J - PERTE DE SUBSTANCE TENDINEUSE :

Un mot enfin concernant la perte de substance tendineuse, qui reste rare.

Elle s’accompagne le plus souvent d’une perte de substance cutanée.

Nous préférons dans de tels cas introduire un court segment de tige de silicone pour maintenir les poulies, qui autrement se collapsent rapidement.

Afin d’éviter tout déplacement de la tige, un point transfixie poulie et tige, et un lambeau couvre le déficit cutané.

En cas d’atteinte étendue des poulies, une reconstruction immédiate est effectuée autour de la tige.

Cette technique permet secondairement une greffe tendineuse primaire dans de bonnes conditions.

Traitement secondaire des plaies tendineuses :

Ce paragraphe nécessite d’envisager la suture secondaire, la ténolyse (et la ténoarthrolyse), les greffes (primaires ou secondaires, vascularisées ou non) et les transferts tendineux.

A - SUTURES SECONDAIRES :

Nous serons brefs en ce qui concerne les sutures secondaires.

Il en reste quelques indications quand les circonstances de l’urgence sont défavorables : contamination importante (morsures ou plaie négligée plus de 24 heures), écrasement avec peau douteuse (nous préférons l’excision-lambeau), polytraumatisme mettant en jeu le pronostic vital, opérateur non entraîné…

Elles ont été gratifiées de résultats au moins identiques à ceux de la suture primaire.

Cependant la rétraction proximale n’est guère compensée par une extrémité tendineuse de maniement plus facile.

À la paume, occasionnellement, un transfert d’un FCS d’un doigt voisin sur le FCP peut permettre un rétablissement fonctionnel.

Un point particulier concerne le pouce, où la rétraction importante peut être compensée par un allongement antébrachial selon la technique de Rouhier.

B - TÉNOLYSE :

Il s’agit d’une opération difficile expliquant sa mauvaise réputation, cependant non méritée quand elle est pratiquée par un opérateur entraîné.

Ses indications et sa date optimale doivent être rigoureusement sélectionnées.

1- Indications :

Elle nécessite un doigt non exclu du schéma corporel, passivement souple sur le plan tissulaire et articulaire.

Les cicatrices anciennes doivent s’être assouplies et la peau de bonne qualité, sinon un temps cutané préalable est souhaitable.

Il faut être à plus de 6 mois d’une éventuelle infection, mais ne pas être en face d’un traumatisme trop ancien (du fait de l’atrophie musculaire).

Le squelette doit être consolidé et les articulations assouplies par appareillage (mais cela n’est pas toujours possible du fait même des adhérences).

Un test de ténodèse permet parfois de faire le diagnostic différentiel entre l’adhérence tendineuse et la raideur articulaire.

Ainsi, le relâchement du tendon fléchisseur par flexion MP peut améliorer l’extension de l’IPP.

La recherche d’une rétraction des intrinsèques par manoeuvre de Finochietto doit être effectuée et au besoin traitée dans le même temps.

L’amplitude des mouvements passifs doit être supérieure à celle des mouvements actifs.

Une recherche de saillie du tendon fléchisseur en flexion avec corde d’arc et amélioration de l’amplitude par appui palmaire laisse présumer d’une défaillance des poulies.

Au moins une artère collatérale digitale doit être perméable. Une collaboration totale du patient étant nécessaire en postopératoire (éliminant les patients psychiatriques, les enfants trop jeunes et les patients séniles), une appréciation du terrain est impérative, et nous nous sommes rendu compte que le port préopératoire d’une orthèse permettait d’approcher au mieux les motivations du patient.

Cet appareillage vient à bout des adhérences les moins solides, notamment lorsqu’il existe une adhérence en flexion.

Une étude nous avait démontré que, si les amplitudes n’étaient pas suffisantes à 12 semaines, les progrès ultérieurs n’étaient pas suffisants pour espérer se passer d’une intervention.

Un problème délicat concerne l’absence de mobilité active, qui peut être due soit à des adhérences soit à la rupture tendineuse.

Dans ce cas, l’information préopératoire du patient nécessite un examen échographique ou une IRM qui permettent le plus souvent d’affirmer la continuité tendineuse. Un autre problème particulier est celui du doigt raide en extension par traumatisme simultané du tendon extenseur.

Si certains chirurgiens pratiquent la double ténolyse, nous préférons séparer les deux interventions en commençant par la ténolyse dorsale.

Concernant le délai après suture du tendon fléchisseur, il dépend certes des facteurs précités, mais si Fetrow conseillait 3 mois et d’autres 6 à 9 mois, Wray et al ont mené un travail expérimental montrant qu’un délai de 12 semaines était suffisant.

L’ultime étape de la décision est cependant peropératoire, car des adhérences très extensives avec un cal tendineux de qualité douteuse ne sont pas de bonnes indications pour la ténolyse du fait des risques de rupture postopératoire, et il faut lui préférer la greffe tendineuse.

