Introduction :
Considérée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme une zoonose majeure, la brucellose sévit dans de nombreux pays, engendrant d’importants coûts de santé.
Les atteintes neurologiques peuvent être responsables d’une morbidité définitive en cas de retard diagnostique et thérapeutique.
Historique :
Marston, en 1861, rapporta pour la première fois, dans l’île de Malte, des cas de brucellose humaine.
Bruce, en 1887, mit en culture, à partir de fragment de rate d’un patient, un organisme qu’il nomma Micrococcus melitensis et qui prit plus tard le nom de Brucella melitensis. Wright, en 1897, mit au point le sérodiagnostic qui apporta la preuve définitive de cette infection.
Hughes, en 1897, isola Brucella melitensis à partir des méninges d’un patient décédé de méningoencéphalite.
Charles Nicolle, en 1905, fit une description détaillée clinique, sérologique et bacillaire de cette maladie à partir d’une observation personnelle et de cas rapportés en Tunisie et en Algérie.
Il insista sur sa fréquence particulière dans les pays méditerranéens.
Lemaire, en 1924, précisa les anomalies cytochimiques du liquide céphalorachidien (LCR).
Sanders, en 1931, rapporta le premier cas de culture de Brucella suis chez un patient présentant une méningoencéphalite et qui décéda plus tard d’une rupture d’un anévrisme cérébral mycotique.
Roger et Poursines en 1938 publièrent une monographie détaillée de la neurobrucellose.
Épidémiologie :
La brucellose est ubiquitaire, touchant en particulier le Bassin méditerranéen et le Moyen-Orient.
La décroissance du nombre de cas déclarés en France depuis 1978 se ralentit à partir de 1984.
En Espagne, 30 000 nouveaux cas annuels de brucellose sont diagnostiqués.
En Tunisie, le taux d’incidence moyen de la brucellose humaine était de 0,066/100 000 habitants de 1980 à 1989 et passa à 4,5/100 000 de 1989 à 1998.
Le taux d’incidence au Koweït, de 1,5/100 000 en 1976, augmenta à 42,78/100 000 en 1984.
L’atteinte du système nerveux central est diversement appréciée selon les auteurs et varie de 3,5 à 25 %.
La fréquence réelle de la neurobrucellose à partir d’observations bien documentées ne serait que de 3 à 5%.
Les manifestations neurologiques s’associent fréquemment aux autres signes systémiques de la brucellose ou peuvent être inaugurales de la maladie.
Elles peuvent être observées à la phase aiguë septicémique ou à la phase chronique de la maladie.
Microbiologie :
Brucella est une bactérie coccobacille à Gram négatif, non mobile, non encapsulée et se développant seulement en milieu aérobie.
Six espèces de Brucella sont identifiées : Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis, Brucella neotomae, Brucella ovis ; seules les quatre premières sont responsables de la maladie chez l’homme.
Les animaux à réservoir sont, pour Brucella melitensis, la chèvre, le mouton et le chameau ; pour Brucella abortus, la vache ; pour Brucella suis, le cochon ; pour Brucella canis, le chien.
Brucella melitensis, espèce la plus fréquente et la plus virulente au cours de la neurobrucellose, sévit dans les pays méditerranéens, l’Amérique latine, l’Asie et le Moyen-Orient.
Modes de contamination :
La transmission de cette infection animale à l’homme est étroitement liée aux méthodes d’élevage, aux niveaux d’hygiène et aux habitudes alimentaires. Pour Brucella melitensis, l’infection est transmise généralement par l’ingestion de lait ou de fromage cru.
La pasteurisation du lait réduit considérablement le risque d’infection mais ne l’élimine pas.
La brucellose a été rapportée chez les éleveurs, les agriculteurs, les bergers, les vétérinaires, les ouvriers des abattoirs et les techniciens de laboratoire.
Elle est reconnue comme étant une des dix infections de laboratoire les plus fréquentes.
