ANATOMOPATHOLOGIE :

L'aspect anatomopathologique spécifique est la plaque.

En macroscopie, il s'agit d'une zone démyélinisée qui mesure de 1 mm à 4 cm. Elle est localisée dans la substance blanche du système nerveux central.

La plaque est située préférentiellement dans la substance blanche périventriculaire, les nerfs optiques, la substance blanche du tronc cérébral, du cervelet et de la moelle épinière.

Sur le plan microscopique, la caractéristique essentielle est la destruction de la myéline avec respect de l'axone (sauf dans certaines plaques chroniques où il peut exister une dégénérescence wallérienne). La distribution des plaques est périveineuse.

Dans les plaques aiguës, on observe des macrophages et des lymphocytes.

Dans les plaques chroniques, il existe une réaction astrocytaire (gliose astrocytaire).

ÉPIDÉMIOLOGIE :

Zones géographiques :

On distingue :

- des zones géographiques de forte prévalence (30 à 80 pour 100 000 habitants) en Europe du nord, entre les latitudes 45° et 65°, dans le nord des Etats-Unis et au sud du Canada.

- et les zones de faible prévalence (de moins de 5 pour 100 000 habitants) qui correspondent à l'Asie et à l'Afrique.

Le risque de développer une sclérose en plaques n'est pas défini à la naissance.

Les migrants gardent le risque de leur lieu de naissance s'ils émigrent après 15 ans. S'ils changent de lieu de résidence avant 15 ans, ils acquièrent le risque de leur lieu de migration.

La distribution géographique et les études de migrants indiquent que la maladie est liée à un facteur de l'environnement.

Terrain génétique :

Les études génétiques montrent que le risque de développer une sclérose en plaques, parmi les parents au premier degré, est quinze à vingt fois plus grand que celui de la population normale.

Cela peut être lié à un facteur environnemental ou génétique.

Le taux de concordance chez les jumeaux monozygotes est de 30 % (il est de 5 % chez les jumeaux dizygotes).

La recherche de locus de susceptibilité est limitée à des gènes candidats influençant la réponse immune : la seule association non ambiguë est celle avec l'HLA DR2.

PHYSIOPATHOLOGIE :

L'étiologie de la sclérose en plaques reste inconnue.

Le mécanisme physiopathologique supposé est celui d'une infection virale (probablement banale) qui, survenant sur un terrain prédisposé, déclencherait une réaction auto-immune dans laquelle la réponse immunitaire est dirigée contre la myéline et, peut-être, contre la cellule myélinisante du système nerveux central : l'oligodendrocyte.

Signes cliniques

Il n'existe aucun signe spécifique de sclérose en plaques.

SIGNES DE DÉBUT :

Les signes de début sont variables :

- faiblesse musculaire d'un ou de plusieurs membres (40 % des cas).

- névrite optique (22 %).

- paresthésies (21 %).

- diplopie (12 %).

- vertiges (5 %).

- troubles mictionnels (5 %).

Le début est monosymptomatique dans 45 % des cas.

SIGNES MOTEURS :

Paraparésie asymétrique

Une paraparésie asymétrique est le déficit moteur le plus fréquent. Viennent ensuite une monoparésie d'un membre inférieur, une hémiparésie et, rarement, une monoparésie d'un membre supérieur.

- L' installation est le plus souvent rapidement progressive, débutant par une faiblesse à l'effort d'aggravation progressive.

- L' intensité est extrêmement variable, de la simple fatigabilité d'un membre à la monoplégie.

A l'examen

- Les signes pyramidaux peuvent n'être présents qu'après l'effort.

- Ailleurs, le déficit musculaire est facilement mis en évidence ainsi que les signes pyramidaux : signe de Babinski, réflexes ostéo-tendineux vifs, diffusés, polycinétiques, abolition des réflexes cutanés abdominaux.

- Parfois, hypertonie spastique, rigidité élastique, cédant par à-coups, prédominant sur les extenseurs aux membres inférieurs et sur les fléchisseurs aux membres supérieurs, avec un clonus du pied ou de la rotule, spontané ou déclenché.

Atteinte faciale

L'atteinte faciale n'est pas rare :

- soit centrale, associée à l'atteinte pyramidale.

