Introduction :

Le recours croissant à l’arthroscopie dans le traitement des dérangements internes de l’épaule a permis de constater la relative fréquence de ces lésions labrales et ce d’autant plus que les patients opérés sont âgés.

Le plus souvent, une ou des lésions d’importance variable du bourrelet sont retrouvées associées à une lésion de Bankart ou à une pathologie de la coiffe des rotateurs.

C’est alors le traitement de l’instabilité antérieure chronique ou de la tendinopathie qui prime.

Mais parfois l’atteinte labrale paraît isolée ou associée à des lésions d’apparence mineure telles qu’une lésion du ligament glénohuméral moyen, une chondrite, une synovite localisée, etc.

C’est précisément là que se pose la question de la pathogénie de ces lésions du bourrelet glénoïdien et surtout de leur traitement adapté.

Quel est leur déterminisme ?

Quelle est leur place aux côtés des deux grandes entités pathologiques que sont les instabilités glénohumérales et les tendinopathies de la coiffe ?

Quelle importance attribuer aux lésions associées « mineures » ?

Quel traitement proposer ?

Quel est leur pronostic ?

Rappel anatomique :

A - Morphologie générale :

Fibrocartilage de l’articulation glénohumérale, le bourrelet glénoïdien est anatomiquement à mi-chemin entre le ménisque fémorotibial qui est totalement libre sur sa face tibiale et le bourrelet cotyloïdien qui est le plus souvent adhérent à sa face acétabulaire.

En effet, depuis que Rouvière en a fait la description, on sait que le bourrelet glénoïdien est large, volumineux et adhérent à la glène en zone inférieure et postérieure, et qu’il devient de plus en plus réduit et libre de la glène au fur et à mesure que l’on se rapproche de la région supérieure.

En région antérieure, il sera à nouveau d’autant plus adhérent que l’on se rapproche du pôle inférieur de la glène.

Cette description anatomique a été confirmée par des études ultrastructurales, mais aussi par les auteurs des plus grandes séries arthroscopiques tels Andrews, Johnson ou Snyder.

B - Région antérosupérieure :

Elle est cependant le siège d’une variabilité anatomique extrême.

La description la plus pertinente de ces variantes de la normalité revient à William et Snyder qui ont rencontré de véritables dysplasies intéressant l’ensemble bourrelet-ligament glénohuméral moyen (LGHM) dans 27 % de leurs 200 dossiers de « vidéoarthroscopies ».

Vingt-sept fois (13,5 %), ils retrouvaient une franche désinsertion glénoïdienne du bourrelet antérosupérieur.Vingt-quatre fois (12 %), le bourrelet était désinséré avec un LGHM étroit ou cord-like.

Dans trois cas (1,5 %), le bourrelet était absent et unLGHMcord-like était en continuité directe avec la base du tendon du biceps (Buford’s complex).

Circonstances diagnostiques :

A - Interrogatoire et examen clinique :

Données anamnestiques.

Ces lésions sont rencontrées chez des patients dont l’âge moyen se situe dans la troisième décennie, de sexe masculin dans trois quarts des cas, pratiquant en général un sport de « lancer » (base-ball, handball, volley, tennis, etc) ou comportant un armé contré (sports de combat, gymnastique, rameurs, etc).

Il existe le plus souvent un traumatisme initial dont le mécanisme peut être des plus variables.

Le membre dominant est le plus souvent atteint.

La douleur est plutôt antérieure, mal systématisée, mécanique, survenant surtout à l’armé du bras ou, plus généralement, lors des mouvements de circumduction.

Elle peut devenir nocturne dans 20 %des cas.

Elle s’associe une fois sur deux à un dérangement interne de l’épaule (ressaut, claquements, accrochages...).

La limitation de la mobilité paraît exceptionnelle.

De nombreux auteurs s’accordent pour affirmer que l’examen clinique est particulièrement pauvre.

La douleur provoquée par la palpation de la gouttière bicipitale apparaît tout à fait inconstante en cas de lésion labrobicipitale (SLAP).

La douleur provoquée à l’armé du bras n’a rien de spécifique pas plus que le klunck test décrit par Andrews, sorte de manoeuvre de Cabot ou de McMurray de l’épaule qui cherche à « piéger » une éventuelle lésion labrale.

