Les services d'orthopédie reçoivent tous les jours une vieille dame qui présente une fracture de l'extrémité supérieure du fémur (FESF).

- Tous les jours: fracture très fréquente.

- Vieille: l'extrémité supérieure du fémur de l'adulte jeune est capable de résister aux énormes contraintes mécaniques qui s'exercent à ce niveau. Mais l'affaiblissement de la structure de l'os avec l'âge expose à la fracture.

- Dame: à cause de leur plus grande longévité, à cause de l'"ostéoporose" postménopausique. Mais les vieux messieurs ne sont pas épargnés.

L'examen clé est la simple radiographie du bassin. Elle donne tout: le diagnostic, le pronostic et l'indication thérapeutique.

CLASSIFICATION :

Deux grandes variétés de FESF

On distingue deux grandes variétés de FESF:

- les fractures du col du fémur ou fractures cervicales.

- les fractures trochantériennes.

Mais pourquoi différencier deux régions si voisines?

* Car les contraintes mécaniques sont différentes:

- au niveau du col, les forces séparent les fragments.

- au niveau du trochanter, elles les impactent.

* Car les conditions vasculaires sont différentes:

- la tête fémorale est essentiellement vascularisée par des branches de l'artère circonflexe postérieure.

- ces branches sont en rapport anatomique étroit avec la face postérieure du col fémoral et, en pratique, ne sont menacées que par une fracture du col du fémur.

- ainsi le devenir de deux lésions si proches sera radicalement différent.

* La fracture du col fémoral est exposée à deux grandes complications (qui ne menacent pas les fractures trochantériennes):

- la nécrose avasculaire de la tête fémorale.

- la pseudarthrose du col fémoral.

* Le choix thérapeutique sera donc plus complexe dans les fractures du col et la classification de Garden doit être apprise, car elle est largement utilisée pour guider le traitement.

Classification de Garden

Garden décrit quatre types de fracture du col selon le déplacement des travées osseuses sur un cliché de face.

* Type I: fracture incomplète. Les travées sont déviées en valgus. C'est la fracture engrenée en coxa valga qui peut autoriser un instant la marche, mais qui menace de se désengrener.

* Type II: fracture complète sans déplacement. Les travées sont interrompues, mais non déplacées.

* Type III: fracture complète avec déplacement partiel:

- les travées de la tête sont horizontalisées.

- les deux fragments sont solidaires par une charnière capsulo-synoviale postérieure.

- le fémur distal est en ascension et rotation externe (expliquant la déformation clinique) et la tête fémorale est en flexion-varus (fracture en coxa vara).

* Type IV: fracture complète avec déplacement total:

- les deux fragments sont désolidarisés et se juxtaposent.

- les travées céphaliques ont une direction ascendante normale, mais elles sont décalées en dedans par rapport aux travées cervicales.

BASES THEORIQUES DU TRAITEMENT :

Le traitement des FESF du sujet âgé est guidé avant tout par le souci de le remettre rapidement sur pied ou tout au moins au fauteuil.

* Pourquoi ?

- Car l'âge du blessé ne permet pas d'attendre au lit les 3 mois (au minimum) nécessaires à la consolidation. En effet, le risque de décompensation de tares et les complications de décubitus menacent de mort le vieillard alité.

- Aussi le traitement non chirurgical équivaut à un abandon thérapeutique.

- Par ailleurs, si par chance le malade âgé survivait à un alitement prolongé, le risque de complications locales (nécrose de la tête, pseudarthrose, cal vicieux) serait plus grand qu'après le traitement chirurgical.

* Comment? Seule la chirurgie peut rendre rapidement indolence et fonction permettant d'échapper au décubitus. Cette chirurgie doit rendre au blessé la meilleure fonction en l'exposant le moins aux complications.

* Quand ? Précocement (dans les vingt-quatre premières heures).

- Toute temporisation risque de faire entrer le malade dans le cercle vicieux de la décompensation d'une affection préexistante.

- Mais une hâte excessive n'est pas justifiée. Un minimum d'examens complémentaires sont nécessaires et quelques heures suffisent pour, par exemple, traiter une déshydratation, une anémie ou bien un bloc auriculo-ventriculaire.

Fractures du col :

Fractures Garden I et II

Les fractures Garden I et II consolident régulièrement grâce à l'ostéosynthèse. La Garden I pourrait même consolider par simple repos, mais la crainte d'un déplacement secondaire pousse à la synthèse.

Fractures Garden III et IV

Les sujets atteints de Garden III et IV ont de gros risques de pseudarthrose et nécrose.