- soit périphérique par atteinte du noyau ou du tronc du nerf dans la protubérance.

SIGNES OCULAIRES :

Névrite optique :

On distingue la névrite optique rétrobulbaire (NORB) où le fond d'œil (FO) est normal et la neuropapillite où le fond d'œil montre un œdème.

Douleur

La douleur est fréquente. Elle précède le plus souvent la baisse de l'acuité visuelle. Elle est orbitaire ou sus-orbitaire et augmentée par les mouvements oculaires.

Baisse de l'acuité visuelle

La baisse de l'acuité visuelle débute par un flou visuel qui s'accentue progressivement (la période entre le début des symptômes et la baisse de l'acuité visuelle maximale est de 3 à 7 jours) : lorsque l'atteinte du champ visuel est périphérique, le patient peut la décrire.

- Il existe une baisse de la sensibilité au contraste et de la vision des couleurs.

- L'examen des pupilles peut mettre en évidence une dilatation pupillaire relative et le phénomène de Marcus Gunn (l'éclairage de la pupille saine entraîne une constriction pupillaire et le déplacement de la lumière sur l'œil atteint montre une dilatation de la pupille alors qu'il existe une constriction consensuelle de l'autre pupille).

- L'intensité de la baisse de l'acuité visuelle est variable.

Fond d'œil

Le fond d'œil peut être :

- normal (50 % des cas).

- ou montrer un flou du bord nasal de la papille, voire un œdème diffus (15 à 20 %) avec parfois des hémorragies.

- des périphlébites rétiniennes sont parfois observées.

- des modifications du fond d'œil sont fréquentes au cours de l'évolution. Il existe secondairement une pâleur papillaire (en particulier du bord temporal).

Champ visuel

A l'examen du champ visuel, il existe un scotome central ou généralisé qui, dans les formes discrètes, n'est présent que pour le rouge et le vert.

Évolution spontanée

L'évolution spontanée se fait vers la récupération (surtout lors de la première poussée) : 70 à 75 % des patients retrouvent une vision de 10/10 ou 9/10.

Néanmoins, il persiste souvent de petits signes : difficulté à voir les contrastes ou à apprécier le brillant des couleurs, phosphènes, phénomène d'Uhtoff (baisse de l'acuité visuelle à l'effort ou après un bain chaud). Le fond d'œil montre une papille pâle.

L'atteinte du nerf optique n'est parfois détectée que par l'examen des potentiels évoqués visuels (allongement de la latence de l'onde P100).

Atteintes oculomotrices :

Diplopie

Une diplopie est décrite par 30 % des patients durant leur maladie.

Elle est parfois révélatrice.

- Elle est le plus souvent en rapport avec une atteinte du VI ou une ophtalmoplégie internucléaire.

- Une atteinte du III, souvent incomplète, est rare.

Ophtalmoplégie internucléaire

L'ophtalmoplégie internucléaire est fréquente et le plus souvent bilatérale : du côté de la bandelette longitudinale postérieure atteinte (reliant le VI au III), il existe :

- dans le regard latéral du côté opposé, une limitation de l'adduction de l'œil (droit interne, cette adduction est conservée dans la convergence) et un nystagmus dans l'abduction de l'autre œil.

- parfois l'adduction du côté atteint est conservée, mais il existe un nystagmus ataxique de l'autre œil lors de l'abduction.

- lorsqu'il existe une double ophtalmoplégie internucléaire, on observe un nystagmus vertical dans le regard vers le haut.

- l'ophtalmoplégie internucléaire est très évocatrice de la sclérose en plaques mais non spécifique. Des paralysies de la latéralité ou de la verticalité peuvent s'observer.

SIGNES SENSITIFS :

Les poussées sensitives sont fréquentes au début de la maladie.

Atteinte cordonale postérieure

L'atteinte cordonale postérieure est la plus fréquente :

- dysesthésies ou paresthésies sans systématisation radiculaire ou tronculaire d'installation progressive et régressant en 4 à 8 semaines.

- la richesse des symptômes est caractéristique : fourmillements, engourdissements, impression de piqûres d'épingle, de ruissellement d'eau, de toile d'araignée sur le visage, de striction, d'étau, de cuirasse.