Il faut donc prévoir cette alternative et en informer le patient.

L’anesthésie par bloc axillaire facilite un contact peropératoire avec le patient.

Certains chirurgiens préfèrent une anesthésie locale avec sédation intraveineuse pour permettre au patient de bouger en peropératoire, et ainsi de vérifier l’efficacité de la libération tendineuse.

Nous l’avons abandonnée du fait de l’inconfort de ce procédé pour le patient (douleur du garrot) et d’une force de flexion souvent insuffisante (due à la sédation et au temps de garrot).

2- Techniques :

Nous pratiquons l’intervention sous bloc nerveux axillaire, en ambulatoire, sous garrot pneumatique (mis au bras après exsanguination partielle pour faciliter l’hémostase) et grossissement optique.

La voie d’abord est dictée par les incisions antérieures, et si nous préférons l’abord de Bruner, la voie latérale de Rank et Wakefield a les faveurs de nombre de chirurgiens.

Dans la zone digitopalmaire, il faut prendre garde à ne pas ischémier un lambeau de peau déjà menacé par des abords anciens.

L’abord doit être large, dépassant la zone des adhérences, et la dissection est au mieux menée à partir d’une zone saine.

Une contre-incision à distance, par exemple au poignet en cas de ténolyse en zone 2, permet de s’assurer par traction en direction proximale du caractère complet de la libération, et par traction vers l’extrémité distale du membre de la bonne qualité de la course musculaire.

Les poulies importantes doivent être respectées, et nous reviendrons sur leur reconstruction en cas de lésion.

Il est cependant possible de fenêtrer les poulies par de courtes incisions transverses multiples permettant de libérer le tendon de proche en proche, en s’aidant d’un crochet mousse et d’un bistouri (le meilleur est celui de Beaver peu populaire en France), ou d’une spatule en fonction de la résistance des adhérences.

Lister (communication personnelle, 1993) a souligné l’intérêt d’utiliser une boucle de fil passée autour du tendon pour extérioriser et sectionner des adhérences inaccessibles dans une poulie.

Cette boucle ne doit pas être utilisée dans les zones d’entrée des vincula qui, autant que possible, doivent être conservées.

Nous préférons commencer par une libération en bloc des fléchisseurs par rapport à la gaine et au plancher ostéopériosté.

Ce n’est que dans un second temps que nous séparons le FCP du FCS.

Enfin, les fils de suture sont enlevés et les adhérences excisées, sculptant les fléchisseurs sans les fragiliser.

Nous n’hésitons pas à sacrifier une des deux bandelettes du FCS (la plus altérée) pour faire « de la place » au FCP.

En cas d’absence de poulie A2 ou A4, nous pratiquons une reconstruction qui, pour nous, doit être solide pour permettre une mobilisation active sans restriction, ni de force ni d’amplitude.

En effet, Hunter et al ont démontré que la flexion génère une pression de 500 à 700 mmHg au niveau des poulies. Nous avons décrit une modification de la technique de Bunnell.

Un segment tendineux, le plus souvent un palmaire long, est prélevé à l’aide d’un stripper de Brandt en utilisant une courte voie d’abord au pli du poignet (permettant également de vérifier la libération du fléchisseur).

Ce tendon est passé en double boucle à l’aide d’un passeur coudé autour du squelette et du tendon extenseur (mais en profondeur par rapport aux paquets vasculonerveux) pour ensuite être extériorisé en dorsal sur un bouton qui permet son blocage.

Du fait de l’étroitesse de la poulie, nous la positionnons en distal sur la première phalange, car c’est là qu’elle lutte au mieux contre la corde d’arc du tendon.

Cette poulie doit être ajustée mais ne doit pas étrangler le tendon, et doit permettre qu’il coulisse librement dans l’anse lors des mouvements d’extension et de flexion du poignet.

En cas de raideur en flexion de l’IPP, nous associons une arthrolyse qui commence par une section des « chek rein » (Watson, 1979) (qui fixent la plaque palmaire en proximal sur la première phalange), et qui se poursuit si nécessaire en intra-articulaire par section des ligaments accessoires.

Il est exceptionnel d’avoir recours à la résection des ligaments principaux dont l’efficacité et l’innocuité (pour nous à l’exception de l’index) ont parfaitement été démontrées par Eaton (1993).

Ce n’est qu’en cas d’atteinte extensive du périoste ou de résection d’un cal osseux dans le même temps que nous interposons une lame de silicone extrêmement mince (0,01 mm).

Nous continuons à utiliser de l’Adcont qui est une gelée étalée sur le tendon (difficilement du fait de son absence de coloration).

Notre expérience nous a montré que cette gelée retarde et fragilise les adhérences, permettant aisément de les vaincre par la mobilisation active.

Accompagné de 5 jours d’immobilisation, ce produit est incapable d’éviter la formation d’adhérences.

