À partir de 1495 et tout au long du XVIe siècle, de grandes épidémies
de syphilis ont décimé la population des villes italiennes puis de
toute l’Europe, et ont donné naissance à un mythe : l’équipage de
Christophe Colomb aurait importé la maladie.
Ce mythe a survécu
et persiste dans la littérature.
Il fut développé par un chirurgien
espagnol (Rodrigo Ruy Diaz de Isla).
Il affirma dans un ouvrage
datant de 1542 que la syphilis fut contractée par les membres de
l’équipage de C Colomb sur l’île d’Hispaniola (actuellement
territoire de deux pays : Haïti et la République dominicaine), par
contact sexuel avec les Indiens autochtones ou par contact zoophile.
Les arguments développés pour étayer cette hypothèse étaient les
suivants :
– un missionnaire avait observé sur l’île d’Hispaniola une affection
cutanée pouvant ressembler à la syphilis, mais cette affection
dermatologique pouvait être aussi une tréponématose non
syphilitique : le pian, qui était très répandu dans les Caraïbes
jusqu’au début du XXe siècle ;
– plusieurs marins auraient développé une affection cutanée qui
pouvait être la syphilis (… ou un pian) ;
– Christophe Colomb lui-même aurait été victime d’une neurosyphilis tertiaire.
Il aurait en effet souffert de lésions osseuses
compatibles avec un tabès, et d’un syndrome démentiel avec
hallucinations et délire, compatible avec une paralysie générale (il
disait être un envoyé de Dieu sur terre) ;
– certains des marins de Colomb auraient été enrôlés fin 1494 dans
l’armée du roi de France, Charles VIII, qui lançait alors une
expédition en Italie, envahissant Florence, Rome et Naples.
Ces
marins auraient transmis la syphilis aux Italiens.
La vérité historique pourrait être tout autre, puisque Hippocrate
avait déjà fourni une description précise de lésions génitales qui ne
semblent pouvoir correspondre qu’au chancre syphilitique.
Plus tôt encore, des lésions osseuses syphilitiques ou tréponémateuses furent mises en évidence sur de nombreux
squelettes préhistoriques, y compris à l’époque du pléistocène
(1,8 million d’années à 11 000 ans avant JC).
La survenue de ces grandes épidémies pourrait s’expliquer avant
tout par la promiscuité et le manque d’hygiène dans les villes de la
Renaissance.
Elle paraît aussi liée aux guerres, pendant lesquelles la
syphilis augmente toujours, d’abord chez les soldats et les
prostituées, puis dans la population générale.
Après la guerre de
1914-18, le retour d’Europe des engagés volontaires américains, en
particulier des Américains d’origine africaine, fut associé à une
augmentation importante de l’incidence de la syphilis sur le
continent nord-américain.
Peu après, de 1932 à 1972, le service de
santé publique américain lança en Géorgie une expérimentation
scandaleuse d’un point de vue médical et éthique.
Appelée
expérience de Tuskegee, elle consista à étudier l’évolution naturelle
de la syphilis chez 400 Noirs américains.
Il s’agissait de paysans que
le système de santé refusa sciemment d’informer sur leur maladie,
les privant aussi de traitement, alors même que la pénicilline était
disponible.
Les survivants ont reçu bien longtemps après les excuses
de B Clinton.
Au cours de la guerre entre les différents États de l’ancienne
Yougoslavie, l’incidence de la syphilis est passée de 0,1 pour 100 000
habitants, à 1,45 pour 100 000, soit une augmentation de 1 450 %
entre 1992 et 1998.
Ces derniers mois (fin 2001-début 2002) ont vu apparaître une
épidémie de syphilis dont la cause n’est pas encore déterminée.
Jusqu’à l’avènement de la pénicilline, la syphilis était vécue comme
une calamité, et dénommée la « grande vérole ».
Elle marquait les
esprits et apparaissait souvent dans la littérature du XVIIe au
XIXe siècles.
Elle n’était cependant pas toujours mortelle, et plusieurs
hommes célèbres y ont survécu, avec des séquelles neurologiques
supposées mais rarement démontrées.
Syphilis et hommes célèbres
:
Les médecins de plusieurs rois et de papes ont apporté des
descriptions précises des lésions syphilitiques ou de la neurosyphilis
observées chez leurs célèbres malades : Charles Quint, François Ier,
les papes Léon X, Clément VII, Paul III et Jules III.
L’examen
d’autoportraits ou de portraits de certains peintres révèle les
stigmates de syphilis congénitale dès le XVIe siècle.
De nombreux
artistes semblent avoir été affectés par une neurosyphilis, mais la
preuve n’a été apportée que dans de rares cas par l’autopsie :
Smetana (1884), Schubert (1828).
Un diagnostic de neurosyphilis
possible ou probable fut évoqué ou discuté chez Beethoven (pouvant
expliquer sa surdité), Schumann, Paganini, Poliziano, Fracastoro,
Scott Joplin, Dostoïevski, Donizetti, Haydn, Nietzsche, Karen Blixen,
Heinrich Heine, Musset, Rimbaud, Baudelaire, Verlaine, A Daudet,
Maupassant, et Jules de Goncourt.
De nombreux généraux et officiers auraient contracté la syphilis au
cours de la Première Guerre mondiale et développé une paralysie
générale 20 ans plus tard, ce qui ne fut peut-être pas dépourvu de
conséquences dans les décisions politiques internes ou
internationales au cours de la Seconde Guerre mondiale.
