Risques et complications de l’obésité infantile :

A - RISQUES CARDIOVASCULAIRE ET TUMORAL :

L’une des raisons majeures qui a longtemps justifié le peu d’attention porté à cette pathologie est la progressivité avec laquelle s’installent les facteurs de risque dont, sauf dans les cas les plus sévères, l’expression ne sera patente qu’à l’âge adulte.

Des études épidémiologiques exceptionnelles, notamment l’étude de Harvard aux États-Unis, ont permis de déterminer, avec 54 ans de recul, le risque associé au seul fait d’avoir été obèse à l’adolescence.

Ces travaux soulignent la surmortalité par accident vasculaire, cancer, en particulier du côlon dans les deux sexes et chez la femme, du sein.

Parallèlement, l’équipe de Berenson, qui étudie depuis près de 20 ans l’ensemble de la population infantile de la petite ville de Bogalusa en Louisiane, a démontré que l’apparition des premiers signes d’athérosclérose, y compris dans les artères coronaires, peut être très précoce (dès l’âge de 2 ans).

L’obésité et le tabagisme exercent un effet synergique sur la morbidité et la mortalité dès le début de la vie.

Une authentique hypertension artérielle est rare chez l’enfant obèse et mérite une exploration : seules sont rapportées jusqu’à la puberté, par les différentes études, des augmentations de la pression artérielle systolique et diastolique de repos, aux alentours du 75e percentile des valeurs de référence pour le sexe et la taille.

Dans ce cas, la perte de poids suffit à rétablir des valeurs moyennes.

Le diagnostic d’obésité doit faire pratiquer une enquête sur les facteurs familiaux de risque cardiovasculaire et au moins une fois un bilan lipidique de dépistage d’une dyslipidémie associée à l’obésité.

Les taux de cholestérol et de triglycérides mesurés à jeun chez l’enfant et l’adolescent obèse sont, en règle générale, dans les limites de la normale.

L’amaigrissement permet de constater une diminution du LDL (low density lipoprotein cholesterol) et des triglycérides et de l’apoprotéine B, une augmentation du HDL2 (high density lipoprotein 2 cholesterol) et de l’apoprotéine A1.

Une hypercholestérolémie ou une hypertriglycéridémie à jeun chez un enfant ou un adolescent obèse doivent faire suspecter la coexistence de deux pathologies distinctes, majorant le risque cardiovasculaire.

Il a récemment été démontré que les flux vasculaires artériels, examinés par échodoppler, sont anormaux chez les enfants obèses.

Par ailleurs, si la plupart gardent des taux d’homocystéine normaux, ceux-ci sont très corrélés à l’existence ou non d’une mutation de l’enzyme régulatrice de ce métabolisme.

Dans les obésités sévères, il nous paraît licite de pratiquer, avant la reprise de l’activité physique, une épreuve d’effort cardiorespiratoire maximale, de façon à dépister une éventuelle hypertension artérielle d’effort, non exceptionnelle dans les obésités les plus sévères, voire un trouble du rythme cardiaque.

Cet examen permet également au clinicien de baser la rééducation sur la fréquence cardiaque et de faire travailler les enfants en aérobie.

B - RISQUE DE DIABÈTE :

La survenue d’un diabète est une occurrence inconstante dans l’obésité de l’adulte.

Toutefois, la majorité des adultes atteints de diabète de type 2 sont obèses.

Chez l’enfant et l’adolescent, il a été postulé que survient l’enchaînement obésité, insulinorésistance, diabète.

Le mécanisme hypothétique sousjacent serait alors l’épuisement des cellules b des îlots de Langerhans, menant à l’hyperglycémie.

Les études disponibles, pour la plupart transversales, soulignent d’une part l’extrême rareté du diabète chez l’enfant même très obèse, d’autre part la fréquence (et donc l’inconstance) de l’hyperinsulinisme, à jeun ou en phase interprandiale.

