Les manifestations articulaires sont de deux types :
- des accès d'arthrite aigue microcristalline (goutte aigue).
- des arthropathies provoquées par les dépôts d'urate dans les
articulations se développant après plusieurs années d'évolution
(goutte chronique).
La goutte comporte d'autres manifestations liées à des
localisations extra-articulaires des dépôts d'urate de sodium:
- cutanées, les tophus.
- rénales: lithiase urique, néphropathie goutteuse.
ÉPIDÉMIOLOGIE :
L' hyperuricémie :
La limite supérieure de l'uricémie a été fixée arbitrairement à
70 mg/l
(420 micro mol/l) chez l'homme et 60 mg/l chez la femme (360
micro mol/l).
En effet, le risque de goutte ne devient notable que pour des
valeurs supérieures à 420 micro mol/l et croît avec les valeurs
de l'uricémie, y compris chez la femme, ce qui rend un peu
artificielle cette différence de valeurs entre les deux sexes.
Cette limite supérieure de l'uricémie constitue également une
valeur physicochimique, puisqu'elle correspond au point de
saturation en acide urique, d'une solution de même concentration
en sodium que le plasma.
La distribution de l'uricémie dans la population générale suit
une courbe approximativement gaussienne. On considère que 5 à
20% des sujets masculins ont une uricémie supérieure à 420 micro
mol/l et 5% une uricémie supérieure à 480µmol/l.
La goutte :
La goutte est beaucoup plus rare que l'hyperuricémie.
Sa prévalence chez l'adulte de sexe masculin est de l'ordre de
0,5%. Elle est très faible avant 30 ans, pour atteindre 2% après
60 ans. la goutte est très rare dans le sexe féminin avant la
ménopause et le sex-ratio homme-femme est de 10/l.
Physiopathologie :
La goutte n'apparaît chez des sujets hyperuricémiques que dans
certaines conditions dont certaines sont connues:
- le degré d'hyperuricémie (risque significatif à partir de 420
micro mol/l).
- la durée de l'hyperuricémie (nécessité de plusieurs années
d'uricémie élevée pour la constitution de dépôts tissulaires et
articulaires).
Les autres restent obscures puisque, dans des conditions
identiques, certains sujets vont développer une maladie
goutteuse et d'autres non.
MECANISMES DE L'HYPERURICEMIE :
L'hyperuricémie provient soit d'un excès de production, soit
d'un défaut d'élimination de l'acide urique (Voir “Métabolisme
des purines et points d’impact des principaux
hypo-uricémiants”).
Le produit de dégradation des purines est, en l'absence
d'uricase cellulaire chez l'homme, l'acide urique.
Il existe 1 000 mg d'acide urique échangeables (pool) dont le
taux de renouvellement quotidien est de 60% (600mg entrent et
sortent quotidiennement du pool).
Mécanismes de production de l'acide urique :
En régime apurinique, il existe deux sources d'acide urique
endogène:
- la biosynthèse des purines de novo (deux tiers de
l'uricoformation endogène).
- et le catabolisme des acides nucléiques cellulaires.
En régime normal, vient s'y ajouter une source exogène: le
catabolisme des acides nucléiques alimentaires (Voir
“Métabolisme des purines et points d’impact des principaux
hypo-uricémiants”).
Mécanismes d'élimination de l'acide urique :
L'élimination de l'acide urique se fait principalement par les
organes suivants:
* l'intestin ou les bactéries transforment les deux tiers de
l'acide urique en allantoïne et CO2.
* le rein ou il subit successivement une filtration glomérulaire
(environ 100%), une réabsorption tubulaire proximale puis une
sécrétion tubulaire distale (80%). L'uricurie des 24 heures est
considérée comme normale jusqu'à 600 mg/24h en régime apurinique
et 800 mg en régime libre. L'acidité urinaire favorise la
survenue de lithiases.
Mécanismes de l'hyperuricémie :
Goutte primitive
La goutte primitive représente 95% des cas.
- Il existe une augmentation de la synthèse des purines et/ou
une diminution de l'élimination rénale.
- On distingue ainsi des goutteux hyperproducteurs ou non et
hypoexcréteurs, normoexcréteurs ou hyperexcréteurs.
- L'hyperalimentation joue un rôle adjuvant par des apports
excessifs en purines, en protéines de façon déséquilibrée et en
alcool.