* Au-dessous de 60 ans, l'ostéosynthèse est systématique car:

- d'une part, une partie des patients consolidera sans problème, l'autre partie pouvant en cas d'échec bénéficier d'une prothèse.

- d'autre part, il n'est pas raisonnable d'envisager un remplacement prothétique systématique lorsque l'espérance de vie est grande à cause du retentissement de cette prothèse sur le fémur et surtout sur le cotyle (usure du cotyle).

- rien ne vaut, pour l'instant, la hanche originelle.

* Au-dessus de 75 ans, le remplacement prothétique est légitime car:

- le risque de complications est trop grand et une réintervention non souhaitable.

- le niveau d'activité et l'espérance de vie limitée diminuent le risque de complications lié à la prothèse.

* Entre 60 et 75 ans, l'âge physiologique du malade et l'expérience du chirurgien permettront le choix le plus judicieux.

Méthodes

* L'ostéosynthèse vise à assurer contact et stabilité au foyer de fracture.

* La prothèse cervico-céphalique remplace la tête et le col, permet une reprise précoce de la marche, évite les aléas de la consolidation mais présente ses propres complications.

Fractures trochantériennes :

Le but est de réduire la fracture trochantérienne et de la fixer.

A terme, ces fractures consolident toutes et il n'y a pas de remplacement prothétique à envisager.

On utilise, selon les écoles, un clou-plaque, une lame-plaque ou une vis-plaque (il y a toujours une plaque diaphysaire externe servant de tuteur) ou des méthodes de synthèse sans abord du foyer de fracture: l'enclouage d'Ender, le clou gamma.

Les deux complications majeures :

Les complications méritent d'être détaillées. Attention, elles peuvent être associées.

Nécrose de la tête fémorale

Il n'y a pour l'instant pas de traitement qui permette de revasculariser une tête nécrosée.

Pseudarthrose du col du fémur

Pour la pseudarthrose du col, deux grandes interventions:

* la valgisation du col, qui permet de transformer un trait de fracture vertical (contraintes en cisaillement) en un trait horizontal (contraintes en compression du foyer de fracture).

* la greffe pédiculée de Judet qui associe une synthèse par vissage à une greffe osseuse utilisant la zone d'insertion du carré crural qui reste solidaire de la greffe.

- Cette greffe ponte le foyer de fracture.

- Initialement destinée au traitement des nécroses, cette intervention s'est avérée efficace dans les pseudarthroses.

Trois cas particuliers :

Fractures de la tête fémorale

- Les fractures de la tête fémorale sont rares et le plus souvent associées à une luxation de la hanche ou une fracture du cotyle.

- Ce sont des lésions difficiles à traiter et de mauvais pronostic.

Fractures pathologiques

Les fractures pathologiques surviennent sur un os dont la solidité est altérée par une lésion de nature variée.

* Il s'agit essentiellement de lésions tumorales et, parmi celles-ci, les métastases dominent de loin.

* Ici, le principe thérapeutique est de ne pas compter sur la consolidation, donc:

- soit ostéosynthèse renforcée par du ciment permettant l'appui immédiat.

- soit prothèse.

Fractures de l'enfant

- La structure osseuse de l'extrémité supérieure du fémur chez l'enfant offre une très grande résistance aux traumatismes, d'ou la rareté de ces fractures et la nécessité d'accidents graves.

- Le périoste épais sera responsable de l'absence de déplacement de certaines fractures.

- A noter, une lésion spécifique à l'enfant: le décollement épiphysaire. La fracture passant dans le cartilage de conjugaison céphalique.

Prévention :

La fréquence croissante des fractures de l'extrémité supérieure du fémur (FESF) du sujet âgé pose dans les pays occidentaux de réels problèmes socio-économiques.

Une prévention de ces fractures s'impose mais elle passe avant tout par celle de l'ostéoporose avec des mesures à très long terme:

- alimentation équilibrée en apport phosphocalcique.

- administration quotidienne de calcium et de vitamine D.

- prise prolongée d'oestrogènes chez la femme.

- pratique régulière de l'exercice physique.

Forme typique :

Nous prendrons celle de loin la plus fréquente: fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez la femme âgée après une simple chute.

DIAGNOSTIC :

Clinique :

Le diagnostic clinique de fracture de l'extrémité supérieure du fémur recherchera:

- des douleurs de hanche d'intensité variable, augmentées par les tentatives de mobilisation.