L’importance de la contamination peut provenir de la présence de Brucella dans les urines et les selles animales, le lait, les produits vaginaux et les débris de placenta.
Tout l’environnement devient contaminé et l’infection se fait soit par la peau écorchée ou coupée, soit par voie aérienne par la membrane muqueuse du tractus respiratoire, soit par voie conjonctivale.
D’autres modes de transmission plus rares ont été rapportés : ventriculopéritonéal , intra-utérin ou même par l’allaitement.
Neuropathologie et pathogénie :
Le granulome non caséeux est la lésion anatomopathologique évocatrice de la brucellose ; du caséum est observé uniquement pour Brucella suis.
Brucella pénètre dans l’organisme par voie digestive, cutanée ou respiratoire puis envahit la circulation sanguine et se localise dans le système lymphoréticulaire, surtout les ganglions lymphatiques, la moelle osseuse ou le foie.
Comme toute infection véhiculée par voie sanguine, Brucella peut se localiser dans n’importe quel tissu ou organe spécifique tel que l’os, l’endocarde ou le système nerveux.
Le mécanisme exact par lequel la bactérie atteint le système nerveux est incertain mais il semble qu’elle envahit les méninges et entraîne une méningite chronique qui peut être, au début, asymptomatique.
Quand l’immunité de l’hôte diminue, Brucella prolifère puis envahit les autres structures nerveuses.
En 1951, Nichols classa les anomalies neuropathologiques en :
– une atteinte méningée inflammatoire diffuse ;
– un oedème du cortex avec une infiltration périvasculaire de cellules arrondies et une encéphalomalacie ;
– une infiltration vasculaire chronique lymphocytaire et macrophagique responsable d’une panartérite ;
– une infiltration vasculaire aiguë par des polynucléaires avec nécrose et formation anévrismale ;
– des infiltrats cellulaires inflammatoires dans le périnèvre des racines nerveuses, responsables de lésions radiculaires ou d’atteinte des nerfs crâniens.
De Villafane Lastra (1963) rapporta des lésions de ramollissement cérébral, d’infiltration méningée, d’infiltration périvasculaire et d’hématome intracérébral étendu.
Des aspects de démyélinisation au niveau des racines, de la moelle et de la substance blanche cérébrale ont été aussi décrits.
Le mécanisme de la démyélinisation serait dû, soit à un effet direct de Brucella ou de ses endotoxines sur la myéline, soit à une réaction allergique ou antigénique croisée à l’infection brucellienne.
Les lésions médullaires ou radiculomédullaires peuvent être dues à une atteinte brucellienne diffuse dans le cas d’une méningoencéphalite ou localisée par une arachnoïdite segmentaire ou par une vascularite.
L’ostéite brucellienne, en lésant le corps vertébral, comprime directement la moelle épinière ou peut entraîner secondairement une hernie discale.
La compression médullaire peut être également due à un granulome extradural qui serait une extension de l’infection brucellienne du corps vertébral.
La radiculonévrite peut se développer en réponse à une réaction allergique ou toxique à l’infection brucellienne, comme dans le syndrome de Guillain-Barré.
Immunologie :
L’infection brucellienne induit à la fois une immunité humorale et cellulaire.
Alors que l’immunité à médiation cellulaire semble plus importante dans la résistance à l’infection brucellienne, les anticorps circulants transmettent une protection et sont utiles dans le diagnostic sérologique, surtout lorsque la culture est stérile.
La réponse anticorps initiale de type immunoglobulines (Ig) M diminue avec l’évolution de la maladie, alors que les IgG augmentent, mais des taux significatifs d’IgM peuvent persister pendant plusieurs années.
Les anticorps IgG diminuent rapidement après la mise sous traitement et sont donc considérés comme des marqueurs d’une infection active.
Dans le sérodiagnostic de Wright, l’agglutination peut être due à des IgM, à des IgG ou aux deux.
L’adjonction de 0,05 moles de 2-mercaptoéthanol (2-ME test) détruit les anticorps IgM à activité agglutinante.
