Définition et méthodes de diagnostic :

L’obésité de l’enfant, comme celle de l’adulte, est par définition un excès de masse grasse dont l’évolution physiologique avec la croissance rend impossible la définition d’un seuil unique d’obésité, quel que soit le mode d’expression retenu.

Le recours à des courbes ou des abaques adaptés à l’âge et au sexe est donc indispensable. Par définition également, l’obésité correspond à un déséquilibre entre consommation et dépense d’énergie.

La graisse étant sous-cutanée, les modes de diagnostic de l’obésité reposent sur des approximations : en pratique clinique courante et en épidémiologie, il est le plus souvent fait appel à l’anthropométrie, du fait de sa simplicité et de la bonne corrélation entre divers paramètres, tels l’indice de Quetelet, les plis cutanés, le tour de taille et la masse grasse totale et sous-cutanée.

Des méthodes d’analyse de la composition corporelle ou des techniques d’imagerie viennent affiner les connaissances en recherche, en permettant en particulier de prêter attention à la répartition des dépôts adipeux.

A - ÉVOLUTION PHYSIOLOGIQUE DE LA MASSE GRASSE AU COURS DE LA CROISSANCE :

Les données disponibles sur la composition corporelle chez l’enfant proviennent d’examens anatomopathologiques et de méthodes d’analyse de la composition corporelle.

Une récente revue de la littérature permet le constat suivant : les enfants nés à terme ont une masse grasse d’environ 13 à 15 % du poids corporel.

La majeure partie est déposée au cours du dernier trimestre de la grossesse.

Le pic de 25 à 26 % est ensuite atteint entre 5 et 6 mois, dans les deux sexes.

À 18 mois, il a décru jusqu’à 21-22 %.

À 5 ans, le taux est d’environ 12 à 16 %. Puis survient une augmentation prépubertaire, le « rebond d’adiposité » décrit par Rolland-Cachera dont la date et l’intensité sont très corrélées au risque de survenue d’une obésité.

Lors de la puberté, surviennent des évolutions opposées chez la fille et le garçon.

Chez ce dernier, l’importante croissance de la masse maigre jusqu’à 19 ans, la synergie hormonale entre testostérone et leptine mènent à une diminution physiologique de 4 % entre 13 et 15 ans, période à laquelle est atteint le pourcentage minimal de masse grasse.

L’évolution inverse qui survient chez la fille, dont la masse grasse augmente jusqu’à 17 ans, semble nécessaire pour autoriser la reproduction.

Au début de l’âge adulte, les pourcentages de masse grasse représentent environ 20 à 25 % du poids corporel chez les femmes et 15 à 20 % chez les hommes.

Il faut toutefois souligner l’extrême variabilité de ces chiffres d’un individu à l’autre.

La répartition de la masse grasse évolue avec la croissance et de façon différente selon le sexe puisque la masse grasse totale croît plus vite que la masse grasse sous cutanée.

Durant l’adolescence, l’accumulation se produit, chez les filles, au même rythme sur le tronc et les membres tandis que, chez les garçons, le dépôt s’effectue de façon préférentielle sur le tronc, aux dépens des membres.

Le tissu adipeux intra-abdominal croît avec l’âge dans les deux sexes mais, à indice de corpulence équivalent, sa proportion varie beaucoup.

L’origine ethnique est un autre déterminant important de la répartition de la masse grasse.

À poids identiques, la masse grasse viscérale semble plus importante chez les enfants d’origine caucasienne que chez ceux d’origine africaine.

B - DIAGNOSTIC ANTHROPOMÉTRIQUE :

1- Indice de Quetelet :

Le diagnostic d’obésité doit être suspecté chez l’enfant lorsque le poids croît plus rapidement que la taille. Les courbes de poids et de taille sont donc les premiers outils dont dispose le clinicien.

Ceci souligne la prééminence de la clinique.

L’indice de Quetelet (poids en kilogramme divisé par la taille, en mètre, élevée au carré) ou indice de masse corporelle (IMC), développé en 1869, est universellement accepté pour définir l’obésité chez l’adulte car il est bien corrélé avec la masse grasse (r = 0,7-0,8).

Le choix chez l’enfant, par simplicité et souci de la continuité entre les méthodes, s’est aussi porté sur lui.

La capacité de cet indice à détecter l’obésité chez des adolescents de différentes origines ethniques en prenant les plis cutanés comme référence montre une spécificité élevée pour détecter tant le surpoids (86,1-88 %) que l’obésité (96,3-100 %), mais une sensibilité très variable et relativement faible (4,3-75 %) pour le risque de surpoids et pour la présence du surpoids (14,3-60 %).

Le seul indice de Quetelet peut ne pas suffire à identifier l’obésité.

L’avantage majeur de cet indice, confirmé en France, est sa capacité à prédire l’obésité à l’âge adulte.

