Lésions ligamentaires du genou
:
Le problème posé par les lésions ligamentaires du genou
est différent selon qu’il s’agit d’une atteinte traumatique
des ligaments ou de leur dégénérescence secondaire à une
maladie articulaire ou synoviale (arthrose, arthrite).
Dans
le deuxième cas, la perte de mobilité et la douleur généralement
associées à la maladie causale limitent la symptomatologie
proprement ligamentaire.
Leur dépistage est
néanmoins fondamental pour la conduite thérapeutique, en
particulier en cas d’arthroplastie, et les tests cliniques sont
les mêmes que pour un genou traumatique.
A - Anatomie fonctionnelle
et physiopathologie :
1- Anatomie fonctionnelle :
L’articulation fémoro-tibiale, qui porte le poids du corps
lors de la marche, est constituée de surfaces articulaires
non encastrées et même incongruentes.
Les ménisques
améliorent la congruence articulaire et les ligaments assurent
la cohésion de l’articulation lors des mouvements.
Le
système ligamentaire du genou comprend des structures
périphériques et un pivot central.
• Le pivot central est composé des ligaments croisés antérieur
et postérieur qui se croisent et s’enroulent l’un sur
l’autre dans l’échancrure intercondylienne.
Ils sont formés tous les deux de trois faisceaux, et sont précontraints, c’està-
dire que l’un des faisceaux est toujours tendu, donc stabilisateur,
quel que soit le degré de flexion du genou.
Cela
explique qu’un ligament rompu ne cicatrisera pas, ses deux
extrémités n’étant plus en contact.
Le rôle du ligament croisé antérieur est de limiter la translation
antérieure du tibia sous le fémur (tiroir antérieur) et
de contrôler le « roulement-glissement » des condyles sur
le plateau tibial.
Le croisé postérieur empêche le tiroir postérieur
et participe de la même façon à la cinétique articulaire
du genou.
• Les formations périphériques englobent toutes les structures
stabilisatrices périarticulaires du genou : ligaments
latéraux et structures postéro-latérales (points d’angles) :
– le ligament latéral interne (lig. collatéral tibial) est une
longue bandelette aplatie, oblique en bas et en avant ; il est
peu résistant et souvent le siège d’élongation ou de rupture.
Sa cicatrisation s’obtient facilement par simple immobilisation.
Le rôle de ce ligament est d’empêcher le valgus
tibial ;
– le ligament latéral externe (lig. collatéral fibulaire) est
arrondi et très solide ; il va du condyle latéral en bas et en
arrière s’insérer sur la tête du péroné.
Il contrôle le varus
tibial, et sa rupture, exceptionnellement isolée, témoigne
d’un traumatisme violent ;
– les points d’angles postéro-interne (PAPI) et postéroexterne
(PAPE) sont des ensembles de structures anatomiques
très résistantes, situées en arrière des ligaments latéraux,
qui empêchent non seulement le varus et le valgus en
extension mais aussi les translations antérieures rotatoires :
tiroir antérieur pied en rotation externe (PAPI) et en rotation
interne (PAPE).
Le point d’angle postéro-externe est formé du tendon du
poplité, du complexe arqué, et de la corne postérieure du
ménisque externe.
Le point d’angle postéro-interne est
quant à lui formé du tendon du semi-membraneux, du ligament
postérieur oblique et de la corne postérieure du
ménisque interne.
2- Physiopathologie
:
Les structures ligamentaires peuvent être lésées de façon
plus ou moins graves lors de traumatismes du genou, en
particulier lors de la pratique sportive (ski : 56 %, football :
19 %).
Il est fondamental de préciser le mécanisme lésionnel qui
oriente d’emblée sur le ou les ligaments atteints.
On précisera
également la physiopathologie de la symptomatologie
clinique.
Les mécanismes
lésionnels élémentaires sont :
• le valgus ou le varus pur qui commence à léser les ligaments
latéraux, freins primaires au varus-valgus, puis si les
forces se poursuivent, les points d’angles et enfin les ligaments
croisés antérieur et postérieur ;
• la rotation pure (« en me retournant, mon pied est resté
bloqué ») : la rotation externe lèse les éléments périphériques,
alors que la rotation interne lèse le pivot central en
commençant par le ligament croisé antérieur ;
• l’hyperextension (shoot dans le vide) rompt d’abord le
ligament croisé antérieur puis le point d’angle postéroexterne
;
• le tiroir postérieur, par un traumatisme direct sur la face
antérieure de l’extrémité supérieure du tibia, provoque une
rupture du ligament croisé postérieur.
