Introduction :

Les lésions traumatiques des tendons fléchisseurs de la main sont fréquentes, et peuvent conduire à des séquelles graves allant de la simple diminution de force à une limitation importante de la flexion, gênant la fonction globale de la main.

Leur réparation chirurgicale est une longue histoire de frustration pour le chirurgien de la main et pour les patients, malgré quelques progrès fondés sur une abondante littérature expérimentale.

Anatomie :

Les tendons fléchisseurs sont constitués essentiellement de collagène (surtout collagène 1) mais aussi de protéoglycane, d’eau et de fibroblastes (ténocytes).

La surface des bandes de collagène est recouverte d’endotendon dont les septa rejoignent superficiellement l’épitendon, recouvert lui-même d’un fin feuillet du paratendon.

Anatomiquement il existe différentes zones, et il faut opposer la partie où les tendons sont entourés de leur mésotendon et celle, plus complexe, appelée « canal digital » qui mérite une mention particulière du fait des problèmes qu’elle pose.

Venu de l’ulna et de la membrane interosseuse, le fléchisseur commun profond (FCP) se sépare en deux composants musculaires, l’un radial (pour l’indépendance de l’index) et l’autre ulnaire pour les doigts cubitaux.

Au tiers distal de l’avant-bras, le composant ulnaire se transforme en des tendons présentant des anastomoses, rendant compte de l’absence d’indépendance de flexion de la phalange distale (P3) pour les doigts ulnaires.

Les tendons passent ensuite dans le canal carpien, et ce n’est qu’à sa sortie qu’ils s’individualisent pour chacun des doigts.

La course tendineuse atteint 8 cm en flexion combinée des doigts et du poignet, tandis que lorsque le poignet est stabilisé elle ne dépasse pas 3 cm.

Dans leur trajet palmaire, ces tendons donnent insertion aux muscles lombricaux.

Unipennés et situés sur le versant radial pour les premier et deuxième rayons, ces lombricaux sont bipennés, en provenance de deux tendons voisins pour les quatrième et cinquième doigts.

Ces muscles ont la particularité de se terminer également sur un tendon (sangle de l’extenseur).

L’innervation des lombricaux est classiquement identique à celle des FCP, en provenance du nerf médian (nerf interosseux antérieur pour le FCP) pour D2 et D3 (avec des variations anatomiques) et en provenance du nerf ulnaire pour D4 et D5.

La vascularisation du FCP provient de l’artère ulnaire, de l’interosseuse antérieure et du tronc commun de l’interosseuse.

Au niveau tendineux et jusqu’à l’entrée du canal digital, la vascularisation est riche grâce au mésotendon qui reçoit une contribution de « l’ arcade » palmaire superficielle, au niveau de la paume.

Ce FCP est bordé sur son versant radial par le fléchisseur propre du pouce (FPP) (avec parfois un muscle accessoire de Gantzer).

Son tendon se détache assez haut, laissant 3 à 4 cm de tendon libre de fibres musculaires au poignet, facilitant l’allongement tendineux.

Dans cette zone, une anastomose s’effectue fréquemment avec le FCP de l’index.

Le tendon du FPP passe ensuite dans le canal carpien où il est l’élément le plus radial, pour se glisser ensuite dans l’éminence thénar, où son abord est difficile du fait de son passage profond entre les deux chefs du court fléchisseur.

Le fléchisseur commun superficiel (FCS), constitué par ses deux chefs, épitrochléen et radial, réunis par une arcade fibreuse, se divise au milieu de l’avant-bras en quatre corps donnant naissance au tiers inférieur à des tendons qui se groupent en deux couches à l’entrée du canal carpien, une couche superficielle avec le FCS de D3 et D4, et une couche profonde constituée des tendons de D2 et de D5.

Ce dernier est le plus variable et peut être réduit à une bandelette tendineuse, être anastomosé au FCS de D4 ou être absent.

Cela rend compte du problème particulier de l’auriculaire, qui peut perdre toute flexion IP en cas d’atteinte du FCP.

L’innervation du FCS est purement en provenance du médian, et sa vascularisation provient des branches artérielles de ce même nerf, des branches musculaires de l’artère ulnaire et de l’artère radiale.

Dans la paume, des branches de « l’arcade » palmaire participent à la vascularisation du mésotendon.

La zone du canal digital est constituée par une gaine synoviale tubulaire, dont un feuillet tapisse la face profonde de la gaine fibreuse, et l’autre la face superficielle du tendon.

Un repli proximal existe au niveau métacarpien pour les doigts médians, tandis que la gaine du pouce et du cinquième se prolonge au poignet.

Un liquide synovial circule entre les deux feuillets.

Cette gaine protectrice est renforcée par des poulies annulaires qui assurent le glissement tout en plaquant les tendons sur le squelette.

Aux doigts longs, on décrit des poulies annulaires (A1, A2, A4, A5) de rôle mécanique supérieur aux poulies cruciformes flexibles (de C1 à C3). Plus récemment, le rôle de poulie des fibres transverses de l’aponévrose palmaire superficielle a été souligné.

Les poulies les plus importantes sont A2 et A4 du fait de leur fixation au squelette, alors que les poulies A1, A3 et A5, fixées sur les plaques palmaires, sont mécaniquement moins efficaces.

Au pouce, trois poulies sont constantes, deux annulaires et une oblique (expansion de l’adducteur du pouce), la plus importante.

Des travaux biomécaniques ont montré que la poulie A2 (longue de 18 à 20 mm) est plus solide (409 N) que A1 (324 N) et A4 (209 N, longue de 10 à 12 mm).

Leur épaisseur varie de 0,25 à 0,75 mm.

