Introduction :

Dans les localisations tête et cou qui représentent 10 à 20 % des cas, les mélanomes malins sont en augmentation permanente depuis 30 ans dans tous les pays du monde.

Le rôle favorisant de l’exposition au soleil paraît capital chez les sujets à peau claire dans les mélanomes cutanés.

Ce facteur ne joue évidemment aucun rôle dans les rares mélanomes muqueux qui sont étudiés à part.

Le traitement de ces mélanomes malins repose encore essentiellement sur la chirurgie dont les résultats sont spectaculaires dans les formes peu évoluées.

Mélanomes malins cutanés :

A - ÉPIDÉMIOLOGIE :

1- Généralités :

Les mélanocytes sont des cellules épidermiques dérivant de la crête neurale.

Après migration, les mélanoblastes vont se transformer en mélanocytes qui vont finalement se disposer en région basale de l’épiderme.

Les mélanines produites par les mélanocytes sont de deux types : les eumélanines et les phaéomélanines.

Ces phaéomélanines sont produites en grande quantité dans les nævi et les mélanomes, avec augmentation progressive entre nævus, nævus dysplasique et mélanome.

Par ailleurs, la phaéomélanine aurait un rôle néfaste par production de radicaux libres sous l’effet des ultraviolets (UV), et donc un rôle majeur dans la transformation maligne.

Finalement, le rôle du système mélanocytaire semble être la photoprotection naturelle, mais ce mécanisme est lent et mal adapté aux temps modernes, ce qui peut expliquer l’augmentation des mélanomes malins chez les sujets à peau blanche sous les latitudes très ensoleillées.

2- Incidence :

L’incidence globale des mélanomes malins est en augmentation constante depuis 30 ans dans toutes les régions du monde, et globalement ces mélanomes représentent 2 % des tumeurs malignes.

Aux États-Unis, le mélanome malin est responsable de 32 000 nouveaux cas/an, avec 6 500 décès annuels.

Dans ce pays, le risque était de 1/150 habitants en 1985, et il est passé à 1/87 habitants en 1996. En France, 4 000 à 5 000 nouveaux cas sont diagnostiqués par an, avec plus de 1 000 décès.

L’incidence varie considérablement selon la géographie, allant de 0,1/100 000 au Koweit à 37,7/100 000 au Queensland en Australie, où l’on note la plus forte incidence mondiale.

En France, l’incidence est de 3,45/100 000 chez l’homme et de 6,58/100 000 femmes, d’après le registre des tumeurs.

Globalement, les plus fortes incidences s’observent dans les pays à fort ensoleillement, touchant essentiellement la race blanche, comme en Australie.

3- Âge :

L’âge moyen est variable selon les études, habituellement aux alentours de la cinquantaine.

Cet âge moyen est légèrement différent selon le sexe 52,4 ans pour l’homme et 54,6 chez la femme pour Gussack, et selon l’épaisseur de la tumeur (46 ans pour les lésions minces, 65 ans pour les lésions épaisses pour Van der Speck- Keijser).

Le type joue également, avec un âge nettement plus élevé pour le lentigo malin (73 ans) et les mélanomes nodulaires (68 ans) pour Cox et Balch.

4- Sexe :

Une prédominance féminine est retrouvée par beaucoup d’auteurs (Gussack, Lipsker, Van der Speck-Keijser).

Le sex-ratio tend à s’égaliser pour d’autres.

La prédominance féminine est plus nette pour les mélanomes de la tête et du cou.

5- Facteurs favorisants :

Les mélanomes malins sont moins fréquents dans les races noires et jaunes vivant dans les mêmes pays que les Blancs, en particulier aux États-Unis où les mélanomes sont proportionnellement 20 fois plus fréquents chez les Blancs. Gussack, dans sa série de 399 mélanomes de la tête et du cou, ne retrouve que trois Noirs.

Pour Singh, les localisations tête et cou représentent 76 % des cas chez les Blancs contre 44 % chez les Noirs.

6- Rôle du soleil :

Le rôle du soleil représente un facteur carcinogénétique essentiel dans les mélanomes à type de lentigo.

Les autres formes de mélanomes sont plutôt favorisées par des expositions brutales et répétées (vacances ou modes vestimentaires) expliquant leur survenue plus grande dans les classes aisées.

Les UV agissent par leurs effets cytotoxiques et mutagènes, en particulier sur les phaéomélanines qui pourraient être à l’origine de la libération de radicaux libres instables et délétères.

7- Facteurs génétiques :

Le mélanome malin familial est défini par l’existence de deux mélanomes ou plus dans une même famille.

