Les neuropathies diabétiques sont les plus fréquentes des
neuropathies observées dans les pays industrialisés et probablement
dans le monde.
Du fait de leur fréquence et du handicap potentiel
supplémentaire qu’elles peuvent induire chez les diabétiques, elles
continuent de faire l’objet de nombreux travaux.
Pourtant, dès la fin
du siècle dernier, par les contributions successives de Marchal de
Calvi (1864), Pavy (1885), Bruns (1890), Buzzard (1890), Pryce (1893),
Vergely (1893), la plupart des manifestations cliniques des
neuropathies diabétiques avaient été décrites.
On s’accorde actuellement à distinguer :
– les polyneuropathies distales symétriques (PDS) qui
correspondent aux classiques polynévrites ;
– la neuropathie végétative ;
– les neuropathies focales et multifocales.
À côté de ces formes, il faut faire une place à certaines neuropathies
plus fréquentes chez les diabétiques que dans le reste de la
population.
La plupart des études épidémiologiques portent sur les PDS, qui sont de loin les plus fréquentes des neuropathies
diabétiques.
Épidémiologie
:
Du fait de la disparité des critères utilisés, la prévalence des
neuropathies diabétiques va de 5 % à près de 60 %, dont une
fraction seulement est symptomatique.
Ainsi, Pirart trouvait des
signes de neuropathie chez 21 % des patients, dont 6 % de patients
symptomatiques.
Une neuropathie symptomatique serait
responsable d’une demande médicale chez 10 % des diabétiques aux
États-Unis.
Plus récemment, Harris et al ont trouvé des
manifestations fonctionnelles de neuropathie sensitive chez 30-40 %
des diabétiques aux États-Unis.
La prévalence de la neuropathie augmente avec la durée du diabète,
surtout au-delà d’une durée de 5 ans dans les diabètes non
insulinodépendants (DNID).
De son côté, Pirart a noté des signes de
neuropathie chez environ 8 % des patients au moment du diagnostic
du diabète, et chez 50 % des malades réexaminés 25 ans plus tard.
Exceptionnellement, une neuropathie sévère peut apparaître dans
les 2 à 3 ans qui suivent l’installation d’un diabète insulinodépendant
(DID) très mal équilibré, et des neuropathies du même
type, des vascularites, ou une neuropathie démyélinisante subaiguë
ont pu être observées en même temps ou dans les mois suivant
l’installation d’un DID.
La qualité du contrôle du diabète est également déterminante dans
l’apparition de la neuropathie, ainsi que le démontre une étude
multicentrique récente comparant la fréquence des complications
dégénératives du diabète, dont fait partie la neuropathie, chez des
sujets dont l’hyperglycémie a été corrigée de façon stricte ou non.
Ainsi, intensité et durée du diabète sont les deux principaux facteurs
influençant l’apparition de la neuropathie diabétique.
Le rôle de
susceptibilités individuelles ne doit cependant pas être méconnu, et
l’identification de tels patients à risque constituerait un progrès
majeur dans la connaissance et la prévention de la neuropathie
diabétique.
La prévalence des neuropathies diabétiques varie beaucoup en
fonction de la prise en compte ou non des symptômes, des signes et
des anomalies électriques infracliniques.
Dans une étude américaine récente de la neuropathie diabétique sensitive, Harris et al ont étudié
2 405 sujets diabétiques sur un échantillon de 84 572 personnes de
plus de 18 ans.
La prévalence des manifestations sensitives
incluant engourdissements, perte de sensibilité, douleurs,
picotements, perte de la sensation de chaud et de froid, a été trouvée
à 30,2 % parmi les patients insulinodépendants.
Cette prévalence
était de 36 % chez les hommes atteints de DNID et de 39,8 % chez
les femmes atteintes de DNID.
L’augmentation de la durée du DNID, au-delà de 20 ans, était associée à un doublement des risques
de symptômes de neuropathie sensitive, par rapport à ceux dont la
durée du DNID était inférieure à 4 ans.
Une hypertension artérielle
était associée à une augmentation de 60 % du risque de symptômes.
Les patients ayant un mauvais contrôle du diabète jugé sur une
élévation de la glycémie la plupart du temps ou tout le temps, ou la
présence d’une glycosurie permanente, avaient deux fois plus de
risques d’avoir des symptômes que ceux qui n’avaient pas de
glycosurie.
Dans l’ensemble des patients diabétiques de cette étude,
28,2 % des patients signalaient des engourdissements distaux, 26,8 %
des douleurs ou des picotements, et 9,8 % une diminution de la
sensibilité au chaud ou au froid.
Parmi les patients souffrant d’un DID, 15,7 % se plaignaient d’engourdissements, 22,8 % des douleurs
ou des picotements, 9,9 % d’une diminution de la sensibilité au
chaud ou au froid.
Plus de deux de ces symptômes étaient ressentis
par 30,2 % des patients.
La variation des symptômes avec l’âge
n’était pas très sensible, mais la prévalence de chacun d’eux
augmentait avec la durée du DNID.
Cette étude peut surestimer la
prévalence d’un symptôme qui pourrait être dû à une autre cause
chez un diabétique, mais ne tient pas compte par ailleurs des
troubles asymptomatiques ou encore des anomalies infracliniques,
qu’elles soient électrophysiologiques ou végétatives.
Il est bien établi depuis Pirart que la prévalence de la neuropathie
augmente avec la durée du diabète, de 7,5 % au moment de la
découverte du diabète, à 50 % après une durée de 25 ans.
Les
facteurs de risque identifiés par l’American Diabetes Control and
Complications Trials sont : la durée du diabète, son mauvais
contrôle, le sexe masculin et la taille des patients.
Exceptionnellement, une neuropathie sévère apparaît très
précocement dans les DID.
Il est en revanche fréquent qu’une
neuropathie vienne révéler un DNID.
Une neuropathie clinique est
rarement observée chez le jeune enfant, mais des manifestations infracliniques, voire cliniques, ont été corrélées au contrôle
glycémique à ces âges.
En résumé, les études épidémiologiques montrent qu’une
neuropathie diabétique peut compliquer tout diabète, DID ou DNID,
et que sa prévalence augmente avec la durée et le mauvais contrôle
du diabète.
De plus, les troubles trophiques des pieds consécutifs à
la neuropathie sensitive peuvent avoir des conséquences
socioéconomiques importantes.
Polyneuropathies distales symétriques
:
Plus de 80 % des patients présentant une neuropathie diabétique
entrent dans ce cadre.