Il ne permet donc que de retarder de 48 heures, sans risque, la mobilisation évitant l’inconfort d’un saignement lors de la mobilisation, tel que nous l’avions observé auparavant lors de la mobilisation le jour suivant la ténolyse.

En l’absence de l’utilisation de ce type de produit, il est préférable d’effectuer la mobilisation le jour suivant.

Une lésion associée d’un nerf collatéral peut être traitée dans le même temps et selon la même technique que lors des sutures primaires.

L’intervention se termine par une hémostase rigoureuse, et les incisions sont refermées en terminant par la plaie proximale qui permet par traction de faire glisser les fléchisseurs en proximal pour maintenir le doigt en légère flexion.

Nous disons bien « légère », car une flexion importante ischémie la peau palmaire (surtout les angles des lambeaux de l’incision de Bruner).

Cela permet par extension passive douce d’aider le patient à rompre les adhérences qui se forment en quelques heures.

En effet, le muscle atrophique et les douleurs ne permettent pas toujours au patient de vaincre seul ce « collage » tendineux par un mouvement actif.

Afin de rendre ce geste moins douloureux, nous insérons en fin d’intervention un cathéter permettant l’injection juste avant la séance de mobilisation de quelques centilitres d’anesthésique local (ce geste est aussi effectué en fin d’intervention pour assurer le confort postopératoire).

Une injection est en général nécessaire durant les deux ou au maximum trois premières séances de mobilisation, et le cathéter est ensuite retiré.

3- Rééducation :

La rééducation postopératoire est capitale et dépend totalement du patient.

Durant les 3 premières semaines, une mobilisation est pratiquée toutes les heures en terminant par une flexion active maintenue par une orthèse de flexion globale (modérée).

Cette orthèse permet aussi de protéger le doigt d’un accrochage éventuel conduisant, comme nous l’avions observé à deux reprises, à une rupture tendineuse.

En cas de libération articulaire, une orthèse d’extension est portée dès les premiers jours pendant quelques heures.

Elle est utilisée pour faciliter l’extension, le matin, au sortir de l’appareil d’enroulement.

Ce programme a considérablement amélioré nos résultats de ténolyse, tout en minimisant le risque de rupture postopératoire, qui reste la complication majeure (2,5 %) avec la récidive de l’adhérence.

Nous n’avons pas observé d’infection, mais nous avons eu deux désunions cutanées dues à une flexion trop importante du doigt entraînant une petite nécrose des berges.

4- Cas particuliers :

En dehors du canal digital, la ténolyse est généralement plus facile, mais elle pose, par exemple au poignet, d’autres problèmes tels ceux des lésions associées.

Nous ne dirons qu’un mot des erreurs d’anastomoses comme celle du fléchisseur carpien radial avec le nerf médian.

Le rétablissement anatomique secondaire du nerf médian se fait souvent par simple suture du fait de l’allongement par la traction du muscle.

Les « échanges » tendineux (superficiels et profonds) sont plus fréquents et prêtent moins à conséquences.

En cas de course suffisante après ténolyse, nous les respectons (sauf si un doigt se trouve démuni de tout fléchisseur).

Le plus souvent cependant, il s’agit de lésions nerveuses associées et en cas de nécessité de greffe, nous tâchons d’isoler les greffons nerveux (qui doivent rester au repos) des tendons fléchisseurs (qui doivent glisser).

Parmi les nombreuses techniques proposées qui sortent du cadre de cet article, citons l’isolement du nerf réparé par un lambeau de fascia antébrachial restant pédiculé sur l’artère radiale dont la continuité n’est pas interrompue.

Cette technique s’est avérée simple et efficace.

C - GREFFE EN UN TEMPS :

1- Indications :

Cette opération autrefois fréquente car proposée devant toute plaie dans le « no man’s land », est devenue plus rare du fait de la réparation en urgence quasi systématique des tendons fléchisseurs.

L’indication la plus fréquente est l’absence de réparation primaire chez un patient vu au-delà de la troisième semaine.

En effet, passé ce délai les extrémités tendineuses sont souvent déliquescentes, le tendon proximal fortement rétracté et les poulies annulaires rétrécies.

Littler a parfaitement codifié et à notre avis simplifié la technique.

Les indications doivent respecter le même équilibre tissulaire que la ténolyse : squelette consolidé, cicatrice et articulations assouplies et bonne vascularisation.

Une des limitations difficiles à contourner est la constatation en peropératoire de la destruction des poulies.

Littler n’hésite pas à choisir tout de même la greffe en un temps, mais nombre de chirurgiens, dont nous-mêmes, craignons la difficulté d’une ténolyse de greffe à travers des poulies reconstruites, certainement une opération des plus délicates.

Pour nous, la décision de reconstruction des poulies condamne à la greffe en deux temps.

Si les poulies sont intactes et la sclérose locale limitée, la greffe primaire est certainement l’opération de choix.