Le sacrifice des poulies aboutit à une corde d’arc des fléchisseurs, facteur de diminution de l’amplitude de flexion active et progressivement d’un flexum articulaire (interphalangien proximal [IPP] ou interphalangien distal [IPD]) et d’une augmentation de la friction, avec risque accru de rupture des poulies avoisinantes.

Cette notion a cependant été tempérée par des travaux qui ont démontré que la section de deux poulies consécutives sur un doigt intact n’avait que peu de conséquences sur l’amplitude de flexion et la force.

Tous les auteurs s’accordent cependant à reconnaître qu’il faut éviter ce sacrifice et préférer l’ouverture par de courtes fenestrations.

De même, en cas de reconstruction, Hunter conseille de reconstruire le maximum de poulies (de 4 à 5).

Dans le canal digital, au niveau de la première phalange (P1), le FCP perfore le FCS qui l’entoure et forme à sa face dorsale un chiasma de fibres entrecroisées (chiasma de Camper).

Le FCS se termine sur la seconde phalange et le FCP sur la troisième.

Dans ce trajet, la vascularisation tendineuse est segmentaire, fournie par des vincula, deux courtes au niveau des insertions tendineuses et une dite longue, se distribuant d’abord au FCS puis au FCP.

Le vinculum long est souvent absent au niveau du FPP, pouvant faciliter la rétraction tendineuse proximale en cas de section dans le trajet digital.

La vascularisation segmentaire des vincula est tributaire des artères rétrotendineuses, arcades anastomotiques métaphysaires des artères collatérales digitales. Cette vascularisation est inégale et certaines zones sont pauvres.

Outre les zones correspondant grossièrement au niveau périarticulaire, la moitié palmaire du FCP (elle aussi zone de pression importante en flexion) est dénuée de vaisseaux qui s’y terminent en boucles. Verdan a eu le mérite de proposer une classification séparant des zones anatomiques de pronostic différent.

D’une part celles où le tendon est entouré d’un paratendon lâche et donc richement vascularisé (zones 3 à 5), et d’autre part la zone 2 « maudite », où les tendons fléchisseurs sont ajustés dans un étroit canal ostéofibreux comme une seringue et son piston.

Cette classification, modifiée pour le pouce (T1 à T3), a été adoptée par la Fédération internationale des sociétés de chirurgie de la main (IFSSH).

Diagnostic :

Le diagnostic de lésion tendineuse est généralement facile à poser dans les sections complètes donnant, dès l’inspection, une rupture de la « cascade » digitale qui conduit les doigts longs à rester de plus en plus fléchis en direction ulnaire.

Les manoeuvres classiques permettent d’explorer séparément le FCS et le FCP.

L’indépendance du FCS permet une flexion isolée de chaque doigt en maintenant les doigts voisins en extension pour bloquer l’action du FCP. Le FCP permet la flexion de l’IPD en bloquant P2.

L’action du FPP est recherchée par la flexion de l’IP.

Il faut cependant préciser que ces manoeuvres sont difficiles sinon impossibles en urgence, du fait de la peur et des douleurs.

En revanche, la compression musculaire à l’avant-bras, qui normalement entraîne une flexion digitale, est indolore et utile à rechercher en urgence.

Parmi les pièges de l’examen clinique, il faut mentionner les sections incomplètes.

En fait, même une section complète du FCP près de son insertion et épargnant le vinculum permet une flexion, certes limitée et faible.

Les lésions partielles peuvent conduire à une rupture en deux temps ou des blocages tendineux.

Cela impose la règle immuable de toujours explorer dans des conditions chirurgicales toutes plaies sur un trajet tendineux.

D’autre surprises, facilement expliquées par l’anatomie, peuvent être constatées à l’examen clinique.

Une flexion du pouce peut entraîner simultanément celle de P3D2 du fait d’une anastomose.

Une absence de flexion de l’IP du pouce n’est pas synonyme d’une interruption de la continuité tendineuse, et doit faire contrôler la flexion de P3D2, une flexion lors de la compression de l’avant-bras et une mobilisation IP lors de la flexion-extension du poignet.

En effet, une paralysie interosseuse antérieure peut simuler une rupture.

Au niveau ulnaire, le test FCS peut faire disparaître toute flexion IPP, mais cette flexion peut se rétablir lors de la libération de D4 du fait d’un FCS commun.

Les lésions associées doivent être systématiquement recherchées à l’examen clinique et radiographique.

Même la lésion des deux artères collatérales digitales n’entraîne pas un doigt « blanc ».

Le test d’Allen digital étant impossible, seul un test du garrot peropératoire est possible, mais aisément remplacé par l’exploration.

Enfin concernant l’atteinte du nerf collatéral tellement fréquente, la discrimination aux deux points étant difficile dans le cadre de l’urgence, Dellon a démontré que la sensibilité vibratoire est fiable et indolore, rendant le diapason utile dans la salle d’urgence.

Nous envisagerons successivement la réparation des plaies fraîches et la chirurgie secondaire.

Réparation primaire des tendons fléchisseurs :

La réparation primaire est la règle et ne souffre que peu d’exceptions.

A - RÉPARATION EN ZONE 2 :

1- Mécanisme de cicatrisation :

Il a fait couler beaucoup d’encre surtout dans la zone 2.

Historiquement et sans remonter à Galène qui avait tout simplement condamné la réparation tendineuse, plus près de nous Mason (1941), après des tentatives expérimentales de mobilisation active des sutures, avait conclu à leur impasse du fait des ruptures ou d’une sclérose extensive bloquant le tendon.

En fait, nombre de ces travaux avaient été menés sur le tendon d’Achille ou les extenseurs du carpe du chien, modèles bien éloignés de celui des fléchisseurs en zone 2.

Cela avait cependant conduit Bunnell à condamner toute réparation primaire en zones 2 et 3 (« no man’s land »).

