La méningite aiguë correspond à une inflammation aiguë de
l’arachnoïde, de la pie-mère et du liquide céphalorachidien (LCR).
Ce processus inflammatoire s’étend dans tout l’espace sousarachnoïdien
du cerveau à la moelle épinière et se caractérise par la
présence d’un nombre augmenté de globules blancs dans le LCR.
Le tableau clinique de méningite aiguë est dominé par un syndrome
méningé fébrile évoluant en quelques heures à quelques jours.
Ce
tableau doit être différencié, ce qui se révèle parfois plus théorique
que pratique, du tableau de méningoencéphalite dominé par les
signes cliniques d’encéphalite, mais aussi des méningites chroniques
qui se révèlent en quelques semaines à quelques mois, avec un LCR
restant anormal souvent plus de 1 mois.
Cependant, certains microorganismes
peuvent être à l’origine des trois tableaux, ce qui
souligne les limites et les recouvrements de cette classification.
Au
plan étiologique, de nombreux agents infectieux, mais aussi une
multitude de processus non infectieux, peuvent être à l’origine d’un
tableau de méningite aiguë.
Enfin, le terme de méningite
aseptique, utilisé surtout par les Anglo-Saxons, traduit un tableau
clinique de méningite mais sans qu’il soit possible de mettre en
évidence de bactérie pathogène dans le LCR.
Nous traiterons ici des causes bactériennes et virales les plus
fréquentes des méningites aiguës, à l’exclusion des causes
parasitaires, des méningoencéphalites et des méningites chroniques.
La méningite tuberculeuse et les méningites à spirochètes peuvent
parfois se présenter sous la forme d’une méningite aiguë, mais ne
seront pas traitées en détail.
Les cas de l’enfant et du patient
séropositif pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ne
seront pas détaillés dans ce chapitre.
Épidémiologie et étiologie
:
A - MÉNINGITES AIGUËS VIRALES :
C’est la première cause de méningite aiguë, mais il est difficile
d’avancer des données épidémiologiques précises, compte tenu de l’absence de déclaration obligatoire et d’une probable sousestimation
en rapport avec une moindre gravité.
En pratique, il
s’agit de la première cause de méningite aseptique, le diagnostic
étant fortement suspecté en cas de LCR clair, stérile,
normoglycorachique avec une cellularité à nette prédominance
lymphocytaire.
Dans ces cas où l’évolution est le plus souvent
bénigne, on ne réalise que rarement de recherche virale détaillée.
Cependant, l’application des nouvelles techniques, notamment de la
réaction en chaîne de la polymérase (PCR), peut probablement
permettre de trouver l’agent étiologique dans environ 50 % des
cas.
Les principaux virus en cause sont décrits ci-dessous.
1- Entérovirus
:
C’est la première cause virale de méningite aiguë, puisqu’elle
représente environ 80 % des cas où un pathogène est isolé.
Ces virus
se retrouvent dans le monde entier et atteignent plus
particulièrement les petits enfants.
Il s’agit essentiellement
d’échovirus (sérotypes 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 21, 30) et de virus Coxsackie
(sérotypes B1, B2, B3, B4, B5, A9).
2- Virus ourlien :
Lors de la maladie déclarée, ce qui concerne donc une population
non immunisée, une méningite aiguë symptomatique est retrouvée
dans 10 à 30 % des cas.
3- Virus du groupe Herpès :
Il s’agit surtout des virus Herpès simplex 1 et 2, du cytomégalovirus
(CMV), du virus Epstein-Barr (EBV), du virus varicelle-zona (VZV)
et du virus Herpès 6 (HHV6 : human herpes virus).
Les virus de ce
groupe semblent impliqués dans 0,5 à 3 % des méningites
aseptiques.
La méningite aiguë à CMV ou à EBV est volontiers
associée à un syndrome mononucléosique.
Les virus Herpès simplex
et EBV peuvent être impliqués dans certains cas de méningites
récurrentes (méningite de Mollaret).
4- Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) :
Il faut savoir penser, en fonction du contexte, à une primo-infection
par le VIH devant une méningite aiguë virale, puisqu’elle est
présente dans environ 24 % des cas.
5- Autres virus
:
D’autres virus, plus rares en France et en Europe, peuvent être
discutés devant un tableau de méningite virale en fonction du contexte et des circonstances : arboviroses, virus de la chorioméningite lymphocytaire, poliovirus, adénovirus, parvovirus
B19.
B - MÉNINGITES AIGUËS BACTÉRIENNES OU PURULENTES :
1- Méningites purulentes communautaires :
On estime actuellement que 1 million de nouveaux cas de
méningites bactériennes communautaires surviennent tous les ans
dans le monde.
L’incidence annuelle des méningites purulentes
communautaires en France était estimée à 22,5 cas/million
d’habitants en 1993.
Les pays en développement connaissent
l’incidence la plus élevée et la mortalité la plus lourde. (mortalité
moyenne de l’ordre de 20 %, dépassant parfois 50 %).
En situation
communautaire, les germes les plus fréquents restent Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Hæmophilus influenzae, suivis
de Listeria monocytogenes, Escherichia coli et du streptocoque B.
L’incidence de ces différents micro-organismes varie
considérablement en fonction de l’âge.
Dans les pays développés et
hors épidémie, chez le nouveau-né, E. coli, L. monocytogenes et le
streptocoque B sont prépondérants (par ordre de fréquence
croissante).
Entre 1 mois et 15 ans, H. influenzae prédomine sur le
méningocoque, suivi du pneumocoque.
Néanmoins, on peut penser
que la fréquence de l’Hæmophilus risque de baisser dans les années
à venir, en conséquence de l’extension du vaccin contre Hæmophilus
de type B.
Chez l’adulte jeune, le pneumocoque devance le
méningocoque.
Au-delà de 60 ans, on retrouve surtout le
pneumocoque, prépondérant sur L. monocytogenes et H. influenzae.
Les agents bactériens autres que H. influenzae, S. pneumoniae et N.
meningitidis ne représentent que 20 à 30 % des isolements.
Certaines
particularités épidémiologiques concernant les principaux microorganismes
méritent d’être précisées.
* Pneumocoque
:
La méningite à pneumocoque a une incidence annuelle de 1 à
2/100 000 dans les pays développés, alors qu’elle peut atteindre
jusqu’à 20/100 000 dans les pays en développement.
La mortalité
des méningites à pneumocoque est d’environ 20 %.
Les
complications sont fréquentes (près de 50 % des cas).
Certains sérotypes, retrouvés aussi plus fréquemment au cours des
bactériémies à pneumocoque, sont responsables des méningites
purulentes.
On retrouve souvent d’autres sites d’infection : otite
moyenne aiguë, mastoïdite, sinusite, pneumonie, endocardite.
Les
méningites à pneumocoque sont particulièrement graves sur terrain
à risque : splénectomie ou asplénie fonctionnelle (notamment
drépanocytose), alcoolisme, hypogammaglobulinémie, myélome
multiple, cancer, diabète, insuffisance rénale chronique, cirrhose.
Le
pneumocoque est la bactérie le plus fréquemment retrouvée lors des
méningites purulentes sur brèche ostéoméningée (volontiers
récidivantes).
L’augmentation des cas de méningites dus à des souches de
pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PRP)
est un problème préoccupant.
La fréquence des
souches de PRP est inégalement répartie en Europe : 0,8 % en Italie,
5 % en Allemagne, jusqu’à 40 % en Espagne et en Hongrie.
En
France, l’étude de 1 023 souches de pneumocoque isolées de LCR,
de 1987 à 1994, a permis de mettre en évidence 18,1 % de PRP dont
49,7 % étaient des souches à haut niveau de résistance.
De plus, la
fréquence de la résistance augmente progressivement de 1987 (5,7 %
des souches) à 1994 (27,1 % des souches).
Parmi les 60 PRP isolés du
LCR en 1994, 35 % sont de résistance à bas niveau à la céfotaxime et
3,3 % sont résistants à haut niveau.