Dans la plupart des cas, il s’agit d’une
atteinte sensitive isolée, un déficit moteur n’étant observé que dans
les formes les plus sévères.
La prédominance sensitive est habituelle,
et on peut schématiquement distinguer des formes où prédomine
l’atteinte des grosses fibres myéliniques de celles où les petites fibres
myéliniques et les fibres amyéliniques sont préférentiellement
affectées, mais très souvent en fait, l’atteinte est mixte, mais l’atteinte
ne prédomine jamais sur les grosses fibres.
Dans tous les cas, le
déficit sensitif est dit « longueur-dépendant », c’est-à-dire qu’il va
toucher en premier lieu les territoires innervés par les fibres
sensitives les plus longues, en l’occurrence les pieds.
A - SYNDROME DES PETITES FIBRES :
Il est caractérisé par une perte des sensibilités thermique et
douloureuse, révélée parfois par des brûlures indolores.
Ce type de
dissociation, initialement signalé par Vergely, a pu conduire à des
diagnostics erronés de syringomyélie ou de lèpre.
Dans ces
formes où les troubles portent sur les fonctions assurées par les
petites fibres myéliniques et les fibres amyéliniques, la distribution
des troubles sensitifs suit une progression en rapport avec une
dégénérescence des fibres nerveuses de plus en plus courtes.
Douleurs, troubles trophiques et troubles végétatifs importants s’y
associent souvent.
Le tableau neurologique est stéréotypé : l’atteinte débute et
prédomine à l’extrémité des membres inférieurs, en rapport avec la
dégénérescence de la partie distale des fibres les plus longues.
Par la
suite, la partie des fibres qui dégénère se rapprochant de la racine,
le déficit sensitif progresse vers la partie proximale des membres
inférieurs, avant d’atteindre les membres supérieurs, à leur partie
distale au bout des doigts, puis en « gants », remontant de plus en
plus haut sur les avant-bras puis les bras.
Si le déficit sensitif
progresse encore, une hypo- puis une anesthésie apparaît sur la face
antérieure du tronc, d’abord sur la ligne médiane, du fait de la
dégénérescence de la partie terminale des fibres qui cheminent dans
les nerfs intercostaux.
Elle s’étend ensuite latéralement, en « tablier »,
pour se rapprocher de la colonne des apophyses épineuses dans les
formes les plus sévères.
Cette progression des troubles sensitifs, qui
évoque une dégénérescence des fibres en rapport avec leur longueur,
est en accord avec les anomalies morphologiques et électrophysiologiques.
Dans ce syndrome des petites fibres, une atteinte sévère du système
nerveux autonome s’associe aux troubles sensitifs.
En revanche, on
ne rencontre d’atteinte motrice qu’à un stade très avancé de la
neuropathie, et cette atteinte motrice reste généralement modérée.
Les altérations des tests végétatifs sont constantes lorsque les
troubles sensitifs remontent au-dessus des genoux.
Le concept de
syndrome des petites fibres est étayé par les études morphométriques des fibres nerveuses ; il existe néanmoins, dans
tous les cas que nous avons pu étudier cliniquement et
morphologiquement, un certain degré d’atteinte des grosses fibres,
qui s’amplifie avec la déplétion axonale.
Ces formes
s’accompagnent d’un abaissement des potentiels d’action des nerfs
sensitifs et d’une diminution habituellement modérée des vitesses
de conduction nerveuse.
B - ATTEINTE PRÉDOMINANTE DES GROSSES FIBRES :
Elle correspond au tableau décrit par Pryce et par Charcot dans la
forme pseudotabétique, en fait très rare dans le diabète.
Elle est
caractérisée par un déficit affectant plus spécialement les sensibilités
profondes et tactile épicritique, et s’accompagne de l’abolition
précoce des réflexes ostéotendineux.
Ce type de neuropathie,
souvent latent, est dépisté par l’étude systématique du sens de
position des orteils, de la perception des vibrations du diapason et
du tact fin à la partie distale des membres.
Dans ses formes
symptomatiques, l’atteinte des grosses fibres peut se traduire par
une ataxie proprioceptive avec parfois des douleurs constrictives,
voire fulgurantes.
En fait, elle est rare dans le diabète et doit faire
rechercher une autre cause de neuropathie, en particulier une
polyradiculonévrite chronique surajoutée, surtout s’il s’agit d’un
diabète non compliqué.
C - COMPLICATIONS DES POLYNEUROPATHIES DISTALES :
1- Douleurs
:
Les douleurs affectent jusqu’à 50,3 % des diabétiques et 68 % des
diabétiques ayant une polyneuropathie axonale ascendante
rapportés par Baudoin dans sa thèse.
Les principaux caractères
des douleurs qui s’observent au cours des formes hyperalgiques de
neuropathie diabétique ont été décrits avec une précision
remarquable par Pavy, qui signalait leur prédominance nocturne et
leur association à un certain degré d’anesthésie.
Dans certains cas,
elles s’accompagnent d’allodynie, de pénibles impressions de
brûlures spontanées et évoluent sur un mode chronique.
Plus
récemment, Brown et al ont cru pouvoir attribuer les douleurs des neuropathies diabétiques à une atteinte prédominante des petites
fibres.
En fait, les études ultérieures ont montré qu’il n’était pas
possible de corréler la survenue de douleurs à des anomalies
morphologiques particulières.
Dans un cadre correspondant à la description d’Ellenberg de
neuropathie diabétique aiguë douloureuse avec cachexie, Archer et
al ont apporté une série de neuf patients, tous de sexe masculin, se
plaignant d’impressions de brûlures prédominant à la partie distale
des membres inférieurs.
Le contact cutané était souvent
douloureux, mais les troubles sensitifs objectifs discrets ou absents.
Tous les patients étaient déprimés et impuissants.
Un fort
pourcentage de fibres était en dégénérescence wallérienne chez trois
d’entre eux.
Les troubles se sont amendés après 10 mois de bon
contrôle du diabète.
Une précipitation des douleurs a été également
observée après l’instauration d’un contrôle glycémique rigoureux.
2- Troubles trophiques :
Les troubles trophiques des neuropathies diabétiques comportent
essentiellement les maux perforants plantaires, les ostéoarthropathies nerveuses et la bullose diabétique, les deux
premiers touchant exclusivement les pieds.
* Maux perforants diabétiques
:
La dénervation sensitive, tout particulièrement la perte de la
sensibilité nociceptive, joue un rôle déterminant dans leur
apparition, en particulier chez ces patients qui peuvent marcher.