- La fréquence des formes familiales suggère un mode de
transmission génétique des anomalies conduisant au trouble
métabolique.
- Le syndrome de Lesch-Nyhan constitue à cet égard un exemple
intéressant puisqu'il existe, dans cette affection, un déficit
en hypoxanthine-guanine-phosphoribosyl-transférase (HGPRT)
aboutissant en l'absence de traitement à une encéphalopathie
sévère avec automutilations.
Goutte secondaire
La goutte peut être secondaire (5% des cas) à:
* une insuffisance rénale par défaut d'élimination.
* des hémopathies malignes par augmentation du catabolisme des
acides nucléiques.
* des médicaments:
- diurétiques (thiazidiques, furosémide, acide étacrynique).
- antituberculeux (pyrazinamide, éthambutol).
- aspirine à faible dose (moins de 1,5 g/j).
- cytolytiques.
- ciclosporine.
* un psoriasis: par augmentation du "turn over" cellulaire.
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA GOUTTE :
Mécanismes des dépôts microcristallins :
Les dépôts articulaires de cristaux d'urate monosodique
monohydraté définissent la goutte qui complique une
hyperuricémie chronique.
La croissance in vitro des cristaux d'urate de sodium dépend de
la température, du degré de sursaturation du liquide testé, de
sa force ionique, de son pH, mais elle reste dans l'ensemble
lente.
Cependant, l'inadéquation classique entre le nombre de patients
hyperuricémiques et le nombre beaucoup plus faible de patients
atteints de goutte conduit à envisager d'autres facteurs
susceptibles de moduler la cristallisation, soit en la
favorisant, soit en l'inhibant. Un déficit en inhibiteur ou un
excès de nucléateurs pourrait expliquer les rares cas de goutte
sans hyperuricémie. Des arguments expérimentaux récents vont
dans ce sens. Cela pourrait également expliquer la rapidité
d'apparition des crises de gouttes, induites par certains
médicaments comme la pyrazinamide ou la ciclosporine, qui ne
sont pas liées à une longue exposition à l'hyperuricémie.
L'accès aigu de la goutte :
Déclenchement
L'accès aigu de goutte est provoqué par la présence brutale de
microcristaux dans la cavité articulaire soit par précipitation
due à une variation soudaine de l'uricémie, soit par rupture
d'un dépôt microcristallin préformé dans la synoviale ou le
cartilage.
- Le microcristal est phagocyté par le polynucléaire et entouré
d'une membrane pour former un phagosome.
- La phagocytose est opsonisée par la fixation d'IgG à la
surface du microcristal. ces IgG étant plus facilement captées
grâce aux récepteurs pour les immunoglobulines exprimés à la
surface de polynucléaires.
- Par fusion avec les lysosomes intracellulaires, le phagosome
va former un phagolysosome. Il en résulte une libération de
nombreuses enzymes à l'intérieur de la cellule, une digestion
des protéines de surface et une lyse de la membrane cellulaire.
- La mort de la cellule libère les enzymes et les différents
médiateurs de l'inflammation.
Médiateurs de l'inflammation
On observe:
* une activation cellulaire des synoviocytes A (macrophages) et
B (fibroblastes) par les cristaux qui induisent la production de
cytokines pro-inflammatoires: IL-1, TNF-alpha et IL-8, ainsi que
des prostaglandines favorisant l'afflux de polynucléaires
neutrophiles.
* l'attraction et l'activation des polynucléaires:
- l'inflammation goutteuse est dépendante des polynucléaires
neutrophiles, ce qui explique l'efficacité remarquable de la
colchicine dont l'action inhibe plusieurs fonctions de ces
cellules.
- l'afflux des polynucléaires est favorisé par l'IL-1 et surtout
l'IL-8.
- lesmolécules d'adhésion (sélectines, ICAM, VCAM, intégrines)
facilitent l'extravasation des polynucléaires et leur afflux sur
le site inflammatoire.
- les granules des neutrophiles libèrent des métalloprotéases,
également produites par les synoviocytes fibroblastiques et les
chondrocytes sous l'action des cytokines, qui attaquent les
composants de la matrice cartilagineuse.
* l'IL-8 stimule la production de protéases (élastase,
collagénase, hydrolase) et de récepteurs pour le complément et
les immunoglobulines.
