La corticosurrénale produit trois classes d’hormones stéroïdes : les
glucocorticoïdes et plus particulièrement le cortisol ; les minéralocorticoïdes, principalement représentés par l’aldostérone ;
la déhydroépiandrostérone ou DHEA dotée d’une activité
androgénique.
La carence sécrétoire en hormones
corticosurrénaliennes constitue le tableau d’insuffisance
surrénalienne.
Selon l’étiologie et/ou la sévérité de l’insuffisance surrénalienne, l’atteinte peut être complète, intéressant la production
de l’ensemble des stéroïdes corticosurrénaliens, ou parcellaire.
D’un point de vue physiopathologique, l’insuffisance surrénalienne
peut être liée à une atteinte « primitive » des deux glandes
surrénales ; on parle alors d’insuffisance surrénalienne
« périphérique » ou maladie d’Addison.
Dans ce cas de figure, le
déficit sécrétoire concerne l’ensemble des stéroïdes produits par le
cortex surrénalien, ou peut être parcellaire.
La production médullosurrénalienne
de catécholamines peut également être déficiente lors
des destructions massives des deux glandes surrénales.
L’insuffisance surrénalienne peut également être secondaire à une
atteinte de la commande hypothalamique ou hypophysaire du
cortex surrénalien.
On parle alors d’insuffisance surrénalienne
d’origine « centrale » ou d’insuffisance corticotrope.
Dans ce cas, la
sécrétion d’aldostérone est épargnée, la production de cette hormone
étant principalement sous le contrôle du système rénineangiotensine,
indépendant de l’axe corticotrope.
Décrite dès 1849 par Sir Thomas Addison, l’insuffisance surrénalienne est une entité connue de longue date.
Dans sa forme
spontanée et en Europe, elle n’en demeure pas moins rare, avec une
prévalence de l’ordre de 39 à 60 cas par million d’habitants.
Actuellement, l’insuffisance corticotrope d’origine iatrogène,
secondaire à la prise de corticoïdes à visée anti-inflammatoire,
représente la cause la plus fréquente d’insuffisance surrénalienne.
Elle pose donc surtout le problème de sa prévention.
Néanmoins et
malgré sa rareté, la gravité potentielle de l’insuffisance surrénalienne
« spontanée », mortelle en l’absence de traitement, justifie la place
privilégiée qu’elle occupe en endocrinologie.
Aspects cliniques :
La présentation clinique de l’insuffisance surrénalienne dépend du
degré et de la complétude du déficit sécrétoire (préservation
éventuelle de la fonction minéralocorticoïde), de l’origine
« périphérique » ou « centrale » de l’insuffisance surrénalienne, de
son étiologie et des circonstances environnementales dans lesquelles
évolue le patient.
En effet, l’axe corticotrope est, avec le système
nerveux sympathique, le principal système hormonal de réponse au
« stress », car l’une de ses fonctions essentielles est l’adaptation
métabolique de l’organisme à des conditions environnementales
défavorables ou délétères.
On conçoit donc que la symptomatologie
clinique de l’insuffisance surrénalienne s’accroît en cas de stress en
particulier de nature physique (affection intercurrente, infection,
traumatisme, jeûne, etc).
En dehors de quelques étiologies
particulières qui sont à l’origine d’une insuffisance surrénalienne
massive de constitution rapide (hémorragie surrénalienne bilatérale
par exemple), la progression de la symptomatologie clinique est
généralement lente et insidieuse.
L’absence de spécificité de la
plupart des symptômes de l’insuffisance surrénalienne (altération de
l’état général notamment) est une raison supplémentaire qui
explique les fréquentes errances du diagnostic, souvent retardé
jusqu’à ce qu’une affection intercurrente ou un stress précipite
l’évolution de la maladie.
Nous envisageons successivement les signes cliniques communs aux
différentes causes d’insuffisance surrénalienne chronique, les signes
distinctifs entre les origines « périphériques » et « centrales », et enfin
les aspects plus particuliers de l’insuffisance surrénalienne aiguë.
A - SIGNES CLINIQUES D’INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE
CHRONIQUE INDÉPENDANTS DE SON ÉTIOLOGIE
:
Le début est souvent insidieux, avec l’apparition graduelle de signes
cliniques de spécificité médiocre.
Le tableau clinique est dominé par une altération de l’état général
progressivement croissante.
Du fait de la rareté de l’insuffisance surrénalienne, une affection d’une autre nature, organique ou
psychiatrique, est souvent envisagée dans un premier temps.
L’asthénie est constante, physique, psychique et sexuelle.
L’interrogatoire permet de retrouver son caractère organique, en
précisant son rythme circadien : l’asthénie est habituellement absente
au réveil, s’accroît au cours de la journée, avec un maximum
vespéral obligeant à un coucher précoce, et ne s’accompagne pas de
troubles du sommeil.
Des myalgies, arthralgies et douleurs
erratiques sont souvent associées, rendant encore plus pénibles les
efforts physiques.
D’exceptionnels cas de quadraplégie flasque ont
été décrits en cas d’hyperkaliémie sévère.