La
conservation de la marche expose le patient à des
microtraumatismes indolores qui risquent d’entraîner des maux
perforants plantaires aux points d’appui ou de friction.
Des fractures
peu ou pas douloureuses, succédant à des traumatismes minimes
de la vie quotidienne et des infections ostéoarticulaires plus ou
moins torpides, sont favorisées par ce contexte d’analgésie et de
microtraumatismes.
Une pathogénie comparable existe pour les
troubles trophiques des pieds qui peuvent émailler l’évolution des
neuropathies sensitives ou à prédominance sensitive quelle qu’en
soit la cause.
Nous avons noté dans les biopsies nerveuses de
patients porteurs de troubles trophiques au cours du diabète, une
déperdition axonale majeure, en accord avec l’absence de potentiels
d’action du nerf saphène externe observée chez 95 % des diabétiques
présentant des ulcérations plantaires.
Le rôle de l’altération des
perceptions nociceptives et de la réponse inflammatoire des fibres C
(fibres amyéliniques) dans les neuropathies diabétiques avec
troubles trophiques, a encore été souligné dans une étude
physiologique.
Les lésions des pieds augmentent en fréquence
avec l’âge du patient et l’ancienneté du diabète.
La neuropathie va
entraîner des troubles sensitifs et un déficit des muscles intrinsèques
du pied, à l’origine des déformations tardives.
Les premiers troubles
trophiques sont souvent marqués par la survenue d’un cal ou d’un
durillon au niveau d’un point d’appui (en particulier sous les têtes
métatarsiennes), provoquant une zone de nécrose sous-cutanée sérohémorragique qui s’ulcère si l’appui ou le frottement se
poursuit.
Dans tous les cas, ces manifestations sont indolores et
associées à des troubles sensitifs dans le même territoire.
La présence
d’ulcération du pied a été corrélée à la présence d’une atteinte des
petites fibres.
Il est évident que l’angiopathie diabétique ne peut
qu’avoir un rôle aggravant sur les troubles trophiques des pieds,
mais il faut garder à l’esprit que le même type de troubles
trophiques s’observe en l’absence de toute artériopathie, chez des
patients ayant perdu la sensibilité douloureuse de protection.
Une prévention active des troubles trophiques doit être mise en
oeuvre dans les neuropathies associant perte de sensibilité distale et
conservation d’une force permettant la marche.
Ce traitement
préventif comprend la surveillance de l’état trophique des pieds, la
suppression des points d’appui traumatisants et la mise en
« décharge » du patient dès la présence d’excoriations cutanées.
L’artériopathie des membres inférieurs, fréquente sur ce terrain, et
l’atteinte concomitante des fibres du système nerveux autonome
pourraient aussi constituer des facteurs aggravants.
* Ostéoarthropathies nerveuses
:
C’est une complication trophique des neuropathies anciennes.
Elles
affectent les articulations du tarse et du métatarse, rarement les
chevilles.
Une déformation progressive et indolore du pied
apparaît ; parfois, cependant, cette installation est aiguë et prend
même un aspect inflammatoire.
À la radiographie, la transparence
osseuse est accrue, il existe souvent des fractures métatarsiennes
passées inaperçues cliniquement, des déformations des surfaces
articulaires, une désorganisation des articulations.
La pénétration
des bactéries par les maux perforants peut conduire à des lésions
d’ostéomyélite chronique, pouvant faire surestimer l’importance des
lésions d’ostéoarthropathie irréversible, et qui régressent
partiellement sous antibiothérapie prolongée.
* Bullose diabétique
:
La survenue de lésions cutanées phlycténulaires est de
reconnaissance relativement récente chez le diabétique.
Ce sont
des bulles intradermiques qui se développent rapidement, en
quelques jours, sur les pieds, et plus rarement sur les mains, et dans
tous les cas de façon indolore, dans des territoires affectés par la
neuropathie sensitive. Des lésions semblables ont été décrites dans
les neuropathies sensitives familiales.
3- Atteintes motrices
:
Les formes à prédominence motrice sont exceptionnelles.
Dans les PDS, elles peuvent être de deux types : ou il s’agit de manifestations
très tardives avec des nerfs complètement dévastés, ou il peut s’agir
de la survenue d’une polyradiculonévrite surajoutée, dont il faut se
méfier, plus particulièrement si les membres supérieurs sont atteints
en même temps que les membres inférieurs.
Dans les PDS, les troubles moteurs distaux
surviennent toujours en association avec d’importants troubles
sensitifs.
Si ces derniers font défaut, le diagnostic de
neuropathie diabétique devient très improbable, et il faut envisager
d’autres diagnostics comme une maladie dégénérative des motoneurones
ou une polyradiculonévrite aiguë, subaiguë ou chronique surajoutée,
a fortiori s’il existe des troubles proprioceptifs importants.
4- Dysautonomie diabétique
:
L’atteinte du système nerveux autonome est une des particularités
de la neuropathie diabétique.
Elle touche de nombreux systèmes et
organes.
* Manifestations cardiocirculatoires
:
+ Hypotension orthostatique :
Elle est relativement fréquente dans ses aspects mineurs, mais rare
dans les formes majeures très invalidantes.
Étourdissements,
vomissements, « trous noirs » ou perturbations visuelles pendant la
station debout en sont les symptômes habituels. Dans les formes
mineures, la pression artérielle chute de 30 à 40 mmHg, alors qu’elle
peut devenir imprenable et s’accompagner de syncope quand la
chute tensionnelle s’amplifie.
L’absence d’accélération du pouls
pendant l’épisode hypotensif témoigne de la perturbation de l’arc baroréflexe par un processus neurogène.
Les symptômes
d’hypotension orthostatique s’accentuent pendant les périodes
postprandiales, du fait de la vasodilatation dans le territoire
splanchnique et de l’accumulation du sang à ce niveau.
+ Tachycardie de repos :
Eichorst suggérait déjà que la tachycardie persistante pouvait être
due à une lésion du vague ; cela fut confirmé par Rundles qui a
inclus la tachycardie due à l’atteinte parasympathique dans la
dysautonomie diabétique.
La tachycardie constitue la phase
initiale de l’atteinte végétative cardiaque.
Plus tard, le coeur ralentit
du fait de l’apparition d’une atteinte sympathique.
Il est
actuellement possible d’étudier de façon non invasive la régulation végétative de l’activité cardiocirculatoire, en particulier par les
variations du rythme cardiaque par l’épreuve de Valsalva et par les
variations physiologiques de l’espace RR, lesquelles reflètent
l’activité de l’innervation parasympathique du coeur.