2- Technique :

Elle consiste, après abord soit latéral soit en Bruner (qui permet une meilleure vision), à exciser les tendons fléchisseurs en conservant soigneusement les poulies et en les dilatant au besoin.

Il est préférable de conserver la meilleure des deux bandelettes du FCS qui est fixé sur P1 pour éviter un col de cygne chez un sujet laxe.

L’extrémité proximale est en revanche excisée le plus généreusement possible (et le segment conservé en cas de réfection de poulie).

Un centimètre de tendon FCP est laissé en distal, et nous préférons passer la greffe à travers ce moignon pour obtenir l’adhérence et utiliser son effet poulie, du fait que la poulie A5 est en général sacrifiée.

La greffe est ensuite préparée en utilisant par ordre de préférence le palmaire long, le plantaire grêle ou un extenseur des orteils.

Le palmaire long a une longueur moyenne de 10 à 13 cm (longueur suffisante pour greffer un doigt) pour un diamètre d’environ 3 mm, mais il est absent dans 14 % à 25 % des cas (et dans ce cas absent dans 28 % des cas du côté controlatéral).

Nous en effectuons le prélèvement par une courte incision au poignet en utilisant un stripper.

Le plantaire grêle (2 mm de diamètre) est plus long (jusqu’à 30 cm), ce qui est utile en cas d’atteinte multidigitale.

Il est absent dans environ 20 % des cas (et dans ce cas absent du côté controlatéral dans 44 % des cas).

Il est prélevé au stripper de Brandt à travers une courte incision sur le bord antéro-interne du tendon d’Achille.

Les extenseurs des orteils sont de dissection plus difficile, nécessitant de nombreuses incisions étagées.

Nous préférons, pour des raisons de cicatrice, prélever les greffons par stripper, mais cette technique a l’inconvénient d’être plus traumatisante pour le paratendon auquel certains auteurs accordaient une certaine importance.

Actuellement la plupart des auteurs l’excisent.

Enfin le FCP du second orteil présenterait l’avantage d’un tendon intrasynovial, mais il est court. Le greffon est immédiatement mis dans son lit et copieusement humidifié pour éviter toute dessiccation.

Il est passé à travers chaque poulie existante.

Le réglage de la tension optimale était pour nous difficile avec la technique classique, qui consiste à fixer en premier le tendon à son insertion distale en transosseux puis à procéder à un laçage du type Pulvertaft en proximal.

En fait, contrairement à des idées reçues, il a été démontré que l’ancrage transosseux d’un tendon restait longtemps fragile. Nous préférons commencer par l’anastomose proximale du greffon au tendon FCP.

Nous utilisons la technique de Littler qui aboutit à une « olive » permettant un meilleur glissement que les volumineux laçages classiques.

Il faut éviter de perturber le muscle lombrical (s’il est intact) notamment en l’utilisant pour entourer la suture.

En cas d’altération, il est préférable de l’exciser.

Parkes a en effet décrit une extension paradoxale lors des tentatives de flexion en cas de rétraction du lombrical, ou plus souvent de greffe tendineuse trop longue.

En effet dans ces cas l’action du lombrical, migrant en proximal lors de la contraction du FCP, agit directement sur le tendon extenseur.

Une fois la suture proximale effectuée, le greffon est passé à travers le moignon de FCP.

Une incision palmaire sous-unguéale permet de le glisser ensuite au contact de la phalange distale dont le périoste est volontairement altéré pour faciliter l’adhérence du tendon.

L’extrémité tendineuse extériorisée sous l’ongle est rabattue sur la plaque unguéale, où elle est fixée par un point en U.

Cette technique facilite grandement le réglage de la tension par essais successifs, jusqu’à nouer définitivement le point en U et mettre un clip pour éviter tout glissement.

Classiquement une flexion plus importante que la « cascade » naturelle est conseillée.

Du fait de la solidité des deux fixations, cette technique est compatible avec une mobilisation précoce protégée, bien que les rares travaux publiés ne démontrent pas de supériorité (sauf sur le taux de rupture et de ténolyses) par rapport à l’immobilisation de 3 à 4 semaines.

Pour nous, elle reste essentiellement passive dans ces cas utilisant le glissement par mobilisation passive du poignet, et la protection est maintenue 6 semaines.

En cas de rupture, une réintervention immédiate est conseillée avec insertion d’une nouvelle greffe.

En cas d’adhérences, celles-ci sont le plus souvent situées au niveau de l’anastomose proximale, permettant une ténolyse localisée.

Les autres complications (col de cygne, greffe trop courte ou trop longue) peuvent être évitées par une technique rigoureuse.

Une ligne sur l’allogreffe conservée de cadavre déjà rapportée par Peacock et Madden dès 1967 pour préciser que, même si des publications éparses la font revivre périodiquement, les problèmes de contagion infectieuse les font rejeter actuellement.