L’agglutination dans ce test ne mesure donc que les anticorps IgG. Dans le LCR, il peut constituer un test diagnostique et thérapeutique.
Les autres réactions sérologiques utilisables sont le test de fixation du complément (qui mesure les IgM et les IgG) et le test de Coombs qui mesure les IgM, IgG et IgA, lorsque le sérodiagnostic de Wright est négatif.
Les tests enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) détectent de faibles concentrations d’anticorps antibrucelliens de type IgM, IgG et IgA et constitueraient dans le LCR un test sensible et spécifique de la neurobrucellose.
La détection des anticorps IgM et IgG par dot-Elisa serait une méthode de dépistage sensible, économique et rapide pour la brucellose, particulièrement dans les zones endémiques.
Le dosage de l’activité de l’adénosine désaminase (ADA) dans le LCR a été proposé comme une méthode simple et rapide pour le diagnostic de neurobrucellose.
L’augmentation de l’activité de l’ADA n’est cependant pas spécifique puisqu’elle est présente dans d’autres types de méningites (tuberculeuse, cryptococcique, listérienne et virale) et un dosage de ses deux isoenzymes ADA 1 et ADA 2 dans le LCR serait plus utile.
Manifestations cliniques :
Les manifestations neurologiques de la brucellose sont multiples et variées.
Un même patient peut présenter une atteinte plurifocale.
Pour un même signe clinique, plusieurs lésions sont possibles : ainsi, Roger, en 1954, avait classé les paraplégies en fonction du siège anatomique de l’atteinte (myélite, méningo-radiculo-neuropathie, poly-radiculo-neuropathie ou polyneuropathie), en fonction de l’évolution et des signes associés (méningite, encéphalite ou atteinte des nerfs crâniens).
Les classifications proposées sur des critères chronologiques, clinicobiologiques ou anatomocliniques sont donc artificielles.
Dans un but descriptif, nous utilisons une classification anatomoclinique.
A – MÉNINGITES ET MODIFICATIONS DU LIQUIDE CÉPHALORACHIDIEN :
La méningite peut être isolée ; le plus souvent, elle s’associe à une encéphalite, une myélite ou une radiculite.
L’installation d’une méningite aiguë est rare ; elle est le plus souvent subaiguë ou chronique.
L’inflammation des méninges entraîne, en fonction de la topographie, une compression des nerfs crâniens, une hydrocéphalie communicante ou une compression médullaire.
La réaction méningée est constante dans la neurobrucellose.
La pléiocytose du LCR, de type lymphocytaire, peut varier de 40 à 1 400 éléments/mm3.
Une hyperprotéinorachie est pratiquement aussi constante ; elle est le plus souvent modérée mais peut atteindre 4 à 6 g/L avec, à l’électrophorèse des protéines du LCR, une augmentation des gammaglobulines.
La glycorachie est normale ou abaissée, parfois de façon persistante.
B – ENCÉPHALITES :
1- Encéphalite aiguë diffuse :
Elle est caractérisée par une altération de la conscience pouvant aller de la torpeur jusqu’au coma avec assistance ventilatoire.
Elle peut survenir de façon précoce et être même inaugurale.
Elle est parfois précédée par une hypertension intracrânienne (HTIC) avec oedème papillaire, paralysie de la VIe paire crânienne, sans réaction méningée.
Le tableau d’encéphalite se complète alors en l’absence de traitement.
Le plus souvent, l’encéphalite apparaît plusieurs mois après une guérison apparente de la maladie.
L’évolution est généralement favorable, sans séquelles.
L’imagerie cérébrale peut révéler un oedème cérébral diffus ou un rehaussement des citernes de la base, en rapport avec la méningite.
L’imagerie par résonance magnétique, dans deux observations d’encéphalomyélite, montrait des lésions confluentes de la substance blanche périventriculaire.