En réponse à une hyperglycémie provoquée par voie orale, les jeunes obèses ont une glycémie qui s’élève un peu au-dessus des valeurs attendues alors que l’augmentation de l’insuline est beaucoup plus accentuée.

S’il est donc vraisemblable que se développe une insulinorésistance aboutissant au diabète, il est aussi probable que des facteurs génétiques ou épigénétiques jouent un rôle clé, comme le souligne la fréquence très élevée des diabètes chez les jeunes obèses noirs ou amérindiens.

La réversibilité de ces troubles avec la perte de poids en souligne le caractère secondaire.

C - AUTRES ANOMALIES ENDOCRINIENNES ET MÉTABOLIQUES SECONDAIRES À L’OBÉSITÉ :

L’existence d’une avance de maturation osseuse est fréquente dans les obésités de l’enfant et de l’adolescent.

Elle en signe la sévérité et est associée à une avance staturale, maximale en début de puberté et qui s’estompe avec son achèvement.

Son absence doit faire rechercher une étiologie endocrinienne ou génétique à l’obésité.

Du point de vue biologique sont retrouvées :

– une augmentation de la leptine plasmatique, plus importante chez les filles pubères que chez les garçons, à IMC similaire ; des taux très bas, en l’absence de perte de poids récente même modérée, ou son élévation extrême orientent le diagnostic vers une cause génétique (cf supra) ;

– une augmentation des IGF1, probablement en rapport avec la maturation avancée observée dans les obésités sévères, et disparaissant à la fin de la croissance ;

– une élévation modérée, inconstante et isolée de la triiodothyronine (T3) ;

– une augmentation inconstante et modérée du cortisol plasmatique et urinaire alors que les taux d’ACTH sont normaux.

L’obésité, ce d’autant qu’elle est sévère, peut être accompagnée de manifestations d’hyperandrogénie, flagrantes chez la fille.

Le mécanisme sous-jacent en serait l’excès de production de sulfate de déhydroépiandrostérone par les surrénales chez certaines patientes obèses.

Une spanioménorrhée, associée à une obésité sévère ne doit pas être attribuée, a priori, à la seule obésité mais faire rechercher un syndrome de Stein Leventhal.

L’existence d’une hyperandrogénie doit aussi faire penser aux diagnostics classiques, dont une hyperplasie virilisante des surrénales d’expression tardive et minimale.

D - COMPLICATIONS RESPIRATOIRES ET TROUBLES DU SOMMEIL :

L’obésité de l’enfant et de l’adolescent est associée à un syndrome respiratoire restrictif d’autant plus important que le degré de surpoids est élevé.

En cas de doute, des épreuves fonctionnelles respiratoires doivent aider à faire la part des choses d’avec un asthme associé, éventualité fréquente chez l’enfant actuellement et qui requiert sa thérapeutique propre.

Le syndrome respiratoire restrictif est majoré en décubitus.

Certains enfants obèses dorment ainsi avec plusieurs oreillers, ce qui doit avoir valeur de signe d’alerte.

Les apnées du sommeil doivent être dépistées chez l’enfant obèse, même très jeune.

L’existence d’un sommeil agité, de ronflements, pauses respiratoires, sueurs importantes nocturnes, énurésie, céphalées matinales, asthénie diurne sont autant de signes.

L’examen clinique inclut donc aussi la recherche d’une obstruction respiratoire haute, en particulier par hypertrophie amygdalienne, première cause d’apnées du sommeil chez l’enfant.

L’intérêt de ce dépistage est d’empêcher la survenue de complications graves et de rétablir une vigilance diurne correcte qui facilite la vie sociale, l’amaigrissement et l’apprentissage scolaire.

En cas de doute, l’enregistrement de la saturation nocturne en oxygène permet de poser l’indication d’une polysomnographie ; certains enfants très obèses doivent en effet bénéficier d’une ventilation nocturne nasale en attendant le bénéfice de l’amaigrissement.