L’asthénie physique
devient progressivement invalidante, interdisant les efforts courants.
Elle est perçue avec une acuité particulière chez les sujets exerçant
une activité professionnelle physique.
L’asthénie est également
intellectuelle et particulièrement nette chez les enfants, chez lesquels
elle diminue les capacités d’attention, d’apprentissage, et les
performances scolaires.
L’allure sémiologique de l’asthénie physique de l’insuffisance surrénalienne n’est toutefois pas aussi tranchée, du fait d’une
dimension également psychique et de l’association fréquente à des
traits cliniques de dépression.
L’asthénie est également sexuelle,
particulièrement marquée chez l’homme avec une impuissance.
L’amaigrissement est constant, variable en intensité (2 à 15 kg en
moyenne), se majorant avec le temps. Il résulte principalement d’une
anorexie.
Celle-ci contraste parfois avec une appétence particulière
pour le sel secondaire au déficit en minéralocorticoïdes, et qui sera
recherchée à l’interrogatoire.
Des signes digestifs non spécifiques sont fréquemment rencontrés :
les manifestations nauséeuses sont les plus fréquentes.
Elles
s’associent volontiers à des douleurs abdominales erratiques et des
troubles du transit d’allure variable (selles diarrhéiques,
constipation, alternance des deux).
Les vomissements sont plus
rares.
Les enfants atteints d’insuffisance surrénalienne allèguent plus
fréquemment des troubles digestifs que les adultes.
Une forme
abdominale particulière, attribuée à la fuite sodée et chlorée
secondaire au déficit minéralocorticoïde, réalise une contracture
abdominale douloureuse obligeant le patient au décubitus et à la
flexion des cuisses sur l’abdomen.
Vomissements et douleurs
abdominales sont en partie « corrélés » à la sévérité de l’insuffisance surrénalienne.
Leur répétition ou leur intensification sont souvent
annonciateurs d’une décompensation aiguë.
L’hypotension artérielle systolique avec pincement de la tension
différentielle est fréquemment rencontrée.
Elle ne se démasque
parfois qu’à l’orthostatisme.
La normalisation des chiffres tensionnels chez un patient antérieurement hypertendu doit faire
évoquer le diagnostic d’insuffisance surrénalienne.
L’aménorrhée touche environ une femme sur quatre.
De pathogénie
non univoque, elle peut être secondaire à l’altération de l’état
général, la perte de poids et l’état nutritionnel, ou l’association d’une
ovarite auto-immune que l’on retrouve chez 7 % des patientes
atteintes d’insuffisance surrénalienne auto-immune.
Le déficit
sécrétoire en DHEA peut être à l’origine d’une dépilation pubienne
et axillaire volontiers associée à une diminution de la libido, et se
rencontre plus volontiers chez les femmes ménopausées.
Des manifestations hypoglycémiques peuvent survenir dans
l’insuffisance surrénalienne.
Elles sont essentiellement secondaires
au déficit en cortisol, ce dernier stimulant la synthèse et l’activité
des enzymes-clefs de la néoglucogenèse, et plus particulièrement de
la phospho-énol-pyruvate-carboxykinase (PEPCK).
De fait, la perte
des effets gluconéogéniques du cortisol favorise la survenue
d’hypoglycémie apparaissant au cours du jeûne, après des efforts
physiques prolongés, lors d’affections intercurrentes majorant
l’anorexie ou entraînant une activation catabolique (hyperthermie,
infection).
La répétition des hypoglycémies et la diminution des
besoins insuliniques peuvent être les premiers signes d’insuffisance surrénalienne chez le diabétique de type 1.
Les signes psychiatriques ont été évoqués précédemment.
Ils peuvent
être au premier plan, avec des états dépressifs voire des troubles
d’allure psychotique.
Les états confusionnels sont plus volontiers
rencontrés dans l’insuffisance surrénalienne aiguë.
Les calcifications des cartilages auriculaires, de pathogénie obscure et
qui ne sont pas améliorées par le traitement substitutif, ont été
décrites dans l’insuffisance surrénalienne.
B - PARTICULARITÉS CLINIQUES DES INSUFFISANCES
SURRÉNALIENNES PÉRIPHÉRIQUES
ET DE L’INSUFFISANCE CORTICOTROPE :
L’analyse sémiologique de la pigmentation cutanée et des muqueuses
est une étape importante qui permet parfois de différencier la
maladie d’Addison de l’insuffisance corticotrope dès le stade de
l’examen clinique.
Sur le plan physiopathologique, l’insuffisance surrénalienne « périphérique » est caractérisée par une levée du
rétrocontrôle exercé par le cortisol sur la synthèse de pro-opiomélanocortine
(POMC) des cellules corticotropes antéhypophysaires.
Il s’ensuit une sécrétion accrue des peptides issus de la maturation
protéolytique de la POMC, et notamment de l’adrenocorticotrophic
hormone (ACTH) et de l’hormone mélanotrope MSH. ACTH et MSH
vont agir au niveau des récepteurs de la mélanocortine de type 1
des mélanocytes, stimulant leur multiplication cellulaire et la
synthèse de mélanine.
