Fracture de jambe

 

Les fractures de jambe sont les fractures diaphysaires du tibia et du péroné. En pratique, seule la fracture du tibia compte.

Ne seront considérés ici que la fracture isolée de jambe ainsi que les cas particuliers.

Les fractures de jambe posent peu de problèmes diagnostiques et beaucoup de problèmes thérapeutiques. Le bilan initial de ces fractures est fondamental car tous les éléments de ce bilan ont une incidence thérapeutique.

Les explications copieuses vous permettront de comprendre l’importance pratique de chacun des détails du bilan et d’entrevoir la cascade de décisions thérapeutiques ou les mois d’hospitalisation qui peuvent se cacher parfois derrière un simple « mot ».

CIRCONSTANCES DE SURVENUE :

Les circonstances de survenue d’une fracture de jambe sont déterminantes pour son évolution.

* Il peut s’agir d’un traumatisme indirect, c’est-à-dire que le tibia s’est cassé à la suite d’une contrainte exercée à ses extrémités:

– contrainte en flexion: par exemple, chute en avant alors que le pied est bloqué au sol.

– contrainte en torsion: rotation brusque de la jambe alors que la cheville est bloquée. c’est le mécanisme classique de la fracture des skieurs.

– un des fragments osseux peut embrocher la peau et créer une ouverture dite de « dedans en dehors ».

* Il peut s’agir d’un traumatisme direct. Tous les degrés lésionnels peuvent exister entre le choc direct brisant le tibia (par exemple, pare-chocs) et l’écrasement de la jambe broyant les os (par exemple, roue):

– ici, l’élément pronostique dominant est le degré de lésion des parties molles.

– dans les chocs directs, c’est l’agent vulnérant qui provoque l’ouverture. Celle-ci peut être immédiate ou secondaire par nécrose de la zone contuse.

– le bilan de l’atteinte des parties molles est fondamental pour appréhender la gravité de la fracture.

BILAN DES PARTIES MOLLES :

Bilan cutané :Fracture de jambe

La face interne de la diaphyse tibiale est directement sous-cutanée, ce qui explique la fréquence des fractures ouvertes.

L’ouverture et l’infection qui en résultent ont des conséquences péjoratives sur la consolidation. Aussi une fracture ouverte de jambe impose une série de gestes urgents que nous détaillerons lors du traitement:

– prévention du tétanos.

– antibiothérapie.

– parage et fermeture de la plaie.

– immobilisation de la fracture.

  1. Cauchoix et J. Duparc ont individualisé trois types d’ouverture cutanée. Leur classification est largement utilisée.

* Type I, lésions cutanées bénignes:

– plaies sans décollement ni contusion, dont les berges saignent bien après excision économique et peuvent être suturées sans tension.

– l’évolution de ces plaies vues précocement est favorable après stabilisation du foyer.

– le pronostic de ces lésions est donc comparable à celui des fractures fermées.

* Type II: diverses lésions cutanées ayant en commun le risque de nécrose cutanée secondaire en regard du tibia, après suture. Il s’agit:

– des plaies délimitant des lambeaux de vitalité douteuse.

– des plaies associées à un décollement prétibial.

– des plaies associées à une contusion plus ou moins sévère et étendue.

* Type III, lésion caractérisée par l’existence d’une perte de substance cutanée prétibiale en regard ou à proximité du foyer de fracture.

Les fractures fermées peuvent, en raison d’une contusion ou d’un décollement prétibial, évoluer vers l’ouverture secondaire. Ces fractures à ouverture potentielle se rapprochent finalement des fractures ouvertes de type II.

Bilan musculaire et aponévrotique :

Le bilan musculaire et aponévrotique sera fait en peropératoire.

Bilan artériel :

Au cours du traumatisme, une lésion artérielle a pu se produire. Plus l’atteinte est proximale, plus le risque d’ischémie est grand.

Les quatre P de Griffith

* « Pulseless », « palor », « pain », « paralysis », soit abolition des pouls, pâleur, douleur et paralysie témoignent, lorsqu’ils sont tous présents, d’une ischémie complète, mais à ce stade les lésions sont souvent irréversibles.

* Afin de pouvoir réparer les axes artériels à temps, le diagnostic doit être fait précocement.