Les facteurs de risque de PRP
sont :
– l’âge (moins de 15 ans) ;
– l’administration préalable d’antibiotiques notamment de bêta-lactamines ;
– l’hospitalisation récente et prolongée ;
– l’immunodépression (dont VIH) ;
– la provenance d’un pays à haut risque (Espagne, Hongrie) ;
– les professions exposées (crèche, école) ;
– l’infection par les sérotypes 14 ou 23.
*
Hæmophilus influenzae :
Les souches responsables de méningite purulente sont capsulées, le
plus souvent de type B (HIB). HIB était l’agent le plus fréquent des
méningites du jeune enfant (hors épidémie).
L’incidence générale
annuelle est de 1 à 3/100 000.
La mortalité est de l’ordre de 5 à 10%,
plus élevée dans les pays en développement.
Les séquelles sont
observées dans 10 à 30 % des cas, la plus fréquente étant la surdité.
En termes de résistance aux antibiotiques, le problème principal est
celui de la résistance à l’ampicilline qui est actuellement en France
de l’ordre de 40 à 50 %.
Cependant, l’introduction dans les pays
développés du vaccin contre HIB a profondément modifié la
physionomie des méningites purulentes, puisque ce vaccin a permis,
dans une étude réalisée aux États-Unis, de diminuer le nombre de
cas de méningite à Hæmophilus de 94 % entre 1986 et 1995, et de
déplacer l’âge médian des patients atteints de méningite purulente
de 15 mois à 25 ans.
Les conséquences à plus long terme de la
vaccination ne sont pas encore évaluées et vont dépendre de la
qualité de la protection vaccinale : si celle-ci s’atténue avec le temps,
l’incidence de la méningite à H. influenzae pourrait augmenter chez
l’adulte.
De plus, l’émergence de souche non capsulées invasives
pourrait être favorisée.
* Méningocoque
:
En situation non épidémique, le méningocoque est la cause de 10 à
40 % des méningites purulentes, avec une incidence annuelle de
0,8/100 000 en France tous âges confondus, de l’ordre de 1 à
5/100 000 dans les pays développés, jusqu’à 20/100 000 dans les
zones arides de l’Afrique sub-saharienne.
La mortalité en France est
de l’ordre de 10 %.
Le méningocoque du groupe A est la principale
cause des épidémies.
Le sérogroupe B est prédominant en Europe
(60 % des souches françaises) et donne la majorité des cas
sporadiques ainsi que quelques bouffées épidémiques.
La tendance
actuelle est à l’augmentation de la fréquence du sérogroupe C
depuis 1980 (40 % des souches françaises en 1991).
Il pourrait être
associé à une proportion plus élevée de purpura fulminans, voire à
une plus grande létalité.
Les déficits de certains facteurs du
complément, les déficits en properdine ou en certaines sous-classes
d’immunoglobulines sont des facteurs favorisant la survenue des
méningites à méningocoque.
Le risque épidémique est maximal
chez les sujets vivant en communautés fermées (pensionnaires,
militaires) puisque les sujets vivant au contact d’un patient atteint
ont un risque 600 à 1 000 fois plus élevé de présenter une infection.
Le méningocoque est une espèce qui reste particulièrement sensible
aux antibiotiques.
Néanmoins, certaines souches de méningocoque
(environ 15 % en France, toutes infections comprises) ont une
sensibilité diminuée à la pénicilline.
Concernant les souches
impliquées dans les méningites, une récente étude française retrouve
22 % de souches de sensibilité modérément diminuée à la
pénicilline.
Ce phénomène, qui semble s’accroître avec le temps,
mérite une surveillance rapprochée.
À noter de plus la mise en
évidence très récemment de 11 souches (dont une en France)
hautement résistantes au chloramphénicol.
* Listeria
:
Dans les méningites de l’adulte, il s’agit le plus souvent du
quatrième germe, responsable d’environ 8 % des méningites
bactériennes avec une incidence annuelle de 0,2/100 000 et une
mortalité de 27 %.
La population est essentiellement les
nouveau-nés et les sujets de plus de 60 ans.
Environ un tiers des
infections à L. monocytogenes sont neuroméningées.
De 20 à 36 %
des patients sont exempts de pathologie sous-jacente.
La présence
d’une leucémie, d’un sida ou d’une greffe rénale multiplie par plus
de 1 000 le risque de listériose.
L’alimentation peut intervenir
dans les épidémies (fromage en Suisse) mais aussi dans la survenue
de cas sporadiques (consommation de lait non pasteurisé au
Danemark) : ceci justifie une enquête alimentaire, voire
l’identification précise des souches.
Il existe de très rares souches multirésistantes ou résistantes à l’ampicilline in vitro, sans que ce
phénomène n’ait de conséquence clinique.
Néanmoins, il faut
rappeler que Listeria est naturellement résistante aux
céphalosporines et aux fluoroquinolones.
Par ailleurs, il existe
plusieurs souches résistantes chez d’autres espèces de Listeria
(isolées notamment des aliments), ce qui pourrait constituer un
réservoir de résistance, soulignant un potentiel d’évolution vers la
résistance.
* Autres germes
:
En situation communautaire, les autres germes sont rares.
Survenant
le plus souvent sur un terrain fragilisé ou dans des circonstances
particulières, il s’agit surtout d’entérobactéries (diabète, alcoolisme,
sujets âgés, états septicémiques, immunodéprimé, anguillulose
maligne) et du staphylocoque doré (diabète, cancer, insuffisance
rénale, endocardite associée).
La mortalité de ces méningites est en
règle élevée (20 à 50 %), souvent à rattacher au terrain sous-jacent.
2- Méningites purulentes nosocomiales :
C’est une population particulière à ne pas négliger, puisque dans
une étude réalisée à Boston les méningites purulentes nosocomiales
représentent jusqu’à 40 % des épisodes de méningites purulentes,
responsables d’une mortalité de l’ordre de 35 %.
Les germes en
cause sont essentiellement des bacilles à Gram négatif (pyocyanique,
entérobactéries), fréquents en postopératoire de neurochirurgie ;
mais aussi des staphylocoques (volontiers S. epidermidis),
particulièrement après mise en place d’un cathéter cérébral
intraventriculaire.
Physiopathologie
:
A - MÉNINGITE AIGUË VIRALE :
1- Phase initiale de l’infection :
Le virus colonise tout d’abord une des muqueuses de l’organisme,
en fonction de son tropisme (par exemple muqueuse orodigestive
pour les entérovirus).
S’il réussit ensuite à échapper aux mécanismes
locaux de défense (mécaniques, chimiques, macrophages,
immunoglobulines [Ig] A sécrétoires), il peut alors se répliquer
localement au niveau de la porte d’entrée, dans les cellules de la
muqueuse, dans les capillaires lymphatiques et dans les cellules
endothéliales alentour.
2- Invasion du système nerveux central
:
Le virus dissémine ensuite par voie sanguine (phase de virémie) et
envahit le parenchyme cérébral en traversant la barrière hématoméningée par plusieurs mécanismes : infection des cellules
endothéliales des vaisseaux cérébraux, infection des cellules de la
glie, traversée de la barrière hématoméningée dans un leucocyte qui
protège ainsi le virus du système immunitaire, infection des cellules
épithéliales des plexus choroïdes.
Certains virus (Herpès simplex,
rage) peuvent atteindre le parenchyme cérébral en remontant les
trajets nerveux.
3- Dissémination au sein du système nerveux :
Les virus pénètrent dans l’espace sous-arachnoïdien, via les plexus
choroïdes, puis disséminent dans le LCR en infectant les cellules
méningées et épendymaires, puis peuvent envahir les cellules
cérébrales par contiguïté.
Il existe d’autres mécanismes d’invasion
du parenchyme cérébral : dissémination extracellulaire entre les
cellules cérébrales, transport le long des ramifications axonales ou
dendritiques, transport dans les cellules inflammatoires.
En réponse
au développement viral, l’organisme développe une réponse
immunitaire et inflammatoire spécifique, essentiellement médiée par
les lymphocytes T (immunité cellulaire prédominante).
Il en découle
la synthèse de différentes cytokines avec une chronologie variable :
l’interleukine (IL)-6 commence à augmenter dans le LCR 24 heures
après le début de l’infection virale, l’interféron (IFN)-gamma
augmente rapidement à partir du cinquième ou du sixième jour.
