RAPPEL ANATOMIQUE ET FONCTIONNEL :

Articulation du genou :

* Le genou est composé de deux articulations:

- l'articulation fémoro-tibiale: les condyles fémoraux s'articulent avec les glènes tibiales et la congruence de l'articulation est améliorée par la présence des ménisques (fibrocartilages insérés sur la capsule).

- l'articulation fémoro-patellaire: la face articulaire de la rotule s'articule avec les joues de la trochlée fémorale en avant.

* Sur le plan fonctionnel:

- c'est une articulation "trochléenne" à un degré de liberté (flexion-extension), travaillant en compression sous l'action de la pesanteur.

- il existe un second degré de liberté (rotation) uniquement dans le genou en flexion, permettant l'adaptation aux inégalités de terrain. La flexion est la position de plus grande instabilité. En extension, le verrouillage articulaire renforce la stabilité du genou.

- l'axe de la diaphyse fémorale forme avec l'axe du squelette jambier un angle ouvert de 170 à 175° correspondant au valgus physiologique.

- les centres articulaires de la hanche, du genou et de la cheville sont alignés, constituant l'axe mécanique du membre inférieur. Il forme un angle de 3° en dedans avec la verticale.

* Anomalies des axes:

- genu valgum: l'angle de valgus physiologique se referme (moins de 170°). Le centre du genou est déporté en dedans par rapport à l'axe mécanique.

- genu varum: l'angle de valgus physiologique s'ouvre (plus de 170°). Le centre du genou est déporté en dehors par rapport à l'axe mécanique.

Stabilité du genou :

La stabilité du genou est assurée par:

* stabilité latérale dans le genou en extension: ligaments latéraux interne et externe.

* stabilité transversale:

- ligament latéral interne et tendons de la patte d'oie (couturier, demi-tendineux, droit interne).

- ligament latéral externe et bandelette de Maissiat (tenseur du fascia lata).

- expansions directes et croisées du tendon quadricipital.

* stabilité antéropostérieure:

- muscle extenseur: quadriceps.

- ligament croisé antérieur.

- éléments capsulo-ligamentaires postérieurs: coques condyliennes, ligament poplité arqué, ligament poplité oblique (faisceau récurrent du demi-membraneux), ligament croisé postérieur, ligaments latéraux.

- muscles fléchisseurs: patte d'oie, biceps et jumeaux.

* stabilité rotatoire du genou en extension:

- ligaments croisés antérieur et postérieur.

- ligaments latéraux.

Mouvements physiologiques :

* L'axe de la jambe étant dans l'axe de la cuisse, on obtient:

- extension normale de 0 à 10°. si extension supérieure à 10°: genu recurvatum. si extension inférieure à 0°: genu flessum.

- la flexion à 160°. L'évaluation de la flexion se fait en clinique par la mesure de la distance talon-fesse en centimètres.

* La flexion du genou s'accompagne d'une rotation interne automatique de 20° du tibia sous le fémur, liée à un recul prédominant du condyle fémoral externe au cours de la flexion.

Liquide synovial normal :

Le liquide synovial normal assure la nutrition du cartilage et lubrifie l'articulation.

Présent en très petite quantité dans l'articulation, il contient 200 éléments nucléés par mm3, à prédominance macrophagique.

Examen clinique :

Une douleur du genou sans anomalie à l'examen articulaire doit faire rechercher une douleur irradiée de l'articulation coxo-fémorale ou une cruralgie par l'examen systématique de la hanche, du rachis lombaire et neurologique segmentaire des membres inférieurs.

SIGNES FONCTIONNELS :

Douleur

Il faut préciser les caractéristiques de la douleur:

* sa localisation: antérieure, postérieure, latérale.

* son mode d'installation: spontané, traumatique, augmentation récente de l'activité physique normale du sujet.

* son horaire:

- mécanique: douleur augmentée par l'activité et améliorée par le repos.

- inflammatoire: douleur maximale en fin de nuit et pouvant réveiller le sujet, avec dérouillage matinal au début de la journée, non modifiée par le repos.

* l'évolution spontanée.

* la réponse aux traitements généraux ou locaux.

Handicap fonctionnel

* Boiterie.

* Limitation de la marche:

- en terrain plat: périmètre de marche, marche avec ou sans canne.

- dans la montée ou la descente des escaliers.

Signes d'accompagnement

- Gonflement articulaire.

- Sensation de dérobement à la marche, liée à une insuffisance quadricipitale.

- Blocage: genou bloqué en flexion avec extension impossible, douleur spontanée aux tentatives de réduction.

Contexte

- Profession.

- Sports pratiqués.

- Antécédent de traumatisme ou de chirurgie sur le membre inférieur.

- Poids.

SIGNES PHYSIQUES :

Les signes physiques sont recherchés par un examen comparatif des deux genoux.

