La dernière enquête épidémiologique réalisée par l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) en 1998 a montré une prévalence
mondiale de la lèpre de 1,4/10 000 habitants et une persistance de
l’endémicité (plus de 1 cas/10 000 habitants) dans seulement 13 pays
(4,4 cas/10 000 habitants).
Selon les régions de l’OMS, la prévalence enregistrée
pour 10 000 habitants a été de 4,3 en Asie du Sud-Est,
1,1 en Afrique (avec une nette prédominance en Afrique
noire), 1,1 en Amérique, 0,1 en Océanie et 0,2 en
Méditerranée orientale.
Malgré tous les efforts entrepris sous l’égide de l’OMS
depuis 1980, plus de 700 000 nouveaux cas sont dépistés
par an.
Trois pays, l’Inde, le Brésil et l’Indonésie concentrent
90 % des nouveaux cas.
Dans la zone « Europe » de l’OMS (50 pays), la situation
est mal connue. Officiellement, le nombre de cas
enregistrés en 1998 a été de 523 cas et 37 nouveaux cas
ont été détectés (Espagne, Portugal, Kazakhstan).
Ces chiffres sont très vraisemblablement faussement bas.
En effet, rien qu’en France métropolitaine, durant la
période de 1995 à 1998, en moyenne 18 nouveaux cas par
an ont été détectés et en 1998, 70 cas étaient
enregistrés et 232 cas étaient suivis. Ces nouveaux cas
détectés étaient soit d’origine immigrée, soit
originaires des DOM-TOM où la maladie de Hansen est
toujours présente, ou encore d’origine métropolitaine
avec une notion de séjour en pays d’endémie.
En métropole, on peut considérer que la lèpre autochtone
a disparu. Les deux derniers cas « autochtones »
diagnostiqués en 1983 et 1987 étaient des patients
immunodéprimés dont un avait été en contact avec un
patient lépromateux.
Aux Antilles, en Guyane, à la Réunion, en
Nouvelle-Calédonie et en Polynésie Française, de
nouveaux cas sont régulièrement détectés mais le taux de
détection annuelle est inférieur au seuil de 1/10 000
habitants (moins de dix cas par an).
B - FACTEURS DE DISTRIBUTION :
La lèpre peut apparaître à tous les âges.
On note cependant deux pics de plus haute incidence,
entre 10-14 ans et 30-60 ans.
Chez l’adulte, elle atteint plus volontiers l’homme que
la femme avec un ratio de 2/1.
La lèpre lépromateuse est globalement moins fréquente
que la lèpre tuberculoïde.
Cependant sa fréquence varie selon les continents (4-18
% en Afrique, 20-40 % en Asie, 50 % en Amérique du Sud).
En pays d’endémie, en cas de contact domiciliaire avec
un patient lépromateux, le risque de développer la
maladie est multiplié par 4,4.
C - MODE DE DISSÉMINATION ET TRANSMISSION :
1- Réservoirs de « Mycobacterium leprae » (« M. leprae
») :
Le principal réservoir de M. leprae ou bacille de Hansen
(BH) est humain et classiquement limité aux sujets
multibacillaires lépromateux.
Cependant, depuis ces dernières années, quelques cas de
lèpre lépromateuse « naturelle » ont été observés chez
des singes Mangabey et des tatous sauvages.
2- Sources de « M. leprae » :
Les sécrétions nasales des sujets lépromateux non
traités qui peuvent excréter de 104 à 107 BH par jour
constituent la source principale de BH.
En l’absence d’ulcération, les lésions cutanées ne sont
pas reconnues comme source de bacilles.
En effet, aucun BH n’a pu être détecté dans l’épiderme
humain, en revanche les bacilles sont nombreux dans le
derme des lépromateux non traités, et de ce fait toute
ulcération chez ces patients non traités constitue une
source potentielle de contamination.
De nombreux BH peuvent être observés dans les selles et
le lait maternel de patients lépromateux, ce qui les
fait considérer comme des sources potentielles
d’infection.
3- Voie de pénétration de « M. leprae » :
Le mode de pénétration du BH reste encore mal connu.
Les études expérimentales chez l’animal ont permis de
montrer que la voie la plus probable de pénétration du
bacille serait les voies aériennes supérieures, dans des
conditions idéales de température et d’humidité, et
qu’elle serait favorisée par l’existence d’altérations
même minimes de la muqueuse.
En revanche, il n’a pu être obtenu de contamination par
voie pulmonaire ni gastro-intestinale ni percutanée.
Chez l’homme, des contaminations accidentelles par
blessures cutanées ont été rapportées.
Une contamination in utero semble possible chez l’homme
mais uniquement lorsque les mères sont atteintes d’une
forme lépromateuse multibacillaire.
Les arguments en faveur d’une possible transmission
transplacentaire sont l’isolement de BH dans le placenta
et le sang du cordon, la détection d’anticorps anti-M.
leprae de type immunoglobulines (Ig) M chez les
nouveau-nés et la survenue de lèpre chez des nourrissons
de moins de 12 mois.
Une cinquantaine de cas seulement ont été rapportés,
mais il est possible que ce mode de contamination soit
considérablement sous-estimé.
D - DURÉE D’INCUBATION :
La période d’incubation de la maladie de Hansen est
longue, de 3 à 5 ans dans les formes tuberculoïdes et de
7 à 10 ans dans les formes lépromateuses.
Des délais plus courts (6 mois) ou plus longs (20 ans)
ont été rapportés.
Bactériologie :
M. leprae appartient à la famille des mycobactéries
atypiques classées dans le groupe des Actinomycetes.
Bacille à Gram positif, acido-alcoolo-résistant (BAAR),
à parasitisme intracellulaire obligatoire dans les
cellules phagocytaires mononucléées (macrophages,
cellules nerveuses de Schwann), il a pour
particularités, d’une part son tropisme pour la peau et
les cellules nerveuses des nerfs périphériques, d’autre
part l’impossibilité jusqu’à présent d’être cultivé in
vitro.