Le test du palm up consiste en une élévation antérieure contrariée du bras, coude en extension-supination ; il est positif s’il enregistre douleur et perte de force, et signe une lésion du tendon du long biceps.

Le test deYergason est positif quand la supination contrariée de l’avant-bras réveille une douleur dans la gouttière bicipitale.

Pour Snyder, il s’agit de tests fiables dans la détection des lésions SLAP.

D’autres tests ont été décrits.

Cependant, dans notre expérience, aucun d’entre eux ne nous a paru fiable.

B - Imagerie :

Elle ne prend sa place qu’après un examen clinique approfondi des deux épaules.

1- Bilan radiographique standard :

Il ne montre aucune lésion spécifique, tout au plus peut-on constater la présence d’une discrète avulsion du tubercule glénoïdien supérieur décrite par Iannotti et correspondant à une désinsertion du bourrelet supérieur au sein d’une lésion SLAP.

Ce bilan permet cependant de rechercher des stigmates d’instabilité antérieure tels qu’une encoche de Malgaigne ou un éculement antéro-inférieur de la glène.

2- Arthrographie opaque et arthroscanner :

Ils paraissent en revanche très fiables pour individualiser les anomalies du bourrelet glénoïdien.

Ils doivent toujours comporter des coupes en rotations interne, neutre et externe afin de bien dégager successivement le bourrelet antérieur puis postérieur.

Les différents aspects du bourrelet ont bien été décrits par Soulez.

En particulier la présence d’une insinuation de produit de contraste entre bourrelet et glène signe sa désinsertion (pathologique ou non).

Une telle image visible en région supérieure signe pour Nelson, assez spécifiquement, une désinsertion du complexe labrobicipital (lésions SLAP 2), mais reste parfois bien difficile à voir pour un praticien peu rompu à l’imagerie de l’épaule.

Des reconstructions numériques dans les plans sagittaux et frontaux augmentent considérablement la valeur de l’examen.

3- Imagerie par résonance magnétique (IRM) :

Elle est pour Nelson d’une fiabilité supérieure à l’arthroscanner pour l’analyse des structures ligamentaires, du tendon du long biceps, du cartilage et de la coiffe.

Cette supériorité est en revanche loin d’être évidente pour l’étude du bourrelet. Pour Iannotti et Zlatkin, la spécificité et la sensibilité de l’IRM dans le diagnostic des lésions du bourrelet sont respectivement de 93 et 88 %.

Mais sa sensibilité est seulement de 70 % pour Greenan ou Garneau, et de 35 % pour Field et Savoie ou Pagnani !

Les divers aspects pathologiques du bourrelet glénoïdien et les différents types de lésions SLAP ont été remarquablement bien décrits par Cartland.

En définitive, il semblerait que l’imagerie avec produit de contraste puisse fournir avec une fiabilité sérieuse un diagnostic positif de lésions labrales ou labroglénoïdiennes, mais l’individualisation des différents types de lésions SLAP paraît difficile, tout comme l’existence de lésions ligamentaires.

Enfin, la lecture de ces clichés reste affaire de spécialistes.

C - Arthroscopie diagnostique :

C’est en effet dans l’immense majorité des cas dans le cadre d’arthroscopies diagnostiques réalisées chez les patients souffrant de dérangements douloureux de leur épaule que les différents auteurs ont été amenés à constater rétrospectivement la présence de lésions du bourrelet glénoïdien.

Dans la majorité des études, il s’agissait de patients ne présentant ni instabilité antérieure ou postérieure cliniquement évidente, ni conflit sous-acromial.

Ainsi, sur 325 arthroscopies de l’épaule pratiquées dans le service d’orthopédie-traumatologie du centre hospitalier universitaire de Strasbourg-Hautepierre de janvier 1992 à septembre 1994, nous avions 38 cas (12 %) de lésion du bourrelet glénoïdien sans atteinte du ligament glénohuméral inférieur (LGHI) ou sans tendinopathie évidente de la coiffe des rotateurs.

Anatomie arthroscopique, pathogénie des lésions et traitement :

Lésions du bourrelet glénoïdien :

L’incidence des lésions du bourrelet serait de 29 % pour Maffet et Garstman.

Le problème est de pouvoir affirmer que ce sont elles qui sont réellement responsables de la symptomatologie alléguée par le patient.

Leur pathogénicité décroît considérablement avec l’âge puisque 85 %des patients de plus de 50 ans présentent des anomalies labrales tout à fait asymptomatiques.

