RAPPEL ANATOMIQUE :
La clavicule est articulée en dedans avec le sternum et en
dehors avec l'omoplate. C'est cette dernière articulation qui
nous intéresse.
- Elle met en contact l'acromion et l'extrémité externe de la
clavicule.
- L'articulation acromio-claviculaire est plane.
- Les surfaces articulaires taillées en biseau peuvent glisser
l'une par rapport à l'autre dans toutes les directions.
- La présence d'éléments capsulo-ligamentaires de cohésion
limite beaucoup l'amplitude des mouvements entre la clavicule et
l'acromion.
Stabilité de l'articulation
La stabilité de l'articulation est basée:
* sur les ligaments acromio-claviculaires qui renforcent la
capsule articulaire.
* sur les ligaments coraco-claviculaires placés plus en dedans,
mais très efficaces:
- ces ligaments sont tendus de la partie supérieure de
l'apophyse coracoïde à la face inférieure de la clavicule.
- on distingue schématiquement: le ligament trapézoïde, de forme
quadrilatère et disposé dans un plan sagittal. le ligament
conoïde, plus interne et postérieur que le précédent, de forme
triangulaire et disposé dans un plan frontal.
- les deux ligaments réalisent un demi-cône fibreux à pôle
inférieur solidarisant la clavicule à l'omoplate.
* sur la chape musculo-aponévrotique trapézo-deltoïdienne, les
insertions terminales du trapèze supérieur se font en arrière de
l'articulation acromio-claviculaire et les insertions d'origine
du deltoïde antérieur se font en avant de cette articulation.
Entre ces deux muscles, une lame fibreuse joue un rôle de sangle
lors des mouvements de l'épaule.
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE :
Étiologie, mécanisme :
Il s'agit, le plus souvent, d'un traumatisme direct sur le
moignon de l'épaule (chute).
- La force vulnérante abaisse brutalement l'acromion.
- La clavicule ne suit pas le déplacement.
- Il se produit ainsi des lésions plus ou moins étendues des
éléments de cohésion scapulo-claviculaires.
Classification :
En fonction des lésions, les disjonctions acromio-claviculaires
sont classées en trois stades.
Deux classifications s'opposent selon l'importance que l'on
accorde au rôle de la sangle delto-trapézienne.
Classification de Julliard
* Stade I: les ligaments acromio-claviculaires sont les premiers
atteints:
- soit par simple distension ligamentaire. il s'agit de
l'entorse bénigne sans conséquence sur la stabilité. il existe
au plus un bâillement articulaire discret sur les clichés en
traction.
- soit par rupture ligamentaire réalisant une entorse grave avec
bâillement articulaire permanent. ce bâillement est responsable
en clinique d'une mobilité discrète en touche de piano. en
radiologie, le bâillement disparaît en abduction (manÏuvre de
Glorion et Delplace).
* Le stade II associe une atteinte des ligaments
coraco-claviculaires soit par rupture, soit par désinsertion:
- à l'instabilité en touche de piano va s'ajouter un déplacement
postérieur de la clavicule, se traduisant en clinique par un
tiroir antéro-postérieur.
- radiologiquement, par une subluxation postérieure de la
clavicule sur le profil axillaire.
* Le stade III correspond à la lésion de la sangle
delto-trapézienne:
- cliniquement, il se traduit par une aggravation nette de
l'instabilité (surtout en touche de piano). La clavicule peut
s'engager à travers la sangle pour saillir sous la peau de la
fosse sus-épineuse.
- sur le plan radiologique, les lésions sont une luxation de la
clavicule évidente sur la face et le profil.
Classification de Allman
Nous adopterons la classification de Allman, qui est plus
largement utilisée et plus simple.
* Stade I: c'est une lésion partielle de l'appareil
capsulo-ligamentaire acromio-claviculaire: sur le plan clinique,
il s'agit d'une entorse bénigne sans aucune instabilité.
* Stade II: c'est une rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire
acromio-claviculaire:
- sur le plan clinique c'est une subluxation.
- il existe une petite mobilité de haut en bas en touche de
piano, mais pas de mobilité d'avant en arrière (tiroir).
* Stade III: c'est une rupture des ligaments
acromio-claviculaires et coraco-claviculaires:
- sur le plan clinique c'est une luxation, la clavicule est
mobilisable de haut en bas (touche de piano) et d'avant en
arrière (tiroir).