A - MORPHOLOGIE EN MICROSCOPIE OPTIQUE ET ÉLECTRONIQUE :
1- Microscopie optique :
Après la coloration de Zielh-Neelsen ou de Fite-Faraco,
le BH apparaît comme un bâtonnet rouge fuschia, de 1 à 8
µm de long et de 0,3 µm de large.
Il peut être coloré, soit en totalité, correspondant à
la « forme homogène » considérée comme la forme viable
du BH, soit de façon fragmentée constituant la « forme
granuleuse » non viable.
Dans la sérosité dermique ou sur coupes histologiques,
les bacilles peuvent être isolés ou groupés en amas ou «
globi ».
2- Microscopie électronique :
Le BH apparaît souvent entouré d’une structure
vésiculeuse ou mousseuse transparente aux électrons, qui
pourrait correspondre à une capsule ou à une formation
des cellules infectées, et qui serait responsable de
l’aspect « spumeux » des cellules de Virchow de
l’infiltrat lépromateux.
Sa paroi est constituée de deux ou trois zones :
– une zone externe dense aux électrons ;
– une zone centrale transparente aux électrons ;
– une zone interne électrondense inconstamment distincte
de la membrane cytoplasmique.
Celle-ci est constituée de deux feuillets électrondenses
de même épaisseur, à la différence des autres
mycobactéries.
B - MÉTABOLISME DE « M. LEPRAE » :
L’activité métabolique du BH est relativement faible en
comparaison des autres mycobactéries.
Le bacille possède une O-diphényloxydase qui, en
agissant sur les dérivés de la phénylalanine, pourrait
jouer un rôle dans la dépigmentation des lésions
cutanées.
Il possède également des peptidases, en particulier une
glutamatedécarboxylase différente de celle des
mammifères, qui pourrait expliquer son tropisme pour le
tissu nerveux dont l’acide glutamique est un des
constituants essentiels.
M. leprae possède des activités peroxydase et
superoxyde-dismutase, des activités de phosphorylation
oxydative et de glycolyse.
Il synthétise de l’acide folique, ce qui explique sa
sensibilité aux inhibiteurs foliques comme la dapsone (DDS).
C - GÉNÉTIQUE DE « M. LEPRAE » :
L’acide désoxyribonucléique (ADN) de M. leprae a 2,2 ´
108 Da.
Il présente une faible homologie avec les autres
mycobactéries (52 % avec M. tuberculosis) et en revanche
une forte homologie avec les corynébactéries (68 %).
D - STRUCTURE CHIMIQUE ET ANTIGÉNIQUE DE « M. LEPRAE » :
Le peptidoglycane, structure de base de la paroi des
bactéries, est peu abondant.
Contrairement aux autres mycobactéries, ses chaînes
latérales contiennent peu de L-alanine, remplacée par de
la glycine.
Fixé au peptidoglycane, on trouve un lipopolysaccharide
(LPS) riche en acides mycoliques de haut poids
moléculaire. M. leprae contient de nombreux lipides
essentiellement dans la zone électrondense de sa paroi.
Le phénolglycolipide 1 (PGL1) est le plus abondant.
Le PGL1 de M. leprae se distingue de celui des autres
mycobactéries par l’association de trois sucres : le
3,6- diméthylglucose, le 2,3-di-O-méthylrhamnose et le
3-Ométhylrhamnose.
Il est spécifique du BH et joue un rôle important dans
la réponse immunitaire spécifique cellulaire et
humorale.
Le lipoarabinomannane (LAM-B), lipopolysaccharide
phosphorylé, est un constituant antigénique majeur ancré
à la membrane cytoplasmique et traversant la paroi, mais
il n’est pas spécifique de M. leprae.
De nombreuses glycoprotéines ont été isolées, elles
portent des épitopes spécifiques de M. leprae et
d’autres communs à d’autres mycobactéries.
Il s’agit des glycoprotéines de 12, 18, 28, 35, 36, 65,
70, 200 kDa. Par une structure non encore déterminée de
sa paroi, M. leprae peut fixer la laminine 2.
Cette dernière peut se fixer aux cellules nerveuses de
Schwann par l’intermédiaire de l’a-dystroglycane présent
à leur membrane, permettant ainsi à M. leprae d’adhérer
et peut-être de pénétrer dans les cellules de Schwann.
D - CULTURE DE « M. LEPRAE » :
Le BH n’est toujours pas cultivable in vitro et le seul
moyen actuellement de le cultiver repose sur les
techniques d’inoculation à l’animal.
Il s’agit de techniques lourdes réalisées seulement dans
certains centres.
1- Culture sur coussinet plantaire de souris
immunocompétente :
Cette technique est la plus courante.
Elle est utilisée pour tester la sensibilité des BH aux
différents antibacillaires, détecter les résistances et
étudier l’efficacité des nouveaux antibiotiques.
La souris immunocompétente est partiellement sensible à
M. leprae.
En effet, après une période de latence de 2 à 3 mois
après l’inoculation de BH viables (5 à 10 000 BH)
prélevés chez un malade non traité (léprome) dans le
coussinet plantaire de la souris, apparaît une phase de
croissance exponentielle avec obtention de 105 à 108 BH
au sixième mois.
Puis, surviennent une phase en plateau et une phase de
décroissance traduisant le développement d’une réponse
immunitaire efficace chez la souris.
L’inhibition ou la persistance de la croissance des BH
chez une souris traitée permet de connaître leur
sensibilité.
2- Culture chez des animaux immunodéficients :
L’inoculation des BH peut se faire chez des animaux
immunodéficients congénitalement (souris nude) ou
artificiellement (souris thymomectomisée).
Ces animaux, après avoir développé un léprome, font une
maladie disséminée mortelle au bout de 18 mois.
Ces techniques permettent d’obtenir de grandes quantités
de BH (1010, 1012).
3- Culture chez des animaux « sensibles » :
Certains singes Rhésus et Mangabey d’Afrique et surtout
le tatou à neuf bandes ou armadillo d’Amérique centrale
sont naturellement sensibles à M. leprae.