D - GREFFE DE FLÉCHISSEUR PROFOND (FCS INTACT) :

Même les chirurgiens d’expérience craignent la greffe de FCP « à travers un superficiel intact ».

Le risque est de perdre par adhérence la mobilité autrement complète de l’IPP.

Il est cependant des cas où le patient, jeune et motivé, accepte le risque du fait de ses exigences fonctionnelles (index cher un tireur d’élite, musicien, etc).

Curtis a démontré la possibilité d’obtenir régulièrement de bons résultats, sur un doigt souple, avec une greffe primaire, à condition de ne pas faire passer la greffe dans le FCS mais à sa face palmaire.

L’utilisation d’une greffe de petit calibre est également conseillée (plantaire grêle).

D’autres auteurs préfèrent recourir à une greffe en deux temps avec insertion préalable d’une tige de silastic.

Bien entendu, un FCS intact n’est en aucune circonstance sacrifié. Sinon la technique reste identique à celle précédemment décrite.

Cela ne doit pas faire oublier des alternatives plus simples comme l’abstention, la ténodèse (qui n’est possible que lorsque le moignon distal de FCP est suffisant) ou l’arthrodèse de l’IPD (en cas de tendance à l’hyperextension).

Un problème particulier est celui du cinquième doigt où le FCS est souvent anormal, n’autorisant pas la flexion IPP.

Dans ce cas, l’atteinte du FCP entraîne une absence complète de flexion IP avec accrochage constant du doigt, perte de force de serrage et douleur de la paume au niveau où le tendon est pelotonné.

La greffe est difficile et parfois frustrante dans ses résultats au niveau de ce doigt de petite taille.

Pour l’éviter, nous avons décrit une technique qui consiste à « motoriser » le FCS.

Pour cela une anastomose latérolatérale du FCP au FCS est effectuée dans la paume ou au poignet après ténolyse du FCP.

L’IPD est soit laissé tel quel, soit traité par ténodèse (en cas de segment de FCP distal suffisant), soit par arthrodèse.

Du fait de la solidité de la suture, une mobilisation active de l’auriculaire, solidarisé à l’annulaire, est autorisée.

Si le contrat est clairement expliqué au patient, celui-ci est en général satisfait du résultat, avec un arrêt de travail court.

E - RÉPARATION SECONDAIRE DU FLÉCHISSEUR PROPRE DU POUCE (FPP) :

Kilgore,dans un article considéré comme classique, avait posé la question de la justification de sa réparation secondaire.

En effet, la mobilité MP est assurée par le court fléchisseur, et la mobilité de l’IP n’a pas une grande importance dans la plupart des activités manuelles.

L’hyperextension physiologique de l’IP peut gêner la prise fine qui est grandement facilitée par 30° de flexion, mais une arthrodèse dans cette position peut être suffisante dans nombre de cas.

Il faut d’ailleurs souligner que nombre de réparations secondaires conduisent à un résultat « académique », car la flexion IP possible en abduction disparaît souvent en opposition du fait d’une course insuffisante.

La technique de greffe, lorsqu’elle est jugée nécessaire, ne diffère pas de celle décrite auparavant.

La reconstruction d’une poulie oblique est également possible par la technique de Leviet, prélevant un lambeau aponévrotique sur l’insertion de l’adducteur du pouce.

Certains auteurs préfèrent cependant le transfert du FCS de l’annulaire qui, fixé à l’ongle comme précédemment décrit, permet une mobilisation précoce et donne une course suffisante.

Il faut prendre des précautions dans le prélèvement du FCS et éviter de stripper les

vincula du FCP en laissant « l’anneau » du FCS.

Les deux bandelettes du FCS doivent être séparées totalement au niveau de P1, avant de tirer sur le tendon au niveau palmaire.

F - GREFFE DE FCS (DOIGT « SUPERFICIEL » DE LITTLER) :

Une technique trop souvent oubliée est celle qui avait été proposée par Littler, consistant à fixer la greffe non pas sur la phalange distale mais sur la deuxième phalange pour concentrer toute l’action de la greffe sur l’articulation-clé que représente l’IPP.

En effet, l’amplitude de flexion de l’IPD ne représente que 15 % de l’arc de flexion.

C’est un mode de sauvetage, dans les cas défavorables comportant notamment une sclérose distale importante, une raideur IPD ou une atteinte digitale multiple.

Une alternative intéressante au niveau des doigts ulnaires est l’utilisation d’une bandelette du FCS, par exemple du médius transféré sur la phalange moyenne de l’annulaire, pour rétablir la flexion de l’IPP.

Certains auteurs ont proposé ce même type de reconstruction en « deux temps », qui pourrait se justifier en cas de nécessité de reconstruction des poulies.

G - GREFFE EN DEUX TEMPS :

Elle n’a que de rares indications pour un chirurgien expérimenté.