À l’inverse, l’insuffisance corticotrope est
caractérisée par un déficit sécrétoire en peptides mélanotropes.
La maladie d’Addison est donc caractérisée par l’apparition
progressive d’une mélanodermie.
Celle-ci intéresse la peau et
les muqueuses.
Au niveau cutané, elle prédomine au niveau des
régions découvertes et exposées au soleil (face, avant-bras, mains,
décolleté), des points de pression (coudes, genoux), des zones de
frottement (col de chemise, taille) et des régions normalement
pigmentées (aréoles mammelonnaires, organes génitaux externes, périnée chez l’homme).
Au niveau cutané, la mélanodermie prend
l’aspect d’un bronzage excessif mais qui a volontiers un aspect
« sale », hétérogène.
La constatation d’une pigmentation des plis
cutanés palmaires a une grande valeur sémiologique.
Il en de même
de l’analyse des cicatrices : les cicatrices acquises avant le début de
la maladie demeurent non pigmentées, alors que celles survenues
après l’installation de l’insuffisance surrénalienne se pigmentent
fortement.
La coexistence chez un même patient atteint
d’insuffisance surrénalienne d’origine auto-immune, de la
mélanodermie et d’un vitiligo, donne à la peau un aspect bigarré
caractéristique.
Citons également la possibilité de stries unguéales
brunâtres.
Au niveau des muqueuses, l’hyperpigmentation prend l’aspect de
plaques mélaniques (« taches ardoisées ») que l’on recherche au
niveau des gencives, des lèvres, de la face interne des lèvres et du
palais.
La mélanodermie étant d’installation lente, elle peut être
absente lors des insuffisances surrénales « périphériques » qui se
constituent de manière aiguë (hémorragie bilatérale et thrombose
des veines surrénaliennes).
Le diagnostic est rendu difficile chez les
sujets de race noire où l’hyperpigmentation des muqueuses buccales
et palmaires est présente physiologiquement.
À l’inverse, l’insuffisance surrénalienne centrale est marquée par une
dépigmentation qui se manifeste sous la forme d’une pâleur
généralisée, plus particulièrement évidente chez les sujets bruns, au
niveau des zones habituellement pigmentées comme les mamelons
ou les organes génitaux.
Cet aspect cutané est absent voire masqué
par l’érythrose faciale, dans le cadre spécifique de l’insuffisance corticotrope faisant suite à une corticothérapie prolongée.
L’hypotension artérielle est généralement plus marquée dans
l’insuffisance surrénalienne périphérique qui a l’apanage du déficit
sécrétoire en aldostérone, la sécrétion de cette hormone étant
préservée (au moins quantitativement) dans l’insuffisance
corticotrope.
Une hypotension orthostatique est cependant parfois
notée dans les déficits corticotropes, du fait de la carence en cortisol
qui, d’une part, engendre une hypoactivité médullosurrénalienne et,
d’autre part, diminue l’expression des récepteurs vasculaires aux
catécholamines.
La symptomatologie de l’insuffisance corticotrope est donc dominée
par l’asthénie et l’altération de l’état général. Celle-ci s’enrichit
volontiers d’autres signes cliniques d’hypopituitarisme ou de
manifestations Cushingoïdes lorsque l’insuffisance corticotrope fait
suite à une corticothérapie prolongée.
C - PARTICULARITÉS CLINIQUES DE L’INSUFFISANCE
SURRÉNALIENNE AIGUË
:
L’insuffisance surrénalienne aiguë est mortelle en l’absence de
traitement.
Elle survient surtout, mais non exclusivement, au cours
de l’insuffisance surrénalienne périphérique.
Dans environ un quart des cas, une décompensation aiguë révèle
l’insuffisance surrénalienne chronique et survient à l’occasion d’une
affection intercurrente (infection, traumatisme, stress, intervention
chirurgicale, etc).
Les hémorragies bilatérales des surrénales et
thromboses des veines surrénaliennes entraînent une carence
sécrétoire aiguë en cortisol et aldostérone, et se révèlent volontiers
brutalement par une insuffisance surrénalienne aiguë.
Celle-ci peut
également survenir chez un insuffisant surrénalien connu à
l’occasion d’erreurs thérapeutiques : absence d’adaptation du
traitement par hydrocortisone lors d’un épisode de stress, arrêt
intempestif du traitement, régime sans sel, traitement diurétique ou
plus rarement abus de laxatifs.
Il faudra donc impérativement
rechercher une cause de décompensation, et savoir qu’un choc
septique en lui-même peut se compliquer d’insuffisance surrénalienne par les modifications hémodynamiques qu’il
implique.
Le tableau clinique est dominé par un état de collapsus
cardiovasculaire avec hypotension artérielle majeure, extrémités
froides, pouls petit, filant et rapide.
Celui-ci réagit mal à
l’administration d’amines pressives (vasoplégie liée à la carence en
cortisol), et est associé à une déshydratation (secondaire à la fuite
sodée liée au déficit en aldostérone et aux vomissements).
Les signes digestifs sont volontiers intenses, à type de douleurs
abdominales antérieures ou des fosses lombaires et vomissements.
