Introduction :
Les mycoses profondes, définies soit par une localisation primitive ou secondaire au derme profond ou aux tissus sous-cutanés, soit par l’invasion d’un organe profond, voient leur fréquence augmenter en raison de l’accroissement des causes d’immunodépression.
Les manifestations cutanées sont le plus souvent non spécifiques, ce qui rend indispensable l’aide du laboratoire, qui seul peut apporter la preuve diagnostique. Bien que disposant de nouveaux antifongiques, les difficultés thérapeutiques persistent, en grande partie liées à l’immunodépression sous-jacente qui empêche la guérison, ainsi qu’à l’extrapolation délicate des résultats des antifongigrammes qui ne permettent pas d’instaurer avec certitude le bon traitement.
Le diagnostic de mycose exotique est de plus en plus souvent posé en France parce que le nombre de voyages intercontinentaux augmente.
La démarche diagnostique doit inclure un interrogatoire épidémiologique concernant la durée et le lieu du séjour en zone d’endémie (occasionnel ou prolongé), et un examen clinique approfondi à la recherche d’éventuelles manifestations spécifiques.
Les laboratoires de mycologie et d’anatomopathologie ont un rôle essentiel pour affirmer le diagnostic, car certaines mycoses peuvent se présenter différemment ou mettre en cause des espèces de champignons différentes selon la région du globe concernée.
Les antifongigrammes ne sont pas réalisables, et les traitements non codifiés.
Pour présenter toutes ces manifestations cutanées le plus clairement possible, une classification mycologique a été choisie : les mycoses profondes sont abordées genre par genre, puis les mycoses dites exotiques.
Manifestations cutanées des mycoses profondes :
Elles sont importantes à reconnaître puisqu’elles témoignent de l’existence d’une infection profonde.
Elles sont parfois inaugurales et facilement accessibles au prélèvement.
Les champignons le plus fréquemment en cause sont Candida sp., Aspergillus sp., Cryptococcus sp. et Fusarium sp., mais la liste ne fait que s’accroître, alors même que certains champignons étaient considérés comme de banals contaminants il y a quelques années.
L’utilisation de chimiothérapies lourdes ou d’antibiotiques à large spectre, l’augmentation du nombre de sujets potentiellement immunodéprimés (greffes d’organes, syndrome d’immunodéficience acquise [sida], hémopathies, cancers) expliquent cette augmentation et cette diversité.
En raison du manque de spécificité des lésions cliniques, nous classerons et décrirons ces différentes mycoses selon l’agent pathogène en cause.
La démarche diagnostique doit toujours faire intervenir conjointement le clinicien, le mycologue et l’anatomopathologiste.
A – LEVUROSES :
Elles sont essentiellement représentées par les candidoses.
1- Candidoses :
Rappelons que les Candida sp. sont commensales de la peau et parfois des muqueuses, à l’exception de Candida albicans qui n’est retrouvé à l’état sain que sur les muqueuses.
La défense de l’hôte contre les Candida est assurée par différents moyens, dont le rôle clef est tenu par les polynucléaires.
Les septicémies à Candida sont le plus souvent observées chez des patients hospitalisés en réanimation, chirurgie digestive ou hématologie, au cours d’épisodes de neutropénie (alors qu’un déficit de l’immunité cellulaire favorise les candidoses superficielles, mais pas les candidoses systémiques).
La dissémination se fait la plupart du temps à partir du tube digestif, favorisée soit par une antibiothérapie à large spectre, soit par une chimiothérapie qui altère la muqueuse digestive.
Des disséminations peuvent également être observées lors de mise en place de cathéters vasculaires, autorisant ainsi le passage direct de levures cutanées dans le sang.
Cliniquement, il existe un syndrome septicémique constant associé à diverses localisations secondaires avec une fréquence non négligeable (10 à 15 %) d’atteinte cutanée.
Les lésions cutanées siègent typiquement sur le tronc ou les extrémités avant de s’étendre, peuvent être uniques ou multiples, localisées ou diffuses.
Ce sont en général des macules ou des papules qui prennent un aspect purpurique et pustuleux.
Plus rarement, des lésions ulcéronécrotiques ont été décrites, voire d’exceptionnelles cellulites.
Devant toute suspicion de candidose disséminée, il faut pratiquer de façon répétée des hémocultures et rechercher d’autres sites potentiellement à risque : l’oeil, le rein et le coeur.
Le diagnostic est confirmé par la biopsie cutanée avec examen mycologique et étude histologique.
La culture permet d’affirmer le genre et l’espèce de la levure pathogène : avant l’ère du fluconazole, Candida tropicalis était responsable de 60 % des cas de candidoses cutanées disséminées, alors que Candida albicans n’était responsable que de 20 % d’entre elles.
Aujourd’hui, cette proportion s’est inversée, et surtout, il existe une augmentation de la prévalence des infections à Candida glabrata et Candida krusei.
En l’absence d’aide histologique ou d’hémoculture positive, la culture seule ne permet pas de différencier une simple colonisation du derme par des levures d’une véritable infection profonde.
Le processus invasif est prouvé si l’examen anatomopathologique montre des levures associées à des pseudofilaments dans le derme, l’épiderme restant intact, parfois la présence de microabcès avec une réponse inflammatoire variable selon l’hôte, et surtout une atteinte vasculaire importante.
Il n’y a pas encore aujourd’hui de test sérologique fiable pour affirmer une candidose systémique, et l’antigénémie semble avoir une sensibilité insuffisante.
La mortalité est élevée, le pronostic étant surtout fonction de l’état immunitaire sous-jacent.
Un traitement systémique s’impose : l’amphotéricine B (dans sa formulation standard ou liposomale) est préférée en cas de risque vital et pour les espèces hautement résistantes aux azolés : Candida krusei et Candida glabrata (0,5 à 1 mg/kg/j pendant 7 à 15 jours).
Le fluconazole est recommandé dans les autres cas (400-600 mg/j en intraveineux initialement, et relais per os à 400 mg/j).
L’itraconazole n’est pas approuvée par la Federal Drug Administration ; le kétoconazole et le miconazole ne sont pas conseillés du fait de l’absence d’efficacité démontrée et de leur potentielle toxicité. Le pronostic est bien entendu lié à la gravité de la maladie sous-jacente, à la rapidité du diagnostic et donc du traitement.
À part, citons la candidose dite des héroïnomanes (uniquement due à Candida albicans), qui se distingue de l’entité ci-dessus par son site prédominant aux zones pileuses (cuir chevelu, barbe et pubis), la douleur intense des lésions, et son aspect caractéristique sous forme de papulopustules folliculaires inflammatoires d’un ton blanc laiteux.
Les hémocultures restent négatives.
Le prélèvement d’un poil montre, dès l’examen direct, son envahissement par des filaments levuriformes, et la croissance des levures de Candida albicans confirme le diagnostic après 24 à 48 heures de culture.
L’histologie met en évidence un infiltrat de polynucléaires neutrophiles péripilaire, avec présence inconstante de filaments mycéliens après coloration au periodic acid Schiff (PAS), mais sans atteinte vasculaire.
De tels aspects ont été décrits chez des utilisateurs d’héroïne brune diluée dans du jus de citron.
Cette folliculite n’est pas le privilège des toxicomanes, puisque des cas similaires ont été rapportés chez des patients modérément immunodéprimés par une corticothérapie.
Il s’agit d’une urgence thérapeutique du fait du risque de cécité et de septicémie.