L’International Obesity Task Force (IOTF) a entériné ce choix mais en l’assortissant de recommandations :

– étendre sa validation à d’autres groupes d’enfants que les Caucasiens et l’utiliser avec prudence pour déterminer la masse grasse dans des populations ;

– vérifier la sensibilité et la spécificité dans des groupes d’enfants obèses.

L’European Childhood Obesity Group (ECOG) avait auparavant confirmé cette opinion en recommandant de le rapporter à des standards pour l’âge exprimés sous forme de centiles, de pourcentage de la moyenne ou de Z score.

Depuis peu, une nouvelle référence internationale de l’IMC a été publiée par l’IOTF, de façon à permettre les comparaisons entre études et à assurer l’homogénéité des seuils entre l’enfance et l’âge adulte.

Sont donc considérés comme en surpoids les enfants de 2 à 18 ans dont l’IMC est supérieur au 90e percentile de la distribution de l’indice et comme obèses ceux qui sont au-delà du 97e percentile, ce qui correspond à l’âge de 18 ans à des IMC respectifs de 25 et 30 kg/m2.

2- Périmètres et plis cutanés :

Depuis la description par Vague des différentes formes d’obésité androïdes, à risque cardiovasculaire accru, et gynoïdes, les mesures des tours de taille et de hanches font partie des paramètres couramment utilisés chez l’adulte.

Chez l’enfant, l’apparition du scanner et de la résonance magnétique nucléaire (RMN) a permis de confronter ces mesures à la masse grasse intra-abdominale ou viscérale dont le rôle métabolique a pu être confirmé et qui serait un marqueur précoce du risque cardiovasculaire.

Néanmoins, la relation entre l’accumulation de masse grasse totale et masse grasse intra-abdominale demeure mal cernée à cette période de la vie.

Les périmètres abdominaux ont donc trouvé un regain d’intérêt mais à la condition d’avoir établi au préalable, dans une population donnée, les corrélations avec des mesures obtenues par imagerie.

La mesure des plis cutanés, largement utilisée en anthropométrie, permet, en théorie, de distinguer masse grasse totale et sous-cutanée et donc de déduire la masse grasse viscérale.

Chez l’enfant et l’adolescent, la masse grasse du bras, calculée en associant la mesure du pli cutané tricipital et le périmètre brachial, s’est avérée bien corrélée avec la masse grasse totale, mesurée par une coupe de scanner à hauteur de L4, chez des sujets minces et modérément obèses.

Soulignons que la mesure des plis cutanés devient impossible dans les obésités sévères de l’enfance et de l’adolescence.

C - MESURE DE LA MASSE GRASSE ET DE SA DISTRIBUTION :

1- Méthodes :

La mesure de la composition corporelle chez l’enfant permet d’interpréter des données de dépense d’énergie et d’analyser la signification fonctionnelle des différents compartiments de l’organisme.

Plusieurs techniques sont disponibles : les unes recourent à la dilution de traceurs et supposent des modèles pluricompartimentaux de l’organisme ; les autres permettent la mesure des différents tissus de l’organisme.

Les limites de toutes les méthodes sont :

– la validité (accuracy), c’est-à-dire la différence entre la valeur mesurée et la « vraie » valeur par comparaison à un standard ;

– la précision (reliability), qui permet la reproductibilité de la technique et est exprimée par le coefficient de variation ;

– la sensibilité (sensitivity), soit la variation qui peut être mesurée avec précision.

* Mesures de la composition corporelle totale :

Ces techniques sont d’emploi difficile.

Il s’agit d’une part de la pesée hydrostatique et d’une méthode analogue mais utilisant la compression de l’air.

D’autre part, existent des mesures de dilution de différents isotopes permettant de mesurer différents secteurs de l’organisme.

La mesure de la dilution du deutérium ou de l’oxygène 18 a permis de mettre en évidence une augmentation de la proportion d’eau extracellulaire chez l’enfant obèse prépubère.

Le rapport eau extracellulaire/ eau intracellulaire est respectivement de 0,61 ± 0,19 et 0,76 ± 0,09 chez les contrôles et chez les sujets obèses.

* Techniques d’imagerie :

D’une manière générale, ces techniques connaissent deux sortes de limites que ne doit pas faire oublier leur apparente simplicité d’utilisation :

– les limites liées aux caractéristiques de la méthode physique (cf supra) ;

– la validité des équations et donc des hypothèses sous-jacentes, permettant d’extrapoler la composition corporelle à partir de paramètres purement physiques.

+ Scanner :

Cette technique est utilisée pour mesurer la graisse viscérale à hauteur de L4-L5.

L’exposition aux radiations X est faible mais non nulle.

Deux examens effectués à 6 semaines d’intervalle chez 61 filles prépubères minces confirment la bonne précision de la méthode quant à la masse grasse abdominale (CV [coefficient de variation] = 12,3 %), sous-cutanée (CV = 10,7 %) et viscérale (CV = 21,5 %), les erreurs portant sur des quantités calculées de tissu adipeux étant inférieures à 3 cm2.

+ Résonance magnétique nucléaire :

Le sujet est placé dans un fort champ magnétique.