La tachycardie
qui survient lors du passage en orthostatisme est médiée par le
parasympathique ; elle est normalement maximale à la 15e pulsation,
tandis qu’au cours de la dysautonomie diabétique, le coeur s’accélère
plus progressivement.
Les variations de l’espace RR diminuent chez
le diabétique, même en l’absence de neuropathie symptomatique,
mais plus encore en cas de neuropathie symptomatique.
L’hypotension orthostatique est un signe tardif dans l’histoire
naturelle de la dysautonomie diabétique.
* Troubles mictionnels
:
La prévalence de la cystopathie en cas de neuropathies diabétiques
va de 75 à 100 % suivant les auteurs.
Dans près de la moitié des cas,
la cystopathie s’associe à une impuissance.
Chez le diabétique,
l’innervation sensitive de la vessie précède le ralentissement des
réponses évoquées dans les arcs réflexes vésicaux et l’aréflexie du détrusor, puis la décompensation vésicale, l’augmentation du
volume urinaire résiduel et le retentissement éventuel sur les voies
urinaires hautes.
Au début, cela se traduit par un espacement du
besoin d’uriner, jusqu’à ce que le patient n’urine plus que deux ou
trois fois par jour ; la puissance du jet s’affaiblit et le sujet a
l’impression d’avoir vidé incomplètement sa vessie. Ultérieurement,
le risque d’infection et de retentissement sur le haut appareil
s’accroît.
* Troubles sexuels :
Ils s’associent très souvent aux précédents et ne concernent que
l’homme.
La prévalence de l’impuissance est de l’ordre de 50 %.
Il
s’agit très souvent d’un symptôme inaugural.
L’éjaculation
rétrograde est elle aussi fréquente.
Le retentissement psychologique
de ce trouble est tel que l’on doit interroger les patients sur ce sujet
avec un maximum de tact.
* Troubles digestifs :
La gastroparésie est une manifestation fréquente de l’atteinte du
tube digestif au cours du diabète.
Elle est le plus souvent
asymptomatique mais peut se révéler, à l’occasion, par une sensation
de plénitude épigastrique, plus rarement par des vomissements
d’aliments non digérés d’un repas précédent.
La gastroparésie peut
être à l’origine d’un déséquilibre du contrôle du diabète du fait de
la stagnation des aliments dans l’estomac.
Les crises de diarrhée des diabétiques surviennent souvent la nuit,
ou après les repas, et sont aqueuses.
Elles peuvent s’accompagner
d’incontinence anale transitoire du fait de la diminution de la
pression du sphincter anal interne par la neuropathie somatique.
* Troubles de la motilité pupillaire :
Les troubles de la motilité sont généralement asymptomatiques.
Ils
sont rarement responsables d’un éblouissement lors du passage de
l’obscurité à la lumière vive.
Il s’agit souvent d’un simple
ralentissement des réactions pupillaires normales, plus rarement
d’un signe d’Argyll Robertson.
Les pupilles sont de taille normale,
parfois de contour irrégulier, mais rarement en myosis dans la
neuropathie diabétique, au contraire de ce qui est observé dans le
signe d’Argyll Robertson syphilitique.
Ces anomalies pupillaires ont
certainement été à l’origine d’erreurs d’interprétation, à une époque
où le diagnostic sérologique de la syphilis n’était pas possible.
Dans
une étude systématique portant sur 36 DID, Smith et al ont montré
que les diabétiques avaient un diamètre pupillaire anormalement
petit dans l’obscurité, et que ce diamètre variait moins que celui du
sujet normal durant l’éclairement intense et prolongé ; tous les
patients présentant par ailleurs des signes de dysautonomie avaient
des anomalies pupillaires.
Dans notre série de 24 patients
présentant une polyneuropathie axonale ascendante d’origine
diabétique, quatre (16 %) avaient une dissociation des réactions
pupillaires caractéristiques du signe d’Argyll Robertson, trois (12 %)
une lenteur des réflexes pupillaires.
Les anomalies pupillaires
étaient étroitement corrélées avec les autres signes de dysautonomie
et avec l’atteinte des petites fibres sensitives.
* Autres manifestations de dysautonomie :
Il existe bien d’autres manifestations de la dysautonomie diabétique.
Nous citons les troubles de la sudation, l’hypersialorrhée, les
troubles du transit avec la gastroparésie généralement latente, les
crises de diarrhée motrice, parfois associées à une perte du contrôle
anal.
À propos des accès d’hypersudation, il faut signaler ce
phénomène particulier de sudation excessive du haut du thorax et
du dos.
Ces accès de sudation sont liés au fait que lors de la
régulation thermique, les patients qui ont une grande neuropathie
sensitive ne peuvent transpirer que dans les régions non dénervées
du corps.
La survenue d’accidents hypoglycémiques sans signes annonciateurs
peut compliquer la neuropathie végétative du fait du défaut de
sécrétion de catécholamines qui induisent normalement la
vasoconstriction et les sueurs.
La libération de glucagon pancréatique
en réponse à l’hypoglycémie, médiée par le pneumogastrique,
peut également être déficiente dans la dysautonomie diabétique,
et conduire plus rapidement à l’hypoglycémie.
Les tests d’atteinte du système nerveux autonome sont perturbés
quand existent des symptômes de dysautonomie, mais aussi en
l’absence de manifestations fonctionnelles végétatives.
Une fois
installées, il est rare que les manifestations de dysautonomie
régressent ; cependant, comme d’autres, nous avons observé une
amélioration du contrôle tensionnel dans les mois qui ont suivi un
meilleur contrôle du diabète.
Les atteintes focales uniques ou multiples qui incluent l’atteinte des
nerfs crâniens sont beaucoup plus rares que les polyneuropathies
symétriques, dans la proportion de 1 pour 12, proportion
retrouvée sur une série de 210 patients.
Aussi ne faut-il pas
accepter le diagnostic de mono- ou de multinévrite diabétique sans
avoir recherché une autre étiologie décelable.
Il est en outre habituel
de trouver, à l’examen d’un patient présentant une neuropathie
focale, des signes de polyneuropathie symétrique plus ou moins
latente, en plus des signes focaux.
Atteintes focales et multifocales : mononévrites, multinévrites
Les neuropathies uni- ou multifocales sont l’apanage de l’adulte
après 50 ans et souvent révélatrices d’un DNID asymptomatique de
longue date.