E - COMPLICATIONS ORTHOPÉDIQUES :

L’obésité de l’enfant est associée à des complications orthopédiques et des atteintes musculoligamentaires.

La plus grave de celles-ci, l’épiphysiolyse fémorale supérieure, est huit fois plus fréquente chez les enfants obèses et survient aux environs de 10 ans, soit en moyenne 2 ans plus tôt que dans la population générale.

Le risque disparaît avec la fin de la puberté, au stade 4 de Tanner.

Une douleur du genou, une boiterie doivent donner l’alerte.

Les autres complications ostéoarticulaires s’installent à bas bruit.

Un syndrome fémoropatellaire est fréquent dès l’adolescence dans les obésités sévères.

Le constat d’une maladie d’Osgood-Schlatter ne doit pas mener à l’abandon du sport mais à un choix, temporaire, parmi les activités physiques.

Il n’y a pas d’atteinte rachidienne caractéristique.

Les douleurs lombaires sont en rapport avec l’insuffisance de musculation abdominale et l’attitude d’enroulement des épaules, de cyphose dorsale et d’hyperlordose lombaire commune chez les adolescents obèses.

Une maladie de Scheuermann doit être dépistée.

Une raideur des chevilles qui limite le déroulement du pas est parfois à l’origine de crampes des mollets lors de la marche.

F - CARENCES NUTRITIONNELLES ET OBÉSITÉ :

À l’excès de triglycérides en réserve dans le tissu adipeux peuvent être associés d’authentiques carences qui trouvent leur origine dans le déséquilibre de la ration alimentaire, quoique l’abondance de la ration puisse compenser de façon partielle une faible densité nutritionnelle en certains nutriments, l’accroissement des besoins, le mode de vie.

Sont ainsi en cause le fer, la vitamine D, l’acide folique et peut-être les acides gras essentiels.

Aspects psychologiques et sociaux :

A - ASPECTS SOCIAUX :

Le lien entre obésité de l’enfant et de l’adolescent et facteurs sociaux est largement influencé, ce qui peut paraître une évidence, par le type de société dans lequel vit l’enfant.

Ainsi, dans les pays pauvres, l’obésité se développe-t-elle dans les groupes les plus aisés.

Dans les pays industrialisés, le lien avec le niveau socioéconomique est plus complexe.

Il semble que, chez les enfants de 3 à 5 ans, ce lien n’existe pas alors qu’il est retrouvé à l’adolescence chez les filles et négatif.

Par ailleurs, selon que l’obésité est interprétée comme une cause ou comme une conséquence, les analyses et partant leurs résultats, peuvent diverger.

Il n’en demeure pas moins que l’intrication de différents facteurs de risque est souvent flagrante et qu’il appartient, entre autres, au clinicien de s’en soucier.

Ainsi, une importante étude prospective danoise effectuée entre 1974 et 1984, auprès de l’ensemble des enfants âgés de 10 ans en fin d’école primaire à Copenhague, a montré que 10 ans plus tard, à l’âge de 20 ans, le risque d’obésité n’est pas majoré par le fait que l’enfant soit issu ou non d’un couple séparé, vive avec un seul ou deux parents, appartienne à une fratrie nombreuse ou soit seul.

Le seul facteur de risque identifié est le sentiment de l’enfant de 10 ans de bénéficier ou non d’un soutien parental adéquat, traduit pour les enquêteurs par l’aspect négligé ou non lors de l’examen.

D’autres études attribuent un risque supplémentaire à la situation d’enfant unique ou de benjamin.

De même l’échec scolaire, très fréquent chez les enfants obèses, connaît-il des origines diverses et doit-il être analysé attentivement.

La même étude danoise a permis de mettre en évidence un risque d’échec scolaire multiplié par 4 du seul fait de l’obésité.

Les aspects sociaux et le rôle de l’environnement s’additionnent aussi souvent, en particulier dans les grandes villes.