En revanche chez les plus jeunes, il devient difficile de contester leur rôle dans la genèse de certains dysfonctionnements sérieux de l’épaule.

Un traumatisme initial net est fréquemment retrouvé, mais on admet qu’une épaule hyperutilisée chez un sportif effectuant des mouvements de lancer puisse présenter des lésions labrales par processus de microtraumatismes répétés et ce d’autant plus, selon Altchek, qu’il existe une hyperlaxité associée.

1- Lésions du complexe bicipitolabral supérieur ou SLAP :

Elles représentent de 30 à 60 % de toutes les lésions labrales selon les séries.

La description des quatre premiers types revient à Snyder.

Maffet et Garstman ont étendu la classification en décrivant les types 5, 6 et 7, et ont étudié la ventilation des différentes lésions.

SLAP 1.

Pour beaucoup d’auteurs, dont Maffet, ces effrangements labraux supérieurs sans désinsertion sont sans signification pathologique, leur fréquence a été vraisemblablement sous-estimée dans les premières études et la frontière entre le physiologique (vieillissement) et le pathologique est particulièrement floue.

Pour nous, elles représentaient 24 %de l’ensemble des lésions labrales.

Un peu à l’image des lésions méniscodégénératives du genou, la régularisation des effrangements n’apporte rien. SLAP 2.

Il s’agit de l’avulsion du bourrelet et du tendon de la longue portion du biceps (TLPB) de leur insertion glénoïdienne.

Ce sont les plus fréquentes (environ 50 %des SLAP).

Le diagnostic arthroscopique est formel pour Resch quand il existe une solution de continuité entre le rebord glénoïdien supérieur et l’ensemble labrobicipital, souvent visible dans le plan frontal d’une coupe IRM ou arthroscanner.

Il faut prendre garde à l’existence de bourrelets supérieurs particulièrement mobiles et non pathologiques chez les sportifs du lancer.

Dans de tels cas, pour Pagnani, le diagnostic de SLAP 2 repose avant tout sur la présence d’une altération du versant glénoïdien du bourrelet (hémorragies, effilochages).

Les régularisations, résections et avivements du rebord glénoïdien ne donnent pas de bons résultats et il semblerait que seules les réinsertions par implants ou sutures permettent d’espérer une cicatrisation de cet arrachement labral et de bons résultats.

Ces techniques utilisant des agrafes métalliques, des implants résorbables, ou des sutures, nécessitent toutes une voie instrumentale antérosupérieure.

Pour notre part, nous avons traité douze patients présentant une telle lésion.

Seuls deux d’entre eux eurent des résultats satisfaisants grâce à une réinsertion labrale par implants de type Fastakt Arthrex, selon la technique prônée par Habermeyer.

L’immobilisation complémentaire était de 6 semaines, coude au corps. SLAP 3.

Il s’agit d’une désinsertion labrale supérieure en « anse de seau » sans désinsertion du TLPB.

Elles sont rares. Le traitement doit comporter la résection de l’« anse de seau » luxée et les résultats semblent bons. SLAP 4.

Il s’agit d’une désinsertion labrale supérieure en « anse de seau » avec désinsertion et dissection du TLPB. Elles sont rares (5 à 10 %des SLAP) et le plus souvent associées à une lésion de Bankart dans le cadre de l’instabilité antérieure chronique.

Le traitement comporte soit la résection de l’« anse de seau » et de la zone désinsérée du biceps ce qui ne donne guère de bons résultats sauf en cas de clivage de petite taille (< 30 %du corps du TLPB), soit une réparation par suture de cette « anse de seau » et du biceps telle qu’elle est décrite par Burkhart, Snyder ou Savoie.

Ces auteurs semblent obtenir de bons résultats sur ces cas de clivage labrobicipital en zone vascularisée, en réinsérant systématiquement la désinsertion LGHI associée le cas échéant.

2- Autres SLAP :

– SLAP 5.

Il s’agit simplement de l’association SLAP 2 et lésion de Bankart (désinsertion du labrum supérieur, duLGHMet du LGHI).

Elles sont toujours rencontrées dans un contexte d’instabilité antérieure chronique et sortent par conséquent du cadre strict de cet exposé.

– SLAP 6.

Il s’agit d’une volumineuse languette labrale supérieure sans désinsertion bicipitale.