Dans une étude récente portant sur des patients atteints
de neuropathie diabétique multifocale, la moyenne d’âge des
patients était de 66 ans.
La survenue d’une neuropathie focale ou
multifocale chez un diabétique nécessite d’exclure d’abord une autre
cause de lésion nerveuse périphérique avant de retenir le diagnostic
de neuropathie diabétique focale.
Dans une étude récente portant sur 19 patients dont la moyenne
d’âge était de 66 ans (extrêmes 41-83 ans), sept patients avaient un DID connu depuis 12 à 35 ans, le nerf sciatique poplité externe était
affecté dans tous les cas, de façon bilatérale dans 11 cas, unilatérale
dans huit ; le nerf tibial postérieur dans six cas ; le territoire du
crural dans dix cas, dont six bilatéraux.
Les investigations ont
montré qu’il s’agissait d’une atteinte axonale sévère dans tous les
cas, parfois associée à un fort pourcentage de fibres démyélinisées
parmi les fibres restantes.
Dans un tiers des cas, la biopsie a montré
des lésions inflammatoires du nerf, et/ou des vaisseaux périneuraux, avec de fréquentes petites hémorragies endoneurales.
L’évolution a pu être spontanément favorable dans un cas, sous
corticothérapie dans un autre, mais dans l’ensemble, les lésions sont
très sévères et de mauvais pronostic.
Dans les atteintes des nerfs des membres, il convient de faire la part
de ce qui revient à la neuropathie diabétique et de la fragilité accrue
des nerfs à la pression chez le diabétique.
A - ATTEINTES DES MEMBRES INFÉRIEURS :
« Cruralgie » diabétique ou neuropathie diabétique
proximale des membres inférieurs
:
* Forme sensitivomotrice habituelle :
C’est une des formes les plus courantes et les plus classiques de
neuropathie diabétique focale.
Décrite à l’origine par Bruns, elle a
par la suite reçu diverses dénominations dont ceux de myélopathie
diabétique, d’amyotrophie diabétique, de neuropathie
fémorale, de neuropathie diabétique proximale, de neuropathie
fémorosciatique et de syndrome de Bruns-Garland.
En
France, il est habituel de la qualifier de cruralgie, bien que la
topographie des troubles ne corresponde pas toujours à la
distribution de ce nerf, si bien qu’il serait plus exact de parler de
neuropathie diabétique proximale des membres inférieurs, par
opposition aux polynévrites diabétiques distales habituelles.
Pour Calverley et Mulder, 14 cruralgies sur 19 sont imputables au
diabète.
Cliniquement, la neuropathie diabétique proximale des
membres inférieurs est marquée par l’apparition rapide de douleurs
souvent comparées à des brûlures, de la face antérieure de la cuisse
et parfois de la face antéro-interne de la jambe.
Ces douleurs sont
tenaces, à recrudescence nocturne, insomniantes, déprimantes.
L’examen montre habituellement une hypoesthésie de la face
antérieure de la cuisse, une amyotrophie quadricipale précoce et un
déficit généralement modéré de ce muscle, mais souvent aussi
d’autres muscles de la racine de la cuisse, plus rarement des muscles
de la loge antéroexterne de la jambe.
Parfois, le déficit moteur est tel
que la marche devient impossible sans aide.
Le réflexe rotulien
correspondant est aboli. L’ensemble peut évoquer une atteinte
multiple des racines lombaires sur les enregistrements électromyographiques.
Aussi, malgré la notion de diabète, faut-il
s’assurer par des investigations complémentaires qu’il n’existe pas
de lésion mécanique ou tumorale surajoutée.
L’examen du liquide
céphalorachidien (LCR) risque d’accroître cette confusion du fait de
la fréquence d’une hyperprotéinorachie de l’ordre de 1 g/L, mais
parfois beaucoup plus, jusqu’à 4 g/L dans notre expérience, dans
une forme typique d’évolution spontanément favorable en quelques
mois.
Actuellement, une étude par résonance magnétique de la
région dorsolombaire est l’examen de choix pour écarter une autre
cause.
Dans la plupart des cas, l’état du patient s’améliore en quelques
mois mais les séquelles, en particulier faiblesse persistante et
amyotrophie proximale, perte de sensibilité et aréflexie rotuliennes
sont fréquentes.
Le suivi à long terme de tels patients a montré que
l’amélioration commençait en moyenne après 3 mois, avec des
extrêmes de 3 à 12 mois.
La douleur est le premier symptôme à
disparaître, le plus souvent après quelques semaines, et
complètement en 1 an.
L’inconfort résiduel mettait jusqu’à 3 ans
pour disparaître.
La récupération motrice était satisfaisante et aucun
de leurs 27 patients n’avait de handicap résiduel, bien que sept
patients se plaignaient de déficit persistant, et qu’une amyotrophie
restait évidente dans la moitié des cas. Une atteinte distale
associée n’est pas exceptionnelle.
Des rechutes du côté opposé sont
survenues chez un cinquième de nos patients, souvent malgré un
bon contrôle du diabète, comme dans l’étude citée.
Il est souvent très difficile de soulager ces patients, malgré une
évolution spontanée vers la diminution progressive des douleurs en
quelques mois.
Dans une étude récente clinique et morphologique
de patients se plaignant de neuropathie proximale des membres
inférieurs, nous avons trouvé dans trois cas sur dix des signes de vascularite lymphocytaire affectant des artérioles épi- et périneurales
du rameau cutané intermédiaire de la cuisse, branche du crural.
Certains de ces patients ont réagi très favorablement à une
corticothérapie de quelques semaines, alors que tous les traitements
antérieurs, y compris le parfait équilibre du diabète par l’insuline,
s’étaient soldés par un échec.
Ces résultats plaident fortement en
faveur du rôle de l’ischémie, parfois associée à des phénomènes
inflammatoires dans les formes sévères de cruralgie et autres
neuropathies focales ou multifocales. Dans les formes moins sévères
de cruralgie, nous avons trouvé des lésions identiques à celles des
neuropathies diabétiques distales.
Il faut noter cependant que la
présence de signes inflammatoires à la biopsie n’empêche pas les
patients de récupérer spontanément, ne justifiant donc pas le recours
systématique à un traitement anti-inflammatoire ou immunomodulateur
dans les cruralgies diabétiques.
* Syndrome d’amyotrophie proximale
:
Décrit par Garland, il est caractérisé par un déficit moteur
asymétrique le plus souvent, avec amyotrophie quadricipale.
La
faiblesse proximale et éventuellement celle des loges antéroexternes
de jambe gênent particulièrement les malades à la montée des
escaliers.