C’est une entité rare représentant 1 à 6 % des cas selon Laurent.

Il s’agit d’une maladie héréditaire autosomique dominante, expression d’un seul gène à haute pénétrance.

Le syndrome du nævus dysplasique représente 95 % des mélanomes familiaux.

Ce sont des précurseurs du mélanome malin et 40 % des mélanomes à composante horizontale superficielle surviendraient sur nævus dysplasique.

Le risque de voir survenir un mélanome malin est nettement plus élevé chez le sujet porteur d’un nævus pigmentaire géant (supérieur à 20 cm) ou chez des patients porteurs de xeroderma pigmentosum.

B - ANATOMOPATHOLOGIE :

1- Évolution des mélanomes :

La croissance et la progression tumorales des mélanomes malins passent par deux phases évolutives fondamentales :

– une première phase de croissance radiale (radial growth phase [RGP]) : il s’agit d’un mélanome in situ confiné à l’épiderme se développant sur la peau ou sur un nævus dysplasique ;

– une seconde phase de croissance verticale (vertical growth phase [VGP]), caractérisée par une extension en profondeur vers le derme et donc la possibilité de métastases par voie hématogène.

C’est insister sur le diagnostic précoce du mélanome malin pendant la croissance radiale et sur l’efficacité du traitement chirurgical pendant cette période.

2- Types anatomocliniques :

Les différentes variétés anatomopathologiques sont en relation avec des aspects cliniques particuliers.

Les notions histologiques et les aspects cliniques correspondants sont donc analysés ensemble dans cet article.

* Mélanome malin nodulaire :

Il survient fréquemment au niveau de la tête et du cou dans les pays chauds.

Il est caractérisé par un envahissement rapide du derme traduisant son agressivité, avec parallèlement un envahissement épidermique par des mélanocytes atypiques isolés.

Il s’observe à tout âge, surtout chez l’homme d’âge mûr, entre 50 et 60 ans.

Il peut survenir sur un nævus, mais le plus souvent sur peau normale.

Il s’agit d’un nodule palpable bleu-gris ou bleu-noir, d’évolution rapide.

* Mélanome malin à composante horizontale superficielle :

Il représente 25 % des lésions tête et cou pour Cox dans une étude écossaise.

La phase de croissance radiale précède de plusieurs mois ou années l’atteinte du derme.

Histologiquement, on observe un envahissement pagétoïde de l’épiderme par des mélanocytes atypiques avec un infiltrat inflammatoire dans le derme : c’est donc l’aspect d’un véritable mélanome in situ.

Cliniquement, on observe une lésion de petite taille, souvent inférieure à 2,5 cm, un peu surélevée, avec pigmentation variable souvent polychrome.

Les bords sont polycycliques, bien circonscrits.

L’envahissement du derme se traduit par une induration.

* Mélanome malin à type de lentigo ou mélanome malin sur mélanose de Dubreuilh :

Il représente pour Cox 52 % des lésions tête et cou et survient sur peau sénile.

Histologiquement, on observe une prolifération de mélanocytes atypiques au niveau de la basale et de la jonction dermoépidermique.

La peau au voisinage est le siège d’altérations de type sénile ou actinique.

Le lentigo malin est donc l’apanage des sujets âgés et de la femme, avec localisation préférentielle aux régions temporale, jugale et frontale.

Il se présente sous forme de plaque à bordure irrégulière (géographique), polychrome brun-noir, à surface plane, s’étendant en quelques années pour atteindre plusieurs centimètres.

Nodules et ulcérations croûteuses traduisent l’infiltration en profondeur.

Ce sont des formes de meilleur pronostic en théorie.

* Mélanome malin acral :

Il est exceptionnel au niveau de la tête et du cou dans la race blanche, mais mieux représenté dans les races noires et orientales.

* Mélanome malin desmoplastique :

Il est rare et caractérisé par une réaction intense de type fibroplastique enserrant des mélanocytes atypiques.

* Mélanome malin achromique :

Il est rare (5 % des cas) mais l’absence de mélanine est exceptionnellement totale et elle peut être retrouvée par les colorations spéciales et la microscopie électronique.

3- Critères de malignité :

Le mélanome malin se développe à la jonction dermoépidermique et envahit l’épiderme sur toute son épaisseur.

Cet envahissement superficiel de l’épiderme, associé à l’existence de mélanocytes atypiques dans la zone épidermique adjacente, est caractéristique du mélanome malin.

Les mélanocytes malins sont pléiomorphes, avec des cellules épithélioïdes fusiformes ou ballonnisées.