Signes cliniques

Le meilleur signe clinique est l’abolition des pouls distaux. ceux-ci peuvent parfois ne dispara”tre que secondairement (lésion endothéliale faisant clapet dans la lumière artérielle et provoquant une thrombose secondaire):

* la température cutanée et la pâleur ne sont pas des signes fiables.

* la douleur témoigne de l’installation des lésions nerveuses puis musculaires de l’ischémie.

* une fracture n’est douloureuse qu’à la mobilisation. Une douleur de jambe permanente sur une fracture correctement immobilisée doit être suspecte.

* lorsque les paralysies s’installent, vous commencez à perdre la partie et le blessé commence à perdre la jambe.

Bilan artériographique

La règle est donc de faire un bilan artériographique devant toute abolition des pouls distaux chez un traumatisé du membre inférieur afin de réaliser une réparation artérielle avant que l’ischémie ne soit irréversible.

Autres causes d’ischémie

Les lésions des axes artériels proprement dites ne sont pas les seules causes d’ischémie.

* Un oedème post-traumatique sur une jambe comprimée dans un plâtre fermé peut provoquer une ischémie complète de jambe. D’ou la règle de fendre le plâtre initial d’une fracture de jambe et de surélever le membre afin de lutter contre l’oedème.

* Les aponévroses jambières relativement inextensibles et qui compartimentent la jambe en quatre loges vont parfois favoriser un syndrome d’ischémie de jambe proche de celui provoqué par un plâtre trop serré. C’est le syndrome ischémique post-traumatique des loges de la jambe (ou “ syndrome de loge ”).

– En effet, dans certains cas, une hyperpression tissulaire (causée par un hématome fracturaire? ou une contusion musculaire?) va s’opposer à la circulation artériolaire et veinulaire à l’intérieur d’une ou plusieurs loges de la jambe.

– Une relative ischémie s’installe, celle-ci entraîne un oedème qui va accroitre l’hyperpression tissulaire aggravant ainsi l’ischémie.

– Un cercle vicieux est ainsi créé:

hyperpression tissulaire vers ischémie vers oedème vers hyperpression…

En pratique

* Un blessé souvent fra”chement traité se met à présenter:

– des douleurs intenses accompagnées d’une sensation de tension de la jambe et non soulagées à l’ouverture d’un éventuel plâtre.

– des troubles moteurs distaux siégeant sur les muscles correspondant à la loge comprimée.

– des déficits sensitifs distaux.

* Dans ce tableau d’ischémie, il y a des signes négatifs importants:

– les pouls périphériques sont perçus à la clinique ou au Doppler et, en cas de doute, l’artériographie montre l’intégrité des axes artériels.

– l’ischémie n’est donc pas liée à une interruption des artères jambières mais à une hyperpression tissulaire entravant la microcirculation.

* Le traitement ne souffre aucun retard. Il consiste en une ouverture chirurgicale large de toutes les loges comprimées (aponévrotomies).

Bilan nerveux :

Les lésions nerveuses peuvent être consécutives soit à un traumatisme, soit à une ischémie:

* les lésions nerveuses traumatiques sont peu fréquentes dans les fractures de jambe. Le sciatique poplité externe qui cravate le col du péroné est volontiers lésé par une fracture péronière très haute.

* les lésions nerveuses ischémiques rapidement irréversibles vont compliquer toute interruption prolongée du flux artériel.

La distinction entre paralysie traumatique et paralysie ischémique est facile, du moins théoriquement:

* les paralysies traumatiques sont « mécaniques »:

– elles se produisent lors de l’accident ou lors d’un déplacement brutal.

– elles sont systématisées: le territoire de l’atteinte nerveuse correspond à une lésion nerveuse tronculaire.

* les paralysies ischémiques s’installent progressivement et sont volontiers dissociées.

BILAN GENERAL :

Comme chez tout traumatisé, le bilan général initial est systématique. Au terme de l’examen en salle d’urgence, on peut classer la fracture de jambe dans l’une de ces catégories:

* fracture de jambe isolée (avec ou sans complications), c’est la forme prise pour description.

* fracture de jambe associée à une lésion non vitale. Par exemple, fracture du poignet ou luxation de l’épaule:

– les autres lésions seront explorées parallèlement à la fracture de jambe et la chronologie du traitement dépendra du contexte.

– il faut profiter de l’anesthésie générale lors du traitement de la fracture de jambe pour tester les articulations sus-jacentes et sous-jacentes à la fracture de jambe.