C’est dans les années 1960 que Verdan réintroduit la réparation primaire qui aujourd’hui ne se discute plus, quelles que soient les zones.

Les contre-indications de la suture primaire peuvent cependant naître de lésions vitales associées ou de facteurs locaux comme un écrasement des parties molles, laissant un doute sur la vitalité cutanée et surtout une contamination massive (morsure par exemple).

C’est Kleinert qui popularise à nouveau la mobilisation, rompant le dogme de l’impossibilité d’une cicatrisation intrinsèque, car jusque-là le tendon fléchisseur partageait avec le lierre la réputation de s’attacher ou de mourir.

L’absence de rupture d’un tendon mobilisé obligeait à considérer la cicatrisation « extrinsèque » avec adhérence aux tissus voisins, non plus comme une nécessité mais comme une complication.

L’adhérence, favorisée par l’immobilisation postopératoire, n’est plus que la traduction d’une inflammation locale, du traumatisme et de l’ischémie tendineuse, d’une déhiscence de la suture ou d’une excision de la gaine.

Aucun agent mécanique ou biologique (antihistaminiques, corticoïdes, ibuprofène, antiprostaglandines, hyaluronate, 5-fluorouracil…) n’ayant atteint le stade clinique, seule la prévention par la mobilisation précoce reste possible.

Nous avons vu qu’il existe un système vasculaire axial, homogène, dans le segment extrasynovial, entouré des feuillets du mésotendon, véritable « plèvre » des tendons fléchisseurs.

Dans la zone synoviale, la vascularisation n’est que segmentaire sous la dépendance des vincula.

Son insuffisance explique le rôle important d’un second système nutritionnel, celui du liquide synovial circulant entre les deux feuillets synoviaux de la gaine tendineuse.

Le liquide est injecté dans les interstices du tendon sous la pression engendrée par les mouvements actifs de flexion-extension.

Son apport nutritif démontré dès 1962 par Potenza a été élégamment illustré par l’expérimentation de Lundborg mettant en évidence la survie et la cicatrisation d’un tendon isolé dans la cavité articulaire du lapin.

D’après les travaux de Manske, cet apport nutritif est même prédominant.

La mode de fermeture hermétique de la gaine a logiquement suivi.

Elle devait faire barrière aux adhérences et faciliter le rétablissement du flux synovial, mais les données scientifiques manquent pour affirmer sa supériorité.

Certains l’accusent même de faciliter le blocage ou au moins l’accrochage de la suture, augmentant les forces de friction et les risques de rupture.

2- Cicatrisation :

La cicatrisation s’effectue en trois phases déjà envisagées par Lindsay :

– une phase inflammatoire, s’étalant environ sur une semaine, caractérisée par la migration au niveau de la section de cellules inflammatoires qui viennent nettoyer la plaie.

Durant cette période, il existe une concentration de fibroblast growth factors (FGF) et de facteurs chimiotactiques (comme la fibronectine).

Par ailleurs, à 1 cm de la tranche tendineuse, on constate une prolifération de cellules épitendineuses migrant en direction de la section pour rétablir la surface de glissement, alors que les cellules endotendineuses restent au repos ;

– une phase de réparation active s’étale jusqu’au 28e jour, période d’activité intense avec formation de fibres collagènes (essentiellement collagène type 1) non orientées sur lesquelles se déposent des cellules épitendineuses. Une néovascularisation des extrémités tendineuses s’effectue par pénétration de vaisseaux. Un début d’orientation des fibres collagènes annonce la dernière phase ;

– cette phase de remodelage commence à la fin du premier mois, avec diminution de la prolifération cellulaire et augmentation de la solidité de la suture, et s’étale jusqu’au 112e jour.

De nombreuses modalités ont été essayées pour stimuler la cicatrisation (ultrasons, courant électrique, champ magnétique), mais aucune n’a atteint le stade d’utilisation clinique.

La cicatrisation intrinsèque établie, les chirurgiens se sont alors trouvés entre deux écueils : d’un côté Charybde, avec une mobilisation trop limitée conduisant à l’adhérence du tendon et à la nécessité d’une réintervention difficile pour libérer le tendon (ténolyse) ; de l’autre Scylla, avec le spectre de la déhiscence et de la rupture par insuffisance de solidité de la suture.

La déhiscence de la suture (de 1 à 3mm) serait responsable d’adhérence, de diminution de force et d’amplitude et peut-être de rupture tardive.

Ce risque est majoré par le fait qu’il avait été démontré que la suture se fragilisait dans les 3 semaines suivant la réparation.

En fait, cette chute de résistance de 50 % à la fin de la première semaine (25 % à la troisième) a été mise en évidence après immobilisation de la suture, et la chute semble moindre (25 % selon Strickland à 1 semaine, et 12,5 % à 3 semaines) pour le tendon mobilisé.

Ce phénomène a été même mis en doute en cas de mobilisation active.

Cela vient renforcer les travaux expérimentaux démontrant les avantages de la mobilisation d’une suture tendineuse sur la diminution des adhérences, l’augmentation de l’excursion tendineuse, la revascularisation et la résistance à la rupture.

Nous manquons cependant de données sur le bon « dosage » de la tension, sa durée optimale et son meilleur mode d’application.

La mobilisation active n’a d’ailleurs pas montré de supériorité sur la qualité de la cicatrisation.

3- Études biomécaniques : nouvelles sutures et renforcement

Une pléthore d’articles biomécaniques est ensuite apparue dans la littérature chirurgicale, apportant une foison de « nouvelles » sutures et de techniques de renforcement, les rendant plus solides.

Que peut-on extraire sur le plan pratique de ces études ?

