Forme typique: fracture du tiers moyen chez l'adulte
EXAMEN CLINIQUE :
Interrogatoire
L'interrogatoire précise:
* les circonstances et l'heure du traumatisme.
* le mécanisme:
- indirect le plus souvent: chute sur le moignon de l'épaule ou
sur le bras en abduction.
- direct plus rarement par choc sur la clavicule.
* les conséquences immédiates:
- douleur au niveau du foyer de fracture.
- impotence fonctionnelle du membre supérieur.
Examen
* L'inspection du blessé, torse nu, permet le diagnostic:
- le blessé est dans l'attitude classique des traumatisés du
membre supérieur: la main saine soutient l'avant-bras opposé
fléchi.
- le moignon de l'épaule traumatisée est abaissé.
- il existe une déformation apparente ou un gonflement localisé
au milieu de la clavicule.
- on peut noter un raccourcissement de la distance
acromio-sternale.
* La palpation douce perçoit sous la peau la saillie douloureuse
du fragment interne.
* La mobilisation passive de l'épaule est possible.
Bilan initial
Bilan initial systématique:
* locorégional: il élimine les complications immédiates rares
dans cette forme:
- cutanée (inspection).
- vasculaire (prise du pouls radial).
- nerveuse (sensibilité et mobilité du coude, du poignet et de
la main).
- pleuro-pulmonaire (emphysème sous-cutané: exceptionnel!).
* général, il précise:
- l'age.
- les antécédents pathologiques.
- l'état général à la recherche d'un traumatisme associé, lors
de la chute.
EXAMEN RADIOLOGIQUE :
Un cliché épaule de face, centré sur la clavicule, suffit le
plus souvent au diagnostic.
* Un cliché dit "en défilé", réalisé sur un blessé en décubitus
dorsal, peut être utile dans les formes non déplacées.
* La radiographie précise:
- le siège et la direction du trait de fracture.
- l'existence éventuelle d'un 3ème
fragment.
- le type et l'importance du déplacement. Habituellement le
fragment interne est déplacé en haut.
- l'intégrité des structures osseuses voisines:
scapulo-humérale, acromio-claviculaire, premières côtes.
Formes cliniques :
SELON LE SIÈGE DE LA FRACTURE :
Les fractures situées au tiers externe de la clavicule doivent
faire redouter une lésion des ligaments coraco-claviculaires.
- S'ils sont rompus, il existe une ascension du fragment interne
de la clavicule: c'est une indication à la réparation sanglante.
- S'ils sont intacts ou partiellement lésés, la fracture est peu
ou pas déplacée. Elle devra être surveillée régulièrement
jusqu'à consolidation pour s'assurer de l'absence de déplacement
secondaire.
Les fractures de la clavicule situées au tiers interne sont
rares et, en règle, peu déplacées.
SELON L'AGE DU BLESSÉ :
* Les fractures de l'enfant:
- sont très fréquentes.
- sont des fractures en "bois vert".
- consolident en 3 semaines avec un cal vicieux qui se remodèle
à la croissance.
* Les fractures obstétricales:
- se produisent au moment du dégagement des épaules.
- sont bénignes et passent souvent inaperçues.
- consolident en 2 semaines.
- parfois sont un élément du tableau de paralysie obstétricale
du plexus brachial. Mais le pronostic dépend des lésions
plexiques.
SELON LA GRAVITE DU TRAUMATISME :
Les complications se voient dans les impactions sévères du
moignon de l'épaule, dans un contexte de polytraumatisme.
* Les complications vasculo-nerveuses peuvent être la
conséquence:
- soit d'une élongation.
- soit d'un embrochage osseux.
* Les lésions associées de la ceinture scapulaire ou des
premières côtes y sont fréquentes. L'association d'une fracture
de la glène et de la clavicule crée une instabilité par rupture
des éléments de suspension de l'épaule.
* Les perforations du dôme pleural par la clavicule sont
exceptionnelles et discutées (rôle possible des fractures de
côtes).
Complications :
COMPLICATIONS IMMEDIATES :
Les complications immédiates sont rares dans la forme
habituelle.
Complications cutanées
C'est le plus souvent un embrochage cutané par le fragment
interne (type I).
Complications vasculaires
* L'artère sous-clavière peut être lésée par un fragment osseux
ou être comprimée lors du traumatisme dans l'un des nombreux
défilés anatomiques de la traversée thoraco-brachiale:
- la lésion vasculaire peut provoquer un hématome
supraclaviculaire.
- le signe clinique essentiel est l'abolition du pouls distal
(radial).
- l'artériographie s'impose d'urgence.
* Parfois, il peut s'agir d'une lésion veineuse qui se traduira
surtout par un hématome.
Complications nerveuses
* Les lésions du plexus brachial sont surtout des lésions
d'étirement: le mécanisme est un abaissement de l'épaule et une
déviation opposée du cou.
- Le tableau clinique le plus fréquent est celui d'une paralysie
plus ou moins importante du membre supérieur intéressant le
poignet et la main.
- Parfois, la paralysie est limitée au coude et à l'épaule.
Complications pleuro-pulmonaires
Exceptionnelles, les complications pleuro-pulmonaires se
traduisent par un emphysème sous-cutané.
COMPLICATIONS SECONDAIRES :
Complications osseuses
L'ostéite et la pseudarthrose de la clavicule sont avant
tout des complications du traitement sanglant.
Complications vasculaires
Rares, les complications vasculaires sont des conséquences de
lésions initiales:
- anévrisme de la sous-clavière.
- thrombose.
- fistules artério-veineuses.
COMPLICATIONS TARDIVES :
Cal vicieux
* Chez l'enfant, le cal vicieux se remodèle.
* Chez l'adulte, il est fréquent et, en règle générale, bien
toléré. Un cal volumineux peut être gênant:
- le plus souvent sur le plan esthétique.
- plus rarement en raison de compressions vasculo-nerveuses
apparaissant longtemps après la consolidation.
Raideur de l'épaule
La raideur de l'épaule est une complication classique des
fractures de la clavicule du sujet âgé et ne peut s'expliquer
que:
- par l'absence de rééducation après immobilisation.
- par l'existence de lésions négligées de la coiffe des
rotateurs, associées à la fracture.
Traitement :
TRAITEMENT NON SANGLANT :
Le traitement non sanglant est le traitement habituel.
* La réduction est obtenue en position de rétropulsion de
l'épaule (position de "garde-à-vous" militaire) permettant
d'éviter le chevauchement des fragments.
* La contention est assurée par bandage ou anneaux. Ces
dispositifs n'assurent qu'une réduction imparfaite mais les
résultats sont régulièrement bons.
* La consolidation est obtenue en règle générale en 1mois, mais
nécessite parfois 6 semaines.
* La rééducation de l'épaule doit prendre le relais de
l'immobilisation.
TRAITEMENT SANGLANT :
Le traitement est sanglant pour:
* les fractures du tiers moyen: indications exceptionnelles dans
la forme habituelle (brochage ou plaque vissée).
* les fractures du tiers externe: les formes déplacées
impliquent une rupture des ligaments coraco-claviculaires et
nécessitent une réduction et une réparation voisines de celles
des luxations acromio-claviculaires.
* les fractures associées à une fracture du col de la glène dans
le cadre des lésions complexes instables de la ceinture
scapulaire.
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