* La fracture de jambe associée à une lésion vitale est une forme clinique que nous ne décrirons pas. C’est la fracture de jambe chez le polytraumatisé. Reportez-vous à la question « Polytraumatisme ». Le traitement de la fracture de jambe passera donc ici au second plan.

Dans tous les cas, et quel que soit le contexte, on recherchera par l’interrogatoire du blessé ou de son entourage la notion d’une affection préexistante susceptible de se décompenser.

En pratique, un problème fréquent est le delirium tremens, lié à un sevrage alcoolique non contrôlé. Méfiez-vous: bien souvent les blessés manifestent une modestie convaincante sur leur consommation d’alcool.

BILAN RADIOGRAPHIQUE :

La radiographie est, bien sûr, l’examen complémentaire clé à valeur diagnostique, pronostique et thérapeutique.

Son intervention nécessite une vue de face et de profil sur des clichés montrant toute la jambe. Ainsi les déplacements sont décelables et l’état des articulations adjacentes vérifié.

La qualité de l’image doit être convenable afin de ne pas méconnaître d’éventuels traits de refend.

La situation du trait par rapport aux articulations a une grande importance thérapeutique et, au moindre doute, des clichés centrés sur les articulations sus-jacentes et sous-jacentes compléteront le bilan radiologique.

La radiographie permet de faire l’anatomie pathologique de la fracture. Il faut définir un certain nombre de paramètres.

Quels sont les os impliqués ?

Sur le plan mécanique, seule la fracture du tibia compte.

– La fracture isolée de la diaphyse péronière ne menace pas la stabilité du membre.

– Mais une fracture isolée du tibia n’est pas forcément de meilleur pronostic qu’une fracture des deux os de la jambe. En effet, l’attelle solide réalisée par un péroné intact peut s’opposer à une consolidation du tibia dans les délais habituels.

Quel est le niveau de la fracture ?

L’usage réserve le terme de fracture de jambe aux fractures diaphysaires. Les fractures épiphysaires posent en effet d’autres problèmes thérapeutiques. C’est dire l’importance de la recherche d’un trait de refend articulaire vers le genou ou la cheville.

On divise la diaphyse en tiers:

– le tiers supérieur ou proximal.

– le tiers moyen.

– le tiers inférieur ou distal.

Le niveau de la fracture a une implication thérapeutique. Ainsi, par exemple, l’enclouage dans sa version classique stabilise mal les fractures très hautes ou très basses.

Quel est le type de fracture ?

Description classique

La description classique est la suivante:

* les fractures simples (ou il n’y a que deux fragments):

– fractures transversales.

– fractures obliques (courtes ou longues).

– fractures spiroïdes.

* les fractures complexes (ou il y a plus de deux fragments):

– fractures avec trois fragments en aile de papillon.

– fractures bifocales ou à double étage.

– fractures comminutives ou multifragmentaires.

Fractures instables

Sont considérées comme instables, c’est-à-dire susceptibles de se déplacer sous plâtre:

– les fractures obliques longues.

– les fractures spiroïdes.

– et toutes les fractures complexes.

  1. Johner et O. Wruhs ont proposé une classification en neuf groupes fondée sur des critères morphologiques et étiologiques. Cette classification mérite d’être regardée avec attention. Elle donne un aspect visuel des traits de fracture le plus fréquemment rencontrés et, pour chacun, le mécanisme de l’étiologie typique.

Quel est le déplacement de la fracture ?

L’analyse du cliché donne une notion fondamentale pour le traitement: l’existence ou non d’un déplacement. Ce déplacement doit être qualifié (quel type?) et quantifié:

– les fractures sans déplacement ne posent qu’un problème de contention.

– en revanche, les fractures avec déplacement imposent une réduction préalable.

Les types de déplacement sont les suivants:

* l’angulation:

– dans le plan frontal, elle peut être en valgus si l’angle est ouvert en dehors ou en varus si l’angle est ouvert en dedans.

– dans le plan sagittal, elle peut être en flessum si l’angle est ouvert en arrière ou en recurvatum si l’angle est ouvert en avant.

– elle doit se mesurer en degrés.

* la baïonnette, ou translation d’un fragment par rapport à l’autre, est le seul déplacement habituellement sans conséquence.