Classification des tréponèmes
:
Le genre Treponema (T.) comporte :
– T. pallidum, responsable de la syphilis ;
– T. pertenue, cause du pian, affection fréquente des pays tropicaux,
responsable de lésions cutanées et osseuses (bouton d’Orient,
pianomes…) ;
– T. carateum, cause de la pinta (ou caratés), produit des lésions
cutanées superficielles ;
– T. pallidum endemicum, cause du bejel ou syphilis endémique.
Écologie du tréponème pâle
:
La syphilis est due à l’infestation par T. pallidum, qui appartient à la
famille des spirochètes.
T. pallidum est facilement reconnaissable à
l’examen direct, par sa forme hélicoïdale et sa mobilité produite par
des mouvements autour de son axe et des mouvements
ondulatoires.
T. pallidum ne peut être cultivé in vitro, mais peut
survivre pendant 48 heures à 37 °C.
Chez l’homme, la transmission se fait le plus souvent par voie
sexuelle, rarement par voie transplacentaire, bien que ce mode de
transmission fût fréquent avant le traitement antibiotique.
La
transmission peut se faire aussi par contact direct au niveau des
lésions cutanées ou muqueuses secondaires, très contagieuses
(collier de Vénus).
Cette seconde phase est la plus active, et la
multiplication du tréponème y est très rapide.
La transmission par
voie transfusionnelle est exceptionnelle.
Prévalence de la syphilis
dans le monde et relation
avec la neurosyphilis :
La prévalence de la syphilis et celle de la neurosyphilis ne sont pas
liées, en raison de la longue latence d’apparition de la syphilis
tertiaire.
Si l’incidence de la syphilis primaire n’est pas négligeable, la neurosyphilis est devenue exceptionnelle.
En effet, en l’absence
d’immunodépression, la syphilis tertiaire ne se développe pas
lorsque les patients ont reçu un traitement antibiotique pour toute
infection ou suspicion d’infection banale, même si ce traitement fut
de courte durée. Les habitudes de surprescription des antibiotiques
en France expliquent donc que la syphilis tertiaire soit très rare,
exception faite de la population victime du syndrome de
l’immunodéficience acquise (sida).
L’incidence de la syphilis dans la population générale des pays
riches a régulièrement diminué depuis l’avènement de la pénicillinothérapie, passant de 70 pour 0,1 million d’habitants à la
fin de la Deuxième Guerre mondiale, à 7 pour 0,1 million en 1983.
À
partir de 1985, elle réaugmente avec l’émergence du sida, atteignant
en 1990 14 pour 0,1 million, puis décline à nouveau régulièrement et
se situait en 2000 entre 2 et 5 pour 0,1 million d’habitants en Europe
et aux États-Unis.
Ce déclin fut essentiellement lié aux mesures
préventives des maladies sexuellement transmissibles (MST)
(réduction du nombre de partenaires, utilisation des préservatifs).
Néanmoins, il est difficile d’affirmer l’exactitude des chiffres
d’incidence ou de prévalence, bien qu’il s’agisse toujours d’une
maladie à déclaration obligatoire (article L-254 du Code de la santé
publique, 1953).
De nombreux cas ambulatoires ne sont pas
signalés.
Dans les populations à risque des pays riches,
l’incidence de la syphilis est élevée, atteignant respectivement 1 et
2 % chez les femmes et les hommes des prisons.
Elle atteint 5,7 %
chez les héroïnomanes de Los Angeles.
L’épidémie de syphilis
observée en 2000-2001 aux États-Unis et dans plusieurs
départements en France au cours des derniers mois (fin 2001-début
2002) est rapportée au retour du multipartenariat sexuel et au rejet
du préservatif dans les pratiques homo- et hétérosexuelles.
Cette
épidémie paraît sévir surtout chez les toxicomanes, en particulier
les consommateurs de cocaïne.
Outre les facteurs de risque partagés
par toutes les MST, les pénétrations anales, pouvant être
responsables de chancres dans l’ampoule rectale, invisibles et indolores, peuvent échapper au diagnostic.
Le développement du
tourisme sexuel dans des pays pauvres est une donnée
épidémiologique à prendre en compte.
En effet, la fréquence de la
syphilis active est élevée dans la population générale des pays
pauvres : 7 à 9,5 %, respectivement chez les hommes et les femmes
de régions rurales de la Tanzanie, 2,5 % chez les ouvriers au
Zimbabwe, plus de 4 % chez les parturientes en Bolivie, 6,8 %
des femmes enceintes en Haïti, où le taux moyen d’infections
sexuellement transmissibles toutes confondues est d’au moins
40 %.
Elle est de 13 % chez les prostituées de l’Europe de l’Est.
Après avoir considérablement augmenté en Russie et dans les
nouvelles républiques issues de l’ancienne URSS, elle semble
actuellement se stabiliser.
Différentes phases de la syphilis
et syndromes neurologiques associés :
A - SYPHILIS PRIMAIRE :
Elle se manifeste après une incubation de 3 semaines environ par
un chancre au point d’inoculation, et ne comporte pas de signe
neurologique.
B - SYPHILIS SECONDAIRE :
Elle se développe, en l’absence de traitement, 6 semaines après le
contage.
Elle est caractérisée par la diffusion du spirochète à partir
du site d’inoculation, par voie sanguine ou lymphatique.