Le tatou est actuellement utilisé pour obtenir de
grandes quantités de BH nécessaires à la fabrication de
la lépromine standardisée et des produits de
vaccination, car il développe une forme lépromateuse.
Immunopathologie :
La résistance des individus lors du contact avec le BH
dépend de la qualité de la réponse immunitaire
spécifique en particulier de l’immunité à médiation
cellulaire (IMC).
Le niveau de réponse est responsable du développement ou
non de la maladie et également de la forme clinique de
la maladie.
Le témoin d’une bonne IMC vis-à-vis de M. leprae est, in
vivo, la positivité de la réaction de Mitsuda (cf «
Examens paracliniques ») et, in vitro, la prolifération
des lymphocytes T circulants (TTL) en présence de M.
leprae.
Schématiquement chez les tuberculoïdes paucibacillaires,
réaction de Mitsuda et TTL à M. leprae sont positifs
alors qu’ils sont négatifs chez les lépromateux
multibacillaires.
La pénétration de M. leprae dans l’organisme
s’accompagne d’une réponse humorale plus ou moins
intense (tuberculoïde +/-, lépromateux +++) avec
production d’anticorps anti-M. leprae non protecteurs (cf
« Sérologie »).
A - RÉPONSE IMMUNITAIRE À MÉDIATION CELLULAIRE :
La pénétration du BH dans les macrophages tissulaires
provoque l’activation du macrophage qui va produire de
nombreux produits toxiques pour le BH et en particulier
le tumor necrosis factor alpha (TNFa) qui de plus est un
facteur autocrine d’activation macrophagique.
Le macrophage activé va réaliser le processing des BH,
aboutissant à sa destruction en de nombreux antigènes
peptidiques qui, exprimés à la surface de la cellule
infectée, pourront être présentés aux lymphocytes T,
deuxième population cellulaire impliquée dans l’IMC.
L’étape d’induction de la réponse spécifique vis-à-vis
de M. leprae, au cours de laquelle les antigènes (Ag)
microbiens en combinaison avec les molécules du système
human leukocyte antigen ou HLA (phénomène de
restriction) sont présentés par les macrophages aux
lymphocytes T, fait intervenir le récepteur T spécifique
de l’Ag (TCR) présent à leur surface, et aboutit à leur
stimulation.
Ainsi peuvent être stimulés des lymphocytes T
spécifiques de M. leprae de sous-type helper CD4+ ou
cytotoxique/suppresseur CD8+.
Ces lymphocytes T stimulés produisent un grand nombre de
médiateurs chimiques appelés cytokines.
Selon la catégorie prédominante de cytokines produites,
ces lymphocytes sont dits de type 1 (Th1) ou de type 2
(Th2).
Les lymphocytes de type Th1 produisent de l’interleukine
(IL) 2, facteur de croissance autocrine des lymphocytes
T, de tumor necrosis factor (TNFa) et d’interféron gamma
(IFNc), facteurs d’activation des macrophages et des
cellules cytotoxiques natural killers (NK).
Les lymphocytes de type 2 synthétisent de l’IL4, facteur
de désactivation des lymphocytes Th1, de l’IL5, facteur
de stimulation des lymphocytes B et donc de la
production d’anticorps et de l’IL10, facteur de
désactivation des macrophages.
Ainsi, il existe un système dichotomique de production
de cytokines proactivatrices (type 1) et désactivatrices
(type 2).
Au niveau des lésions cutanées de lèpre, il a été montré
que l’infiltrat tuberculoïde était riche en lymphocytes
T majoritairement de type CD4 et producteurs de
cytokines de type 1.
La production des cytokines Th1 permettrait
l’amplification de la réponse T CD4+ (IL2) et
l’augmentation de l’activité bactéricide des macrophages
(IFNc).
À l’inverse, les lésions lépromateuses non seulement
sont pauvres en lymphocytes T, mais ceux-ci sont
essentiellement de type CD8+ et sécréteurs de cytokines
de type 2.
In vitro, une restauration de la réponse proliférative
des lymphocytes T à M. leprae chez certains lépromateux
a pu être obtenue par addition d’IL2 ou d’IFNc.
L’injection dans les lésions lépromateuses d’IL2 ou d’IFNc
est associée à une récupération partielle de la réponse
et à une diminution du nombre de bacilles.
Ces résultats confirment l’importance de ces deux
cytokines dans la qualité de la réponse immunitaire.
Une autre voie d’activation des lymphocytes a été
récemment décrite.
Cette voie implique la présentation d’antigènes
lipidiques non spécifiques de M. leprae (LAM, acides
mycoliques) par des cellules « dendritiques » exprimant
à leur surface une des molécules du complexe CD1 (CD1b,
CD1c).
Ces cellules présentes dans les lésions cutanées et les
ganglions sont capables d’activer des lymphocytes NK
(CD8+ ou CD4-, CD8-) doués d’activité cytolytique
vis-à-vis des macrophages.
B - PHÉNOMÈNES SUPPRESSEURS :
De nombreuses observations suggèrent l’existence de
phénomènes suppresseurs dans la lèpre.
Certains macrophages de sujets lépromateux sont capables
d’inhiber une prolifération lymphocytaire T spécifique.
Cette action pourrait s’exercer par l’intermédiaire de
l’IL10 et du transforming growth factor beta (TGFb)
secrétés par les macrophages activés.
Des lymphocytes T spécifiques de M. leprae de sous-type
CD8+, capables d’inhiber la réponse proliférative
lymphocytaire T vis-à-vis de M. leprae de patients
tuberculoïdes, ont été extraits du sang et de la peau de
sujets lépromateux.
Ces lymphocytes suppresseurs étaient de type 2 et leur
spécificité antigénique, le PGL1, spécifique de M.
leprae.
Immunogénétique :
L’influence génétique dans la susceptibilité ou la
résistance des individus à la maladie de Hansen est
discutée depuis de nombreuses décennies.
Actuellement, la question reste posée et est envisagée
de deux façons : existe-t-il un contrôle génétique de la
susceptibilité à la lèpre elle-même ?
Et/ou existe-t-il un contrôle génétique de l’expression
clinique de la maladie ?