L’évolution est favorable sous traitement antifongique précoce (fluconazole en intraveineux à 200 ou 400 mg/j, puis relais per os).
2- Cryptococcose :
Cryptococcus neoformans est une levure ubiquitaire retrouvée principalement dans le sol, et pénétrant chez l’homme par inhalation.
L’incidence de la cryptococcose a fortement augmenté, parallèlement à l’épidémie de sida : 70 % des cas sont décrits chez des sujets infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les autres chez des patients prenant une corticothérapie au long cours, ou chez les transplantés, rénaux en particulier (l’immunité cellulaire est le principal moyen de défense de l’organisme contre le cryptocoque).
Les lésions cutanées sont constatées dans 2 à 10% des cas et traduisent habituellement une atteinte systémique, l’atteinte cutanée primitive isolée restant rare.
Elles ne sont pas spécifiques et sont de taille variable : papules acnéiformes, nodules, lésions verruqueuses, ulcères à l’emporte-pièce, tuméfactions sous-cutanées, ou encore cellulites.
Chez les patients atteints du sida, les lésions peuvent mimer des molluscum contagiosum (papules indolores qui s’ombiliquent et parfois s’ulcèrent), un herpès, ou plus rarement un sarcome de Kaposi.
Elles prédominent dans environ 70 % des cas à la tête et au cou, et peuvent survenir aussi bien au stade précoce de l’infection mycosique (bien avant les manifestations systémiques) qu’ultérieurement, au stade ultime de la dissémination.
Le diagnostic repose sur l’examen mycologique du prélèvement (grattage de lésions pour mise en culture et biopsie cutanée).
Les levures cryptococciques encapsulées sont facilement identifiées à l’examen direct grâce à une coloration à l’encre de Chine.
La culture sur milieu de Sabouraud confirme en quelques jours le diagnostic.
Il existe deux variétés de Cryptococcus neoformans : Cryptococcus neoformans var neoformans (le plus fréquemment retrouvé chez les patients atteints de sida) et Cryptococcus neoformans var gatti.
Les colorations au mucicarmin, au PAS ou à l’HES sur les coupes histologiques mettant en évidence ces mêmes levures encapsulées, entourées ou non d’une réaction macrophagique ou granulomateuse.
Le bilan de la dissémination de la cryptococcose doit comprendre la recherche d’antigènes circulants dans le sang, le liquide céphalorachidien et les urines.
Bien qu’il n’y ait pas de consensus absolu, en raison du tropisme cérébral de la levure et donc de la potentielle gravité de l’infection, le traitement débute préférentiellement par l’amphotéricine B (en association ou non avec la 5-fluorocytosine).
Il est relayé par le fluconazole (le traitement prophylactique doit ensuite être poursuivi au moins jusqu’à ce que le sujet retrouve une immunité correcte, voire à vie) ou l’itraconazole.
Le critère de guérison est la négativité de la culture. En cas de cryptococcose cutanée primitive, le fluconazole per os (200 mg/j pendant 10 jours, puis 100 mg/j pendant une durée totale de 8 semaines) peut être utilisé seul, même chez des patients immunodéprimés.
3- Trichosporonose :
Trichosporon sp. est une levure ubiquitaire saprophyte du sol et commensale de la peau chez 12 % des sujets environ (principalement dans la région génitale).
Sa responsabilité dans la piedra blanche est bien connue ; elle est plus exceptionnelle dans des onyxis. Les infections cutanées profondes sont rares et de pronostic variable.
Elles peuvent être localisées à un site unique (infection de plaie opératoire, sous un pansement corticoïde occlusif), et leur évolution est favorable en l’absence d’immunodépression si l’on associe un geste chirurgical à un traitement antifongique azolé.
Plus rares, mais gravissimes, sont les infections systémiques qui surviennent chez des patients profondément immunodéprimés, notamment en cas de neutropénie prolongée : l’atteinte cutanée existe dans 30 % des cas de dissémination, sous forme de papules érythémateuses, évoluant parfois vers des nodules ulcérés ou à centre nécrotique, voire même des bulles hémorragiques.
Pour différencier cette éruption de celle due à des Candida, il faut répéter les hémocultures (souvent positives), et pratiquer des biopsies cutanées avec mise en culture et analyse histologique (granulome avec des cellules géantes et des éléments fongiques souvent associés dans le derme).
La taxonomie des différentes espèces de Trichosporon s’est précisée ces dernières années ; il est admis maintenant que Trichosporon asahii est l’espèce le plus souvent en cause dans les infections disséminées, alors que Trichosporon ovoides (anciennement Trichosporon beigelii) et Trichosporon inkin sont responsables de la piedra blanche.
Une aide diagnostique indirecte est apportée par la fréquente positivité du test antigénique au latex cryptococcique : les antigènes sont en effet communs aux deux levures.
L’évolution est directement liée au taux de polynucléaires neutrophiles, et fatale dans 70 % des cas car le Trichosporon est souvent résistant à l’amphotéricine B.
B – HYALOHYPHOMYCOSES :
Par opposition au terme de phæohyphomycoses, les hyalohyphomycoses regroupent les champignons donnant à l’histologie des filaments septés et clairs, dominés par le genre Aspergillus.
De nombreux champignons, initialement considérés comme des saprophytes, voient leur pathogénicité augmenter en médecine humaine (pæcilomyces par exemple).
1- Aspergilloses :
Les Aspergillus sont une des moisissures les plus communes de l’environnement de l’homme (sol, plantes, eau, air, nourriture, matériel organique en décomposition…).
La contamination se fait par voie aérienne le plus souvent, mais des contaminations peropératoires par dépôt de spores sur les tissus ont été décrites.
Les macrophages alvéolaires sont la première ligne de défense de l’homme contre les conidies d’Aspergillus, et les polynucléaires interviennent dans la lutte contre les filaments.
La neutropénie (conséquence d’une hémopathie maligne, d’une chimiothérapie anticancéreuse, ou d’un déficit génétique) est le principal facteur prédisposant à l’aspergillose chez l’homme.
Le risque est directement corrélé à la durée de la neutropénie.
Les autres facteurs de risque sont les traitements par immunosuppresseurs (greffe de moelle en particulier) ou par corticoïdes.
L’immunité cellulaire et l’immunité humorale ne semblent pas avoir un rôle important à jouer en matière de défense contre l’Aspergillus.
Quelques cas ont cependant été décrits au cours du sida, chez des patients neutropéniques.
Les atteintes cutanées peuvent survenir soit après dissémination hématogène d’une aspergillose pulmonaire invasive, soit directement par une porte d’entrée cutanée.
D’exceptionnels mycétomes à Aspergillus ont été décrits chez des sujets non immunodéprimés.
Les atteintes cutanées primitives sont observées chez des sujets neutropéniques au niveau du site d’insertion d’un cathéter, sous un matériel de contention, un pansement occlusif, ou encore une brûlure étendue.
Il s’agit initialement de macules érythémateuses ou violacées, douloureuses, qui se transforment en bulles hémorragiques, s’ulcèrent et réalisent des escarres à centre nécrotique, faisant évoquer à tort un pyoderma gangrenosum.
Des aspects de cellulite indurée peuvent se voir au dos de la main (à l’endroit du cathéter).
Des papules ou des nodules sont également observés, alors que les lésions pustuleuses sont rares.
Les lésions cutanées observées après dissémination hématogène sont rares (moins de 10 %) et prennent préférentiellement l’aspect de nodules plus ou moins profonds, ou de macules purpuriques avec infarcissement central des lésions.