La faillite de la réparation est le plus souvent secondaire à la rupture du matériel de suture ou du noeud. Ainsi la solidité est d’autant plus importante :

– qu’il y a plus de brins de fil et d’un plus gros diamètre traversant la section tendineuse (mais avec la limite du traumatisme, de l’ischémie et de l’encombrement) à condition que leur tension soit la même (un brin détendu ne participe pas à la neutralisation de la tranche de suture) ;

– que les passages sont « bloqués », étranglant une portion modérée du tendon (gain de 10 à 50 % de solidité) ;

– d’autres facteurs sont plus discutés concernant la localisation de l’appui (postérieur plus solide mais ischémiant) et la position du noeud (fragilisant lorsque enfoui dans la tranche mais évitant l’accrochage) ;

– qu’un surjet est mis sur l’épitendon au niveau de la section (avec supériorité des surjets « passés » et profonds) augmentant la solidité de 10 à 50 % et luttant efficacement contre la déhiscence.

On a vu donc défendre des sutures de plus en plus sophistiquées, abandonnant le « deux brins » au profit du quatre, six ou huit brins.

Une trop grande sophistication du pont conduit parfois à une complexité technique responsable de manipulation agressive (dont on connaît l’incidence directe sur l’abondance des adhérences), d’une réaction inflammatoire majorée par le matériel étranger et d’un renflement de la suture.

Tous ces facteurs sont néfastes au glissement tendineux, et majorent l’oedème tendineux postopératoire encore mal connu.

Cependant aucune différence de glissement n’a été notée en passant de deux à six brins, mais la force de friction est cependant doublée après suture tendineuse.

Un autre problème, tardivement abordé aux États-Unis est celui des contraintes physiologiques du tendon normal lors de la mobilisation.

Nous l’avions abordé avec A Constantinesco au laboratoire de biomécanique de Strasbourg dès 1978.

Ces travaux ont été repris à la Clinique Mayo.

L’intérêt de tels travaux est d’adapter la suture au protocole de rééducation postopératoire, dont l’incidence sur le résultat est tout aussi importante que la réparation elle-même.

Ainsi, une force de 10 N semble développée lors de la flexion sans résistance d’un doigt (alors qu’une prise de force développe de 50 à 120 N).

Encore faudrait-il connaître la force de frottement après suture du fait du matériel et de l’oedème ; le travail de flexion (force x distance) pourrait augmenter d’environ 25 %.

4- Course tendineuse et adhérence :

Le problème suivant concerne la course tendineuse nécessaire et suffisante pour prévenir l’adhérence.

En effet, pourquoi prendre le risque d’une mobilisation active et d’une rupture si une mobilisation passive est suffisante ?

On ne peut actuellement répondre que partiellement à cette question, car les travaux expérimentaux ne sont pas directement transposables à l’homme, et les travaux cliniques sont rares.

La tension la plus faible serait enregistrée à 45° d’extension du poignet avec flexion complète des MP, car cela diminue la résistance du tendon extenseur (la mobilisation passive MP n’entraîne pas de déplacement tendineux).

Nous avions mis en place des marqueurs métalliques dans le tendon pour voir la course obtenue dans le protocole de Kleinert modifié (extension active et rappel élastique en flexion du doigt), et nous n’avions trouvé qu’une course de 3 mm.

Mac Grouther a également démontré que la flexion passive de l’IPD ou de l’IPP ne conduit qu’à une mobilisation limitée des tendons (1,5 mm pour chaque 10° de flexion IP).

Cependant, après suture, cette mobilité serait encore plus limitée : 0,3 mm pour chaque 10° de flexion IPD, et 1,3 mm pour chaque 10° de flexion IPP.

En l’absence de données précises, une tendance à augmenter la course tendineuse par des mobilisations plus actives est apparue.

Elle peut faire appel essentiellement à trois possibilités :

– les effets ténodèses de la mobilisation active du poignet (la flexion du poignet entraîne l’extension des doigts, et son extension la flexion digitale) ;

– la mise en flexion passive du doigt, avec tenue « active » en position fléchie ;

– une flexion active du doigt (dans des attelles de protection en position variable).

Noter que choisir reste du domaine de la conviction personnelle en l’absence de certitude scientifique, tant les travaux sont difficiles à comparer et parfois discordants.

5- Réparation chirurgicale :

Elle doit tenir compte de tous ces éléments.

Elle se doit d’être effectuée en salle d’opération, par un chirurgien expérimenté, sous garrot (au bras) et grossissement optique.

La suture doit être atraumatique, suffisamment solide (pour le protocole de rééducation postopératoire), simple, préservant la vascularisation dorsale et les vincula.

Elle doit comporter une suture axiale et un surjet épitendineux. Une hémostase rigoureuse est nécessaire pour éviter un hématome facteur d’adhérence.

Le programme de rééducation postopératoire est aussi important que la technique chirurgicale dans le résultat final.

Nous avons schématisé les différents types de suture parmi les plus classiques.

Nous avions initialement utilisé le point de Kirchmayer (1917)-Kessler (1973) puis le point de Becker, et enfin celui de Tsuge.

Nous avons ensuite sacrifié à la mode des sutures plus solides en passant deux points de Tsuge, pour avoir six brins et quatre points d’ancrage tendineux.

L’artifice de Lim permet, avec deux points de Tsuge, d’éviter deux noeuds extériorisés, et ajoute deux brins aboutissant à une suture à six brins.

Cette suture est simple, évitant des manipulations traumatisantes, et reste peu ischémiante car présentant un ancrage antérieur sur la zone avasculaire du tendon.

Cette suture, testée en laboratoire, résiste à 60 N et autorise donc une rééducation quelque peu « active ».

Le surjet épitendineux est important, tant pour éviter l’accrochage du tendon et rétablir un bon glissement que pour augmenter la solidité de la suture, évitant la déhiscence.