– Deux études réalisées chez des jumeaux homozygotes
(MZ) et hétérozygotes (HZ) suggèrent l’existence d’une
influence génétique mais a priori non exclusive.
La première étude a montré que 83 % des MZ présentaient
la même forme de lèpre, alors que cela était le cas chez
seulement 17 % des HZ.
Dans la seconde étude, une plus grande concordance de la
présence de lèpre chez les MZ (37/62) que chez les HZ
(8/40) a été observée mais une absence de lèpre chez un
des jumeaux MZ a été notée dans 25 cas et une
discordance de forme clinique dans cinq cas.
– L’utilisation du système HLA comme marqueur génétique
a révélé une association entre les formes tuberculoïdes
et le DR2 avec une diminution concomitante du DR6.
Récemment, il a été montré chez les patients indiens
présentant une forme tuberculoïde, une augmentation de
la prévalence de deux des cinq sous-types moléculaires
différents de DR2 : DRB1-1501 et DRB1-1502.
Par opposition, chez les patients lépromateux, on a
observé une prévalence accrue de l’haplotype DQ1, un
allèle qui a un déséquilibre de liaison très important
avec le DR2.
– Les analyses de ségrégation, recherchant l’existence
d’un gène majeur de susceptibilité ou de résistance à la
lèpre réalisées dans différents pays, suggèrent
l’existence d’un gène majeur récessif pour la lèpre
lépromateuse, pour la lèpre non lépromateuse et pour la
lèpre per se.
En revanche, l’existence d’un seul gène ne peut rendre
compte des différents phénotypes de la maladie.
De nombreuses recherches sont en cours actuellement pour
déterminer quel serait ce gène et le produit de ce gène.
Classification :
En raison du tropisme particulier de M. leprae, les
lésions sont avant tout cutanées et neurologiques.
Cependant, et particulièrement sur le plan cutané, il
existe un grand polymorphisme clinique qui constitue la
caractéristique majeure de la maladie.
Ce polymorphisme est directement dépendant du statut
immunitaire du patient et en particulier des capacités
de son IMC à le défendre vis-à-vis de M. leprae.
En raison de ce polymorphisme, qui fait de la lèpre une
« maladie à spectre », de nombreuses classifications ont
été proposées.
Parmi celles-ci, la classification en cinq groupes de
Ridley et Jopling est la plus précise.
A - CLASSIFICATION DE RIDLEY ET JOPLING :
En 1962, Ridley et Jopling ont proposé une
classification basée sur des critères cliniques,
histologiques, bactériologiques et immunologiques qui
distinguent cinq formes : TT-BT-BB-BL-LL.
1- Forme tuberculoïde polaire (TT) :
Elle est caractérisée par une « bonne » réponse de
l’individu vis-àvis du BH. Cette bonne réponse se
traduit :
– sur le plan clinique par l’existence d’une seule
lésion cutanée et l’absence habituelle d’atteinte
névritique ;
– sur le plan bactériologique par l’absence de bacille
décelable ;
– sur le plan histologique par l’existence d’un
granulome lymphoépithélioïde ;
– sur le plan immunologique par une intradermoréaction à
la lépromine (réaction de Mitsuda) très positive.
2- Forme lépromateuse polaire (LL) :
À l’opposé de la précédente, elle traduit une incapacité
totale de réponse immunitaire vis-à-vis du BH
responsable de la multiplication et de la dissémination
du bacille dans l’organisme.
Sur le plan clinique, les lésions cutanées et
neurologiques sont très nombreuses, la charge bacillaire
très importante, l’histologie montre un granulome de «
cellules de Virchow » pauvre en lymphocytes et la
réaction de Mitsuda est négative.
Entre ces deux formes, pour lesquelles le statut
immunitaire vis-à-vis du BH est stable, il existe des
formes dites borderline ou « intermédiaires » au cours
desquelles les capacités de réponse peuvent se modifier
spontanément ou sous l’influence de différents facteurs,
dont le traitement antibacillaire.
La modification de l’IMC vis-à-vis de M. leprae des
patients borderline a une traduction clinique
correspondant aux « états réactionnels » dits de type 1.
Selon que prédominent les signes de lèpre tuberculoïde
ou lépromateuse, on distingue les formes suivantes.
3- Forme « borderline » tuberculoïde (BT) :
Elle a sensiblement les mêmes caractéristiques
histologiques et immunologiques que la forme TT mais
elle expose, sur le plan clinique, à de plus nombreuses
lésions cutanéonévritiques, et sur le plan
bactériologique, à l’existence d’un petit nombre de BH
décelables dans les lésions cutanées.
4- Forme « borderline » lépromateuse (BL) :
Elle se distingue de la forme LL par l’aspect des
lésions cutanées souvent annulaires et en histologie par
un infiltrat plus riche en lymphocytes.
En revanche, comme elle, elle associe une forte charge
bacillaire et une réaction de Mitsuda négative.
5- Forme « borderline borderline » (BB) :
Rare, elle correspond à la forme la plus instable du
point de vue immunologique.
Elle se caractérise par des lésions cutanées d’aspect
uniquement annulaire.
La bactériologie est positive et la réaction de Mitsuda
est négative ou douteuse.
B - CLASSIFICATIONS DE L’OMS :
La classification de Ridley et Jopling repose sur des
critères souvent difficiles à obtenir dans les
conditions de terrain ; pour cette raison, l’OMS a
proposé différentes classifications.
1- Classification bactériologique :
En 1981, l’OMS a proposé une classification, ou plus
exactement une nomenclature, basée exclusivement sur la
bactériologie et destinée à simplifier l’application des
protocoles thérapeutiques.
Révisée en 1987, cette nomenclature distingue deux
groupes de patients, le groupe paucibacillaire (PB) sans
BH détectable à index bacillaire [IB] négatif et le
groupe multibacillaire (MB) à IB positif pouvant aller
de 1+ à 6+ (cf « Bactériologie »).