Le diagnostic repose sur l’association des examens histologiques et mycologiques.
La présence dans le derme de filaments hyalins septés avec des branchements dichotomiques est très évocatrice d’Aspergillus, et l’invasion fongique des vaisseaux est habituelle.
La culture permet d’isoler le plus souvent Aspergillus fumigatus ou Aspergillus flavus, mais en raison de l’ubiquité de ces moisissures, la culture doit être confrontée avec l’examen histologique afin d’affirmer leur caractère pathogène.
La recherche d’anticorps sériques n’a pas d’intérêt diagnostique chez un patient immunodéprimé, mais la recherche d’antigènes circulants (détection du galactomannane d’Aspergillus fumigatus par technique [enzymelinked immunosorbent assay [Elisa]) est intéressante au cours des aspergilloses invasives, car elle est à la fois sensible et spécifique.
Les hémocultures restent négatives.
Le traitement antifongique par voie systémique est nécessaire dans toutes les formes d’aspergillose invasive, où seuls l’amphotéricine B (qui reste encore le traitement de référence) et l’itraconazole sont admis ; malgré leur activité in vitro, l’efficacité de ces médicaments reste faible in vivo.
Le voriconazole (nouveau triazolé dérivé du fluconazole et ayant une activité fongicide sur l’Aspergillus) est en cours d’évaluation dans des infections fongiques sévères.
Malgré la rapidité d’instauration du traitement par amphotéricine B, l’immunodépression sous-jacente empêche souvent une évolution favorable.
2- Fusarioses :
Le Fusarium est un champignon filamenteux ubiquitaire, très répandu dans l’air et le sol, et dont le mode de pénétration chez l’homme est mal connu.
La dissémination peut être secondaire à un onyxis à Fusarium (d’où l’importance de l’examen clinique complet), mais la contamination aérienne est également possible.
Initialement considérés comme des contaminants de culture, les Fusarium sont reconnus comme de redoutables agents pathogènes fongiques à haute létalité.
Ils sont responsables d’infections opportunistes en pleine augmentation, liées à la neutropénie induite par des chimiothérapies anticancéreuses, des transplantations d’organe ou de moelle.
Les lésions cutanées sont observées dans 70 % des cas de fusarioses disséminées.
Elles apparaissent souvent précocement au cours de l’infection, mais ne sont pas spécifiques : macules ou papules érythémateuses douloureuses, nodules parfois violacés, souvent ulcérés en leur centre et rapidement nécrotiques.
Elles sont en général disséminées mais prédominent aux extrémités.
Quelques atteintes muqueuses ont été signalées au niveau de la bouche principalement.
Des lésions cutanées uniques à type de granulome annulaire ont été observées chez des patients non immunodéprimés et traitées avec succès par le kétoconazole.
Toute lésion cutanée chez un patient neutropénique doit être impérativement biopsée et mise en culture.
En effet, le Fusarium mime les lésions cutanées aspergillaires, mais est souvent résistant à l’amphotéricine B.
Pour affirmer la pathogénicité d’un Fusarium en culture, l’examen histologique doit montrer des filaments hyalins dans les lésions, à l’intérieur et autour des vaisseaux dermiques, responsables parfois de thrombose et de nécrose tissulaire.
Ces filaments sont peu différentiables des filaments d’Aspergillus ou de Scedosporium, ce qui peut engendrer des difficultés diagnostiques lorsque la culture met en évidence deux champignons différents et compatibles avec l’aspect histologique.
L’identification de l’espèce de Fusarium est souvent compliquée (environ 200 espèces de Fusarium décrites).
On retrouve le plus souvent Fusarium oxysporum, Fusarium solani et Fusarium verticilloides au cours des fusarioses disséminées.
Curieusement, et contrairement aux infections disséminées dues à d’autres champignons filamenteux (tels que l’Aspergillus), les hémocultures sont positives dans 60 % des cas.
Le pronostic des fusarioses disséminées est mauvais (la mortalité est estimée à plus de 50 %), et directement lié à la récupération de la fonction des polynucléaires.
L’amphotéricine B reste le traitement de référence, malgré sa faible efficacité.
3- Pénicilliose à « Penicillium marneffei » :
Tous les cas décrits semblent provenir de l’Asie du Sud-Est, notamment de Thaïlande où cette infection prend le quatrième rang des infections opportunistes (chez des patients traités par corticothérapie ou atteints du sida), mais l’habitat de Penicillium marneffei est mal connu.
L’infection prédomine aux niveaux pulmonaire, lymphatique, hépatique et cutané.
Les lésions cutanées, présentes dans 71 % des cas, sont en général multiples, érythémateuses, souvent papuleuses, ou acnéiformes.
Le diagnostic repose sur l’examen histologique (de la biopsie cutanée, de la ponction ganglionnaire ou du lavage bronchoalvéolaire selon la lésion) qui montre des éléments levuriformes mis en évidence par une coloration au PAS, à ne pas confondre avec des leishmanies ou des levures d’Histoplasma capsulatum.
La culture sur milieu de Sabouraud confirme la nature dimorphique du champignon.
Le traitement repose sur l’amphotéricine B ou l’itraconazole, selon l’état du patient.
C – MUCORMYCOSES :
Cosmopolites mais rares, ce sont des mycoses à tropisme vasculaire important.
La porte d’entrée du champignon peut être nasale (chez les diabétiques), cutanée (chez les grands brûlés), ou digestive (chez les malades dénutris).
Les mucormycoses cutanées primitives semblent être en augmentation ces dernières années, favorisées par une rupture de l’intégrité de la barrière cutanée, comme par exemple lors d’interventions chirurgicales (y compris la pose d’un cathéter), de brûlures, ou d’autres formes de traumatismes. De nombreux cas ont été décrits entre 1978 et 1988, dus à l’utilisation en postopératoire de bandes adhésives élastiques.
Les mucormycoses dites secondaires sont plus rares et résultent en général d’une dissémination à partir d’un foyer pulmonaire chez des patients sévèrement immunodéprimés (traitements hématologiques).
Les lésions cutanées s’étendent sur un mode aigu ou subaigu, en « tache d’huile », avec ulcération nécrotique au centre.
L’évolution est en général favorable en l’absence de facteurs favorisants, ou rapide vers le décès par thrombose extensive des vaisseaux, surtout en cas d’atteinte cérébrale ou carotidienne associée.
L’histopathologie de telles mycoses est évocatrice car elle montre une nécrose associée à une atteinte vasculaire avec thrombose et infarctus, et la présence d’hyphes fongiques caractéristiques des zygomycètes ou champignons inférieurs.
Le traitement comporte en priorité un débridement chirurgical important de tous les tissus infectés, ainsi que le contrôle éventuel d’une décompensation acidocétosique (fréquente), et la mise en route d’un traitement par amphotéricine B.
Manifestations cutanées des mycoses exotiques :
L’origine géographique du patient et les notions de voyages, même anciens, sont deux données fondamentales à connaître.
L’absence de contamination interhumaine est le point commun de ces mycoses, transmises soit par inoculation, soit par inhalation.
A – MYCOSES EXOTIQUES À TRANSMISSION CUTANÉE :
1- Mycétomes :
Ce sont des infections granulomateuses chroniques de la peau et des tissus sous-cutanés, qui libèrent, par des fistules, des grains filamenteux de couleur variable selon l’agent pathogène en cause.