Une rigidité de la paroi abdominale est fréquemment rencontrée.
Enfin, dans les formes sévères, le tableau est complété par une
hyperthermie, des troubles de la conscience tels que adynamie
extrême, obnubilation, confusion mentale voire coma.
D - FORMES DE L’ENFANT :
En période néonatale, les troubles profonds de la synthèse des
hormones par déficit enzymatique dominent les étiologies, donnant
un tableau d’insuffisance surrénalienne aiguë, survenant
généralement après la première semaine de vie.
La présence d’une
ambiguïté sexuelle chez le nouveau-né de sexe féminin alertera
parfois dès la naissance.
Dans les autres cas et alors que la croissance
pondérale des premiers jours de la vie ne s’est pas effectuée, le
tableau clinique est dominé par les hypoglycémies et un syndrome
de perte de sel avec déshydratation, vomissements, diarrhée voire
collapsus.
Diagnostic différentiel
:
Du fait de l’absence de spécificité de la plupart des symptômes
d’insuffisance surrénalienne, de nombreuses pathologies peuvent
être évoquées cliniquement et expliquent les fréquentes errances du
diagnostic.
Le retentissement psychique de la carence cortisonique confine
souvent à une mauvaise interprétation de l’asthénie, qui est
régulièrement considérée comme d’origine psychiatrique et les
manifestions cliniques associées comme d’origine
« psychosomatique ».
Notons que chez l’addisonien, l’examen
neurologique est normal.
Les troubles digestifs orientent fréquemment à tort vers une
pathologie gastro-intestinale.
Cela est particulièrement le cas dans
l’insuffisance aiguë, au cours de laquelle les signes digestifs sont
souvent au premier plan et la confusion possible avec une
pathologie digestive chirurgicale.
Dans ce contexte sémiologique
volontiers trompeur, les antécédents connus d’insuffisance surrénalienne (« il n’existe pas d’urgence digestive chez l’addisonien
jusqu’à preuve du contraire »), la constatation d’une mélanodermie
ou le contexte d’intervention chirurgicale récente, de traitement par
anticoagulants dans les formes à révélation aiguë, sont très utiles
pour faire le diagnostic de décompensation aiguë d’une insuffisance
surrénalienne « périphérique » méconnue ou d’insuffisance aiguë
par hémorragie surrénalienne bilatérale.
La réversibilité
spectaculaire des manifestations cliniques après l’administration de
corticoïdes, réalisée au moindre doute, constitue parfois un véritable
test diagnostique.
La mélanodermie de l’addisonien prête généralement peu à confusion.
La pigmentation de l’hémochromatose ne touche pas les muqueuses,
et s’associe habituellement à une hépatomégalie.
Dans la porphyrie
cutanée tardive, c’est la présence de lésions bulleuses cutanées qui,
associée à la coloration brune de la peau, peut conduire au
diagnostic.
L’exposition aux métaux lourds, zinc, mercure, plomb
peut s’accompagner d’une pigmentation gingivale, sans atteinte
buccale et survient dans un contexte particulier qui peut être
retrouvé à l’interrogatoire.
Enfin, des causes iatrogènes de
pigmentation excessive ont été rapportées lors de la prise chronique
d’agents anticancéreux, d’antimalariques ou lors de traitements avec
les tétracyclines, les phénothiazines ou la zidovudine.
Citons enfin
la mélanodermie des vagabonds.
L’interrogatoire des prises
médicamenteuses, des antécédents, l’examen clinique à la recherche
de signes associés et, dans les cas douteux, le recours à la biologie,
permettent en général de poser aisément le diagnostic d’insuffisance surrénalienne devant une mélanodermie.
Diagnostic biologique :
A - BIOLOGIE NON SPÉCIFIQUE :
Certaines anomalies biologiques peuvent constituer un élément
d’orientation du diagnostic, mais leur présence n’est pas obligatoire
en particulier dans les formes d’intensité modérée.
Les troubles électrolytiques sont les plus fréquents.
Ils sont surtout
manifestes en cas d’insuffisance surrénalienne aiguë.
L’ionogramme
sanguin peut ainsi révéler une hyponatrémie et, dans les formes
avancées ou aiguës, une acidose hyperkaliémique.
Dans ce cas de
figure, une insuffisance rénale fonctionnelle traduite par une
élévation de la concentration de l’urée sanguine dissociée de la créatininémie, et des signes biologiques d’hémoconcentration
(augmentation de l’hématocrite), sont la règle.
Ces anomalies
biologiques sont la conséquence de la fuite hydrosodée et de la
rétention potassique secondaire à la carence en aldostérone.
Elles
sont donc l’apanage de l’insuffisance surrénalienne périphérique :
l’hyperkaliémie et l’insuffisance rénale fonctionnelle ne sont pas
rencontrées dans l’insuffisance corticotrope.
Dans ce dernier cas, une hyponatrémie peut également exister, mais il s’agit alors non pas
d’une hyponatrémie de déplétion mais d’une hyponatrémie de
dilution, secondaire à un hypervasopressinisme lié au déficit en
cortisol.