2- Classification clinique :
L’application et la reproductibilité des examens
bactériologiques étant apparues difficiles dans de
nombreux pays, l’OMS a proposé (sans exclure la
précédente) en 1995 et en 1998 une nouvelle nomenclature
basée sur la seule clinique, qui distingue :
– la lèpre PB à lésion unique (SL : single lesion) : une
lésion hypoou anesthésique, maculeuse ou infiltrée ;
absence d’atteinte nerveuse ;
– la lèpre PB : présence de deux à moins de cinq
lésions, hypo- ou anesthésiques, maculeuses ou
infiltrées, hypopigmentées ou érythémateuses, de
distribution asymétrique ; atteinte d’un seul nerf
(perte de sensibilité et/ou de force musculaire) ;
– la lèpre MB : présence de cinq ou plus de cinq
lésions, avec troubles de la sensibilité, maculeuses ou
infiltrées, de distribution plus symétrique ; atteinte
de plusieurs nerfs (perte de sensibilité et/ou de force
musculaire).
3- Correspondance entre les différentes classifications
:
Si on essaie de faire une corrélation entre ces
classifications et la classification de Ridley et
Jopling, on a schématiquement : les formes SL = les
formes TT, les formes PB = 40 % des formes BT et les
formes MB = 60 % des formes BT, et les formes BB, BL et
LL.
Clinique :
Le diagnostic de lèpre est généralement évoqué devant
des lésions cutanées et neurologiques, plus rarement
devant des atteintes neurologiques isolées et
exceptionnellement devant des atteintes d’autres organes
(oeil, os…).
A - MANIFESTATIONS CUTANÉES :
1- Lèpre tuberculoïde (formes TT, BT, PB) :
Les lésions T peuvent être maculeuses ou infiltrées. Les
lésions maculeuses sont hypochromiques, planes, de
grande taille (plus de 5 cm de diamètre), avec une
limite nette par rapport à la peau saine avoisinante.
Leur surface peut être normale ou discrètement sèche.
Les lésions infiltrées, succédant ou non à des lésions
maculeuses, sont des lésions en relief, hypochromiques
et érythémateuses. De taille supérieure à 5 cm, elles
peuvent atteindre 15 à 20 cm de diamètre.
Ces lésions peuvent être soit infiltrées en totalité,
constituant un placard surélevé à limite nettement
découpée par rapport à la peau saine, ou infiltrées
seulement en bordure prenant un aspect annulaire avec un
centre d’aspect parfois normal et une bordure surélevée
bien découpée.
Qu’elles soient maculeuses ou infiltrées, les lésions
tuberculoïdes sont toujours hypo- ou anesthésiques à un,
deux ou aux trois modes de sensibilité (tact, chaleur,
douleur).
Elles sont peu nombreuses, généralement inférieures à 10
et disposées de façon asymétrique sur le tégument, sans
localisation préférentielle.
Sous traitement et en l’absence d’état réactionnel, les
lésions tuberculoïdes disparaissent sans laisser de
cicatrice.
Les troubles sensitifs à leur niveau peuvent persister
ou disparaître sous traitement.
Dans la forme TT, il existe théoriquement une seule
lésion cutanée, maculeuse ou infiltrée, anesthésique.
Dans la forme BT, les lésions sont plus nombreuses (deux
à dix), avec souvent quelques lésions « satellites » de
petite taille à proximité des lésions plus importantes.
Elles sont maculeuses ou infiltrées et alors volontiers
annulaires, disposées de façon asymétrique et toujours
hypo-, voire anesthésiques.
2- Lèpre lépromateuse (formes BB, BL, LL, MB) :
Les lésions lépromateuses peuvent également être
maculeuses ou infiltrées. Les lésions maculeuses sont
des lésions planes, de petite taille, de 0,5 à 2 cm de
diamètre, plus ou moins discrètement hypochromiques sur
la peau noire et de teinte érythématocuivrée sur la peau
blanche, à limites floues par rapport à la peau saine
avoisinante, leur surface est généralement normale.
Les lésions infiltrées résultent de l’infiltration des
lésions maculeuses.
Cette infiltration peut être soit globale et les lésions
ont alors l’aspect de papules ou de papulonodules
appelés « lépromes », de petite taille (0,5 à 2 cm de
diamètre), de teinte érythémateuse plus ou moins
hypochromiques.
L’infiltration peut parfois se faire en bordure des
lésions maculeuses, réalisant alors des lésions
annulaires dont le centre est plus ou moins infiltré et
dont la bordure est large (1 à 2 cm) et mal limitée par
rapport à la peau saine avoisinante.
Ces lésions annulaires sont généralement de plus grande
taille que les lésions à type de lépromes et peuvent
atteindre 5 à 10 cm de diamètre.
En l’absence de traitement, les lésions lépromateuses
peuvent confluer, particulièrement les lésions à type de
lépromes, et être responsables d’une infiltration
diffuse provoquant au niveau du visage le classique «
faciès léonin ».
Les lésions lépromateuses sont généralement très
nombreuses, classiquement supérieures à 20 lésions
pouvant aller jusqu’à plus de 100 lésions.
Elles ont une disposition bilatérale et symétrique sur
le corps.
Elles n’ont pas de localisation préférentielle,
cependant, il est habituel d’observer et de rechercher
au niveau des lobules des oreilles l’existence de
lépromes ou d’une infiltration diffuse.
Il est également habituel d’observer au niveau des
extrémités une infiltration responsable d’un aspect
boudiné des doigts et des orteils.
La lèpre lépromateuse n’est pas alopéciante au niveau du
cuir chevelu, en revanche la classique « chute de la
queue des sourcils et des cils » s’observe lorsque
l’infiltration lépromateuse est importante.
Qu’elles soient maculeuses ou infiltrées, les lésions
lépromateuses ne sont pas ou très peu hypoesthésiques.
Sous l’effet du traitement et en l’absence d’états
réactionnels, les lésions disparaissent sans laisser de
cicatrice, sauf en cas d’infiltration très importante,
particulièrement au niveau du lobules des oreilles, où
il peut persister après guérison un aspect atrophique et
chalazodermique.