Ce dernier est un organisme saprophyte du sol ou des végétaux, de nature fongique (on parle d’eumycétome) ou bactérienne (seuls les actinomycètes aérobies peuvent provoquer des actinomycétomes).
La pénétration de l’agent se fait par inoculation traumatique (piqûre par un épineux, arête de poisson, blessure par un outil, voire même piqûre d’insecte ou morsure de serpent…).
L’homme est atteint cinq fois plus souvent que la femme, habituellement entre 20 et 40 ans, et surtout en milieu rural.
Cette pathologie est exclusivement humaine, cosmopolite, avec une prédilection pour les régions chaudes et sèches du globe.
Les mycétomes des extrémités sont les plus fréquents, surtout aux pieds (environ 70 % des localisations en Afrique) : c’est le classique « pied de Madura », mais des mycétomes de la nuque, du cuir chevelu, des fesses…, ont été décrits.
L’évolution est lente, chronique et le plus souvent indolore, avec un délai parfois de quelques années avant la première consultation : un nodule cutané unique parfois un peu inflammatoire apparaît au lieu de pénétration du micro-organisme, puis la tuméfaction s’étend en superficie et en profondeur.
Enfin, la fistulisation à la peau permet de voir sourdre des grains qui signent le diagnostic de mycétome : les grains noirs sont très en faveur d’une origine fongique, les rouges d’une origine actinomycosique ; seuls les blancs posent un problème d’orientation.
Après quelques années d’évolution, l’envahissement progresse en profondeur vers l’os, occasionnant ainsi tardivement des douleurs, alors que les tendons, muscles et nerfs semblent résistants à l’invasion fongique.
Les symptômes systémiques sont exceptionnels, et en relation avec une surinfection secondaire.
Les formes atypiques de mycétome peuvent faire discuter une autre mycose, une tumeur bénigne…
Le diagnostic de certitude est obtenu par examen anatomopathologique de la lésion, avec colorations spécifiques (les grains ont une affinité tinctoriale variable vis-à-vis d’elles, et un aspect différent selon l’espèce en cause), et mise en culture des grains recueillis sur des milieux de culture adaptés.
Les champignons le plus fréquemment isolés sont Pseudallescheria boydii, Leptospheria senegalensis et Madurella mycetomatis.
Certains dermatophytes peuvent engendrer un mycétome du cuir chevelu (Microsporum ferrugineum est l’espèce la plus souvent incriminée), qui peut faire penser à tort à un xanthome ou un kyste sébacé.
Le bilan d’extension comporte des radiographies des parties molles et des os, à la recherche d’images d’ostéolyse ou d’ostéogenèse périostée.
Le traitement, non codifié, privilégie la chirurgie d’exérèse de la lésion (pouvant aller jusqu’à l’amputation en cas d’atteinte osseuse), associée à un traitement antifongique pendant plusieurs mois : le kétoconazole et l’itraconazole ont parfois conduit à une guérison, mais la reprise ultérieure du processus est fréquente.
La seule prophylaxie possible est le port de chaussures.
2- Chromomycoses :
Ce sont des lésions chroniques dues au développement de champignons de la famille des Demiatiaceae (c’est-à-dire champignons noirs) dans les tissus cutanés.
Leur répartition géographique est superposable à celle des mycétomes (Madagascar étant le pays où l’endémicité est la plus grande), mais il existe une étroite corrélation entre le climat, la végétation et l’espèce en cause.
Les études épidémiologiques rapportent une prédominance masculine, sauf au Japon et au Gabon, chez les agriculteurs et dans les autres professions rurales, mais sans incidence de l’origine ethnique ou de l’âge.
Bien que les modalités exactes de contamination de la chromomycose ne soient pas certaines, l’inoculation percutanée directe du champignon paraît le plus souvent en cause.
À la différence des mycétomes, l’état général du patient semble intervenir dans l’apparition et l’extension de la maladie.
Les lésions prédominent aux membres inférieurs dans 80 % des cas, et ont un début plus précoce que dans les mycétomes, puisqu’en quelques jours une papule peut apparaître, se transformer en pustule, puis en nodule verruqueux ou squameux.
L’évolution est lente (sur plusieurs années), centrifuge, avec parfois apparition de petites lésions satellites autour de la lésion initiale.
À la phase d’état, les lésions peuvent se présenter sous la forme de nodules verruqueux et pseudotumoraux, de lésions bourgeonnantes réalisant au maximum un aspect en « choux-fleur », ou encore de lésions en plaques psoriasiformes.
La chronicité des lésions peut aboutir à un blocage du système lymphatique et entraîner un éléphantiasis.
L’autocontamination, fréquente, secondaire au grattage, fait apparaître de nouvelles lésions en une autre partie du tégument, évoluant alors pour leur propre compte.
Cependant, aucun cas de contamination interhumaine n’a été rapporté.
Les lésions ne sont en général ni douloureuses, ni inflammatoires, sauf en cas de surinfection bactérienne secondaire.
L’envahissement profond reste exceptionnel : des formes méningées et osseuses ont été décrites avec certaines espèces, assimilant ainsi la chromomycose aux phæohyphomycoses.
La transformation maligne des lésions en carcinome épidermoïde est rare (environ 14 cas ont été colligés dans la littérature) ; l’évolution est lente car ils sont peu invasifs.
Les principaux diagnostics différentiels sont la leishmaniose cutanée croûteuse, la tuberculose cutanée ou la lèpre, voire un psoriasis.
Le diagnostic comprend toujours un examen mycologique et une étude anatomopathologique : l’examen direct des squames issues du grattage des lésions permet à lui seul d’affirmer le diagnostic en visualisant les cellules fumagoïdes (ce sont des éléments arrondis, unicellulaires, de 4 à 15 µm de diamètre, de coloration brunâtre, dont la reproduction se fait par scissiparité et non par bourgeonnement).
Les cultures sur milieu de Sabouraud permettent d’identifier l’agent responsable en 15 jours environ : les six principaux agents de la famille des Dematiaceae sont : Fonsecaea pedrosoi, Cladosporium carrionii (les deux plus fréquents, le premier prédominant dans les régions chaudes et humides, le second dans les zones sèches et arides), Phialophora verrucosa, Wangiella dermatitidis, Fonsecaea compacta et Rhinocladiella cerophila.
Les lésions histologiques sont très évocatrices : l’hyperplasie est importante, associant hyperkératose, hyperacanthose et papillomatose.
Des microabcès épidermiques sont présents, contenant parfois les cellules fumagoïdes encerclées par des cellules géantes de type cellules de Langerhans.
Dans le derme, la réponse granulomateuse est importante, contenant parfois des abcès avec des degrés divers de nécrose et suppuration. Les traitement sont décevants.
La chirurgie d’exérèse ou le laser peuvent être tentés si la lésion est localisée.
Le traitement antifongique doit être prescrit sur de longues périodes bien que les guérisons définitives restent rares : les associations thiabendazole et/ou amphotéricine B et 5-flucytosine peuvent donner de bons résultats.
L’itraconazole (200 mg/j) a également été testée en association avec la 5-flucytosine, avec cicatrisation observée 3 mois après l’arrêt du traitement.
La terbinafine (500 mg/j pendant 6 à 12 mois) donne des résultats prometteurs dans une étude faite à Madagascar sur les chromomycoses dues à Cladosporium carrionii et Fonsecae pedrosoi.
3- Phæohyphomycoses :
Ce terme a été créé en 1974 pour regrouper les champignons dématiés autres que ceux responsables de chromomycose ou de mycétome.
