Lésions traumatiques des tendons extenseurs de la main Cours de l'appareil locomoteur
Introduction
:
Si la face dorsale de la main et des doigts représente la face sociale
de la main, elle représente également la face la plus exposée aux
traumatismes.
La finesse de la peau dorsale et la quasi-absence de tissu graisseux
sous-cutané expliquent, lors de ces traumatismes dorsaux, la
fréquence des lésions de l’appareil extenseur.
Les lésions des tendons extenseurs, le plus souvent bénignes,
peuvent en revanche être complexes en cas de lésions associées des
téguments et/ou du squelette osseux.
Ces lésions sont également
aggravées en cas de lésions étendues et/ou étagées.
Les difficiles
problèmes de reconstruction qui en découlent imposent alors à
l’opérateur une connaissance parfaite de l’anatomie et de la
physiologie de l’appareil extenseur.
Quel que soit le type de lésion,
c’est en urgence que les conditions sont les plus favorables et la
réparation chirurgicale des différentes structures lésées, en un temps
si possible, doit être une priorité.
Tout défaut dans la prise en charge
initiale du traumatisme est à l’origine de séquelles dont le traitement
est alors plus difficile et les résultats incertains.
Considérations
anatomophysiologiques :
Tout oppose les tendons des fléchisseurs des doigts, qui « travaillent
» de façon parfaitement indépendante, à l’appareil tendineux
extenseur des doigts longs.
Les tendons extenseurs (aux doigts) ne
possèdent ni gaine synoviale, ni poulies de réflexion.
À la coupe, le
fléchisseur, « rond », autorise une suture en cadre alors que
l’extenseur, le plus souvent « plat », n’autorise qu’une suture en un
plan.
Enfin, l’appareil extenseur doit pouvoir étendre les trois
phalanges dans toutes les positions du poignet et des articulations métacarpophalangiennes.
A - EXTENSION DES DOIGTS : ACTION COMBINÉE
L’extension des doigts est due à l’action combinée de l’extenseur
commun des doigts, des interosseux, des lombricaux et même, dans
une certaine mesure, du fléchisseur profond (par l’insertion
proximale qu’il offre aux lombricaux).
Tous ces muscles
interviennent dans des rapports de synergie-antagonisme variables
suivant la position de l’articulation métacarpophalangienne et du
poignet.
Il s’y ajoute l’action purement passive du ligament rétinaculaire, qui coordonne l’extension des deux dernières
phalanges.
L’extenseur commun des doigts n’est l’extenseur
véritable que de la première phalange (P1) sur le métacarpien et
n’agit sur P2 et P3 que si les fléchisseurs sont détendus.
L’extension
de P3, par l’intermédiaire des deux languettes latérales et de la
bandelette terminale, et l’extension de P2 par l’intermédiaire de la
bandelette médiane, dépendent du degré de tension du tendon et,
par conséquent, de la position du poignet, et aussi du degré de
flexion de l’articulation métacarpophalangienne.
Les interosseux sont fléchisseurs de P1 et extenseurs de P2 et P3,
mais leur action sur les phalanges dépend du degré de flexion de la métacarpophalangienne et de l’état de tension de l’extenseur
commun des doigts.
La contraction des interosseux agit sur la
dossière, qui glisse sur P1, et fléchit puissamment l’articulation métacarpophalangienne.
Les expansions latérales sont alors libres
de la contrainte des interosseux et peuvent, par l’action de
l’extenseur commun des doigts, étendre P2 et P3.
Il existe un
balancement synergique dans l’action d’extension de l’extenseur
commun des doigts et des interosseux sur P2 et P3.
Les lombricaux sont fléchisseurs de P1 et extenseurs de P2 et P3.
À
l’inverse des interosseux, leur action existe quelle que soit la position
des métacarpophalangiennes. Ils doivent cette efficacité à deux
dispositions anatomiques.
D’une part, ils sont palmaires par rapport
au ligament transverse intermétacarpien et sont donc starters de la
flexion de P1, les interosseux agissant secondairement.
D’autre part,
leur insertion distale s’effectue sur les expansions latérales audessous
du niveau de la dossière ; n’étant pas « bridés » par elle, ils
peuvent retendre le système extenseur de P2 et P3 quel que soit le
degré de flexion de la métacarpophalangienne.
B - SYSTÈME TRANSVERSAL DE STABILISATION
:
Un système transversal de stabilisation (bandelette sagittale)
maintient les tendons extenseurs centrés sur le dos des articulations métacarpophalangiennes.
Sur le plan pratique, ce système empêche
la rétraction du bout tendineux proximal après transsection du
tendon.
C - VARIATIONS ANATOMIQUES :
Si l’appareil extenseur en regard des rayons centraux (troisième et
quatrième doigts) ne présente pas de variations notables, les
appareils extenseurs de l’index et du cinquième doigt présentent des
particularités anatomiques.
À l’index, le schéma classique est l’existence d’un tendon extenseur
commun associé à un tendon extenseur propre de l’index, situé du
côté ulnaire au dos de la tête métacarpienne.
Cependant, on retrouve
dans 14 % des cas un extenseur propre dupliqué.
Dans 19 % des cas,
des variations anatomiques des deux tendons à la tête
métacarpienne sont notées.
Il peut s’agir d’une duplication de
l’extenseur propre, dont les deux tendons peuvent être de part et
d’autre du tendon commun mais aussi de l’existence d’un tendon
extenseur propre au niveau radial.
Au cinquième doigt, l’extenseur propre du cinquième doigt
(extensor digiti minimi), constant, est constitué de deux tendons
dans 80 % des cas.
En revanche, l’extenseur commun du cinquième
doigt peut être absent dans 1 à 6% des cas selon les séries, sans junctura tendinum.
En pratique, quand on décide de prélever
l’extenseur propre, il faut toujours s’assurer de la présence de
l’extenseur commun, ce qui nécessite parfois une dissection étendue
jusqu’au métacarpien proximal.
D - VASCULARISATION TENDINEUSE
:
La vascularisation tendineuse de l’appareil extenseur, riche et
segmentaire, explique le moindre risque d’adhérences après
chirurgie réparatrice, comparé à celui d’apparition après chirurgie
des tendons fléchisseurs.
Classification des lésions
traumatiques des tendons extenseurs
de la main :
A
- CLASSIFICATION TOPOGRAPHIQUE INTERNATIONALE
(INTERNATIONAL FEDERATION OF THE SOCIETIES
FOR THE SURGERY OF THE HAND OU IFSSH)
:
Une classification, proposée par Claude Verdan, a été adoptée par la
Fédération internationale.
Les tendons extenseurs des doigts
traversent huit zones topographiques. Verdan a donc classé de distal
en proximal les zones d’atteinte de I à VIII.
On distingue les
zones articulaires et les zones non articulaires :
– les zones impaires correspondent aux zones d’atteintes
tendineuses en regard des articulations. Les lésions en regard de
l’articulation interphalangienne distale, de l’interphalangienne
proximale, de l’articulation métacarpophalangienne et du carpe
correspondent donc respectivement aux zones I-III-V et VII ;
– les zones paires correspondent aux atteintes en regard des
segments diaphysaires fixes.
On définit la zone II au dos de la
deuxième phalange (P2), la zone IV au dos de la phalange proximale
(P1) et la zone VI au dos du métacarpe. La zone VIII correspond
aux atteintes en amont du poignet, c’est-à-dire à l’avant-bras.
Si cette classification initiale de Verdan se termine à la zone VIII,
d’autres proposent l’addition d’une nouvelle zone correspondant à
la partie musculaire de l’extenseur au tiers moyen et proximal de
l’avant-bras.
Cette zone est définie comme zone IX.
B
- CLASSIFICATION DES LÉSIONS DU POUCE
:
Les tendons extenseurs du pouce traversent six zones dont quatre
sont propres au pouce et sont précédées par la lettre T (thumb) :
T I-T II-T III-T IV.