La
synthèse d’IL-1-bêta est fréquente dans le LCR des méningites
aseptiques et est corrélée avec la cellularité.
Le tumor necrosis factor
(TNF)-alpha est rarement retrouvé.
Après le développement de la réponse inflammatoire au sein du LCR, les altérations de la barrière hématoencéphalique permettent
un afflux d’immunoglobulines et de protéines sériques, ainsi qu’une
synthèse locale d’immunoglobulines spécifiques du fait de l’afflux
de lymphocytes B.
Une réaction immunitaire normale permet la
guérison.
En revanche, c’est en cas de déficit immunitaire que
peuvent se développer des infections virales chroniques.
B - MÉNINGITE PURULENTE :
1- Colonisation muqueuse et passage dans le LCR :
Pour développer une méningite purulente, la bactérie doit être
capable d’envahir le LCR, de s’y multiplier et d’y produire une
inflammation.
La première étape réside dans la colonisation de la
muqueuse de l’oropharynx par des bactéries devenant, dans
certaines circonstances encore méconnues, invasives (essentiellement
pneumocoque, méningocoque et Hæmophilus).
Celle-ci est facilitée
par plusieurs mécanismes : pili à la surface des bactéries
(méningocoque, Hæmophilus) favorisant la fixation à l’épithélium,
polysaccharide de la capsule (pneumocoque, Hæmophilus), synthèse
de protéases détruisant les IgA sécrétoires.
On assiste ensuite à une
phase de bactériémie prolongée, favorisée par l’encapsulation qui
permet aux bactéries d’échapper au complément.
Les méninges sont
alors ensemencées par voie hématogène et le LCR est envahi, par
franchissement de la barrière hématoméningée, par deux
mécanismes principaux : directement au niveau de l’endothélium
des capillaires méningés ou par franchissement au niveau des plexus
choroïdes.
Les mécanismes impliqués dans la spécificité des
bactéries pour la barrière hématoméningée et dans son
franchissement sont mal connus.
2- Inflammation méningée et altération
de la barrière hématoencéphalique :
Une fois qu’elles sont dans le LCR, les bactéries se multiplient
facilement, compte tenu de la faiblesse des mécanismes de défense
(concentrations faibles d’immunoglobulines et de complément).
Sous
l’influence de plusieurs facteurs de virulence des bactéries
(lipopolysaccharide, peptidoglycane, acide techoïque), les
macrophages des méninges synthétisent in situ des cytokines,
essentiellement IL-1 et TNF mais aussi IL-6 et IL-8.
Ces cytokines
vont induire l’expression de plusieurs adhésines à la surface des
polynucléaires neutrophiles et des cellules endothéliales des veinules
méningées, ce qui aboutit à l’adhérence des polynucléaires aux
cellules endothéliales, puis à l’afflux des polynucléaires dans le LCR.
Les adhésines en cause appartiennent aux familles des
immunoglobulines (ICAM1, ICAM2, PECAM1), des intégrines
(Mac1 ou CR3 ou CD11b/CD18, LFA1 ou CD11a/CD18) et des
sélectines (L-sélectine ou LAM1, P-sélectine ou GMP140 ou CD62,
E-sélectine ou ELAM1).
L’IL8 favorise l’activation d’une partie de ce
phénomène.
On assiste ensuite à l’altération de la barrière hématoencéphalique qui relève de plusieurs mécanismes :
diminution de son étanchéité médiée surtout par l’IL-1 en synergie
avec le TNF, favorisant le relâchement des jonctions serrées des
capillaires cérébraux, libération par les polynucléaires activés in situ
par les cytokines de plusieurs médiateurs (notamment radicaux
libres).
La perméabilité augmentée de la barrière hématoencéphalique
permet une exsudation d’albumine responsable de
l’hyperprotéinorachie observée en clinique, et favorise l’afflux de
cellules de l’inflammation qui vont contribuer à majorer la réaction
inflammatoire.
3- Événements tardifs :
Les événements qui surviennent ultérieurement sont la conséquence
de l’afflux des polynucléaires et des altérations de la barrière hématoencéphalique.
L’hypertension intracrânienne est
essentiellement en relation avec l’oedème cérébral, mais peut aussi
compliquer une hydrocéphalie et/ou une augmentation du débit
sanguin cérébral.
L’oedème cérébral est plurifactoriel : vasogénique
(altération de la barrière hématoencéphalique), directement
cytotoxique (substances et médiateurs synthétisés par les bactéries
et les polynucléaires neutrophiles), interstitiel (par défaut de
résorption du LCR au niveau des villosités arachnoïdiennes pouvant
conduire à une hydrocéphalie).
Enfin, l’inflammation méningée peut
aboutir à de profondes altérations vasculaires sur les vaisseaux
méningés, réalisant une véritable vascularite participant à l’anoxie
cérébrale et aux altérations du débit sanguin cérébral.
Clinique
:
A - MÉNINGITE VIRALE :
1- Présentation générale et signes neurologiques
:
Les symptômes généraux et les signes cliniques neurologiques sont
semblables quels que soient les virus en cause.
Le début de la
maladie est aigu, la méningite pouvant être parfois précédée d’une
phase prodromique pseudogrippale.
Le tableau neurologique est
dominé par le syndrome méningé fébrile.
Les céphalées sont
intenses ; photophobie, anorexie et nausées sont possibles.
La fièvre
est quasi constante, entre 38 et 40 °C, mais peut être masquée par les
antipyrétiques.
L’examen retrouve une raideur de nuque à
l’antéflexion, les signes de Kernig et de Brudzinski peuvent manquer
en cas d’irritation méningée minime.
L’examen neurologique ne
retrouve pas, en règle générale, de somnolence, de confusion, de
convulsions, de coma ou de signes de localisation.
Il faut néanmoins
systématiquement les rechercher, car un tel tableau imposerait
d’envisager immédiatement la méningoencéphalite herpétique.
2- Contexte et signes extraneurologiques :
Le contexte peut parfois orienter vers une étiologie virale devant
une méningite aiguë : enfant ou adulte jeune, contexte d’épidémie
dans une collectivité.
Certains signes restent peu spécifiques mais
participent au « cortège viral » : myalgies, conjonctivite, pharyngite,
bronchite.
La présence de signes extraneurologiques doit être
recherchée, car elle peut orienter.
L’absence de vaccination contre
les oreillons, l’existence d’une parotidite (présente dans 50 % des cas
un peu avant les signes neurologiques), les douleurs abdominales
(pancréatite) sont évocatrices d’une méningite ourlienne. Les
éruptions cutanées doivent faire évoquer les Entérovirus, HHV6, le CMV, le virus VZV (vésicules diffuses).
L’herpangine (vésicules de l’oropharynx postérieur), la présence d’un syndrome main-piedbouche
ou l’existence d’une pleurodynie évoquent les virus
Coxsackie.
L’existence d’une myopéricardite oriente vers les virus
Coxsackie B.
L’existence de facteurs de risque pour le VIH doit faire
discuter la méningite de primo-infection, qui peut s’associer à
d’autres signes extraneurologiques : pharyngite, rash, adénopathies,
atteinte pulmonaire.
B - MÉNINGITES BACTÉRIENNES AIGUËS :
1- Présentation générale :
Le tableau clinique est tout aussi brutal mais plus sévère que dans
la méningite virale.
Il associe de manière quasi constante un
syndrome méningé, des céphalées et de la fièvre au cours d’un
syndrome infectieux volontiers marqué.
Le syndrome méningé est
souvent évident, mais parfois discret. Les signes de Kernig et de
Brudzinski ne sont retrouvés que dans environ 50 % des cas : leur
absence n’élimine donc pas le diagnostic.
À la différence des
méningites virales aiguës, les troubles de la conscience sont
fréquents (environ 70 à 80 %), sous la forme d’une somnolence, d’un
ralentissement, d’une confusion, voire d’un coma. Beaucoup plus
rares sont les convulsions (20 à 30 %) et/ou les signes de localisation
(10 %).