Son indication naît des contre-indications de la greffe en un temps : non pas tant la sclérose dont l’excision soigneuse peut permettre le « un temps », mais l’absence de poulies, comme nous l’avons déjà précisé.

En cas de sclérose étendue, destruction extensive des poulies et enraidissement du doigt, la greffe en deux temps doit être mise en balance avec l’arthrodèse et l’amputation, dont l’indication s’impose en cas d’insuffisance vasculaire.

1- Premier temps :

La technique de la greffe dite « passive » en deux temps (par opposition à la prothèse active abordée plus loin) consiste à insérer dans un premier temps opératoire une (ou des) tige(s) de silicone (de diamètre suffisant de 3 à 6mm) qui permet(tent) de créer une néogaine tendineuse avec présence de fluide (assurant glissement et nutrition de la future greffe).

Il est alors aisé de reconstruire à son entour des poulies adaptées pour lesquelles la solidité n’est pas nécessaire en l’absence de mise en contrainte postopératoire.

L’excision des fléchisseurs, comme précédemment, préserve un moignon distal de FCP, et une bandelette de FCS pour prévenir un col de cygne ou reconstruire une poulie A3.

Le FCS est largement excisé en proximal.

Lors de ce temps, toute limitation d’extension doit être traitée, que ce soit une rétraction cutanée (par lambeau) ou une rétraction capsuloligamentaire articulaire, des muscles intrinsèques ou lombricaux.

Ce premier temps est le moment idéal pour la réparation des lésions associées, notamment nerveuses.

La manipulation de la tige doit éviter tout contact avec le talc des gants ou autres particules (facteur de synovite) et le « no touch » est de rigueur.

La fixation distale doit être solide, et peut s’effectuer en passant la tige dans le moignon distal du FCP et en la fixant par des points de 3/0 non résorbables.

Il faut vérifier en peropératoire que la prothèse n’a pas tendance à « boucler » en flexion, ce qui est facteur de déhiscence cutanée et de synovite.

Les causes de cette formation de « boucle » sont principalement une (ou des) poulie(s) trop étroite(s), une tige trop longue ou un lâchage postopératoire de l’insertion distale.

Deux tendances s’opposent sans qu’il soit scientifiquement possible de faire un choix en dehors de la présence de sclérose étendue : les tiges longues allant jusqu’à l’avant-bras, et les tiges courtes s’arrêtant dans la paume.

La longueur de la greffe tendineuse en dépend, et le palmaire long peut s’avérer court en cas de tige longue.

La reconstruction de quatre poulies est conseillée par Hunter.

Leur compétence et la qualité de la fixation distale sont testées par traction sur la tige.

En fin d’intervention, la tige est maintenue en position proximale pour préserver un espace pour le futur glissement, grâce à une légère flexion du poignet et une flexion complète des MP, tandis que les IP sont en extension.

En postopératoire, après un délai de 8 jours facilitant la guérison, une mobilisation de la tige (souvent par solidarisation du doigt opéré au doigt voisin sain) permet la création d’une pseudogaine tendineuse, qui a été très étudiée expérimentalement et dont la maturation est diversement appréciée dans le temps, nécessitant de 2 à 6 mois.

Un délai court a la faveur de la plupart des chirurgiens, car il raccourcit l’arrêt de travail.

Les complications de ce premier temps ne sont pas exceptionnelles : désunion cutanée avec exposition de la tige obligeant à une prompte intervention, infection ou synovite.

Les signes cliniques de la synovite comportent la sensation de crepitus, le gonflement de la gaine perceptible au pincement transversal (signe de Vainio), et une gêne fonctionnelle à la mobilisation.

Une recherche de la cause est nécessaire : contrôle de l’intensité de la mobilisation, radiographie pour rechercher une rupture de l’insertion distale ou la formation de « boucle » en flexion.

Le repos peut être insuffisant et conduire à anticiper le second temps avec excision partielle de la gaine toujours épaissie.

2- Second temps :

Réalisé deux à trois mois plus tard, il ne nécessite que de courtes incisions.

Une proximale permet d’attacher la greffe à la tige et de pratiquer l’anastomose avec le FCP (dont la migration aisée dans la pseudogaine doit être contrôlée).

L’autre distale permet d’introduire par traction la greffe dans la pseudogaine et de la fixer distalement.

Beaucoup d’auteurs préfèrent le plantaire grêle comme greffon, du fait de son faible diamètre et de sa grande longueur.

Là encore notre préférence va à une fixation à l’ongle facilitant le réglage de la tension.

Un contrôle final utilisant la mobilisation passive du poignet permet de s’assurer du glissement satisfaisant de la greffe, la flexion du poignet devant permettre une extension complète du doigt et inversement.

Une mobilisation postopératoire très douce est possible, mais le risque de rupture de l’anastomose proximale oblige à une certaine prudence.

En cas de rupture, une réintervention d’urgence est nécessaire, avec nouvelle anastomose.

