Maladie connue depuis un siècle, elle est caractérisée par un remaniement osseux anarchique aboutissant à la formation d'un os déformé et fragile.

A prédominance masculine, sa fréquence est estimée après 40 ans entre 3 et 5%.

Son étiologie reste inconnue, elle est probablement d'origine virale.

* Sur le plan histologique, l'os pagétique est caractérisé par une augmentation considérable du remodelage osseux associant une augmentation de la destruction et de la formation.

- Les ostéoclastes sont anormaux, contenant dans leur cytoplasme des inclusions de type viral. Ils sont plus nombreux et hyperactifs, résorbant plus rapidement et plus largement le tissu osseux à leur contact.

- L'os détruit est remplacé par un os nouveau hâtivement élaboré par des ostéoblastes nombreux mais normaux.

- L'os est en renouvellement permanent, et le tissu pagétique récemment formé va se renouveler de façon désordonnée, à un rythme excessif aboutissant à l'aspect connu.

* Une fois déclenchée en un site du squelette, la maladie de Paget va progressivement s'étendre en surface de proche en proche et accroître le volume osseux. Il s'agit d'une maladie extensive au sein d'une pièce squelettique atteinte. Elle peut être mono-ostotique ou polyostotique.

Diagnostic positif :

CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC :

Découverte fortuite

Le plus souvent de découverte fortuite, la maladie est longtemps asymptomatique, révélée par:

- un aspect radiologique évocateur sur des clichés pratiqués pour une autre raison.

- une élévation du taux des phosphatases alcalines.

* Ailleurs, la maladie est révélée par la survenue d'une complication, que nous reverrons.

Manifestations cliniques

Rarement, ce sont des manifestations cliniques, en dehors d'une complication, qui conduisent à la découverte de la maladie:

* douleur: signe le plus précoce et le plus fréquent, mais absent dans 50% des cas. cette douleur peut être:

- articulaire, par retentissement de la maladie sur une articulation (hanche, genou).

- osseuse, le plus souvent au niveau des os longs (fémur, tibia) mais aussi crâne, bassin.

- nerveuse, par compression radiculaire par une vertèbre hypertrophiée.

* les signes en rapport avec l'augmentation du volume osseux sont très rarement révélateurs, car tardifs, et sont donc le fait de formes évoluées:

- augmentation de volume du crâne dans tous ses diamètres, arcades sourcilières saillantes, hypertrophie des os malaires avec aspect léonin.

- hypertrophie du tibia facilement palpable ou, plus rarement, du fémur ou de la clavicule.

- au maximum, gênant la marche, déformations du fémur en crosse à convexité externe, du tibia en lame de sabre par incurvation antérieure, ou du rachis en cyphoscoliose.

- localement, téguments chauds et vaisseaux superficiels dilatés traduisant l'hypervascularisation des lésions.

- mais ce syndrome dysmorphique caricatural est particulièrement tardif et très rarement révélateur.

RADIOGRAPHIE :

Le diagnostic repose sur l'examen radiographique.

Caractéristiques élémentaires :

L'examen radiographique permet le diagnostic en montrant les deux caractéristiques élémentaires de l'os pagétique.

Hypertrophie de l'os

- L'hypertrophie de l'os est responsable de l'épaississement des corticales, dont les limites avec la médullaire sont floues.

- Elle est responsable de plus, après un certain temps d'évolution, d'un élargissement transversal de l'os ainsi que de l'allongement des os longs ou des incurvations peuvent se produire par accentuation des courbures.

- Cette hypertrophie est à apprécier, dans les formes de début, par comparaison aux pièces osseuses controlatérales ou adjacentes.

Remaniement architectural

- Le remaniement architectural induit une modification de la trame normale, remplacée par des travées épaisses, irrégulières, moins nombreuses, disposées de façon anarchique, donnant à l'os un aspect fibrillaire caractéristique.

- Une condensation osseuse apparaît, de contours flous, d'aspect cotonneux, soit diffuse, soit pommelée, alternant avec des zones claires d'hyperrésorption d'aspect parfois trompeur.

Aspect selon le siège des lésions :

Selon le siège des lésions, l'aspect peut varier: ne touchant jamais l'ensemble du squelette, la prédilection de la maladie osseuse de Paget pour certains os est un élément du diagnostic.