La reproductibilité de cette méthode pour la graisse abdominale est de 5 à 7 %.

Outre son coût, cette méthode est relativement longue et donc peu utilisable chez les jeunes enfants.

+ Ultrasonographie :

Le principe de la technique est l’envoi d’un faisceau d’ultrasons qui sont réfléchis aux différentes interfaces.

Au Japon, elle a été utilisée en lieu et place de la mesure du pli cutané tricipital et subscapulaire, lors d’un examen scolaire, dans un groupe de 362 garçons et filles. Le degré de corrélation avec le surpoids était respectivement de 0,67 et 0,75 (p < 0,001).

La technique a été jugée simple d’utilisation, sensible et très acceptable par les enfants.

+ Absorptiométrie :

Le principe de cette méthode est la mesure de l’absorption différentielle de photons X, émis à deux niveaux d’énergie différents, qui fournit un modèle à trois compartiments de la composition corporelle.

L’irradiation induite est très inférieure à celle d’une radiographie de thorax et à peine supérieure à l’irradiation naturelle (0,005 - 0,1 mSv).

Elle est largement utilisée chez l’enfant et l’adolescent.

Les centres les plus performants rapportent un coefficient de variation inférieur à 2 %.

L’inconvénient de cette méthode est l’absence de différenciation entre les tissus adipeux abdominal viscéral et sous-cutané.

Par ailleurs, d’importantes variations de la composition corporelle ou d’importants amaigrissements chez l’adolescent induisent des modifications significatives des résultats d’interprétation non univoque.

+ Impédancemétrie :

Cette méthode repose sur l’application à l’organisme d’un courant de faible intensité.

La résistance ou l’impédance du corps sont mesurées.

La masse grasse et la masse maigre ont des conductivités différentes.

Les facteurs limitant l’application sont le degré d’hydratation et la géométrie du corps.

Dans l’obésité sévère, chez l’adolescent ou l’enfant, ces paramètres peuvent varier.

L’augmentation du liquide extracellulaire chez l’obèse est un obstacle important à la validité des mesures.

Les équations développées chez l’enfant le sont en majorité chez des Caucasiens.

Cette technique est donc recommandée par les équipes averties pour l’étude de groupes plus que pour le suivi de patients individuels.

Épidémiologie :

A - ÉVOLUTION DE LA PRÉVALENCE DE L’OBÉSITÉ INFANTILE DANS LE MONDE :

Plusieurs pays, alertés par des situations locales visiblement évolutives, ont mené des études épidémiologiques.

Dans les quelques cas où les enquêtes ont été répétées dans le temps, selon la même méthode, confirmation a été apportée de l’augmentation du nombre d’enfants atteints.

Malheureusement, ces taux ne sont pas comparables puisque calculés selon des méthodes différentes.

Les États-Unis ont été parmi les premiers pays, dès les années 1960, à surveiller l’état nutritionnel et de santé de la population infantile, au moyen des National Health and Nutrition Studies (NHANES).

Dans la tranche d’âge 6-11 ans, plus de 20 % des enfants de ce pays sont obèses.

La prévalence reste plus élevée qu’en Europe où la situation évolue malheureusement rapidement.

En France, les enquêtes régionales confirment cette tendance et l’importance du phénomène dès la petite enfance.

Ainsi dans le Centre, l’obésité (P/T2 ³ 20 kg/m2) est-elle passée entre 1980 et 1996 de 6,4 à 14,8 % chez les filles et de 3,6 à 10,7 % chez les garçons.

Ces résultats, inquiétants, ne sont cependant pas représentatifs de la population nationale à l’échelle de laquelle bilan et surveillance doivent être conduits.

B - RISQUE DE SURPOIDS À L’ÂGE ADULTE :

Le risque pour un enfant de devenir un adulte obèse est lié à deux types de facteurs de risque familiaux : lien génétique et partage d’un même environnement.

Ce risque augmente avec la sévérité de définition de l’obésité mais aussi avec l’obésité parentale.

La présence d’une obésité parentale accroît fortement le risque chez le jeune enfant alors qu’ensuite son propre degré d’obésité devient déterminant.

L’étude de référence de Whitaker porte sur 854 sujets nés entre 1965 et 1971, dont l’indice de Quetelet est supérieur au 85e percentile.

Aux âges de 1 à 2 ans, le risque de rester obèse à l’âge adulte est de 8 % lorsque les parents ne sont pas obèses.

À l’autre extrême, ce risque passe à 79 % entre 10 et 14 ans lorsque l’un des parents est obèse.

Ainsi, après ajustement sur le statut pondéral des parents, le risque varie de 1,3 à 17,5 selon que le sujet est obèse dans la petite enfance ou en fin d’adolescence. Ainsi, avant 3 ans, le risque, selon cette étude, de devenir un adulte obèse est faible et croît avec l’âge.

À 6 ans, ce risque atteint 50 % chez les enfants obèses contre 10 % chez les enfants non obèses. Avant l’âge de 3 ans, le facteur le plus prédictif est le statut des parents.