Il englobe en fait un ensemble très hétérogène de champignons à filaments noirs, responsables des lésions superficielles, sous-cutanées ou profondes.
Environ 80 agents étiologiques ont été répertoriés, ayant tous en commun d’exister dans leur forme parasitaire (c’est-à-dire dans les tissus), sous la forme de filaments bruns septés mais irréguliers, souvent associés à des éléments levuriformes mal définis.
La liste de ces agents augmente régulièrement, parallèlement au nombre d’infections opportunistes chez les immunodéprimés.
La répartition géographique, l’habitat, la fréquence et la pathogénicité de ces champignons sont excessivement variables selon l’espèce en cause.
De même, certains phæohyphomycètes peuvent provoquer une phæohyphomycose chez certains patients, mais un mycétome ou encore une chromomycose chez d’autres.
Le degré de déficience immunitaire du patient intervient dans l’extension des lésions.
Il résulte de cette complexité un large éventail de formes cliniques cutanées, selon la profondeur de l’invasion fongique, qui va de la colonisation de la couche cornée à l’atteinte sous-cutanée.
* Phæohyphomycoses limitées à la couche cornée :
La tinea nigra est une lésion brunâtre squameuse d’une paume (souvent de façon exclusive), due à Exophiala werneckii.
La piedra noire se manifeste par la présence de nodules bruns autour des cheveux ou des poils, due à Piedrae hortae.
Ces deux entités sont bénignes, relativement fréquentes, et prédominent sous les tropiques.
Le diagnostic est mycologique et le traitement local.
* Phæohyphomycoses limitées à l’épiderme :
Les deux exemples suivants illustrent la difficulté d’interprétation des résultats mycologiques : la simple présence d’un champignon en culture ne suffit pas pour l’incriminer dans la genèse d’une lésion.
Les Alternaria sp. sont des champignons cosmopolites extrêmement répandus dans l’environnement, qui peuvent être identifiés dans une lésion qu’ils n’ont pas créée, ou être considérés à tort comme contaminants.
Les alternarioses superficielles représentent à ce titre une entité bien discutable, puisque caractérisée par la présence d’éléments fongiques dans l’épiderme uniquement, chez des sujets le plus souvent immunocompétents.
Elles guérissent spontanément car l’Alternaria n’est présent qu’en tant que contaminant chez un sujet sain travaillant en général dans les champs.
Scytalidium dimidiatum est un parasite des plantes dans les régions tropicales et subtropicales du globe (Antilles, Afrique noire), qui pénètre chez l’homme sain probablement par microtraumatisme.
Scytalidium dimidiatum et Scytalidium hyalinum (qui n’a pas été isolé du milieu naturel) sont appelés « pseudodermatophytes », car ils sont responsables de lésions interdigitales, palmoplantaires et unguéales, en tous points semblables à celles de Trichophyton rubrum.
Le diagnostic est facile par grattage des lésions et ensemencement sur milieu de Sabouraud.
Le traitement est mal codifié car ces champignons paraissent insensibles aux traitements antifongiques actuels.
* Phæohyphomycoses dermiques :
Leur existence est indiscutable si l’examen histologique et la culture mycologique sont concordants.
La lésion est en général unique et située préférentiellement dans une région cutanée découverte. Initialement maculeuse, puis papuleuse, elle évolue vers un nodule rouge violacé, parfois ulcérocroûteux ou verruqueux.
Le diagnostic repose sur la biopsie cutanée avec examen histologique (mise en évidence d’une réaction granulomateuse entourant les éléments fongiques au sein du derme moyen ou supérieur) et mise en culture sur milieu de Sabouraud (l’identification du genre est aisée, contrairement à celle de l’espèce).
Les champignons du genre Alternaria sont le plus fréquemment impliqués en pathologie humaine, notamment Alternaria alternata et Alternaria tennuissima.
La corticothérapie générale favorise les alternarioses dermiques, qui guérissent le plus souvent facilement, soit à l’arrêt de l’immunodépression si cela est possible, soit avec l’exérèse chirurgicale de la lésion, et n’évoluent jamais vers une atteinte systémique.
Les traitements antifongique par voie générale (azolés principalement) ne sont discutés qu’en cas de lésion très étendue inopérable ou de maladie systémique sous-jacente grave.
Tous les champignons noirs, dont l’habitat naturel est le sol ou les végétaux, peuvent entraîner des lésions similaires, notamment Scedosporium apiospermum, Curvularia sp. ou Cladosporium sp.
Dans une étude faite en 1990 sur une série de patients présentant des lésions cliniques variées de phæohyphomycoses, le traitement par itraconazole est comparable au traitement par amphotéricine B, mais la réponse au traitement est influencée par beaucoup de facteur, tels que l’immunocompétence de l’hôte, le site et l’évolution des lésions, ainsi que l’espèce fongique en cause.
* Phæohyphomycoses sous-cutanées :
Les granulomes ou kystes sous-cutanés sont caractéristiques des manifestations cutanées des phæohyphomycoses.
La contamination se fait par inoculation directe du champignon à l’aide d’un objet ou un végétal souillé (sa rétention est un facteur déterminant), puis un nodule se forme, non inflammatoire, non douloureux, ne modifiant pas la surface de l’épiderme et non adhérent aux muscles ni aux os sous-jacents.
Il évolue vers la nécrose et l’abcédation, mais sans tendance à la fistulisation.
L’évolution est lente, sur des mois, voire des années.
Les nodules mesurent 2,5 cm de diamètre en moyenne, sont bien encapsulés chez les sujets immunocompétents, moins bien chez les immunodéprimés, ce qui peut entraîner parfois la fistulisation à la peau chez ces derniers.
L’immunodépression sous-jacente, inconstante, est surtout due à des traitement corticoïdes au long cours ou à des pathologies chroniques telles que le diabète.
L’examen histologique de la lésion montre un abcès centré par une zone de nécrose suppurée renfermant parfois des débris du champignon ou plus rarement du végétal, et entouré d’une importante réaction macrophagique épithélioïde et gigantocellulaire.
La simple constatation d’hyphes permet d’éliminer d’une part les granulomes à corps étrangers, kystes de Baker ou encore kystes à inclusions épidermiques, et d’autre part certaines mycoses exotiques au stade initial (chromomycose, blastomycose).
La mise en culture des prélèvements est souhaitable pour identifier le champignon pathogène ; il faut rester prudent dans l’interprétation des résultats, car des champignons saprophytes peuvent venir se greffer secondairement sur une lésion due à un autre pathogène.
De nombreuses espèces (dont le nombre semble augmenter régulièrement) ont été isolées : on retrouve plus volontiers Exophiala jeanselmei ou Phialophora verrucosae, agents également responsables de mycétomes et de chromomycoses.
L’exérèse chirurgicale du kyste est nécessaire et souvent suffisante pour obtenir une guérison.
* Phæohyphomycoses profondes avec manifestations cutanées :
Rarissimes mais gravissimes, elles surviennent de façon prédominante mais non exclusive chez les sujets immunodéprimés.
La porte d’entrée peut être respiratoire ou cutanée.
De nombreuses publications font état chez des patients non immunodéprimés de lésions cutanées disséminées (lésions papuleuses à centre nécrotique), souvent associées avec des lésions cérébrales, survenant au décours d’accidents avec immersion.
Scedosporium apiospermum, classé dans les phæohyphomycètes par McGinnis, bien qu’il ne produise pas de filaments noirs dans les tissus, est fréquemment isolé en culture.