Le tableau clinique peut être plus fruste et plus trompeur
aux âges extrêmes de la vie (petits enfants et personnes âgées), ce
qui impose dans ces cas que la ponction lombaire soit réalisée au
moindre doute devant tout syndrome infectieux mal expliqué.
Un
oedème papillaire au fond d’oeil n’est retrouvé que dans 1 % des cas.
L’examen clinique doit chercher les signes de gravité : état de choc
avec ou sans lésions purpuriques, coma profond, convulsions, signes
neurologiques déficitaires, détresse respiratoire aiguë, anurie.
La
recherche d’une porte d’entrée, notamment otite, mastoïdite, sinusite
doit être systématique, particulièrement en cas de méningite à
pneumocoque.
2- Formes cliniques
:
* Méningocoque :
Les facteurs épidémiologiques en sa faveur sont : la survenue
hivernale, la notion d’un déficit en complément, la notion
d’épidémie.
Cliniquement, un début volontiers très brutal, la
présence d’un purpura ou d’une atteinte articulaire sont en faveur
du méningocoque.
Le tableau classique du purpura fulminans doit être parfaitement
connu car c’est une urgence absolue.
Il s’agit d’une méningite aiguë
avec bactériémie (à méningocoque dans la grande majorité des cas)
caractérisée par un purpura nécrotique rapidement extensif et
par un état de choc grave.
* Pneumocoque
:
Les facteurs épidémiologiques en sa faveur sont un terrain
prédisposant (alcoolisme chronique, asplénie, antécédents de
traumatisme crânien ou de chirurgie de la base du crâne), un ou des
antécédents de méningite.
Cliniquement, un début brutal, l’existence
de troubles de la conscience marqués et rapidement évolutifs, une rhinorrhée ou une infection des voies aériennes (otite, sinusite,
pneumopathie) sont des arguments en faveur du pneumocoque.
Un
purpura, voire un purpura fulminans, sont aussi possibles avec le
pneumocoque, mais plus rarement qu’avec le méningocoque.
* Listeria :
Les facteurs épidémiologiques en sa faveur sont l’âge (nouveau-né,
âge supérieur à 60 ans), une grossesse, une immunodépression
cellulaire (chimiothérapie, corticothérapie, greffe d’organe,
néoplasies), une notion d’épidémie.
Cliniquement, un début
volontiers subaigu, un tableau infectieux plus modéré et une
évolution progressive des signes cliniques sont en faveur de
l’étiologie listérienne.
L’argument le plus classique en faveur de la
listériose réside dans la présence de signes cliniques traduisant une
atteinte (volontiers multiple à prédominance unilatérale) des nerfs
crâniens : paralysies oculomotrices, paralysies faciales périphériques,
troubles de la déglutition, nystagmus, ataxie, syndromes alternes.
Néanmoins, ce tableau de rhombencéphalite est loin d’être constant
et d’authentiques listérioses neuroméningées peuvent se présenter
sans aucun signe de localisation.
Une étude récente ne retrouve des
signes de localisation et/ou des convulsions que dans 23 % des cas
de listérioses neuroméningées.
En revanche, une altération de la
conscience est fréquente, retrouvée dans 65 % des cas.
* Hæmophilus :
Les arguments qui peuvent orienter sont un sujet jeune, souvent âgé
de moins de 5 ans, l’absence de vaccination, l’association otite et
conjonctivite.
Un purpura est possible, mais rare.
* Autres cas
:
Les méningites communautaires à bacilles à Gram négatif sont plus
fréquentes chez les sujets âgés et/ou immunodéprimés.
Une otorrhée
purulente chronique suggérant un cholestéatome doit faire évoquer
l’association bacilles à Gram négatif et anaérobies.
En situation nosocomiale, en particulier après un traumatisme
crânien ou un geste neurochirurgical, le diagnostic clinique peut être
difficile : difficultés d’interprétation des signes neurologiques,
nombreuses causes de fièvre.
La ponction lombaire sera
systématique au moindre doute.
Chez le patient neutropénique, la
réaction inflammatoire au sein des méninges est diminuée.
La
symptomatologie clinique est volontiers discrète.
Diagnostic
:
Devant un tableau clinique de méningite aiguë, l’élément clef du
diagnostic est l’analyse du LCR après ponction lombaire.
Les autres
examens complémentaires (imagerie, électroencéphalogramme
[EEG], autres examens biologiques) peuvent parfois s’avérer
nécessaires ou être intéressants.
A - MÉNINGITE VIRALE :
1- Analyse du LCR :
L’aspect macroscopique est un LCR clair.
Il existe souvent une
hypertension, en règle plus modérée que dans les méningites purulentes.
La pléiocytose est en général de l’ordre de 100 à
1 000 globules blancs/mm3.
La cellularité peut être plus marquée, ce
qui peut favoriser la mise en évidence d’un virus, si celle-ci est
réalisée.
Très rarement le compte cellulaire peut être normal (petit
enfant).
Au tout début de la maladie, il peut exister une
prédominance de polynucléaires neutrophiles non altérés, mais la
règle est une nette prédominance lymphocytaire.
La protéinorachie
est en règle faiblement augmentée (moins de 1 g/L).
La glycorachie
est le plus souvent normale, parfois faiblement abaissée (jusqu’à
25 % des cas au cours de la méningite ourlienne).
L’identification du
virus dans le LCR n’est guère demandée en routine par le clinicien,
faute de conséquences précises sur la gestion du malade.
Néanmoins, on peut parfois être amené à isoler le virus à partir du LCR (enquêtes épidémiologiques, recherche, grossesse).
La mise en
évidence du virus après mise en culture est une technique longue.
La mise en évidence des antigènes viraux (Entérovirus, Herpès
virus) est une technique aux résultats décevants.
Les meilleurs
résultats semblent obtenus avec la PCR qui se révèle sensible et
spécifique. L’IFN-á est assez spécifique des infections virales.
Devant un tableau de méningite aiguë, sa mise en évidence dans le LCR est un bon argument pour une origine virale : détectable à un
taux faible dans un cas sur 56 épisodes de méningite bactérienne,
tandis qu’il est positif dans le LCR de plus de 60 % des méningites
virales.
2- Autres examens biologiques
:
Selon le contexte, l’existence d’une inversion de formule ou d’un
syndrome mononucléosique sur la numération formule sanguine,
d’une cytolyse hépatique ou d’une hyperamylasémie (oreillons),
peuvent avoir une valeur d’orientation.
La mise en évidence du
virus au niveau de la gorge ou des selles peut parfois être pratiquée
(épidémies) par culture et/ou PCR.
Néanmoins, la présence du virus
peut poser des problèmes d’interprétation (porteurs sains,
chronologie de la présence du virus).
La sérologie, en montrant
classiquement une multiplication par quatre entre le taux des
anticorps sériques à la phase aiguë et la phase de convalescence,
peut avoir un intérêt rétrospectif ou lors des études
épidémiologiques.
En cas de suspicion de méningite aiguë de primoinfection
au VIH, la recherche de l’antigène p24 dans le sang (voire
dans le LCR) permet un diagnostic rapide.
3- Imagerie
:
Le scanner cérébral ou l’imagerie par résonance magnétique
nucléaire (IRMn) ne sont pas indiqués lors d’une méningite aiguë
d’origine virale, si ce n’est en présence de troubles de la conscience,
de convulsions ou de signes de localisation.
Le premier diagnostic
suspecté est alors une méningoencéphalite herpétique.
B - MÉNINGITES PURULENTES :
1- Analyse du LCR :
Si l’on suspecte une méningite aiguë, les résultats de la ponction
lombaire doivent être obtenus en urgence, c’est-à-dire en moins de
30 minutes pour la chimie, la cytologie et la bactériologie.
L’aspect
macroscopique est trouble, classiquement « eau de riz ».
La pression
d’ouverture est élevée, supérieure à 30 cm d’eau dans 40 % des
cas.
Si la pression est supérieure à 60 cm d’eau, il faut redouter
un oedème cérébral, une hydrocéphalie communicante ou un
processus intracérébral.