* d'autres facteurs sont produits comme le CCF ("cristal induced
chemotactic factor"), des leucotriènes (LTB4), les cristaux
activent le complément par la voie alterne qui libère des
composants anaphylactoïdes C3a et C5a.
Conséquences et autolimitation de l'accès inflammatoire
* Les signes généraux:
- incluent la fièvre, un syndrome inflammatoire biologique, une
thrombocytose.
- sont dus à la production de cytokines: IL-1, TNF-alpha, IL-6.
* Autolimitation de l'accès inflammatoire: une crise d'arthrite
microcristalline peut se résoudre souvent spontanément, du moins
au début de la maladie. Plusieurs mécanismes pourraient
expliquer ce fait clinique:
- la libération de cytokines à effet anti-inflammatoire:
TGFbêta, IL-6, antagoniste du récepteur à l'IL-1 (IL1-ra).
- la libération de molécules anti-inflammatoires:
prostaglandines E (inhibent la production d'IL-1 et de
TNF-alpha), adénosine, récepteur du TNF-alpha ("inactive son
ligand").
- la présence d'inhibiteurs des protéases, la synthèse d'ACTH
(par l'IL-1 et l'IL-6) et d'oxydants favorisant la dissolution
des cristaux.
Forme typique :
MANIFESTATIONS ARTICULAIRES :
Accès aigu de goutte :
Le premier accès goutteux survient le plus souvent chez l'homme
entre 40 et 60 ans et chez la femme entre 60 et 80 ans. Un accès
goutteux avant 30 ans doit faire rechercher un déficit
enzymatique spécifique ou une maladie rénale intrinsèque.
Facteurs déclenchants
Les facteurs déclenchant une crise de goutte peuvent être:
traumatisme, chirurgie, alcool, jeûne, excès alimentaire,
médicaments.
Prodromes
Les prodromes annoncent la survenue de la crise. Ils sont
inconstants mais sont en général les mêmes pour un individu
donné: irritabilité, asthénie, insomnie, anorexie, dyspepsie,
constipation, céphalées, dysurie, sensation de gêne du gros
orteil.
Ils surviennent 1 à 3 jours avant l'accès.
Signes cliniques
* La première crise de goutte est monoarticulaire dans 80% des
cas, prédominant aux membres inférieurs:
- touchant le plus souvent la métatarso-phalangienne du gros
orteil.
- plus rarement, mais de façon non exceptionnelle: le genou, la
cheville, le tarse, le poignet, les doigts, le coude, l'épaule.
- certaines localisations sont exceptionnelles, voire
anecdotiques: la région sterno-claviculaire, la hanche, la
région sacro-iliaque ou le rachis.
* Le début est très aigu, réveillant le patient au milieu de la
nuit avec des signes locaux très inflammatoires:
- la peau devient rouge, chaude, luisante.
- l'orteil (ou l'articulation) est augmenté de volume et
extrêmement douloureux.
- la moindre pression, même le poids du drap, déclenche une
douleur intolérable.
- il existe volontiers de la fièvre (parfois élevée), des
frissons, une hyperleucocytose et une élévation de la vitesse de
sédimentation.
* L'évolution se fait spontanément vers la guérison en 5 à 10
jours, avec une desquamation de la peau en regard de
l'articulation touchée et parfois un prurit. Cette évolution
sera écourtée par le traitement (colchicine) d'autant plus
rapidement qu'il sera instauré tôt.
Signes radiologiques
Les radiographies sont le plus souvent normales à la phase
initiale ou montrent une augmentation de volume des parties
molles.
Signes biologiques
* Les examens biologiques peuvent montrer une hyperuricémie qui
n'est cependant pas constante lors des accès aigus et que l'on
doit contrôler 3 jours de suite ainsi que l'uricurie des 24
heures qui peut être normale, augmentée ou abaissée. Il y a le
plus souvent un syndrome inflammatoire biologique non spécifique
et une hyperleucocytose.
* Le diagnostic est affirmé par la ponction articulaire et
l'analyse du liquide synovial qui met en évidence un liquide
inflammatoire parfois puriforme avec une cellularité comprise
entre 5 000 et 50 000/mm3, parfois plus, posant alors un
problème diagnostique avec une arthrite septique. La plupart des
cellules sont des polynucléaires plus ou moins altérés.