Outre les
manifestations cutanées maculopapuleuses, et le syndrome
infectieux pseudogrippal avec fièvre et céphalées, elle peut se traduire par une
réaction méningée, une méningite isolée ou associée à une surdité,
un trouble visuel, ou une atteinte des nerfs crâniens (IIe au VIIIe
nerf).
La méningite, qui peut survenir après un délai très
variable, est plus fréquente dans les 12 à 24 mois qui suivent la
contamination.
Elle est fréquemment asymptomatique.
1- Neurosyphilis asymptomatique
:
Elle est définie par l’association d’une hyperprotéinorachie, d’une
pléiocytose du liquide céphalorachidien (LCR) à prédominance
lymphocytaire ou monocytaire, et d’une sérologie syphilitique
positive dans le LCR.
La neurosyphilis fait partie des infections
cérébroméningées qui doivent être recherchées chez les patients
ayant un sida évolué.
Il faut donc avoir recours facilement à la
ponction lombaire en cas d’immunodépression avérée.
2- Méningite syphilitique :
Elle se caractérise par l’apparition d’un syndrome méningé, associé
ou non à des symptômes focaux, survenant 1 à 2 ans après le
chancre.
Ce syndrome méningé survient dans un contexte de fièvre
modérée au long cours.
Elle se manifeste par des céphalées, nausées et vomissements,
présents dans 91 % des cas.
Dans 15 % des cas, il existe aussi un
syndrome confusionnel ou un ralentissement psychomoteur.
Des
crises convulsives partielles ou généralisées sont observées dans
17 % des cas de la série de Merritt.
Un oedème papillaire est fréquent
mais les anomalies pupillaires : signe d’Argyll-Robertson, qui est
habituellement plus tardif, est absent.
Une atteinte des nerfs crâniens
survient dans 45 % des cas, et pose alors le problème du diagnostic
différentiel avec les autres causes de méningites basilaires,
essentiellement la méningite tuberculeuse.
Le nerf cochléovestibulaire est le plus fréquemment touché, puis le nerf
facial et les nerfs oculomoteurs.
Le syndrome de Cogan, vascularite
responsable d’une atteinte oculaire et de paralysies de nerfs crâniens,
est aussi un diagnostic différentiel.
Le LCR est exceptionnellement normal.
La sérologie syphilitique est
toujours positive, en particulier le treponema pallidum
hemagglutination (TPHA), y compris chez les patients
immunodéprimés par le virus de l’immunodéficience humaine
(VIH).
La pérennisation de la méningite peut être responsable de pachyméningite ou d’hydrocéphalie à pression normale, d’évolution
favorable sous antibiotiques.
C - SYPHILIS TERTIAIRE :
C’est une affection multiviscérale atteignant essentiellement le
système nerveux central, le squelette et le coeur.
On distingue la méningovascularite, de survenue plus
précoce dans le cours évolutif de la syphilis, le tabès devenu
exceptionnel, la paralysie générale, syndrome démentiel avec signes
frontaux, et les gommes syphilitiques, isolées ou associées.
Quelle que soit la forme syndromique, l’évolution est
favorable ou stable, après cure de pénicilline.
1- Méningovascularite :
Elle survient en moyenne 4 à 7 ans après le début d’une syphilis
non traitée, mais elle peut apparaître quelques mois après le chancre,
et appartient alors à la phase secondaire.
Devenue très rare chez
le sujet immunocompétent, elle a pu représenter jusqu’à 15 % des
étiologies d’infarctus cérébral à une époque où les facteurs de risque
vasculaires d’origine nutritionnelle étaient moins prévalents.
La lésion initiale est une endartérite à cellules géantes des vasa
vasorum, produisant une nécrose segmentaire de la média qui
détruit les fibres élastiques.
Elle entraîne une prolifération lymphoplasmocytaire de l’intima et de l’adventice.
Elle peut avoir
deux types de conséquences : une occlusion vasculaire, ou
l’apparition d’un anévrisme artériel fusiforme, qui est rarement la
cause d’une hémorragie sous-arachnoïdienne.
L’artérite syphilitique
est constamment associée à une inflammation des méninges, en
particulier au niveau de la base du crâne, expliquant la fréquence
des atteintes simultanées des racines des nerfs crâniens.
Ces lésions vasculaires peuvent siéger sur toutes les artères
cérébrales, mais prédominent au niveau encéphalique sur l’artère
cérébrale moyenne.
Elles furent observées aussi sur le territoire vertébrobasilaire, et sont
à l’origine de la description de tous les syndromes du tronc cérébral :
syndromes alternes (de Foville, Millard-Gubler, ou Weber) et
syndromes plus complexes (Benedikt, Wallenberg, Déjerine-Roussy).
L’infarctus cérébral est souvent précédé de prodromes : céphalées,
asthénie, insomnie, modifications de la personnalité dans les
semaines ou les mois qui précèdent l’accident vasculaire cérébral
(AVC).
L’expression clinique dépend alors de la topographie de la
thrombose vasculaire.
Il existe souvent une ischémie dans plusieurs
territoires artériels, ce qui peut attirer l’attention en faveur d’une
étiologie inhabituelle.
L’atteinte de certaines artères produit des
tableaux cliniques plus rares, par exemple la striatite syphilitique
responsable d’un trouble aigu du mouvement, ou le syndrome
médullaire cervical médian, responsable d’un déficit sensitivomoteur
hémicorporel respectant la face, d’une paralysie du XIIe nerf crânien
et d’un nystagmus.