Le traitement, toujours systémique, n’est pas codifié.
4- Sporotrichose :
C’est une pathologie cutanée subaiguë ou chronique, qui apparaît après une blessure parfois méconnue par un débris végétal le plus souvent, mais des contaminations « expérimentales » ont été décrites dans des laboratoires.
L’agent responsable, Sporothrix schenckii, est un champignon dimorphique (c’est-à-dire qu’il se comporte différemment selon le milieu dans lequel il se trouve : il est visualisé sous forme de levure dans les tissus, et sous forme filamenteuse dans le milieu naturel et en culture).
Il est cosmopolite, mais son importance est variable d’un pays à l’autre et évolue au cours du temps.
On le retrouve surtout dans les pays tempérés et chauds, mais il est également présent en France (notamment sur des fragments de feuilles et d’écorces d’eucalyptus et de conifères, en Alsace et en Corse).
Des zones d’endémie existent (Mexique, Guatemala, Venezuela, Brésil, Afrique du Sud, Japon), alors que les cas français autochtones restent très rares.
Ni le sexe, ni l’origine ethnique, ni l’âge ne semblent intervenir.
Différentes formes cliniques sont possibles en fonction du statut immunitaire de l’hôte.
En zone d’endémie, on observe surtout la forme cutanée localisée, dite fixe.
Une lésion unique se développe au point d’inoculation du champignon, sous forme d’un petit nodule indolore et ferme qui peut s’ulcérer, devenir végétant, ou croûteux.
L’extension locale (sans dissémination lymphatique ou hématogène) est possible avec de petites lésions satellites proches qui évoluent sur le même mode.
Les guérisons spontanées existent.
Il est possible d’évoquer à ce stade un anthrax, une leishmaniose, une mycobactérie atypique, une syphilis, ou une tuberculose cutanée.
En dehors des zones d’endémie, les extensions lymphatiques sont fréquentes (75 % des cas).
La lésion initiale évolue en 15 jours vers un aspect nécrotique (chancre sporotrichosique), puis de nouvelles lésions indolores apparaissent, alignées sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, pouvant s’ulcérer et persister des mois.
À ce stade, on n’observe théoriquement pas de guérison spontanée.
Ces lésions en cordon peuvent faire évoquer une mycobactérie atypique, une leishmaniose, une tuberculose, ou une chromomycose.
Très exceptionnelles mais gravissimes, des disséminations secondaires (cérébrales, voire diffuses) ont été observées à partir de foyers cutanés chez des sujets immunodéprimés.
D’autres atteintes primitives ont été décrites, notamment de la muqueuse buccopharyngée (lésions très douloureuses).
Le diagnostic d’une sporotrichose repose sur l’étude mycologique du pus des lésions cutanées : l’examen direct peut montrer des levures, et la culture sur milieu de Sabouraud à 27 °C permet d’obtenir la forme mycélienne, la culture sur milieux de Löwenstein permettant d’éliminer le diagnostic de mycobactéries.
L’examen histologique du fragment biopsique met en évidence une réaction inflammatoire polymorphe précoce et non spécifique, où le champignon est difficile à trouver ; la présence de corps astéroïdes signe la chronicité des lésions, mais n’est pas spécifique.
Le traitement peut reposer encore aujourd’hui sur l’iodure de potassium, qui est efficace et peu coûteux, mais de manipulation peu facile.
L’alternative est d’utiliser pendant plusieurs mois (en association avec une exérèse des lésions si elles sont localisées) soit l’itraconazole (100 à 200 mg/j), soit le fluconazole (400 mg/j) qui entraînent la guérison.
Le saperconazole est en cours d’évaluation, mais semble encore plus efficace et mieux toléré que l’itraconazole.
La terbinafine (dans une étude toujours en cours comparant deux doses à 500 et à 1 000 mg/j) entraîne une guérison ou une nette amélioration des lésions chez 83 % des patients.
5- Lobomycose :
Moins de 500 cas ont été décrits, surtout dans la zone intertropicale du nouveau monde, chez des agriculteurs adultes de sexe masculin.
L’évolution des lésions est très lente, sous la forme de papules ou de plaques infiltrées, de nodules dermiques évoquant des chéloïdes, ou de lésions verruqueuses et infiltrées.
Elles sont le plus souvent uniques ou regroupées en un site, aux membres ou à l’hélix de l’oreille.
Le diagnostic de certitude repose sur l’examen histologique.
L’examen mycologique se limite à l’examen direct, le champignon Paracocidioïdes loboï n’ayant pas encore réussi à être cultivé chez l’homme.
L’abstention thérapeutique est conseillée, le risque de récidive ou de chéloïde après exérèse étant souvent plus important que le préjudice fonctionnel ou esthétique.
Dans les rares formes disséminées, on peut essayer la 5-fluorocytosine, mais les traitements doivent être longs.
Les autres agents antifongiques ont été testés sans trop de succès.
B – MYCOSES EXOTIQUES À TRANSMISSION AÉRIENNE :
Elles sont dues à des champignons saprophytes de la nature (sols, végétaux…) qui pénètrent chez l’homme par inhalation et qui ont la caractéristique d’être dimorphiques, c’est-à-dire qui se présentent sous forme de levure dans les tissus et en culture à 37 °C, et sous forme filamenteuse en culture à 30 °C.
Bien que le plus souvent asymptomatiques, les lésions sont initialement pulmonaires, puis disséminent selon l’état immunitaire de l’hôte et la quantité de l’inoculum inhalé.
Il n’y a pas de contagion interhumaine de ces mycoses, représentées en majorité par l’histoplasmose et la coccidioïdomycose.
1- Histoplasmoses :
Deux formes humaines ont été décrites, dues le plus souvent à Histoplasma capsulatum et plus rarement à Histoplasma duboisii.
* Histoplasmose à « Histoplasma capsulatum » ou histoplasmose à petites cellules :
Le guano de chauve-souris, retrouvé dans des grottes (États-Unis surtout, Amérique centrale ou du Sud, Afrique centrale), ainsi que certains arbres recouverts d’oiseaux, représentent les principales causes de contamination, à l’origine de petites épidémies (expédition dans des grottes ou abattage d’arbres).
L’infection est latente dans 95 % des cas ou sous la forme d’une primo-infection pulmonaire de résolution spontanément favorable en quelques mois chez les sujets sains, mais se généralisant chez les sujets immunodéprimés (notamment VIH positifs, avec un taux de CD4 inférieur à 200/mm3) ; l’infection disséminée représente aujourd’hui la troisième mycose opportuniste chez les sujets atteints du sida, mais a été observée également chez des patients atteints d’hémopathies ou sous corticothérapie au long cours, et est actuellement la première mycose d’importation en France.
La dissémination peut se faire lors d’une primo-infection ou lors d’une réactivation du champignon, parfois même des années après l’infestation.
Les lésions purement cutanées au cours de ces disséminations sont rares (moins de 10 %), alors que 40 % des patients présentent une ulcération de la muqueuse buccale (c’est curieusement le contraire chez les sujets infectés par le VIH).
Ces manifestations cutanées sont polymorphes, non spécifiques, et plus fréquentes chez les sujets à VIH revenant d’Afrique que chez ceux revenant d’Amérique : éruption de papules ombiliquées mimant des molluscum contagiosum, pseudofolliculite, lésions purpuriques, pustuleuses ou acnéiformes (fréquentes chez les sujets atteints du sida), nodules isolés, rarement hyperpigmentation diffuse (résultant d’une infiltration fongique de la surrénale) ou éruption maculopapuleuse.