Bassin

C'est la localisation préférentielle, elle se traduit par:

* au sacrum, une augmentation de la transparence et un aspect filamenteux de la trame osseuse.

* à l'aile iliaque:

- soit localisée, intéressant la ligne innominée, la crête iliaque, le fond du cotyle, la région sus-cotyloïdienne ou une branche ischio-pubienne ou ilio-pubienne ou le pilier de l'os iliaque avec hypertrophie et aspect fibrillaire.

- soit étendue à toute l'aile iliaque, mais respectant souvent le côté opposé, réalisant l'hémibassin pagétique.

Rachis

La maladie de Paget concerne plus fréquemment la région lombaire que dorsale ou cervicale. Une ou plusieurs vertèbres peuvent être atteintes, contigu‘s ou non:

- le corps vertébral est le plus souvent touché: augmenté de volume, débordant latéralement et en avant les vertèbres normales, condensé à sa périphérie avec un centre clair réalisant la vertèbre en cadre, souvent aplatie du fait de la fragilité de l'os pagétique.

- parfois l'ensemble du corps vertébral est condensé et opaque, réalisant l'aspect de vertèbre ivoire.

- l'arc postérieur est moins souvent atteint, mais son hypertrophie est responsable de complications neurologiques.

Crâne et face

* L'atteinte de la voûte peut réaliser au début:

- l'aspect d'ostéoporose circonscrite, vaste zone claire à limites régulières et arrondies, fronto-pariétale ou occipitale.

- ou, plus souvent, un épaississement de la voûte, avec disparition des limites entre table interne et externe, et avec aspect cotonneux dû à de multiples opacités.

* L'atteinte de la base du crâne, exceptionnellement isolée:

- se traduit par une hypertrophie et une densification des os, plus ou moins déformés.

- aboutissant à une platybasie, une rotation du rocher, ou surtout une impression basilaire.

* L'atteinte des os de la face est plus rare, maxillaire supérieur ou inférieur, malaire, aboutissant exceptionnellement au leontiasis ossea.

Os longs

- L'hypertrophie et le caractère fibrillaire y sont très caractéristiques, avec souvent incurvation de l'os.

- Le fémur, puis le tibia, l'humérus sont le plus souvent atteints.

- Des fissures transversales de la corticale peuvent exister dans la convexité.

- Parfois la limite entre zone saine et pagétique est bien visible, arrondie ou en fer de lance.

CRITERES BIOLOGIQUES DU DIAGNOSTIC :

Des données biologiques reflètent l'hyperremodelage osseux. Ce sont:

- l'augmentation du taux des phosphatases alcalines sériques, témoin de l'activité ostéoblastique de reconstruction osseuse.

- l'augmentation de l'hydroxyprolinurie, témoin de l'augmentation de la résorption osseuse. mais leurs taux peuvent être subnormaux ou normaux dans les formes très localisées et peu évolutives.

- en dehors des complications, les autres éléments du bilan phosphocalcique sont normaux, ainsi que la vitesse de sédimentation (VS).

- l'acide urique sanguin est augmenté dans 40% des cas, témoin de l'hyperactivité cellulaire.

ETUDE HISTOLOGIQUE OSSEUSE :

Rarement nécessaire, on ne recourt à la biopsie osseuse qu'en cas de doute diagnostique.

Elle est caractérisée par l'existence:

* de travées osseuses épaisses, désorganisées, anarchiques avec juxtaposition:

- de foyers d'hyperostéoblastose, avec surface de bordures ostéoïdes élevée.

- et de foyers d'hyperostéoclastose, avec augmentation des surfaces de résorption.

- ce qui réalise un aspect de mosaïque caractéristique.

* des corticales épaissies, difficiles à distinguer de l'os trabéculaire.

* d'une fibrose médullaire.

* d'une hypervascularisation.

Mais, dans la majorité des cas, le diagnostic de maladie de Paget pose peu de difficultés, rendant la biopsie osseuse inutile.

Diagnostic évolutif :

L'évolution est très lente, se faisant en plusieurs années par poussées ostéolytiques ou de reconstruction, entrecoupées de périodes stables. Même dans les formes disséminées, l'extension au squelette n'est jamais complète.

Il est indispensable de connaître l'intensité de son activité et ses risques afin de décider du traitement.