Un blocage du surjet par des points passés comme dans le point de couture en « chaînette » améliore encore la solidité (3 N) ; certains plus compliqués, comme celui de Silfverskiöld, agissent comme un doigtier japonais, en diminuant le diamètre de la zone de suture tout en augmentant sa solidité (5 N).

Nous avions proposé d’effectuer le surjet postérieur en premier pour éviter de traumatiser le tendon par des manoeuvres de retournement.

Cette technique a été plus tardivement publiée par un de nos visiteurs, dont elle porte le nom aux États-Unis.

Concernant la technique proprement dite, il faut envisager successivement l’abord cutané, l’extraction tendineuse, le maintien dans le champ des extrémités tendineuses, et la suture proprement dite.

L’abord cutané dépend de l’interrogatoire, et une section sur une lame de couteau qui glisse sur un doigt en flexion complète, entraîne une section du ou des tendons décalée en distal par rapport à la plaie ; il est donc nécessaire d’élargir plus en distal qu’en proximal l’abord cutané.

En cas de flexion active, le tendon proximal a tendance à se rétracter et en cas d’arrachement des vincula à se pelotonner dans la paume, nécessitant un abord proximal large.

Si, au contraire, la section s’effectue sur un doigt à plat, la section tendineuse n’est guère décalée par rapport à la plaie cutanée, et un agrandissement modéré des deux extrémités de la plaie est en général suffisant.

Il faut aussi se guider sur les lésions associées, et une atteinte des paquets vasculonerveux nécessite d’adapter l’abord pour leur réparation.

Si à la paume l’agrandissement en Bruner fait l’unanimité, certains préfèrent au niveau digital l’abord latéral (le long de la ligne de séparation dorsopalmaire).

Après le parage, la gaine doit être ouverte de façon économique, même si la fermeture étanche n’est plus guère à la mode.

Il est nécessaire d’extérioriser les extrémités tendineuses pour la suture, tout en préservant (ou reconstruisant) les poulies importantes.

Nous n’hésitons pas à entamer les poulies par une incision latérale qui a l’intérêt de faire un entonnoir, facilitant le passage de la suture tendineuse.

L’extraction tendineuse doit être atraumatique, et préserver les vincula intactes.

L’introduction de pince dans le canal digital doit être évitée sauf si le tendon est visible dans le canal, et dans ce cas seule la tranche doit être manipulée.

Un massage, un bandage d’Esmach, l’introduction d’un crochet à peau, d’un drain aspiratif ou d’un endoscope sont moins traumatisants mais de résultats souvent frustrants.

Nous avions décrit une méthode d’extraction mais nous l’avons abandonnée au profit de la technique de Sourmelis et Mc Grouther, qui consiste à introduire par la plaie de la gaine un cathéter en direction proximale et à travers une incision palmaire, à solidariser latéralement le cathéter et le tendon par un point.

Pour éviter d’avoir à ramener le tendon en position proximale pour couper le point de solidarisation, nous mettons ce point près de la tranche pour effectuer ce geste dans l’ouverture distale.

Il faut prendre garde à rétablir la relation anatomique normale entre le FCS et le FCP.

Une fois les extrémités tendineuses extériorisées dans la voie d’abord, les tendons sont fixés par deux aiguilles hypodermiques (calibre 25), mises transversalement à travers la gaine, de façon à les éverser en canon de fusil.

En dehors des lésions proximales, le premier temps est celui de la réparation par des points en X du FCS (3-0).

La réparation des deux tendons avait été défendue par Verdan, car elle semble préserver la vascularisation du FCP et donner une surface de glissement favorable.

C’est ensuite le tour du FCP, et nous commençons par le surjet postérieur (6-0) ; il peut être simple ou « passé », mais l’espace ne permet guère de surjets sophistiqués comme le point de Silfverskiöld.

Puis deux boucles de Tsuge (3-0) sont préparées et passées en sens opposé à 10 heures et à 2 heures comme dans le schéma, à une distance de 1 cm de la section, en prenant dans la boucle d’ancrage environ 1,5 mm de largeur de tendon, tout en restant superficiel.

La tension doit être la même sur les quatre brins, et elle est au mieux réglée après avoir enlevé temporairement l’aiguille distale pour mettre le tendon légèrement en tension.

Il faut éviter un effet accordéon qui gênerait le glissement tendineux.

Ce n’est qu’après l’extériorisation dans la tranche de section des deux fils en boucle, que les aiguilles sont coupées et les fils noués.

Enfin le surjet antérieur termine la suture (un surjet plus sophistiqué est possible à ce niveau).

La suture de la gaine est optionnelle.

6- Rééducation :

Les possibilités de rééducation postopératoire peuvent être distinguées globalement en cinq types :

– la mobilisation semi-active de Kleinert comporte une extension active du doigt et une flexion passive grâce à un élastique de rappel.

L’attelle de protection utilisée a été variable en longueur et en positionnement articulaire.

Nous pensons qu’une attelle longue, dépassant les extrémités digitales, permet d’éviter l’accrochage accidentel du doigt.

Une flexion de 70 à 90° des MP est souhaitable pour concentrer la mobilisation sur les IP. Elle doit permettre l’extension totale des IP.

Le poignet est fléchi, mais il faut éviter une flexion trop importante, facteur de ténodèse des tendons extenseurs rendant la flexion digitale plus difficile.

Une poulie de rappel est nécessaire au niveau du pli palmaire, comme nous l’avions proposé, pour permettre la flexion de l’IPD et mobiliser le FCP par rapport au squelette et au FCS.

L’élastique doit permettre une longue course, et notre étude biomécanique avait démontré les avantages de celui utilisé dans le Jokari.

Certains auteurs préfèrent appareiller tous les doigts (le muscle FCP étant commun pour les doigts ulnaires).