Cependant, la présentation clinique peut être
trompeuse : trouble de vigilance brutal, état de mal convulsif ou
syndrome crépusculaire épileptique.
L’absence de signes
associés évocateurs du diagnostic de syphilis rend alors le diagnostic
difficile.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) apporte souvent la
preuve de la diffusion des lésions d’origine vasculaire.
L’angioMR
révèle une sténose d’aspect irrégulier affectant un ou plusieurs
troncs artériels.
L’artériographie montre des images non
spécifiques de thrombose, mais parfois des images plus évocatrices
de sténose en « chapelet ».
La méningovascularite syphilitique doit être évoquée en cas
d’accident ischémique chez un patient VIH positif, même si le taux
de lymphocytes T4 est supérieur à 200.
La ponction lombaire
apporte des arguments diagnostiques décisifs : lymphocytose du LCR, sérologie positive.
Chez l’immunocompétent, seules la topographie inhabituelle de
l’infarctus et l’absence de facteurs de risque vasculaire chez les sujet
de moins de 50 ans ou chez un patient originaire d’un pays où la
syphilis est fréquente, pourraient faire évoquer cette hypothèse.
Les signes associés, cardiaques et ophtalmologiques, peuvent aider
au diagnostic.
2- Tabès :
Romberg en fit la première description en 1840, mais il attribua ce
syndrome à l’alcoolisme.
En 1875, Jean-Alfred Fournier suggérait
que le tabès et la paralysie générale étaient liés à la syphilis.
Cette hypothèse, bien que contestée par JM Charcot, fut confirmée
30 ans plus tard, avec la découverte du tréponème par Schaudinn et
Hoffmann (1905).
Le tabès, dans sa forme typique, a probablement
disparu.
Il persiste cependant dans la littérature des observations de
polyradiculonévrites subaiguës, associées à une paralysie
oculomotrice dont l’origine syphilitique paraît discutable.
Une
ataxie proprioceptive isolée ou prédominante a plus souvent une
origine carentielle de nos jours ou inflammatoire
(polyradiculonévrite subaiguë, syndrome de Denny-Brown).
En
revanche, dans les années 1950, le tabès induit par une syphilis
congénitale n’était pas rare, y compris dans les classes bourgeoises
de la société.
Le tabès se caractérisait par des lésions inflammatoires et
ischémiques des racines et ganglions sensitifs afférents de la moelle
épinière.
Celles-ci se traduisaient par des symptômes témoignant
d’une déafférentation sensitive :
– douleurs très sévères, pouvant conduire au suicide, à type de
décharges électriques, de brûlures, d’écrasement ;
– hypoesthésie proprioceptive responsable d’une ataxie invalidante,
avec signe de Romberg ;
– aréflexie ostéotendineuse.
Il existait aussi une atteinte du système nerveux autonome, avec
perte de la sensibilité viscérale et diminution de la contractilité du
tractus digestif et urinaire.
Elle se manifestait par des crises
viscérales extrêmement douloureuses, sensibles aux morphiniques.
Le signe d’Argyll-Robertson était présent dans 70 % des cas, associé
ou non à une atteinte oculomotrice ou une atrophie du nerf optique.
L’atteinte des voies sensitives et du système nerveux autonome était
rendue responsable des troubles trophiques : maux perforants
plantaires, arthropathies, destructions osseuses, et déformations
rachidiennes.
Les arthropathies impressionnaient par leur sévérité,
en particulier au niveau du genou : hydarthrose considérable,
oedème majeur diffusant au membre, en l’absence de fièvre ou de
signes généraux.
L’arthrite durait quelques semaines à quelques
mois et était spontanément résolutive ou, au contraire, responsable
de destructions articulaires, osseuses ou de luxations chroniques.
Les
arthropathies pouvaient aussi concerner les os du pied (pied cubique
de Charcot) ou les épaules.
La cause des arthropathies fut souvent
débattue.
Pour certains, elles étaient mécaniques et secondaires aux
microtraumatismes induits par les troubles de la marche et
l’hypotonie.
Pour les auteurs français, Charcot, Foix et Alajouanine,
elles étaient directement liées à l’atteinte des cordons médullaires.
En réalité, l’atteinte articulaire était souvent secondaire à l’ostéite et
la périostite prédominant au niveau de la métaphyse des os longs.
Les séquelles radiologiques pouvaient être assez spécifiques,
marquées par un aspect feuilleté du périoste.
Leur prédominance
au niveau des genoux était évocatrice de syphilis.
Les lésions qu’elle
déterminait différaient d’une articulation à l’autre : arthropathie
hypertrophique du genou, lésions ostéolytiques de la hanche.
Rarement, l’ostéite syphilitique a pu affecter la voûte du crâne et se
compliquer d’une thrombophlébite du sinus longitudinal
supérieur.
Les formes paucisymptomatiques de tabès sont devenues plus
fréquentes à partir des années 1970, se limitant à une anesthésie
vibratoire et une aréflexie.
La recherche du signe d’Argyll-Robertson a pris alors plus
d’importance : il s’agit d’une abolition bilatérale du réflexe
photomoteur direct, alors que le réflexe pupillaire d’accommodation
est préservé.
Les pupilles sont en myosis, mais le contour pupillaire
peut être irrégulier, en raison de synéchies postérieures.