* le chevauchement des fragments entraîne un raccourcissement qui, au-delà de 2cm, a un retentissement fonctionnel.

* le décalage, ou rotation d’un fragment par rapport à l’autre, a un important retentissement mécanique, car il modifie la position de la cheville par rapport au genou. Ce déplacement mal toléré est souvent celui qui saute le moins aux yeux sur la radiographie.

TRAITEMENT DES FRACTURES FERMÉES :

Le traitement des fractures fermées consiste à réduire un éventuel déplacement, puis à assurer le maintien de la réduction jusqu’à la consolidation (3 mois théoriquement). Il y a de nombreux moyens de parvenir à ce résultat. Chaque méthode présente avantages et inconvénients.

Traitement classique :

Réduction

La fracture est réduite par manoeuvres externes sous anesthésie générale, puis plâtrée.

Plâtre cruro-pédieux

Lorsque la fracture est instable, le plâtre est confectionné sur une jambe alignée par traction à l’aide d’une broche transcalcanéenne. Cette traction se fait sur un cadre métallique imaginé par Boehler ou sur une table orthopédique.

– Le plâtre est cruro-pédieux (cuisse, jambe, pied) pendant 6 à 8 semaines, puis allégé en botte plâtrée pour le reste du traitement.

– Le blessé se déplace avec des béquilles et l’appui est décidé selon l’évolution de la consolidation sur les radiographies de contrôle.

– Afin de libérer plus précocement le genou et la cheville, Sarmiento, perfectionnant les idées de Delbet, propose dès le 5ème jour de mouler parfaitement la jambe (et seulement la jambe) dans un plâtre et d’autoriser la reprise de l’appui.

– Le risque majeur du traitement classique des fractures est le déplacement sous plâtre.

Traction continue

Lorsque la fracture est trop instable pour être correctement maintenue dans un plâtre (fracture comminutive par exemple) et qu’une ostéosynthèse n’est pas souhaitable, la mise en traction continue est une alternative.

– Elle réalise une réduction permanente du foyer qui reste néanmoins plus ou moins mobile.

– Quand le cal commence à engluer les fragments, un plâtre cruro-pédieux est confectionné.

– Cette méthode est cependant très contraignante et ses indications sont limitées.

Ostéosynthèse :

Malgré ses inconvénients, l’ostéosynthèse a connu un large succès en raison du maintien solide et durable de la réduction qu’elle procure. Encore faut-il que cette ostéosynthèse soit bien faite.

On distingue en gros deux techniques: la plaque vissée et l’enclouage.

Plaque vissée

La plaque vissée nécessite un abord chirurgical du foyer de fracture:

* la réduction se fait sous contrôle de la vue. Une plaque pontant le foyer de fracture réduit est vissée sur l’une des faces du tibia.

* dans les fractures spiroïdes, la simple mise en place de vis perpendiculaires au trait est parfois suffisante.

Enclouage centro-médullaire

L’enclouage centro-médullaire ne nécessite pas d’ouverture du foyer de fracture.

* Une incision est réalisée au niveau de l’extrémité supérieure du tibia ou un orifice est créé.

* La réduction de la fracture est, le cas échéant, réalisée par manoeuvres externes, puis un clou est introduit de haut en bas dans le canal médullaire.

* Le clou permet l’impaction des fragments, mais autorise une rotation axiale qui est contrée par trois moyens:

– l’adjonction d’un plâtre cruro-pédieux: c’est la méthode habituelle.

– le calibrage du canal médullaire (alésage) permettant la mise en place à frottement dur d’un clou dont le diamètre est ajusté à celui du canal osseux.

– le vissage des deux extrémités du clou: c’est l’enclouage verrouillé.

En résumé :

Aucune méthode n’est parfaite, mais l’expérience d’un type de traitement permet d’en déjouer les pièges.

Toute schématisation des indications thérapeutiques est abusive en matière de fracture de jambe, mais en gros on peut scinder les chirurgiens en deux clans:

– ceux qui ont une méthode préférentielle, c’est-à-dire qui restent attachés à un type de traitement, quitte à utiliser de multiples artifices permettant de résoudre les cas particuliers.

– ceux qui utilisent chaque méthode là ou elle donne ses meilleurs résultats, c’est-à-dire dans son indication préférentielle.

TRAITEMENT DES FRACTURES OUVERTES :

Le traitement des fractures ouvertes est une urgence.