Au-delà, le statut de l’enfant intervient de façon prédominante.

D’autres études confirment ces tendances.

En France, les travaux de Rolland-Cachera ont mis en évidence que le risque d’obésité à l’âge adulte croît avec la précocité du « rebond d’adiposité », autrement dit avec la vitesse à laquelle la proportion de masse grasse d’un enfant se met à réaugmenter après un passage par un minimum, normalement atteint vers 6 ans.

Ce rebond est reflété par l’évolution de l’indice de Quetelet, d’où l’intérêt de ces courbes.

Il faut toutefois noter que dans ces études, et donc dans les conditions de vie qui prévalaient au moment de leur réalisation, la majorité des enfants en surpoids ne devenaient pas des adultes obèses.

Physiopathologie :

A - DÉVELOPPEMENT DU TISSU ADIPEUX :

1- Tissu adipeux blanc :

Les adipocytes du tissu adipeux blanc sont le site de stockage et de mobilisation des triglycérides, des vitamines liposolubles, du cholestérol mais aussi de certains polluants.

Les avancées les plus récentes ont mis en lumière le rôle de système endocrine (par exemple, sécrétion de leptine) et paracrine (par exemple, sécrétion d’angiotensinogène) très complexe, sous étroit contrôle génétique et nutritionnel, de ce tissu dont l’apparition survient au début du deuxième trimestre de la grossesse puis s’affirme au cours du troisième et dans la vie postnatale.

L’acquisition de nouveaux adipocytes reste possible tout au long de la vie, en dehors donc des périodes critiques classiques.

L’apoptose, par contraste, semble un phénomène marginal soulignant le caractère quasi irréversible de l’acquisition d’un tissu hyperplasique.

L’obésité survient par hyperplasie (augmentation du nombre d’adipocytes) ou hypertrophie (augmentation de la taille des cellules).

Les obésités sévères combinent les deux phénomènes.

Il semble que la part de l’hyperplasie soit d’autant plus importante que le début de l’obésité est précoce, c’est-à-dire correspond à la période de développement actif du tissu adipeux de la prime enfance. Différents facteurs adipogéniques ont été identifiés.

Au rôle des hormones, au sens classique du terme, cortisol, insuline, insulin growth factor (IGF) 1, vient s’ajouter celui des acides gras dont le type, le degré de saturation et la longueur viendraient très précocement, probablement dès la vie intra-utérine, moduler le nombre des adipocytes en agissant sur le processus de différenciation des adipoblastes par le biais des récepteurs nucléaires récepteurs d’acides gras naturels, de la famille des peroxysomes proliferatoractivated receptors (PPAR).

L’acide arachidonique en particulier a une puissante action adipogénique.

Un lien logique de causalité apparaît donc entre la quantité de lipides consommés et l’impact sur la cellularité du tissu adipeux.

De nombreuses questions quant à la quantité et la qualité des acides gras des préparations lactées pour nourrissons découlent aussi de ces observations in vitro et in vivo chez l’animal, compte tenu des différences existant avec la composition du lait maternel.

2- Tissu adipeux brun :

Le tissu adipeux brun, à la différence du tissu adipeux blanc, contient plusieurs vacuoles contenant des triglycérides et surtout de nombreuses mitochondries.

Sa principale caractéristique fonctionnelle est donc l’oxydation lipidique.

La présence de protéines de découplage de la phosphorylation oxydative (uncoupling protein [UCP]) au sein des mitochondries permet la production de chaleur, élément de régulation capital chez les homéothermes.

Son importance fonctionnelle est bien connue chez les animaux hibernants et les rongeurs.

Chez l’homme, si l’on a la certitude d’une présence importante chez le nouveau-né, notamment au niveau des joues et le long de l’axe vertébral, l’importance physiologique demeure mal cernée.

Chez l’adulte, une involution semble survenir. Néanmoins, de récentes études génétiques, basées sur la fréquence de divers allèles des gènes UCP1 et UCP3 suggèrent leur participation à la régulation du poids chez l’homme.

B - GÉNÉTIQUE DE L’OBÉSITÉ :

L’application des techniques de la biologie moléculaire au domaine de l’obésité a été l’une des révolutions récentes en la matière.

Si la question reste complexe, l’héritabilité de l’obésité commune a été confirmée et se situe entre 25 et 55 % dans les études familiales, 50 à 80 % chez les jumeaux et 10 à 30 % chez les enfants adoptés.

L’analyse génétique permet de distinguer trois catégories : les obésités associées à une atteinte monogénique, les obésités dites communes, dans lesquelles interviendraient plusieurs gènes de susceptibilité, et les syndromes, plus connus, dans lesquels l’obésité est l’un des éléments d’un tableau complexe.

1- Génétique de l’obésité commune :

L’obésité commune est une maladie multifactorielle, dans laquelle l’environnement joue un rôle majeur.

Plusieurs variants géniques fréquents sont diversement associés selon les populations.