- le signe de Jean Lhermitte est très évocateur mais non spécifique : sensation de décharge électrique dans le rachis et les quatre membres lors d'une flexion de la nuque.

Atteinte des voies spino-thalamiques

L'atteinte des voies spino-thalamiques est plus rare :

- paresthésies à type de brûlures ou sensations de froid.

- douleurs, parfois de type fulgurant.

- hyperpathie.

Névralgie du trijumeau

A part, la névralgie du trijumeau qui peut avoir tous les caractères d'une névralgie essentielle.

Signes objectifs

Les signes objectifs sont souvent pauvres :

- hypoesthésie discrète (superficielle ou profonde).

- astéréognosie d'une main ou encore franche ataxie proprioceptive responsable d'une marche talonnante.

ATTEINTE VESTIBULAIRE :

Un vertige aigu peut révéler une sclérose en plaques et peut être difficile à distinguer d'une névrite vestibulaire.

Le plus souvent, il s'agit d'une sensation d'ébriété, d'instabilité, de déviation de la marche.

A l'examen, il existe un syndrome vestibulaire central, dysharmonieux :

- nystagmus horizontal ou horizontorotatoire, parfois vertical, rarement rotatoire pur.

- plus rarement, une déviation des index, une marche en étoile, un signe de Romberg labyrinthique.

Les épreuves vestibulaires instrumentales sont souvent anormales.

L'atteinte de l'audition est exceptionnelle.

ATTEINTE CÉRÉBELLEUSE :

L'atteinte cérébelleuse est très fréquente, parfois difficile à mettre en évidence quand elle coexiste avec une faiblesse musculaire, une spasticité, une atteinte sensitive et vestibulaire.

Un syndrome cérébelleux pur révélateur d'une sclérose en plaques est exceptionnel.

Il peut s'agir d'un syndrome cérébelleux :

- statique (élargissement du polygone de sustentation, démarche pseudo-ébrieuse, danse des tendons).

- ou cinétique (dysmétrie avec hypermétrie, asynergie, dyschronométrie, adiadococinésie, hypotonie avec réflexes pendulaires).

- dysarthrie cérébelleuse (voix scandée, explosive).

- tremblement cérébelleux.

L'apparition précoce d'un syndrome cérébelleux est de mauvais pronostic : les signes cérébelleux ne régressent que rarement.

ATTEINTE GENITO-SPHINCTERIENNE :

A rechercher systématiquement, l'atteinte génito-sphinctérienne peut être à l'origine de complications graves (infections urinaires) ou contre-indiquer un traitement immunosuppresseur (cyclophosphamide).

On retrouve :

- des troubles urinaires : pollakiurie, mictions impérieuses, rétention aiguë ou chronique, incontinence.

- des troubles fécaux : constipation, incontinence (plus rare).

- des troubles sexuels : impuissance fréquente, perte de la libido.

- d'autres atteintes du système nerveux autonome : perte du contrôle de la régulation thermique par la sudation. l'atteinte hypothalamique est exceptionnelle.

ATTEINTE DES FONCTIONS COGNITIVES ET TROUBLES DU COMPORTEMENT :

La labilité émotionnelle, l'euphorie et l'indifférence par rapport à la maladie reflètent surtout l'attitude stoïque du patient. une dépression est fréquente.

Une détérioration intellectuelle est observée, surtout au cours des stades avancés.

SYMPTOMES RARES :

Les symptômes rares sont les crises comitiales, la surdité, l'atteinte de la corne antérieure et les troubles de la vigilance pouvant aller jusqu'au coma.

DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Stade de début

Au stade de début, il est souvent difficile de porter un diagnostic, surtout s'il manque la notion de poussées antérieures régressives. Les examens complémentaires visent à éliminer une autre pathologie.

Après 5 ans d'évolution

- Après 5 ans d'évolution, la fréquence des symptômes et des signes est la suivante :

- signes pyramidaux (85 % des cas).

- signes sensitifs (80 %).

- signes cérébelleux (70 %).

- signes d'atteinte du tronc cérébral (65 %).

- signes d'atteinte du nerf optique (50 %).

- signes sphinctériens (55 %).

- l'atteinte de plusieurs fonctions s'observe dans plus de 90 % des cas.

