection intraveineuse de produit de contraste iodé (1,5 à
2 cm3/kg) est réservée à l’étude des lésions tumorales et des
complications de la pathologie inflammatoire rhinosinusienne.
Un
débit de 2 à 3 ml/s avec un délai de 30 secondes environ permet
une bonne opacification vasculaire et tumorale.
* Données de l’examen :
La TDM dans le plan horizontal permet une bonne étude de la
systématisation ethmoïdale.
Elle montre correctement les parois
latérales et médiales de l’orbite.
Les rapports entre la cavité nasale
et le nasopharynx sont par ailleurs bien appréhendés.
Les relations
entre le nerf optique, l’artère carotide interne d’une part et le sinus
sphénoïdal d’autre part sont bien mises en évidence.
Le plan
horizontal est par ailleurs utile pour étudier les différents
compartiments anatomiques des régions profondes de la face.
Le plan frontal est intéressant pour montrer la lame criblée de
l’ethmoïde, sa hauteur, son intégrité de même que le plancher des
orbites.
L’anatomie du méat moyen est correctement appréciée dans
ce plan qui, de manière complémentaire, évalue également la
systématisation ethmoïdale.
Il montre également bien les rapports
entre les récessus alvéolaires des sinus maxillaires et les apex
dentaires.
Le plan sagittal est utile pour évaluer la systématisation ethmoïdale,
les relations entre la paroi postérieure du sinus frontal et les espaces
sous-arachnoïdiens.
Les rapports entre le récessus alvéolaire du
sinus maxillaire et les apex dentaires sont également bien
appréhendés.
Le plan oblique dans l’axe du canal nasofrontal, qu’il soit effectué
de manière directe ou, plus efficacement, indirecte, montre bien les
différentes obliquités et sinuosités du canal nasofrontal.
* Doses d’irradiation :
L’irradiation délivrée par la TDM des sinus de la face doit être
connue et prise en compte.
Le principal risque de l’exposition du
cristallin aux rayonnements ionisants est la cataracte. Les coupes les
plus nocives sont celles passant au travers des orbites.
Cependant,
le taux d’irradiation peut être considéré comme peu dangereux dans
la mesure où ces examens ne sont pas réalisés de façon répétitive
chez un même sujet (en particulier dans les sinusites chroniques),
les doses habituelles restant très éloignées du seuil d’apparition de
la cataracte.
3- Endoscopie virtuelle
:
Elle est fondée sur le principe de l’acquisition volumique identique
aux reconstructions 3D statiques.
Un logiciel d’approche dynamique
autorise un voyage au travers des fosses nasales et des cavités
sinusiennes selon les voies endoscopiques habituelles.
Le repérage
des petites lésions et des structures anatomiques essentielles est
réalisé de manière précise.
Cette technique donne des perspectives
intéressantes, il s’agit en effet d’un outil pédagogique pour
l’enseignement, et d’un élément d’assistance à la chirurgie
endoscopique.
C - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :
1- Technique d’examen :
L’IRM est une technique non ionisante qui utilise les propriétés des
protons.
Elle est contre-indiquée chez les malades porteurs de clips vasculaires métalliques, pompe de chimiothérapie, implant
cochléaire, pacemaker…
Le matériel dentaire n’est pas une contreindication
mais donne des artefacts.
L’IRM étudie les sinus dans les trois plans de l’espace.
L’épaisseur
de coupe la plus courante est de 3 mm, mais la tendance va vers des
coupes plus fines de 2 mm avec des matrices en 512 × 512 donnant
une bonne résolution spatiale.
L’espacement entre les coupes est de 2 à 5 mm avec une valeur
moyenne de 3 mm.
Les séquences habituellement utilisées sont
pondérées en T1 et en T2 en spin écho.
Quatre excitations sont habituellement pratiquées pour les
séquences en T1 et deux excitations pour celles effectuées en T2.
L’examen se déroule en général après un repérage dans le plan
sagittal suivi de coupes pondérées en T1 dans le plan horizontal et
T2 dans le plan frontal.
Une étude pondérée en T1 frontal et/ou
sagittal est effectuée ou non en fonction des cas. L’injection de
gadolinium est en général pratiquée dans les lésions tumorales ou
infectieuses mais ces résultats ne changent pas les données fournies
par le T1 et le T2 sans injection.
2- Données de l’examen
:
Le plan horizontal est surtout utile pour apprécier les relations entre
les cavités ventilées et les régions anatomiques avoisinantes : l’orbite
et les régions profondes de la face, les voies optiques, le sinus
caverneux.
Le plan frontal évalue également bien les rapports
anatomiques entre les cavités aériennes de la face, leurs annexes
d’une part et l’orbite, les espaces sous-arachnoïdiens frontaux, les
sinus caverneux d’autre part.