C’est le classique
accident du tableau de bord.
En fait, ces mouvements élémentaires sont souvent intriqués
et aboutissent à des associations lésionnelles (triades, pentades). Les mécanismes les plus fréquents sont :
• le valgus-flexion-rotation externe (VFE) : mouvement
rencontré en particulier lors des chutes de ski (« mon genou
s’est tordu, car ma fixation de ski n’a pas cédé »).
Ce mouvement
lèse d’abord le ligament latéral interne, puis le point
d’angle postéro-interne, puis le ligament croisé antérieur
et souvent le ménisque interne réalisant ainsi la triade
antéro-interne.
Lorsque les mêmes forces sont encore plus
violentes, le ligament croisé postérieur cède à son tour réalisant
une pentade interne ;
• le varus-flexion-rotation interne (VFI) : mouvement
souvent retrouvé lors des chutes de moto ou lors de la réception
de sauts (« à la réception du saut, je suis tombé sur le
pied d’un autre joueur »).
Ce mouvement lèse successivement
le ligament croisé antérieur, puis le ligament latéral
externe et enfin le point d’angle postéro-externe.
Des
lésions du ménisque externe s’y associent souvent, réalisant
la triade externe, et là aussi un mécanisme plus violent
peut rompre le ligament croisé postérieur aboutissant
à une pentade externe.
B - Diagnostic
:
Les lésions traumatiques des ligaments du genou sont fréquentes
et atteignent préférentiellement les sujets jeunes et
sportifs.
La lésion aiguë, parfois évidente, peut ne pas être
diagnostiquée, ou être négligée par le patient ce qui peut
aboutir à des lésions et à une symptomatologie chronique.
La conduite de l’examen clinique est la même dans les cas
aigus et chroniques, à ceci près qu’une lésion récente présente
une hémarthrose et est plus douloureuse, donc plus
difficilement examinable, nécessitant parfois un testing
sous anesthésie générale.
1- Interrogatoire
:
Il oriente d’emblée vers les structures susceptibles d’être
atteintes et précise l’âge, la profession, le niveau d’exigence
sportif ; les caractéristiques du traumatisme initial : date de survenue, circonstances exactes du traumatisme ;
la notion de survenue d’un craquement au cours de l’épisode
initial ; la notion de la survenue d’un gonflement articulaire
: pour le traumatisme initial, il faut préciser si le
gonflement global du genou est survenu dans les quelques
heures qui suivent le traumatisme, signant alors la présence
d’une hémarthrose.
La présence d’une hémarthrose fait
craindre la rupture du ligament croisé antérieur dans 72%
des cas (Noyes) ; en cas de lésion ancienne, on précisera
en outre la fréquence des épisodes d’instabilité, et leur
retentissement dans la vie sportive, professionnelle et quotidienne.
2- Examen clinique :
Il est le même pour une entorse récente et pour une laxité
chronique. Une entorse vue très tôt (première demi-heure)
peut être examinable grâce à l’absence de phénomènes
inflammatoires.
Vu plus tard, le genou est parfois très augmenté
de volume et l’examen plus difficile doit être conduit
en milieu spécialisé.
Une ponction articulaire et (ou) un
examen sous anesthésie générale sont parfois nécessaires.
En cas de lésion vue au stade aigu, l’examen est fait après
des radiographies simples, faites pour éliminer une fracture
ou un arrachement osseux.
L’examen clinique est bilatéral
et comparatif.
La palpation recherche une douleur exquise sur les trajets
ligamentaires et sur les reliefs osseux ; un éventuel choc
rotulien, qui témoignerait d’un épanchement articulaire.
L’examen recherche ensuite les mouvements anormaux.
• Mouvements anormaux dans un plan frontal :
– le varus et le valgus forcés à 30° de flexion explorent les
ligaments latéraux.
Une douleur provoquée lors de ces
manoeuvres, mais sans laxité, indique une élongation ou
une rupture partielle du ligament.
Une laxité franche
témoigne quand à elle de la rupture ligamentaire.