L’étude cytologique doit être réalisée en
urgence car 32 % des polynucléaires neutrophiles se lysent après
1 heure à température ambiante.
La pléiocytose est marquée, le
plus souvent de l’ordre de 1 000 à 5 000 globules blancs/mm3, après
coloration par le May-Grünwald-Giemsa, avec une nette
prédominance des polynucléaires neutrophiles (supérieurs à 80 %
dans 80 % des cas de méningites purulentes).
Dans environ 70 %
des cas de méningite listérienne, le nombre de globules blancs est
compris entre 5 et 1 000/mm3.
Il existe de rares cas où la cellularité peut être quasi normale : au tout début de la maladie chez
l’immunodéprimé, chez les nouveau-nés prématurés ou les
nourrissons de moins de 4 semaines.
Dans moins de 10 % des cas, il
peut exister une prédominance lymphocytaire : méningites à bacilles
à Gram négatif chez le nouveau-né, méningites listériennes.
Une cellularité panachée (moins de 50 % de polynucléaires) est retrouvée
dans 25 à 50 % des cas de méningites listériennes.
Une cellularité
basse (0 à 20/mm3) en présence de nombreuses bactéries à l’examen
direct est un facteur de mauvais pronostic.
La glycorachie est le
plus souvent diminuée, c’est-à-dire inférieure à la moitié de la
glycémie (théoriquement prélevée 1 heure avant la ponction
lombaire).
Le rapport glucose LCR/glucose sang est inférieur à 0,31
dans 70 % des cas de méningites purulentes.
La glycorachie peut
néanmoins être normale dans 9 % des cas.
Après le début du
traitement, la glycorachie se normalise rapidement en 24 à 48 heures.
La protéinorachie est augmentée dans tous les cas, le plus souvent
comprise entre 1 et 5 g/L.
Elle peut être inférieure à 1 g/L au tout
début de la méningite purulente.
Elle se normalise lentement et peut
parfois rester supérieure à la normale pendant 2 à 4 mois après la
guérison.
Une étude a montré que chacun des facteurs suivants dans le LCR
était individuellement prédictif de l’origine bactérienne d’une
méningite aiguë avec une certitude de 99 % : glucose < 1,89 mmol/L,
glucose LCR/glucose sang < 0,23 ; protéines > 2,2 g/L ; globules
blancs > 2 000/mm3 ou polynucléaires neutrophiles > 1 180/mm3.
L’examen bactériologique direct, après coloration par le Gram, est
positif dans 60 à 90 % des cas (proportionnel à la quantité de germes
par mm3 de LCR) avec une spécificité de l’ordre de 100 %.
En
l’absence d’antibiothérapie préalable, la positivité du direct est de
75 à 90%.
Selon les principaux germes, une estimation de la
proportion de cas de méningite purulente à examen direct négatif a
pu être évaluée : pneumocoque (10 à 25 %), Hæmophilus (15 à 30 %),
méningocoque (25 à 50 %), bacilles à Gram négatif (50 %), Listeria
(50 à 90%).
L’examen direct peut être d’interprétation difficile
dans certains cas : antibiothérapie préalable (sa positivité est alors
de 40 à 60 %), faible nombre de germes, germes prenant
naturellement mal le Gram (Hæmophilus).
Après culture, la positivité
est globalement de l’ordre de 73 %. Si la culture est positive, on
pourra obtenir l’antibiogramme.
L’étude de la sensibilité aux bêta-lactamines, systématique en cas de pneumocoque, est réalisée en
testant la sensibilité à la pénicilline par la technique simple des
disques d’oxacilline, puis en mesurant les concentrations minimales
inhibitrices (CMI) par la technique du « E-test » en cas de PRP.
La culture du LCR est stérile dans plus de 90 % des cas après 24 à
36 heures d’une antibiothérapie correcte, même s’il peut encore
persister quelques cadavres de germes à l’examen direct.
La
recherche d’antigènes bactériens spécifiques par diverses méthodes
immunologiques est un complément diagnostique intéressant,
notamment en cas d’antibiothérapie préalable.
Ces techniques
(coagglutination, agglutination de particules de latex, Elisa [enzyme
linked immuno-assay]) permettent la recherche des antigènes du
méningocoque (sérogroupes A, C, Y, W135), de HIB, du
pneumocoque (83 sérotypes), du streptocoque B et de E. coli K1.
Les
limites de ces techniques doivent être connues : seuils de détection
variables, résultats médiocres avec le méningocoque B (30 à 55 %)
qui est peu immunogène, existence de communautés antigéniques à
l’origine de réactions croisées (notamment méningocoque et E. coli
K1).
Globalement, la sensibilité de cette recherche est de 50 à 90 %,
avec une spécificité élevée. Les autres tests diagnostiques ont un
moindre intérêt en routine. Ils peuvent se révéler plus utiles en cas
de méningite aiguë à LCR négatif.
Le test au Limulus permet de
mettre en évidence la présence d’endotoxine bactérienne dans le
LCR, ce qui traduit indirectement la présence de bactéries à Gram
négatif dans 90 % des cas.
La recherche par PCR de génomes
bactériens est probablement une technique qui se développera dans
l’avenir, mais ses performances en termes de sensibilité et de
spécificité sont encore mal connues et le délai d’obtention des
résultats reste relativement long.
Les dosages de cytokines au sein
du LCR manquent de spécificité pour avoir un réel intérêt en
routine.
La détection de procalcitonine dans le LCR et dans le sang
peut aider à l’orientation du diagnostic en se révélant plus élevée lors des méningites bactériennes que lors des méningites virales.
Les analyses des taux de lacticodéshydrogénase (LDH) ou de la C
reactive protein (CRP) dans le LCR ne sont pas concluantes.
2- Autres examens biologiques :
La numération formule sanguine peut orienter vers un pyogène si
elle montre une hyperleucocytose.
Néanmoins, les globules blancs
peuvent rester normaux comme lors de la listériose, voire être
abaissés lors d’une pneumococcie grave.
L’analyse de la CRP sérique
peut avoir une valeur indicatrice mais ne suffit pas au diagnostic :
un taux supérieur à 25 mg/L est retrouvé dans la grande majorité
des méningites purulentes, mais dans 4 % des cas le taux est
inférieur à 25 mg/L, et dans 5 % des cas de méningites virales
prouvées le taux est supérieur à 25 mg/L (adénovirus).
Il ne faut pas négliger les autres examens bactériologiques :
essentiellement les hémocultures, mais aussi la ponction pleurale, le
prélèvement pulmonaire si pneumopathie associée, le prélèvement
de gorge (méningocoque), l’examen cytobactériologique des urines
(ECBU).
La recherche d’antigènes solubles peut se faire dans le sang
et les urines avec une positivité de 40 à 89 % selon les germes.
Concernant L. monocytogenes, si les cultures du LCR et du sang sont
négatives, le diagnostic peut s’aider de la recherche d’anticorps
sériques (pas d’intérêt dans le LCR), antilistériolysine O (sensibilité
de l’ordre de 60 %, faux positifs possibles avec l’encéphalite herpétique)
et/ou de la PCR sur le LCR (seuil de détection : 200 unités
formant colonies/mL, faux positifs).
3- Examens radiologiques
:
L’imagerie cérébrale n’a pas d’indication de principe dans
l’exploration des méningites purulentes non compliquées de
l’adulte. L’imagerie sera réalisée dans les circonstances suivantes :
– lors de la prise en charge initiale, avant la ponction lombaire mais
toujours après le début d’une antibiothérapie empirique,
s’il existe un oedème papillaire et/ou des signes de localisation ; du
fait de l’urgence, il s’agit en général d’un scanner sans, puis avec
injection ;
– durant l’évolution sous traitement, l’imagerie doit être discutée
en cas d’anomalies neurologiques persistantes (coma prolongé,
hypertension intracrânienne, convulsions, signes de localisation), de
fièvre prolongée ou d’anomalies du LCR persistantes ; l’IRMn est
alors plus sensible et souvent plus précocement positive que le
scanner ; les anomalies que l’on peut rencontrer sont une
thrombophlébite cérébrale parfois compliquée d’infarctus veineux
(angio-IRM), des empyèmes sous-duraux et extraduraux, un abcès
cérébral, un infarctus par obstruction artérielle, une méningite
radiologique, une ventriculite, une labyrinthite ; concernant
l’hydrocéphalie et l’oedème cérébral, IRM et scanner se valent ; à
noter que l’IRM est supérieure au scanner concernant l’analyse du
tronc cérébral : c’est donc l’examen de choix durant la listériose
neuroméningée avec rhombencéphalite ;
– dans les cas de méningites récidivantes (où il faut rechercher une
brèche ostéoméningée) et quand l’anamnèse peut faire évoquer une
fistule de LCR (après un traumatisme crânien, si fuite de LCR
extériorisée, après neurochirurgie ou chirurgie oto-rhinolaryngologique
[ORL]), c’est le scanner qui sera le plus performant
pour mettre en évidence la solution de continuité ostéoméningée et
en diagnostiquer l’origine (brèches congénitale ou acquise).