Il faut rapidement et simultanément combattre les éléments favorisant l’infection osseuse, c’est-à-dire:

– la souillure de la plaie.

– la nécrose tissulaire.

– l’ouverture du foyer.

– la mobilité du foyer de fracture.

Le parage :

La souillure de la plaie et la nécrose tissulaire imposent un parage méticuleux sous anesthésie.

– La plaie doit être explorée et débarrassée de toute souillure et des tissus (peau, muscle, aponévrose) voués à la nécrose.

– Ce temps de lavage et d’excision est fondamental dans la lutte contre la multiplication microbienne.

– La plaie doit être refermée chaque fois que possible, mais la fermeture cutanée doit se faire sans tension (sinon risque de nécrose cutanée et ouverture secondaire).

La stabilité :

* L’efficacité des défenses antimicrobiennes du blessé dépend de la stabilité du foyer:

– dans l’ouverture de type I traitée précocement, la méthode d’immobilisation se fera selon les mêmes critères que pour une fracture fermée.

– dans les ouvertures de type II la plaque est proscrite et l’enclouage verrouillé (sans alésage) est indiqué.

– dans les ouvertures de type III, la méthode d’ostéosynthèse habituelle est le fixateur externe, mais l’enclouage verrouillé (sans alésage) a de plus en plus de défenseurs.

* Le principe de l’ostéosynthèse par fixateur externe consiste à reporter à l’extérieur de la jambe le matériel de fixation:

– des fiches métalliques sont vissées dans le tibia de part et d’autre du foyer de fracture. Une ou plusieurs barres métalliques externes solidarisent les fiches.

– ainsi, sans qu’il y ait de corps étranger au niveau du foyer ouvert, la fracture peut être alignée, solidement immobilisée sans gêner les soins locaux.

– cette méthode, encore la plus utilisée dans les fractures ouvertes de type III, a de multiples inconvénients qui, d’une part, font renoncer à son usage dans les fractures fermées et, d’autre part, poussent les tenants de l’enclouage à enclouer en urgence des fractures ouvertes de type III en y associant un geste précoce de couverture. Cet enclouage n’est plus possible secondairement car alors, le foyer n’est plus simplement contaminé mais infecté.

* En résumé:

– la plaque est à proscrire en cas d’ouverture.

– le fixateur externe est indiqué dans les ouvertures majeures.

– l’enclouage est la méthode de stabilisation de choix dans les fractures ouvertes. Dans les ouvertures de type III vues tôt, c’est l’enclouage d’alignement sans alésage mais avec verrouillage qui est recommandé.

La couverture :

La couverture constitue le troisième volet de la lutte contre l’infection du foyer et elle a bénéficié des progrès récents de la chirurgie plastique.

Les procédés de cicatrisation dirigée et les greffes cutanées ne sont pas très efficaces dans les ouvertures importantes et il faut dans ces cas recouvrir précocement le foyer avec un lambeau.

Ce lambeau peut être local cutané, fascio-cutané, musculaire ou cutanéo-musculaire.

– Il peut être à distance et sa réalisation est plus délicate.

– Ce lambeau peut être pédiculé, c’est-à-dire que son pédicule vasculaire est mobilisé avec lui sans interruption, ou il peut être libre, c’est-à-dire que le pédicule vasculaire est sectionné puis « anastomosé » sur un autre pédicule vasculaire au voisinage du site récepteur.

– Cette couverture par lambeau doit être précoce.

Autres mesures :

Les autres éléments de la lutte antimicrobienne doivent être appliqués dès la réception du blessé aux urgences:

* gammaglobulines et vaccination antitétanique.

* antibiothérapie. ce dernier point a fait l’objet de nombreuses controverses:

– certains auteurs, soulignant le caractère fondamental d’un parage soigneux et d’une immobilisation efficace, s’abstiennent de toute antibiothérapie.

– d’autres, redoutant la gangrène gazeuse, prescrivent une antibiothérapie sélective contre le Pseudomonas aeruginosa (pénicilline).

– la majorité des auteurs est actuellement en faveur d’une antibiothérapie massive, brève, mais à large spectre combattant en outre le staphylocoque et les germes à Gram négatif. Malgré quelques objections théoriques, cette attitude est la plus logique.