* C'est la présence de microcristaux d'urate de sodium
intra-articulaires, à bouts pointus, intra-cellulaires ou
extra-cellulaires, fortement biréfringents en lumière polarisée
et dissous par l'uricase qui signe l'accès goutteux.
Evolution après la crise
Après la crise aigue, il s'ensuit une phase intercritique
asymptomatique de durée variable.
En l'absence de traitement, une nouvelle crise est d'autant plus
probable dans les 2 ans que l'uricémie est plus élevée.
Les accès deviennent de plus en plus fréquents, polyarticulaires
et durent plus longtemps.
La goutte chronique tophacée :
L'hyperuricémie chronique est responsable du dépôt d'urate de
sodium dans les tissus conjonctifs (os, cartilage, peau,
synoviale). Il se forme ainsi des tophus et des arthropathies
uratiques.
Actuellement, la goutte chronique tophacée est devenue rare en
raison de l'efficacité des traitements hypo-uricémiants. On la
rencontre chez les sujets non traités, dont la maladie a débuté
précocement avec une uricémie élevée et chez la femme âgée.
Les arthropathies goutteuses chroniques sont dues à des
détériorations ostéo-cartilagineuses liées aux dépôts d'urate de
sodium. L'os est d'abord atteint et est le siège de géodes ou de
tophus intra-osseux. L'érosion du cartilage est plus tardive.
Signes cliniques
- La symptomatologie est plus torpide que dans la goutte aigue
et les douleurs de rythme plus mécanique.
- Les parties molles périarticulaires sont irrégulières et
bosselées, parfois le siège d'un tophus.
- Les articulations les plus touchées sont les mains, les pieds,
les genoux, les coudes et les chevilles.
Signes radiologiques
Au stade de goutte chronique, l'aspect radiologique est
particulier par l'association de lésions constructrices et
destructrices.
* Les lésions destructrices sont des géodes juxta-articulaires
entourées d'une mince sclérose, dues à des dépôts épiphysaires
d'urate de sodium.
- ces géodes peuvent s'ouvrir dans l'interligne articulaire ou
latéralement sur l'épiphyse formant des encoches, donnant au
pied l'aspect classique en hallebarde.
- la destruction peut aller jusqu'à la résorption complète de
l'os.
* Les lésions constructrices, les ostéophytes en pont, sont très
caractéristiques. En effet, ils prolongent la corticale
interrompue.
- l'ostéophytose du tarse donne un aspect de pied hérissé.
- toutes les articulations peuvent être le siège de cette
ostéophytose marginale qui peut en imposer pour une arthrose
primitive si les lésions géodiques manquent, notamment au genou.
* La déminéralisation articulaire est inconstante et le
pincement articulaire tardif.
MANIFESTATIONS CUTANEES: LES TOPHUS :
Les tophus sont en principe l'apanage de la goutte chronique,
mais ils peuvent apparaître rapidement lors des gouttes
secondaires à certains médicaments.
Description de la lésion
Les tophus réalisent une tuméfaction de taille variable, de
consistance ferme et crayeuse:
- lorsque la peau est suffisamment mince, on voit leur
coloration blanchâtre.
- les tophus peuvent se fistuliser à la peau et laisser sourdre
une bouillie crayeuse dont l'analyse microscopique révèle les
cristaux d'urate de sodium.
- ils sont indolores sauf en cas d'inflammation.
Localisations préférentielles
Les localisations préférentielles des tophus sont:
- le pavillon de l'oreille (hélix et anthélix), les coudes, la
bourse séreuse rétro-olécrânienne, les pieds (gros orteil), le
tendon d'Achille.
- aux mains, les tophus sont situés sur les tendons extenseurs
ou dans les gaines, sur la pulpe des doigts, au dos des mains (à
ne pas confondre avec des nodules d'Heberden) ou aux poignets.
- d'autres localisations extra-cutanées sont exceptionnelles
(oeil, larynx, rachis...).
MANIFESTATIONS RENALES :
L'uraturie des 24 heures peut être normale, augmentée ou
diminuée. Il faut la contrôler au moins 3 jours de suite.
Il faut vérifier la normalité de la fonction rénale (ionogramme,
urée, créatinine dans le sang et les urines, clairance de la
créatinine), du sédiment (HLM) et du pH urinaire ainsi que
l'absence de protéinurie.