Une hypercalcémie est rarement rencontrée dans l’insuffisance surrénalienne périphérique.
Sa physiopathologie est discutée, mais
elle est réduite par le traitement substitutif en glucocorticoïdes.
La glycémie à jeun est en général dans la norme basse, mais une
hypoglycémie peut survenir après un jeûne ou dans les formes
aiguës.
Les hypoglycémies sont le résultat d’une augmentation de
l’utilisation périphérique de glucose associée à une augmentation
de la sensibilité à l’insuline et à une diminution de la
néoglucogenèse liée à la carence en cortisol.
La survenue d’une
hypoglycémie est rendue plus aisée dans l’insuffisance corticotrope
lorsqu’un déficit sécrétoire en hormone de croissance est associé.
La carence en cortisol est parfois responsable de modifications de la
numération formule sanguine à type d’anémie modérée, normochrome, normocytaire.
Dans les formes aiguës, celle-ci peut
être masquée par l’hémoconcentration.
Hyperéosinophilie modérée
et lymphocytose relative sont généralement l’apanage des formes
avancées et/ou des décompensations aiguës.
Le retard à l’élimination de l’eau (opsiurie de l’addisonien) peut être
mis en évidence lors d’un test de charge hydrique (élimination de
moins de 600 mL dans les 4 heures faisant suite à l’ingestion orale
de 1 L d’eau en moins de 30 minutes).
Ce test désuet n’est plus
réalisé actuellement.
B - BIOLOGIE SPÉCIFIQUE :
Le diagnostic biologique comporte deux volets qui sont d’une part
la mise en évidence du déficit sécrétoire corticosurrénalien et d’autre
part le diagnostic du caractère « périphérique » ou « central » de
l’insuffisance surrénalienne.
En pratique, ces deux étapes sont
souvent intriquées mais nous les détaillerons individuellement pour
des raisons pédagogiques.
La stratégie d’investigation diffère également selon les circonstances
du diagnostic.
Nous envisagerons donc dans un premier temps le
diagnostic biologique de l’insuffisance surrénalienne chronique, puis
le cas particulier de l’insuffisance surrénalienne aiguë.
1- Diagnostic biologique de l’insuffisance surrénalienne
chronique
:
L’exploration doit être multisectorielle et concerner les différents
secteurs gluco-, minéralocorticoïde et androgénique de la
corticosurrénale.
* Insuffisance glucocorticoïde :
Elle peut être mise en évidence par des dosages réalisés dans des
conditions statiques ou lors de tests dynamiques.
Les premiers
peuvent être suffisants dans les formes profondes d’insuffisance surrénalienne.
Il est en revanche nécessaire de mettre en oeuvre des
tests dynamiques dans les formes frustes et/ou incomplètes.
+ Dosage de la cortisolémie basale
:
C’est l’examen de choix pour le diagnostic d’insuffisance
glucocorticoïde.
Néanmoins, compte tenu du rythme circadien de
sécrétion du cortisol, il est indispensable de réaliser un prélèvement au moment où la concentration plasmatique de cortisol est supposée
être maximale, c’est-à-dire le matin au réveil entre 6 et 8 h.
Il est
possible de s’affranchir de cette contrainte en réalisant d’emblée
d’un test de stimulation par Synacthène (tétracosactide).
Les chiffres de cortisolémie matinale doivent être interprétés avec
soin.
En effet, seule une cortisolémie matinale effondrée (inférieure
à 3 µg/dL soit environ 83 nmol/L) peut affirmer formellement
l’insuffisance surrénalienne.
À l’inverse, seule une cortisolémie dans
la fourchette haute des valeurs normales (supérieure à 19 µg/dL soit
environ 525 nmol/L) élimine l’insuffisance surrénalienne.
Des
valeurs de cortisolémie intermédiaires peuvent correspondre soit à
une fonction corticosurrénalienne normale soit à une insuffisance
latente, compensée, qui sera susceptible de se démasquer lors d’un
stress ou d’une affection intercurrente.
Il est alors nécessaire de
recourir à des tests dynamiques.
La fréquence de cette situation
intermédiaire conduit de nombreuses équipes à proposer un test
dynamique au Synacthène d’emblée, dans les cas où le diagnostic
n’est pas évident sur le plan clinique.
Le seuil critique de cortisolémie est également à moduler en fonction
des circonstances du diagnostic.
Du fait de l’accroissement
physiologique de la cortisolémie dans les circonstances de stress, il
est nécessaire d’exiger des valeurs plus élevées chez les sujets opérés
récents, infectés, en réanimation, etc.
Les valeurs-seuils permettant
le diagnostic d’insuffisance surrénalienne dans cette circonstance ne
sont pas consensuelles.
En pratique, seule une cortisolémie
supérieure à 25 µg/dL (700 nmol/L) permet d’éliminer l’insuffisance
surrénalienne chez les patients hospitalisés en soins intensifs.
Le dosage de le cortisolémie peut être sujet à des interférences
médicamenteuses : l’hydrocortisone est évidemment reconnue par
le dosage, mais ce peut être également le cas pour certaines trousses
de stéroïdes tels que prednisone et prednisolone qui peuvent
artefactuellement augmenter la cortisolémie.