Si la laxité
persiste lorsque le genou est en extension (position de verrouillage
articulaire), il faut craindre une rupture étendue
des structures périphériques incluant point d’angle et capsule
articulaire.
• Mouvements anormaux dans un plan sagittal :
– un tiroir antérieur augmenté à 20° de flexion (signe de Lachman) avec un arrêt mou est le signe le plus évocateur
de rupture du ligament croisé antérieur.
La présence de ce
tiroir antérieur augmenté à 20° de flexion, mais avec un
arrêt dur, est évocateur soit d’une rupture incomplète du
ligament croisé antérieur, soit d’une rupture du ligament
croisé postérieur (il s’agit alors de la réduction du tiroir
postérieur permanent lié à l’absence du croisé postérieur) ;
– les tiroirs à 90° de flexion : un tiroir antérieur direct (pied
en position neutre) est évocateur d’une rupture du ligament
croisé antérieur. Un tiroir antérieur rotatoire témoigne
d’une rupture du point d’angle postéro-interne (pied en
rotation externe) ou postéro-externe (pied en rotation
interne).
Un tiroir postérieur à 90° de flexion signe une rupture
du ligament croisé postérieur (il est au mieux visualisé
par l’avalement de la tubérosité tibiale antérieure) ;
– un récurvatum est un signe grave qui témoigne de l’atteinte
d’au moins un croisé et d’un point d’angle (le plus
souvent postéro-externe).
• Mouvements anormaux dans un plan horizontal :
– le ressaut rotatoire interne (ou pivot shift de Mac Intosh)
est pathognomonique d’une rupture du ligament croisé
antérieur.
L’examinateur saisit le pied en légère rotation
interne et applique avec l’autre main une contrainte en valgus
forcé sur le tiers supérieur de la jambe, tout en fléchissant
progressivement le genou.
À 30° de flexion, l’examinateur
et le patient ressentent un ressaut, qui correspond
à la réduction de la subluxation antérieure du plateau tibial
externe qui était due à l’absence du LCA ;
– le ressaut en rotation externe : l’examinateur fléchit le
genou et imprime une contrainte en varus et rotation
externe.
Lors de la remise en extension, un ressaut peut être
ressenti.
La signification pathogénique de ce ressaut est
discutée, car il peut être présent sur des genoux normaux.
• À l’issue de cet examen clinique complet il est possible
de différencier :
– les entorses bénignes : il n’existe pas d’atteinte du pivot
central, les lésions sont strictement périphériques sans rupture
ligamentaire complète ;
– les entorses de moyenne gravité : il n’existe pas de rupture
du pivot central, il y a rupture d’une structure périphérique
;
– les entorses graves : il y a atteinte d’un ou deux ligaments
croisés.
C - Examens complémentaires :
1- Examen d’imagerie :
• La radiologie simple est importante pour le diagnostic
des lésions osseuses associées (arrachement osseux, fractures épiphysaires ou diaphysaires).
Une incidence de face
et de profil est alors réalisée.
Ces simples clichés permettent
parfois de faire le diagnostic certain de rupture du ligament
croisé antérieur quand il existe une fracture de Segond
(fracture du rebord antérieur du plateau tibial externe).
• Les clichés dynamiques consistent à authentifier les laxités
dans les plans frontaux et sagittaux. Ainsi sont réalisés
des clichés en varus, valgus, tiroir antérieur et postérieur.
Ces clichés, quand ils sont réalisés dans de bonnes conditions
techniques, permettent une quantification précise des
laxités.
Ils orientent vers le ou les types d’intervention chirurgicale
à réaliser.
• L’imagerie par résonance magnétique permet de visualiser
les différentes lésions ligamentaires, et de rechercher
les lésions associées c’est-à-dire les lésions méniscales, et
les contusions osseuses.
Sa réalisation n’est pas indispensable
avant une décision chirurgicale.
2- Mesure des laxités
:
Le principe est de mesurer les déplacements du tibia sous
le fémur grâce à un appareillage spécifique (KT 1000).
Ces
mesures sont essentiellement importantes dans l’évaluation
des résultats de la chirurgie de reconstruction du ligament
croisé antérieur.
D - Évolution et principes du traitement :
Une entorse bénigne du genou est le plus souvent traitée orthopédiquement, soit par immobilisation articulée, soit par traitement fonctionnel et rééducation immédiate.