L’association de plusieurs gènes de susceptibilité jouerait un rôle cumulatif dans la sensibilité à l’environnement (effet de la sédentarité, de la quantité ou de la qualité des graisses consommées par exemple) et déterminerait ainsi différents phénotypes.

Toutefois, l’approche gène-candidat ne permet pas toujours de retrouver ces effets phénotypiques. Des gènes-candidats majeurs de prédisposition au surpoids sont donc recherchés dans des familles de sujets obèses.

Deux stratégies sont utilisées : l’étude de fratries présentant plusieurs membres très obèses, à la recherche de régions du génome liées à la maladie ; la recherche de polymorphismes génétiques qui pourraient contribuer à la variation d’un trait du phénotype.

À l’heure actuelle, dans les études de criblage systématique du génome effectuées en France, des gènes candidats majeurs semblent se situer sur les chromosomes 10p (association avec l’obésité), 2p, où se situe le gène de la pro-opiomélanocortine (POMC), 5 cen-q (associations avec la leptinémie).

L’exploration de la voie des mélanocortines sous les angles physiologique et génétique est un des premiers exemples de schéma physiopathologique intégré de l’obésité.

Il est établi d’une part que les neurones à POMC sont localisés dans le noyau arqué de l’hypothalamus, d’autre part que 40 % de ces neurones portent à leur surface la forme longue du récepteur à la leptine : ils sont donc sensibles à cette hormone et réagissent en augmentant la biosynthèse de POMC qui, par une cascade de réactions, freine l’appétit.

Grâce à deux enzymes proconvertases (PC1 et PC2), est produite entre autres l’alpha melanocyte stimulating hormone (aMSH) qui se lie aux récepteurs MC4R situés sur les neurones régulateurs de l’appétit.

Les mutations du gène MC4-R, c’est-à-dire le type 4 des récepteurs à la mélanocortine, dont huit types sont identifiés, connus pour activer l’adénosine monophosphate cyclique (AMPc), seraient présentes dans 2 à 4% des obésités communes de l’enfant.

La transmission en est dominante.

Il s’agit du premier type d’obésité non syndromique ainsi décrit chez l’enfant.

Dans ce cas, les défauts n’altèreraient pas gravement la protéine codée mais mèneraient à une diminution de son efficacité ou à une diminution du nombre de molécules produites.

Lorsque les anomalies de type mendélien sont en cause, l’obésité induite correspond alors à un syndrome monogénique.

Par ailleurs, chez les Américains, une association existe avec le locus 20q13 (degré d’obésité).

Chez les Indiens Pima, dont 70 % des adultes sont obèses, les loci 11q21-22, 3p24.2-p22 sont associés à la variance de la masse grasse ; le locus 11q23-24 l’est à la dépense d’énergie et le 2p21 à la leptinémie.

De ces premiers résultats est attendue la compréhension de mécanismes physiopathologiques et, in fine, de traitements beaucoup plus spécifiques.

2- Obésités syndromiques monogéniques :

Les obésités syndromiques monogéniques, modèles d’étude très utilisés chez l’animal, sont rares chez l’homme.

La mutation d’un seul gène permet alors le développement de l’obésité en association avec un cortège de symptômes qui orientent vers une étiologie rare.

L’identification des protéines codées par ces gènes et l’analyse de leurs fonctions ont permis d’élucider des aspects majeurs de la régulation de l’appétit par le système nerveux central.

L’exemple le plus fameux est l’identification de la leptine, hormone synthétisée par les adipocytes et qui, entre autres fonctions, module l’appétit par son action sur les centres régulateurs de l’hypothalamus.

Sa mutation, dominante, entraîne chez la souris ob/ob une obésité majeure avec infertilité.

Chez l’enfant, des cas similaires ont non seulement été décrits mais traités avec succès par la leptine humaine recombinante, administrée par voie sous-cutanée.

La transmission est récessive et la leptine plasmatique effondrée ou indétectable ; les sujets hétérozygotes restent asymptomatiques.

Lorsque la mutation touche le récepteur central, Ob-R, ubiquitaire mais dont la forme physiologique est exprimée préférentiellement dans l’hypothalamus, l’effet pathogène est voisin (atteinte endocrinienne multiple d’origine hypothalamohypophysaire), sans toutefois, à ce jour, d’action thérapeutique possible sur l’obésité.

Là aussi, il s’agit d’une transmission récessive. Les taux de leptine plasmatique étaient voisins de 500 ng/mL soit six à dix fois plus que les taux attendus, à degré de corpulence similaire.

D’autres mutations récessives ont été décrites : mutation de la protein convertase subtilisin/kexin 1 (PCSK1), découverte chez l’adulte, dont l’effet est un défaut de maturation de la POMC.

L’effet de ces mutations associe à l’obésité sévère précoce une atteinte endocrinienne à type d’insuffisance corticotrope, en raison de l’absence simultanée de précurseurs de l’adrenocorticotrophic hormone (ACTH), l’a- MSH et de la b-endorphine.