On pratiquera une échographie des reins et des voies urinaires
complétée par une urographie intraveineuse si nécessaire.
Lithiase urinaire urique :
La prévalence de la lithiase urinaire urique est de 23% dans la
goutte primitive. Elle peut précéder les manifestations
articulaires dans 40% des cas. La lithiase urique doit être
recherchée systématiquement par une échographie des voies
urinaires.
Elle est favorisée par l'hyperuricurie et l'acidité urinaire.
La lithiase urique peut être responsable de coliques
néphrétiques, mais également évoluer à bas bruit.
Néphropathie goutteuse :
C'est une néphropathie interstitielle liée à la présence de
dépôts uratiques dans la médullaire et les pyramides.
La traduction clinique de la néphropathie goutteuse est le plus
souvent modérée: protéinurie, hématurie, leucocyturie, acidose
hyperchlorémique.
Les traitements hypo-uricémiants actuels (autres que les
urico-éliminateurs qui sont contre-indiqués) permettent d'éviter
l'évolution vers l'insuffisance rénale chronique.
Il existe des néphropathies uratiques familiales juvéniles
touchant les deux sexes, transmises sur un mode autosomique
dominant. Elles sont rapidement progressives vers l'insuffisance
rénale entre l'âge de 30 et 40 ans.
Formes cliniques :
VARIANTES DE LA CRISE AIGUË :
La présentation de l'accès goutteux n'est pas toujours typique:
- le début peut être polyarticulaire d'emblée, notamment chez la
femme âgée ou dans les gouttes secondaires.
- on peut observer des variations dans l'intensité: formes
suraigues ou subaigues.
- on peut observer des variations dans les localisations:
bourses séreuses, gaines synoviales, tendons.
LA GOUTTE FEMININE :
La goutte féminine est rare, mais tend à augmenter avec la
prescription de diurétiques. Elle débute après la ménopause.
Elle est souvent secondaire aux diurétiques ou à une
insuffisance rénale.
Elle peut être atypique chez la femme âgée, évoluant sous une
forme chronique au niveau des mains avec des tophus parfois
difficiles à distinguer des nodules arthrosiques.
LA GOUTTE DE L'HOMME JEUNE :
Avant l'âge de 30 ans, il faut rechercher un syndrome de
Lesch-Nyhan caractérisé par un déficit en HGPRT. C'est une
maladie récessive liée à l'X qui débute, dans la forme complète,
vers le 3e mois de la vie et qui associe des symptômes
neurologiques extrêmement sévères, des automutilations et une
goutte très grave.
Un déficit partiel entra”ne une goutte sans lésions
neurologiques.
D'autres anomalies enzymatiques interviennent comme
l'hyperactivité de la phosphoribosylphosphate synthétase.
Il faut rechercher une néphropathie, parfois familiale
(néphropathies uratiques familiales).
GOUTTE INDUITE :
La goutte peut être induite par la prise de médicaments ou
d'alcool.
Ciclosporine
- La ciclosporine induit une hyperuricémie chez 45 à 80% des
sujets transplantés par réduction de la clairance des urates
mais également par l'insuffisance rénale qu'elle provoque. Cette
hyperuricémie est majorée par la prescription de diurétiques. 5
à 17% de sujets transplantés développent une goutte, parfois
rapidement, polyarticulaire et tophacée.
- Lorsque la ciclosporine est prescrite pour une pathologie
auto-immune, l'hyperuricémie est constatée dans la moitié des
cas. Aucune goutte n'a été constatée dans cette indication.
Autres médicaments
Les autres médicaments sont:
- les diurétiques (thiazidiques, furosémide, acide étacrynique).
- les antituberculeux (pyrazinamide, éthambutol).
- l'aspirine à faibles doses (moins de 1,5g/j).
- les cytolytiques.
Alcool
- L'intoxication alcoolique aigue s'accompagne d'une
hyperuricémie transitoire, d'une acidose lactique et d'une
cétose.
- L'intoxication chronique agit sur l'uricémie par sa valeur
calorique et par le surpoids qu'elle entra”ne, facteur de risque
de goutte.
Diagnostic :
DIAGNOSTIC POSITIF :
Le diagnostic est évoqué sur les caractères cliniques de la
poussée articulaire, sa localisation, la présence éventuelle de
tophus et la sensibilité de l'accès à la colchicine avec
résolution de la symptomatologie en 48 heures qui constitue un
test diagnostique.