- une impotence fonctionnelle totale. La blessée n'a pas pu se relever à la suite de la chute. Elle ne peut détacher le talon du plan du lit.

- une déformation du membre inférieur atteint, le plus souvent en raccourcissement, rotation externe, adduction, correspondant à une fracture déplacée.

* La clinique peut être plus discrète: dans les fractures du col engrenées en coxa valga, la blessée peut même marcher au risque d'un déplacement de la fracture.

* De toute façon, l'existence d'une douleur profonde de hanche après traumatisme minime chez une personne âgée doit suffire pour évoquer le diagnostic et faire pratiquer l'indispensable examen radiologique.

Radiographie :

La radiographie est fondamentale:

- elle a une valeur diagnostique, pronostique et thérapeutique.

- il faut au moins un bassin de face, une hanche suspecte face et profil.

- elle montre soit une fracture du col du fémur, soit une fracture trochantérienne.

Fracture cervicale

Dans la fracture cervicale, le trait est compris entre la tête fémorale et le massif trochantérien.

* En sont exclues les fractures qui siègent à l'union du col et du massif trochantérien.

* Selon la classification de Garden, on distingue:

- le type I: fracture incomplète, engrenée en coxa valga et qui peut se désengrener.

- le type II: fracture complète sans déplacement.

- le type III: fracture complète avec déplacement partiel.

- le type IV: fracture complète avec déplacement total.

* le risque de nécrose avasculaire de la tête fémorale va croissant de I à IV.

Fracture trochantérienne

Dans la fracture trochantérienne, le trait intéresse les trochanters et la zone comprise entre eux. Ces fractures n'exposent pas à la nécrose avasculaire de la tête fémorale. On distingue selon la classification d'Evans-Jensen:

- les fractures stables.

- les fractures instables.

- les fractures très instables.

ÉVOLUTION :

Évolution spontanée :

L'évolution spontanée est menacée de complications mortelles.

Décompensation de tares

* Décompensation d'atteintes cardio-vasculaires:

- insuffisance cardiaque.

- insuffisance coronarienne.

- troubles du rythme et de la conduction.

- hypertension.

* Décompensation de maladies respiratoires:

- asthme.

- bronchite chronique.

- emphysème.

* Décompensation neurologique: artériosclérose cérébrale.

* Décompensation endocrinienne: diabète.

* Décompensation rénale: insuffisance rénale.

Complications de décubitus

Les complications de décubitus sont fréquentes et graves:

- phlébothrombose.

- infection broncho-pulmonaire.

- infection urinaire.

- escarre cutanée.

Evolution après traitement chirurgical :

Le traitement non sanglant nécessite un alitement prolongé qui, à cet âge, expose aux mêmes complications que l'évolution spontanée.

Seule la chirurgie peut soustraire la malade au décubitus, et ses inconvénients, grâce aux progrès de l'anesthésie et de la réanimation, sont aujourd'hui bien maîtrisés.

Complications immédiates

- Risque anesthésique.

- Collapsus lié au ciment en cas de prothèse fémorale cimentée.

- Infection.

Complications secondaires dans les fractures du col

* Si la tête est conservée:

- immédiatement, un démontage d'une ostéosynthèse défectueuse.

- secondairement, deux complications majeures: la pseudarthrose du foyer de fracture et la nécrose avasculaire de la tête fémorale.

* Si la tête est remplacée par une prothèse:

- la luxation de la prothèse.

- l'usure du cotyle.

Complications secondaires dans les fractures trochantériennes

La principale complication secondaire des fractures trochantériennes est le cal vicieux, soit par montage initial défectueux, soit par détérioration secondaire de l'ostéosynthèse.

Un impératif: le traitement chirurcical

De toute façon le traitement chirurgical s'impose sinon:

- le pronostic vital est engagé.

- le risque fonctionnel est majeur.

BILAN :

Réalisé en urgence, le bilan permet:

* de poser au mieux les indications thérapeutiques.

* de diminuer le risque opératoire.

Interrogatoire :

L'interrogatoire précise:

* l'âge et les antécédents.

* l'environnement familial.

* le niveau d'activité:

- qualité de la marche.

- périmètre de marche.

Bilan clinique et paraclinique :

* Le bilan clinique et paraclinique comprend au moins:

- les constantes biologiques usuelles: groupe sanguin, TP, TCK, NFS, ionogramme, urée, glycémie.

- une radiographie pulmonaire.

- un ECG.