APPRÉCIER L'ACTIVITÉ DE LA MALADIE :

Cette appréciation repose sur plusieurs éléments.

Éléments cliniques

- La douleur osseuse liée au processus pagétique est rarement inaugurale, mais elle peut correspondre ultérieurement à une poussée évolutive.

- Il est nécessaire d'éliminer une autre cause de douleur: fissure, transformation sarcomateuse, complication articulaire ou compression nerveuse.

Radiographies

L'appréciation de l'activité de la maladie repose aussi sur les radiographies standards d'un os long atteint, répétées régulièrement afin de mesurer la progression de l'avancée pagétique, ainsi que sur celles des régions articulaires menacées pour apprécier le risque fonctionnel.

Dosages biologiques

Ce sont surtout les dosages répétés des phosphatases alcalines et de l'hydroxyprolinurie des 24 heures qui permettent de mesurer l'activité de la maladie:

- leurs taux sont fonction de l'intensité du remodelage osseux au sein du tissu pagétique, mais aussi du volume de l'os atteint par le processus pagétique.

- aussi faut-il rapporter ces dosages pondéraux au volume du tissu osseux pagétique.

Scintigraphie osseuse

C'est l'intérêt de la scintigraphie osseuse au pyrophosphate de technétium99m. Elle permet de:

- dresser une cartographie précisant l'étendue des lésions.

- déterminer l'activité de chaque foyer pagétique par le comptage numérique.

COMPLICATIONS :

Nombreuses, les complications peuvent venir émailler l'évolution ou être révélatrices.

Complications ostéo-articulaires :

Fissures et fractures

Les complications ostéo-articulaires les plus fréquentes sont les fissures et les fractures, conséquences de la déformation et de la fragilité de l'os pagétique.

* Les fissures, en règle dans la convexité des incurvations, peuvent être indolores.

- traduites par un trait radiotransparent interrompant transversalement la corticale, bordé d'une fine zone d'ostéocondensation.

- uniques ou, plus souvent, plusieurs fissures superposées sur un même os. elles font redouter une fracture complète.

* Les fractures, après un traumatisme variable, ou spontanées, intéressent surtout le fémur (diaphyse ou sous-trochantériennes), mais aussi le tibia, l'humérus, le bassin. elles consolident en des délais normaux (10 à 20% de pseudarthrose cependant).

Complications articulaires

* Il s'agit avant tout de la coxopathie pagétique:

- conséquence d'une atteinte pagétique juxta-articulaire, surtout atteinte du cotyle avec protrusion acétabulaire ou atteinte du col fémoral avec coxa vara.

- avec simple limitation de la mobilité ou douleurs mécaniques banales en règle générale peu invalidantes.

- à la radiologie, pincement global de l'interligne isolé, ou avec ostéophytose modérée. les géodes sont rares.

* Au genou, la déformation du tibia et du fémur peut entraîner un genu varum responsable d'une détérioration arthrosique du compartiment fémoro-tibial interne.

Blocs vertébraux

L'aspect radiologique des blocs vertébraux est celui des blocs acquis.

Complications neurologiques :

Complications neurologiques d'une atteinte pagétique du crâne

Des complications neurologiques peuvent  compliquer une atteinte pagétique du crâne:

* des céphalées rebelles.

* une atteinte des nerfs crâniens:

- surtout une surdité par compression et étirement de la VIIIe paire, fréquente, d'aggravation progressive, non réversible.

- exceptionnellement anosmie, atteinte du nerf optique ou du trijumeau ou paralysie faciale.

* une déformation de la base du crâne avec platybasie, voire impression basilaire avec ses risques d'hydrocéphalie et de décompensation neurologique rapide.

* des complications liées à un hémodétournement carotidien externe vers l'os pagétique.

Complications neurologiques de l'atteinte rachidienne

Les complications neurologiques de l'atteinte rachidienne sont peu fréquentes:

- compression médullaire à l'étage dorsal avec paraparésie spasmodique à craindre surtout en cas d'atteinte franche de l'arc postérieur ou de tassement.

- encore plus rare à l'étage lombo-sacré, compression radiculaire ou de la queue de cheval.

L'IRM ou la myélographie et le scanner sont indispensables.