Le plan sagittal montre bien les
relations anatomiques entre les cavités pneumatisées d’une part et
les espaces sous-arachnoïdiens frontaux, la selle turcique, le nasopharynx d’autre part.
Les nerfs maxillaire, ptérygoïdien, palatin,
et le ganglion ptérygopalatin sont accessibles en coupes fines.
D’une
manière générale, l’IRM est ainsi nettement supérieure à la TDM
pour apprécier les relations entre les processus pathologiques
développés dans le massif facial superficiel et profond et les troncs
nerveux avoisinants.
La part, dans le bilan d’extension, entre le tissu
tumoral et les réactions inflammatoires de voisinage est plus facile à
faire en IRM qu’en TDM.
D’une manière globale, il ne faut
nullement opposer ces techniques qui se complètent mutuellement.
D - RHINOMÉTRIE ACOUSTIQUE
:
1- Principes physiques
:
La rhinométrie acoustique est une méthode d’exploration
fonctionnelle qui permet de mesurer les dimensions de la fosse
nasale de façon fiable dans les 5 premiers centimètres de la cavité
nasale.
Elle utilise le principe physique de l’étude de réflexion d’une
onde acoustique (analyse de la différence en termes d’impédance
acoustique entre l’onde incidente dans le tube et l’onde réfléchie par
la cavité nasale, proportionnelle à la différence d’aire entre le tube
d’onde et la cavité nasale) émise par un microphone à l’entrée de la
fosse nasale, ce qui permet de déterminer ;
– une courbe de section d’aire perpendiculaire à l’onde acoustique
émise et réfléchie en fonction de la distance ;
– ainsi qu’une mesure des volumes de la cavité à travers laquelle
chemine l’onde acoustique en fonction de la distance.
2- Matériel, technique d’examen et stérilisation
:
L’appareil est composé d’un tube d’onde (décontaminable et
stérilisable selon les techniques usuelles) sur lequel est branché à
une extrémité proximale un générateur de son émettant des séries
de dix impulsions acoustiques, et à l’extrémité distale un embout
nasal appliqué sur l’entrée de la fosse nasale.
Sur ce tube d’onde
sont connectés latéralement deux microphones, eux-mêmes
connectés à un ordinateur, qui traitent le signal acoustique.
Ces
microphones captent l’onde acoustique réfléchie par la fosse nasale.
Le patient est assis sur un fauteuil d’examen dans une pièce dont
les caractéristiques d’hygrométrie et de chaleur sont connues
(modifications de la propagation du son en fonction de ces valeurs).
L’appareil est appliqué à l’entrée des fosses nasales grâce à un
embout à usage unique (plusieurs tailles disponibles en fonction de
la morphologie nasale).
On effectue alors plusieurs séries de mesure
(1 mesure = 3 séries de 10 impulsions acoustiques) jusqu’à obtenir au
moins deux courbes superposables pour chaque condition
d’examen.
Les mesures sont faites sur la fosse nasale droite, puis
gauche en pré- et post-vasoconstricteurs.
3- Données des examens :
Cette technique étant d’utilisation récente, il n’existe pour l’instant
aucune norme établie de section d’aire et de volume pour chaque
segment de fosse nasale.
Il est admis que lorsque l’aire minimale de
la courbe obtenue descend en dessous de 0,5 cm2, la sensation
d’obstruction nasale ressentie est sévère.
Pour le reste,
l’interprétation et l’obtention des courbes dépendent beaucoup de
l’expérience et de la pratique de chacun.
Par ailleurs, il semble
exister de grosses variations interindividuelles et interethniques
dans les valeurs « normales ».
Nous considérons que la courbe acoustique analyse trois régions qui
sont la région valvaire (première déflexion), la région du cornet
inférieur dans son ensemble (entre les deux déflexions) et la région
du méat moyen (deuxième déflexion).
Les valeurs « normales »
selon notre expérience sont supérieures à 0,5 cm2 pour la région
valvaire et aux environs de 1,5 cm2 pour la région du méat moyen.
On distingue sur le compte-rendu d’examen quatre courbes
correspondant aux quatre conditions ; fosse nasale droite en pré- et postvasoconstricteurs, fosse nasale gauche en pré- et postvasoconstricteurs.
On considère que la vasoréactivité est significative
en termes pathologique quand les sections d’aires augmentent de
30 % en pos-vasoconstricteurs.
Cet examen aisé à réaliser, fiable et non invasif fera peut-être partie
dans les années à venir du bilan d’obstruction nasale tant ses
données, corrélées à celles de la rhinomanométrie et de l’examen
clinique, fournissent des informations importantes sur la géométrie
réelle des fosses nasales.
Suite
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