Diagnostics différentiels
:
Les causes de méningite aiguë sont très nombreuses.
En
règle générale, le contexte, l’anamnèse, l’examen clinique détaillé et
l’analyse des résultats de la ponction lombaire vont permettre
d’orienter le diagnostic, puis de le préciser une fois l’ensemble des
résultats obtenus (essentiellement quand l’examen direct et/ou la
culture du LCR ou d’un site extraneurologique sont positifs).
Néanmoins, quand il n’existe pas d’orientation précise, le traitement
empirique découle alors de l’analyse de l’ensemble des données
recueillies.
En pratique, deux situations se rencontrent fréquemment.
A - MÉNINGITE AIGUË AVEC TROUBLES
DE LA CONSCIENCE ET LCR CLAIR
:
On discute essentiellement trois causes imposant un traitement
urgent : méningite listérienne, tuberculose neuroméningée et
méningoencéphalite herpétique.
Les arguments en faveur d’une
étiologie listérienne sont détaillés dans les paragraphes précédents.
Les arguments principaux en faveur des deux autres diagnostics
sont brièvement rappelés ici.
1- Méningite tuberculeuse
:
Les arguments en faveur de la tuberculose sont un terrain à risque,
des antécédents personnels ou familiaux de tuberculose, un contact
avec un sujet tuberculeux, une évolution subaiguë, des signes
cliniques d’atteinte basilaire et l’existence d’une tuberculose extraneurologique (dans 50 à 70 % des cas).
L’hyponatrémie est un
signe classique mais sans spécificité.
Le LCR révèle une pléiocytose
modérée en règle entre 5 et 1 000/mm3, à prédominance
lymphocytaire (dans 70 à 80 % des cas) ; la glycorachie est souvent
diminuée mais peut être normale au début ; la protéinorachie est
rarement normale et volontiers élevée (plus de 1 g/L dans 75 % des
cas).
L’étude du fond d’oeil peut faire le diagnostic s’il retrouve des
tubercules de Bouchut.
L’imagerie cérébrale est évocatrice quand elle met en évidence
une hydrocéphalie parfois précoce, une méningite basilaire, des
images traduisant un processus ischémique (artérite tuberculeuse)
situé préférentiellement au niveau des territoires vascularisés par
les artères perforantes.
2- Méningoencéphalite herpétique
:
Les arguments cliniques en faveur d’une méningoencéphalite
herpétique sont un syndrome infectieux peu marqué, des signes
cliniques évoquant une atteinte frontotemporale (hallucinations
auditives, olfactives ou visuelles, troubles psychiques ou phasiques).
L’absence d’antécédent d’herpès cutané ou de lésion cutanée
simultanée ne permet en aucune façon d’éliminer ce diagnostic.
La
ponction lombaire retrouve une pléiocytose modérée (5 à 1 000
éléments/mm3) à prédominance nette de lymphocytes, la présence
de globules rouges est évocatrice (caractère nécrosant de
l’encéphalite), la protéinorachie est peu élevée et la glycorachie est
normale.
La présence d’un taux élevé d’IFN dans le LCR oriente
vers une étiologie virale mais n’est pas spécifique.
L’EEG peut être
précocement évocateur en montrant des ondes lentes périodiques
ou pseudopériodiques de courte périodicité à prédominance temporofrontale.
L’imagerie (scanner et IRM) montre des signes
d’encéphalite nécrosante dans la région temporofrontale, avec une
préférence pour l’IRM qui semble plus précocement anormale et
probablement plus sensible.
Le diagnostic est actuellement confirmé
par la PCR sur le LCR qui va permettre de mettre en évidence l’acide
désoxyribonucléique (ADN) du virus.
Cet examen est très sensible
et spécifique (supérieur à 95 %), mais reste dépendant du soin
apporté au transport et de l’expérience du laboratoire qui traite le
prélèvement. Dans ce contexte, l’indication de la biopsie cérébrale à
visée diagnostique a quasiment disparu.
3- Autres diagnostics
:
* Causes bactériennes rares :
Elles sont évoquées surtout devant un tableau subaigu et un
contexte épidémiologique et/ou clinique particulier : neurosyphilis,
neurobrucellose, maladie de Lyme, rickettsioses, leptospirose
neuroméningée, méningoencéphalite à Chlamydia ou à mycoplasme.
* Autres méningoencéphalites virales
:
Elles sont relativement rares et ne relèvent pas, en règle générale,
d’un traitement spécifique.
* Causes non infectieuses
:
Il s’agit essentiellement des affections néoplasiques, des vascularites
du système nerveux central, de la maladie de Behçet et des
thrombophlébites cérébrales de nature non infectieuse.
B - MÉNINGITE AIGUË PURIFORME ASEPTIQUE :
Cette dénomination est essentiellement employée dans la littérature
francophone pour décrire la situation relativement fréquente en
pratique, où le LCR est trouble, à prédominance de polynucléaires
neutrophiles, mais avec un examen direct et une culture négatifs.
Cette situation doit faire évoquer en premier lieu une méningite
bactérienne décapitée par une antibiothérapie préalable, connue ou
révélée par un interrogatoire minutieux. Une méningite virale au
tout début peut parfois s’associer à une prédominance de
polynucléaires neutrophiles non altérés.
Mais le diagnostic
différentiel principal réside dans l’existence d’une infection
bactérienne paraméningée : abcès cérébral a fortiori s’il se rompt
dans les méninges (abcès proche de la convexité ou d’un ventricule),
empyème sous-dural ou abcès extradural, thrombophlébite septique
cérébrale, sinusite, otite compliquée de mastoïdite.
Enfin, une
méningite aiguë (aseptique ou non), le plus souvent à prédominance
de polynucléaires, peut parfois compliquer une endocardite
bactérienne par différents mécanismes physiopathologiques qui
peuvent être intriqués : ensemencement des méninges lors des
bactériémies, microabcès, abcès cérébral constitué, abcès rompu.
Stratégie initiale et traitement
:
A - STRATÉGIE INITIALE :
Le point le plus important
est la précocité du traitement, fondamental lors des méningites
purulentes, où il a été proposé d’injecter immédiatement un
antibiotique actif si le LCR était trouble lors de l’examen
macroscopique.
Dans le même ordre d’idée, le scanner cérébral peut
être indiqué avant la ponction lombaire, mais il ne sera réalisé
qu’après injection d’une antibiothérapie empirique.
Dans ce cas,
l’éventuelle diminution de la pertinence de l’analyse du LCR est
sans commune mesure avec le risque du retard à l’antibiothérapie
occasionné par le scanner, qui peut avoir des conséquences fatales.
B - MÉNINGITE AIGUË VIRALE :
Il n’y a pas d’indication à un traitement antiviral spécifique puisque
l’évolution est spontanément bénigne.
En revanche, en cas de
suspicion de méningoencéphalite herpétique, il faut débuter un
traitement par aciclovir (voie intraveineuse) en attendant
confirmation ou infirmation du diagnostic.
Le traitement
symptomatique est en règle générale suffisant pour assurer une
guérison sans séquelle.
Il faut ajuster minutieusement les apports hydrosodés dans le contexte d’un syndrome inapproprié d’hormone
antidiurétique et/ou d’un oedème cérébral.