- Après 5 ans d'évolution, certaines “ anomalies ” doivent faire reconsidérer le diagnostic :

- l'absence d'anomalies ophtalmologiques, visuelles ou oculomotrices.

- l'absence de rémission clinique (en particulier chez le sujet jeune).

- l'existence d'anomalies localisées (tronc cérébral, jonction cranio-cervicale, moelle épinière).

- l'absence d'atteinte sensitive et de troubles urinaires.

- l'absence d'anomalies du liquide céphalo-rachidien.

Il ne faut pas hésiter alors à répéter les examens.

Examens complémentaires

IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

L'IRM est l' examen de premier choix lorsqu'on suspecte une sclérose en plaques.

L'IRM, un mode d'imagerie sensible

Elle est plus sensible que le scanner et les potentiels évoqués, et probablement autant que l'examen du LCR. 80 à 95 % des scléroses en plaques définies ont une IRM anormale.

Lésions observées à l'IRM

Les lésions observées à l'IRM ne sont pas spécifiques :

- les lésions les plus évocatrices sont observées sur les séquences pondérées en T2 : elles sont irrégulières, confluentes, hyperintenses, situées au pourtour des ventricules. des lésions similaires sont observées dans le centre de l'ovale, le corps calleux, le tronc cérébral et le cervelet.

- l'analyse de la moelle épinière est plus difficile, compte tenu de la plus faible résolution spatiale.

- les lésions aiguës peuvent prendre le gadolinium (ce qui traduit une rupture de la barrière hémato-encéphalique).

LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN :

- La protéinorachie est modérément élevée (si elle est supérieure à 1 g/l, elle doit faire mettre en doute le diagnostic).

- Dans 75 % des cas, les gammaglobulines sont élevées (plus de 12 % des protéines du LCR).

- A l'électrophorèse des protides, il existe une répartition oligoclonale des immunoglobulines dans 85-95 % des cas (cette répartition n'est pas observée dans le sérum).

- Différents indices permettent de mettre en évidence l'existence d'une sécrétion intrathécale d'immunoglobulines.

- La spécificité des Ig formant les bandes oligoclonales du LCR et en rapport avec la sécrétion intrathécale d'IgG est inconnue.

- Des bandes oligoclonales sont présentes dans de nombreuses infections : la syphilis, la panencéphalite sclérosante subaiguë, les méningites à champignons, les infections à Rétrovirus (VIH, HTLV1), la trypanosomiase. Mais elles sont également présentes dans certaines maladies systémiques qui peuvent toucher le système nerveux central : lupus érythémateux, sarcoïdose, maladie de Behçet...

- Une pléiocytose (plus de 5 éléments par mm3) est présente chez 50 % des patients, surtout au début de la maladie ou lors des poussées.

- Il s'agit de lymphocytes.

-  Un chiffre de cellules supérieur à 50/mm3 doit mettre en doute le diagnostic.

- La glycorachie est normale.

ÉTUDE DES POTENTIELS EVOQUES :

L'étude des potentiels évoqués recherche une diffusion infraclinique des lésions. Il s'agit des potentiels évoqués visuels (PEV), auditifs (PEA) et somesthésiques (PES) et moteurs.

Ils prennent toute leur valeur lorsqu'ils montrent un ralentissement de la conduction dans le système nerveux central, sans modification notable de l'amplitude du potentiel.

- Les potentiels évoqués visuels sont anormaux dans 80 % des scléroses en plaques définies et 50 % des scléroses en plaques probables.

- Les potentiels évoqués auditifs le sont respectivement dans 50 % des scléroses en plaques définies et 20 % des scléroses en plaques probables.

- Les potentiels évoqués somesthésiques sont anormaux dans 70 % des scléroses en plaques définies et probables.

SCANNER :

Le scanner n'est plus l'examen de premier choix lorsqu'on suspecte une sclérose en plaques.

Il peut détecter des anomalies dans un tiers des cas, sous la forme d'hypodensités à prédominance périventriculaire prenant parfois le contraste.

AUTRES EXAMENS :

Les examens complémentaires ont valeur d'orientation. Ils ne permettent pas à eux seuls de porter le diagnostic de sclérose en plaques. Ils permettent d'éliminer une pathologie tumorale ou malformative à l'origine du tableau clinique.