3- Syndromes génétiques avec obésité :

D’autre formes, rares, d’obésité associées à une atteinte génétique, étaient classiquement décrites.

Elles se caractérisent par une petite taille ou une absence d’accélération de la croissance staturale, phénomène inhabituel au cours des obésités sévères de l’enfant.

Par simplicité, on peut les subdiviser en deux groupes, selon qu’elles sont ou non associées à un retard de développement psychomoteur.

Elles répondent à divers mécanismes génétiques : mutation d’un seul gène, anomalies chromosomiques, anomalies de l’empreinte parentale et mosaïcisme.

Les obésités avec atteinte génétique, sans retard de développement psychomoteur ou avec un retard inconstant sont représentées par le syndrome d’Alström et l’ostéodystrophie d’Albright (ODA).

– Le syndrome d’Alström est rare et associe une rétinopathie pigmentaire, qui débute par un nystagmus, une surdité de perception, une obésité tronculaire, une néphropathie qui évolue vers l’insuffisance rénale et un diabète non insulinodépendant (DNID) tardif. Une fois pris en compte les handicaps sensoriels, il s’avère qu’il n’y a pas de retard mental.

Malgré l’avance d’âge osseux, les sujets sont de petite taille.

– L’ODA ou pseudohypoparathyroïdie est un phénotype retrouvé dans plusieurs formes de pseudohypoparathyroïdie.

Cliniquement, les patients se présentent avec un faciès très rond (90 % des cas), une petite taille (80 % des cas), une brièveté des métacarpiens (surtout IVe et Ve ; 70 % des cas), une brièveté des métatarsiens (40 % des cas), parfois un retard mental (75 % des cas), une épilepsie (60 % des cas) et des calcifications sous-cutanées.

La biologie confirme l’existence d’une résistance périphérique à la parathormone et permet de déceler d’éventuelles anomalies endocriniennes associées (thyroïde, gonades...), ainsi qu’un éventuel déficit en protéine Gs.

La classification des ODA repose sur la clinique et la biologie.

Les mécanismes génétiques sous-jacents sont multiples.

Les obésités de cause génétique avec retard de développement psychomoteur constant comprennent :

– le syndrome de Willi-Prader, caractérisé par une évolution en deux phases.

Durant la période néonatale existe une hypotonie marquée. Les troubles alimentaires se manifestent par des difficultés.

Il n’y a donc pas d’obésité à cette phase qui dure jusqu’aux environs de 2 ans.

Lui succède une seconde période avec hyperphagie majeure et développement de l’obésité.

Cliniquement, ces enfants de petite taille ont une dysmorphie faciale avec front étroit, rétraction temporale, yeux en amande, nez et lèvre supérieure fins.

Les troubles du comportement, constants, majorent la difficulté de prise en charge de ce syndrome qui concerne une naissance sur 10 000.

Le mécanisme génétique en est l’absence ou la non-expression de la région 15q11-q13 d’origine paternelle ;

– les obésités associées à l’X fragile, qui ne constituent pas à proprement parler un syndrome particulier.

Néanmoins, il est indispensable devant une obésité associée à un retard de développement psychomoteur de rechercher cette anomalie dont la fréquence dépasse celle des autres rares obésités syndromiques ;

– le syndrome de Bardet-Biedl, qui est une pathologie d’origine génétique récessive rare (1/175 000) associant rétinite pigmentaire, hexadactylie, hypogénitalisme et retard mental.

Il est distinct du syndrome de Laurence Moon, auquel il a longtemps été assimilé, qui ne comporte pas d’obésité mais une paraplégie spastique. Les premiers signes d’atteinte visuelle surviennent vers l’âge de 5 ans.

À l’âge de 20 ans, 75 % des sujets ont un handicap visuel majeur.

Les anomalies génétiques sous-jacentes sont hétérogènes. Au moins quatre loci sont en cause sur les chromosomes 11, 15 et 16.

Le gène BBS1 situé en 11q13 est responsable de 40 % des cas ;

– le syndrome de Cohen, qui est rare et associe obésité tronculaire, dysmorphie faciale, doigts longs et graciles, rétinite dans un tiers des cas.

Le retard mental est variable ; la particularité de ce syndrome est l’association à une neutropénie sans trouble immunitaire.

Un gène responsable a été identifié en 8q22-q23.

D’autre atteintes, rares, ont été décrites.

4- Obésités dites secondaires :

L’emploi du terme secondaire reste consacré quoique la compréhension de cette pathologie ait largement évolué. Rentrent dans cette catégorie les obésités :

– secondaires à un déficit endocrinien : il s’agit des déficits en hormone thyroïdienne et en hormone de croissance ou effecteurs de celle-ci.