En cas d’adhérences, celles-ci sont en général situées en proximal, et nécessitent une ténolyse limitée qu’il ne faut pas effectuer avant 4 à 5 mois.

Enfin, autre complication mais souvent tardive, 3 à 10 ans après la greffe, la contraction progressive et évolutive de la pseudogaine, conduisant à un doigt en crochet alors que le résultat initial était satisfaisant.

Un cas heureusement rare est celui de l’impossibilité d’utiliser comme moteur le FCP.

Le choix suivant se porte sur le FCS.

Lorsqu’il s’agit des doigts ulnaires, le FCP d’un doigt voisin peut être utilisé pour « motoriser » deux doigts (même si la perte de force est importante).

Cependant, il est des cas de grands délabrements étendus à l’avant-bras, où il est nécessaire de faire appel à un transfert tendineux.

Un des moteurs souvent « protégé » et permettant une course suffisante après libération extensive est le brachioradial.

La technique « active » a été défendue par Hunter avec une diffusion limitée.

Elle consiste à utiliser une prothèse en silicone fixée solidement en distal (vissage dans la phalangette), et une boucle en proximal qui permet une solidarisation à l’unité musculotendineuse.

Cette prothèse permet une mobilité active du doigt, et n’est remplacée par une greffe qu’en cas de nécessité (essentiellement rupture proximale).

H - TECHNIQUE DE GREFFE « PÉDICULÉE » DE PANEVA-HOLEVITCH :

Paneva-Holevich avait proposé d’éviter le prélèvement d’un greffon et d’assurer une solidité à la suture par une anastomose préalable « en boucle » du FCS au FCP.

Un regain d’intérêt pour cette technique est apparu en combinaison avec la greffe en deux temps. Van Der Meulen avait proposé de combiner l’insertion de la tige avec la technique de Paneva-Holevich.

Dans le deuxième temps, le FCS est coupé à l’avant-bras à la jonction musculotendineuse, et solidarisé à la tige pour le glisser dans la pseudogaine.

Une fixation à l’ongle permet de disposer de deux sutures solides, autorisant une mobilisation active protégée par une attelle dorsale en légère flexion du poignet et des MP.

Nous avons rencontré deux difficultés avec cette technique : d’une part le FCS est parfois trop court, et d’autre part, lors du deuxième temps, il est le siège d’un gonflement qui ne lui permet plus d’être glissé dans la pseudogaine.

C’est la raison pour laquelle nous avions proposé de faire dans le premier temps une anastomose entre le palmaire long et le FCP.

Si cette technique évite les deux complications précitées, elle ne permet pas d’éviter une troisième difficulté commune mais inconstante : une certaine déliquescence de la suture lors du second temps, rendant la dissection difficile et la solidité douteuse.

L’obtention d’une certaine tension au niveau de la suture, par fixation distale suivie d’une mobilisation en extension du poignet, n’a qu’inconstamment amélioré sa qualité mécanique.

I - RECONSTRUCTION DES POULIES :

L’insuffisance des poulies se traduit cliniquement par une saillie palpable et parfois visible en flexion, une diminution de l’amplitude active et de la force, ainsi qu’une raideur articulaire en flexion à plus long terme (du fait de l’avantage mécanique du fléchisseur).

Les poulies sont importantes, comme nous l’avons précisé, par leur situation, leur stabilité, leur solidité et leur largeur.

De multiples méthodes ont été proposées, fondées sur des différences dans le choix des matériaux, des modes de fixation et de la localisation.

Les matériaux utilisés ont été des fragments de fléchisseurs excisés, le palmaire long, une partie du ligament rétinaculaire dorsal, ou du matériel synthétique (dacron). Une poulie efficace doit être bien située biomécaniquement, et être suffisamment large et résistante.

La réparation peut être protégée extérieurement par un anneau en cuir porté autour du doigt (mais cette protection est d’utilisation difficile) lorsqu’il s’agit d’une poulie A4 (ou A2), ou par le maintien en extension de la MP (autorisant la mobilisation des IP) pour une poulie A2.

Leur résistance est accessoire quand les poulies ne sont pas soumises à une rééducation active postopératoire et reconstruites lors d’une greffe de fléchisseur en deux temps. Parmi les techniques les plus populaires, nous en citerons trois :

– la technique de Welby consiste à lacer un tendon en le passant dans de courtes incisions pratiquées dans les restes latéraux d’insertion des poulies ;

– la technique de Bunnell (1944) modifiée Lister utilise une bande de 1 cm de ligament rétinaculaire dorsal, long de 8 cm, prélevée par incision transverse au poignet et mise autour du squelette et du tendon fléchisseur.

Un drain de Penrose facilite le passage.

Il est possible de passer soit sous le tendon extenseur soit au-dessus, sans que nous ayons rencontré d’inconvénient pour le tendon extenseur.

Lister ne passe au-dessus de l’extenseur qu’au niveau A4, et préfère passer sous l’extenseur au niveau A2.