2- Encéphalite focale :
Des localisations encéphalitiques focales ont fait évoquer, dans l’ancienne littérature, un processus tumoral.
Ces lésions seraient rares et correspondraient plutôt à une atteinte vasculaire.
Néanmoins, d’authentiques observations de granulome brucellien de localisation hypothalamique ou pituitaire ont été rapportées.
Une sémiologie extrapyramidale régressive après traitement a été exceptionnellement observée.
Barasciutti et Boccato (1952) ont rapporté une observation de chorée.
Une sémiologie à prédominance cérébelleuse, une narcolepsie avec cataplexie, une épilepsie partielle sont exceptionnelles.
Un tableau d’empyème sous-dural chronique a été rapporté chez un enfant de 8 ans, nécessitant un drainage chirurgical et une antibiothérapie adaptée.
C – MANIFESTATIONS VASCULAIRES :
Elles sont dominées par les accidents ischémiques transitoires (AIT) qui intéressent le territoire carotidien et/ou vertébrobasilaire : épisodes de monoparésie, d’hémiparésie parfois à bascule, d’aphasie ou de vertiges.
Un même patient peut présenter plusieurs épisodes d’AIT.
Les accidents ischémiques constitués (AIC), plus rares, peuvent être responsables d’un déficit moteur, visuel ou d’une aphasie.
Les AIC emboliques par endocardite brucellienne peuvent être d’évolution fatale.
Une hémorragie intracérébrale ou sous-arachnoïdienne peut compliquer la rupture d’un anévrisme mycotique.
L’association à une thrombose veineuse du sinus longitudinal supérieur est de description récente.
D – MYÉLITES ET MYÉLOPATHIES :
La myélite est rarement d’installation aiguë, survenant surtout dans le contexte d’une méningoencéphalite.
Le plus souvent, elle est d’installation subaiguë ou chronique.
Le tableau clinique est caractérisé par une paraplégie ou une quadriplégie à prédominance motrice.
Les troubles sensitifs et sphinctériens sont peu marqués. Une réaction cellulaire lymphocytaire et une hyperprotéinorachie ont été rapportées.
La compression médullaire peut être secondaire à une spondylodiscite brucellienne.
Au déficit moteur s’associent alors des douleurs radiculaires.
La récupération après traitement de la myélopathie, qu’elle soit inflammatoire ou compressive, est partielle.
E – NEUROPATHIES PÉRIPHÉRIQUES :
Les neuropathies périphériques constituent, pour Pavlak, la forme la plus fréquente de neurobrucellose.
Al Deeb (1989) ne confirme cependant pas ces résultats dans sa série.
1- Méningo-radiculo-neuropathies :
Elles intéressent surtout les racines dorsolombaires : paraplégie flasque avec abolition des réflexes ostéotendineux et plus rarement troubles de la sensibilité profonde.
La prédominance nette des signes moteurs a fait évoquer, dans certaines observations, une maladie du motoneurone.
La protéinorachie est élevée avec une réaction lymphocytaire.
Les vitesses de conduction distales sont normales ou légèrement ralenties.
Un ralentissement proximal est mis en évidence par un allongement de la latence de l’onde F.
L’évolution se fait vers la restitutio ad integrum ou avec de discrètes séquelles motrices.
Un tableau de polyradiculo-neuropathie aiguë avec dissociation albuminocytologique a aussi été rapporté.
Plus rarement, l’atteinte radiculaire peut être asymétrique ou de siège cervical.
2- Mononeuropathies :
Elles touchent les nerfs sciatique, circonflexe, radial, intercostal ou le nerf médian.
L’atteinte du nerf sciatique semble la plus fréquente, parfois secondaire à l’extension d’une sacro-iléite.
3- Neuropathie dysautonomique :
Une neuropathie dysautonomique avec des troubles vasomoteurs, trophiques ou un syndrome de Claude Bernard-Horner est rare.
F – ATTEINTE DES NERFS CRÂNIENS :
L’atteinte de la VIIIe paire crânienne est fréquente, pouvant être la manifestation clinique majeure de la neurobrucellose.