Complications cardio-vasculaires :

On rencontre exceptionnellement une insuffisance cardiaque à débit élevé qui est le fait des formes étendues et évolutives.

Noter la fréquence des calcifications artérielles (médiacalcose).

Risque d'hypercalcémie d'immobilisation :

Cette complication exceptionnelle est à craindre lors de l'immobilisation prolongée d'un sujet présentant une maladie de Paget étendue, mais une hyperparathyroïdie associée à la maladie de Paget doit être recherchée.

Dégénérescence sarcomateuse :

Heureusement rare (1%), la dégénérescence sarcomateuse est la complication la plus redoutable, habituellement fatale.

* Elle apparaît surtout sur les os longs, et particulièrement l'humérus, le fémur, mais aussi le bassin, plus rarement le crâne, elle est exceptionnelle au rachis, mais à craindre quelle que soit la localisation.

* Elle est à redouter devant:

- des douleurs croissantes, d'horaire inflammatoire, devenant intenses et rebelles.

- une fracture spontanée parfois révélatrice.

- une tuméfaction osseuse.

- une altération de l'état général.

* Noter la grande valeur, dans ce contexte, de l'augmentation inconstante de la vitesse de sédimentation et de l'éventuelle augmentation des phosphatases alcalines non spécifiques.

* Les radiographies sont souvent évocatrices devant:

- la lyse osseuse, soit évidente, soit discrète, à rechercher avec soin sur un os très remanié par le processus pagétique ou sur un foyer de fracture.

- la rupture même peu étendue de la corticale, de valeur considérable, associée ou non à un envahissement des parties molles avec images en feu d'herbe.

- mais les images peuvent être difficiles à interpréter du fait du remaniement pagétique.

* La scintigraphie osseuse au technétium99m peut aider au diagnostic en révélant un trou de fixation entouré de l'hyperfixation du foyer pagétique non dégénéré tandis que la scintigraphie au gallium révèle une hyperfixation de la tumeur. L'examen au scanner, complété par l'IRM, permettra d'apprécier l'extension de la tumeur aux parties molles.

* Seule la biopsie osseuse peut affirmer le diagnostic et précise le type histologique, sarcome ostéogénique, fibrosarcome, chondrosarcome, sarcome à cellules géantes ou réticulosarcome (par ordre de fréquence décroissante).

Quel qu'il soit, le pronostic est très sombre.

Hémorragies peropératoires graves sur os pagétique hypervascularisé :

Il semble qu'un traitement par la calcitonine ou les bisphosphonates pendant plusieurs semaines avant l'intervention diminue l'hypervascularisation de l'os pagétique.

Diagnostic différentiel :

Il s'agit essentiellement de la discussion d'une image radiographique pouvant prêter à confusion.

Ainsi, on peut discuter:

* devant une lésion condensante, notamment au bassin:

- une ostéose fluorée.

- mais surtout la métastase condensante d'un cancer viscéral, en particulier prostatique, mais ici manquent la structure fibrillaire, l'hypertrophie avec l'épaississement cortical. l'association est cependant possible: intérêt du scanner.

* devant une vertèbre ivoire:

- une métastase d'un cancer viscéral.

- la localisation osseuse d'un lymphome malin (Hodgkin).

- valeur de l'hypertrophie de la vertèbre.

- ici, également, scanner et biopsie dirigée pour le diagnostic.

* devant des aspects kystiques ou d'ostéoporose localisée:

- une hyperparathyroïdie.

- une dysplasie fibreuse des os.

- un angiome osseux.

Traitement :

Les buts du traitement sont:

- de ralentir le remodelage osseux pour tendre à la restauration d'un os normal.

- de soulager la symptomatologie.

- de prévenir le risque de complications.

PRINCIPES :

Calcitonine :

* La calcitonine est prescrite par cures, aux doses de 1mg de calcitonine humaine (Cibacalcine*) ou de saumon (Calsyn*, Miacalcic*), ou de 160UI de calcitonine de porc (Calcitar*) chaque jour pendant 1 à 2 mois, puis trois fois par semaine pendant 2 à 4 mois. L'injection se fait plutôt le soir et en sous-cutané pour être mieux tolérée.

* Selon les résultats, plusieurs cures peuvent être réalisées, espacées de 2 à 6 mois.