De nombreux systèmes de rappel avec ou sans élastique, souvent très compliqués, ont été mis au point, et leur rôle est d’éviter une trop grande résistance en fin d’extension, facteur de déficit d’extension conduisant à la raideur en flexion, complication majeure de la technique.

Par ailleurs, Horibe n’a démontré qu’une mobilisation de 2 mm de la suture pour 10° d’amplitude articulaire ;

– la mobilisation purement passive a été défendue par Duran et Hauser.

Elle nécessite également une attelle de protection.

Le doigt est fléchi et étendu passivement, avec six à huit répétitions deux fois par jour, produisant selon les auteurs 3 à 5mm de déplacement de la suture et un excellent glissement du FCP sur le FCS.

Ces valeurs semblent très optimistes ;

– les ténodèses du poignet consistent à obtenir l’extension complète du doigt par flexion du poignet.

Inversement l’extension du poignet permet le glissement proximal des fléchisseurs lors de la flexion des doigts ;

– enfin, plus récemment, la mobilisation active a été réactualisée.

Elle revêt de nombreuses formes, allant de la simple flexion passive des doigts avec maintien actif de la position par le patient durant quelques secondes, à une mobilisation active sans restriction d’amplitude ;

– en fait, la plupart des protocoles (comme le nôtre) associent ces différentes méthodes pour tâcher d’augmenter la course des tendons fléchisseurs, mettre une tension facilitant l’orientation des fibres collagènes sans toutefois augmenter le risque de rupture.

Il faut retenir que bouger le doigt ne signifie pas nécessairement bouger la suture tendineuse, et même la mobilité constatée en peropératoire peut disparaître avec l’oedème tendineux.

Nous continuons à utiliser l’attelle et l’élastique de la technique de Kleinert, mais cette attelle en X-Litet est confectionnée en trois parties dès le troisième jour : un manchon antébrachial, un gant, et une pièce dorsale unissant les deux et maintenant le poignet fléchi à 30°.

Le patient travaille en semi-actif contre l’élastique toutes les heures.

Le soir, il détache l’amarrage de son élastique, étend activement les IP et fixe ses doigts en extension totale pour la nuit (afin de lutter contre la tendance au « crochet » digital).

Il est vu tous les deux jours par l’équipe de rééducation de l’unité pour apprendre les manoeuvres plus délicates. Lors de ces visites, la pièce intermédiaire est enlevée pour libérer le poignet, et un travail en ténodèse est effectué pour augmenter la course des fléchisseurs.

Lors de la flexion passive digitale par extension du poignet, les doigts sont passivement menés à la flexion totale qui est maintenue activement pendant 10 secondes par le patient.

Lors de la mise en flexion du poignet, les IP sont passivement manipulés pour obtenir une extension complète.

Enfin, la pièce intermédiaire et l’élastique de rappel sont remis en place en fin de séance après une dizaine de répétitions.

Ce programme dure 4 semaines, et est suivi d’une mobilisation active avec attelle de protection pour éviter que le patient fasse des efforts trop importants avant la huitième semaine.

La complexité de ce programme nécessite une proximité géographique et une participation intelligente du patient, limitant son champ d’application.

Le programme doit donc s’adapter à ces différents facteurs ainsi qu’au type de traumatisme et de suture.

L’écrasement fragilise le revêtement cutané sur le plan vasculaire, et la position de flexion digitale est ischémiante pour la peau palmaire.

Parmi les facteurs affectant le résultat final, nous serions tentés de mettre en tête l’expérience du chirurgien car l’adhérence est directement proportionnelle au traumatisme tendineux.

Mais il ne faut pas oublier l’importance du terrain en ce qui concerne l’âge, la coopération postopératoire et la qualité du conjonctif.

Nous sommes inégaux devant le conjonctif, et nous avons tous l’expérience du patient qui « bouge trop bien » et qui rompt son tendon fléchisseur à 1 mois postopératoire, et inversement du patient qui malgré ses efforts voit se réduire ses amplitudes alors que sa cicatrice cutanée s’hypertrophie et s’indure.

Enfin, il est certain que le nombre de tendons lésés et les lésions associées surtout osseuses assombrissent le pronostic.

B - RÉPARATION DES TENDONS FLÉCHISSEURS COMMUNS SUPERFICIELS :

Il semble accepté actuellement qu’il soit souhaitable de réparer le FCS en zone 2, après une phase où l’excision a été pratiquée pour « faire de la place » au profond.

La réparation proximale au chiasma de Camper s’effectue selon la même technique que pour le profond.

En revanche, il nous a semblé difficile d’utiliser la même technique sur un tendon aplati, comme l’est le FCS après sa division.

Nous préférons utiliser des points en X qui rétablissent bien la surface de glissement sans être trop volumineux. Une suture avec noeud extériorisé par passage à travers la gaine a récemment été proposée.

C - RÉPARATION DU FLÉCHISSEUR PROPRE DU POUCE :

La technique est identique. Les seuls points de variation concernent la migration proximale importante du tendon (et le trajet profond au niveau de l’éminence thénarienne), le siège plus « médian » des nerfs collatéraux digitaux (avec une division sur le trajet tendineux) et le meilleur pronostic concernant le résultat du fait de la présence d’un seul tendon.

En revanche, il semble y avoir un taux plus important de rupture tendineuse.

D - TRAITEMENT DES LÉSIONS ASSOCIÉES :

Nous avons déjà dit un mot des lésions des paquets vasculonerveux.

La réparation artérielle est capitale en cas d’atteinte des deux pédicules, et reste optionnelle en cas d’atteinte unilatérale.

Nous la considérons cependant utile en cas de lésion d’une artère dominante (regardant l’axe de la main, ulnaire pour le pouce et l’index et radiale pour l’annulaire et l’auriculaire).