Deux zones sont communes avec les extenseurs
des doigts, les zones VII (poignet) et VIII (avant-bras).
C - APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
:
Du fait même de la complexité de l’appareil extenseur au dos de la
main et/ou des doigts, un diagnostic lésionnel précis doit être établi
en fonction de la topographie de la lésion.
Il faut donc d’emblée distinguer les lésions récentes, relevant d’un
traitement en urgence, et les lésions anciennes, dont la prise en
charge ne se fait qu’après un bilan lésionnel et fonctionnel complet.
Dans chaque contexte, il faut individualiser pour chaque zone les
lésions par plaie et les ruptures sous-cutanées.
À part, les ruptures
sous-cutanées doivent en effet être individualisées au niveau des
zones impaires I, III et V.
Lésion récente des tendons extenseurs
des doigts longs
:
Devant une lésion du dos de la main ou des doigts longs, un examen
de l’extension active est insuffisant et l’exploration chirurgicale
systématique de toute plaie sur le trajet d’un tendon extenseur ne
souffre pas d’exception et ceci dans de bonnes conditions d’asepsie,
d’anesthésie, de garrot et de grossissement optique.
L’exploration chirurgicale est réalisée en urgence (ou en semiurgence
dans les 6 premières heures) après parage de la plaie.
Néanmoins, un bilan précis clinique des lésions tendineuses et/ou ostéoarticulaires doit dans tous les cas être préalablement réalisé.
Au moindre doute, un bilan radiographique de face et de profil, ou
de trois quarts au niveau de la main, centré sur le rayon considéré,
doit être réalisé.
En cas de plaie articulaire, le bilan doit, autant que faire se peut,
s’efforcer de préciser l’état cartilagineux après un lavage abondant
au sérum physiologique à la seringue avec un petit cathlon.
La réparation tendineuse se fait au fil 3/0 ou 4/0 non résorbable le
plus souvent, ou à résorption lente type PDSt pour d’autres.
Les
techniques de sutures utilisent isolément ou en association un surjet
ou un ou des points en « X », notamment dans les sections partielles,
et lorsque la morphologie du tendon l’autorise, comme en zone V,
un point en cadre de type Kessler modifié ou un point de Tsuge,
éventuellement associé à un surjet épitendineux dorsal.
En cas de
plaie longitudinale, la mobilisation peut être reprise rapidement.
En
cas de section partielle, notamment de plus de 30 % de la largeur
tendineuse, une orthèse de protection pour 2 à 3 semaines peut être
justifiée.
La rééducation postopératoire reste essentielle, une
immobilisation stricte reste de mise pour les lésions en zones I, II
et VIII.
Toutefois, pour les zones V à VII, des protocoles de
mobilisation passive contrôlée postopératoire sont de plus en plus
utilisés.
Classiquement, la durée d’immobilisation de 21 jours
doit être respectée. Après ce délai, la rééducation douce peut être
passive et active aidée.
L’immobilisation est alors maintenue
3 semaines supplémentaires la nuit.
L’antibioprophylaxie n’est justifiée que dans les cas de retard de
prise en charge (délai théoriquement supérieur à 6 heures), de plaie
septique (morsure) et/ou d’ouverture articulaire.
A - ZONE I :
Une lésion de l’appareil extenseur en zone I, au niveau du tendon
extenseur terminal, provoque la chute en flexion de la phalange
distale ou déformation en « maillet » (doigt en « maillet » ou mallet
finger).
Elle correspond à une atteinte de la bandelette terminale qui
s’insère sur la phalange distale.
On observe une flexion de la phalange distale sous l’action du fléchisseur commun profond.
À
l’examen clinique, elle se caractérise par un déficit d’extension active
de P3 sur P2.
1- Plaie tendineuse
:
* Diagnostic :
Il s’agit de l’équivalent « ouvert » du doigt en « maillet ».
Il faut
systématiquement rechercher une ouverture articulaire, très
fréquemment associée.
* Traitement
:
La plaie peut être agrandie latéralement de part et d’autre, à la face
latérale de P2 d’un côté et à la face latérale de P3 de l’autre côté.
Après lavage abondant au sérum physiologique, éventuellement de
l’articulation, la suture est le plus souvent réalisée par un surjet, ou
par quelques points en « X ».
Une attelle segmentaire, le plus souvent dorsale pour laisser libre le
contact pulpaire et pour éviter l’exclusion du doigt, est mise en place
de façon stricte pour une durée de 8 semaines.
Après cette période,
l’autorééducation suffit le plus souvent à récupérer une fonction
normale.
2- Rupture sous-cutanée :
* Diagnostic :
La modération des signes fonctionnels explique pourquoi le patient
peut attendre plusieurs jours ou même plusieurs semaines avant de
s’inquiéter de la permanence de cette déformation et de l’apparition
tardive d’une légère tuméfaction douloureuse à la face dorsale de
l’articulation.
Nous appelons récentes les ruptures datant de moins
de 2 semaines.
Au-delà de ce délai, elles sont considérées comme
anciennes.
Il faut distinguer, après radiographie centrée du doigt de profil strict :
– type I : rupture simple du tendon au voisinage de son insertion
distale.
La radiographie ne décèle pas d’anomalie.
En pratique, le
bout proximal du tendon recule de 2 à 4mm vers le col de la
deuxième phalange selon que la rupture est complète ou
incomplète ;
– type II : arrachement osseux à la base de la phalange distale,
quelquefois minuscule, emporte moins du tiers de la surface
articulaire.
Il est habituellement séparé de son site d’origine par un
espace de 2 à 3mm, du fait du flessum de la phalangette.
L’appareil
extenseur, dans ce cas, n’est pas rétracté ;
– type III : arrachement osseux volumineux, souvent supérieur au
tiers de la surface articulaire et s’accompagnant d’une subluxation
palmaire de l’articulation interphalangienne distale.
* Traitement :
+ Principes du traitement :
L’hiatus séparant les extrémités tendineuses est essentiellement lié à
la flexion de l’interphalangienne distale.
La réduction du flessum
suffit à mettre les extrémités tendineuses en contact, comme le
montre la réduction des mallet fingers de type II sur les radiographies
de contrôle après réduction du flessum de l’interphalangienne
distale.
Le mauvais pronostic du mallet finger est essentiellement lié
à la lenteur de la cicatrisation de l’appareil extenseur à ce niveau
qui nécessite entre 6 et 8 semaines d’immobilisation stricte.
La
finesse et la vascularisation du tendon extenseur, de même que le
déséquilibre important entre le tonus du fléchisseur profond et celui
de l’extenseur, en sont les explications.
La mise en flexion de
l’interphalangienne proximale, loin d’être néfaste, est utile en
déplaçant distalement l’ensemble de l’appareil extenseur au dos de
l’interphalangienne proximale.
Par l’intermédiaire de la bandelette
médiane de l’extenseur mise en tension, les bandelettes latérales sont
détendues.
La majorité des auteurs semble néanmoins d’accord sur
le fait de ne pas immobiliser l’interphalangienne proximale en
flexion, mais de simplement la laisser libre.
+ Traitement orthopédique :
Il consiste à immobiliser l’interphalangienne distale par une attelle
segmentaire en légère hyperextension (5°).
La difficulté ne consiste
pas dans la réalisation initiale de celle-ci mais dans l’obtention d’un
traitement continu, sans aucune interruption pendant au moins 7
à 8 semaines.
Tout a été vu, décrit et essayé.
L’attelle industrielle de type Stack a l’inconvénient d’aveugler la
pulpe et de nécessiter un stock de matériel important pour disposer
de toutes les tailles.
La garder en continu pendant 7 semaines est
mal supporté par la peau, du fait de macération, et la changer
régulièrement soi-même n’est pas aisé.
L’attelle en aluminium
rembourrée de mousse, placée le plus souvent en dorsal, doit être
préférée.