Toujours au Danemark, la zone d’éducation, où vivent l’enfant et sa famille, est le déterminant social majeur du risque d’obésité à l’âge adulte, correction faite du niveau social de la famille.

Le niveau d’éducation atteint par la mère apparaît aussi, dans plusieurs études, essentiel.

Au demeurant, la récente expertise publiée par l’Institut National des Sciences et de la Recherche Médicale (INSERM) a souligné que le fléau auquel sont soumis les enfants obèses est la stigmatisation : compréhensible mais non acceptable de la part des enfants, elle est inadmissible de la part des adultes.

La lutte contre cette attitude a été recommandée parmi les priorités d’action nationale.

B - ASPECTS PSYCHOLOGIQUES :

Par-delà les considérations théoriques qui mènent à considérer l’obésité dans différentes perspectives, psychanalytiques, comportementalistes etc, l’enfant obèse présente de façon souvent précoce un certain nombre de caractéristiques repérables par le clinicien.

Il souffre et est l’objet, en règle générale, de moqueries de la part de ses pairs, de façon précoce, dès l’âge de 4 à 5 ans dans notre expérience.

Cette stigmatisation mène à un cercle vicieux psychologique et social : l’obésité entraîne une stigmatisation qui pousse l’enfant à éviter ses pairs ou du moins de partager certaines activités, en général physiques, avec eux.

Durant ces périodes de solitude, l’ennui et la culpabilité mènent au grignotage et à la sédentarité qui accroissent l’obésité.

Repérer si l’enfant est ou non entré dans cette situation, parfois masquée par des attitudes de prestance, est une étape clé de l’analyse de la situation d’un enfant obèse.

Par ailleurs, il nous paraît important de faire la part entre les conséquences psychologiques de l’obésité et d’éventuelles causes psychopathologiques associées qui ne sont pas l’apanage des enfants obèses mais un facteur aggravant.

Sont à rechercher avec attention, car fréquents, des anxiétés de niveau pathologique (anxiété de séparation, de performance, sociale etc) et des troubles de l’apprentissage (par exemple dyslexiedysorthographie).

Ces troubles majorent les difficultés de l’enfant et requièrent un traitement spécifique avant ou pendant la prise en charge de l’obésité.

Une diminution de l’estime de soi, des troubles de l’image du corps semblent liés au degré d’obésité.

Les facteurs de risque des troubles des conduites alimentaires tels qu’ils sont définis dans les classifications psychiatriques applicables chez l’adulte sont encore l’objet d’études chez l’enfant et l’adolescent.

L’obésité est aussi parfois un symptôme associé à une dépression, un état prépsychotique, un trouble oppositionnel.

La pathologie psychiatrique conditionne les possibilités d’intervention nutritionnelle qui demeurent secondaires, en l’état actuel des connaissances.

Lorsque les difficultés psychologiques sont familiales, une analyse au cas par cas permet seule de choisir le soutien de l’enfant obèse, celui de la famille ou d’un autre de ses membres. Parfois, l’obésité vient révéler un abus sexuel, des maltraitances.

La conduite générale est alors celle prévue par la loi, associée à la prise en charge médicale et psychologique.

Bilan de l’obésité :

Le bilan requis par un enfant obèse a deux caractéristiques : il doit être adapté au degré de surpoids et à l’étiologie hypothétique, et il doit être multidisciplinaire.

Un enfant en modeste surpoids, à la croissance staturale normale, à l’examen clinique normal par ailleurs, sans antécédents familiaux de risque cardiovasculaire ne requiert aucun examen complémentaire.

Inversement, des signes d’appels doivent mener à des investigations soigneuses et graduées.

Par multidisciplinaire, on entend l’évaluation de l’activité physique, de la nutrition et des aspects psychologiques et sociaux.

De synthèses aux caractéristiques par définition individuelles découle une prise en charge adaptée et donc crédible pour l’enfant et sa famille.