L’hypoacousie est le plus souvent modérée, bilatérale, plus ou moins symétrique ; l’utilisation de la streptomycine en rendait l’interprétation parfois délicate.
La récupération est parfois partielle ou absente.
L’altération des potentiels évoqués auditifs serait constante dans la neurobrucellose.
L’atteinte des voies optiques peut être en rapport avec une papillite ou une névrite optique rétrobulbaire.
La neuropathie optique s’intègre parfois dans un tableau de neuromyélite.
Les paralysies oculomotrices du VI s’intègrent dans un tableau d’HTIC et les anomalies pupillaires sont rares. Les autres paires crâniennes sont rarement touchées ; une paralysie faciale uni- ou bilatérale a été rapportée.
G – MANIFESTATIONS MUSCULAIRES :
Si les douleurs musculaires sont fréquentes, les cas documentés de myosite avec granulome brucellien sont rares.
Wasserheit et al ont rapporté, en 1984, une rhabdomyolyse avec insuffisance rénale et myoglobinurie chez un patient infecté par Brucella melitensis ; l’évolution sous antibiothérapie était favorable.
H – MANIFESTATIONS PSYCHIATRIQUES :
Des troubles du comportement et de l’humeur ont été observés dans plusieurs séries.
Les manifestations psychiatriques vont de l’apathie à la dépression aiguë ou chronique jusqu’aux tentatives de suicide.
Elles sont beaucoup plus rares dans la littérature récente.
Diagnostic :
A – DIAGNOSTIC POSITIF :
Il peut être évident chez un patient présentant des signes de brucellose systémique et une symptomatologie neurologique ne pouvant être rattachée à d’autres étiologies.
Ailleurs, le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques et microbiologiques.
Le LCR est pratiquement toujours anormal avec une hyperprotéinorachie et une pléiocytose essentiellement lymphocytaire ; la glycorachie est normale ou abaissée et la chlorurachie est souvent normale.
L’électrophorèse des protéines du LCR met en évidence une augmentation du taux des gammaglobulines, témoignant d’une synthèse intrathécale.
Les arguments microbiologiques, seuls critères décisifs, consistent en la mise en évidence du germe et/ou des témoins sérologiques de l’infection.
La réaction d’agglutination lente ou sérodiagnostic de Wright (à un taux supérieur à 1/80) est la plus employée.
Des faux positifs peuvent être notés par immunité croisée avec Pasteurella tularensis ou Yersinia enterocolitica.
Les autres réactions sérologiques utilisables sont la réaction de fixation du complément, l’immunofluorescence indirecte, surtout dans les brucelloses chroniques, et la réaction d’hémagglutination passive.
La détection des anticorps anti-Brucella en zone d’endémie ne signifie pas toujours une brucellose active.
La technique Elisa aide au diagnostic.
Mais la négativité possible de ces tests n’élimine pas le diagnostic de neurobrucellose.
La détection de Brucella par l’amplification de l’acide désoxyribonucléique (ADN) par polymerase chain reaction (PCR) est un examen récent, hautement sensible et spécifique, permettant un diagnostic précoce.
Elle est indiquée lorsque les autres arguments microbiologiques ne sont pas concluants.
L’isolement de Brucella à partir du LCR est possible dans 30 à 50 % des cas ; cette culture nécessite parfois des techniques d’ensemencement particulier.
Le diagnostic de Wright dans le LCR doit être supérieur au taux de 1/32.
Ainsi, le diagnostic de neurobrucellose repose sur les arguments suivants :
– notion d’exposition telle que le contact avec des animaux (bovins, ovins, caprins, chameaux), la fabrication de dérivés laitiers ou la consommation de lait cru ou de ses dérivés ;
– existence de symptômes en rapport avec une brucellose systémique (fièvre sudoroalgique, hépatosplénomégalie, douleurs articulaires) ;
– positivité du diagnostic de Wright dans le sang (supérieur à 1/80) et le LCR (supérieur à 1/32).