La fixation de l’attelle est assurée par un adhésif élastique
sur sa partie proximale et sur sa partie distale.
Cette fixation
ne doit pas être compressive.
La compliance du patient et son
acceptation du traitement sont des éléments pronostiques essentiels.
+ Traitement chirurgical
:
Il ne se justifie actuellement que pour l’ostéosynthèse des types III
où la subluxation est impossible à réduire orthopédiquement.
L’ostéosynthèse par broche, vis ou ancre nécessite une réduction
anatomique avec ostéosynthèse du fragment et éventuellement
brochage articulaire provisoire.
Le brochage est en effet souvent la
seule technique à même de réduire la subluxation palmaire.
L’ostéosynthèse du fragment doit respecter l’insertion du tendon
extenseur sur celui-ci et fait appel à différentes techniques.
La reposition anatomique de ce petit fragment n’est jamais facile et les
ostéosynthèses volumineuses toujours dangereuses en raison de la
finesse du revêtement cutané.
La solution que nous préconisons est
de s’appuyer sur un point transosseux, aidés en cela par une miniancre,
plutôt que de faire sortir le point en palmaire sur un bouton,
ce qui n’est ni agréable, ni bien toléré.
L’ouverture dorsale de l’interphalangienne distale permet si
nécessaire la mise en place de la broche en va-et-vient ce qui facilite le positionnement de celle-ci dans l’interphalangienne distale.
La
broche peut être placée longitudinalement ou obliquement.
Laisser
la broche longitudinale extériorisée sous l’ongle expose au risque
théorique de complications infectieuses, notamment d’arthrite de
l’interphalangienne distale secondaire.
B - ZONE II :
Il existe le même déficit clinique d’extension de P3 sur P2 que dans
la section en zone I.
Les problèmes cutanés sont ici particulièrement
fréquents.
La couverture cutanée de la réparation tendineuse peut
nécessiter la réalisation d’un lambeau afin de ne pas laisser le tendon
exposé, surtout si le péritendon est initialement lésé.
Comme au
niveau de toute zone diaphysaire, le risque d’adhérences est
important entre le tendon lésé et l’os souvent éraillé ou parfois
fracturé.
C - ZONE III :
Une lésion en zone III se traduit par un déficit actif d’extension de
P2 sur P1.
Il s’agit en règle d’une lésion isolée de la bandelette
médiane, ou d’une lésion associée de la bandelette médiane avec
une bandelette latérale.
Dans les sections simples, le diagnostic
peut passer inaperçu, soit du fait de sections incomplètes et qui
peuvent se compléter ultérieurement, soit du fait de compensation
par les bandelettes latérales qui peuvent initialement compenser le
déficit d’extension.
1- Plaie tendineuse
:
* Diagnostic :
L’atteinte de l’articulation interphalangienne proximale est fréquente
et doit être recherchée de façon systématique.
En cas de doute sur
une éventuelle effraction capsulaire, une arthrotomie de principe
doit être réalisée afin de procéder au lavage de l’articulation.
* Traitement :
Tous les éléments lésés doivent être réparés anatomiquement.
La
recherche d’une plaie articulaire doit être systématique afin de
prévenir toute complication infectieuse par un lavage abondant de
l’articulation et l’ablation de tout corps étranger.
L’appareil extenseur
est examiné sur toute la hauteur de la plaie en contrôlant, par des
mouvements de flexion-extension, l’absence de plaie proximale ou
distale.
Tout ou partie de l’appareil extenseur peut être lésé et il est
possible de distinguer plusieurs situations.
Lorsque la bandelette moyenne est sectionnée isolément, celle-ci doit
être suturée au fil fin non résorbable.
En postopératoire, la réparation
est protégée par une attelle segmentaire le plus souvent dorsale qui
maintient l’interphalangienne proximale en extension pendant 3 à
4 semaines.
Cette attelle doit respecter les mobilités de la métacarpophalangienne et de l’interphalangienne distale qui doivent
être mobilisées pour permettre une cicatrisation dans de bonnes
conditions physiologiques avec un glissement harmonieux de
l’appareil extenseur.
Lorsque les bandelettes latérales sont aussi lésées, l’exploration
chirurgicale doit individualiser chaque structure pour les réparer
une à une.
L’attelle segmentaire postopératoire doit certes
immobiliser l’interphalangienne proximale en extension mais aussi
l’interphalangienne distale puisque les deux bandelettes latérales ont
aussi été réparées.
Enfin, lorsque, exceptionnellement, le ligament triangulaire est aussi
atteint, les bandelettes latérales peuvent se luxer en palmaire.
Elles
doivent alors être redorsalisées et maintenues à leur place
physiologique en reconstituant le ligament triangulaire.
L’immobilisation est aussi de 3 à 4 semaines avec l’interphalangienne
proximale et l’interphalangienne distale en extension.
Lorsqu’il existe une perte de substance cutanée, celle-ci doit être
traitée en urgence dans le même temps opératoire.
Seuls les
lambeaux de couverture, prélevés habituellement au voisinage
(autoplasties locales, cross-finger), assurent une trophicité suffisante
pour permettre une cicatrisation tendineuse de qualité en
minimisant le risque d’adhérences.
Lorsqu’il existe une perte de substance tendineuse, celle-ci doit aussi
être réparée en urgence dans le même temps opératoire. Plusieurs
techniques ont été proposées.
La réalisation d’une greffe tendineuse
à l’aide du rétinaculum dorsal a notre préférence mais d’autres
techniques sont possibles dont le dédoublement longitudinal de
l’appareil extenseur ou le retournement d’un lambeau de
l’appareil extenseur.
2- Rupture sous-cutanée
:
* Diagnostic
:
Une grosse articulation interphalangienne proximale douloureuse
après un traumatisme impose un examen précis et rigoureux.
Un
examen radiographique de face et de profil, centré sur
l’interphalangienne proximale et éventuellement de trois quarts, est
systématique pour ne pas méconnaître une fracture, une luxation ou
une fracture-luxation.
La radiographie peut montrer, mais rarement,
de petits fragments dorsaux de la base de P2, témoins de l’avulsion
osseuse de l’insertion tendineuse de la bandelette moyenne, sans ou
avec luxation palmaire de l’interphalangienne proximale.
Ailleurs,
la radiographie est normale.
Sur le plan clinique, l’examen est souvent difficile du fait de la
douleur.
À l’inspection, il existe le plus souvent un flessum
antalgique.
La palpation s’efforce de localiser la topographie dorsale
de la douleur.
La stabilité latérale et antéropostérieure doit être testée
activement et passivement.
La recherche d’une mobilité
antéropostérieure teste la plaque palmaire en hyperextension et la
bandelette médiane en subluxation palmaire.
Le test de mobilité
active consiste à demander une flexion-extension au patient.
L’examen clinique de cette interphalangienne proximale
douloureuse est facilité par la réalisation d’une anesthésie locale, par
bloc des deux nerfs collatéraux.
En pratique, une extension active complète traduit l’intégrité de la
bandelette médiane et le flessum est purement antalgique.
Une
extension possible mais incomplète peut être réévaluée à 48 heures
pour s’assurer qu’elle est complète.
Il s’agit alors d’une simple
distension tendineuse, improprement dénommée « entorse
bénigne ».
Un flessum non réductible activement évoque une lésion
grave de la bandelette médiane de l’extenseur.
Au total, le diagnostic est posé devant une ecchymose dorsale
évocatrice.
La stabilité latérale est satisfaisante.
Il existe un flessum
douloureux avec une extension active incomplète, même sous
anesthésie locale.
* Traitement
:
La lésion bénigne est traitée par une immobilisation segmentaire la
nuit pendant 15 jours puis par syndactylie pendant 2 semaines
supplémentaires.
En cas de lésion grave, un traitement orthopédique
est alors nécessaire pour ne pas risquer de laisser s’installer une
boutonnière, de traitement plus difficile et aléatoire.
Le traitement de la rupture fermée de la bandelette médiane est
orthopédique.