Les réflexes rotuliens sont abolis et les muscles affectés
douloureux.
L’atteinte prédomine toujours aux membres inférieurs
et n’intéresse que rarement les membres supérieurs.
L’incertitude
persiste quant au siège et à la nature des lésions en cause, mais ce
tableau peut être assimilé à une atteinte multiple des racines ou des
troncs nerveux par un processus comparable à celui en cause dans
la cruralgie.
Dans des cas de formes apparemment purement
motrices, nous avons en fait trouvé d’importantes lésions de la
branche sensitive du crural, montrant bien que l’on se situe dans le
même cadre que les cruralgies.
B - ATTEINTE ISOLÉE DES NERFS DES MEMBRES :
Une atteinte isolée des nerfs radial, médian et du cubital pour ce qui
est des membres supérieurs, des branches du sciatique pour les
membres inférieurs, est assez exceptionnelle et fait discuter la
possibilité d’une manifestation liée à une fragilité accrue des nerfs à
la pression dans des défilés anatomiques, ou d’une neuropathie
spécifiquement diabétique.
Dans d’autres cas se développe de façon
subaiguë, sur quelques mois, un déficit sensitivomoteur dans le
territoire d’un ou de plusieurs troncs nerveux, sans que l’on trouve
de cause surajoutée de neuropathie.
Ces cas sont extrêmement rares
par rapport aux neuropathies symétriques.
Ils doivent toujours être
explorés comme si le patient n’était pas diabétique.
Si la clinique et
l’étude électrophysiologique orientent vers une atteinte
pluritronculaire, une biopsie nerveuse et musculaire est indiquée, à
la recherche d’une autre cause de multinévrite, en particulier
vascularite nécrosante, sarcoïdose, lèpre.
Si on s’oriente vers une
atteinte radiculaire, un examen du LCR et une imagerie par
résonance magnétique de la région en cause sont nécessaires.
Atteintes des membres supérieurs :
L’atteinte des nerfs des membres supérieurs est très rare dans ce
contexte.
Elle a été observée chez 22 diabétiques sur une série de
5 000 (0,04 %).
Tous les nerfs des membres supérieurs peuvent
être touchés.
Le début est souvent douloureux, en particulier pour
les atteintes des nerfs ayant un fort contingent de fibres sensitives
comme le médian et le cubital.
L’atteinte des nerfs de la ceinture
scapulaire peut entraîner des amyotrophies trompeuses, mais la
spécificité de ces atteintes doit toujours être discutée.
C - ATTEINTES DES NERFS DU TRONC
:
Les nerfs du tronc peuvent aussi être concernés et engendrer des
phénomènes douloureux ou déficitaires transitoires, à type de
douleur intercostale ou thoracoabdominale dont l’évolution est en
règle favorable.
Il peut se compliquer d’un déficit moteur
important de la paroi abdominale.
Ce type d’atteinte ne doit pas
être confondu avec la dégénérescence distale des nerfs intercostaux
responsables d’un déficit sensitif de la paroi antéromédiane du
thorax dans les polyneuropathies symétriques sévères comme nous
le verrons plus loin.
D - ATTEINTE DES NERFS CRÂNIENS :
1- Nerfs oculomoteurs :
La prévalence de leur atteinte est de 2,2 % chez les DNID de sexe
masculin, et de 3,6 % chez les femmes.
Comme les atteintes tronculaires des membres, les paralysies oculomotrices surviennent
presque toujours après 50 ans et sont souvent révélatrices d’un DNID.
Les nerfs moteurs oculaires commun (III) et externe (VI) sont
touchés avec une égale fréquence, l’atteinte du pathétique étant plus
rarement identifiée.
En 1906, Dieulafoy avait colligé 74 observations
de paralysie oculomotrice diabétique dont 45 paralysies de la
VIe paire et 17 de la IIIe. Une ophtalmoplégie externe complète, uniou
bilatérale, a été observée cinq fois par Dieulafoy qui rencontre
trois récidives sur ses 74 observations.
L’atteinte du III présente la
particularité de respecter très souvent la motilité intrinsèque, 17 fois
sur les 22 épisodes de paralysie oculomotrice survenus chez les
patients.
Pour Weinstein et Dolger, le III était touché sept fois
sur les 14 paralysies oculomotrices qu’ils rapportent et la motilité
pupillaire respectée six fois sur sept, tandis que dans trois cas, la
paralysie du III était incomplète et respectait l’innervation du muscle
droit inférieur.
L’installation de la paralysie est souvent précédée de
douleurs oculaires, périorbitaires ou même hémicrâniennes
homolatérales pendant quelques jours.
De tels phénomènes
douloureux sont notés chez 50 % des patients.
Cette précession
par des douleurs, la lenteur relative de l’installation de
l’ophtalmoplégie dans certains cas et les lésions de démyélinisation
retrouvées à l’autopsie ne sont pas habituelles dans un processus
ischémique banal.
L’évolution des paralysies oculomotrices
diabétiques est favorable en quelques semaines ou mois, quelle que
soit la qualité du contrôle du diabète, mais la récidive du même
côté ou du côté opposé est possible.
2- Autres nerfs crâniens :
L’atteinte faciale périphérique signalée par Dieulafoy reste
exceptionnelle.
Des atteintes des nerfs mixtes sont possibles mais
rares.
Des atteintes de différents nerfs crâniens peuvent s’associer
pour réaliser des tableaux d’atteinte multiple très trompeurs.
Formes cliniques et évolutives
des neuropathies diabétiques :
La définition de formes cliniques et évolutives des neuropathies
diabétiques est pourtant une étape essentielle pour des études
cliniques et épidémiologiques.
On peut classer les neuropathies
diabétiques de la façon suivante :
– polyneuropathies distales symétriques et autonomiques qui
peuvent être :
– infracliniques, avec présence d’anomalies électrophysiologiques
mineures, dont rien ne dit qu’elles deviendront symptomatiques ;
– asymptomatiques, stables ou peu évolutives ; caractérisées par la
présence d’hypoesthésie symétrique distale, en « chaussettes »,
associée à des perturbations minimes des tests végétatifs ;
– symptomatiques, peu évolutives, sans progression significative
des troubles d’un examen à l’autre ;
– sévères, avec extension des troubles sensitifs vers la partie
proximale des membres, en association à des troubles végétatifs
invalidants ;
– majeures, avec des troubles végétatifs et un déficit moteur distal à
évolution centripète ;
– neuropathies focales ou multifocales, incluant l’atteinte des nerfs
crâniens.