La mise en évidence éventuelle de Brucella dans le sang et/ou dans le LCR confirme le diagnostic ;
– hyperprotéinorachie avec lymphocytose ;
– réponse rapide au traitement spécifique.
B – DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
La présence de manifestations neurologiques avec un taux élevé d’anticorps anti-Brucella dans le sang, surtout dans une région endémique, ne signifie pas toujours une neurobrucellose.
Le diagnostic différentiel se pose différemment en fonction du tableau clinique :
– en cas de méningite à liquide clair ou de méningoencéphalite : la tuberculose, dont le tableau clinique et les anomalies du LCR sont similaires, mais la notion d’exposition, de consommation de lait cru ou de ses dérivés ainsi que l’atteinte de la VIIIe paire crânienne avec altération des potentiels évoqués auditifs orientent vers la neurobrucellose ;
– en cas d’HTIC isolée : une thrombose veineuse cérébrale secondaire à un neuro-Behçet ou une HTIC idiopathique ; les anomalies du LCR et l’absence de thrombose à l’imagerie redressent le diagnostic ;
– en cas d’accident vasculaire cérébral ischémique : une artérite syphilitique ou tuberculeuse doit être éliminée par les examens bactériologiques spécifiques ;
– en cas d’hémorragie cérébrale ou sous-arachnoïdienne, une endocardite bactérienne due à un autre germe est discutée ;
– en cas de syndrome de Guillain-Barré ou de polyradiculoneuropathie chronique : d’autres étiologies peuvent être évoquées.
Les réactions sérologiques permettent de retenir le diagnostic de neurobrucellose.
Traitement :
A – TRAITEMENT CURATIF :
Le choix de l’antibiothérapie doit porter sur l’association de molécules ayant une bonne pénétration intracellulaire au niveau des différents sites systémiques et dans le système nerveux central.
Ce traitement doit être précoce et comporter deux à trois antibiotiques synergiques et spécifiques.
La durée de l’antibiothérapie doit être supérieure à 3 mois.
Elle est poursuivie jusqu’à 6 mois, voire même 2 ans si le LCR reste perturbé.
Les antibiotiques utilisés par voie orale dans le traitement de la neurobrucellose sont :
– la doxycycline à la dose de 4 mg/kg/j chez l’enfant et 100 mg/j chez l’adulte, en deux prises ;
– la rifampicine à la dose de 20 mg/kg/j chez l’enfant et de 600 à 900 mg/j chez l’adulte, en deux prises ;
– la triméthoprime-sulfaméthoxazole à la dose de 20 mg/kg/j chez l’enfant et de 600 mg/j chez l’adulte en deux prises.
Les nouvelles fluoroquinolones (ciprofloxacine et clinofloxacine) et les céphalosporines de 3e génération (ceftriaxone) ont été utilisées , mais les résultats sont controversés.
L’association rifampicine et triméthoprime-sulfaméthoxazole est préconisée dans le traitement de la neurobrucellose du fait de leur bonne pénétration intracérébrale.
La dexaméthasone pendant une brève durée peut être prescrite en cas d’HTIC, d’oedème papillaire isolé ou d’arachnoïdite. Une chirurgie décompressive ou un drainage d’abcès peuvent être indiqués en fonction de la forme clinique de la neurobrucellose.
B – TRAITEMENT PRÉVENTIF :
Le meilleur traitement de la brucellose humaine est la prévention de la brucellose animale à un niveau primaire, au niveau de la sphère agricole et vétérinaire, par l’éducation des personnes utilisant et commercialisant les produits laitiers.
Mais l’éradication de cette maladie n’est pas aisée du fait de ses multiples facettes sociales et économiques, d’où la nécessité d’une collaboration internationale faisant intervenir l’OMS, la Food Agricultural Organisation (FAO), ainsi que les pays d’endémies voisins.