Il existe des atypies nucléaires avec gros noyaux irréguliers hyperchromatiques et des mitoses suspectes car nombreuses.

La microscopie électronique peut montrer des mélanosomes caractéristiques des mélanocytes.

4- Histopronostic :

Il est basé essentiellement sur les classifications de Clark et de Breslow.

Clark distingue cinq niveaux d’atteinte dermique :

– niveau 1 : lésion strictement localisée à l’épiderme qu’on pourrait appeler mélanome malin in situ ;

– niveau 2 : envahissement partiel du derme papillaire ;

– niveau 3 : envahissement total du derme papillaire ;

– niveau 4 : invasion du derme réticulaire ;

– niveau 5 : infiltration du tissu adipeux.

La valeur diagnostique de la méthode a été largement démontrée avec corrélation entre la survie et le degré d’atteinte.

Les seules réserves sont les tumeurs polypoïdes et les lésions muqueuses où cette classification n’est pas applicable.

La mesure de l’épaisseur tumorale, ou indice de Breslow, est l’indicateur pronostique le plus important avec corrélation entre l’épaisseur tumorale en millimètres et la survie.

L’épaisseur est mesurée entre la couche granuleuse de l’épiderme et la cellule tumorale la plus profonde dans le derme.

Les autres éléments pronostiques histologiques défavorables sont l’ulcération de la lésion, l’index mitotique, c’est-à-dire le nombre de mitoses au mm2 pour certains, et l’existence de micrométastases satellites traduisant le potentiel métastatique de la tumeur.

Un certain nombre de points ont été précisés pour cette classification histopronostique par Hurt :

– nécessité d’une biopsie excisionnelle avec des coupes transversales de 2 à 3mm plutôt que des coupes longitudinales ;

– importance de retrouver la zone la plus profonde intéressée par la tumeur ;

– calibrage des mesures ;

– importance de repérer les micrométastases satellites ;

– importance de noter les lésions associées comme l’ulcération, l’invasion vasculaire, neurale ou périneurale, les zones de régression.

5- Marqueurs tumoraux :

Les marqueurs tumoraux du mélanome sont essentiellement la positivité à la vimentine et à la protéine S100, avec négativité à la kératine.

Les mélanomes sont souvent positifs au HMB45, marqueur sensible et spécifique, alors que les réactions avec les anticorps anticytokératine, anti-neurone specific enolase (NSE) et antisynaptophysine sont négatives.

Un certain nombre d’autres marqueurs tumoraux ont été reconnus, comme par exemple des gènes supresseurs tels le p53 ou le p16 INK 4A, retrouvés dans 8 à 12 % des études, ou des molécules d’adhésion (ICAM 1, CD44H) ; par exemple, l’expression du gène p53 aurait un rôle pronostique favorable.

Ces résultats intéressants restent encore fragmentaires, manquant de sensibilité, voire de spécificité, et sont donc peu utilisables en pratique.

C - DIAGNOSTIC CLINIQUE DU MÉLANOME MALIN :

1- Différents types anatomocliniques :

Ils ont été développés dans le paragraphe d’anatomopathologie et ne sont donc pas repris.

2- Signes cliniques de suspicion :

Les signes les plus importants sont représentés par l’ABCD des auteurs américains (A : asymetry ; B : border irregularity ; C : color variagetion ; D : diameter enlargment).

La notion d’un changement constaté depuis quelques semaines ou mois au niveau d’une tache pigmentée doit attirer l’attention du médecin ou du patient (augmentation de volume ou changement de couleur).

Le nævus préexistant est fréquent, mais ses modifications doivent inquiéter : polychromie, augmentation de volume, surélévation, existence de croûtes, d’ulcération ou d’induration.

Enfin, il faut prêter attention à la notion de mélanome familial ou aux antécédents personnels de mélanome.

3- Évolution :

Après la phase d’infiltration horizontale locale, l’extension en profondeur va être corrélée avec la possibilité de métastases, d’abord régionales, ganglionnaires, puis à distance.

La diffusion par voie hématogène intéresse essentiellement les poumons, le système nerveux central, le coeur, le foie et le péritoine.

Les rares mélanomes métastatiques sans porte d’entrée sont habituellement en relation avec une lésion cutanée ayant régressé spontanément.

4- Bilan :

L’examen clinique reste la base du diagnostic et du bilan d’extension. Il explore toute les régions cutanées à la recherche d’un deuxième mélanome et les aires ganglionnaires.

La radiographie thoracique doit être systématique puisque les métastases pulmonaires sont le premier site métastatique en importance.