Cette dernière catégorie de neuropathies s’associe
habituellement à une des formes précédentes, souvent asymptomatique
ou paucisymptomatique mais peu évolutive.
Les
neuropathies multifocales peuvent correspondre à un stade très
tardif d’évolution des neuropathies diabétiques, auquel cas leur
pronostic est mauvais, ou à des lésions inflammatoires surajoutées
réversibles.
Études électrophysiologiques
:
Les anomalies électrophysiologiques observées résultent de
l’association au sein des nerfs du diabétique d’une dégénérescence
axonale prédominant à la partie distale des nerfs et des
démyélinisations segmentaires, plus proximales, qui vont ralentir la
conduction nerveuse.
Une diminution très modérée, de 2 à 3m/s
des vitesses de conduction est fréquente, en l’absence de toute
manifestation clinique, et ne justifie pas d’être systématiquement
recherchée.
Dans l’ensemble, l’intensité des troubles neurologiques
est corrélée avec celle de l’abaissement des potentiels d’action
sensitifs et moteurs, et non avec celui des vitesses de conduction.
La
résistance de la conduction nerveuse périphérique à l’ischémie est
connue, mais aucun symptôme ne peut lui être attribué.
Études morphologiques
:
Les lésions nerveuses périphériques de la neuropathie diabétique
symétrique distale associent perte axonale, dégénérescence
wallérienne, régénération, démyélinisation segmentaire,
remyélinisation, prolifération schwannienne en « bulbes d’oignon »
et anomalies des capillaires endoneuraux.
Les démyélinisations
peuvent être groupées sur des fibres dont la partie distale avait
dégénéré, et qui étaient en cours de régénération par
bourgeonnement du bout proximal.
Récemment, nous avons mis
en évidence des fibres en dégénérescence axonale distale
progressive, connue sous le nom de phénomène de dying-back, c’est-à-dire dont la partie distale dégénère de façon progressive, tandis
que la partie proximale est normale.
La dégénérescence axonale
intéresse également les fibres amyéliniques dont l’atteinte est plus
marquée que celle des fibres myéliniques dans le syndrome des
petites fibres.
Ces observations rendent compte de l’intensité de
la dysautonomie, des perturbations des sensibilités thermique et
douloureuse, et de la distribution et la progression des troubles
sensitifs dits « longueur dépendante ».
Dans les formes les plus
graves, la dégénérescence des fibres aboutit à une désertification de
l’endonèvre où l’on ne trouve plus que des replis schwanniens, des
fibroblastes et du tissu conjonctif.
À ces anomalies s’ajoutent les
épaississements et duplication des membranes basales des capillaires
et la persistance de membranes basales rigides après dégénérescence
des fibres.
La signification de ces épaississements reste discutée,
et leur retentissement pathologique diversement évalué dans la
neuropathie et dans le diabète.
Pour Dyck, l’ensemble des lésions
nerveuses périphériques du diabète, symétriques ou asymétriques,
serait de nature ischémique, en rapport avec cette microangiopathie.
Cette hypothèse ne peut rendre compte de l’atteinte prédominante
et systématisée des petites fibres et des fibres amyéliniques que l’on
n’a pas rencontrées dans les neuropathies ischémiques.
La
présence de calcifications périneurales non spécifiques a également
été rapportée dans le diabète.
Dans les neuropathies diabétiques
focales ou multifocales, les lésions ischémiques et inflammatoires
coexistent.
Leur survenue plus tardive dans l’histoire naturelle est
contemporaine des autres complications macro- et microangiopathiques du diabète.
Aspects physiopathologiques
:
Deux types de mécanismes sont généralement invoqués pour
expliquer la survenue de lésions nerveuses périphériques dans le
diabète :
– l’ischémie, qui est le principal facteur dans les neuropathies
focales et multifocales ;
– les troubles métaboliques, qui seraient prépondérants dans les
formes distales symétriques de neuropathie diabétique.
A - ISCHÉMIE DU NERF
:
Un processus ischémique est invoqué dans les atteintes nerveuses
périphériques uni- ou multifocales.
Des lésions évoquant un
processus ischémique ont été mises en évidence chez des patients
ayant présenté une cruralgie, mais leur interprétation des documents
anatomiques n’est pas acceptée par tous.
En outre, Asbury et al ont trouvé à l’examen post mortem d’une patiente de 88 ans ayant
présenté une paralysie du III, un foyer de démyélinisation dans le
tronc du nerf, sans lésions axonales importantes, et une sévère
hyalinose des vaisseaux endoneuraux.
L’hypothèse d’une lésion
ischémique est donc très vraisemblable dans ce type de neuropathie,
bien que les foyers de démyélinisation ne soient pas habituels dans
les lésions ischémiques des nerfs.
Il est possible également, à la
lumière des lésions inflammatoires que nous avons mises en
évidence dans certaines biopsies nerveuses au cours de neuropathies
proximales, que des lésions inflammatoires, avec parfois vascularite,
jouent un rôle dans une certaine proportion de neuropathies
diabétiques focales.
En revanche, pour ce qui est des PDS, la
relation avec l’ischémie du nerf reste un sujet de controverse, des
lésions ischémiques ne peuvent expliquer la prédominance de
l’atteinte des fibres amyéliniques telle qu’on l’observe souvent dans
le diabète.
B - ANOMALIES DU MÉTABOLISME DU NERF
:
Les anomalies métaboliques du nerf diabétique ont été
essentiellement étudiées sur des modèles expérimentaux.
De
nombreux travaux ont été consacrés à l’étude des anomalies de la
voie du sorbitol dans le nerf diabétique et de sa relation avec une
déplétion en myo-inositol.
La voie du sorbitol comprend la
transformation du glucose en sorbitol par l’aldose réductase avec
oxydation du nicotinamide adénosine dinucléotide phosphate
(NADPH).
Le sorbitol est ensuite converti en fructose par la sorbitol
déshydrogénase avec réduction en nicotinamide adénosine dinucléotide (NAD).
Normalement, seules des traces de sorbitol sont
présentes dans le nerf humain.
Dans le diabète, il existe une
augmentation du taux endoneural de sorbitol et une diminution de
celui du myo-inositol, encore que tout le monde ne soit pas d’accord
sur ce dernier point.
Dyck et al ont examiné les biopsies
nerveuses de diabétiques et de sujets contrôles, et ont constaté une
augmentation de contenu endoneural de glucose, de fructose et de
sorbitol chez les diabétiques, le taux de myo-inositol étant
inversement proportionnel à la densité des fibres par millimètre
carré.