Dans la forme BB, les lésions sont strictement
annulaires, en nombre variant de 10 à 20, de taille
intermédiaire de 5 à 15 cm, à bordure floue, peu ou pas
hypoesthésiques.
Dans la forme BL, les lésions sont à la fois de type
lépromes et de type annulaires, rarement ou alors très
peu hypoesthésiques.
Elles sont nombreuses, supérieures à 20 et elles ont une
disposition bilatérale et symétrique.
Dans la forme LL, les lésions sont exclusivement à type
de macules et/ou de lépromes, non hypoesthésiques.
Elles sont très nombreuses, supérieures à 50, disposées
de façon bilatérale et symétrique.
Une infiltration du lobule des oreilles, des doigts et
des orteils ainsi qu’une alopécie de la queue des
sourcils sont habituelles, particulièrement dans les
formes évoluées.
3- Lèpre indéterminée :
À côté des formes tuberculoïdes et lépromateuses, il
existe une forme dite « indéterminée ».
Cette forme, qui correspondrait à la forme de début de
la maladie, passe souvent inaperçue en raison de la
discrétion de ses signes.
Elle serait susceptible de guérir sans traitement.
Elle s’observe surtout chez l’enfant dont elle
représente 30 à 75 % des formes de lèpre.
De diagnostic difficile, elle se présente sous l’aspect
de une à deux lésions discrètement hypochromiques,
souvent arrondies, de 2 à 5 cm de diamètre, à limites
floues, sans (pré-L) ou avec de très discrets troubles
de la sensibilité (pré-T).
B - MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES :
1- Hypertrophie des nerfs périphériques :
Le signe, quasi pathognomonique, de l’atteinte
neurologique de la maladie de Hansen est l’hypertrophie
des nerfs périphériques.
Les nerfs intéressés sont les nerfs périphériques et en
particulier, le nerf cubital dans la gouttière
épitrochléenne, le nerf médian au niveau du canal
carpien, le nerf radial à la face dorsale du poignet, le
nerf sciatique poplité externe au creux poplité, le nerf
tibial postérieur dans la gouttière rétromalléolaire
interne, le plexus cervical superficiel au cou et le
nerf sus-orbitaire au niveau du sourcil.
Cette hypertrophie peut être régulière, cylindrique ou
fusiforme, ou au contraire irrégulière, monoliforme.
Elle est parfois visible sous la peau.
Elle est de consistance ferme ou dure, devant faire
craindre une fibrose nerveuse.
Le caractère douloureux spontanément ou à la pression
est inconstant.
Lorsqu’il est majeur, il doit faire craindre une
compression nerveuse, une névrite réactionnelle ou un
abcès nerveux.
2- Déficit sensitif ou moteur :
Le deuxième signe de l’atteinte des nerfs périphériques
est l’existence de déficit sensitif et/ou moteur sans
atteinte des réflexes ostéotendineux, dans les
territoires correspondant aux nerfs précédemment cités.
Le déficit sensitif se traduit initialement par des
paresthésies, des sensations d’engourdissement et plus
ou moins rapidement par une hypo- ou une anesthésie,
globale ou dissociée, d’une partie ou de la totalité du
territoire, réalisant une anesthésie en « manchette »
aux membres supérieurs et en « chaussette » aux membres
inférieurs.
La fréquente absence de systématisation stricte du
déficit au territoire innervé est une des
caractéristiques de l’atteinte lépreuse.
Les conséquences de cette atteinte sensitive font toute
la gravité de la maladie de Hansen à long terme.
En effet, au niveau des mains et des pieds, elle est
responsable de brûlures ou de blessures accidentelles
non perçues par le patient, occasionnant des plaies dont
la surinfection peut être à l’origine de la survenue
d’ulcérations chroniques ou « maux perforants plantaires
» et d’infection osseuse sous-jacente conduisant à des
amputations.
Les troubles moteurs à type de faiblesse musculaire puis
de paralysie sont responsables d’amyotrophies et de
déformations des doigts et des orteils, réalisant les
classiques aspects dits : en « griffe » cubitale ou
cubitomédiane avec hyperextension de la première
phalange et flexion des deuxième et troisième phalanges
; en « main de singe » par amyotrophie des muscles
interosseux et des éminences thénar et hypothénar et en
« marteau » des orteils.
L’atteinte du nerf sciatique poplité externe entraîne un
steppage du pied avec impossibilité de le relever, gêne
à la marche et déviation du pied en varus équin.
La paralysie du plexus cervical superficiel est
responsable d’une paralysie faciale avec inocclusion des
paupières et possible anesthésie cornéenne, exposant à
des kératites lagophtalmiques et neuroparalytiques.
3- Atteinte selon la forme :
Ces signes sont communs à toutes les formes de la
maladie.
Les différences portent sur le nombre de nerfs atteints
et sur la gravité de l’atteinte.
– Dans les formes tuberculoïdes TT et BT, l’atteinte
névritique intéresse un ou quelques nerfs de façon
asymétrique.
Elle est généralement rapidement sévère en raison de
l’existence au niveau des nerfs d’un granulome
épithélioïde responsable d’une nécrose des cellules
nerveuses.
– Dans les formes lépromateuses BB, BL et LL, l’atteinte
névritique est généralement multiple, bilatérale et
symétrique.
Elle reste assez longtemps silencieuse à type
d’hypertrophie isolée et les déficits sensitivomoteurs
sont généralement provoqués par la survenue d’états
réactionnels.
C - AUTRES ATTEINTES SPÉCIFIQUES :
Les atteintes spécifiques de la maladie d’autres organes
sont exceptionnelles dans les formes tuberculoïdes.
Cependant, des infiltrats tuberculoïdes ont été notés
dans le foie, les ganglions et dans les os des
extrémités ; dans ces deux derniers cas, toujours dans
le territoire des lésions cutanées.
À l’inverse, dans les formes lépromateuses, les
localisations extracutanées et neurologiques de la
maladie sont fréquentes.
1- Atteinte oculaire :
Elle est fréquente, responsable de 1 à 2% des cas de
cécité en pays d’endémie.