Il est réalisé par une attelle segmentaire immobilisant
l’interphalangienne proximale en extension pour 3 semaines avec
mobilisation immédiate des articulations métacarpophalangienne et
interphalangienne distale suivie d’un appareillage dynamique
d’extension pour encore 3 à 4 semaines avec mobilisation de
l’interphalangienne proximale.
Les articulations métacarpophalangienne
et surtout interphalangienne distale doivent être
mobilisées passivement et activement pendant les 6 semaines du
traitement pour maintenir en position anatomique les bandelettes
latérales et permettre une cicatrisation de la bandelette moyenne en
place et en longueur anatomique.
Lorsqu’il existe une avulsion ou une fracture, une tentative de
réduction orthopédique par attelle segmentaire maintenant
l’interphalangienne proximale en extension est licite, et le traitement chirurgical n’est indiqué que si le fragment osseux reste déplacé ou
s’il persiste une subluxation palmaire de l’interphalangienne
proximale.
La réparation de l’appareil extenseur est assurée par une
synthèse de la base de la phalange si le fragment est suffisamment
volumineux, sinon par réinsertion transosseuse de la bandelette
médiane.
Cette réparation est protégée par un brochage temporaire
de 4 semaines en extension de l’interphalangienne proximale.
La
broche est retirée à la quatrième semaine et une orthèse dynamique
en extension autorisant la flexion-extension est adjointe pour rétablir
la fonction.
Ces traumatismes, même bénins, ont souvent une évolution longue.
La rééducation peut être prolongée pour récupérer une mobilité
articulaire complète, notamment en extension.
Il importe de prévenir
le patient que son articulation reste volumineuse pour une période
d’au moins 6 mois.
D - ZONE IV :
En zone IV, l’anatomie en forme de gouttière de l’appareil extenseur
explique que les lésions tendineuses soient souvent incomplètes. Le
traitement ne comporte pas de spécificités.
E - ZONE V :
En cas de lésion récente en zone V, le déficit d’extension de P1 du
segment considéré doit être recherché.
Sur le plan anatomique, le
tendon présente un épaississement considérable, mais l’atteinte de
l’articulation métacarpophalangienne est fréquente et toujours
péjorative.
Il faut distinguer les plaies tendineuses puis, à part, les
morsures après coup de poing dans la mâchoire et les ruptures souscutanées
d’une bandelette sagittale.
1- Plaie tendineuse :
La lésion simple des tendons extenseurs au dos des articulations métacarpophalangiennes en zone V est particulièrement fréquente.
L’atteinte articulaire doit être systématiquement évoquée et
recherchée.
Par ailleurs, il faut bien individualiser les lésions
qui intéressent seulement le tendon et celles qui atteignent aussi les
bandelettes sagittales et/ou les junctura tendinii.
Chaque élément
devant être réparé pour rétablir l’anatomie.
Le traumatisme complexe avec fracture ouverte de l’articulation métacarpophalangienne est bien sûr plus difficile.
En cas de fracture
articulaire, la restauration des interlignes articulaires doit être
minutieuse pour prévenir une arthrose post-traumatique.
La
réparation de l’appareil tendineux est essentielle car il conditionne
la fonction digitale.
Par ailleurs, si une prothèse articulaire métacarpophalangienne doit être implantée à distance du fait d’une
arthrose métacarpophalangienne post-traumatique invalidante, le
résultat est directement dépendant de la fonction de l’appareil
extenseur.
2- Morsure ou équivalent (coup de poing dans les dents)
:
Ce mécanisme, souvent réfuté par le patient, doit être
systématiquement évoqué devant toute lésion punctiforme ou
lacérée au dos des articulations métacarpophalangiennes.
Une
radiographie centrée sur l’articulation doit être systématiquement
réalisée pour ne pas méconnaître une encoche ou une fracture ainsi
que pour rechercher la présence d’un corps étranger.
Ces lésions
sont toujours graves avec un risque élevé d’arthrite.
L’incidence des
complications septiques est en relation directe avec la contamination
souvent plurimicrobienne par des germes virulents et avec le délai
écoulé entre l’accident et la prise en charge.
Il faut donc distinguer
deux situations différentes : soit le patient est vu précocement et la
plaie après parage et lavage est traitée comme une plaie aseptique,
soit le patient consulte à distance du traumatisme avec une plaie
inflammatoire et suintante.
Il s’agit alors d’une arthrite septique.
La
plaie, après parage, doit être agrandie pour permettre l’inspection
de l’articulation et la réalisation de prélèvements bactériologiques qui sont mis en culture.
Le parage doit être extensif et complété par
une irrigation abondante.
Il doit aussi intéresser le tendon lorsque
celui-ci est infecté et nécrotique.
La plaie n’est refermée que sur des
tissus sains et une antibiothérapie active sur les germes
intracellulaires, ultérieurement adaptée aux résultats des
prélèvements, doit être prescrite.
La main est immobilisée dans une
attelle palmaire.
La mobilisation par attelle dynamique d’extension
n’est débutée qu’une fois que tous les phénomènes infectieux sont
contrôlés, après 3 semaines.
3- Rupture sous-cutanée de la bandelette sagittale
:
Le centrage de l’appareil extenseur au sommet des articulations métacarpophalangiennes est assuré par les bandelettes sagittales.
La
rupture d’une de ces bandelettes est à l’origine d’une luxation du
tendon extenseur.
Si la luxation dans les vallées intermétacarpiennes
du tendon extenseur est une lésion fréquente et bien connue dans la
polyarthrite rhumatoïde, cette lésion est exceptionnelle en
traumatologie et le plus fréquemment méconnue.
Dans la majorité
des cas, il s’agit d’un traumatisme fermé du majeur dominant avec
une flexion ou une extension forcée du doigt à l’origine d’une
rupture des fibres sagittales radiales et d’une luxation ulnaire dans
la vallée intermétacarpienne du tendon extenseur.
* Diagnostic :
Le caractère exceptionnel de cette lésion explique sa fréquente
méconnaissance initiale.
L’impotence fonctionnelle douloureuse
post-traumatique d’une grosse métacarpophalangienne sans lésion
radiographique doit faire évoquer le diagnostic.
Un examen clinique
attentif peut permettre de visualiser la luxation, ulnaire le plus
souvent, douloureuse du tendon extenseur lors de la flexion.
L’extension active est souvent limitée et il faut faire la part entre une
limitation du fait des phénomènes douloureux communs à tout
traumatisme et une limitation du fait de la luxation dans la vallée intermétacarpienne du tendon.
L’examen clinique peut être répété
après quelques jours d’immobilisation en extension, le temps que
les phénomènes inflammatoires rétrocèdent, pour affiner le
diagnostic et adapter le traitement.
* Traitement
:
Lorsque le diagnostic a pu être fait en urgence ou à quelques jours
du traumatisme, le traitement peut être orthopédique.
L’immobilisation est stricte en extension de la métacarpophalangienne
pendant 3 à 4 semaines tandis que les
interphalangiennes sont laissées libres et mobiles.
Après cette
période d’immobilisation, la rééducation est réalisée hors attelle
mais celle-ci doit encore être gardée la nuit et entre les séances
pendant encore 3 à 4 semaines.
Lorsque le diagnostic n’a pu être fait en urgence mais à distance du
traumatisme, au-delà de 15 jours, le traitement est chirurgical avec
réparation directe des lésions puis immobilisation de la métacarpophalangienne en extension pour 3 à 4 semaines avant la
rééducation.
Dans la majorité des cas, cette lésion rare est méconnue
et ce n’est qu’au stade séquellaire qu’elle est diagnostiquée.
F - ZONE VI :
Le déficit clinique est la perte de l’extension active de P1 sur le
métacarpien.
En pratique, dans les sections simples, le déficit peut
être masqué par l’action des bandelettes anastomotiques ou junctura
tendinum.