L'aspect IRM peut parfois prêter à discussion avec des pathologies inflammatoires, infectieuses, métaboliques ou ischémiques. C'est dire la valeur de l'interrogatoire, de l'examen clinique et des examens complémentaires biologiques visant à éliminer ces pathologies :

- bilan immunologique avec facteurs antinucléaires et anticorps anti-ADN natifs, dosage du CH50, C3, C4, recherche de complexes immuns circulants, anti-SSA, anti-SSB, antiphospholipides (lupus érythémateux disséminé, syndrome des antiphospholipides, syndrome de Gougerot-Sjögren).

-  sérologie HTLV1, VIH, maladie de Lyme, syphilis (dans le sérum et le LCR).

- dosage des acides gras à très longues chaînes, test au Synactène* et électromyogramme (adrénoleucodystrophies). dosage de l'arylsulfatase A (leucodystrophie métachromatique). vitamine B12. folates.

- dosage des lactates-pyruvates, lactacidémie d'effort et biopsie musculaire (pathologie mitochondriale).

- biopsie cutanée après intradermoréaction à l'eau distillée et recherche de l'HLA B5 (maladie de Behçet). dosage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, lavage broncho-alvéolaire, scintigraphie au gallium (sarcoïdose).

Évolution

Poussée

La poussée correspond à la survenue de symptômes neurologiques nouveaux, à la réapparition ou à l'exacerbation d'anciens symptômes durant plus de 24 heures.

Formes rémittentes

Les formes rémittentes, évoluant par poussées et rémissions, et les formes rémittentes progressives sont les plus fréquentes.

- Les formes progressives d'emblée représentent environ 10 à 15 % des cas.

- Deux tiers des formes rémittentes entrent dans une phase progressive, généralement dans les 5 à 7 années suivant les premiers symptômes.

Entrée dans la phase progressive

L'entrée dans la phase progressive marque le début d'un handicap invalidant qui va s'aggraver. Mais l'état de 20 % des patients en phase progressive se stabilise.

- Deux tiers des patients ont un traitement ambulatoire 25 ans après les premiers signes de leur maladie.

- Dans 20 à 40 % des cas, l'évolution est bénigne.

- Dans 10 à 15 % des patients, elle est maligne.

- Les patients dont les symptômes sont présents depuis plus de 1 an ne récupèrent pas le plus souvent.

Formes cliniques

La sclérose en plaques débute entre 10 et 50 ans.

La sclérose en plaques de l'enfant débute le plus souvent par une névrite optique ou des troubles sensitifs.

- Elle a une évolution par poussées et rémissions. Son évolution est souvent bénigne.

- Environ 60 % des patients n'ont pas ou peu de handicaps après 10 ans d'évolution.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic de sclérose en plaques repose sur les critères de dissémination dans le temps et l'espace ainsi que l'exclusion d'une autre pathologie pouvant donner un tableau clinique similaire.

Les problèmes diagnostiques se posent essentiellement au début de la maladie ou lorsque l'évolution est atypique (forme progressive d'emblée).

Névrite optique :

Devant une névrite optique, il faut éliminer ce qui n'en est pas une :

- compression du nerf optique par une tumeur ou un anévrisme.

- une maladie de Leber (valeur des télangiectasies capillaires au fond d'œil et des antécédents familiaux de cécité. elle peut s'accompagner de manifestations centrales et d'anomalies à l'IRM encéphalique).

- la papillopathie diabétique, les drusen du nerf optique, une neurorétinite, une rétinopathie séreuse.

Il faut la distinguer des autres neuropathies optiques :

- ischémiques (dans le cadre d'une maladie de Horton, d'une autre artérite inflammatoire, ou isolée) :

- la baisse de l'acuité visuelle est brutale et s'accompagne typiquement d'un œdème papillaire.

- elle survient en règle après 50 ans.

- consécutives à la prise de produits toxiques (intoxication alcoolo-tabagique, amiodarone).

- postradiques.

- chez les sujets diabétiques, urémiques.

- auto-immunes.

- paranéoplasiques ou au cours de la maladie de Lyme (exceptionnelle).