Bien que le BH soit probablement présent très
précocement dans l’oeil, en particulier dans les larmes,
la détection des lésions est rare avant la cinquième
année d’évolution.
– Les lésions lépromateuses peuvent se localiser aux
paupières et obturer les canaux et les glandes
lacrymales entraînant une sécheresse oculaire.
Les lépromes peuvent également se localiser au niveau
des différents segments de la chambre antérieure :
– au niveau de la conjonctive sous l’aspect de
micronodules blanchâtres ;
– au niveau de la cornée réalisant une kératite ponctuée
superficielle ou plus rarement une kératite
interstitielle micronodulaire.
Ces lépromes peuvent s’ulcérer et laisser des taies
cornéennes ou évoluer vers une calcification définitive.
Une iridocyclite micronodulaire chronique peut également
survenir et évoluer vers des synéchies.
Les lépromes sont exceptionnels au niveau du cristallin
et de la sclère.
– L’hypertrophie des nerfs cornéens visibles à la lampe
à fente est quasi pathognomonique de la maladie.
Elle est asymptomatique et disparaît ou se calcifie sous
traitement.
2- Atteinte oto-rhino-laryngologique :
Elle survient dans 80 % des cas de lèpre lépromateuse et
est directement liée à la présence de M. leprae dans les
muqueuses. Les atteintes sévères ne se voient que dans
les formes très évoluées.
* Atteinte buccale :
Des lépromes peuvent se localiser aux lèvres, au voile
du palais et plus rarement à la langue.
Ils peuvent s’ulcérer et laisser des cicatrices
fibreuses.
Exceptionnellement des ulcérations de palais peuvent
apparaître.
* Atteinte nasale :
Au stade précoce un enchifrènement avec rhinite séreuse
est habituel.
La muqueuse est congestive avec parfois présence dans
les cornets inférieurs de granulations jaunâtres ou
grisâtres.
À un stade plus évolué s’installe une rhinite
mucopurulente et croûteuse.
La muqueuse est le siège de plus volumineux lépromes et
apparaît saignotante.
Au stade ultérieur correspond une rhinite atrophique
intéressant la muqueuse et la sous-muqueuse.
Progressivement apparaît une résorption du cartilage et
parfois des os propres du nez, qui aboutit à des
déformations en « nez en lorgnette » ou « nez en selle
».
* Atteinte laryngée :
Elle est également fréquente (30-60 %) et débute au
niveau de l’épiglotte par des microgranulations.
L’infiltration diffuse progressivement aux aryténoïdes
et à la sous-glotte et des ulcérations peuvent survenir.
Elle peut évoluer exceptionnellement (de nos jours) vers
une fibrose avec sténose laryngée.
3- Atteintes articulaires et musculaires
:
– Les atteintes articulaires en dehors de tout état réactionnel ne
seraient pas rares dans la lèpre lépromateuse mais souvent
négligées.
Il s’agit le plus souvent de simples arthralgies et
parfois de mono- ou polyarthrite.
Plus rarement on observe le
« syndrome des doigts boudinés » (swollen hand syndrome)
caractérisé par une infiltration ferme des doigts et/ou des orteils
avec enraidissement pouvant évoluer vers des déformations proches
de celles de la polyarthrite rhumatoïde.
– Les atteintes musculaires spécifiques symptomatiques sont
exceptionnelles, bien qu’une infiltration lépromateuse des muscles
striés ait été observée.
En pratique, les amyotrophies secondaires aux
atteintes nerveuses constituent les seules atteintes musculaires de la
maladie.
4- Atteinte osseuse et ostéoarticulaire
et troubles trophiques
:
Les lésions osseuses et ostéoarticulaires, spécifiques ou secondaires,
ne sont pas rares et sont en général tardives.
Elles correspondent à
des images radiologiques et des déformations très caractéristiques
et siègent exclusivement au niveau des extrémités.
Les lésions spécifiques dues à la pénétration de BH dans l’os par voie
hématogène réalisent des images de géode ou de pseudokyste,
unique ou multiple au niveau des méta- ou des épiphyses
phalangiennes.
Leur ouverture dans l’articulation est responsable
d’une ostéoarthrite spécifique destructrice avec déformation en
« tampon de wagon ».
Les lésions secondaires sont beaucoup plus fréquentes.
Elles sont
d’origines vasculaire et trophonévritique et s’observent dans les
formes tuberculoïdes et lépromateuses.
Elles sont insensibles au
traitement spécifique et évoluent pour leur propre compte.
Elles
réalisent des images d’ostéoporose diffuse, d’érosion à type
d’encoche, d’ostéolyse latérale des phalanges en « sucre d’orge
sucé » ou frontale en « virgule » au niveau des phalanges.
Leur
traduction clinique est polymorphe : mobilité anormale,
raccourcissement ou résorption d’un ou plusieurs articles des doigts
ou orteils, déviations axiales.
Les troubles trophiques sont secondaires aux atteintes nerveuses
(paralysie, anesthésie) et aux atteintes osseuses (déformations,
résorptions osseuses).
Au niveau des pieds, ils correspondent aux
classiques maux perforants plantaires, ulcérations chroniques,
indolores, de taille variable, à bords atones couenneux, à fond
difficilement bourgeonnant.
Ils siègent dans deux tiers des cas au
niveau de l’avant-pied et au niveau de points d’appui anormaux
liés aux déformations.
Leur surinfection est à l’origine d’ostéite ou ostéoarthrite sous-jacente et de poussées d’érysipèle.
5- Atteinte rénale
:
Responsable de 13 à 38 % des décès au cours de la lèpre, elle est
rarement spécifique car la présence d’un infiltrat lépromateux intrarénal est exceptionnelle.
Elle est surtout secondaire, observée
chez les patients lépromateux ayant présenté des érythèmes noueux
récidivants ou un mal perforant plantaire durant de nombreuses
années.
Les lésions sont à type de glomérulonéphrite interstitielle,
de glomérulonéphrite extramembraneuse et d’amylose secondaire.