* Le bilan ira à la recherche d'affections compensées ou décompensées dont le traitement sera entrepris. Il s'agit le plus souvent de problèmes cardiaques, vasculaires, respiratoires auxquels s'ajoutent des problèmes nutritionnels (dénutrition, déshydratation, anémie).

Forme de l'adulte jeune :

C'est souvent un polytraumatisé pour la forme de l'adulte jeune.

DIAGNOSTIC :

Cas du blessé conscient :

Lorsque le blessé est conscient, il se plaint de la hanche et le diagnostic est évoqué.

L'examen clinique recherche des lésions associées:

- recherche d'une lésion abdominale ou thoracique.

- palpation de tout le squelette.

- complications cutanées, vasculaires, nerveuses.

Cas ou l'interrogatoire est impossible :

Lorsque l'interrogatoire est impossible, c'est la radiographie systématique du bassin chez tout polytraumatisé qui fait le diagnostic.

Dans tous les cas, un état de choc sera recherché et traité ou prévenu.

BILAN RADIOGRAPHIQUE :

Le bilan radiographique complet permet:

* d'affirmer la FESF.

* de rechercher des lésions associées:

- luxation de hanche.

- fracture du cotyle.

- fracture diaphysaire du fémur.

ÉVOLUTION IMMEDIATE :

Pour contrôler l'évolution immédiate, il faut:

* écarter tout risque vital:

- réanimation.

- intervention sur lésion vitale (rate).

* puis réduire et pratiquer une ostéosynthèse anatomique sur la fracture afin d'assurer au mieux le pronostic fonctionnel de la hanche.

Traitement dans les 24 heures :

Chez les patients âgés, l'objectif principal du traitement est la reprise précoce de la marche.

FRACTURES CERVICALES :

Garden I et II :

Les fractures cervicales de type Garden I et II nécessitent une ostéosynthèse en place quel que soit l'âge.

Garden III et IV :

* Avant 60 ans: réduction urgente du déplacement et ostéosynthèse (malgré le risque de nécrose). L'ostéosynthèsese fait par vis multiples ou par vis-plaque à compression.

* Après 75 ans: arthroplastie par prothèse cervico-céphalique:

- la prothèse peut être soit cimentée dans la diaphyse fémorale, soit impactée sans ciment.

- par ailleurs elle peut être soit monobloc (prothèse de Moore), soit bibloc, avec une tête qui peut se détacher de la queue (possibilité de "totalisation" ultérieure de la prothèse).

* Entre 60 et 75 ans: selon l'âge physiologique, le mode de vie, la trame osseuse et l'importance du déplacement, on penchera:

- soit vers la réduction et l'ostéosynthèse.

- soit vers l'arthroplastie par prothèse fémorale.

FRACTURES TROCHANTERIENNES :

Dans tous les cas, réduction du déplacement et ostéosynthèse:

- soit à foyer ouvert par vis-plaque ou clou-plaque.

- soit par clou de Ender ou clou Gamma, qui sont des ostéosynthèses à foyer fermé.

PRESCRIPTIONS POSTOPERATOIRES :

Les prescriptions postopératoires comprennent:

- une antibioprophylaxie périopératoire brève.

- une anticoagulation (fréquence des phlébothromboses).

- la prévention d'escarres par massage et protection des zones d'appui.

- une mise au fauteuil immédiate et une déambulation précoce.

Deux complications majeures :

Les fractures cervicales présentent deux complications majeures.

NECROSE DE LA TETE FEMORALE :

La nécrose de la tête fémorale n'épargne aucune variété, mais elle est plus fréquente dans les fractures Garden III et IV.

Elle peut se manifester:

- soit avant la fin de la consolidation, posant des problèmes diagnostiques avec la pseudarthrose.

- soit après la consolidation.

Clinique :

Sur le plan clinique, la nécrose de la tête fémorale se traduit par des

douleurs à l'appui.

Radiologie :

A la radiologie, on distingue plusieurs aspects selon le stade évolutif:

- aspect inhomogène de la tête fémorale.

- zone de densité d'étendue variable mais avec contours réguliers de la tête fémorale.

- puis déformation de la tête fémorale liée à l'effondrement de la zone nécrosée.

- enfin, au stade ultime, la tête fémorale déformée a créé des lésions mécaniques du cotyle: aspect de coxarthrose.

Le diagnostic précoce reste difficile malgré l'apport de la scintigraphie osseuse. L'IRM permettrait un diagnostic précoce si le matériel d'ostéosynthèse ne rendait impossible sa réalisation.

Traitement :

Il n'y a pas de traitement curatif. On peut:

- soit mettre la hanche en décharge quelques mois.