Il en est de même de la
prise d’oestrogènes (contraceptifs oraux), de tamoxifène et
d’op’DDD, qui majorent artefactuellement, quoique de manière
modérée, la cortisolémie, en stimulant la synthèse de la transcortine
(CBG).
Le cortisol salivaire ne peut se substituer au dosage de la cortisolémie car la sensibilité de ce dosage est médiocre dans les
valeurs basses.
Il en est de même à un moindre degré du cortisol
libre urinaire des 24 h (CLU) qui manque de sensibilité dans les
valeurs basses : dans certaines séries, le CLU est normal chez 20 %
des patients présentant une insuffisance surrénalienne.
À cette
médiocre sensibilité s’ajoute le problème d’un recueil complet des
urines de 24 h, qui nuit également à la sensibilité de cet examen
pour le diagnostic de l’insuffisance surrénalienne.
+ Tests dynamiques :
Une cortisolémie basale normale ne permet pas toujours de préjuger
des capacités de la glande surrénale à répondre de manière adéquate
en situation de stress.
Il est donc nécessaire de réaliser, en cas de
suspicion clinique d’insuffisance surrénalienne associée à une
cortisolémie basale en zone « douteuse », de réaliser des explorations
complémentaires dynamiques.
– Tests au Synacthène.
Le Synacthène, un analogue pharmacologique de l’ACTH qui
correspond aux 24 premiers acides aminés de ce peptide, stimule
directement la corticosurrénale.
Le test au Synacthène est
l’exploration dynamique la plus couramment utilisée pour le
diagnostic d’insuffisance surrénalienne chronique.
Dans la procédure
classique, 250 µg de Synacthène immédiat sont injectés par voie
intraveineuse directe ou intramusculaire, et la cortisolémie est
mesurée dans des prélèvements veineux réalisés 30 et 60 minutes
après l’injection. Pour la plupart des auteurs, une cortisolémie
supérieure à 20 µg/dL soit 550 nmol/L après stimulation permet
d’éliminer l’insuffisance surrénalienne.
Les procédures utilisant une
stimulation prolongée de la corticosurrénale (test au Synacthène
retard) ne sont plus utilisées actuellement.
Si l’intérêt du test au Synacthène immédiat, qui s’adresse
directement au cortex surrénalien, est évident pour le diagnostic
d’insuffisance surrénalienne périphérique, il permet également une
évaluation indirecte de la fonction hypothalamohypophysaire et le
dépistage de l’insuffisance corticotrope.
En effet, la carence chronique
en ACTH entraîne un certain degré d’atrophie du cortex surrénalien
qui amoindrit de manière relative sa capacité de réponse à une
stimulation aiguë.
On conçoit donc que ce test permette également de
dépister l’insuffisance corticotrope, mais à la condition expresse que
l’atrophie du cortex surrénalien ait eu le temps de se constituer, c’est-à-dire que l’insuffisance corticotrope ne soit pas récente.
Des réserves ont été émises à ce titre vis-à-vis de la capacité du test
au Synacthène utilisant la dose de 250 µg à dépister l’insuffisance
corticotrope.
En effet, les concentrations circulantes d’ACTH
plasmatique après injection de 250 µg de Synacthène immédiat sont
élevées de manière caricaturale et sans commune mesure avec celles
rencontrées en pathologie humaine, même dans des circonstances
extrêmes telles que le choc cardiogénique.
Il a donc été supposé
que dans le cas particulier de l’insuffisance corticotrope, situation
dans laquelle le cortex surrénalien n’est pas détruit et garde une
certaine réactivité, la dose de 250 µg de Synacthène puisse
« vaincre » l’inertie corticosurrénalienne relative induite par la
carence prolongée en ACTH.
Différentes observations d’insuffisance corticotrope présentant une réponse correcte de la cortisolémie lors
de ce test, mais contrastant avec une réponse très faible lors du test
à la Métopirone ou lors de l’hypoglycémie insulinique, ont été
rapportées.
Il a donc été proposé d’utiliser pour le diagnostic
particulier de l’insuffisance corticotrope un test modifié, avec
l’injection intraveineuse de faibles doses de Synacthène immédiat
(1 µg ou 0,5 µg/m2 de surface corporelle).
Dans ce cas, la
concentration d’ACTH plasmatique obtenue après l’injection est du
même ordre de grandeur que celles notées lors de sepsis sévère ou
de polytraumatisme.
Dans plusieurs études, ce test s’est avéré
supérieur au test classique pour la détection des déficits corticotropes partiels observés lors de l’asthme ou de lésions
hypothalamohypophysaires.
De plus, la réponse après de faibles
doses de Synacthène immédiat apparaît bien corrélée à celle de
l’hypoglycémie insulinique.
Aucun consensus n’existe cependant à ce jour, et la place relative du
test au Synacthène à faibles doses par rapport au test classique
continue de faire l’objet de controverses.
Les valeurs-seuils à utiliser
lors de ce test demeurent également discutées : la limite inférieure
du pic de cortisolémie après 1 µg de Synacthène varie selon les
études entre 18 et 22 µg/dL (480 et 600 nmol/L).