Dans les lésions des tendons extenseurs au dos de la main, il faut
distinguer deux situations distinctes, d’une part la lésion simple de
traumatologie courante avec lésion partielle ou complète d’un ou de
plusieurs tendons et d’autre part la lésion complexe qui intéresse
non seulement l’appareil tendineux mais aussi le squelette avec
délabrement cutané.
1- Lésion simple
:
Tous les tendons lésés sont réparés.
L’appareil extenseur est examiné
sur toute la hauteur de la plaie en contrôlant par des mouvements
de flexion-extension l’absence de plaie proximale ou distale.
Les
suites opératoires sont essentielles pour restaurer la fonction et les
nouvelles orientations de la rééducation visent à mobiliser les
tendons au plus vite pour diminuer les adhérences tout en évitant
des ruptures itératives ou des cals d’allongement.
2- Lésion complexe
:
La lésion complexe du dos de la main est habituelle après
écrasement avec fractures multiples et délabrement des tissus
cutanés et tendineux.
Les éléments palmaires, c’est-à-dire les artères
et les nerfs, sont dans la majorité des cas respectés.
Le programme
thérapeutique initial doit être ambitieux avec une chirurgie
reconstructrice du squelette et de tous les tissus lésés dans le même
temps opératoire.
Le premier temps opératoire consiste à faire un bilan lésionnel précis
après un parage étendu à tous les tissus écrasés ou dévitalisés.
Le
deuxième temps opératoire est celui de la restauration du squelette
en veillant à respecter les arches longitudinales et transversales
métacarpiennes.
Lorsqu’il existe une perte de substance osseuse sur
plusieurs métacarpes, la restitution de l’armature peut être réalisée
à l’aide d’un greffon iliaque taillé sur mesure et fixé au carpe et/ou
au(x) métacarpe(s) adjacent(s) par des broches.
Le troisième temps opératoire est celui de la réparation de l’appareil
extenseur.
Les pertes de substance tendineuse doivent être greffées.
Une suture latérolatérale d’un tendon interrompu à un tendon voisin
ne peut être réalisée que si un seul doigt est atteint.
Par ailleurs, le
capital initial de six tendons extenseurs (quatre communs et deux
propres) est le plus souvent suffisant pour recréer, à partir de ceux
qui sont indemnes, un appareil extenseur à chacun des quatre
segments digitaux longs.
Le dernier temps opératoire doit restaurer le revêtement cutané.
Lorsqu’il existe une perte de substance cutanée, seuls les lambeaux
de couverture assurent une trophicité suffisante pour permettre une
cicatrisation dans les meilleures conditions.
Enfin, l’hémostase doit
être rigoureuse après avoir lâché le garrot pour minimiser le risque
d’hématome, source d’adhérences.
L’immobilisation postopératoire est confiée à une attelle palmaire
avec le poignet en légère extension, les métacarpophalangiennes en
rectitude tandis que les articulations interphalangiennes sont laissées
libres.
La rééducation active des interphalangiennes est immédiate
pour mobiliser l’appareil extenseur et minimiser le risque
d’adhérences de celui-ci au dos du squelette reconstruit.
G - ZONE VII :
La lésion de l’appareil extenseur implique une plaie du rétinaculum
des extenseurs.
Une section du long extenseur du pouce peut être
associée aux sections des extenseurs des doigts longs à ce niveau.
Lésion ancienne des tendons
extenseurs des doigts longs :
A - ZONE I :
1- Diagnostic
:
Cette lésion correspond au doigt en « maillet ».
Le déficit initial est
le même que dans les lésions fraîches.
La chute de la phalangette
(P3) entraîne une déformation permanente, parfois gênante et
toujours disgracieuse.
Il est alors essentiel, en fonction de
l’ancienneté de la lésion, d’évaluer la réductibilité du doigt en
« maillet ». Une radiographie centrée sur le segment considéré, de
face et de profil, doit être réalisée.
Dans le type I, il existe un cal
tendineux trop long de mauvaise qualité.
Dans le type II, on trouve
le plus souvent une continuité fibreuse entre le fragment osseux et
P3.
2- Traitement
:
La résection-suture en zone saine, préconisée par certains, n’est pas
recommandable du fait de la mauvaise qualité tendineuse séquellaire.
Dans le type I, la greffe tendineuse expose à tous les
ennuis cutanés et infectieux et ne doit pas être préconisée.
Trois
types d’intervention peuvent être proposés.
* Ténodermodèse (Brooks-Iselin)
:
Indiquée dans le type I ou II, la ténodermodèse consiste à tailler une
résection cunéiforme cutanéofibreuse aux dépens de la face dorsale
de la région interphalangienne distale et à suturer ensuite bord à
bord, par des points totaux, la brèche ainsi créée.
La tranche de
peau à réséquer est comprise entre deux incisions qu’il faut
soigneusement dessiner sur le dos de l’interphalangienne distale : la
première est tracée dans le pli proximal et la seconde dans le pli
moyen dorsal de l’interphalangienne distale, préalablement répérés
sur le doigt étendu.
Il faut, avec le tranchant du bistouri, couper
hardiment vers la profondeur jusqu’au contact du plan osseux en
veillant à ce que les deux incisions, séparées au départ de 3 ou 4 mm
en moyenne, se rejoignent sur le côté du doigt à leurs extrémités et
aussi en profondeur, formant un quartier qui emporte la peau, le
tissu sous-cutané, le cal tendineux et un fin liseré de capsule
articulaire.
La suture est faite de monofil synthétique en cinq ou six points
simples, chargeant la peau et le tissu fibreux en passant au contact
du plan ostéoarticulaire, puis serrés sans excès.
En fin d’intervention,
la troisième phalange doit se maintenir dans l’alignement de la
deuxième.
Une attelle est mise aussitôt en place le plus souvent sur
la face dorsale des deux dernières phalanges en légère hyperextension.
Les fils sont enlevés au 30e jour.
Le patient doit
garder son attelle sans discontinuer pendant 6 semaines.
Après ce
temps, l’attelle est portée la nuit tandis que la mobilisation active du
doigt débute progressivement.
Graner fixe l’articulation
interphalangienne distale en légère extension pendant 45 jours par
une broche.
* Ténotomie de la bandelette médiane de l’extenseur
:
Elle consiste à favoriser le recul global de l’appareil extenseur en
sectionnant ou allongeant en « chevron » la bandelette médiane de
l’extenseur au niveau de la base de P2.
Cette technique ne
s’adresse qu’aux déformations anciennes associant un « col de
cygne » modéré sur des articulations souples.
* Arthrodèse de l’interphalangienne distale
:
Elle est indiquée dans les lésions anciennes irréductibles et souvent
détruites.
C’est la solution ultime en cas de type III négligé ou
compliqué.
Sa réalisation technique n’a rien de spécifique.
B - ZONE II :
La bandelette terminale recule au dos de P2, entraînant un recul
équivalent des bandelettes latérales.
On n’observe ce phénomène en
pratique que chez les patients hyperlaxes et/ou chez les patients
présentant naturellement une ébauche de déformation en « col de
cygne ».
Le faisceau oblique du ligament rétinaculaire est ainsi
détendu par l’effet de recul de l’ensemble du système extenseur.
Il
se crée progressivement un déséquilibre des forces d’extension sur
la face dorsale de l’articulation interphalangienne proximale.
Ces
bandelettes latérales provoquent une mise en tension de la
bandelette médiane qui a tendance à provoquer une hyperextension
de P2 sur P1.
Tout se passe comme si la bandelette médiane était
« trop courte ».
Cette déformation associant sur un doigt long une hyperextension de P2 sur P1 et un déficit d’extension de P3 sur P2
est la déformation du doigt en « col de cygne », ou swan neck
deformity des Anglo-Saxons.
L’évaluation de cette lésion ancienne
doit également être complétée par l’appréciation de la souplesse des
articulations interphalangiennes.