Les pseudohypoparathyroïdies sont placées dans le cadre des anomalies génétiques ;

– secondaires à un syndrome de Cushing : il est alors indispensable d’effectuer les investigations nécessaires pour différencier l’hypercorticisme simple des obésités sévères d’une atteinte tumorale à l’origine de l’obésité faciotronculaire caractéristique de cette pathologie surrénalienne ;

– par atteinte encéphalique, le plus souvent révélatrices d’une tumeur cérébrale (craniopharyngiome) ou d’une rechute d’un processus tumoral (par exemple, leucémie aiguë lymphoblastique).

C - DÉSÉQUILIBRES DE LA BALANCE ÉNERGÉTIQUE DANS L’OBÉSITÉ DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT :

La constitution d’une obésité correspond nécessairement à une dépense d’énergie (DE) insuffisante par rapport à la consommation.

De façon récente, on prêtait une attention quasi exclusive à la consommation alimentaire.

Il s’avère que l’inactivité physique est devenue un élément déterminant dont l’analyse se fait par référence à la physiologie.

D’une manière générale, la dépense d’énergie chez l’enfant peut être subdivisée en dépense pour la croissance et dépense liée au métabolisme, à la thermogenèse postprandiale et à l’activité physique.

Seul ce dernier poste s’avère largement modulable.

La dépense liée à la croissance tombe dès la fin de la première année de vie à moins de 5 % de la dépense d’énergie globale.

Au moment de la puberté, elle est estimée à moins de 1 % des dépenses malgré le fait qu’il s’agisse d’une phase de réaccélération de la croissance.

Le métabolisme de repos représente environ les deux tiers des dépenses totales chez un enfant au niveau d’activité physique usuel.

Les enfants obèses ont des dépenses d’énergie plus élevées que celles d’un enfant de poids normal.

La différence est liée à l’augmentation de la masse maigre (muscles et viscères) de ces sujets dont on sait qu’elle est le premier déterminant de la dépense d’énergie.

Un enfant obèse peut donc brûler la même quantité d’énergie qu’un enfant de poids normal, voire plus, lors d’une activité physique.

Toutefois, comme ces sujets sont en général peu actifs ou ont des consommations élevées, le bilan reste équilibré, voire positif.

1- Évolution de la dépense d’énergie liée à l’activité physique chez l’enfant lors de la croissance :

La DE, chez l’enfant, augmente jusqu’à la fin de la puberté.

L’accroissement de la masse du corps, notamment la masse musculaire, contribue à accroître la dépense énergétique de repos (DER) tandis que le gain d’autonomie, flagrant lors de l’acquisition de la marche permet une augmentation de la dépense liée à l’activité physique.

Le coût de la croissance, processus lent, devient négligeable au-delà de la petite enfance.

Si la DER et la DE liée à la croissance n’offrent virtuellement aucune marge de manoeuvre, la dépense liée à l’activité physique, étroitement liée aux conditions de vie, voit sa part potentielle croître avec l’âge, le stade pubertaire, le degré d’autonomie, de façon différente selon le sexe.

Entre 18 mois et 6 ans, les activités auxquelles les enfants sont aptes et leur endurance limitée, ne permettent de multiplier leur DER que par 2,4 environ pendant l’exercice lui-même.

Entre 7 et 12 ans, la plus grande variété des exercices, l’évolution des aptitudes à l’effort permettent, pour des exercices intenses, d’atteindre près de quatre fois la DER.

Avant la puberté, filles et garçons ont une DER similaire alors qu’à l’effort une différence de 16 % apparaît déjà, en faveur des garçons.

Pendant la puberté, les garçons brûlent au repos 24 % de calories en plus en moyenne que les filles et 26 à 28 % de plus à l’effort.

Un garçon pubère brûle, pour le même exercice, 40 % de calories en plus qu’avant la puberté et une fille 26 %.

La masse maigre est le paramètre le mieux corrélé à la dépense énergétique.

L’enfant, comme l’adulte, dispose de t rois sources énergétiques lors de l’activité physique : la phosphocréatine, le glycogène musculaire, non relargué, hépatique, libéré dans la circulation générale, et les acides gras du tissu adipeux.

Les acides gras ne sont oxydés dans les mitochondries qu’en aérobie stricte, ce qui implique un effort sous-maximal et ne survient que 20 minutes environ après le début de l’exercice, lorsque les réserves de glycogène musculaire et hépatique s’épuisent.

Ces conditions sont remplies lorsque des enfants et adolescents pratiquent la plupart des jeux de plein air ou nagent.

2- Inactivité physique et genèse de l’obésité de l’enfant : les données d’un problème récent :

Le niveau d’activité physique des enfants et des adolescents dans les pays industrialisés est en diminution. Ainsi, alors que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et la Food and Agriculture Organization (FAO), émettaient, dans les années 1980, l’idée que la dépense énergétique quotidienne des enfants devrait se situer légèrement en dessous de deux fois la DER.

Aux États-Unis, chez des enfants caucasiens et indiens Pima, il s’avère que les dépenses moyennes sont à 1,4 fois la DER.