En cas de crises
convulsives, on pourra utiliser des benzodiazépines et/ou du
phénobarbital. Le traitement de la fièvre repose sur le paracétamol.
C - MÉNINGITE AIGUË BACTÉRIENNE :
Le traitement repose à la fois sur l’antibiothérapie par voie
intraveineuse et les mesures symptomatiques.
La place de la
corticothérapie, la recherche d’une porte d’entrée et son traitement
spécifique seront discutés brièvement dans un second temps.
L’hospitalisation est la règle.
Elle se fera initialement en réanimation
en cas de troubles de la conscience, signes de localisation, défaillance
respiratoire, choc, purpura extensif ou terrain fragile.
1- Antibiothérapie des méningites aiguës bactériennes :
L’antibiothérapie est ici une urgence.
En cas de purpura fulminans,
elle est immédiate avant tout prélèvement (2 g d’amoxicilline en
intraveineuse). Sinon, elle est débutée aux urgences juste après la
ponction lombaire, sans en attendre les résultats : 2 g d’amoxicilline,
de céfotaxime ou de ceftriaxone.
* Principaux antibiotiques :
Ceux-ci sont détaillés avec leurs posologies usuelles.
* Traitement empirique
:
L’antibiothérapie de première intention dépend de plusieurs
éléments : âge et terrain, circonstances et antécédents, examen
clinique, données de l’examen direct du LCR, présence de facteurs
de risque de PRP.
En pratique, les problèmes les plus
complexes sont posés par le traitement initial des méningites à
pneumocoque (examen direct positif) ou suspectées à pneumocoque
(examen direct négatif).
Chez l’adulte, sur la base des données
épidémiologiques et pharmacocinétiques, il apparaît raisonnable de
proposer dans ce cas, en première intention, l’utilisation d’une
céphalosporine de troisième génération (céfotaxime à la dose de 200 à 300 mg/kg/j ou ceftriaxone à la dose de 70 à 100 mg/kg/j).
S’il
existe des signes de gravité et/ou des facteurs de risque de PRP,
l’association initiale de vancomycine à la céphalosporine est
conseillée par le jury de la conférence de consensus française de
1996.
Chez l’enfant (plus de 3 mois), d’autant plus qu’il est jeune (moins
de 5 ans surtout), la probabilité élevée d’un PRP et la place de
l’Hæmophilus conduisent à proposer quasi systématiquement une
céphalosporine de troisième génération.
L’adjonction initiale de vancomycine en cas de suspicion de pneumocoque est systématique.
* Traitement selon germes isolés :
Le traitement initial sera ensuite optimisé et simplifié selon les
résultats définitifs des prélèvements.
Concernant les
méningites à pneumocoque, le traitement initial est réévalué et
optimisé à 36 ou 48 heures selon l’évolution clinique et les données
microbiologiques (sensibilité à la pénicilline G par la technique du
disque d’oxacilline et CMI des bêta-lactamines par le « E test »).
La
réflexion s’aidera des résultats d’une seconde ponction lombaire
réalisée à 48 heures de traitement, si la souche est de sensibilité
diminuée à la pénicilline et/ou si l’évolution clinique n’est pas
satisfaisante.
Si l’évolution est favorable, l’attitude est fonction de l’étude des CMI
à l’amoxicilline et aux céphalosporines :
– CMI <= 0,5 mg/L à l’amoxicilline : retour à l’amoxicilline ;
– CMI > 0,5 mg/L à l’amoxicilline mais <= 0,5 mg/L aux
céphalosporines de troisième génération : céfotaxime ou ceftriaxone ;
– CMI > 0,5 mg/L aux céphalosporines de troisième génération : céfotaxime ou ceftriaxone fortes doses + vancomycine ; alternative :
vancomycine + rifampicine.
Si l’évolution est défavorable (échec clinique ou succès clinique, mais
avec persistance de pneumocoque dans le LCR), l’analyse de l’échec
repose sur un examen clinique détaillé, les données de la deuxième
ponction lombaire avec nouvelle détermination des CMI, un dosage
des antibiotiques dans le LCR et éventuellement des données
d’imagerie.
En l’absence de facteur simple expliquant l’échec, le
traitement doit être optimisé, mais n’est pas actuellement codifié.
Les autres molécules disponibles sont l’imipenem, la rifampicine, la
fosfomycine.
La meilleure association sera choisie en étroite
collaboration entre le clinicien et le microbiologiste.
Pour les souches de pneumocoque ayant une CMI > 2 mg/L aux
céphalosporines de troisième génération, l’intérêt de celles-ci est
limité et l’association vancomycine et rifampicine pourrait être
proposée.
2- Traitement symptomatique
:
Il est particulièrement important dans les formes graves de
méningites bactériennes où il est mené en réanimation.
La ventilation mécanique après intubation orotrachéale est indiquée
en cas de coma profond et/ou de détresse respiratoire.
La voie
nasotrachéale est classiquement contre-indiquée dans les méningites.
Il faut traiter l’oedème cérébral et l’hypertension intracrânienne selon
les modalités habituelles.
Le traitement anticonvulsivant repose sur
les benzodiazépines et le phénobarbital.
La prise en charge d’un état
de choc septique, notamment dans le cas du purpura fulminans,
passe tout d’abord par la restauration de l’hypovolémie,
fréquemment sous-estimée, puis, en l’absence de réponse au
remplissage vasculaire, par les catécholamines, en s’aidant souvent
du cathétérisme droit.
L’association de perfusions de protéine C à
l’héparine et à l’hémodiafiltration veinoveineuse continue dans la
prise en charge des purpura fulminans à méningocoque s’est révélée
encourageante dans une étude ouverte récente.
L’équilibre hydroélectrolytique doit être assuré en prenant garde à maintenir la
natrémie autour de 140 mmol/L et en optimisant la glycémie.
Le
contrôle de l’hyperthermie passe par le paracétamol en
intraveineuse et les mesures symptomatiques.
En cas de purpura, il
faut entourer quelques plaques purpuriques et quelques zones de
peau saine afin de surveiller l’extension des lésions.
3- Place de la corticothérapie :
Chez l’enfant, les études cliniques montrent que la corticothérapie
(dexaméthasone en intraveineuse) administrée précocement (au
mieux avant la première dose d’antibiotique) est efficace dans les
méningites à Hæmophilus, en réduisant les séquelles neurologiques
et auditives.
En conséquence, la corticothérapie est indiquée
dans les méningites à Hæmophilus à la posologie de 0,15 mg/kg de
dexaméthasone en intraveineuse toutes les 6 heures pendant les 2 à
4 premiers jours.
Concernant les autres germes, les données
semblent insuffisantes pour proposer des recommandations précises.
Chez l’adulte, il n’existe pas actuellement de preuve définitive de
l’efficacité de la corticothérapie dans le traitement des méningites
purulentes.
Compte tenu des différentes données disponibles et des
études expérimentales, elle peut être néanmoins considérée dans les
méningites graves (coma, oedème cérébral, hypertension
intracrânienne) à pneumocoque et dans les méningites à Hæmophilus.
La dexaméthasone est alors proposée à la
posologie de 8 mg toutes les 6 heures pendant 48 heures, en essayant
d’injecter la première dose avant les antibiotiques.
Ces données
doivent être nuancées par le risque de diminution du passage intrathécal de certains antibiotiques du fait de la diminution de
l’inflammation méningée.
Cette diminution est particulièrement
marquée dans le cas de la vancomycine et contrebalance l’intérêt
éventuel de la corticothérapie en cas de méningite grave à PRP.
Dans
ce cas, l’association céphalosporine de troisième génération et
rifampicine représente une solution acceptable.
4- Attitude vis-à-vis de la porte d’entrée ORL
:
En cas de méningite associée à une otite ou à une sinusite aiguë, un
drainage simple (paracentèse, ponction de sinus) est effectué lors de
la découverte de la porte d’entrée de la méningite dans un but
essentiellement bactériologique.
Si la méningite évolue
favorablement sous traitement médical, la porte d’entrée guérit
habituellement elle aussi et ne nécessite pas de geste chirurgical.
