Dans le SNC, les mélanocytes, cellules d’origine neurectodermique, sont
présents, à l’état normal et en faible densité, sur toute la surface du névraxe,
mais se concentrent tout particulièrement dans les leptoméninges de la face
ventrale du bulbe, de la base du cerveau, dans la profondeur des sillons
corticaux ainsi que sur les faces antérolatérales de la moelle épinière.
Ces cellules sont à l’origine des manifestations neurologiques des mélanoses
neurocutanées, ainsi que des mélanomes primitifs du SNC et des enveloppes
méningées, qui sont des tumeurs de survenue exceptionnelle.
Plus rarement,
certaines localisations de tumeurs mélaniques primitives du SNC ne peuvent
s’expliquer que par la présence d’îlots ectopiques de cellules mélanocytaires,
dans des sites qui en sont normalement dépourvus.
À l’inverse des métastases, les mélanomes leptoméningés primitifs sont des
tumeurs rares (environ 220 cas rapportés depuis la description princeps de
Virchow).
Ils surviennent soit sous la forme d’une infiltration étendue,
diffuse des leptoméninges, avec par place une nodulation plus ou moins
apparente, soit ils se présentent comme une ou plusieurs tumeurs
circonscrites, nodulaires.
Leur siège est ubiquitaire sur le névraxe.
Ces tumeurs sont le plus souvent en rapport direct avec les leptoméninges,
mais peuvent parfois se présenter comme de véritables tumeurs
intracrâniennes ou intramédullaires.
Elles sont très rarement attachées à la
dure-mère. Leur âge de découverte se situe entre 30 et 40 ans, avec un
second pic de fréquence dans la première décennie, sans prédominance
de sexe.
Environ 25 % des mélanomes leptoméningés surviennent sur un terrain de
mélanose neurocutanée (MNC), qui est une forme rare de phacomatose
caractérisée par l’association de tumeurs pigmentaires cutanées, nævi
congénitaux géants ou multiples, et d’une infiltration mélanocytaire diffuse
des leptoméninges.
À l’inverse des nævi congénitaux qui sont bénins, les
cellules mélaniques localisées dans les septoméninges ont une propension à
la transformation maligne.
Les nævi cutanés de la MNC sont localisés préférentiellement au scalp, à la face et au niveau de la ligne médiane
postérieure, topographies évocatrices qui doivent alerter le clinicien en cas de
forme fruste de la maladie, sans symptomatologie neurologique.
Il en est de
même pour le nævus ophtalmomaxillaire d’Ota, qui doit inciter à rechercher
une MNC.
Tableau clinique
:
Les manifestations neurologiques de la MNC surviennent essentiellement
dans la petite enfance, plus rarement à l’adolescence, avec un tableau clinique
d’hydrocéphalie communicante, en rapport avec des troubles de circulation
du liquide céphalorachidien (LCR) au niveau de la base du crâne.
De telles
formes symptomatiques sont de très mauvais pronostic, même en l’absence
de mélanome leptoméningé, qui complique 40 à 60 % des cas de MNC.
Le
traitement est essentiellement à visée palliative, avec une pose de shunt ventriculopéritonéal pour soulager l’hydrocéphalie.
La plupart des mélanomes méningés primitifs surviennent de manière
sporadique, et environ 75 %de ces tumeurs ne sont associées à aucune lésion
pigmentaire cutanée.
Leur symptomatologie ne présente aucune spécificité,
tantôt à type de crises comitiales, tantôt sous le masque de troubles
psychologiques divers ou de symptomes liés à une hypertension
intracrânienne.
Examens complémentaires
:
Parmi les examens d’imagerie, la résonance magnétique nucléaire (IRM) est
plus sensible que la tomodensitométrie, en particulier en cas de formes
tumorales diffuses qui peuvent simuler une arachnoïdite au scanner ou à la
myélographie.
En IRM, les tumeurs mélaniques montrent des aspects assez
évocateurs du diagnostic, quoique inconstants, en rapport avec les propriétés
paramagnétiques particulières de la mélanine : après injection de gadolinium,
ces lésions montrent un hypersignal sur les séquences pondérées en T1 et un
hyposignal en T2.