Son intérêt est purement nosologique.

– SLAP 7.

Il s’agit d’une désinsertion labrale supérieure s’étendant en antérieur, intéressant le LGHM mais épargnant le LGHI.

Leur fréquence est faible.

Cette association « SLAP 2 + LGHM » requiert une réinsertion des bourrelets supérieur et antérieur.

3- Lésions n’appartenant pas aux SLAP :

* Lésions antérosupérieures ou lésions d’Andrews :

Il s’agit de la première lésion labrale reconnue comme étant relativement caractéristique de l’épaule douloureuse du lanceur.

On admet qu’elle peut survenir après un traumatisme initial (armé contré) ou à la suite de microtraumatismes répétés.

Elle est strictement limitée à la région antérosupérieure et ne s’étend pas en arrière de l’insertion du TLPB, ce qui la distingue anatomiquement d’une lésion SLAP.

Morphologiquement, il peut s’agir d’effilochage, de languette et/ou de désinsertion.

Cependant, ces désinsertions sont fréquemment observées chez des lanceurs ne souffrant pas de leur épaule et leur caractère pathologique ne peut être retenu que si le bourrelet comporte une altération de sa structure et, bien entendu, que s’il existe une plainte fonctionnelle.

Étant donné la grande fréquence de désinsertion non pathologique du labrum en cette zone, nous n’avions retenu comme pathologique que les franches luxations, les languettes s’interposant dans l’interligne et les importantes destructions du bourrelet interrompant plus ou moins complètement sa continuité.

Les résultats satisfaisants ont plutôt été obtenus en cas de résection de languette et de résection segmentaire totale de désinsertion.

* Lésions antéro-inférieures :

Associées à une lésion du LGHI, elles entrent dans le cadre d’une lésion typique d’instabilité antérieure chronique.

Exceptionnellement, elles peuvent se voir aux côtés d’un LGHI parfaitement intact.

Neviaser les a rencontrées, associées à une chondrite de la glène antéro-inférieure, chez cinq patients, constituant ce qu’il a nommé une lésion GLAD (glenoid labral anterior disruption).

Le traitement repose sur la résection partielle.

* Lésions postérieures :

Elles sont moins fréquentes que les lésions supérieures et antérosupérieures (10 à 25 % de toutes les lésions du bourrelet).

En zone postéro-inférieure, elles se trouvent généralement associées à une chondrite locale de la glène.

De telles lésions avaient été décrites la première fois par Bennett en 1941, puis par Lombardo qui signalait l’existence d’ossifications postéro-inférieures para-articulaires.

En 1978, Barnes et al ont rapporté un « syndrome capsulaire postérieur » associé à l’ossification de Bennett, qui était caractérisé par une déchirure de la bande postérieure du LGHI.

L’avènement de l’exploration arthroscopique couplée à l’arthroscanner ou à l’IRM a permis de confirmer l’existence de ce type de lésions, en particulier chez les sportifs « lanceurs ».

Pour Fronek, ces lésions sont en rapport avec des subluxations postérieures récidivantes occultes.

Le traitement repose sur la résection partielle des lésions labrales sans chercher à faire l’exérèse des ossifications.

Pour Ferrari, les résultats sont toujours excellents, mais cet optimisme n’est pas partagé par Tomlinson.

Nous avons identifié quatre lésions de ce type, dont le traitement par résection segmentaire partielle a été un succès dans tous les cas.

Un effrangement du labrum postérosupérieur est par ailleurs classiquement associé à une rupture de la face profonde du supraspinatus en cas de conflit glénoïdien postérosupérieur décrit parWalch.

4- Lésions associées :

Fréquemment (50 % de nos cas), les lésions labrales précédemment décrites se trouvent être associées avec une ou plusieurs altérations des structures de voisinage, compliquant encore davantage le démembrement des lésions de l’articulation glénohumérale.

5- Intervalle des rotateurs :

Il correspond à cette zone antérosupérieure comprise entre le supraspinatus en arrière et le subscapularis en avant comprenant le long biceps jusqu’à son entrée dans la gouttière, le ligament glénohuméral supérieur (LGHS) et la capsule. Il peut être le siège de déchirures ou d’inflammations.

6- Ligament glénohuméral moyen :

L’association entre lésions labrales et désinsertion du LGHM est un fait anciennement connu mais de description récente.