Marche

- Boiterie (le buste balance du côté sain).

- Aide à la marche (canne).

- Verrouillage du quadriceps.

Sujet en position debout

Axe des membres inférieurs: genu valgum ou genu varum, axe des articulations sus-jacentes et sous-jacentes.

Sujet en position couchée

- Augmentation de volume du genou: choc rotulien, palpation du creux poplité à la recherche d'un kyste associé.

- Aspect de la peau et chaleur cutanée en regard.

- Examen de la rotule: toucher rotulien (facette articulaire externe) et contraction contrariée du quadriceps sont douloureux dans le syndrome fémoro-patellaire, le signe du rabot est la perception de craquements sous la main posée à la face antérieure du genou lors de la flexion.

- Palpation des interlignes fémoro-tibiaux interne et externe, des structures ligamentaires et tendineuses, des surfaces osseuses épiphyso-métaphysaires.

- Mobilisation active en flexion-extension.

- Mobilisation passive en flexion (distance talon-fesse en centimètres) et extension.

- Laxité latérale sur un genou en extension.

- Tiroirs antérieur et postérieur sur un genou demi-fléchi.

- Test de Lachman explorant le ligament croisé antérieur.

- Manoeuvres méniscales ("grinding test") douloureuses en cas de lésion: le pied étant en rotation interne ou externe, l'examinateur appuie sur le pied dans l'axe de la jambe et porte le genou en flexion.

- Evaluation du volume quadricipital (mesure du périmètre à 15cm du sommet de la rotule).

Examen général

- Signes généraux (fièvre, altération de l'état général).

- Autres articulations atteintes.

Examens complémentaires :

BIOLOGIE :

Ponction articulaire :

Une ponction articulaire est réalisée devant tout épanchement articulaire dans des conditions parfaitement aseptiques.

La ponction doit évacuer le maximum de liquide, afin de soulager le malade.

Analyse:

- cytologie (compte et formule cellulaire).

- bactériologie (milieux usuels et Löwenstein systématiquement).

- recherche de microcristaux (pyrophosphate de calcium ou urate de sodium).

* Liquide inflammatoire:

- fluide.

- citrin, trouble ou puriforme.

- comptant plus de 2 000 éléments nucléés par mm3.

* Liquide mécanique:

- visqueux.

- pâle ou citrin.

- comptant moins de 1 000 éléments nucléés par mm3.

Bilan sanguin :

En fonction de l'orientation diagnostique: NFS, VS, CRP, uricémie, calcémie, phosphorémie, calciurie, hémocultures, bilan immunologique.

IMAGERIE :

Radiographies standards :

Radiographies standards comparatives en charge.

Radiographies de face, de profil, en schuss (de face, genoux à 20° en flexion) et fémoro-patellaire.

Explorations complémentaires :

Explorations complémentaires à réaliser en cas de radiographies normales.

* Suspicion d'algodystrophie: scintigraphie osseuse au Tc^99m.

* Suspicion de lésion méniscale ou des ligaments croisés: IRM, arthrographie ou arthroscanner.

* Suspicion de lésion osseuse (ostéonécrose, fracture de fatigue): IRM.

* Suspicion de corps étranger intra-articulaire (ostéochondromatose): arthroscanner.

Orientation diagnostique :

DOULEUR D'HORAIRE MECANIQUE :

Douleur post-traumatique à radiographies normales :

Lésions méniscales ou des ligaments croisés.

Douleur spontanée, brutale ou rapide :

Ostéonécrose, fracture de fatigue ou poussée arthrosique.

Douleur spontanée progressive :

Sujet jeune

* Syndrome fémoro-patellaire lié à une subluxation de la rotule ou à une chondropathie rotulienne.

* Ostéochondromatose:

- blocages et limitation articulaires.

- radiographie: élargissement de l'interligne articulaire, corps étrangers visibles quand ils sont calcifiés.

Sujet au-delà de 50 ans

* Arthrose fémoro-patellaire:

- prédominance féminine.

- douleur antérieure à la montée et descente des escaliers, en position assise prolongée.

- syndrome fémoro-patellaire à l'examen.

- radiographie en incidence fémoro-patellaire: pincement, condensation sous-chondrale et ostéophytose.

* Arthrose fémoro-tibiale:

- douleur en terrain plat avec périmètre de marche à déterminer, gonflement articulaire et douleur à la palpation de l'interligne fémoro-tibial.

- radiographie de face: pincement articulaire prédominant souvent sur le compartiment interne, condensation sous-chondrale et ostéophytose latérale.

* Pathologie méniscale dégénérative: blocages itératifs.

* Tendinopathie de la patte d'oie:

- douleur à la partie interne du genou.

- reproduite de façon exquise à la palpation de l'insertion des tendons de la patte d'oie, augmentée par la flexion contrariée de la jambe.