Les antibiotiques ont fait la preuve de leur efficacité contre l’infection osseuse et il semble pour le moins curieux d’en priver les blessés au moment ou ils en ont le plus besoin. L’antibiothérapie ne doit, bien sûr, pas être source de relâchement sur les autres fronts de la lutte contre l’infection.

FRACTURES DE JAMBE CHEZ L’ENFANT :

Les fractures de jambe chez l’enfant sont fréquentes, bénignes dans l’ensemble, peu déplacées en raison de l’épais fourreau périosté qui reste souvent intact.

* Classiquement, on distingue plusieurs aspects en fonction de l’âge:

– chez le petit enfant (au-dessous de 3 ans): fracture spiroïde du tibia avec péroné intact passant volontiers inaperçue.

– chez l’enfant jusqu’à 6 ans: fracture de la métaphyse tibiale avec ou sans fracture du péroné. elle comporte un risque de déviation en valgus.

– entre 5 et 10 ans, fracture transversale simple.

– chez l’adolescent, on retrouve les aspects des fractures de l’adulte.

* Dans l’immense majorité des cas, le traitement jusqu’aux approches de la fermeture des cartilages de croissance est orthopédique : plâtre cruro-pédieux avec ou sans anesthésie générale selon qu’il y a ou non nécessité de réduction d’un déplacement.

* La complication évolutive la plus fréquente est le cal vicieux.

– Le remodelage du cal, avec la croissance et ce d’autant que l’enfant est jeune, permet une correction des angulations (dans certaines limites).

– Les erreurs de rotation sont en général définitives.

* L’inégalité de longueur post-fracturaire a une double origine chez l’enfant:

– soit accélération de la croissance, aboutissant à l’allongement de l’os fracturé.

– soit chevauchement des fragments, entraînant un raccourcissement comme chez l’adulte.

* La pseudarthrose est rare chez l’enfant.

COMPLICATIONS GÉNÉRALES :

Choc hémorragique :

Le choc hémorragique est la cause la plus fréquente de détresse circulatoire chez le fracturé.

Il s’agit en fait de polyfracturé ou de polytraumatisé (voir “Polytraumatisme”) car une fracture de jambe, à l’exception d’une complication vasculaire majeure, n’entraîne pas de choc hypovolémique.

Embolie graisseuse :

Mécanisme

Le contexte clinique est habituellement celui d’un polyfracturé mais l’embolie graisseuse peut compliquer une fracture isolée du tibia.

Elle est souvent associée à une fracture d’un os long riche en moelle, mais une fracture n’est pas indispensable à l’apparition du syndrome.

Deux théories principales, et qui peut-être se complètent, tentent d’expliquer le mécanisme de l’embolie graisseuse:

– la théorie « biomécanique », qui implique une effraction veineuse permettant à la moelle osseuse ou à la graisse de passer dans la circulation.

– la théorie « biochimique », présumant que les chylomicrons intravasculaires s’agglutinent pour former des gouttelettes lipidiques sous l’effet d’un médiateur libéré par un stress.

Quelle que soit l’origine des embolies graisseuses, celles-ci sont lysées au niveau pulmonaire par l’activation des enzymes lipidiques, donnant ainsi naissance à des acides gras libres non estérifiés, toxiques, responsables d’oedème pulmonaire lésionnel, de troubles de la coagulation, de lésions des endothéliums vasculaires, etc.

Diagnostic

Le diagnostic d’embolie graisseuse est avant tout clinique. Il existe toujours un intervalle libre très évocateur, qui va de quelques heures à 3 jours. Les manifestations cliniques sont les suivantes:

* la fièvre:

– elle est constante, de 39 à 40 °C.

– elle diminue à l’apparition des signes cutanés.

* le syndrome respiratoire:

– il est attesté au début par une tachypnée, des battements des ailes du nez, des sueurs, une toux sèche et une cyanose. L’auscultation à ce stade est normale.

– l’évolution peut se faire vers l’amélioration ou vers l’aggravation dans un tableau de détresse respiratoire aigu‘, avec oedème pulmonaire aigu et expectoration abondante, souvent hémorragique.

– la radiographie thoracique, qui était normale pendant l’intervalle libre, met alors en évidence un syndrome alvéolaire et/ou interstitiel rapidement bilatéral.

– une insuffisance cardiaque droite avec signes typiques à l’électrocardiogramme peut exister.