Les scintigraphies osseuses comportent un grand nombre de faux négatifs et sont donc peu utilisées.

L’échographie cervicale et le scanner devraient aider au repérage d’adénopathies cervicales infracliniques sur les caractères du ganglion (ganglion arrondi, de taille supérieure au centimètre), mais ces examens sont peu spécifiques.

La lymphographie isotopique à l’aide de colloïdes marqués au technétium 99 précisant le drainage droit ou gauche, dans les régions médianes ou paramédianes, peut guider le geste chirurgical.

Elle doit permettre également de repérer un ganglion sentinelle, prélevé et analysé de façon isolée, dans un curage partiel, avec examen histologique extemporané.

Les examens biologiques ne sont demandés, en fonction de la clinique, que pour repérer une métastase hépatique ou osseuse.

5- Classification des lésions :

En France, la classification la plus utilisée est celle dérivée de Goldsmith en 1979, avec trois stades :

– stade 1 : extension locale ;

– stade 2 : envahissement ganglionnaire ;

– stade 3 : extension métastatique.

Cette classification est d’utilisation simple et corrélée avec le pronostic.

Aux États-Unis, la classification la plus utilisée est celle de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) et de l’union internationale contre le cancer (UICC) de 1992, avec quatre stades.

6- Survie :

La survie est essentiellement corrélée avec l’épaisseur de la lésion et on retrouve 96 % de survie à 5 ans pour des lésions de stade 1 de la classification AJCC-UICC.

Les autres facteurs de risque défavorables sont le sexe masculin, l’âge avancé, l’existence d’un envahissement ganglionnaire ou de métastases à distance.

7- Surveillance :

La surveillance est essentiellement clinique, annuelle pour les lésions inférieures à 0,76 mm, bisannuelle pour les lésions de 0,76 à 1,5 mm, tous les 3 à 4 mois pour les tumeurs supérieures à 1,5 mm selon la conférence du consensus de 1995.

La durée doit être prolongée bien au-delà de 5 ans, pratiquement toute la vie en particulier du fait des facteurs de risque (exposition au soleil), et l’autosurveillance est recommandée.

D - TRAITEMENT :

1- Traitement chirurgical :

* Biopsie :

Tous les auteurs s’accordent pour préférer la biopsie excisionnelle qui enlève la tumeur avec une marge, en périphérie et en profondeur, d’au moins 2 mm.

Ce type de biopsie est préféré à une biopsie incisionnelle n’enlevant qu’une partie de la tumeur.

Cependant, cette biopsie incisionnelle ne peut être évitée devant une tumeur volumineuse et posant un problème diagnostique.

Dans ce cas, le traitement chirurgical complémentaire doit être rapidement mis en oeuvre.

* Principes généraux :

Ces principes sont valables pour la plupart des tumeurs malignes de la face et du cou, y compris les mélanomes malins.

Pour une lésion de taille modérée, la biopsie excisionnelle est pratiquée par une incision elliptique, suivant les lignes de tension de la face (lignes de Langer).

L’examen histologique extemporané est peu utilisé dans les mélanomes du fait des difficultés diagnostiques et d’analyse de l’épaisseur.

En revanche, certaines équipes américaines utilisent la technique de Mohs avec des résultats carcinologiques apparemment équivalents aux techniques classiques.

La réparation cutanée peut se faire par simple rapprochement si la lésion n’excède pas 1,5 cm.

Pour des lésions plus étendues, on utilise de préférence des lambeaux locaux provenant de la même unité fonctionnelle ou d’une unité fonctionnelle voisine, en utilisant soit des lambeaux de rotation, de glissement, ou en îlot pédiculisé. Beaucoup plus rarement, sont utilisés des lambeaux à distance ou libres pour les lésions volumineuses.

Les greffes dermoépidermiques sont peu pratiquées ; en revanche, la cicatrisation dirigée peut se concevoir pour des petites lésions de réparation difficile (par exemple pour la pointe du nez).

Au niveau de l’oreille, des résections cunéiformes peuvent être pratiquées pour des petites lésions ; pour des lésions plus étendues, il faut recourir à l’amputation.

Pour le scalp, l’existence fréquente de récidives locales, du fait de la présence d’un riche système lymphatique intradermique, nécessite une exérèse plus large avec une fermeture par lambeau d’avancement.

Pour les lésions nasales, on utilise essentiellement des lambeaux locaux, lambeau de Rieger ou lambeau frontal. Dans les formes plus étendues, une amputation avec lambeau de Converse peut être utilisée.

La cicatrisation dirigée peut être utilisée pour des petites lésions de la pointe du nez.