Sur le plan thérapeutique, outre la rééducation, la simple ténotomie
de la bandelette médiane peut être un geste efficace.
C - ZONE III :
1- Physiopathologie de la déformation
en « boutonnière » :
En cas de lésion ancienne de la bandelette médiane (section ou
rupture), une déformation dite en « boutonnière », lésion difficile à
traiter, peut apparaître secondairement.
Les deux bandelettes latérales ont tendance à se déplacer vers la
face palmaire par distension progressive du ligament triangulaire
pour se situer en avant de l’axe de mobilité de l’articulation.
Par
ailleurs, les bandelettes latérales luxées transmettent la tension des
muscles intrinsèques directement vers l’articulation interphalangienne distale qui se place en hyperextension.
La
rétraction du faisceau rétinaculaire transverse pérennise la luxation
palmaire des bandelettes, et donc le flessum de l’interphalangienne
proximale.
La rétraction du faisceau rétinaculaire oblique pérennise
l’hyperextension de l’interphalangienne distale.
Il s’agit d’une déformation plus ou moins d’autoaggravation.
Tout se passe
comme si la tête de P1 faisait « hernie » entre les bandelettes latérales
qui forment une véritable boutonnière.
La boutonnière se définit comme une déformation associant une
flexion permanente de l’interphalangienne proximale et, au stade
ultime, une hyperextension de l’interphalangienne distale.
La flexion
progressive de l’articulation interphalangienne proximale est induite
par le déséquilibre tendineux, l’ensemble des forces de flexion et
d’extension s’associant pour fléchir la phalange intermédiaire.
Au stade ultime de l’évolution, la boutonnière est fixée avec :
– une interposition d’un cal conjonctif entre les berges de la rupture
de la bandelette moyenne ;
– une luxation palmaire des bandelettes latérales et une distension
du ligament triangulaire ;
– une rétraction du système rétinaculaire (faisceau transverse et
oblique).
Les articulations interphalangienne proximale et interphalangienne
distale vont alors s’enraidir à leur tour puisqu’elles sont privées de
tout mouvement.
2- Diagnostic et classification
:
L’examen clinique retrouve un déficit de 15 à 20° d’extension active
de l’interphalangienne proximale.
Il existe par ailleurs une
diminution de la force d’extension contre-résistance, ainsi qu’une
diminution de la flexion passive de l’interphalangienne distale
quand l’interphalangienne proximale est maintenue en rectitude.
Dans ce cas encore, une évaluation des mobilités active et passive
des articulations interphalangiennes est indispensable.
Elle permet
de distinguer trois types lésionnels : la déformation débutante, la
boutonnière installée, réductible passivement et enfin la boutonnière
fixée avec rétraction du faisceau oblique du ligament rétinaculaire
et raideur articulaire.
Le programme de réduction et d’assouplissement doit être essayé
pendant un délai de 2 mois au minimum avant de distinguer les
boutonnières réductibles car souples ou assouplies des boutonnières
anciennes, enraidies et irréductibles.
Devant toute boutonnière
initialement fixée, un programme d’assouplissement doit également
être instauré.
La rééducation doit viser à récupérer le
maximum d’extension de l’interphalangienne proximale à l’aide
d’une orthèse dynamique d’extension.
La bague d’extension de ces
orthèses doit prendre appui sur la deuxième phalange pour réduire
le flessum de l’interphalangienne proximale avec un contre-appui
sur la première phalange pour éviter l’hyperextension de la
métacarpophalangienne.
L’interphalangienne distale doit être libre
et sa flexion active possible.
3- Traitement de la boutonnière souple ou assouplie
:
Lorsque la rééducation a permis de réduire, le plus souvent
partiellement, la déformation, la gêne esthétique et fonctionnelle doit
être appréciée en sachant que les besoins varient en fonction de
chaque rayon digital et qu’un flessum de l’index n’a pas le même
retentissement qu’un flessum de l’auriculaire.
Lorsque le patient est
satisfait du résultat et ne ressent aucune gêne, aucun traitement
adjuvant chirurgical n’est alors utile.
Dans le cas contraire, une fois
que la rééducation a atteint son efficacité maximale, une intervention
chirurgicale est licite.
Elle doit permettre de restituer l’anatomie
fonctionnelle en rééquilibrant les forces de l’appareil extenseur.
Seul
un programme de reconstruction anatomique de l’appareil extenseur
peut permettre de restituer une extension efficace du doigt.
L’intervention recommandée doit donc recréer l’anatomie et se
décompose en plusieurs étapes essentielles : dissection des
bandelettes latérales luxées en palmaire pour les libérer et les dorsaliser, après avoir si nécessaire sectionné le faisceau transverse
du ligament rétinaculaire ; contrôle de la mobilité interphalangienne
proximale en réalisant, en cas de flessum modéré (5-10°), une
libération à la spatule du cul-de-sac articulaire antérieur pour
obtenir l’extension complète ; fixation de l’interphalangienne
proximale en extension à l’aide d’une fine broche oblique ; et, après
résection du cal d’allongement sur 2 à 3mm, réfection de la
bandelette médiane par suture fine et sans tension puis
contrôle de la mobilité de l’interphalangienne distale et section
éventuelle du faisceau oblique rétinaculaire, si l’hyperextension
persiste.
En postopératoire, une attelle segmentaire complète la stabilisation
de l’interphalangienne proximale.
Les articulations métacarpophalangienne et interphalangienne distale libres sont
immédiatement mobilisées activement et passivement.
L’ablation de
la broche est réalisée à la quatrième semaine et l’attelle segmentaire
remplacée par une orthèse dynamique d’extension.
Il faut mentionner d’autres techniques envisageables pour combler
la perte de substance tendineuse de la bandelette moyenne : par
lambeau capsulaire en comblant ainsi la brèche ; par suture des
ligaments rétinaculaires au dos de l’interphalangienne proximale ;
par l’utilisation d’une des bandelettes latérales pour reconstituer la
bandelette médiane ; ou par section des deux bandelettes latérales
rabattues sur la ligne médiane et fixées à la base de P2.
Enfin,
plusieurs procédés de greffes tendineuses de la bandelette moyenne
ont été décrits.
4- Traitement de la boutonnière enraidie et irréductible
:
Lorsque la gêne fonctionnelle est invalidante, une intervention
chirurgicale est nécessaire.
Il faut distinguer la boutonnière sans et
avec destruction articulaire radiologique.
Sans destruction radiographique, si le flessum est peu gênant (< 30°,
doigt ulnaire) et qu’il n’y a pas de flexion de l’interphalangienne
distale, une simple ténotomie de l’extenseur est possible.
En revanche, si le flessum est gênant (> 30°, doigt radial), la
réparation tendineuse ne peut se faire qu’après restitution d’une
mobilité passive normale, ce qui impose une arthrolyse préalable.
Cet « assouplissement chirurgical » par arthrolyse peut être réalisé
dans un premier temps et complété par une rééducation pour
récupérer l’extension, la réparation de l’appareil extenseur ayant lieu
alors seulement dans un deuxième temps.
Cette réparation
tendineuse doit être complète (bandelette médiane, bandelettes
latérales, ligament triangulaire) et suivie d’une rééducation longue
et intense.
Avec lésion articulaire importante, l’abstention thérapeutique est une
possibilité si la gêne fonctionnelle est modérée et compatible avec
une activité normale.
Si le déficit est trop important ou gênant
fonctionnellement, l’arthroplastie en silicone de Swanson (malgré les
résultats décevants de la chirurgie prothétique lorsque l’appareil
extenseur est déficient) ou la simple ténotomie distale sont deux
possibilités.
Ces deux interventions ne permettent pas de restituer
une extension de l’interphalangienne proximale mais permettent un
résultat utile habituel de 30 à 70°.
Enfin, l’arthrodèse de
l’interphalangienne proximale n’est pas recommandable car très
invalidante.
D - ZONE IV
:
Elles posent rarement de problèmes diagnostiques.