Traitement :

Le traitement de l’obésité de l’enfant doit avant tout être préventif.

L’aspect curatif repose sur la même stratégie d’analyse, multidisciplinaire, que la prévention, quel que soit le degré atteint.

Seuls diffèrent, en fonction de la gravité des cas, le nombre de domaines et les degrés d’intervention nécessaires.

A - TRAITEMENT PRÉVENTIF :

La prévention de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent est devenue une priorité de Santé publique dans les pays industrialisés.

Elle a fait l’objet en 2000, en France, d’une expertise collective de l’INSERM destinée à doter notre pays d’une analyse de qualité des facteurs de risques et des moyens de parvenir à les limiter.

Quelques mois auparavant, l’Académie américaine de Pédiatrie et le Collège américain de Physiologie et Médecine du Sport avaient publié les résultats de leurs réflexions à cet égard.

Les conclusions de l’expertise française, consacrée au seul enfant, à propos des études de prévention existantes sont les suivantes : « L’analyse des études de prévention a montré que les premiers résultats de ces études se sont avérés décevants.

À cela plusieurs explications :

– le but de ces études n’était pas orienté directement vers la prévention de l’obésité ;

– les interventions choisies sont peu ou pas efficaces sur le long terme ;

– les outils utilisés pour les actions ne sont pas adaptés ;

– les modifications d’adiposité induites par la puberté rendent difficile la mise en évidence de l’effet des interventions ».

D’où la nécessité de mener des études directement orientées sur la question posée, telles celle de Fleurbaix-Laventie, en France, dont la première étape a prouvé qu’une politique de prévention des risques liés à l’alimentation en milieu scolaire est réalisable.

La deuxième étape élargira les domaines de prévention pris en compte.

Les recommandations du groupe d’experts de l’INSERM sont donc centrées sur la nécessité de former et informer sur le diagnostic de l’obésité, de prévenir dès à présent par le rééquilibrage entre alimentation et activité physique, en luttant notamment contre la sédentarité et contre la stigmatisation des enfants obèses.

L’activité physique doit être promue comme un facteur de bonne santé, ce d’autant qu’une activité physique régulière dans l’enfance pourrait s’avérer une protection à l’âge adulte.

Des possibilités de réglementation de la publicité destinée aux enfants ont été, entre autres, proposées ainsi que des axes de recherche que dévoilent les résultats disponibles.

B - TRAITEMENT CURATIF :

Les objectifs du traitement curatif de l’obésité chez l’enfant et l’adolescent ont récemment fait l’objet d’un séminaire du Groupe de Travail Européen sur l’Obésité Infantile (ECOG) en novembre 2000 en Hongrie.

Plusieurs pays européens sont en train de rédiger des recommandations tandis que l’Académie américaine de Pédiatrie a récemment effectué une revue de la question.

En effet, si le traitement repose obligatoirement sur un retour à l’équilibre entre activité physique et consommation d’énergie, les moyens de parvenir à ce résultat restent l’objet de discussions.

La prudence est d’autant plus de mise qu’il doit aussi permettre de résoudre une situation paradoxale : alors que l’on déplète la masse grasse, la croissance et le développement harmonieux de l’enfant doivent être protégés et les risques de rechute limités, voire dans l’idéal, prévenus.

Les grandes lignes en avaient été ébauchées dans le rapport intitulé « Recommandations pour le diagnostic, la prévention et le traitement de l’obésité », accrédité par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES).

L’ECOG, qui est un réseau européen regroupant à l’heure actuelle 18 pays, est allé plus loin dans son analyse en suggérant que soit retenu comme objectif premier, non le retour à un poids « idéal » que l’on est bien en mal de définir en tant que réalité biologique, mais le retour à un bien-être physique et moral, c’est-à-dire à la définition même de la santé telle que publiée par l’OMS.