* Limites d’exérèse :

Les limites d’exérèse latérale ont été longtemps sujet de controverse, d’autant plus qu’étaient proposées, pour le cou et la face, les mêmes marges que pour les autres localisations.

En fait, des études récentes montrent que des exérèses plus limitées sont possibles et compatibles avec d’excellents résultats carcinologiques.

Les propositions actuelles sont résumées dans le tableau de Balch.

Ces recommandations ont été confortées par une conférence de consensus en 1992 (NIH Consensus conference).

Ces limites d’exérèse sont validées également pour les opérateurs utilisant la technique de Mohs en calculant la marge par rapport au diamètre lésionnel et non à sa profondeur.

Ces auteurs proposent une marge de 1,5 cm pour des lésions inférieures à 3 cm de diamètre, et une marge de 2,5 cm pour des lésions supérieures à 3 cm de diamètre.

Les limites d’exérèse en profondeur posent moins de problèmes, l’accord étant fait sur la nécessité d’une exérèse allant jusqu’au plan musculaire en conservant le fascia profond. L’excision du fascia ne semble donc pas nécessaire.

Dans le cas particulier de région ne comportant pas de zone dermique, comme par exemple l’oreille, il faut aller jusqu’au périchondre ou, pour le scalp, jusqu’à la galéa.

* Traitement ganglionnaire :

Le traitement ganglionnaire reste encore controversé pour les patients No, mais non pour les malades porteurs d’adénopathies cliniques car, dans ce cas, le curage, souvent de type radical, doit être réalisé malgré le caractère péjoratif de l’atteinte ganglionnaire (survie à 5 ans inférieure à 20 % pour Riegel).

Pour les patients No, on peut proposer plusieurs alternatives, puisque les résultats des études ne montrent pas d’efficacité supérieure évidente du choix thérapeutique, entre curage et abstention.

Le curage fonctionnel peut être limité en fonction du siège de la lésion primitive mais n’est pas utile pour beaucoup d’auteurs.

Le curage partiel électif a la faveur de certaines équipes américaines, avec un envahissement ganglionnaire infraclinique estimé à 15 % pour des mélanomes entre 4 et 7 mm d’épaisseur.

La lymphoscintigraphie utilisant le technétium 99 injecté dans le site tumoral permettrait de repérer les relais ganglionnaires atteints par le processus métastatique.

Plus récemment, le concept de biopsie du ganglion sentinelle a été développé par Morton.

Ce ganglion est repéré après injection d’un colorant bleu dans le mélanome : le colorant va se propager par voie lymphatique dans les ganglions régionaux.

Le premier ganglion enlevé est examiné et, s’il est sain, ce fait est prédictif du caractère non envahi des autres ganglions.

Ce colorant peut être remplacé par une substance radioactive comme dans la lymphoscintigraphie pour une meilleure localisation du ganglion sentinelle, ou par du technétium 99 injecté dans le derme autour du mélanome, cet examen semblant le plus performant.

Finalement, le curage, électif ou non, n’est pas proposé pour des malades No porteurs de lésions inférieures à 1,5 mm ; il est parfois utilisé pour des lésions supérieures à 1,5 mm.

La relation entre l’épaisseur de la tumeur et l’envahissement ganglionnaire est bien démontrée par l’étude de Joseph et al qui retrouvent 30 % d’envahissement du ganglion sentinelle pour des tumeurs supérieures à 4 mm, 18 % d’envahissement pour des lésions entre 1,5 et 4 mm, et 7 % seulement pour des lésions entre 1 et 1,5 mm.

* Récidives :

Les récidives locales ou ganglionnaires sont toujours de mauvais pronostic.

Cependant, un certain nombre d’entre elles peuvent bénéficier d’une reprise chirurgicale avec des résultats carcinologiques intéressants, à court et long termes (20 % à 10 ans pour Urist).

* Métastases :

Les métastases à distance sont a priori peu chirurgicales, sauf en cas de métastase unique ou devant une découverte fortuite avec mélanome primitif inconnu ou non retrouvé.

Cette situation rare peut se retrouver au niveau du poumon, de l’os, avec parfois des survies prolongées.

2- Radiothérapie :

La radiothérapie externe est utilisée de façon relativement réduite dans le traitement des mélanomes malins. Lorsqu’un traitement chirurgical a été effectué, il n’y a pas d’intérêt à une radiothérapie associée, sauf en cas de résection incomplète avec reprise chirurgicale impossible.

De la même façon, la radiothérapie externe n’apporte pas d’amélioration sur la survie après un curage ganglionnaire, même s’il est positif.