Il existe une
réaction dissociée aux instillations, entraînant normalement une
mydriase : la pilocarpine et l’adrénaline sont sans effet, alors que la
réponse au collyre à base de cocaïne est préservée.
Tous ces signes
permettent de distinguer le signe d’Argyll-Robertson de la pupille
tonique d’Adie, classiquement unilatérale.
Le tabès n’était habituellement pas associé à la paralysie générale,
de sorte qu’il n’était pas incompatible avec une activité intellectuelle.
C’était une affection chronique, lentement évolutive, qui ne
comportait pas de méningite et dont la physiopathologie n’a pas été
élucidée.
3- Paralysie générale :
La paralysie générale survient 10 à 20 ans après l’infection primaire.
Elle est secondaire à une perte neuronale avec gliose, progressive et
diffuse, qui se traduit par une atrophie cortico-sous-corticale.
L’atrophie prédomine souvent dans les régions frontotemporales.
Elle n’est pas directement liée aux lésions vasculaires focales de la méningovascularite, bien qu’elles puissent coexister.
Les premières manifestations sont discrètes : troubles mnésiques
isolés et modérés, lentement progressifs.
Cependant, il existe
souvent des modifications de la personnalité, avec irascibilité ou
labilité émotionnelle, témoignant de l’organicité du déclin cognitif.
Après 3 à 4 ans, s’installe la phase d’état.
Elle comporte des signes
d’accompagnement : dysarthrie, tremblement de la langue, de
l’extrémité céphalique et des mains, peut-être en rapport avec une striatite syphilitique, ou avec l’insuffisance valvulaire de l’aortite.
La paralysie générale peut se révéler de façon brutale, par un
syndrome confusionnel aigu ou un épisode délirant. Les propos
délirants sont classiquement mégalomaniaques, avec surestimation
de soi, idées de grandeur : richesse, puissance sexuelle, pouvoir
politique.
Les troubles du comportement et du jugement sont
souvent au premier plan par rapport aux troubles mnésiques. Le
patient est euphorique, hypomane.
La désinhibition frontale, avec
perte du sens des convenances et de l’autocritique, entraîne souvent
des actions délictueuses. Les troubles cognitifs peuvent être associés
à des troubles phasiques de survenue brutale, en cas de
méningovascularite associée.
À distance d’un épisode confusionnel
ou d’un trouble du comportement aigu, il est possible d’évaluer les
fonctions cognitives et de suivre leur régression sous traitement.
Les
troubles mnésiques portent de façon équivalente sur la mémoire
visuelle et sur la mémoire verbale.
Les tests psychométriques
mettent en évidence les signes frontaux : nombreuses fabulations et
intrusions dans les tâches d’apprentissage d’une liste de mots.
Les
performances ne sont pas améliorées par l’indiçage, et la
reconnaissance des mots étudiés est très altérée.
Les tests montrent
aussi une impossibilité à mettre en oeuvre une tactique.
Toutefois,
il n’existe pas de signe clinique spécifique de la démence
syphilitique, c’est pourquoi la sérologie syphilitique fait partie du
bilan de débrouillage systématique de toute détérioration
intellectuelle. Le syndrome démentiel peut être associé à un déficit
facial et à un syndrome pyramidal.
Les troubles cognitifs
s’améliorent partiellement sous traitement, mais il persiste souvent
un déficit mnésique difficilement compatible avec la reprise
d’activités professionnelles, d’où l’intérêt d’un traitement préventif
précoce.
À cette phase, la sérologie syphilitique est positive dans le LCR, qui
contient au moins une des trois anomalies biologiques suivantes :
pléiocytose supérieure à cinq éléments par millimètre cube,
protéinorachie supérieure à 0,50 g/L ou hypergammaglobulinorachie
de distribution oligoclonale.
L’IRM montre une
atrophie cortico-sous-corticale globale, à prédominance
frontotemporale, et des hypersignaux en T2 dans la substance
blanche juxtacorticale frontale, rapportée à la gliose frontale.
4- Myélopathies syphilitiques
:
Les lésions de méningovascularite peuvent concerner le cordon
médullaire : myélite d’Erb, syndrome médullaire cervical médian.
En revanche, une atteinte isolée ou prédominante du motoneurone
est rare mais classique au cours de la syphilis tertiaire.
Elle fut
décrite par Raymond en 1893.
Elle se manifeste par une amyotrophie
progressive avec déficit moteur, fasciculations, syndrome tétrapyramidal des membres.
L’extension bulbaire est inconstante.
Elle serait provoquée par une méningo-myélo-vascularite affectant
préférentiellement la corne antérieure.
L’évolution est favorable sous
pénicilline.
5- Gommes syphilitiques :
Les gommes sont des granulomes à centre nécrotique et périphérie
inflammatoire faite de monocytes, de cellules géantes et de
fibroblastes.
Ces granulomes ressemblent à ceux de la tuberculose,
de la sarcoïdose, ou de la lèpre.
Ils seraient l’expression d’une
hypersensibilité différée au tréponème.
Les gommes peuvent siéger
dans n’importe quel organe.
Celles du système nerveux central se
comportent comme un processus expansif intracrânien, et peuvent
se manifester par un déficit focal ou une comitialité.
L’aspect
tomodensitométrique ou IRM apparaît fortement réhaussé après injection de
produit de contraste.
Elles disparaissent après traitement par pénicilline.