Des réactions non spécifiques d’hypersensibilté ont été rapportées : érythème noueux, érythème polymorphe ou érythodermie.
Le diagnostic repose sur les examens histologiques et mycologiques.
L’aspect histologique montre un granulome à cellules épithélioïdes et géantes, et les colorations spécifiques (Gomori-Grocott et PAS) permettent de visualiser les levures intramacrophagiques et parfois libres dans le derme.
La sérologie et l’intradermoréaction (IDR) ont surtout une valeur épidémiologique : 12 à 20 % de la population américaine (en zone d’endémie) ou martiniquaise a une IDR positive à l’histoplasmine.
L’antigénémie (pratiquée dans un seul laboratoire, aux États-Unis) peut être utile au diagnostic dans ces formes disséminées.
Le traitement repose sur l’amphotéricine B par voie intraveineuse chez les sujets immunodéprimés, ou sur les azolés, notamment l’itraconazole, en première intention chez les sujets immunocompétents (200 à 400 mg/j).
Ces traitements sont à poursuivre au-delà de l’apparente guérison clinique chez les sujets sains, et à vie (ou tout du moins jusqu’à récupération d’une immunité correcte) chez les sujets immunodéprimés en relais de l’amphotéricine B.
Le fluconazole aux doses usuelles est moins efficace.
* Histoplasmose à « Histoplasma duboisii » ou histoplasmose à grandes cellules
Histoplasma duboisii n’a pas été isolé dans la nature, et son mode de pénétration chez l’homme est encore incertain.
Uniquement rencontrée en Afrique noire (surtout centrale et de l’Ouest) et à Madagascar, cette forme d’histoplasmose est plus fréquente chez les Africains que chez les Européens vivant en zone d’endémie, et touche les sujets sains.
Pour des raisons inconnues, les sujets VIH positifs sont exceptionnellement contaminés.
Les lésions associent principalement des atteintes ganglionnaires, osseuses et cutanées, ce qui peut faire évoquer une tuberculose.
Les manifestations cutanées sont uniques ou multiples, souvent d’un grand polymorphisme, et siègent exceptionnellement aux pieds, malgré une évidente vulnérabilité aux inoculations traumatiques.
On observe des papulonodules qui peuvent s’ulcérer, et surtout s’ombiliquer, faisant penser à tort à des molluscum contagiosum, plus rarement à des abcès chroniques. Les atteintes muqueuses sont rarissimes.
Le diagnostic est histologique et mycologique : les levures sont de grande taille, en forme de citron.
La sérologie et l’IDR n’ont pas d’intérêt diagnostique.
Le traitement repose sur les azolés, notamment l’itraconazole, voire sur l’amphotéricine B par voie intraveineuse, à poursuivre parfois des années, bien au-delà de l’apparente guérison clinique.
2- Coccidioïdomycose :
Coccidioïdes immitis se trouve sous la forme de mycélium arthrosporé dans le sol des régions à végétation xérophile du continent américain (sud-ouest des États-Unis, nord du Mexique, et quelques foyers en Amérique centrale et du Sud), et peut être dispersé vers d’autres lieux par la sécheresse et le vent, parfois à l’origine d’épidémies.
Les spores inhalées sont transformées en quelques heures en sphérules remplies d’endospores (d’exceptionnelles contaminations transcutanées ont été décrites).
L’infection est latente dans 60 % des cas, mais des manifestations d’hypersensibilité retardée sont parfois observées : érythème noueux (plus volontiers chez les femmes caucasiennes), érythème polymorphe (en général limité à la moitié supérieure du corps), ou éruption maculopapuleuse généralisée. Elles disparaissent spontanément en plusieurs semaines et semblent être de bon pronostic.
La dissémination est très rare (moins de 1 %), souvent létale et constatée surtout chez les sujets immunodéprimés (sida, transplantations, hémopathies…), les femmes enceintes et dans certaines ethnies (notamment les Philippins et les Africains).
Elle se fait par voie hématogène et entraîne des lésions essentiellement cutanées, mais aussi méningées (30 %) et osseuses (20 %).
Les manifestations cutanées apparaissent préférentiellement au visage ou au cuir chevelu entre 1 et 72 mois après l’infestation initiale.
Il peut s’agir de multiples lésions papuleuses, nodulaires ou pustuleuses, de plaques granulomateuses isolées ou encore d’abcès sous-cutanés non douloureux.
Plus rarement, on observe de grandes plaques verruqueuses déformant complètement le visage, ou des ulcères chroniques, reflets de la fistulisation de lésions sous-cutanées ou osseuses sous-jacentes.
Aucune lésion n’est spécifique, et il est parfois difficile d’éliminer d’autres diagnostics : dermatite de contact, rosacée, kératose actinique, carcinome spinocellulaire, lèpre, tuberculose, voire mycosis fongoïde. Le diagnostic est mycologique (mais l’identification du champignon est difficile et sa culture potentiellement dangereuse) et histologique : abcès avec nécrose, hyperplasie épithéliale avec granulome et microabcès, prolifération vasculaire et périvasculaire.
La présence d’éosinophiles tissulaires peut être très importante, sous la forme de formations abcédées à éosinophiles ou d’une simple inflammation périvasculaire.
Seule la visualisation dans le derme des sphérules contenant les endospores signe avec certitude le diagnostic, observées soit libres, soit au sein de cellules géantes grâce à des colorations spécifiques (le PAS ne colore que les endospores, le Gomori-Grocott et l’hématoxyline-érythrosine-safran [HES] colorent les sphérules).
La positivation de l’IDR à la coccidioïdine est précoce et intéressante uniquement pour les sujets ne vivant pas en zone d’endémie.
La sérologie permet, selon les techniques utilisées, de détecter les anticorps immunoglobulines (Ig) M ou IgG, de façon sensible et relativement spécifique ; notons en particulier la technique de fixation du complément qui autorise le suivi de la maladie et donne son pronostic.
Dans le cas des coccidioïdomycoses disséminées, le traitement cherche surtout à améliorer la qualité de vie des patients et à freiner le processus plutôt qu’à entraîner la guérison.
Lorsque les lésions sont peu évolutives et limitées aux tissus sous-cutanés, on peut essayer l’exérèse chirurgicale (en cas d’abcès par exemple), en association avec un traitement antifongique oral, à poursuivre pendant de longs mois (parfois des années) : dans ce cas, l’itraconazole ou le fluconazole semblent plus efficaces et mieux tolérés que le kétoconazole, mais l’amphotéricine B doit être privilégiée en cas de forme sévère ou d’emblée diffuse.
En cas de coccidioïdose cutanée primitive, la lésion, en général unique, a tendance spontanément à disparaître, mais certains auteurs préconisent de principe un traitement par azolés. Des essais de vaccination sont en cours, et la seule prophylaxie possible est l’asphaltage des routes, évitant la mise en suspension des spores.
3- Paracoccidioïdomycose :
Isolé sporadiquement du sol et de l’eau, l’habitat du champignon Paracoccidioïdes brasiliensis est mal connu.
Uniquement rencontrée sur le continent américain, du Mexique à l’Argentine, la paracoccidioïdomycose (ou blastomycose sud-américaine) est une maladie rare qui prédomine chez les sujets masculins (sex-ratio 13/1), préférentiellement chez les travailleurs ruraux entre 35 et 50 ans.