La radiothérapie, en revanche, peut être proposée devant une tumeur inextirpable ou une adénopathie fixée.

Le traitement radiothérapique peut également être proposé devant une métastase osseuse cérébrale ou pulmonaire dans un but symptomatique essentiellement antalgique ou de décompression nerveuse.

Les doses doivent être élevées par séance, de l’ordre de 4 grays, avec une dose totale de 45 à 48 grays, à raison de deux séances par semaine.

3- Chimiothérapie :

Le médicament de référence est la dacarbazine, médicament régulièrement le plus actif avec des taux de réponse de 15 à 23 %, surtout pour les localisations cutanées ou ganglionnaires, avec des effets secondaires essentiellement digestifs, à type de vomissement.

Les autres thérapeutiques sont les nitroso-urées comme le fotémustine : taux de réponse de 10 à 20 % en général, allant jusqu’à 25 % pour les localisations cérébrales ; la toxicité est digestive et hématologique.

On utilise également la vindésine avec des taux de réponse de 15 à 25 %.

Les polychimiothérapies ne semblent pas apporter d’amélioration, avec une toxicité largement accrue, qu’il y ait ou non du tamoxifène associé.

L’association d’une autogreffe de moelle apporte des taux de réponse plus importants mais de durée brève (entre 2 à 6 mois), avec une morbidité non négligeable.

La chimiothérapie finalement est utilisée uniquement dans les formes métastatiques.

Elle est considérée comme inutile dans les formes traitées chirurgicalement et dans les récidives locales où la chirurgie est le traitement de choix.

4- Modificateurs de la réponse biologique :

Seuls les interférons alpha-recombinants ont une activité antitumorale démontrée avec des taux de réponse de 15 à 20 %.

Les réponses sont surtout observées pour des localisations cutanées ou ganglionnaires, sur des maladies lentement évolutives.

Le traitement doit être donné à doses fortes : au minimum 10 millions d’unités par injection, de façon discontinue mais permanente, parfois en complément de la chimiothérapie, trois fois par semaine pendant plusieurs mois par exemple.

La toxicité reste modérée, et est surtout hématologique, hépatique et neurologique.

L’interleukine 2 est utilisée avec des taux de réponse de 15 à 25 %, mais la toxicité est importante en cas d’utilisation intraveineuse.

La vaccinothérapie par le bacille bilié de Calmette-Guérin (BCG) est inefficace par voie générale, mais peut induire la régression de métastases cutanées superficielles localisées.

D’autres vaccinothérapies par antigènes de surface (GM2, KLH) ou antigènes de l’immunité cellulaire (Mage et Mart) ont été essayées avec des résultats peu significatifs.

En définitive, tous ces traitements n’apportent que des réponses partielles, souvent de brève durée, et ne sont utilisés que dans les formes métastatiques.

5- Traitement préventif :

* Prévention :

Elle repose sur les recommandations vis-à-vis de l’exposition au soleil, particulièrement chez les sujets à risque (blonds ou roux) :

– éviter l’exposition directe entre 10 et 14 heures ;

– utiliser une protection solaire vestimentaire pour toute exposition supérieure à 15 minutes ;

– utiliser un écran solaire d’indice égal ou supérieur à 20 ;

– éviter les expositions brutales répétées, prolongées, en particulier chez l’enfant ;

– déconseiller l’utilisation des solariums et des lampes solaires.

Des campagnes ont été menées dans ce sens en Australie et aux États-Unis en particulier, et le retour en force du port du chapeau est probablement un des effets de ces campagnes.

La prévention consiste également en l’exérèse des nævus géants congénitaux chez l’enfant et dans le suivi des lésions précancéreuses comme le xeroderma pigmentosum.

* Dépistage précoce :

Il doit s’intéresser aux sujets à risque, mais ne peut consister en l’exérèse de tous les nævi, puisque la rentabilité serait alors très faible.

En revanche, il faut envisager rapidement l’exérèse de nævus se modifiant, en favorisant l’éducation du public, en particulier par l’autoexamination.

Mélanomes malins muqueux :

A - ÉPIDÉMIOLOGIE :

Il s’agit de localisations rares du mélanome, avec environ 1 000 cas actuellement répertoriés, représentant 0,8 % de tous les mélanomes et 8 % des mélanomes « tête et cou » pour Andersen.

Du point de vue étiologique, ces mélanomes dérivent des mélanocytes présents dans la muqueuse, ce qui explique la grande rareté dans des sites comme le nasopharynx, le larynx, l’oesophage ou l’arbre trachéobronchique.