6- Atteintes d’autres organes :
Des infiltrats lépromateux ou des BH sont retrouvés dans de
nombreux organes dont :
– les ganglions : des polyadénopathies sont présentes dans 95 % des
cas lors du diagnostic ;
– le foie (90-100 %) : sans traduction clinique mais avec parfois de
discrètes perturbations biologiques ;
– la moelle osseuse, la rate, les cellules endothéliales, de façon
asymptomatique ;
– les organes génitaux chez l’homme (mais pas chez la femme) : la
présence de BH peut entraîner une orchite ou une orchiépididymite
(50 %) non douloureuse en dehors d’états réactionnels.
Celles-ci
peuvent évoluer vers une atrophie testiculaire, responsable
d’infantilisme chez l’enfant, de stérilité et d’une gynécomastie
bilatérale (5 % des lèpres lépromateuses) chez l’adulte ;
– enfin, exceptionnellement, des granulomes lépromateux ont été
observés dans le poumon, le coeur, le cerveau et le tube digestif.
Formes cliniques :
A - LÈPRE DE LUCIO-LATAPI :
Décrite initialement au Mexique en 1948, elle s’observe en Amérique
du Sud et reste exceptionnelle ailleurs.
Il s’agit d’une forme
lépromateuse polaire « diffuse ».
Elle se caractérise par l’installation
progressive d’une infiltration cutanée diffuse sans nodule
individualisable, donnant à la peau un aspect brillant, « succulent », myxoedématoïde.
Au début, l’impression donnée au niveau du
visage est celle de « bonne santé » d’où son appellation de lepra
bonita.
Puis progressivement s’installe une atrophie cutanée avec
peau sèche, vieillie.
La chute des sourcils, cils et duvet corporel est
constante. Plus rarement les poils pubiens, axillaires et les cheveux
sont atteints.
B - LÈPRE HISTOÏDE :
La lèpre histoïde de Wade représente 8 à 13% des formes
lépromateuses.
Il s’agit d’une forme lépromateuse polaire
particulière par son aspect clinique et histologique.
Initialement, elle a été décrite comme plus fréquente lors des récidives de forme
lépromateuse résistante secondaire à la DDS.
En fait, elle peut
s’observer comme forme initiale de la maladie en dehors de toute
résistance bacillaire.
Les lésions cutanées typiques sont des nodules érythémateux de 0,5
à 1,5 cm, hémisphériques, normoesthésiques, de consistance ferme,
voire dure, posés sur la peau.
Il peut s’y associer des lésions
papuleuses, des placards infiltrés et des nodules sous-cutanés fixes
et indolores.
Les lésions siègent préférentiellement en regard des
reliefs osseux et peuvent s’ulcérer.
L’atteinte neurologique est de
type lépromateux, sans particularité.
Une atteinte ORL sévère est
fréquente.
L’histologie est tout à fait particulière (cf « Anatomopathologie »).
Les index morphologique (IM) et IB sont toujours très positifs (IM :
20-50 % ; IB : 4-6+).
La réaction de Mitsuda est toujours négative.
Évolution : elle réagit normalement au traitement antibacillaire.
C - LÈPRE NERVEUSE PURE :
Rare (1 %), la lèpre nerveuse pure s’observe surtout en Inde.
Caractérisée par une atteinte neurologique isolée, elle peut être
tuberculoïde (Mitsuda positif), touchant un ou deux nerfs, ou
lépromateuse (Mitsuda négatif) bilatérale et symétrique.
Elle est
rarement diagnostiquée au stade d’hypertrophie nerveuse mais le
plus souvent au stade de troubles sensitifs et/ou moteurs.
Son
diagnostic est souvent clinique, la maladie de Hansen étant la seule
pathologie, à l’exception de la rare maladie de Déjerine-Sottas, qui
donne une hypertrophie nerveuse.
Lorsqu’une biopsie nerveuse est
réalisée, elle montre dans les formes récentes un infiltrat
tuberculoïde ou lépromateux avec quelques BH et plus tardivement
une fibrose.
Récemment, il a été décrit des cas de lèpre initialement neurologique
pure qui dans des délais variables de quelques mois à plus de 1 an
ont développé des lésions cutanées.
D - LÈPRE DE L’ENFANT :
La fréquence de la lèpre chez l’enfant varie de 4 à 27% selon les
auteurs.
En 1998, la lèpre de l’enfant représentait 14 % des nouveaux
cas dépistés.
Elle peut se voir à tous les âges entre la naissance et
15 ans avec un maximum de fréquence entre 5 et 14 ans (70-90 %).
Les particularités propres à l’enfant sont la fréquence égale entre les
deux sexes et la prédominance des formes tuberculoïdes en
particulier polaires TT, et des formes indéterminées LI.
L’aspect clinique est comparable à celui de l’adulte. Cependant, on
décrit une forme tuberculoïde « papulonodulaire » caractérisée par
une lésion unique nodulaire, de 1 à 3 cm, érythémateuse qui guérit
spontanément.
E - LÈPRE ET GROSSESSE :
Outre le problème de la contamination in utero évoqué
précédemment, il faut préciser qu’une plus grande fréquence
d’enfants de faible poids a été signalée par certains auteurs, qu’une
aggravation de la maladie peut être observée surtout dans le
troisième trimestre de la grossesse chez les patientes lépromateuses
non traitées et que la grossesse constitue une cause déclenchante
d’érythème noueux lépreux (ENL).
F - LÈPRE ET INFECTION PAR LE VIRUS
DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE (VIH)
:
Bien que les zones d’endémie des deux affections se recoupent, il
n’a pas à ce jour été observé de recrudescence de la lèpre,
contrairement aux autres affections à mycobactéries.
Il semblerait
cependant qu’il y ait une augmentation des formes multibacillaires
lépromateuses parmi les nouveaux cas co-infectés par le VIH.
Toutes
les formes de lèpre et d’états réactionnels ont été observées
indépendamment du degré d’immunodéficience.
Les poussées
névritiques seraient plus fréquentes chez ces patients.
La réponse au
traitement antibacillaire est la même que celle des patients VIH
négatifs.
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