– à la mesure des gaz du sang, on observe une PaO2 basse (inférieure à 50mmHg en respiration ambiante). La PaCO2 est modérément abaissée. elle s’élève en cas d’évolution défavorable.

– en cas d’évolution favorable, qui est actuellement l’éventualité la plus fréquente, on voit la PaO2 remonter avant que les images radiologiques ne s’améliorent, et le syndrome interstitiel, qui se substitue aux images alvéolaires, réalise un aspect granité qui s’estompe.

* le syndrome neuropsychique:

– les troubles de la conscience sont pratiquement constants, à type d’agitation, de confusion, de délire, d’obnubilation ou de coma. Des signes neurologiques sont plus rares (convulsions, signe de Babinski).

– le scanner cérébral, qui, dans ce contexte de polyfracturé, est surtout destiné à éliminer un hématome extra-dural ou sous-dural post-traumatique, peut trouver dans les cas graves des images d’oedème ou d’hypodensité localisée.

* le syndrome cutanéo-muqueux:

– des pétéchies apparaissent plus ou moins précocement sur la partie antéro-supérieure du thorax, le cou, les aisselles et les épaules et sont retrouvées sur la conjonctive des paupières.

– cette éruption parfois fugace signe pratiquement le diagnostic.

* le syndrome oculaire réalise les anomalies du fond d’oeil qui constituent trois types d’images:

– oedème maculaire.

– taches blanches plus ou moins confluentes.

– hémorragies d’aspect variable.

* il n’y a pas d’examen complémentaire pathognomonique, mais l’hypoxémie artérielle est la marque du syndrome.

Traitement

Les atteintes mineures guérissent facilement:

– les formes respiratoires ont bénéficié du traitement moderne des oedèmes pulmonaires lésionnels et leur pronostic est transformé.

– les formes fulminantes restent en général mortelles.

La prévention des embolies graisseuses repose essentiellement sur l’immobilisation du foyer de fracture, qui doit être commencée sur les lieux de l’accident, poursuivie pendant le transport et achevée par une fixation chirurgicale précoce:

– l’ostéosynthèse en urgence des gros os semble diminuer nettement la fréquence des embolies graisseuses.

– aucun médicament n’a fait la preuve de son efficacité mais les cortico•des sont préconisés pour prévenir la survenue d’un oedème pulmonaire lésionnel.

Lorsque le syndrome est constitué, le traitement repose essentiellement sur la correction de l’hypoxémie.

Thrombo-embolie veineuse :

La maladie thrombo-embolique est la plus fréquente et la plus redoutable des complications qui guettent un fracturé du membre inférieur.

La thrombose veineuse profonde se constitue sous l’effet de trois facteurs:

– la stase veineuse.

– les lésions de l’endothélium vasculaires.

– l’état d’hypercoagulabilité.

Toutes ces conditions sont réunies lors d’une fracture du membre inférieur.

La conséquence la plus dramatique d’une thrombose veineuse profonde est l’embolie pulmonaire mortelle.

Diagnostic

Le diagnostic de thrombo-embolie veineuse est difficile. La sémiologie de douleur et d’oedème du mollet accompagnés d’hyperthermie est classique mais fait souvent défaut.

La prophylaxie doit donc être systématique par héparine fractionnée, par antivitamines K ou par héparine de bas poidsmoléculaire en une injection quotidienne.

Malgré cette prophylaxie, il faut être à l’affût du moindre symptôme évocateur de thrombose veineuse, comme un empâtement ou une sensibilité surale, et savoir prescrire au moindre doute un écho-Doppler ou une phlébographie:

– l’écho-Doppler est fiable dans de bonnes mains mais ses limites sont les thromboses des veines distales et superficielles.

– la phlébographie est l’examen de référence, mais elle est invasive.

Le diagnostic peut être fait dans un contexte d’embolie pulmonaire :

– l’embolie pulmonaire massive est au-delà de toute ressource thérapeutique, aussi c’est devant des signes de migration minime qu’il faut s’alarmer: une angoisse brusque, un point de côté, etc..

– les examens complémentaires qui permettent de confirmer le diagnostic de thrombo-embolie veineuse sont la scintigraphie pulmonaire et l’angiographie.

Traitement

L’essentiel du traitement est préventif. La prévention de la thrombose veineuse est basée sur des méthodes physiques et médicamenteuses.