L’avantage d’une telle position, en cours de publication, est de ne pas avoir les yeux rivés sur un chiffre et surtout de nuancer les résultats souhaitables en fonction du degré de surpoids initial.

Enfin, elle inclut la dimension bien-être, totalement absente d’un quelconque objectif chiffré fixé a priori.

Les objectifs secondaires incluent bien sûr le fait de diminuer les risques associés, de ne pas nuire et de se mettre en situation de prévenir les rechutes.

S’il reste souhaitable d’avoir, pour diminuer les risques associés, un indice de Quetelet entre le 75e et le 90e percentile, d’une part la clinique doit primer, d’autre part le résultat recherché doit être adapté au niveau de départ.

Les facteurs psychologiques qui viendraient aggraver la situation doivent donc être analysés puis traités, seulement si nécessaire, pour leur propre compte.

Toute augmentation de l’activité physique en limitant les contraintes que l’on fait porter sur l’alimentation rend les objectifs plus aisés à atteindre ainsi que le conclut l’analyse de la littérature par Epstein.

1- Activité physique :

Selon l’âge de l’enfant, le degré de surpoids, le degré d’inactivité, les propositions varient.

Chez le jeune enfant, avant l’âge de 8 à 10 ans, le simple fait de se livrer à des jeux extérieurs lui permet de se dépenser.

La simple réduction de l’inactivité physique s’avère efficace et est donc l’une des toutes premières mesures à prôner.

L’important est de proposer une vie plus dynamique, de façon ponctuelle dans la journée, par exemple en amenant l’enfant jouer dans un jardin après l’école ou les jours de liberté des parents.

De telles modifications sont à portée de beaucoup de familles.

Ultérieurement, quand l’enfant est en âge d’être inscrit dans un club de sport, les possibilités augmentent : à la détente de fin d’après-midi, il faut essayer de trouver un complément.

D’où la nécessité de donner à l’enfant pour mission de réfléchir à la manière dont il pourrait s’organiser et non d’interdire de façon catégorique, donc illusoire, télévision et jeux électroniques auxquels il faut trouver une place plus limitée et faisant suite à la dépense physique dans l’organisation d’une journée.

Les activités retenues tiennent bien sûr compte, et l’enfant doit en être averti, des possibilités matérielles et financières familiales.

Il s’agit, en définitive, de maintenir ou redonner une place normale aux activités de la vie quotidienne, marche, montée des escaliers, et d’encourager une vie active et agréable mais non de planifier un rythme décalé par rapport aux aspirations et capacités physiques de l’enfant.

L’avantage de cette approche a été démontré.

Lorsque l’obésité est très sévère, les handicaps psychologiques et physiques s’additionnent.

On peut néanmoins obtenir de bons résultats par les petits moyens valables chez les jeunes enfants, un contact constructif avec le professeur d’éducation physique, voire quelques séances de kinésithérapie destinées à redonner à l’adolescent l’habitude de s’occuper de son corps.

La progressivité des changements proposés est importante.

Dans les cas les plus sévères, les centres de moyen séjour pédiatriques peuvent aider à passer un cap difficile même si les résultats d’ensemble à moyen terme demeurent médiocres.

2- Alimentation :

Le plus souvent, les seules mesures nécessaires s’avèrent être un retour à une alimentation plus équilibrée ou aux portions de taille adaptée à l’enfant.

La recherche de l’acquisition de choix alimentaires larges, si elle est nécessaire pour introduire une proportion suffisante de fruits et de légumes, ne doit pas devenir un âpre combat.

Plus des trois quarts des enfants passent par une phase de néophobie alimentaire qui les amène à restreindre leurs choix. Cette phase disparaît en général vers 7 ans.

L’important est donc que l’enfant consomme des fruits et des légumes mais pas tous les fruits et les légumes.

Une authentique restriction calorique par rapport aux apports nutritionnels recommandés est exceptionnellement nécessaire et doit se faire sur prescription médicale.