- possible cellulalgie d'accompagnement: douleur à la palpation plus étendue du pannicule adipeux de la face interne des deux genoux.

Quel que soit l'âge

Algoneurodystrophie: la radiographie montre une déminéralisation pommelée à partir de la 4e semaine d'évolution.

DOULEUR D'HORAIRE INFLAMMATOIRE :

Arthrite septique :

L'arthrite septique est à évoquer et éliminer de principe, quelle que soit l'allure clinique de la monoarthrite:

- genou chaud, douloureux, augmenté de volume.

- signes généraux: fièvre, altération de l'état général.

- antécédent récent de ponction ou d'infiltration à rechercher systématiquement. La réaction inflammatoire liée aux corticoïdes injectés survient dans les

48 premières heures tandis que l'arthrite infectieuse iatrogène survient après la 48^ème heure.

- VS accélérée et CRP élevée, hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.

- radiographies normales en début d'évolution.

- ponction articulaire: l'examen direct et la mise en culture permettent d'identifier le germe et d'obtenir l'antibiogramme. Le germe le plus fréquent est le staphylocoque.

- compléter par la réalisation systématique d'hémocultures, la recherche de la porte d'entrée et de localisations septiques secondaires (valvulopathies).

Monoarthrites aigues :

Toutes les monoarthrites aigues peuvent s'accompagner de fièvre. Le syndrome inflammatoire biologique est constant (VS accélérée, CRP élevée et parfois hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles).

Après avoir éliminé l'arthrite septique, on évoque les cas suivants.

Arthrite goutteuse

- Homme au-delà de 35 ans.

- Fièvre sans altération de l'état général.

- Rechercher des antécédents familiaux ou personnels de goutte, de lithiase rénale.

- Rechercher des dépôts sous-cutanés ou intratendineux de cristaux d'urate (tophus) au niveau du pavillon de l'oreille, aux faces d'extension des coudes, des genoux, au niveau des pieds et des mains.

- Hyperuricémie le plus souvent supérieure à 90 mg/l (720 mmol/l).

- Ponction articulaire: liquide inflammatoire stérile à prédominance de polynucléaires neutrophiles, avec présence de microcristaux d'urate de sodium.

- Radiographies: normales ou arthropathie goutteuse associant géodes épiphysaires, pincement articulaire et ostéophytose.

- Réponse rapide et massive à la colchicine ou aux AINS.

Chondrocalcinose articulaire

- Sujet âgé.

- Fièvre sans altération de l'état général.

- Antécédent personnel de chondrocalcinose.

- Radiographies: liséré de calcification au niveau du cartilage hyalin de l'articulation fémoro-tibiale et des ménisques, à rechercher aussi au niveau de la symphyse pubienne et du ligament triangulaire du carpe.

- Ponction articulaire: liquide inflammatoire stérile à prédominance de polynucléaires neutrophiles, avec présence de microcristaux de pyrophosphate de calcium.

- Réponse rapide aux AINS.

Arthrite de spondylarthropathie

Spondylarthrite ankylosante, arthrite réactionnelle, rhumatisme psoriasique, arthrite des colites inflammatoires, spondylarthropathie non classée.

- Antécédent familial de spondylarthrite ankylosante ou antécédent personnel d'uvéite antérieure.

- Antécédent personnel récent de diarrhée, de conjonctivite, d'urétrite ou d'infection génitale.

- Antécédent personnel ou familial de psoriasis cutané.

- Présence de l'antigène HLA B27.

- Sacro-iliite radiologique.

Arthrite gonococcique

- Sujet jeune.

- Notion de contage ou infection génitale associée.

- Fièvre, frissons et altération de l'état général.

- Localisations cutanées (pustules)

- Isolement du gonocoque dans les différents prélèvements (liquide articulaire, pustules, prélèvements génitaux et pharyngés).

Arthrite du genou dans le cadre d'une atteinte polyarticulaire :

Polyarthrite rhumatoïde

- Femme aux alentours de 50 ans.

- Atteinte bilatérale et symétrique touchant les mains et les poignets.

- Radiographies: pincement articulaire, déminéralisation et érosions épiphysaires.

- Présence de facteur rhumatoïde (réactions au latex et de Waaler-Rose)

Polyarthrite gonococcique

Polyarthrites entrant dans le cadre d'une connectivite

- Lupus érythémateux systémique.

- Syndrome de Gougerot-Sjögren.

- Sclérodermie systémique.

- Sarcoïdose, etc.

Polyarthrites virales

Hépatite B, infection à Parvovirus B19, rubéole, etc.

Monoarthrite subaigue ou chronique :

- Arthrite de spondylarthropathie.

- Arthrite infectieuse décapitée par une antibiothérapie.

- Arthrite tuberculeuse.

- Arthrite de chondrocalcinose.

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