Le taux de myo-inositol n’était pas diminué chez les
diabétiques.
Donc cette voie métabolique du sorbitol existe chez
l’homme, mais sa relation avec une diminution du taux de myoinositol
reste à prouver, de même que l’utilité thérapeutique des
inhibiteurs de l’aldose réductase dans le traitement de la
neuropathie diabétique.
Il est tout de même intéressant de noter que Heesom et al ont trouvé une diminution significative d’un allèle
du gène codant pour l’aldose réductase chez les patients ayant
développé une neuropathie symptomatique après 20 ans de diabète,
par rapport à ceux qui n’avaient pas de neuropathie après la même
durée de diabète.
Cette notion, si elle est confirmée, renforce
l’hypothèse à la fois du rôle potentiel de cette voie dans la
neuropathie diabétique et celle d’une susceptibilité génétique.
Un ralentissement du transport axoplasmique lent (composante a)
qui transporte, à la vitesse de 1 mm/j, les neurofilaments du
périkaryon où ils sont synthétisés, vers la périphérie, a été mis en
évidence après quelques semaines de diabète induit par la
streptozotocine.
Cela serait en accord avec la diminution du
diamètre axonal distal constaté chez ces mêmes animaux, et avec
la vitesse estimée du processus de dying-back des axones dans les
polyneuropathies axonales distales du diabète.
Les différentes hypothèses pathogéniques, métaboliques, hypoxiques
et les troubles du transport axoplasmique doivent également rendre
compte de la forte prédominance des troubles sensitifs et végétatifs
sur les troubles moteurs dans la neuropathie diabétique.
Neuropathies non diabétiques
chez les diabétiques :
Il faut toujours envisager la possibilité d’une autre cause de
neuropathie chez un diabétique.
Ainsi, dans une étude rétrospective
de 100 patients diabétiques adressés dans notre service pour une
neuropathie invalidante, nous avons trouvé que 30 % des
neuropathies relevaient d’une autre cause, essentiellement les
neuropathies focales et multifocales (Lozeron et al, en préparation).
Parmi ces cas, neuf patients avaient une polyradiculonévrite
chronique éventuellement surajoutée à une neuropathie diabétique.
Ces cas de polyradiculonévrite chronique ont réagi favorablement
aux traitements corticoïdes plus souvent qu’aux perfusions
d’immunoglobulines intraveineuses.
Ces données confirment la plus
grande fréquence des polyradiculonévrites chroniques chez les
diabétiques, qui seraient également plus exposés aux
compressions tronculaires au canal carpien en particulier.
Traitement
:
Différents aspects du traitement des neuropathies diabétiques
doivent être considérés.
A - TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
:
1- Traitement des douleurs
:
C’est un problème qui se trouve souvent posé, peut-être de façon
différente dans les neuropathies focales et dans les PDS.
Les
cruralgies et autres douleurs tronculaires finissent par s’estomper,
parfois à la faveur de la mise en route d’un traitement par l’insuline,
dont certains auteurs pensent, sans étude contrôlée, qu’il a une
certaine efficacité dans ces formes.
Dans de rares cas, le recours à
une corticothérapie est nécessaire du fait de la résistance des
douleurs aux traitements habituels et de leur retentissement général,
de la progression des déficits et, éventuellement, de la
démonstration de lésions inflammatoires vasculonerveuses sur la
biopsie d’un nerf sensitif affecté. Dans les polyneuropathies distales,
le rôle de lésions inflammatoires n’est pas documenté de façon
convaincante.
Il faut donc se limiter aux antalgiques habituels : acétaminophène, codéine, tricycliques, carbamazépine, clonazépam.
Les antidépresseurs tricycliques par voie intraveineuse donnent les
meilleurs résultats, mais peuvent décompenser une hypotension
orthostatique jusque là asymptomatique.
2- Traitement de l’hypotension orthostatique
:
Un traitement de l’hypotension orthostatique n’est en principe
justifié que lorsqu’elle s’accompagne de manifestations
fonctionnelles.
Le port de bas de contention, à poser avant le premier
lever est la mesure à prendre en premier.
On peut essayer d’y
associer de la dihydroergotamine à fortes doses, atteignant au besoin
42 mg/j, ce qui peut s’avérer suffisant pendant un certain temps.
En
cas d’échec, on recourra à la midodrine, sympathomimétique
agissant sur les récepteurs alpha, qui peut donner des résultats
satisfaisants, sans risque d’hypertension artérielle de décubitus. En
dernier recours, il y a la 9-a-fluorohydrocortisone, très efficace mais
susceptible d’entraîner une hypertension artérielle en décubitus.
B - TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE :
Traitement du diabète :
Dans la mesure où les complications du diabète sont en grande
partie une conséquence de l’hyperglycémie prolongée, il est logique
d’essayer d’obtenir le meilleur contrôle glycémique possible.
L’étude
récente montrant la réduction considérable de la fréquence des
principales complications dégénératives du diabète, dont la
neuropathie, est à cet égard tout à fait démonstrative, mais ces
traitements stricts sont difficilement tolérables.
L’utilisation de
pompes à insuline permettant une administration optimale
d’insuline permettra peut-être d’améliorer les résultats dans l’avenir.
Les transplantations pancréatiques et rénales donnent des résultats
difficiles à interpréter sur la fonction nerveuse, car les neuropathies
diabétiques et urémiques sont généralement intriquées chez ces
patients.
L’utilité d’inhibiteurs de l’aldose réductase, qui ont pour but
d’abaisser le taux de sorbitol dans le nerf, n’est toujours pas validée
par des études convaincantes.
Le traitement d’une neuropathie
diabétique installée est généralement décevant, probablement parce
que même ce qui est considéré comme un excellent contrôle du
diabète ne produit pas les conditions métaboliques optimales
nécessaires à une régénération suffisante pour compenser la perte axonale qui accompagne toutes les polyneuropathies diabétiques.
Quand une équilibration stricte du diabète est obtenue, elle est
souvent mal acceptée à long terme par les patients.
L’utilisation de facteurs de croissance censés favoriser la
régénération nerveuse ou protéger les neurones d’une
dégénérescence a paru logique.
Le nerve growth factor qui,
expérimentalement, a une action sur le développement des neurones
sensitifs des petites fibres myéliniques et des fibres amyéliniques,
mais moins évidente à l’âge adulte, a ainsi été testé dans les
neuropathies diabétiques distales, mais malheureusement sans
succès.
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