6- Neurosyphilis congénitale
:
Le risque de transmission foetomaternelle du tréponème est de 75 à
95 % en cas de syphilis primaire non traitée, et beaucoup plus faible
(30 %) si l’infection dure depuis plus de 2 ans.
Le traitement de la
mère avant la 16e semaine de grossesse prévient le risque de
foetopathie.
Il existe un à deux cas de syphilis congénitale pour
100 femmes parturientes atteintes de syphilis primaire ou
secondaire.
Les premières manifestations apparaissent vers 2 ans et
sont cutanéomuqueuses : ce sont celles de la phase secondaire.
Les
manifestations de la phase tertiaire apparaissent entre l’âge de 5 et
25 ans, mais la syphilis congénitale est asymptomatique dans 60 %
des cas.
D - RÉACTIVATION SYPHILITIQUE :
Elle survient lorsqu’un patient arrivé au stade de syphilis tertiaire
est à nouveau contaminé.
Des signes de syphilis secondaire
réapparaissent, et sont alors contemporains des symptômes associés
à la syphilis tertiaire.
E - ÉLÉMENTS D’ANAMNÈSE ET D’EXAMEN CLINIQUE
POUVANT CONTRIBUER AU DIAGNOSTIC
:
Le diagnostic de la syphilis repose, à l’interrogatoire, sur la recherche
de pratiques à risque, et leur chronologie, la recherche d’antécédents
de MST, de prises d’antibiotiques pouvant influencer l’évolution
naturelle.
L’examen somatique et les tests de première intention, veneral disease research laboratory (VDRL) et TPHA permettent
souvent de conclure, et d’évaluer la possibilité d’une sérologie
faussement positive due à des maladies systémiques (lupus) ou à
des tréponématoses non syphilitiques.
La syphilis se caractérise par
une grande contagiosité, ce qui oblige à l’information sur la
prévention et au dépistage des partenaires.
Elle ne confère pas
d’immunité à l’hôte, laissant la voie libre à d’éventuelles
réinfections.
1- Signes précoces :
Après une incubation de 2 à 3 semaines, survient le chancre qui
dure 6 à 8 semaines.
Le chancre est une lésion érythématomaculeuse
évoluant vers une érosion unique indolore, non inflammatoire, de 1
à 2 cm de diamètre, avec des bords réguliers et saillants ainsi qu’une
base indurée très caractéristique à fond propre, duquel s’écoule une
sérosité claire.
Il siège sur n’importe quelle région du tégument et
des muqueuses, surtout sur les organes génitaux externes (sillon balanopréputial chez l’homme et vulve chez la femme, où il passe
souvent inaperçu), au niveau anal et buccopharyngé.
Le chancre s’accompagne dès la première semaine
d’adénopathies satellites dures, non inflammatoires et indolores
dans le territoire de drainage lymphatique, donc unilatéral.
L’évolution naturelle se fait vers la cicatrisation
spontanée.
Sous traitement, la cicatrisation est accélérée.
2- Signes cliniques de la syphilis secondaire :
C’est la phase de dissémination bactériémique, qui débute 6 à
8 semaines après l’apparition du chancre, et se prolonge 12 à
24 mois avec des manifestations cliniques très polymorphes parfois
typiques et évocatrices de la maladie, mais cette phase peut aussi
être asymptomatique.
Elle est dominée par l’atteinte dermatologique cutanéomuqueuse.
Chronologiquement, apparaît d’abord la roséole
syphilitique ou « première floraison » : c’est une éruption non
prurigineuse de petites macules roses non squameuses de 5 à 10mm
localisée au tronc, à la racine des membres et au cou en épargnant le
visage.
L’évolution naturelle se fait là aussi vers la régression
spontanée sans séquelles en 2 à 4 semaines.
Néanmoins, il existe
parfois des cicatrices pigmentaires sur les faces latérales du cou :
c’est le « collier de Vénus ».
L’atteinte concomitante des muqueuses
se traduit par des érosions arrondies non infiltrées de topographie endobuccale : les « plaques muqueuses ».
Une alopécie spécifique
non cicatricielle (donc réversible) peut se manifester, sous forme de
plaques de 2 à 4 cm du cuir chevelu surtout en temporo-occipital et
rétroauriculaire.
La « deuxième floraison » ou syphilis papuleuse succède à la
première, mais peut aussi survenir simultanément.
Essentiellement
papuleuse, voire papulosquameuse, elle est très polymorphe, évolue
sur 1 à 6 mois, et peut atteindre tout le tégument, prédominant sur
les paumes et les plantes et le visage (sillon nasogénien et
commissures labiales).
L’atteinte des muqueuses périanale et
génitale peut se manifester par de volumineuses végétations
ulcérées, les « syphilides papuloérosives » qui évoluent sur plusieurs
mois.
Toutes ces lésions sont contagieuses si elles sont érodées,
surtout si elles siègent sur les muqueuses.
Les signes associés comportent une altération de l’état général
inconstante avec anorexie, fièvre et une atteinte viscérale : fréquentes
petites polyadénopathies cervicales, sous-occipitales et
épitrochléennes d’apparition précoce, mobiles et indolores,
splénomégalie, hépatomégalie avec cytolyse et cholestase,
glomérulonéphrite extramembraneuse avec protéinurie voire
syndrome néphrotique, myalgies, arthralgies, ou arthrite des grosses
articulations, ostéite et périostite douloureuses des côtes et des os
longs, uvéite.