L'hyperuricémie est nécessaire pour établir le diagnostic, mais
c'est la présence de microcristaux d'urate de sodium dans le
liquide articulaire qui signe l'accès goutteux avec certitude.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
Accès aigu :
Forme monoarticulaire
Dans la forme monoarticulaire il faut éliminer:
* une arthrite septique, surtout s'il ne s'agit pas d'une
atteinte du gros orteil, qu'il y a de la fièvre, une
hyperleucocytose et qu'il n'y a pas d'antécédent goutteux:
- la radiographie standard mais surtout la ponction articulaire,
en l'absence d'antibiothérapie intempestive préalable, vont
permettre de redresser le diagnostic dans bon nombre de cas.
- il ne faut cependant pas méconnaître une surinfection sur
arthrite goutteuse à l'occasion d'une infiltration
intra-articulaire, d'une infection locale ou systématique.
* une chondrocalcinose articulaire. Elle est beaucoup plus
fréquente que la goutte, surtout chez le sujet âgé, et le
diagnostic différentiel se pose assez souvent en pratique:
- la radiographie peut montrer des calcifications
intra-articulaires ou périarticulaires.
- la ponction articulaire révèle des cristaux de pyrophosphate
de calcium, à bouts carrés, faiblement biréfringents en lumière
polarisée et non dissous par l'uricase.
- il existe des formes associées des deux maladies.
* une atteinte cutanée ou vasculaire au voisinage de
l'articulation: érysipèle, lymphangite, infection sous-cutanée,
phlébite...
Forme polyarticulaire
Le diagnostic différentiel de la forme polyarticulaire se pose
avec toutes les oligoarthrites ou polyarthrites aigues:
infectieuses, rhumatismales, microcristallines...
Arthropathies chroniques :
Les arthropathies chroniques peuvent faire discuter:
- la polyarthrose.
- la chondrocalcinose articulaire.
- les rhumatismes inflammatoires chroniques (polyarthrite
rhumatoïde, rhumatisme psoriasique...).
Traitement :
TRAITEMENT DE L'ACCES AIGU GOUTTEUX :
Médicaments :
Colchicine
La colchicine n'est utilisable en France que par voie orale. Les
taux plasmatiques diminuent rapidement, mais le produit persiste
plusieurs jours dans les leucocytes circulants. Son élimination
est à la fois urinaire et biliaire.
- Des risques d'agranulocytose existent, surtout en cas
d'insuffisance rénale ou hépatique sévère qui sont des
contre-indications d'emploi formelles.
- Les effets indésirables sont principalement digestifs:
diarrhée, plus rarement nausées ou vomissements. ils imposent la
réduction des doses, voire l'arrêt du traitement.
- Le Colchimax*contient des substances antidiarrhéiques à effet
atropinique et de l'iode qui contre-indiquent son emploi en cas
de glaucome, d'adénome prostatique ou d'intolérance à l'iode.
- Les incidents hématologiques (leucopénie, neutropénie,
thrombopénie) sont exceptionnels.
- Il peut se produire des éruptions urticariennes ou
morbilliformes.
- La posologie d'attaque est de 3 mg/j le 1er jour en trois
prises, 2 mg/j les 2ème
et 3ème jours en deux prises puis 1 mg/j à partir du 4ème
jour.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
- Tous les AINS peuvent être utilisés en l'absence de
contre-indication, à l'exception de l'aspirine qui provoque à
faible dose une diminution de la clairance rénale de l'acide
urique.
- La crise de goutte demeure une indication autorisée de
l'emploi de la phénylbutazone (Butazolidine*) pour un traitement
court inférieur à 7 jours, en l'absence de ses
contre-indications classiques. De plus, elle possède un effet
uricosurique.
Corticothérapie intra-articulaire
- L'injection intra-articulaire de corticoïdes peut être
utilisée dans les formes rebelles au traitement classique.
- La corticothérapie par voie générale est en principe à
proscrire dans la goutte en raison d'un rebond de l'affection à
l'arrêt du traitement. Elle peut cependant être utilisée chez le
sujet âgé sous forme intramusculaire retard (Dépo-Médrol*) en
cas de contre-indication à l'emploi des AINS et de la
colchicine.