En
cas d’évolution défavorable, il faut intervenir sur le foyer.
En
revanche, en cas de sinusite ou d’otite chronique compliquée d’une
méningite, il faut intervenir sur le foyer, en urgence si la méningite
ne réagit pas favorablement aux antibiotiques, ou dans un second
temps en cas de bonne réponse initiale.
En cas de brèche ostéo-dure-mérienne, le geste chirurgical doit être
discuté avec les spécialistes.
S’il s’agit d’une brèche après chirurgie
d’un neurinome ou de l’oreille moyenne, la règle est la chirurgie.
S’il s’agit d’une brèche de l’étage antérieur, l’option chirurgicale est
choisie si la rhinorrhée persiste en cas de première méningite, ou
dans la grande majorité des cas lorsqu’il s’agit de méningites
récurrentes.
En revanche, en cas de première méningite, sans rhinorrhée persistante et si le bilan n’a pu mettre en évidence la
brèche, l’attitude attentiste est en général initialement préférée à
l’exploration chirurgicale.
5- Prévention et déclaration :
En cas de méningite à méningocoque, la déclaration est obligatoire.
Chez les sujets en contact proche ou répété avec les patients pendant
les 10 jours précédant l’hospitalisation, on prescrira de la rifampicine per os pendant 48 heures à la posologie de 600 mg × 2/j (10 mg/kg
X 2/j chez l’enfant de 1 mois à 2 ans, ou 5 mg/kg X 2/j chez l’enfant de
moins de 1 mois).
En cas d’allergie, on utilise la spiramycine
(3 000 000 UI X 2/j pendant 5 jours).
En cas d’épidémie documentée,
la vaccination doit être associée en cas de méningocoque A ou C.
Le
traitement curatif de la méningite ne supprime pas le portage
rhinopharyngé : le patient doit donc recevoir un traitement par la
rifampicine pendant 2 jours à sa sortie de l’hôpital.
L’éviction
scolaire des sujets contacts n’est pas utile, de même que la
désinfection des locaux.
Concernant le pneumocoque, la vaccination est recommandée chez
les sujets à haut risque, mais n’est pas efficace lorsque la méningite
survient sur brèche ostéoméningée.
Évolution
:
A - MÉNINGITE AIGUË D’ORIGINE VIRALE :
Quand il s’agit d’une méningite isolée, l’évolution est favorable sans
séquelles, à la différence des méningoencéphalites virales et surtout
de la méningoencéphalite herpétique.
Il n’y a pas d’indication à une
ponction lombaire (PL) de contrôle.
B - MÉNINGITE AIGUË BACTÉRIENNE :
1- Évolution favorable sous traitement
:
C’est la règle générale si le traitement est adéquat et précoce.
S’il
n’existe pas initialement de facteurs de gravité, on note une
régression des signes cliniques en 2 à 5 jours (notamment apyrexie).
Dans ces cas, si la première PL a isolé le germe et qu’il est
normalement sensible aux antibiotiques, il n’y a pas d’indication à
une deuxième PL ou à une imagerie cérébrale.
Une deuxième PL est réalisée au bout de 48 heures dans les méningites
où aucun germe n’a pu être isolé, si aucune amélioration clinique n’est
apparente et en cas de PRP ou de germes difficiles à traiter.
2- Évolution défavorable sous traitement et rechutes
:
C’est un diagnostic clinique le plus souvent corroboré par l’analyse
du LCR.
Schématiquement, il faut alors discuter et explorer plusieurs
éventualités : inadaptation du traitement (dose, durée, résistances,
faible passage dans le LCR), persistance de la porte d’entrée
infectieuse, immunodépression, présence d’une brèche ostéoméningée.
3- Complications neurologiques particulières :
Leur fréquence est estimée à environ 10 à 15 % chez l’adulte atteint de
méningite purulente.
Ainsi, dans une étude récente, une
artériographie cérébrale était réalisée chez les patients atteints de
méningite bactérienne avec signes de localisation (clinique ou scanographique) ou coma ne répondant pas à 3 jours de traitement.
Chez ces patients, des anomalies étaient retrouvées dans 48 % des cas :
anomalies des artères de tous les calibres (neuf cas) et
thrombophlébites cérébrales (quatre cas).
Les thrombophlébites
cérébrales compliquant une méningite bactérienne sont rares (moins
de 5 %), le plus souvent localisées au sinus longitudinal supérieur.
L’hydrocéphalie aiguë, qu’elle résulte de troubles de la résorption
du LCR du fait des phénomènes inflammatoires ou plus rarement
d’une sténose de l’aqueduc de Sylvius par ventriculite, est une
indication à la dérivation ventriculaire en urgence en raison du
risque d’engagement.
Les abcès cérébraux et les empyèmes, en l’absence d’une infection
ORL ou d’une endocardite gauche, peuvent très rarement
compliquer directement une méningite purulente.
En revanche, près
de 40 % des empyèmes sous- ou extraduraux s’accompagnent d’une
méningite.
4- Complications non neurologiques
:
Il faut penser à l’endocardite aiguë en cas de souffle cardiaque, de
méningite bactériémique notamment à pneumocoque, d’accidents
vasculaires cérébraux ischémiques ou plus rarement hémorragiques.
Les arthrites septiques peuvent se rencontrer en cas de bactériémie
associée.
Une insuffisance rénale aiguë peut relever de nombreuses
causes : choc, sepsis, toxiques et plus rarement glomérulonéphrite
aiguë péri-infectieuse.
5- Méningites récidivantes
:
Leur fréquence est évaluée à 9 %.
Schématiquement, il faut
s’acharner à retrouver une brèche ostéo-dure-mérienne ou un déficit
immunitaire favorisant.
6- Mortalité et facteurs pronostiques
:
En France, la mortalité des méningites purulentes est variable selon
les germes : 5 à 10 % pour H. influenzæ, 5 à 10 % pour le
méningocoque, 15 à 20 % pour le pneumocoque, enfin de 25 à 30 %
pour Listeria.
Aux États-Unis, une large étude concernant les
méningites purulentes de l’adulte sur la période 1962-1988 retrouve
une mortalité stable de 25 % concernant les méningites
communautaires, et de 35 % pour les méningites nosocomiales.
La
mortalité des méningites récidivantes était moindre : 6 % pour les
communautaires et 16 % pour les nosocomiales.
Les principaux facteurs pronostiques du décès chez l’adulte ayant
une méningite aiguë bactérienne sont l’âge supérieur à 60 ans, un
coma à l’admission et les crises convulsives durant les 24 premières
heures.
Concernant les méningococcémies, une large étude
récente isolait en analyse multivariée l’âge supérieur à 60 ans,
l’existence d’une hémorragie clinique spontanée et la présence de
signes de localisation comme facteurs pronostiques du décès ; et
l’administration d’une antibiothérapie efficace avant l’admission
comme un facteur protecteur.
L’existence d’un état de choc, a
fortiori dans le cadre d’un purpura fulminans, est à l’évidence un
facteur de mauvais pronostic.
La mortalité du purpura fulminans
varie de 35 à 54 %.
Concernant les méningites à pneumocoque, on retrouve les facteurs
pronostiques classiques (âge et état neurologique initial), mais il ne
semble pas que la diminution de sensibilité à la pénicilline soit un
facteur de mauvais pronostic.
Conclusion
:
Les causes des méningites aiguës sont nombreuses et diverses.
Une
démarche diagnostique rapide, simple et rigoureuse s’appuyant sur les
données cliniques et l’analyse du LCR permet en règle générale
d’orienter le traitement.
Il faut souligner l’urgence absolue que
représentent les méningites bactériennes purulentes qui peuvent être
fatales, d’autant plus que le traitement est retardé.
Parmi celles-ci, la
prise en charge des méningites à pneumocoque de sensibilité diminuée à
la pénicilline restent un challenge thérapeutique complexe.
Enfin, la
progression des résistances bactériennes, notamment chez le
pneumocoque et plus récemment chez le méningocoque, impose une
vigilance constante et doit stimuler le développement de nouveaux
antibiotiques.
RSS