Il ne faut pas négliger le rôle de la vascularisation tendineuse dans la cicatrisation.

Il faut éviter toute tension pour les sutures tant vasculaires que nerveuses.

Le tube veineux a été une excellente alternative à la greffe nerveuse conventionnelle, en cas de tension pouvant gêner la mobilisation postopératoire.

Chao et al ont montré qu’une perte de substance de 2,5 mm autorisait une mobilisation sans limitation, sans risque de lâchage de la suture.

Il est cependant préférable de maintenir la MP en flexion pour éviter toute tension.

En cas de fractures associées, une bonne stabilisation du squelette est nécessaire à tous types de mobilisation postopératoire et, lorsqu’elle est possible, une suture du périoste diminue le risque d’adhérence.

Les lésions des poulies sont rares en urgence, excepté dans les plaies longitudinales.

Dans ces cas, nous préférons utiliser une bandelette distale du FCS pour cravater le FCP en proximal, ou prélever un palmaire long pour une réparation plus conventionnelle.

Enfin en cas de section digitale totale, toutes les lésions sont réparées, mais seule la mobilisation passive douce est possible pour les trois premières semaines ; elle n’a pas amélioré de façon significative les résultats fonctionnels dans notre expérience.

Ces lésions complexes grèvent de façon importante les amplitudes fonctionnelles.

E - RÉPARATION DU FCP EN ZONE 1 :

Dans les lésions très distales, le moignon d’insertion est généralement trop petit pour permettre une suture conventionnelle, et de nombreuses méthodes de réinsertion transosseuse ont été proposées.

Il faut préciser que toutes les fixations osseuses sont plus fragiles que les sutures tendineuses.

De nombreuses méthodes de sutures extériorisées (pull out) ont été décrites, et une des plus populaires consiste à effectuer un laçage dans l’extrémité proximale du tendon puis à avancer l’extrémité du tendon dans un canal osseux.

Cette technique a d’ailleurs été étendue à une zone proximale par Brunelli, qui passe les fils distalement dans le tendon avant l’extériorisation.

Globalement l’avancement de l’insertion même limitée doit être évité, et peut être responsable de flessum de l’IPD, d’une hyperextension des doigts voisins et d’une perte de force de serrage.

Nous utilisons une technique faisant appel à un barb wire de Jenning.

Ce fil métallique a un hameçon serti qui permet de retenir le tendon alors que l’extrémité distale du fil est extériorisée et bloquée par un plomb.

Quelques détails concernant cette technique dite du « rappel » sont importants :

– il faut faufiler plusieurs fois le fil dans le tendon FCP, qui est en fait constitué à ce niveau de deux tendons unis par quelques fibres qui ne sont pas assez solides mécaniquement ;

– le fil est ensuite passé au ras du périoste de la face palmaire de la phalange et extériorisé à travers la peau, permettant un véritable « rappel » le long de la phalange distale ;

– l’aiguille droite est réintroduite par le même orifice cutané en direction de la partie médiane de la plaque unguéale ;

– un double passage dans le plomb est nécessaire pour éviter tout risque de glissement.

Une mobilisation active peut être autorisée du fait de la solidité du montage, et le matériel est enlevé à la troisième semaine.

Une alternative intéressante a été décrite par Ebelin, consistant à suturer la partie distale du FCP à la plaque palmaire détachée de son insertion proximale.

Incontestablement, l’apparition des différents types d’ancrage intraosseux (anchor) a diminué les indications des sutures extériorisées en permettant une solide fixation intraosseuse.

F - PLAIE PARTIELLE DES TENDONS FLÉCHISSEURS :

Réparer, protéger ou négliger les plaies partielles, tel a été l’objet d’un débat encore non terminé.

Certains pensent que dès que la section atteint 50 % il faut mettre un point central et un surjet, d’autres pensent qu’un surjet épitendineux ou une protection par attelle diminuant les contraintes lors de la mobilisation active sont suffisants.

La plaie partielle n’est pas sans complication : elle peut être responsable d’un ressaut, soit par accrochage du lambeau de tendon (plaie oblique) sur le rebord d’une poulie, soit par cal tendineux hypertrophique.

Une synovite peut également se déclencher, mais la plus grave des complications reste la rupture secondaire.

Il serait donc logique de réparer en cas de doute sur la solidité du tendon restant, si cette réparation n’avait pas été accusée de fragiliser le tendon.

Le plus gros risque est de ne pas faire le diagnostic et de ne pas protéger le tendon.

Nous avons pour habitude, sans que cela repose sur une base scientifique, de réparer les plaies inférieures à 50 % par simple surjet, et celle plus importantes par une réparation classique.

G - RÉPARATIONS TENDINEUSES PRIMAIRES DANS LES AUTRES ZONES :

1- Réparation du fléchisseur propre du pouce en zone T1 :

La réinsertion par « rappel » ou ancrage est identique à celle du FCP en zone 1.

2- Dans la paume :

Les lésions multiples et les atteintes associées sont fréquentes mais l’espace facilite le glissement tendineux.

3- En zone 5 :

Les lésions multitendineuses associées à des lésions vasculonerveuses (avec à l’extrême le poignet « spaghetti ») sont plus la règle que l’exception.

Cela doit conduire à une exploration soigneuse, préparant toutes les structures avant leur réparation afin d’éviter les « échanges tendineux ».

L’ouverture du canal carpien est nécessaire en cas de lésion associée du nerf médian pour en faciliter la repousse ; elle peut en revanche être évitée en son absence, car le ligament antérieur du carpe est une poulie importante dont le sacrifice entraîne une perte théorique de course des fléchisseurs d’environ 30 %. Une réparation par plastie en Z (Jakab, 1991) est donc souhaitable.