Les
lésions cicatrisent, et même si les suites sont parfois marquées
de phénomènes douloureux, le pronostic à long terme
est bon.
Une entorse grave et récente du genou peut être traitée chirurgicalement
ou de façon conservatrice.
La décision est
prise par le chirurgien orthopédiste en accord avec le
patient, après avoir pris en compte tous les facteurs risquant
d’influencer le résultat d’une intervention (âge, symptômes,
exigences fonctionnelles du patient).
Si la décision opératoire
est prise, l’intervention se fait rarement en urgence
mais au mieux après quelques semaines de rééducation.
Une entorse grave, négligée ou volontairement traitée orthopédiquement, entraîne toujours une laxité.
Les conséquences
de cette laxité sont doubles : à court et moyen
terme, une symptomatologie d’instabilité chronique plus
ou moins gênante survient de façon inconstante ; à long
terme, une arthrose du genou peut survenir.
La stabilisation
du genou par une intervention chirurgicale n’a pas été
démontrée comme empêchant cette évolution.
Lésions méniscales du genou :
Les lésions méniscales sont fréquentes et d’origine essentiellement
traumatique.
La médiane de survenue des lésions
traumatiques est de 36 ans avec une décroissance quasi
totale après 60 ans où la pathologie dégénérative pure prend
le relais.
Les sports incriminés sont surtout le football et le
ski, mais certaines professions, où l’on rencontre une hyperflexion prolongée (mineurs, carreleurs) ou des microtraumatismes
répétés peuvent favoriser les lésions méniscales.
Le ménisque interne est en cause dans plus de 70%
des lésions méniscales.
A - Anatomie fonctionnelle
et physiopathologie
:
Les ménisques sont des fibrocartilages semi-lunaires triangulaires
à la coupe, peu vascularisés, dont le rôle est
d’améliorer la congruence fémoro-tibiale, de répartir les
contraintes mécaniques et de concourir à la stabilisation du
genou.
Ils sont amarrés à la capsule articulaire par leur bord périphérique
et au plateau tibial par leurs cornes.
Les ménisques
sont aussi amarrés aux points d’angles postéro-interne et
postéro-externe à tel point qu’ils sont à ce niveau anatomiquement
et fonctionnellement indissociables des points
d’angles.
Les faces supérieures et inférieures des ménisques
sont par contre libres de toute insertion leur permettant
d’avancer et de reculer, participant ainsi au bon déroulement
du « roulement-glissement » des condyles sur le plateau
tibial.
La circonstance la plus fréquente de survenue d’une lésion
du ménisque interne est la rotation externe du tibia sur un
genou légèrement fléchi, pied fixé au sol en appui monopode
(football).
L’autre mécanisme est l’hyperflexion suivie
d’un relèvement brutal (carreleur).
Il résulte de ces deux
mécanismes des contraintes divergentes sur le segment postérieur
qui est à la fois comprimé (et donc maintenu) par le condyle fémoral et attiré en avant par ses insertions capsulaires.
Il en résulte une fente longitudinale de la partie
postérieure du ménisque qui peut se prolonger en avant réalisant
ainsi la classique anse de seau.
Cette anse de seau
peut alors se luxer dans l’échancrure intercondylienne et
provoquer un blocage articulaire caractéristique.
B - Diagnostic clinique et paraclinique :
Un interrogatoire et un examen clinique rigoureux ont une
fiabilité diagnostique proche de 90 %.
Néanmoins, en
urgence, devant un gros genou douloureux, les symptômes
sont masqués par la douleur ou par les lésions ligamentaires
associées.
Il faudra donc revoir le patient après un
traitement fonctionnel antalgique.
À l’inverse, devant un patient présentant un genou dont
l’extension complète est impossible (blocage méniscal)
avec une douleur exquise sur l’interligne antéro-interne ou
antéro-externe lors de l’extension forcée, le diagnostic est
certain et ne nécessite aucun examen complémentaire.
Le plus souvent, le patient est vu à distance de l’accident
initial avec des motifs de consultation variés qu’il faut
savoir rattacher à une pathologie méniscale.
1- Interrogatoire :
Après avoir fait préciser l’âge, le niveau d’activité sportive
et les exigences fonctionnelles du patient, il faut s’attacher
à chercher un traumatisme initial causal et surtout à préciser
les modalités évolutives des symptômes.