- parfois, la clavicule a perforé la chape
musculo-aponévrotique, réalisant, pour certains auteurs, un
stade IV.
DIAGNOSTIC :
Examen clinique :
* L'examen est comparatif sur un sujet torse nu:
- il existe une douleur élective au niveau de l'articulation
acromio-claviculaire qui est souvent le siège d'une tuméfaction.
- la mobilité de l'épaule est limitée en raison des douleurs.
L'abduction au-delà de l'horizontale est particulièrement
pénible car elle met en jeu l'omoplate et donc
l'acromio-claviculaire.
* On doit rechercher deux témoins spécifiques de l'atteinte
acromio-claviculaire:
- la mobilité en "touche de piano" de l'extrémité externe de la
clavicule.
- le tiroir antéro-postérieur de la clavicule: une main fixe
l'acromion et l'autre imprime des mouvements antéro-postérieurs
à la clavicule, en la saisissant au niveau moyen.
- en cas de doute, l'examen du côté sain permettra la
comparaison.
* Dans les luxations, la saillie de la clavicule est patente et
la mobilité franche.
* Lorsque la chape trapézo-deltoïdienne est rompue, on peut
observer soit un déplacement majeur correspondant à des lésions
étendues, soit un déplacement non réductible correspondant à une
perforation de la chape par la clavicule avec impossibilité de
retour en place.
* L'examen clinique s'assurera de l'absence de lésions associées
locales ou générales.
Examen radiologique :
* L'examen radiologique permet:
- d'éliminer les lésions osseuses associées.
- de distinguer les lésions de l'articulation
acromio-claviculaire de la fracture du quart externe de la
clavicule. A vrai dire, ces deux lésions posent des problèmes
thérapeutiques voisins.
- de visualiser les déplacements.
* Deux clichés sont indispensables:
- le cliché de face stricte de l'acromio-claviculaire, qui doit
bien montrer l'interligne articulaire. Ce cliché doit être fait
bras pendant le long du corps pour bien mettre en évidence
l'éventuelle ascension de la clavicule.
- le cliché de profil axillaire permettant d'apprécier le
déplacement vers l'arrière de la clavicule.
* Certains auteurs préconisent un cliché de face avec port de
charge d'environ 10kg afin d'accentuer le décalage de la
clavicule et de différencier les stades II des stades III. Pour
donner des informations valables, ce cliché dynamique doit se
faire avec deux précautions:
- mise en charge des deux membres supérieurs.
- relâchement musculaire complet lors du cliché. En effet, si le
patient supporte les charges comme on porte deux valises il aura
tendance à soulever les épaules et la déformation sera masquée.
Cette cause d'erreur peut être évitée en appliquant les charges
directement sur les poignets par utilisation de bracelets.
ÉVOLUTION :
Le traitement des stades I et II est essentiellement
conservateur.
La controverse thérapeutique concerne les luxations
acromio-claviculaires. Il y a, schématiquement, les tenants du
traitement non sanglant et les partisans de la réparation
chirurgicale.
Absence de réfection ligamentaire
En l'absence de réfection ligamentaire, deux types de séquelles
peuvent s'observer:
* séquelle esthétique par saillie de la clavicule.
* séquelles fonctionnelles:
- douleur acromio-claviculaire.
- fatigabilité lors du travail en élévation et du port de
charges.
- limitation dans les mouvements du lancer de poids chez les
sportifs.
L'appréciation de la fréquence et de la gravité des séquelles
fonctionnelles est très variable selon les auteurs mais tous
reconnaissent:
- qu'il existe des stades III parfaitement tolérés.
- qu'il n'y a pas de corrélation entre l'importance de la
déformation et la tolérance fonctionnelle.
- qu'il y a très peu de sujets se plaignant de séquelles
fonctionnelles.
Avec réfection ligamentaire
La réparation chirurgicale, en dehors des complications
classiques de toute chirurgie, expose:
- à des problèmes esthétiques: vilaine cicatrice.
- à des problèmes de matériel: les broches peuvent migrer,
s'infecter ou se rompre.
Seule la chirurgie permet, dans les stades III, une
stabilisation de l'articulation.
METHODES THERAPEUTIQUES :
Intégrité des ligaments coraco-claviculaires :
Lorsque les ligaments coraco-claviculaires ne sont pas rompus
(stades I et II), tous les auteurs sont d'accord pour le
traitement non sanglant.