* Inconvénients: coût élevé, servitude des injections, mauvaise tolérance (flush, nausée, diarrhée, douleurs abdominales), survenue assez fréquente d'échappement.

Bisphosphonates :

Etidronate disodique

L'étidronate disodique (Didronel*) s'utilise à la dose de 5mg/kg/j, en une seule prise à distance des repas et de l'ingestion de calcium ou d'antiacide, par cure de 6 mois, éventuellement répétée mais après une fenêtre thérapeutique d'au moins 6 mois.

- Il est contre-indiqué en cas d'ostéomalacie et d'insuffisance rénale.

- Il est peu coûteux et d'effet durable, mais il y a des sujets non ou mauvais répondeurs. le risque d'ostéomalacie apparaît pour des posologies supérieures à 10mg/kg/j.

- Après 4 ou 5 cures, une perte d'efficacité est souvent observée. L'adjonction de calcitonine deux fois par semaine peut permettre une nouvelle efficacité.

Tiludronate

Le tiludronate (Skelid* 200mg) est un bisphosphonate de nouvelle génération qui ralentit et réduit le remodelage osseux extensif des lésions pagétiques par inhibition fonctionnelle sélective.

- La posologie est de 400mg/j en une seule prise à distance des repas et de l'ingestion de calcium ou d'antiacide, pendant une durée de 3 mois.

- La plupart des patients répondent au traitement dans les 3 premiers mois, qu'ils aient ou non été précédemment traités par un autre bisphosphonate.

- L'amélioration observée peut se poursuivre 18 mois en moyenne après l'arrêt du traitement.

- La cure peut être répétée si les marqueurs biochimiques ou si les douleurs traduisent une reprise de la maladie en respectant un intervalle libre d'au moins 6 mois.

- Il faut s'assurer d'apports suffisants en calcium et en vitamine D.

Les bisphosphonates dits de 2e génération (clodronate, pamidronate) sont plus efficaces que l'étidronate, provoquant une normalisation des paramètres du remodelage pagétique dans 80% des cas, et d'action plus rapide. Ils sont bien tolérés mais ces médicaments n'ont pas l'AMM de l'Agence du médicament.

Efficacité des médicaments

L'efficacité de ces médicaments est jugée sur la diminution du taux des marqueurs du remodelage, qui doit être de plus de 50% par rapport aux taux préthérapeutiques.

INDICATIONS :

Les indications sont fonction de l'étendue, de l'évolutivité, du retentissement de la maladie, du risque de complications et de l'âge du patient.

Formes asymptomatiques

Les formes asymptomatiques, de découverte fortuite, peu actives, avec un taux de phosphatases alcalines inférieur à trois fois la normale et une hydroxyprolinurie des 24 heures inférieure à 100mg, justifient une simple surveillance régulière si elles ne sont pas à risque de complications.

Formes à traiter médicalement

Un traitement médical sera instauré pour:

- les formes actives et les formes étendues.

- les localisations menaçantes: atteintes juxta-articulaires, du crâne, du rachis et du bassin.

- avant une intervention chirurgicale sur os pagétique.

- les rares hypercalcémies d'immobilisation et, en plus de leur traitement spécifique, certaines complications telles les fractures multiples.

- les formes avec retentissement cardiaque.

Efficacité des différentesmolécules et chirurgie

* L'étidronate est actuellement largement utilisé en raison de sa bonne tolérance. La cure est de 6 mois. Un échappement thérapeutique survient en général après plusieurs cures. Il sera évité en cas de fissures ou fractures, de zone lytique importante. La calcitonine est alors indiquée, de même qu'en cas de contre-indication à l'étidronate ou d'échappement thérapeutique à ce produit.

* Le tiludronate présente une efficacité marquée qui n'est pas affectée par les traitements antérieurs par d'autres bisphosphonates. Son efficacité est rémanente et se poursuit plusieurs mois après l'arrêt du traitement. Surtout, cette efficacité est constante au fil des cures, il n'y a pas d'échappement thérapeutique, et elle permet de raccourcir les cures à 3 mois.

* La chirurgie a également sa place: ostéotomies correctrices, arthroplasties, laminectomies...

* Actuellement, si l'on peut freiner l'activité de la maladie de Paget et ralentir son extension, on ne peut prétendre la guérir.

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