- soit soustraire la zone nécrosée de l'appui par modification chirurgicale de la position de la tête dans le cotyle.

- ou encore recourir à l'arthroplastie par cupule ou par prothèse totale.

Le traitement sera d'autant plus conservateur que le sujet est jeune, qu'il souffre peu, que la nécrose est peu étendue.

PSEUDARTHROSE DU COL FÉMORAL :

La pseudarthrose du col fémoral est favorisée par:

- de mauvaises conditions anatomiques (trait de fracture proche de la tête fémorale, direction verticale du trait de fracture).

- des fautes techniques (réduction imparfaite, ostéosynthèse défectueuse).

Clinique :

La pseudarthrose du col fémoral entraîne des douleurs et une impotence fonctionnelle plus ou moins sévère selon qu'elle est lâche ou serrée.

Radiologie :

* A la radiologie, le diagnostic peut être évident:

- défaut de contact entre la tête et le col.

- détérioration progressive du montage.

* Le diagnostic peut être plus difficile. La comparaison de clichés successifs et les tomographies rechercheront:

- la persistance d'un espace clair interfragmentaire.

- l'amorce d'une expulsion de matériel.

Traitement :

- Ostéotomie de valgisation, horizontalisant le trait de fracture.

- Greffon pédiculé de Judet.

- Chez le sujet âgé: arthroplastie.

Trois cas particuliers :

FRACTURES DE LA TÊTE FEMORALE :

Les fractures de la tête fémorale compliquent le plus souvent des luxations de la hanche et se produisent dans un contexte de polytraumatisme.

Le diagnostic essentiellement radiologique impose des clichés de bonne qualité avec des incidences multiples.

Le traitement comporte deux volets: celui de la réduction de la luxation et celui de la fixation du fragment de tête.

La complication majeure est la nécrose.

FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ SUPERIEURE DU FÉMUR PATHOLOGIQUES :

Les fractures pathologiques sont le plus souvent des fractures métastatiques.

Diagnostic

* Fracture spontanée survenue:

- sans traumatisme: lors de la marche, parfois même au lit.

- ou après traumatisme minime.

* Antécédents de cancer.

* A la radiologie, le trait de fracture passe à travers une zone ostéolytique.

Bilan

* Si la métastase révèle un cancer primitif inconnu, celui-ci sera recherché par un bilan clinique et paraclinique en recherchant d'abord les cancers réputés ostéophiles: sein, thyroïde, rein, prostate.

* Le prélèvement tumoral, lors de l'intervention, permettra par l'examen histologique d'orienter la recherche du cancer primitif.

Traitement

* Chirurgie palliative permettant:

- la disparition des douleurs.

- la marche immédiate.

- la poursuite du traitement de la maladie cancéreuse (radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie), sans compter sur une consolidation possible mais aléatoire.

* Pour les fractures cervicales: prothèse fémorale.

* Pour les fractures trochantériennes: clou-plaque + ciment.

* Lorsque la lésion intéresse toute l'extrémité supérieure: prothèse fémorale massive.

FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ SUPERIEURE DU FÉMUR DE L'ENFANT :

Rares, les fractures de l'extrémité supérieure du fémur chez l'enfant nécessitent un traumatisme violent. La recherche de lésions associées est fondamentale. Elles menacent toutes, à des degrés divers, la vascularisation céphalique.

Complications

Les complications sont redoutables, car elles surviennent sur une hanche en croissance:

- nécrose avasculaire: complication la plus fréquente et la plus grave, qui aboutit le plus souvent à la perte de l'articulation.

- fermeture prématurée des cartilages de conjugaison (épiphysiodèse).

- coxa vara (cal vicieux).

- et pseudarthrose, toutes deux favorisées par une réduction et une fixation imparfaites de la fracture.

Traitement

Le traitement est urgent:

* les fractures déplacées doivent être réduites orthopédiquement et fixées par un geste chirurgical.

* les fractures non déplacées:

- immobilisation plâtrée pour certains auteurs.

- fixation chirurgicale, meilleure garante de stabilité, pour d'autres.

Prévention :

Chez une femme âgée on peut réduire le risque de fracture:

- en maintenant une activité physique.

- en évitant la prescription de sédatifs.

- en traitant les troubles de la vision.

- en prenant des mesures qui préservent la densité osseuse.

L'hormonothérapie substitutive postménopausique ainsi que la prise de calcium et de vitamine D semblent réduire l'incidence de ces fractures.

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