Il consiste à calmer les douleurs et à immobiliser le membre
supérieur de
10 jours à 3 semaines selon le contexte.
- Certains tentent d'abaisser la clavicule avec un
"élastoplast", d'autres utilisent des appareillages destinés à
immobiliser le membre et à abaisser la clavicule.
- Dans la grande majorité des cas, et "malgré" le traitement,
les suites sont favorables.
Ligaments coraco-claviculaires rompus :
Lorsque les ligaments coraco-claviculaires sont rompus, le
traitement est controversé.
Traitement non sanglant
Les partisans du traitement non sanglant utilisent des appareils
dont il existe de nombreuses variantes.
- Le but est de surélever le bras et donc l'acromion, et
d'abaisser la clavicule. Le maintien de la réduction pendant
plusieurs semaines est délicat.
- Le patient doit parfaitement coopérer à son traitement. Il
doit être revu deux fois par semaine afin que la réduction soit
contrôlée et que le dispositif soit remis sous tension.
- Cette méthode, peut-être parce qu'elle est mal appliquée,
aboutit souvent à un échec anatomique (déformation
disgracieuse). Cependant, les tenants de ce traitement font
remarquer avec raison que les séquelles douloureuses et
fonctionnelles sont rares.
- L'intégrité de la chape trapézo-deltoïdienne est probablement
la clé de ces tolérances paradoxales et ce ne serait qu'en cas
de perforation de cette sangle musculo-aponévrotique que la
luxation ferait souffrir à distance.
Traitement sanglant
Les partisans du traitement sanglant recherchent une réduction
et une stabilisation solides et durables garantissant
théoriquement un bon résultat final. Il existe de nombreuses
techniques de réparation.
- Les ligaments coraco-claviculaires sont souvent dilacérés et
leur réparation illusoire. On peut les remplacer en utilisant le
ligament acromio-coracoïdien qui est détaché de l'acromion ou en
utilisant un ligament prothétique.
- Le vissage direct claviculo-coracoïdien est peu défendable sur
le plan physiologique.
- Dewar et Barrington ont proposé, en 1965, de transférer la
pointe de la coracoïde (ou est inséré le coraco-biceps) sur la
clavicule. Cette intervention, réalisant une réduction dynamique
du déplacement claviculaire, était proposée pour les luxations
anciennes. Son relatif succès l'a fait étendre aux luxations
fra”ches.
- La plupart des procédés de réparation nécessitent une
immobilisation stricte de l'articulation acromio-claviculaire
qui est réalisée soit par embrochage, soit par vissage (à titre
temporaire).
- La résection isolée de l'extrémité externe de la clavicule
n'est envisagée que dans le traitement des séquelles
douloureuses (arthrose acromio-claviculaire).
- L'abord chirurgical permet dans tous les cas de rechercher une
perforation de la chape musculaire et de la réparer.
La luxation acromio-claviculaire est liée à la rupture des
ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires et
représente le stade le plus grave des disjonctions
acromio-claviculaires.
Diagnostic :
Clinique :
Interrogatoire
On retrouve, le plus souvent, la notion de chute sur l'épaule,
suivie d'une douleur à la partie supérieure de l'épaule.
L'importance fonctionnelle est partielle.
Inspection
L'inspection se fait de manière comparative sur un sujet torse
nu, debout ou assis. Elle peut noter:
- une tuméfaction au niveau de l'acromio-claviculaire.
- une saillie franche de l'extrémité externe de la clavicule.
- les mouvements actifs du bras sont possibles mais limités par
la douleur.
Palpation
La palpation recherche de manière comparative deux signes
majeurs:
* la touche de piano:
- c'est l'abaissement (par la pression du doigt de
l'examinateur) de la saillie de l'extrémité externe de la
clavicule.
- c'est l'existence d'une mobilité anormale, de haut en bas, de
la partie externe de la clavicule.
* le tiroir claviculaire: c'est l'existence d'une mobilité
anormale antéro-postérieure de l'extrémité externe de la
clavicule.
La palpation apprécie l'amplitude de ces mouvements anormaux et
leur réductibilité.
La mobilité passive de la gléno-humérale est normale.
Examen clinique
On s'assure lors de l'examen clinique de l'absence de
complications ou de lésions associées, locales ou générales.