L’étude du LCR est un appoint utile au diagnostic, quand elle permet
d’observer des grains libres de mélanine, ou des cellules rondes de cytologie
anormale, contenant des dépôts de pigment.
En microscopie, les cellules tumorales ont des noyaux pléomorphes, très
irréguliers et souvent nucléolés, avec une activité mitotique élevée.
Elles
contiennent volontiers d’importantes quantités de mélanine et ont un immunophénotype évocateur : protéine S100+, HMB-45+ (marqueur de
différenciation mélanocytaire), vimentine+.
En microscopie électronique, ces
cellules tumorales renferment des organelles caractéristiques, prémélanosomes et mélanosomes à différents stades de maturation.
Attitudes thérapeutiques
:
L’intervention chirurgicale ne permet pas toujours de réaliser une exérèse
complète : celle-ci est totalement impossible lorsque l’on est en présence
d’une forme diffuse leptoméningée ou d’une forme tumorale apparemment
circonscrite, mais qui s’accompagne d’une mélanose leptoméningée étendue,
bien que « non tumorale ».
L’exérèse complète est possible lorsque la tumeur
est intra-axiale, parfois siège d’une hémorragie.
Parmi les autres options thérapeutiques, la radiothérapie apparaît peu efficace
car les mélanomes sont des tumeurs très radiorésistantes. Des protocoles de
chimiothérapie sont utilisés par certains.
Ils sont le plus souvent à base de DTIC (dacarbazine) et sont associés ou non à une radiothérapie
complémentaire.
Ces protocoles permettent parfois d’obtenir des rémissions
cliniques complètes.
Les mélanomes, survenant ou non sur MNC, sont des tumeurs agressives, qui
ont une propension à la récidive et peuvent disséminer hors du névraxe,
notamment dans la cavité péritonéale, par le trajet d’une dérivation
ventriculopéritonéale.
Globalement, leur pronostic est sévère, avec une survie
moyenne d’environ 5 mois, et moins de 15 % de survie à 2 ans.
Néanmoins,
certains cas de survie prolongée sur plusieurs années ont été rapportés.
Parmi
les facteurs de meilleur pronostic, on peut mentionner les formes tumorales
localisées, plus accessibles à la chirurgie, ainsi que les tumeurs de topographie
spinale ou de la fosse postérieure.
Diagnostic
:
Le diagnostic de mélanome méningé primitif peut être difficile.
Dans la
grande majorité des cas, les localisations cérébrales ou méningées
apparemment primitives de mélanome correspondent en fait à des métastases
de tumeurs mélaniques occultes dont l’origine est à rechercher hors du SNC,
notamment au niveau cutané et oculaire, par un interrogatoire et un bilan
clinique complets.
Le diagnostic différentiel du mélanome primitif méningé est également celui
des autres tumeurs pigmentées du SNC.
De nombreuses tumeurs du SNC
peuvent contenir de la mélanine, à l’instar du schwannome mélanotique, du
médulloblastome, de l’épendymome, mais la présentation clinique, les
caractères morphologiques de ces néoplasmes sont habituellement
suffisamment distinctifs pour ne pas prêter à confusion avec un mélanome.
En revanche, le diagnostic différentiel entre un mélanome et un mélanocytome peut être excessivement difficile.
Le mélanocytome se présente comme une tumeur unique, bien limitée,
macroscopiquement très pigmentée, de topographie intradurale ou
extradurale, sans infiltration des structures nerveuses sous-jacentes.
Il
survient électivement dans le canal rachidien, la fosse postérieure et le cavum
de Meckel.
Ce néoplasme a une présentation clinique analogue à celle d’un
méningiome, avec lequel il a très souvent été confondu, sous la dénomination
de « méningiome mélanotique ».
Néanmoins, ses caractéristiques ultrastructurales, son profil immunohistochimique sont bien ceux d’une
tumeur d’origine mélanocytaire, et non méningothéliale.
Le mélanocytome
se distingue du mélanome essentiellement par son évolution clinique
prolongée, indolente, et ses critères cytologiques évoquant la bénignité, avec
prédominance de cellules fusiformes.
Si la plupart des mélanocytomes sont
guéris par la chirurgie, un certain nombre de ces tumeurs vont récidiver, voire
évoluer vers un authentique mélanome.
La frontière entre les deux entités
n’est donc pas encore parfaitement définie.
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