3- Signes généraux de la syphilis tertiaire
:
Outre les manifestations neurologiques, elle se caractérise par des
lésions dermatologiques et surtout viscérales.
La peau et la
muqueuse des voies aériennes supérieures peuvent être le siège de
multiples lésions nodulaires, rouge foncé, superficielles, indolores,
fréquemment ulcérées, d’évolution chronique et destructrice : les
gommes.
Elles peuvent aussi concerner les os du crâne, de la
ceinture scapulaire et les tibias. Les lésions vasculaires affectent le
coeur, les coronaires, les gros vaisseaux, et surtout l’aorte, pouvant
provoquer un anévrisme, une insuffisance ou des calcifications
valvulaires.
Syphilis depuis l’ère du sida
:
La recrudescence de la syphilis au cours de l’épidémie de sida a
suscité de nombreuses questions : la syphilis est-elle une infection oppurtuniste chez les patients VIH positifs ?
Ces deux MST sontelles
liées ?
La syphilis est bien antérieure au sida, il s’agit donc de maladies
indépendantes, susceptibles de coexister chez des patients dont les
pratiques sexuelles représentent un facteur d’infection par toutes les
MST.
Cinquante pour cent des patients séropositifs pour le VIH ont
un antécédent de syphilis.
À cet égard, il est regrettable que les MST
ne soient pas prises en charge globalement, et que la prise en charge du sida soit séparée de celle des autres affections.
Il est acquis que
les ulcérations génitales que constitue le chancre syphilitique facilite
la transmission du VIH, de même que l’immunodépression
transitoire de la phase primaire de la syphilis.
En revanche, le
cours évolutif de la syphilis au cours du sida est diversement
analysé : inchangé pour certains, le risque de syphilis maligne
serait multiplié par 60 pour d’autres.
Le risque de neurosyphilis
et de lésions oculaires serait plus élevé, en particulier dans les stades
avancés du sida.
La réponse sérologique à l’infection par le
tréponème au cours du sida révèle certaines spécificités : réponse
excessive avec des taux de VDRL ou de TPHA très élevés, ou de
faux négatifs pour le VDRL.
En dépit de l’immunodépression, le TPHA est exceptionnellement négatif.
La démarche du diagnostic
biologique est donc identique à celle pour les patients
immunocompétents.
Alors que les traitements anti-VIH ont
significativement réduit la mortalité et les infections opportunistes,
l’épidémie actuelle de syphilis paraît se développer de façon
autonome.
Confirmation biologique du diagnostic
dans le sang :
A - EXAMENS DIRECTS (MISE EN ÉVIDENCE DE LA
BACTÉRIE OU DE SES CONSTITUANTS)
:
Le microscope à fond noir offre un diagnostic immédiat s’il permet
la visualisation du tréponème sur les prélèvements de sérosités des
lésions primaires ou secondaires.
Il apparaît sous forme de spirales
mobiles et brillantes.
Sa spécificité est limitée par la fausse positivité
éventuelle due à la présence de tréponèmes saprophytes dans la
cavité buccale par exemple.
L’immunofluorescence directe révèle aussi la présence du
tréponème.
Elle a une excellente sensibilité et spécificité.
B - EXAMENS INDIRECTS (MISE EN ÉVIDENCE DES
ANTICORPS INDUITS PAR L’INFECTION)
:
Le VDRL et le RPR (rapid plasma reagin) sont des tests semiquantitatifs
ou quantitatifs (quantifiant le nombre de dilutions).
C’est
une réaction d’agglutination passive précoce, mais peu spécifique.
En effet, les réagines (anticorps) reconnaissent la cardiolipine, un
antigène phopholipidique non tréponémique.
Les faux positifs sont
donc fréquents dans les pathologies auto-immunes, les infections
aiguës, ou au cours de la grossesse, etc.
La sensibilité est fonction de
la phase d’évolution et de l’activité tissulaire : le VDRL est positif
dès la 5e semaine (2 semaines après le chancre), et se négative ou
s’affaiblit considérablement en phase tardive (30 % des syphilis
tertiaires et des neurosyphilis ont un VDRL négatif).
Technique
simple, rapide et peu onéreuse, elle sert au dépistage, au suivi sous
traitement (car elle se négative rapidement), et permet alors le
diagnostic de réinfection, mais il faut qu’elle soit accompagnée d’un
test spécifique (TPHA, fluorescent treponema antibody absorption
[FTA-abs]).
Le TPHA est une réaction précoce d’hémagglutination passive, très
sensible et moyennement spécifique, mais plus spécifique que le
VDRL.
Technique simple, rapide (1 à 3 heures), et peu onéreuse, elle
est positive dès la 3e ou 4e semaine (10 jours près le chancre), et elle
reste positive après guérison.
Le FTA-abs est une réaction très précoce d’immunofluorescence
indirecte, qui est à la fois très sensible et très spécifique.
Technique
plus lourde et plus délicate que le TPHA, elle est positive dès la 3e
semaine (début du chancre), et se négative le plus souvent après
traitement.
L’absorption préalable du sérum par des tréponèmes
saprophytes élimine les faux positifs.
Le test de Nelson, ou TPI (treponema pallidum immobilisation), est
une réaction tardive qualitative ou quantitative, qui est positive si
les anticorps du sérum immobilisent les tréponèmes vivants.
Technique très sensible et très spécifique, elle est aussi très lourde et
coûteuse, donc peu utilisée.