Elle peut se développer rapidement, sans période de latence, ou plus communément après réactivation d’un foyer quiescent (facilitée par l’alcoolisme ou la dénutrition).
Les lésions cutanéomuqueuses sont ici arbitrairement classées selon le mode de progression et l’étendue des lésions :
– infection subaiguë juvénile et progressive : les lésions acnéiformes, ulcérovégétantes ou infiltrées sont secondaires à une dissémination sanguine ou par contiguïté à partir de ganglions atteints ;
– infection chronique chez l’adulte, isolée ou plus souvent multifocale : c’est en général le dentiste qui constate une stomatite, avec une zone papuleuse hyperémique ulcérée parfois végétante et douloureuse, dont la progression est lente vers l’arrière et le haut de la bouche.
Des lésions cutanées peuvent être associées, soit par contiguïté vers les territoires adjacents (lésions papulonodulaires ulcérées, infiltration ou oedème), soit par dissémination sanguine (lésions végétantes ou abcès).
Il est parfois difficile de différencier une lésion infiltrante d’une lèpre ou tuberculose cutanée, une lésion muqueuse d’un carcinome spinocellulaire, et une lésion végétante d’une leishmaniose ou d’une sporotrichose.
La mise en évidence du champignon repose sur l’examen direct du pus ou sur les coupes histologiques de biopsies : l’examen de l’état frais met en évidence la forme levure du champignon, caractéristique quand l’aspect en « roue de timonier » est observée : levure centrale à double paroi multibourgeonnante.
L’histologie des lésions cutanées met en évidence une réaction granulomateuse et suppurative, une hyperplasie pseudoépithéliomateuse superficielle et des microabcès intraépidermiques.
La coloration au Gomori- Grocott permet de mettre en évidence les cellules multibourgeonnantes caractéristiques ; leur absence rend le diagnostic difficile, notamment avec la blastomycose.
La culture sur milieu de Sabouraud et gélose au sang permet de poser le diagnostic avec certitude : la forme mycélienne est obtenue en 1 à 3 semaines.
Le traitement peut reposer sur l’association sulfadiazine et triméthoprime pendant plusieurs années, mais le problème des rechutes reste entier.
Le kétoconazole, ou mieux encore l’itraconazole donnent 84 à 95 % de résultats favorables, avec seulement 5 % de rechutes, l’amphotéricine B étant réservée aux cas graves.
4- Blastomycose :
Blastomyces dermatitidis est un champignon isolé de sols acides, très humides et riches en matières organiques, essentiellement en Amérique du Nord.
Il entraîne une maladie granulomateuse relativement rare qui atteint préférentiellement les adultes de sexe masculin.
Il n’existe pas de facteur de risque particulier ; notamment, le sida n’augmente pas le nombre de cas dans les régions d’endémicité de la blastomycose.
La dissémination hématogène suit parfois l’infection pulmonaire, avec prédilection pour le territoire cutané (dans 60 à 80 % des cas).
La forme la plus fréquente est la dermatite verruqueuse prédominant sur les zones découvertes du corps (visage et extrémités) : des papules, nodules ou pustules, groupés ou isolés, s’étendent de façon centrifuge avec une bordure verruqueuse, et sont rarement ulcérés.
La périphérie de ces lésions peut contenir des microabcès.
La cicatrisation a parfois lieu spontanément au bout de plusieurs années, laissant au centre une atrophie résiduelle.
La description d’un envahissement sous-jacent jusqu’à l’os a été faite à plusieurs reprises, par le biais de fistules qui drainent un liquide purulent riche en levures.
L’histoplasmose est le principal diagnostic différentiel, d’autant que les zones d’endémie de ces deux maladies se chevauchent, mais on évoque également un carcinome spinocellulaire, une tuberculose cutanée ou un mycosis fongoïde. Des lésions muqueuses peuvent être associées, surtout à la bouche, au nez et au pharynx.
Exceptionnellement, ont été décrites des blastomycoses d’inoculation (notamment au laboratoire) : il s’agit dans ce cas d’un chancre qui peut s’indurer et s’ulcérer, avec lymphangite et adénopathie régionale, d’évolution bénigne, même sans traitement.
Le diagnostic repose sur l’histologie et l’étude mycologique : la première met en évidence une hyperplasie pseudoépithéliomateuse, avec parfois des microabcès contenant le champignon visualisé sous la forme de levure.
La lecture attentive de l’examen direct des prélèvements (pus, biopsie cutanée…), montre cette levure typique par son double contour et son mode de bourgeonnement à base large (à la différence de la paracoccidioïdomycose).
Le traitement repose, selon la forme de la maladie et l’évolution, sur l’amphotéricine B ou un azolé (l’itraconazole semble plus efficace et mieux toléré que le kétoconazole).
Si un geste chirurgical est tenté, il faut y associer en pré- et postcure, un traitement antifongique.
5- Entomophtoromycoses :
Elles sont dues à des zygomycètes, champignons dits inférieurs.
Elles sont rares, observées dans les zones tropicales et subtropicales, et surviennent chez des sujets sans terrain particulier. On distingue deux grands types : les basidiobolomycoses et les rhinoentomophtoromycoses (ou conidiobolomycoses).
* Basidiobolomycoses :
Elles sont caractérisées par une cellulite inflammatoire prédominant au thorax et aux parties supérieures des membres, surtout observée chez les jeunes gens.
Le mode de contamination est incertain, favorisé peut-être par des microtraumatismes permettant le passage des spores fongiques présentes dans le sol.
L’affection débute par un nodule sous-cutané qui s’étend par contiguïté, adhérant à la peau (sans toutefois la modifier), mais pas aux plans profonds.
* Conidiobolomycoses :
Plus rares que les précédentes, elles sont secondaires à l’inhalation de spores fongiques à travers de probables microtraumatismes de la cloison nasale.
Les muqueuses des voies aériennes sont initialement atteintes, puis l’extension a lieu vers les lèvres et les tissus souscutanés de la face, pouvant aboutir au maximum à des déformations monstrueuses (en « tête d’hippopotame »).
L’évolution est indolore, sans retentissement sur l’état général, et chronique sur des années.
Le diagnostic de ces entomophtoromycoses repose sur l’examen histopathologique : il met en évidence un granulome épithélioïde et gigantocellulaire, entourant les filaments fongiques souvent entourés d’un épais manchon éosinophilique (phénomène de Splendore-Hoeppli, non pathognomonique de ces infections).
Il n’y a classiquement pas d’envahissement vasculaire.
L’examen mycologique comporte des cultures sur milieu de Sabouraud qui doivent être répétées car difficiles. Le traitement de ces entomophtoromycoses a été transformé depuis l’existence des azolés, car l’amphotéricine B est inefficace.
Conclusion :
Ainsi, l’homme est en contact permanent ou occasionnel lors d’un voyage avec des spores fongiques.
Régulièrement ou accidentellement, elles peuvent pénétrer par voie respiratoire ou cutanée après un traumatisme et engendrer, selon l’état d’immunocompétence de l’hôte, des lésions parfois très graves.
La liste des agents potentiellement infectants cités ici est loin d’être exhaustive, et des champignons nouveaux seront certainement identifiés ces prochaines années.
La peau a le grand avantage d’être facilement accessible à la vue et aux prélèvements, et donc de permettre des diagnostics précoces.
Il est primordial de toujours discuter l’éventuel pouvoir pathogène d’un champignon retrouvé en culture par la confrontation des données cliniques, mycologiques et histologiques.