Forme médullaire progressive :

Devant une forme médullaire progressive, il faut éliminer une compression médullaire, une malformation de la charnière, une syringomyélie, une malformation vasculaire.

L'IRM est l'examen le plus performant pour éliminer ces pathologies.

Il reste à discuter les pathologies :

-  inflammatoires (sarcoïdose, lupus, maladie de Behçet, syndrome de Gougerot-Sjögren).

-  infectieuses (maladie de Lyme, myélopathie associée au virus HTLV1, myélopathie au cours de l'infection à VIH, neurosyphilis).

-  métaboliques (adrénoleucodystrophie, carences en vitamine B12 ou folates).

-  héréditaires (paraplégie spastique héréditaire, valeur des antécédents familiaux et de l'examen des parents).

-  dégénératives (sclérose latérale primitive).

Rarement, on est amené à discuter une sclérose latérale amyotrophique (valeur de l'électromyogramme).

Atteinte de la fosse postérieure :

Devant des signes d'atteinte de la fosse postérieure, on discute les processus occupant de l'espace (valeur de l'IRM), les pathologies dégénératives (hérédodégénérescence spino-cérébelleuse), les pathologies inflammatoires et infectieuses précédemment citées.

L'atteinte cérébelleuse isolée est exceptionnelle au cours de la sclérose en plaques et doit faire discuter une tumeur du cervelet, une atrophie cérébelleuse, une cérébellite.

Forme hémisphérique progressive :

Une forme hémisphérique progressive fait discuter une tumeur, et, parfois, seule la biopsie donnera le diagnostic.

Frontières nosologiques :

Les frontières nosologiques sont à part avec :

- la neuromyélite de Devic : névrite optique bilatérale associée à une atteinte médullaire.

- l'encéphalomyélite aiguë disséminée qui survient après une infection ou une vaccination et évolue d'un seul tenant. Le pronostic est souvent sévère.

- la maladie de Schilder et la sclérose concentrique de Bal.

Traitement

TRAITEMENT DE LA POUSSÉE :

Le traitement de la poussée est la corticothérapie qui réduit la durée et la sévérité de la poussée.

Différents protocoles sont possibles mais ils utilisent tous le Solu-Médrol* IV : 1 g IV/j pendant 3 jours suivi d'une corticothérapie per os rapidement dégressive, en tenant compte des contre-indications et des effets secondaires possibles.

Il n'existe pas d'indication à une corticothérapie au long cours.

TRAITEMENT DE FOND :

Les indications du traitement de fond sont posées en centre spécialisé.

Traitements destinés à prévenir l'apparition de nouvelles poussées :

- L' interféron bêta-1b (Betaferon*) est prescrit en 1 injection de 8 millions d'unités internationales tous les 2 jours. Il diminue de 30 % l'apparition de nouvelles poussées et diminue l'activité de l'IRM de plus de 70 %. Il est réservé aux formes rémittentes de la maladie avec au moins deux poussées dans les 2 années qui précèdent.

- L' interféron bêta-1a et le copolymère, dont les effets sur la réduction du nombre de poussées sont similaires au Betaferon*, devraient obtenir une AMM prochainement.

- L'efficacité de l'azathioprine (Imurel*) est contestée.

Traitements destinés à réduire la progression du handicap dans les formes secondairement progressives :

- Le cyclophosphamide (Endoxan*) est administré en cures mensuelles IV (600 mg/m2).

- Le méthotrexate est administré par voie orale (7,5 mg par semaine).

Autres traitements à l'étude :

- Les anticorps monoclonaux sont dirigés contre des sous-populations lymphocytaires.

- Les immunoglobulines polyvalentes augmentent la remyélinisation dans certains modèles animaux de maladies démyélinisantes.

- Cladribine et méthoxanthone (immunosuppresseurs).

- Irradiation lymphoïde totale.

- Des essais sont en cours pour déterminer l'efficacité des interférons et du copolymère dans les formes secondairement progressives de sclérose en plaques.

MESURES SYMPTOMATIQUES :

Les mesures symptomatiques fondamentales sont :

- le repos lors des poussées.

- la rééducation fonctionnelle prudente.

- la rééducation vésicale.

- la prévention des complications de décubitus.

- le soutien psychologique et la prise en charge sociale.

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