Une diététicienne doit alors traduire en alimentation quotidienne ces modifications, temporaires, destinées à être abandonnées, par paliers, lorsqu’approche la phase de stabilisation pondérale.

Une alimentation proche d’une alimentation familiale classique mais permettant quelques fantaisies (sandwich pour un pique-nique, repas rapide etc) permet de ne pas isoler l’enfant dans sa famille et d’induire des modifications durables.

Les régimes à très basse teneur en calories (500 à 1000 kcal/j selon l’âge) et riche en protides sont à proscrire chez l’enfant et l’adolescent.

Il n’a pas été démontré que le grignotage est associé à une augmentation de la prévalence de l’obésité.

En fait, ce comportement extrêmement fréquent, puisqu’il touche plus des trois quarts des adolescents en Europe, est par nature, très difficile à noter et à quantifier.

L’observation clinique suggère deux remarques.

D’une part, certains enfants, grands grignoteurs, resteraient minces car ils n’ont plus faim aux repas ; ceux qui ont bon appétit (dont les signaux de satiété sont déficients ?) grignotent et mangent aux repas.

D’autre part, il pourrait y avoir plusieurs grignotages : le fait de manger inconsciemment devant la télévision des aliments à haute densité énergétique ou des boissons sucrées n’est peut-être pas équivalent au fait d’avoir envie d’un morceau de pain avant le dîner.

Enfin, il apparaît capital de redonner son sens à ce comportement : grignoter par ennui mêlé d’anxiété un mercredi de solitude n’a pas la même signification que de réclamer des bonbons dans une maison familiale chaleureuse.

Un seul terme recouvre donc des réalités probablement très diverses, y compris de ce que la terminologie anglosaxonne inclut sous les vocables de craving et binge eating. Le grignotage paraît donc la norme à l’adolescence.

S’il est utile de le limiter dans l’obésité pour parvenir à un meilleur équilibre alimentaire, il est aussi nécessaire de lui donner sa signification et de ne pas risquer d’enfermer l’enfant ou l’adolescent dans des contraintes excessives dont il ne cherchera qu’à s’évader, le faisant entrer dans ce que l’on qualifie chez l’adulte de restriction alimentaire cognitive.

3- Aspects psychologiques et sociaux :

Dans la majorité des cas, le fait de prêter attention à l’enfant, de lui donner des explications et des objectifs à son niveau résout la difficulté.

La perte de poids, obtenue en conjuguant une attitude active de l’enfant et de son entourage, vient conforter l’idée de réussite et redonner confiance aussi bien à l’enfant qu’à sa famille.

Le contexte culturel dans lequel grandit l’enfant est aussi essentiel à prendre en compte de façon à aborder questions et solutions sous un angle compréhensible et acceptable pour la famille.

Parfois, le problème psychologique pré- ou coexistant avec l’obésité rend nécessaire le recours à une consultation pédopsychiatrique puis, posé par le pédopsychiatre, à un traitement ou soutien spécifique du trouble diagnostiqué.

Une analyse de la situation de bonne qualité est un préalable nécessaire à un traitement adapté. Une claire répartition des rôles entre le médecin de famille ou le pédiatre et le pédopsychiatre ou le psychologue permet à chacun de jouer pleinement son rôle.

En centre de moyen séjour, dont les indications, obésité sévère ou compliquée, restent exceptionnelles, le principe de traitement est identique mais l’avantage d’une synergie permet un gain d’efficacité.

Les camps de vacances semblent remporter un certain succès en Europe et aux États-Unis.

Le rôle de la famille reste tout aussi fondamental.

Chez l’adolescent, une motivation personnelle claire doit être exprimée ; pour cette raison, l’indication des traitements impliquant une séparation d’avec la famille devrait être limité chez le jeune enfant au risque physique majeur et immédiat.

Il est indéniable que d’autres formules restent à imaginer et développer.

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