Ceux-ci surviennent
en général pour un même mécanisme à des intervalles
variables.
Ces symptômes sont par ordre de
fréquence :
• la douleur, quasi constante, est horizontale sur l’interligne
articulaire en arrière du ligament latéral interne pour
le ménisque interne.
Les douleurs méniscales externes sont
souvent plus bâtardes et mal systématisées ;
• l’hydarthrose peut être inaugurale puis récidivante, de
type mécanique ;
• le blocage est une limitation de l’extension avec sensation
de résistance élastique et impotence fonctionnelle
totale.
Le blocage ne limite pas la flexion.
Le déblocage,
spontané ou obtenu par les manoeuvres de réduction, s’accompagne
d’un ressaut ou d’un claquement suivi d’un
épanchement ;
• la sensation d’instabilité est due au passage entre le
condyle fémoral et le plateau tibial d’un fragment méniscal
provoquant douleur et instabilité réflexe ;
• les autres signes moins caractéristiques sont les sensations
de claquement, de dérangement interne, de ressauts.
2- Examen clinique :
Il doit être bilatéral et comparatif ; on notera le morphotype
du patient (axé, genu varum ou valgum) et d’éventuels
signes de souffrance articulaire : amyotrophie du quadriceps,
hydarthrose (choc rotulien).
Les signes d’atteinte méniscale sont :
• le cri méniscal : douleur exquise à la palpation de l’interligne
articulaire, augmentée par les mouvements de
flexion/extension du genou ;
• le ressaut du ménisque interne associé à une douleur lors du passage de la flexion à l’extension lui-même associé à
une contrainte en rotation externe du squelette jambier
(manoeuvre de Mac Murray) ;
• le « grinding test » : douleur provoquée par la compression
et la rotation alternative du tibia sur le fémur, patient
en décubitus ventral, genou fléchi à 90°.
Un examen ligamentaire complet tel qu’il a été décrit plus
haut est toujours associé à l’examen des ménisques.
3- Examens complémentaires :
• La radiographie conventionnelle (face, profil) fait partie
du bilan systématique pour écarter une cause osseuse
ou ostéochondrale aux symptômes.
• L’arthrographie permet de visualiser le contour des
ménisques par injection de produit radio-opaque dans l’articulation.
Longtemps considérée comme l’examen de référence
dans les cas cliniquement douloureux, elle a tendance
à être supplantée par l’imagerie par résonance magnétique,
moins douloureuse et moins invasive.
• L’imagerie par résonance magnétique permet l’exploration
des ménisques dans le plan frontal et sagittal.
Elle a
la même fiabilité que l’arthrographie, avec néanmoins plus
de faux positifs.
Son coût encore élevé ne la fait justifier
que dans les cas cliniquement douteux.
• L’arthroscopie n’est pas un examen diagnostique mais
permet de confirmer les lésions et surtout d’avoir un rôle
thérapeutique.
4- Diagnostic différentiel :
Il est reconnu par un interrogatoire et un examen clinique
rigoureux, associés à des radiographies simples.
Citons :
les blocages par corps étrangers ; les chondropathies rotuliennes
ou l’instabilité rotulienne ; les plicas synoviales ;
les synovites villo-nodulaires ; les kystes du ménisque
externe facilement reconnaissables cliniquement ; les
ménisques externes discoïdes diagnostiqués sur l’imagerie
par résonace magnétique.
C - Évolution et principe du traitement :
Nous avons vu que l’accident initial passait souvent
inaperçu et que la symptomatologie était alors chronique,
le plus souvent récurrente.
Un diagnostic de lésion méniscale évidente conduit à un
traitement arthroscopique sans autres examens complémentaires
que des radiographies simples.
Les cas cliniquement plus difficiles conduisent à réaliser
une imagerie par résonance magnétique puis un traitement
adapté.
Le concept « d’économie méniscale » qui est maintenant
adopté par tous, a fait abandonner les méniscectomies
totales à ciel ouvert pour privilégier le traitement arthroscopique conservateur (méniscectomie partielle,
réparation méniscale).
La résection méniscale isolée ou surtout associée à des
lésions ligamentaires du pivot central est génératrice d’arthrose
du genou à long terme.
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