Beaucoup d’auteurs considèrent que ces mélanomes surviennent sur des mélanoses orales dans 30 à 57 % des cas.

Ces mélanoses pourraient représenter la phase horizontale radiale de croissance de la tumeur précédant la phase verticale.

Les pigmentations mélaniques observées chez 87 % des Noirs sont bénignes et leur ablation n’est donc pas indiquée.

Par ailleurs, les nævi muqueux sont extrêmement rares, et semblent avoir un potentiel malin, surtout après des traumatismes mécaniques répétés.

Il existe des différences ethniques, avec par exemple une fréquence au Japon dix fois plus faible chez les Blancs que pour les mélanomes cutanés, alors que les mélanomes oraux représentent 7,5 % de l’ensemble des mélanomes et 35 % des mélanomes muqueux au Japon, contre 1 % et 36 % chez les Blancs.

Ces mélanomes muqueux représentent 10 % des mélanomes en Ouganda (Lewis).

Un point capital à souligner est la survenue dans des zones non exposées au soleil.

Ce facteur étiologique ne joue donc aucun rôle dans la survenue de ces mélanomes.

L’âge de survenue est nettement plus élevé que pour les mélanomes cutanés, habituellement entre la cinquième et la huitième décade, sans atteindre les enfants et les adolescents, avec un âge moyen de 70 ans pour Manolidis et un maximum de cas survenant 20 ans après l’âge moyen des mélanomes cutanés.

Une prédominance d’hommes est observée pour la plupart des auteurs, que ce soit pour des mélanomes nasaux ou oraux.

En revanche, aucune prédominance de sexe n’est notée pour la survie, mais il s’agit d’un nombre de malades très limité.

B - LOCALISATIONS :

La répartition suivant la localisation s’effectue comme suit : 69 % de lésions nasosinusiennes, 22 % de lésions orales et 9 % de lésions pharyngées pour Nandapalan.

1- Cavité buccale :

Les régions palatines (42 %) et alvéolaires (32 %) représentent les sites préférentiels dans une analyse sur 445 cas, en particulier le palais dur et la région alvéolaire maxillaire supérieure.

Les autres localisations au palais mou, à la langue et au plancher de la bouche, sont extrêmement rares.

2- Lésions nasosinusiennes :

L’origine exacte est souvent difficile à déterminer devant une lésion évoluée.

Sur 328 cas analysables, 9 % étaient d’origine sinusienne et 81 % d’origine nasale, au niveau du septum et de la paroi externe. Les localisations sont préférentielles au cornet inférieur, rares au cornet moyen, et inexistantes au cornet supérieur ou dans la région olfactive.

La symptomatologie est représentée essentiellement par l’obstruction nasale et les épistaxis dans 85 à 90 % des cas pour Batzakis, avec des douleurs et une déformation faciales dans les cas évolués.

Ces symptômes évoluent entre 2 semaines et 2 ans, avec un diagnostic souvent retardé pour des lésions évoluées et un délai moyen très long (8 mois pour Lee, 5 mois pour Stern).

Au niveau de la cavité buccale, un tiers des patients avaient une mélanose préexistante, avec souvent une évolution métastatique en rapport avec des lésions asymptomatiques pendant longtemps.

3- Autres localisations :

Tous les auteurs reconnaissent la rareté des mélanomes sinusiens ethmoïdaux et surtout frontaux, dont il n’existe que deux ou trois cas mondiaux.

Ces formes sont découvertes tardivement devant des douleurs et des déformations faciales, et leur caractère primitif n’est reconnu qu’en l’absence d’autres mélanomes malins primitifs.

Le pronostic de ces lésions frontales est péjoratif du fait du délai diagnostique et du caractère étendu des lésions lors de leur découverte, malgré une chirurgie étendue, éventuellement associée à une chimiothérapie.

Les mélanomes malins du larynx sont exceptionnels : trois cas dans la série de 259 mélanomes muqueux de la tête et du cou à Nandapalan, et leur caractère primitif encore plus exceptionnel.

Ces lésions surviennent souvent chez des sujets âgés avec une localisation préférentielle supraglottique.

Les signes révélateurs sont la dyspnée et la dysphagie, ou une adénopathie.

Le diagnostic histologique peut être difficile dans les formes achromiques, mais la positivité de la protéine S100 et de la vimentine est un élément essentiel.

Les métastases ganglionnaires et à distance sont observées dans 80 % des cas, dont 27 % d’emblée.

Leur pronostic est très mauvais, avec moins de 20 % de survie à 5 ans, lié là encore au diagnostic tardif devant des formes évoluées, malgré un traitement chirurgical souvent à type de laryngectomie totale.