Il est donc
indispensable de garder une certaine prudence dans l’interprétation
de ce test, et de constituer dans chaque centre une cohorte de
témoins.
Il est à noter qu’il n’existe pas de Synacthène disponible à
ce dosage, et qu’il est nécessaire de réaliser une dilution manuelle
soigneuse du Synacthène.
La préparation peut s’effectuer en deux temps avec une première dilution à 5 µg/mL de sérum
physiologique.
Les aliquots à cette concentration peuvent être
conservés plusieurs mois à -20 °C.
Une deuxième dilution
extemporanée à 1 µg/mL est faite juste avant la réalisation du test.
L’adsorption du Synacthène dans la tubulure d’injection est
possible, et il est donc nécessaire de réaliser une injection strictement
intraveineuse.
En pratique, on comprend qu’un certain nombre d’éléments
méthodologiques peuvent être à l’origine de faux-négatifs du test.
La prudence incite à ne concevoir ce test que comme un test de
dépistage de l’insuffisance corticotrope, et de ne considérer comme
indemnes d’insuffisance corticotrope que les patients chez lesquels
une réponse franche de la cortisolémie est observée (pic > 22 µg/dL
ou 600 nmol/L).
Dans les cas douteux, il est indispensable de
réaliser un test dynamique de référence (Métopirone, hypoglycémie
insulinique) avant d’affirmer l’insuffisance corticotrope.
*
Insuffisance minéralocorticoïde :
La mise en évidence du déficit sécrétoire en minéralocorticoïde
s’effectue grâce au dosage de l’aldostérone (typiquement basse) et
surtout de la rénine ou de l’activité rénine plasmatique, qui sont
alors toujours préférentiellement élevées dans cette circonstance.
Il
est toutefois nécessaire de s’affranchir des facteurs pouvant modifier
l’activité du système rénine-angiotensine.
Les prélèvements doivent
donc être réalisés chez des patients en régime normosodé et en
décubitus depuis au moins 4 heures.
La prise de diurétiques doit
être interrompue depuis 4 à 6 semaines.
L’insuffisance sécrétoire en aldostérone peut également être évaluée
par le dosage de l’aldostéronémie 1 heure après l’injection de 250 µg
de Synacthène, mais ce test est rarement utilisé en pratique.
* Insuffisance androgénocorticoïde :
Sa mise en évidence repose sur le dosage plasmatique de la DHEA
ou de sa forme sulfatée (SDHEA).
Cette évaluation trouve son
intérêt vis-à-vis de la possibilité d’une substitution thérapeutique en DHEA chez l’insuffisance surrénalien.
Néanmoins, les valeurs
mesurées doivent être interprétées selon des normes établies en
fonction de l’âge.
L’effondrement physiologique des concentrations
circulantes de SDHEA chez les sujets de plus de 70 ans constitue
une limite évidente à cette exploration.
* Insuffisance médullosurrénalienne :
La production médullosurrénalienne de catécholamines peut
également être déficiente lors des destructions massives des deux
glandes surrénales, comme c’est le cas dans l’atteinte tuberculeuse.
La synthèse d’adrénaline étant dépendante de la concentration
locale, intrasurrénalienne, en cortisol, un certain degré d’insuffisance
médullosurrénalienne peut exister dans les atteintes exclusives de la
corticosurrénale (insuffisance surrénalienne d’origine auto-immune).
Néanmoins, la difficulté de l’étude du déficit médullosurrénalien
chez l’homme, la difficulté d’appréciation de sa participation à la
symptomatologie de l’insuffisance surrénalienne, et l’absence de
traitement supplétif spécifique de la fonction médullosurrénalienne,
font que cette dernière n’est généralement pas étudiée chez les
patients atteints d’insuffisance corticosurrénalienne.
2- Diagnostic biologique du caractère périphérique
ou corticotrope de l’insuffisance surrénalienne chronique
:
* ACTH en situation basale
:
Le dosage de l’ACTH en situation basale entre 6 et 8 h du matin,
couplé au dosage du cortisol, occupe une place de choix dans cette
investigation.
Des valeurs basales matinales franchement élevées
(> 100 pg/mL ou 22 pmol/L) signent l’insuffisance surrénalienne
périphérique.
Elles permettent souvent de poser le diagnostic
d’insuffisance surrénalienne latente ou compensée en présence de
valeurs de cortisolémie intermédiaires.
A contrario, des
concentrations d’ACTH basses ou inférieures à 20 pg/mL
(4,5 pmol/L) contrastant avec une cortisolémie matinale effondrée
signent l’insuffisance corticotrope.
* Tests dynamiques :
Dans les cas ou la cortisolémie n’est pas effondrée, il est nécessaire
de coupler le dosage de l’ACTH à des tests dynamiques pour
affirmer l’insuffisance corticotrope.
+ Test d’hypoglycémie insulinique :
Le principe de ce test, considéré comme le test de référence, est de
provoquer un stress puissant (hypoglycémie) qui stimule l’axe corticotrope dans son ensemble.