Il s’agit de
lésions avec section de l’ensemble de l’appareil extenseur, sur toute
sa largeur, avec déficit persistant d’extension de P2 sur P1.
Toutes
les techniques de chirurgie secondaire des tendons extenseurs
peuvent être utiles.
E - ZONE V :
Le pronostic dépend de l’atteinte articulaire.
Le déficit d’extension
de P1 sur le métacarpe se complique alors d’une raideur métacarpophalangienne en extension.
L’appréciation de la souplesse
de l’ensemble de la chaîne digitale est alors essentielle avant toute
décision thérapeutique.
Un bilan radiographique est là aussi
indispensable au bilan global.
À côté des plaies tendineuses, les ruptures sous-cutanées des
bandelettes sagittales sont, en pratique, exceptionnelles.
Néanmoins,
leur existence anatomopathologique doit être connue.
1- Plaie tendineuse
:
Les plaies au dos de l’articulation métacarpophalangienne sont
grandes pourvoyeuses de raideur articulaire séquellaire.
Dans la
majorité des cas, c’est une prise en charge kinésithérapique absente,
précaire et/ou inadaptée qui est la véritable cause de cette raideur.
Le pronostic dépend alors de l’articulation, plus que véritablement
de l’appareil extenseur proprement dit.
* Diagnostic :
Il s’agit d’une raideur extra-articulaire en extension dans presque
tous les cas.
Il faut distinguer en pratique les limitations de mobilité
dues à la douleur.
Le bilan apprécie les mobilités active et passive
de la chaîne digitale, notamment aux articulations interphalangiennes, mais aussi l’état cutanéotendineux.
Le contact pulpe-paume n’est plus possible, mais il faut toujours également
évaluer le déficit d’extension de la métacarpophalangienne qui est
le plus souvent associé.
Un bilan radiographique standard centré
sur le rayon intéressé doit dans tous les cas compléter le bilan
préopératoire.
* Traitement
:
L’intervention, lorsqu’elle est indiquée, ne doit pas être pratiquée
trop précocement.
Un délai minimal de 5 à 6 mois est alors
recommandé.
En cas d’appareil tendineux continu, dans les cas simples avec
mobilité complète des articulations interphalangiennes, une simple
ténolyse peut permettre d’obtenir une mobilité complète, sans geste
sur les éléments capsuloligamentaires.
Dans les cas complexes, avec
rétraction capsuloligamentaire, une arthrolyse dorsale avec
capsulotomie est alors indiquée.
Nous recommandons un abord
longitudinal dorsal dans les vallées intermétacarpiennes.
Le principe
de l’arthrolyse est la résection du triangle rectangle constitué d’un
bord vertical postérieur représenté par le bord antérieur de la
bandelette sagittale, un bord supérieur horizontal constitué par le
tendon extenseur, et une hypoténuse constituée par le bord
postérieur de la dossière des interosseux.
En cas d’interruption de la continuité tendineuse, il est
habituellement possible de réaliser une suture secondaire. Dans les
autres cas, on peut proposer des transferts tendineux.
Dans tous les cas, une rééducation postopératoire immédiate doit
être poursuivie pendant une longue période, associée au port
intermittent d’attelles en extension et en flexion.
2- Luxation latérale des tendons extenseurs
:
Les lésions habituelles sont des ruptures radiales longitudinales ou
obliques de la bandelette sagittale et des fibres obliques de la
dossière, avec un déplacement ulnaire significatif du tendon
extenseur au niveau de l’articulation métacarpophalangienne.
Au stade séquellaire, les fibres sagittales ulnaires se sont rétractées.
L’extension digitale complète est souvent difficile et le doigt est
incliné latéralement en ulnaire.
Seul un traitement chirurgical peut
permettre de recentraliser l’appareil extenseur au dos de la
métacarpophalangienne.
Les différentes techniques chirurgicales
proposées visent toutes à reconstituer une sangle latérale pour
maintenir le tendon en position centrée alors que la sangle médiale
rétractée est libérée, sectionnée ou fragilisée.
Parmi les différentes
techniques, certains ont proposé d’utiliser la junctura tendina
comme néodossière.
D’autres proposent une plastie de la sangle
latérale radiale à partir d’une bandelette tendineuse prélevée aux
dépens du tendon extenseur lui-même.
La bandelette
tendineuse est alors prélevée avec un pédicule distal.
Elle cravate le
ligament collatéral radial ou bien le ligament intermétacarpien, le
tendon lombrical, avant d’être refixée à elle-même sur le tendon
extenseur.
Cette néosangle doit être suffisamment longue pour ne
pas entraver la course de l’appareil extenseur et ne pas limiter la
flexion.
Dans tous les cas, le réglage de la suture en tension doit être
réalisé à 50° de flexion qui est la position d’immobilisation pour
5 semaines.
F - ZONE VI :
Les lésions anciennes en zone VI ne posent que peu de problèmes
diagnostiques.
Il s’agit le plus souvent de séquelles d’adhérences,
après un traitement chirurgical et/ou une rééducation inadaptés,
avec une limitation mixte à l’extension de P1 sur le métacarpe, mais
aussi à l’enroulement de la chaîne digitale.
1- Lésion simple
:
Le problème ne concerne alors que l’appareil extenseur.
* Diagnostic
:
Trois tableaux cliniques existent.
Précocement, le patient peut consulter pour un déficit complet de
l’extension active de l’articulation métacarpophalangienne, témoin
d’une rupture tendineuse secondaire.
Il peut s’agir d’adhérences tendineuses, source de déficit de mobilité.
L’extension de l’articulation métacarpophalangienne peut alors être
incomplète mais dans tous les cas c’est le frein dorsal qui empêche
l’enroulement complet du segment digital.
Enfin, la cicatrisation tendineuse a de toute évidence été obtenue
mais il existe un déficit de mobilité en extension et/ou en flexion.
Il
peut alors s’agir d’un cal tendineux trop long, dans ce cas l’extension
est inefficace dans les amplitudes extrêmes.
À l’inverse, une suture
sous tension peut aboutir à un cal trop court, dans ce cas, le déficit
apparaît dans les amplitudes de flexion maximale du segment
considéré.
* Traitement
:
Un lâchage de suture nécessite toujours une reprise chirurgicale, le
plus souvent pour réparation secondaire.
Dans un délai précoce
jusqu’à 2 mois après la chirurgie initiale, une suture secondaire peut
être envisagée.
Les sutures secondaires sont en effet longtemps
possibles, surtout lorsque la section est distale, les junctura
tendinum empêchant la rétraction du bout proximal.
Après un délai
tardif, une suture latérolatérale au tendon adjacent peut être
proposée.
La greffe tendineuse est indiquée, quant à elle, en cas de
lésions anciennes multiples.
En cas de suspicion d’adhérences tendineuses, une période de
rééducation, avec le port intermittent d’orthèses d’extension et
d’enroulement, doit dans tous les cas être tentée dans les 6 premiers
mois après la réparation initiale.
Ensuite, l’existence d’adhérences
est l’indication d’une ténolyse de l’appareil extenseur.
Celle-ci doit
toujours être relayée par une rééducation postopératoire immédiate
et prolongée, notamment en flexion des doigts.
L’existence d’un cal tendineux de longueur inappropriée nécessite
un réajustement de la longueur du tendon afin de rééquilibrer la
chaîne digitale.
S’il s’agit d’un cal trop long, un accourcissement
tendineux avec nouvelle suture est indiqué.
S’il s’agit d’un cal trop
court, on peut proposer un allongement tendineux.
Les suites postopératoires sont dépendantes de la continuité de
l’appareil extenseur.
En cas de reprise sur un appareil extenseur
continu (ténolyse, allongement tendineux), la rééducation est
débutée immédiatement après le geste chirurgical, complétée si
nécessaire par le port intermittent d’orthèse d’extension et
d’enroulement.