C - ANATOMOPATHOLOGIE :

1- Diagnostic :

Du point de vue anatomopathologique, le diagnostic est basé sur l’identification de la mélanine intracellulaire qui est retrouvée dans 50 à 70 % des cas.

Les méthodes utilisées sont la coloration de Fontana, la réaction à la DOPA et la microscopie électronique pour retrouver les promélanosomes.

Surtout, l’immunohistochimie est précieuse, en montrant une positivité à la S100 ainsi qu’à l’HBM 45.

Enfin, il faut noter l’existence de mitoses et une ressemblance avec les lentigos sur les plans clinique et histologique.

L’atteinte vasculaire est un autre aspect fréquemment retrouvé dans ces mélanomes muqueux, expliquant la fréquence des métastases.

2- Degré d’invasion :

Il est sujet à controverse : la classification de Clark n’est pas applicable du fait de l’absence d’éléments dermiques.

Cependant, l’épaisseur tumorale semble bien en relation avec la survie, comme dans les mélanomes cutanés : 30 % de survie pour une épaisseur inférieure à 0,5 cm contre 10 % de survie pour une épaisseur supérieure à 1 cm dans la série de Shah, la limite de gravité plus importante étant estimée à 7 mm pour Lee, avec une survie de 12 % à 20 ans pour Nandapalan.

Dans l’analyse de la littérature faite par Manolidis, sur 547 mélanomes muqueux, 75 % étaient de stade 1, 18 % avaient des métastases ganglionnaires lymphatiques (stade 2), et seulement 6 % des métastases à distance (stade 3).

On notait par ailleurs une importance plus grande des stades 2 dans les mélanomes oraux.

D - ÉVOLUTION :

Les métastases ganglionnaires sont retrouvées dans 18 % des cas d’emblée, mais 16 % des malades avaient présenté des métastases secondaires dans la série de Manolidis, avec un pourcentage global de 33 %, la survie à 5 ans étant de 21 % pour les métastatiques ganglionnaires contre 30 % pour les patients sans métastases.

Les métastases à distance se voient dans environ 10 % des cas, souvent corrélées avec un échec local (33 %).

Les récidives locales par échecs locaux sont nombreuses pour tous les auteurs, avec plus de 50 % de récidive locale.

Cependant, une reprise thérapeutique souvent chirurgicale fut salvatrice pour 25 % des malades. La survie globale est estimée à 17 % à 5 ans et 4,8 % à 10 ans.

Au delà de 10 ans, la survie est de 1,2 %. Cette survie très médiocre est cependant meilleure pour les mélanomes nasaux (30 % à 5 ans) que pour les mélanomes sinusiens (0 % à 5 ans) ou les mélanomes de la cavité buccale (12,3 % à 5 ans).

E - TRAITEMENT :

1- Traitement chirurgical :

Le traitement est essentiellement chirurgical puisque les autres traitements utilisés, de façon isolée ou associée, n’ont pas montré leur intérêt.

Tous les survivants de la série d’Andersen avaient été traités chirurgicalement et six patients traités par chimiothérapie n’avaient eu aucune réponse.

2- Radiothérapie :

L’adjonction de la radiothérapie au traitement chirurgical ne semble pas apporter de gain supplémentaire, même si la survie moyenne semble un peu prolongée.

L’analyse des séries plus récentes montre un contrôle local dans 44 à 61 % des cas pour la radiothérapie utilisée seule en hypofractionnement.

3- Chimiothérapie :

Les résultats de la chimiothérapie sont difficiles à évaluer encore actuellement car elle n’est pas utilisée seule mais en association dans des formes non contrôlées comme thérapeutique adjuvante.

Dans l’ensemble, les résultats sont décevants.

4- Immunothérapie :

Elle n’a pas été utilisée dans les mélanomes muqueux.

Conclusion :

Les mélanomes malins sont un type de cancer en pleine expansion dans toutes les contrées du monde.

Les mélanomes cutanés qui représentent l’essentiel sont directement en relation avec l’exposition au soleil chez les sujets à risque, blonds ou roux.

C’est dire l’importance des mesures de prévention.

Ces cancers restent d’excellent pronostic lorsqu’ils sont dépistés tôt, avec des taux de survie très importants dans les formes localisées et il est nécessaire d’insister sur l’intérêt du dépistage précoce.

Enfin, le traitement chirurgical reste le traitement essentiel, à la fois nécessaire et suffisant, dans les stades de début, si les règles particulières de la chirurgie du mélanome malin sont respectées.

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