Radiologie :
* La radiologie comprend au moins deux clichés:
- une incidence de face de l'acromio-claviculaire, le cliché
devant se faire debout ou assis, le bras pendant le long du
corps, afin de ne pas masquer une ascension de la clavicule.
- une incidence de profil axillaire afin de rechercher un
déplacement postérieur de la clavicule.
* Un cliché dynamique peut être réalisé: c'est une incidence
acromio-claviculaire de face sur un sujet debout, les deux
membres supérieurs pendant et portant une charge d'un poids de 5
à 10 kg.
* La radiologie permet:
- de visualiser les déplacements de la clavicule.
- de mesurer l'écart inter-acromio-claviculaire.
- de faire le diagnostic différentiel avec une fracture du quart
externe de la clavicule.
- d'écarter une fracture associée de la ceinture scapulaire.
Bilan :
La lésion acromio-claviculaire peut être classée en trois
stades.
* Stade I:
- il existe une douleur, mais aucune mobilité anormale au niveau
de l'articulation acromio-claviculaire.
- le bilan radiologique est normal.
- c'est une entorse bénigne correspondant à une lésion partielle
des ligaments acromio-claviculaires.
* Stade II:
- la douleur est plus importante et il existe une tuméfaction
locale.
- il existe une mobilité en touche de piano mais pas de tiroir.
- l'examen radiologique met en évidence une subluxation
claviculaire sur les clichés de face sans recul de la clavicule
sur le cliché axillaire.
- c'est une rupture des ligaments acromio-claviculaires.
* Stade III:
- la saillie sous la peau de la partie externe de la clavicule
est manifeste. Il existe une touche de piano et un tiroir.
- les radiographies mettent en évidence une dislocation
acromio-claviculaire, de face comme de profil.
- c'est la luxation acromio-claviculaire. Elle correspond à la
rupture des ligaments acromio-claviculaires, mais surtout des
ligaments coraco-claviculaires.
- il peut exister, de plus, mais non systématiquement, une
perforation de la sangle trapézo-deltoïdienne. Pour certains
auteurs, c'est un stade IV.
Évolution :
Dans les stades I et II l'évolution est, en général, très
satisfaisante.
Dans les luxations, en l'absence de réparation chirurgicale, il
persiste une laxité et une saillie de la clavicule qui peut être
source de préjudice esthétique. Sur le plan fonctionnel on peut
voir:
* tantôt une bonne tolérance fonctionnelle.
* tantôt des séquelles:
- douleurs.
- arthroses acromio-claviculaires.
- diminution de force en élévation.
Traitement :
Stades I et II :
Le traitement est non sanglant. Les séquelles sont rares.
Le traitement comprend:
* la prescription d'antalgiques.
* l'immobilisation de 10 jours ou de 3 semaines:
- soit en simple écharpe.
- soit en Dujarier.
* une rééducation dès la levée de l'immobilisation.
* la reprise du sport à 1 mois ou 45 jours.
Stade III :
Traitement non sanglant
Le traitement non sanglant comprend:
- une immobilisation de 45 jours du membre supérieur avec
abaissement de la clavicule.
- une rééducation ensuite.
Traitement sanglant
Le traitement sanglant comprend un temps coraco-claviculaire, un
temps acromio-claviculaire, une réparation de la chape
musculo-aponévrotique.
* Au niveau coraco-claviculaire le geste peut être:
- soit la réfection d'un lien passif: réparation ou réinsertion
des ligaments coraco-claviculaires. remplacement des ligaments
par le ligament acromio-coracoïdien ou par un ligament
prothétique.
- soit la réalisation d'un maintien actif: transfert de la
pointe de la coracoïde et de ses muscles sur la clavicule
(Dewar-Barrington).
* Au niveau acromio-claviculaire le geste est:
- le plus souvent, une immobilisation temporaire de
l'acromio-claviculaire à l'aide de broches ou de vis.
- parfois une résection de l'extrémité externe de la clavicule.
* Enfin, le cas échéant, réfection de la chape
trapézo-deltoïdienne.
Le traitement sanglant est préféré:
- pour les sportifs.
- pour les travailleurs de force.
- pour les séquelles.
La méthode chirurgicale est fonction des écoles.
Dans tous les cas, l'intervention sera suivie d'une
immobilisation, puis d'une rééducation.
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