Conduite pratique du traitement de l'accès goutteux :
La crise de goutte a une évolution spontanément résolutive en 6
à 10 jours. Le but du traitement est de réduire le délai de
guérison. Il est prescrit en général pour une durée de 10 à 15
jours.
* "Petits moyens":
- repos.
- vessie de glace sur les articulations douloureuses.
- alimentation légère et sans alcool.
- boissons abondantes.
* Traitement médicamenteux:
- colchicine.
- ou AINS.
- ou phénylbutazone.
- et/ou infiltration intra-articulaire de corticoïdes.
TRAITEMENT DE L'HYPERURICEMIE ET DE LA GOUTTE CHRONIQUE :
Régime :
- Une lutte contre la surcharge pondérale, une réduction
significative des boissons alcoolisées et un régime pauvre en
purines peuvent permettre de diminuer d'environ 10 mg/l
l'uricémie. Cependant, il faut se rappeler qu'un régime
hypocalorique trop sévère entraîne une protéolyse et une
production d'acide urique susceptible d'entraîner une élévation
de l'uricémie et la survenue d'une crise de goutte.
- 2l/j de boissons avec alcalinisation des urines par de l'eau
de Vichy (moins de 1l/j) qui favorise la solubilisation et
l'élimination urinaire de l'acide urique et diminue le
développement de lithiases.
Réduire les causes iatrogènes :
- Supprimer si possible les médicaments hyperuricémiants: les
diurétiques, la pyrazinamide. Mais aussi: l'éthambutol,
l'aspirine à faible dose, la ciclosporine.
- On peut ainsi faire diminuer jusqu'à 40 mg/l les taux d'acide
urique par ces simples mesures.
Urico-inhibiteurs :
Les urico-inhibiteurs diminuent l'uricémie et l'uricurie en
réduisant la purino-synthèse endogène.
Allopurinol
L'allopurinol (Zyloric*) est le plus employé: l'action de
l'allopurinol conduit à une diminution de la synthèse d'acide
urique par deux mécanismes (Voir “Métabolisme des purines et
points d’impact des principaux hypo-uricémiants”) :
- l'inhibition de la xanthine-oxydase, qui entra”ne une
diminution de la synthèse d'acide urique et une augmentation des
concentrations en hypoxanthine et xanthine (Voir “Métabolisme
des purines et points d’impact des principaux hypo-uricémiants”)
sans conséquence pathologique car elles sont facilement
éliminées par le rein.
- le rétrocontrôle inhibiteur sur l'activité de la
phosphoribosyl-pyrophosphate synthétase et de la
phosphoribosyl-amidotransférase en raison de la formation de
nucléotides allopurinol-bases puriques.
* Une diminution de l'uricémie est obtenue en 24 à 48 heures.
L'arrêt du médicament provoque le retour à l'uricémie antérieure
en 7 à 10 jours.
* La demi-vie de l'allopurinol est d'environ 1 heure, son
élimination et celle de son métabolite l'oxypurinol sont
rénales.
* Il est le seul efficace dans le syndrome de Lesch-Nyhan.
* La posologie usuelle, par voie orale, est de 100 à 300 mg/j,
atteinte progressivement en fonction de l'uricémie. La dose doit
être adaptée par rapport à la fonction rénale et à la clairance
de la créatinine. L'allopurinol et l'oxypurinol sont
dialysables.
* Les effets indésirables sont:
- digestifs (épigastralgies, nausées, diarrhée), diminués par
une administration après le repas.
- cutanés (rash papulo-érythémateux ou eczématiforme, prurit),
obligeant à l'arrêt. une reprise est parfois possible après
désensibilisation.
- des réactions d'hypersensibilité majeure (fièvre, syndrome de
Lyell ou de Stevens-Johnson, hépatopathie, insuffisance rénale),
exceptionnelles et principalement en cas d'insuffisance rénale
ou hépatique. Elles imposent l'arrêt immédiat et définitif du
produit.
- hématologiques (leucopénie, thrombopénie, agranulocytose).
Elles sont rares et favorisées par les mêmes causes que
précédemment.
- céphalées, vertiges, gynécomastie.
* Les interactions médicamenteuses:
- potentialisation de l'action et des effets indésirables de la
vidarabine, les cytostatiques antipuriniques (azathioprine,
mercaptopurine), le chlorpropamide et les anticoagulants oraux.