En cas d’atteinte du nerf ulnaire, il est préférable d’éviter la suture du fléchisseur carpien ulnaire, malgré son importance fonctionnelle.

Enfin, la durée prolongée de l’intervention ne doit pas faire abandonner les FCS qui ont un rôle important dans la force, et peuvent être utiles en cas de transferts tendineux rendus nécessaires par la récupération incomplète des nerfs.

La mobilisation tendineuse est plus facile dans cette zone expliquant les résultats plus favorables, mais elle peut être gênée par les réparations vasculonerveuses.

Les lésions à plusieurs niveaux dans les tentatives de suicide posent des problèmes techniques, mais ne contreindiquent pas la réparation primaire.

Seul le terrain psychologique altère fréquemment le régime postopératoire car l’hospitalisation en psychiatrie n’est pas compatible avec un programme de mobilisation, et une immobilisation est le plus souvent choisie.

H - LÉSIONS DES TENDONS FLÉCHISSEURS CHEZ L’ENFANT :

Si les méthodes de réparation sont identiques chez l’enfant, les programmes de mobilisation postopératoire sont difficiles à mettre en pratique avant 7 à 10 ans, et nombre d’auteurs préfèrent opter pour une immobilisation postopératoire du fait de la rareté des raideurs.

Dans ce cas, la suture n’a pas besoin d’une grande solidité et un seul point de Tsuge avec surjet péritendineux est suffisant.

Il faut cependant éviter les plâtres palmaires, car les contractions musculaires sont fréquentes pendant les phases de sommeil paradoxal, et il faut opter pour un plâtre dorsal en flexion à 30° du poignet, à 80° des MP, et les IP sont légèrement fléchis sur une « boule » de compresses souples.

L’absence de raideur explique également la possibilité d’une immobilisation plus prolongée et le plâtre est retiré à 3 semaines, mais une attelle de protection est portée pendant les 2 semaines suivantes.

Il est en effet difficile de contrôler la force développée lors du jeu chez l’enfant.

I - RUPTURES ET AVULSIONS :

Nous n’envisageons ici que les ruptures traumatiques et postopératoires, éliminant les ruptures sur tendon pathologique et les ruptures par attrition (synovite, os pathologique, fracture, etc).

La rupture postopératoire est diversement chiffrée entre 0 %, dans de courtes et chanceuses séries, et 10 %, sans qu’une mobilisation plus active ait augmenté ce pourcentage.

Le traitement en est urgent pour la plupart des auteurs, avec nouvelle suture et à nouveau programme de rééducation (éliminant le plus souvent les mouvements actifs).

1- Avulsion du FCP :

Elle est surtout un accident sportif (mais il peut se produire aussi avec une laisse d’animal, lors d’une agression, etc) où un doigt reste accroché dans le vêtement d’un adversaire.

Le doigt le plus souvent atteint est le quatrième (75 %) pour de multiples raisons anatomiques : fragilité plus grande de l’insertion distale, muscle fléchisseur profond commun pour les trois doigts ulnaires et lombrical commun pour D4D5, difficulté d’extension pour échapper de la prise du fait des junctura tendini.

Le facteur principal reste certainement le fait qu’en flexion des MP, D4 est le plus long (quelque 5 mm chez 90 % des individus) du fait de la mobilité carpométacarpienne et de la brièveté du quatrième métacarpien par rapport au troisième.

Les différents types ont été classifiés par Leddy et Packer en fonction de la migration proximale et des lésions osseuses associées.

Le traitement de chaque type reste la réinsertion qui est une véritable urgence en cas de « coup de fouet », entraînant une grande migration proximale consécutive à l’arrachement des vincula (type 1).

Malheureusement, l’absence de flexion de l’IPD n’est parfois pas notée par le patient, retardant le diagnostic et le traitement.

Dans ces cas vus secondairement, la réinsertion est parfois impossible, conduisant à choisir entre l’arthrodèse de l’IPD, la greffe tendineuse à travers un superficiel intact et son risque, ou la simple résection de la masse douloureuse du fléchisseur enroulé dans la paume.

Dans le type 2 où le tendon se bloque dans la poulie A3, laissant intact le vinculum long, la réinsertion est en général possible même si le passage dans la poulie A4 est souvent difficile.

L’artifice d’Elliot consistant à ne passer qu’une moitié du tendon profond facilite grandement le passage sans grever le résultat fonctionnel.

Enfin le type 3, où le tendon s’arrête dans la poulie A4, est aussi accessible à la réinsertion.

La technique est identique à celles envisagées en zone 1 faisant appel soit à une suture extériorisée, soit plus souvent à un ancrage de meilleure performance mécanique (Brustein, 2001).

Seule la présence d’un gros fragment osseux articulaire change le traitement et nécessite une ostéosynthèse (vis, broche ou cerclage) pour rétablir la surface articulaire de l’IPD.

Un cas bien particulier est celui d’une double avulsion : d’un fragment osseux et du tendon séparé du fragment (type 4).

Le risque est alors de retarder l’intervention chez un sportif durant sa saison du fait de la présence du fragment au niveau de A4.

En cas de doute, un examen ultrasons ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être utiles pour prendre la décision concernant l’urgence de la réparation.

2- Avulsion du FCS :

Elle est beaucoup plus rare, mais il faut y songer devant un déficit d’extension de l’IPP et une masse douloureuse à la base du doigt. En effet, le tendon est le plus souvent bloqué au niveau de la poulie A1, enserrant le FCP après avoir strippé le vinculum long.

La réinsertion peut être proposée en cas de diagnostic précoce, mais le plus souvent, du fait d’un diagnostic tardif, une ténolyse du FCP avec arthrolyse de l’IPP sont nécessaires. Nous n’abordons pas les lésions de la jonction musculotendineuse qui font le plus souvent partie des avulsions digitales avec amputation complète.

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