Des prélèvements veineux
sont réalisés avant puis 15, 30, 45, 60 et 90 minutes après l’injection
de 0,15 U/kg d’insuline d’action rapide. Il est indispensable de
contrôler la glycémie, qui doit diminuer au-dessous de 0,5 g/L pour
valider le test.
La persistance de l’hypoglycémie n’est cependant pas
nécessaire, et l’administration de sucre peut être réalisée une fois
l’hypoglycémie obtenue.
Ce test est contre-indiqué chez les
personnes âgées ou les patients aux antécédents cardiaques ou
épileptiques, en raison d’une part de la glycopénie elle-même, et
d’autre part de la réponse adrénergique qu’elle entraîne.
Le test n’a
pas d’indication lorsque l’insuffisance surrénalienne est évidente sur
les prélèvements de base et pourrait dans ce cas précipiter
l’apparition d’une insuffisance surrénalienne aiguë.
Sa réalisation
doit être envisagée dans le cadre d’une hospitalisation en milieu
spécialisé, et la présence d’un médecin est nécessaire durant le test.
Le pic de cortisolémie doit normalement dépasser 20 µg/dL ou
550 nmol/L.
Il est impératif d’adjoindre le dosage de l’ACTH
plasmatique, qui augmente la sensibilité du test, pour le diagnostic
d’insuffisance corticotrope.
La concentration d’ACTH lors de ce test
dépasse 150 pg/mL (33 nmol/L) chez les sujets normaux.
+ Test à la Métopirone :
Ce test explore également l’ensemble de l’axe corticotrope en
inhibant spécifiquement la 11b-hydroxylase corticosurrénalienne.
La
prise de Métopirone entraîne ainsi une chute de la cortisolémie et,
par levée du rétrocontrôle, une hypersécrétion d’ACTH et une
augmentation de la production du 11-désoxycortisol (composé S),
précurseur immédiat du cortisol.
Deux modalités de test à la Métopirone peuvent être utilisées.
Le test court est la modalité la plus fréquemment utilisée, et consiste
en l’administration de 30 mg/kg de Métopirone en une prise à
minuit.
Les prélèvements veineux sont réalisés le lendemain à 8 h
pour détermination de la cortisolémie (qui, effondrée, est le témoin
de la prise de Métopirone et valide le test), du composé S et de
l’ACTH.
Classiquement, la concentration du composé S plasmatique
doit être supérieure à 7 µg/dL (200 nmol/L).
Ce dosage est
cependant délicat, et il n’existe pas de trousse du commerce
véritablement très satisfaisante à l’heure actuelle.
De plus, en cas
d’insuffisance partielle, une élévation « passive » de la concentration
du composé S, liée à la simple inhibition de la 11b-hydroxylase, est possible. Le dosage de l’ACTH est donc indispensable, et sa
concentration doit dépasser 150 pg/mL.
Ce test a l’avantage d’être
de réalisation plus aisée, de ne pas avoir l’inconfort de
l’hypoglycémie insulinique, et ses résultats sont bien corrélés à ceux
de l’hypoglycémie insulinique.
Il nécessite cependant une nuit
d’hospitalisation et, à l’instar de l’hypoglycémie insulinique, il n’a
pas d’indication lorsque l’insuffisance surrénalienne est évidente sur
les prélèvements de base, car il pourrait dans ce cas précipiter
l’apparition d’une insuffisance surrénalienne aiguë.
Notons que la phénytoïne et le phénobarbital affectent le test à la
Métopirone, en
augmentant son métabolisme et en diminuant ainsi l’inhibition de
la 11b-hydroxylase.
Le test « standard » à la Métopirone (6 × 750 mg de Métopirone
toutes les 4 heures à partir de 8 h avec dosage du composé S à 8 h à
j+1 et recueil des urines de 24 heures pour dosage des
17 hydroxystéroïdes urinaires) n’est plus utilisé actuellement.
+ Test à la corticolibérine (CRH)
:
La CRH stimule la libération d’ACTH par les cellules corticotropes
antéhypophysaires qui à son tour stimule la libération de cortisol.
Ce test permet donc théoriquement de différencier l’origine
hypothalamique de l’origine hypophysaire d’une insuffisance corticotrope.
Cette information a généralement peu de
conséquences pratiques, et peut être obtenue par la détermination
de l’étiologie de l’insuffisance corticotrope, qui sera de toutes façons
réalisée avec d’autres approches.
L’absence de consensus sur la
réponse « normale » à ce test, la variabilité de la réponse selon le
type de CRH utilisé (séquence ovine ou humaine), et son coût élevé,
en restreignent l’utilisation dans le cadre de l’insuffisance
surrénalienne.
3- Diagnostic biologique de l’insuffisance surrénalienne aiguë
:
L’urgence vitale représentée par cette situation implique la
réalisation rapide de prélèvements sanguins qui sont conservés pour
le dosage ultérieur du cortisol et de l’ACTH, et qui viendront
rétrospectivement confirmer le diagnostic.
C’est la réponse
thérapeutique à l’administration de fortes doses d’hydrocortisone
qui affirme le diagnostic dans ce contexte d’urgence.
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