Nous avons retrouvé cette association sept fois sur 38 (18 %) dans notre expérience.

Maffet, Garstman et al ont décrit l’association lésionnelle SLAP 2 + avulsion du LGHM (appelée SLAP 7) dont le traitement par simple régularisation n’a pas été évalué par ces auteurs.

Il est par ailleurs indispensable d’avoir à l’esprit qu’il s’agit là d’une lésion dont l’allure est proche de celle d’un Buford’s complex non pathologique et qu’il ne faut surtout pas fixer.

7- Ligament glénohuméral inférieur Instabilité antérieure et hyperlaxité :

Les relations entre les lésions labrales et l’instabilité antérieure chronique sont difficiles à cerner.

Le problème est rendu d’autant plus ardu que les auteurs anglo-saxons continuent, pour la plupart, à confondre instabilité et hyperlaxité.

La découverte arthroscopique d’une lésion du LGHI (désinsertion ou rupture) aux côtés de n’importe quelle lésion labrale signe une instabilité antérieure chronique et nécessite avant tout un traitement stabilisateur. Pour ces auteurs, il s’agirait essentiellement de SLAP 2 ou 4 survenant secondairement à l’instabilité.

Cependant, Altchek, Payne et Cordasco affirment qu’une authentique instabilité antérieure chronique avec désinsertion du LGHI peut apparaître en cas de non-réinsertion de lésions SLAP 2 ou 4.

Il est par conséquent difficile de savoir si c’est l’instabilité antérieure chronique qui entraîne des lésions labrobicipitales ou si c’est une incompétence du complexe labrobicipital qui « surcharge » le LGHI augmentant le risque de voir survenir une instabilité antérieure.

Les deux concepts sont sans doute vrais.

Concernant l’hyperlaxité, elle est, pour la majorité des auteurs, plus fréquente dans une population de patients présentant des lésions labrales que dans une population témoin indemne.

8- Ruptures partielles profondes de la coiffe des rotateurs :

Il s’agit exclusivement de déchirures de la face endoarticulaire du supraspinatus (rencontrées dans 20 à 50 % des séries, huit cas sur 38 pour nous).

Elles sont classiquement situées dans la moitié postérieure du supraspinatus selon Andrews et Johnson, et peuvent quelquefois entrer dans le cadre d’un conflit glénoïdien postérosupérieur décrit parWalch, où le tendon du supraspinatus est piégé entre le rebord glénoïdien et la tête humérale lors de la position de l’armé du bras.

Elles peuvent être également vues en région plus antérieure, correspondant alors à une lésion de l’intervalle des rotateurs.

Il est à l’heure actuelle admis que les lésions labrales peuvent engendrer une symptomatologie douloureuse invalidante de l’épaule.

Elles sont rencontrées chez des patients jeunes et sportifs sollicitant fréquemment leur membre supérieur.

Le bourrelet glénoïdien semble contribuer à la stabilité de l’articulation glénohumérale, ce qui incite à penser que tout geste thérapeutique doit viser à conserver le plus possible son anatomie.

Cependant, de nombreux points sont encore obscurs, notamment celui des facteurs influençant le résultat des résections ou des stabilisations des lésions du bourrelet.

Malgré tout, au terme de l’analyse de cette revue de la littérature et à la suite de l’étude de nos propres cas, quelques principes semblent pouvoir être énoncés.

Il semble bien exister une entité pathologique labrale distincte du groupe des instabilités glénohumérales chroniques et de celui des tendinopathies rompues ou non de la coiffe.

Dans bien des cas, il est difficile de préciser la frontière entre le normal et le pathologique tant la variabilité anatomique de la région labrale antérosupérieure est grande.

De cette difficulté diagnostique provient vraisemblablement la nette surestimation de la fréquence de la pathologie labrale dans toutes les études répertoriées.

La confirmation diagnostique, le bilan des associations lésionnelles et le traitement ne peuvent être faits que par arthroscopie.

Le traitement des désinsertions importantes (SLAP 2, SLAP 4, certaines lésions d’Andrews, LGHM) doit consister en une réinsertion par suture avec ancrage osseux de préférence.

Enfin, les lésions labrales postérieures et les ruptures partielles profondes du supraspinatus par conflit glénoïdien postérosupérieur sont accessibles à un traitement simple et sont de bon pronostic.

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