La bandelette est suturée à elle-même.

L’avantage de cette technique est d’obtenir une poulie de largeur suffisante avec une bonne surface de glissement (entraînant peu de friction), mais le prélèvement est fastidieux et laisse une cicatrice dorsale visible ;

– la technique de la « ceinture » de Karev est intéressante en cas de greffe ou de section tendineuse.

Elle consiste à passer le tendon à travers une boutonnière, pratiquée à l’aide de deux incisions transverses distantes de 5 mm dans la plaque palmaire (MP, IPP, IPD).

Bien qu’étroite et mobile (relâchement en flexion), cette poulie a l’avantage d’être placée de telle façon qu’elle n’autorise que très peu de corde d’arc. Par ailleurs, une étude comparée de la solidité des réparations l’a mise en tête du classement.

J - TÉNOARTHROLYSE TOTALE ANTÉRIEURE (TATA) :

Nous avions été déçus par la ténoarthrolyse classique dans les doigts enraidis en « crochet » avec flexion IPP et IPD proche de 90°.

Le pronostic de ces raideurs a été grandement amélioré par une opération dite « TATA » décrite par Saffar et Glicenstein.

La technique est inspirée de la libération du quadriceps dans les raideurs du genou.

Une incision latérodigitale doit être choisie en fonction des anciennes cicatrices, pour préserver une artère dorsale et éviter une nécrose cutanée dorsale de la deuxième phalange.

L’incision est menée en profondeur jusqu’au périoste phalangien inclus (sur les trois phalanges).

Il est alors possible de lever l’appareil fléchisseur en bloc (sans le voir) et de détacher les plaques palmaires qui sont incluses dans le lambeau palmaire (ainsi que les deux pédicules vasculonerveux).

Si l’extension n’est pas obtenue, il est nécessaire d’exciser une partie des ligaments principaux, notamment au niveau de l’IPP.

Si ce geste est aisé du côté de l’abord, il est plus délicat du côté opposé.

Il est grandement facilité par le prolongement distal de l’incision, soulevant la pulpe du périoste.

Nous avons toujours trouvé nécessaire, dans les vrais « crochets », de désinsérer le FCP.

Le lambeau palmaire est toujours insuffisant pour couvrir le doigt en extension.

Des solutions variées ont été proposées, avec notamment cicatrisation dirigée de la pulpe qui conduit à une pulpe dystrophique et parfois douloureuse.

Nous procédons à une arthrodèse raccourcissante de l’IPD et si nécessaire à un petit lambeau V-Y du type Kuttler (apparemment médian mais découpé latéralement).

Si cela n’est pas suffisant, une contre-incision palmaire permet d’avancer un lambeau du type Hueston.

En fin d’intervention, une broche bloque temporairement l’IPP en extension, et la MP est fléchie pour faciliter la vascularisation palmaire.

La broche est retirée en général au 15e jour, et remplacée immédiatement par un appareillage d’extension retiré uniquement toutes les heures pour les séances de flexion active.

À partir de la 4e semaine, cet appareil d’extension n’est plus porté que la nuit (pour 2 mois environ).

Un appareil d’enroulement diurne pendant quelques heures est parfois nécessaire à l’amélioration de la flexion.

Dans notre série de 41 cas, nous n’avons observé ni nécrose cutanée, ni infection, ni instabilité IPP, ni absence de consolidation de l’arthrodèse distale.

En revanche, une pulpe effilée a été malgré tout fréquemment notée.

Quatre-vingt dix pour cent des doigts ont été améliorés avec un gain opératoire moyen de 51°.

Cette opération trop souvent méconnue est simple, comportant peu de complications et permettant une amélioration des amplitudes difficile à obtenir par d’autres procédés.

La rançon est cependant la perte de la flexion IPD et un léger raccourcissement digital plutôt favorable sur un doigt peu mobile (moins gênant court que long).

Cette opération doit cependant rester une opération de sauvetage pour les véritables « crochets » digitaux.

K - GREFFE VASCULARISÉE :

Guimberteau s’est fait le champion de cette technique qui n’a reçu qu’une diffusion confidentielle.

Il est possible de transférer le FCS du cinquième doigt vascularisé par l’artère ulnaire. Le sacrifice de cette artère a fait reculer la plupart des chirurgiens.

Le même auteur a proposé l’allogreffe tendineuse avec traitement immunosuppresseur temporaire, et cette technique a retrouvé un semblant d’intérêt depuis la mode des transplantations de membres de cadavres.

Outre l’avantage d’une greffe vascularisée, il semble avantageux, pour diminuer les adhérences (expérimentalement), d’utiliser un greffon de tendon intrasynovial.

Conclusion :

Malgré une multitude d’études histologiques, physiopathologiques, biomécaniques, la réparation des tendons fléchisseurs continue d’être un défi permanent pour le chirurgien de la main.

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