Dans les cas de reprise avec nouvelle suture
tendineuse (suture secondaire, greffe tendineuse), une attelle,
poignet et articulations métacarpophalangiennes en extension, est
mise en place, en prenant soin de laisser libres les articulations
interphalangiennes.
Cette attelle est à garder pour une période de
3 semaines, puis une rééducation passive et active est débutée.
Le
port de l’attelle est alors recommandé la nuit pendant 3 semaines
supplémentaires.
2- Lésion complexe :
* Diagnostic :
Elle est en règle le fait d’écrasement de la main avec lésions ostéoarticulaires et délabrement des tissus tendineux et cutanés.
Le
pronostic est alors dépendant du type de lésion tendineuse, mais
aussi bien sûr de la qualité du lit tendineux, osseux et/ou cutanéograisseux.
* Traitement
:
Sur le plan tendineux, si les principes du schéma thérapeutique
proposé dans les reprises après lésion simple peuvent être respectés,
d’autres gestes complémentaires doivent souvent être envisagés.
+ Lésion ostéoarticulaire associée
:
En cas de lésion ostéoarticulaire associée, la hantise doit être la
survenue d’adhérences au dos du métacarpe et/ou d’une raideur
extra-articulaire de l’articulation métacarpophalangienne.
La reprise
doit alors s’efforcer d’offrir un plancher satisfaisant au tendon
extenseur, éventuellement par régularisation d’un possible cal
osseux, source de conflit (spicules).
Elle doit surtout redonner la
souplesse articulaire à l’ensemble de la chaîne digitale et c’est
l’indication d’une arthrolyse de l’articulation métacarpophalangienne.
+ Délabrement cutanéograisseux :
En cas de couverture cutanéograisseuse inadaptée, il faut alors
envisager une restitution de la fonction en deux temps.
Le premier temps consiste toujours à redonner une atmosphère
favorable au plan de glissement et un lambeau cutanéograisseux
peut être indiqué (lambeau interosseux postérieur par exemple).
Si
un transfert tendineux doit être proposé secondairement, on peut,
dans le même temps que la réalisation du lambeau, mettre en place
une tige en silicone afin de faciliter le plan de glissement du
transfert.
Le deuxième temps consiste, après cicatrisation cutanée, à réaliser le
geste tendineux approprié pour redonner une fonction satisfaisante.
+ Perte de substance tendineuse :
Le problème est particulièrement complexe en cas de perte de
substance tendineuse et plusieurs possibilités thérapeutiques
s’offrent au chirurgien de la main.
Dans les cas relativement simples, la ténorraphie est une alternative
efficace et simple.
Ailleurs, le transfert tendineux est la technique de
choix.
Le transfert doit être adapté à chaque situation. Lorsque les
tendons de l’index sont respectés, on peut proposer le transfert de
l’extenseur propre de l’index.
G - ZONE VII :
Le problème des lésions anciennes en zone VII est l’existence de
canaux ostéofibreux dans lesquels coulissent les tendons.
Le rétinaculum des extenseurs et les cloisons intertendineuses sont
deux obstacles majeurs à la course normale des extenseurs.
La chirurgie secondaire par suture directe des tendons est le plus
souvent vouée à l’échec, malgré l’excision partielle du ligament et
l’effondrement de quelques cloisons pour agrandir l’espace de
glissement, car la rétraction proximale des tendons est
importante.
L’extrémité proximale du tendon « file » en effet dans
l’avant-bras.
Sur le plan chirurgical, outre l’excision partielle du ligament et
l’effondrement de cloisons, il est indiqué de réaliser, soit des
anastomoses tendineuses latérolatérales avec les extenseurs voisins
sains, soit des greffes tendineuses dont les anastomoses sont à
distance du ligament rétinaculaire dorsal.
Dans certains cas, on peut
proposer des transferts tendineux.
Dans les cas extrêmes de perte de substance étendue de la totalité
de l’appareil extenseur, le tableau clinique peut alors être identique
à celui d’une paralysie radiale basse.
Les transferts de réanimation
de l’extension des doigts et du pouce peuvent avoir là une place
ultime.
Certains recommandent l’utilisation du tendon du
fléchisseur ulnaire du carpe, détourné en sous-cutané, autour du col
de l’ulna, pour être suturé aux moignons des extenseurs communs
des doigts longs et éventuellement au long extenseur du pouce.
Dans les cas où le moignon tendineux se trouve plus distal, il est
possible d’utiliser le tendon du fléchisseur superficiel du quatrième
doigt, qui a l’avantage d’offrir plus de longueur, distalement, pour
la reconstruction.
Lésion du long extenseur du pouce :
La fonction principale du long extenseur du pouce est la rétropulsion.
Il doit être testé paume de la main sur un plan dur et
permet la rétropulsion ou extension de l’articulation trapézométacarpienne et métacarpophalangienne.
L’extension de la
deuxième phalange est, quant à elle, assurée par les expansions des thénariens, elle n’est donc que peu ou pas perturbée par une lésion
proximale.
Après réparation, toute immobilisation doit être réalisée en légère
extension du poignet et en rétropulsion de la colonne du pouce.
A - ZONES TI ET TII :
Au dos de l’articulation interphalangienne et au dos de P1, la
situation est identique à celle des autres doigts et implique les
mêmes indications et les mêmes techniques de réparation.
B - ZONE TIII :
Le problème est un peu différent de celui des autres doigts car le
système d’extension du pouce est complexe.
Il existe non seulement
un long et un court extenseur mais également des expansions
dorsales du court abducteur et de l’adducteur, qui peuvent suppléer,
dans une certaine mesure, à l’extension de la phalange distale
lorsque le long extenseur est sectionné.
Les plaies dans cette zone
ne concernent donc le plus souvent qu’une partie de cette large lame
tendineuse et la rétraction est habituellement faible avec une
réparation facile.
C - ZONES TIV ET VII :
Au niveau du premier métacarpien, de la tabatière anatomique et
du poignet, les tendons forment deux groupes qui sont souvent lésés
de façon isolée.
Il faut rechercher une atteinte de l’artère radiale et
des branches sensitives du nerf radial.
Si la section du court extenseur peut passer inaperçue lorsque le
long extenseur est intact, la section du long abducteur est en règle
facilement reconnue car il s’agit d’un muscle puissant.
L’extrémité proximale peut être rétractée et peut être retrouvée au
besoin au-dessus du rétinaculum des extenseurs.
D - RUPTURE SOUS-CUTANÉE DU LONG EXTENSEUR
DU POUCE
:
Le trajet du long extenseur du pouce au poignet est caractérisé par
un angle de réflexion autour du tubercule de Lister et croise celui
des extenseurs radiaux.
Son amplitude de glissement est de 58 mm
et en cas de rupture, son extrémité proximale se rétracte de façon
importante, sous le rétinaculum des extenseurs.
La rupture sous-cutanée est une complication classique après
fracture métaphysaire inférieure du radius.
Deux mécanismes
peuvent coexister, un mécanisme vasculaire et un mécanisme
traumatique direct.
Le mécanisme vasculaire, possible après fracture
du poignet traitée orthopédiquement, est dû à la constitution d’un
hématome dans la gaine du tendon qui engendre une rupture
ischémique au niveau du tubercule de Lister.
Plus rare, le mécanisme
direct peut être expliqué par un déplacement important et/ou par
une agression chirurgicale par une broche trop courte.
Le diagnostic est le plus souvent fait à l’ablation de l’immobilisation,
après la sixième semaine.
Le traitement de la rupture repose sur le même principe que la
réparation d’une plaie ancienne.
La réparation directe est impossible
du fait de la rétraction du moignon proximal.
Deux solutions
peuvent alors être préconisées :
– la greffe tendineuse avec suture en Pulvertaft au-dessous et audessus
du rétinaculum, à la jonction musculotendineuse ;
– le transfert tendineux de l’extenseur propre de l’index est la
technique de choix ; le résultat est très satisfaisant et fiable.
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