La méthode physique la plus simple est la déambulation précoce ou la mobilisation précoce des membres inférieurs:

– l’utilisation de bas à compression graduée est possible mais d’une efficacité discutée dans les fractures de hanche et reste peu commode pour les lésions plus basses.

– les autres méthodes comme la compression pneumatique intermittente ou la stimulation électrique intermittente sont trop compliquées et leur usage est peu répandu.

La prophylaxie est surtout médicamenteuse, fondée, en phase précoce, sur l’héparine:

– soit héparine sous-cutanée à dose ajustée contrôlée par le TCA.

– soit héparine de bas poidsmoléculaire utilisée à dose fixe, en une injection quotidienne.

Lorsque la thrombose est constituée, le traitement est fondé sur l’héparine en IV continue ou sur les héparines de bas poidsmoléculaire.

Complications infectieuses :

Gangrène gazeuse

Complication infectieuse majeure des fractures ouvertes, la gangrène gazeuse est devenue aujourd’hui rare en raison des mesures préventives systématiquement prises.

Il s’agit d’une infection musculaire à germes anaérobies, caractérisée par une toxémie, un oedème extensif et une nécrose tissulaire massive avec production de gaz.

* L’agent principal est un bacille anaérobie à Gram positif, Clostridium perfringens, saprophyte du tube digestif. Lorsqu’une plaie est contaminée, des conditions d’ischémie et de nécrose tissulaire locale vont le rendre virulent.

* Sur le plan clinique, on retrouve:

– une période d’incubation de 12 à 24 heures.

– des premiers symptômes: oedème local et exsudation d’un liquide louche, pouls accéléré sans que la température ne soit trop élevée.

– une évolution très rapide: production locale de gaz responsable d’une crépitation à la palpation de la peau autour de la plaie. état de « choc » qui, en l’absence de mesures urgentissimes, évolue vers un coma mortel.

* La prévention est essentielle:

– elle est basée sur le nettoyage et le parage soigneux des fractures ouvertes ainsi que sur l’antibiothérapie.

– la pénicilline est l’antibiotique de choix mais elle ne peut pas remplacer le temps essentiel de parage.

* Lorsque la gangrène est installée, le traitement implique une mise à plat immédiate du foyer, une réanimation, une antibiothérapie IV à dose massive (pénicilline ou céphalosporine + métronidazole) et une oxygénothérapie hyperbare:

– la mise à plat chirurgicale révèle volontiers une atteinte musculaire beaucoup plus étendue qu’il n’y paraissait. Les muscles sont oedématiés et nécrosés. Il faut faire de larges incisions de décompression et exciser tous les tissus morts. Le lavage se fait à l’eau oxygénée, et le foyer doit rester ouvert.

– la mise du patient dans un caisson en atmosphère d’oxygène hyperbare, par séances renouvelées d’environ 1 heure, permet d’enrayer efficacement l’évolution de l’infection.

– lorsque les lésions sont trop étendues, l’amputation s’impose pour sauver la vie du blessé.

Tétanos

Le tétanos est une maladie infectieuse gravissime et potentiellement mortelle mais que l’on peut prévenir grâce à la vaccination.

Le vaccin (anatoxine) est très efficace et procure une immunisation de 10 ans.

En l’absence de vaccination, des gammaglobulines antitétaniques spécifiques procurent une immunisation passive brève.

Devant une fracture ouverte, il faut toujours bien s’assurer que la vaccination du blessé a été correctement réalisée, mais, dans tous les cas, le nettoyage et le parage de la plaie s’imposent.

– En cas de vaccination correcte datant de moins de 5 ans, il n’y a pas de geste d’immunisation à réaliser.

– Lorsque la vaccination est correcte mais date de 5 à 10 ans, il faut faire une injection de rappel (anatoxine) et administrer des gammaglobulines spécifiques.

– Lorsqu’il n’y a pas eu de vaccination certaine ou si elle est trop ancienne, il faut administrer des gammaglobulines spécifiques et commencer la première injection d’une vaccination complète.

Syndrome d’écrasement de membre :

Le syndrome d’écrasement de membre est le résultat de la compression prolongée d’un membre telle qu’on peut l’observer dans les ensevelissements. Il est caractérisé par:

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Administrateur et rédacteur en chef du site Medix

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