- risques accrus d'intolérance cutanée avec les pénicillines du
groupe A.
Tisopurine
La tisopurine (Thiopurinol*) n'est plus commercialisée en France
depuis 1996.
Urico-éliminateurs :
* L'action des urico-éliminateurs sur l'uricémie est due à
l'inhibition de la réabsorption tubulaire postsécrétoire de
l'acide urique. Ils sont donc contre-indiqués en cas
d'insuffisance rénale, d'uricurie supérieure à 700 mg/24h
(goutteux hyperexcréteurs) ou d'antécédents de lithiase urique
dont ils favorisent la survenue. Ce risque peut être atténué par
une diurèse abondante et une alcalinisation des urines par de
l'eau de Vichy.
* La benzbromarone (Désuric*) est le seul représentant de cette
classe thérapeutique car le probénécide (Bénémide*) n'est plus
commercialisé en France.
- Elle est administrée par voie orale et comporte un effet
uricosurique plus important que le probénécide. Elle
s'administre en une seule prise per os à la dose de 100 à 200
mg/j.
- Les effets indésirables sont peu fréquents: gastralgies ou
diarrhée. Il n'y a pas de risque d'interaction médicamenteuse
aux doses utilisées.
Association urico-inhibiteur et urico-éliminateur :
L'allopurinol et benzbromarone (Désatura*) entra”nent une baisse
de l'uricémie supérieure à celle observée avec la prise séparée
de chaque médicament aux mêmes doses.
La posologie quotidienne est de 1 à 2 gélules dosées à 100 mg
d'allopurinol et de 25 mg de benzbromarone.
Les effets secondaires sont ceux de chacun des constituants.
Uricolytiques :
L'urate-oxydase (Uricozyme*) est le seul représentant de cette
classe thérapeutique. Il transforme l'acide urique en allantoïne
qui est dix fois plus soluble que l'acide urique et facilement
éliminée par voie rénale.
- Il est administré par voie intramusculaire ou intraveineuse et
entra”ne une diminution rapide de l'uricémie qui se prolonge
pendant 2 à 4 jours.
- Il est en général réservé aux hyperuricémies sévères survenant
au décours des chimiothérapies pour des hémopathies ou
d'insuffisance rénale.
- Les effets indésirables sont principalement allergiques,
pouvant aller jusqu'au choc anaphylactique.
- Signalons la possibilité d'apparition d'anticorps
neutralisants.
Indications thérapeutiques :
Hyperuricémie isolée
- On doit traiter une hyperuricémie isolée si elle est constante
et supérieure à 540 micro mol/l (90mg/l). on considère en effet
qu'à ce taux le risque de développer une goutte est suffisamment
important pour justifier un traitement préventif.
- On ne traite en général pas les hyperuricémies isolées pour
des valeurs inférieures.
Goutte
* Devant une crise de goutte aigue, il existe deux attitudes:
certains auteurs mettent en route un traitement hypo-uricémiant
dès la première crise de goutte s'il existe une hyperuricémie,
d'autres au contraire attendent la survenue d'une deuxième,
voire d'une troisième crise.
* Devant une goutte chronique et/ou des manifestations rénales
(lithiase urique, néphropathie), le traitement hypo-uricémiant
est impératif et ne se discute pas.
Mise en route du traitement
- Le traitement hypo-uricémiant ne doit pas être institué dans
un délai inférieur à 15 à 21 jours après une crise aigue de
goutte sous peine de déclencher un nouvel accès ou de pérenniser
la symptomatologie.
- Un traitement de la crise aigue (colchicine ou AINS) doit lui
être systématiquement associé afin de prévenir la survenue de
nouvelles crises dont le patient doit être averti. Il est
maintenu pendant 3 à 6 mois, parfois plus lorsque les tophus
n'ont pas complètement disparu et alors jusqu'à leur
disparition. La survenue d'une nouvelle crise dans ce contexte
ne doit pas faire interrompre le traitement hypo-uricémiant.
- Il faut signaler la possibilité de troubles neuromyopathiques
en cas d'insuffisance rénale et d'azoospermie réversibles à
l'arrêt, lors de traitements au long cours par la colchicine.
- La prescription de boissons abondantes est impérative lors de
la prescription d'un urico-éliminateur.
- La posologie du médicament est déterminée de manière
progressive et le traitement doit, en règle générale, être
maintenu à vie.
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