Le test Elisa (enzyme linked immunosorbent assay) est simple, et très
précoce.
Il est utile en dépistage.
Le western blot est très sensible et
très spécifique, mais c’est une technique très lourde.
La recherche des immunoglobulines (IgM spécifiques) se fait par
IgM-SPHA (solid-phase heamadsorption assay), proche du TPHA, FTAabs-
IgM, Elisa et western blot.
Ce sont toutes des réactions très
précoces, car les anticorps sont présents dès la première semaine et
pendant les phases primaire et secondaire.
Leur taux diminue
ensuite progressivement, pour disparaître après 2 années
d’évolution.
En cas de traitement, ils disparaissent en quelques mois.
C - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS SÉROLOGIQUES :
Si seul le VDRL est positif, il s’agit probablement d’une réaction non
spécifique, faussement positive en l’absence d’infection syphilitique.
Rarement, il s’agit d’un résultat précoce d’une infection très récente
avant que le TPHA ne se positive : il faut donc vérifier par le FTAabs
et/ou rechercher les IgM ou répéter la sérologie.
Si le VDRL et le TPHA sont positifs, la présence d’IgM et un Nelson
négatif sont en faveur d’une syphilis précoce.
Dans le cas contraire,
l’absence d’IgM et un Nelson positif sont en faveur d’une syphilis
tardive.
Il peut aussi s’agir d’une cicatrice sérologique dans les mois
qui suivent le traitement et avant que le VDRL ne se négative,
comme il peut s’agir d’une réinfection.
Si le VDRL est négatif et le TPHA positif, il s’agit habituellement
d’une cicatrice sérologique.
Néanmoins, dans un contexte de contage
ou devant un tableau clinique évocateur, la recherche d’IgM est
nécessaire pour détecter une infection très récente.
En cas de syphilis
latente très ancienne et non traitée, la recherche d’IgM sera négative,
et le test de Nelson peut être nécessaire.
S’il est positif, un traitement
s’impose.
Dans le liquide céphalorachidien
:
Les tests les plus courants, TPHA et VDRL, sont réalisés.
La
sensibilité du VDRL est de 30 à 70 %, mais sa positivité signe
l’existence d’une neurosyphilis active.
Le TPHA est plus sensible,
mais il reste positif après traitement, et ne permet pas de détecter
d’éventuelles réinfections.
Les résultats du FTA-abs dans le sang et dans le LCR sont toujours
concordants.
S’il est négatif dans le sérum, une neurosyphilis peut
être éliminée.
Les patients de plus de 60 ans originaires de pays tropicaux gardent
fréquemment une trace sérologique d’une infection par le pian, avec VDRL faiblement positif et TPHA positif.
En cas de suspicion de
syphilis active (bilan de démence…), la positivité du TPHA dans le
sang ne permet pas de conclure ; seule l’étude du LCR permet de
reconnaître formellement une neurosyphilis, selon les critères définis
plus haut (PG).
La recherche d’une élévation et d’une répartition oligoclonale des
immunoglobulines n’est pas très sensible (50 à 60 %), et moins
spécifique que les autres tests (90 %) dans cette affection.
Bases du traitement
:
A - HISTORIQUE DU TRAITEMENT
:
Au début du XXe siècle et avant la découverte de la pénicilline, le
traitement de la syphilis reposait sur l’administration d’arsenic, de
mercure ou de bismuth, sur une période de 2 mois à 3 ans.
L’absorption de ces métaux lourds était pénible, chère et dangereuse.
L’alternative était l’induction d’une fièvre par des endotoxines
typhiques ou par l’inoculation du paludisme, traité ensuite par la
quinine.
B - TRAITEMENT CLASSIQUE :
La pénicilline G intraveineuse, à raison de 12 millions d’unités par
jour pendant 14 jours, est le traitement de référence de la neurosyphilis.
L’administration intramusculaire associant la
pénicilline G à raison de 2,4 millions d’unités par jour durant 14
jours peut être mieux tolérée. En cas d’allergie aux bêtalactamines,
la doxycycline (200 mg/j) ou la tétracycline (2 g/j) sont efficaces si
elles sont prescrites durant 4 semaines.
La ceftriaxone est une
alternative intéressante, mais n’a pas encore été validée dans cette
indication.
La co-infection par le sida amène à prolonger le traitement de la neurosyphilis durant 3 semaines.
La résistance du tréponème à la
pénicilline lors du sida est mal documentée.
Elle existerait dans 3 à
4 % des cas, et pourrait bénéficier d’un traitement par
céphalosporines de 3e génération.
La surveillance de l’efficacité du traitement repose sur les contrôles
sérologiques dans le sang et dans le LCR, qui doit être normalisé 6
mois après la cure de pénicilline.
Réaction de Jarisch-Herxheimer :
À l’instauration du traitement antibiotique, une réaction systémique
associant fièvre, myalgies, céphalées, tachycardie, hypotension, peut
survenir.
Elle est observée dans 50 % des cas de syphilis primaire,
dans 90 % des cas de syphilis secondaire, et dans 25 % des cas de
syphilis tertiaire.
Elle pourrait être favorisée par une hypersensibilité
tardive aux antigènes tréponémiques.
Elle peut provoquer une
aggravation sévère des lésions de neurosyphilis, et être responsable
de séquelles spécifiques.
Elle doit donc être prévenue par
l’administration simultanée de corticoïdes durant quelques jours.
RSS