Les récentes enquêtes Youth Risk Behavior Survey (YRBS) effectuées par le Center for Disease Control montrent que l e pourcentage d’enfants et d’adolescents qui participent à des activités physiques diminue de façon significative avec l’âge, de 66,1 % à 43,6 % chez les filles et 70,8 à 42,2 % chez les garçons.

La participation aux cours d’éducation physique a diminué de 41,6 % en 1991 à 27,4 % en 1997.

En Suède, une étude effectuée chez 374 adolescents en bonne santé, non obèses, a révélé que les plus sédentaires bougent de 3 à 6 heures de moins par jour que les plus actifs.

Les activités de la vie quotidienne (déplacements, loisirs) expliquent la plus grande partie de cette différence.

L’observation d’enfants de la ville d’Oxford, âgés de 10 à 13 ans, permet de constater que les niveaux d’activité physique d’ensemble, légers à modérés, sont significativement accrus par la survenue d’un cours d’éducation physique à l’école.

La masse grasse semble, à corpulence équivalente, largement modulée par la quantité d’activité physique pratiquée par les enfants.

Ainsi, en Finlande, Raudsepp et al ont mis en évidence, chez 123 filles prépubères une corrélation négative entre l’épaisseur des plis cutanés et la pratique d’une activité physique de niveau moyen à élevé.

Twisk et al, aux Pays-Bas ont surveillé pendant 15 ans 181 garçons et filles, âgés de 13 ans à l’inclusion.

Une activité physique faible est associée à une somme de cinq plis cutanés plus élevée, une masse musculaire (MM) moindre, sans que les IMC diffèrent.

En Belgique, Guillaume a pu démontrer une corrélation entre niveau d’activité physique et indice de corpulence chez les garçons.

Les jeux et activités auxquels les enfants s’adonnent sont donc un déterminant majeur de leur niveau de dépense d’énergie.

Une corrélation étroite existe entre le temps passé devant la télévision et le pourcentage de sujets obèses : les cycles II et III des NHANES en 1963-1965 et 1966-1970 ont révélé une augmentation de prévalence de l’obésité de 2 % par heure de télévision hebdomadaire supplémentaire.

En 1992, toujours aux États-Unis, seuls 53 % des enfants de 6 à 9 ans jouent dehors après l’école et le samedi et 80 % regardent la télévision.

Or la dépense d’énergie pendant la contemplation d’une émission télévisée est proche du métabolisme basal.

Une autre étude nord-américaine, présentée en 1999, rapporte un temps moyen total passé devant la télévision, les jeux électroniques et ordinateurs de 4,5 heures par jour entre les âges de 2 et 17 ans.

En termes de dépense énergétique, ceci équivaudrait à 5 ans de sommeil supplémentaire.

Il faut toutefois souligner que ces travaux ne permettent pas d’évaluer la part d’un éventuel grignotage associé alors même qu’un niveau de dépense d’énergie suffisant serait nécessaire pour parvenir à réguler les ingestas avec précision.

3- Alimentation et obésité :

L’alimentation des enfants obèses apporte nécessairement plus de calories que la quantité qui sera oxydée.

Il est donc toujours nécessaire de comparer les termes de l’équation avant d’incriminer l’alimentation.

Comme les adultes obèses, les adolescents obèses sous-déclarent leur consommation d’énergie.

Les données des enquêtes alimentaires sont donc à interpréter avec prudence.

Les principaux déséquilibres observés sont dus à une consommation excessive d’aliments à haute densité énergétique, c’est-à-dire gras et sucrés ou gras et salés.

La palatabilité accrue par la présence de lipides, la médiocre appréciation de cette teneur par des adolescents obèses (résultats personnels), la disponibilité et la publicité qui entourent ces aliments sont autant de raisons à leur consommation.

Peut-être interviennent également des caractéristiques génétiques qui ne nous sont pas encore connues.

L’absence de petit déjeuner est une autre caractéristique fréquente de l’alimentation des enfants obèses.

Chez l’adulte, il a été démontré qu’elle s’accompagne d’une surcompensation au cours de la journée de 10 à 15 %, en faveur des lipides.

Les glucides consommés en excès, notamment sous forme de sucreries et de boissons, sont une autre cause évidente de déséquilibre des rations.

La question des protéines a fait l’objet d’un récent débat.

Leur rôle direct dans la genèse de l’obésité ne peut être affirmé actuellement.

Un fait certain est que leur consommation dépasse les apports conseillés dans la majeure partie de la population pédiatrique, obèse ou non, et qu’un retour aux recommandations est souhaitable.

Le rôle protecteur de l’allaitement maternel vis-à-vis de l’obésité et du surpoids de l’enfant a été mis en évidence par une étude épidémiologique effectuée en Bavière.

Il apparaît dans ce travail que l’effet protecteur est proportionnel à la durée de l’allaitement.

Les questions soulevées sont multiples : s’agit-il d’un effet lié aux quantités et proportions des différents macro- et micronutriments ?

Quel est le rôle des neuromédiateurs du lait maternel ?

Quel est le rôle de nutriments très particuliers tels les nucléotides, la lactoferrine, etc ?

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