Introduction. Classification :

Le terme d’instabilité désigne une perturbation de la fonction, relatée par le patient lors de l’interrogatoire.

Le terme d’instabilité glénohumérale regroupe des formes cliniques différentes, en fonction du déplacement, des circonstances de survenue et du contexte.

Le démembrement de ces instabilités a largement bénéficié des connaissances anatomiques et biomécaniques sur les facteurs de stabilisation de l’épaule, des données de l’imagerie et du développement de l’arthroscopie comme outil diagnostique ou thérapeutique.

L’interrogatoire constitue l’étape initiale essentielle, qui permet de connaître les antécédents traumatiques ou atraumatiques de l’épaule, et de rechercher la notion de luxation volontaire.

L’examen clinique permet de déterminer le sens du déplacement, et de rechercher une laxité capsuloligamentaire.

Le bilan radiographique donne des signes indirects sur le sens du déplacement et les examens complémentaires permettent de retrouver les lésions spécifiques.

L’imagerie avec injection intra-articulaire de produit de contraste permet d’identifier les lésions capsuloligamentaires, mais l’arthroscopie reste une étape essentielle du diagnostic dans les formes frustes.

Les classifications des instabilités d’épaule sont nombreuses.

– Patte distinguait les luxations récidivantes des épaules douloureuses instables, qui regroupent les subluxations et les épaules douloureuses pures par accident d’instabilité passé inaperçu.

– Rowe reconnaît cinq catégories d’instabilité en fonction des données cliniques (traumatique, atraumatique, volontaire ou involontaire) et des données étiopathogéniques (laxité chronique).

Il décrit en 1981 le syndrome du bras mort (dead arm syndrom) qui, pour lui, serait l’équivalent de subluxation.

– Neer classe les luxations récidivantes en trois grandes catégories : atraumatique, traumatique, acquise (traumatismes mineurs répétés).

Il isole des « problèmes spéciaux » qui correspondent aux subluxations, aux luxations chroniques et aux échecs postopératoires.

– Thomas et Matsen ont proposé un algorithme diagnostique qui distingue d’abord les luxations volontaires et involontaires, puis détermine le sens de l’instabilité (antérieure, postérieure ou multidirectionnelle).

Ils déterminent ensuite s’il s’agit d’une forme traumatique ou atraumatique, aiguë ou chronique.

Ils proposent deux acronymes caractérisant les formes extrêmes, avec de nombreuses formes intermédiaires.

Les « TUBS » représentent les instabilités traumatiques unidirectionnelles avec présence d’une lésion de Bankart, qui relèvent du traitement chirurgical, alors que les « AMBRI » représentent les instabilités atraumatiques multidirectionnelles bilatérales qui relèvent plutôt de la rééducation.

Sur des critères purement cliniques, on peut différencier trois entités :

– la luxation se définit par une perte de contact complète et permanente entre les surfaces articulaires, entraînant une attitude vicieuse irréductible du membre supérieur et nécessitant un geste de réduction par un tiers ;

– la subluxation représente une perte de contact partielle, permanente ou non, entre les surfaces articulaires de l’articulation glénohumérale.

À l’interrogatoire, on retrouve une sensation d’instabilité décrite par le patient, parfois associée à un geste d’autoréduction accompli par le patient, ou à une réduction spontanée sans l’aide d’un tiers ;

– l’épaule douloureuse pure par accident d’instabilité passé inaperçu : le sujet ne se plaint d’aucune sensation d’instabilité, et l’interrogatoire ne retrouve pas de notion de luxation ou de subluxation.

Le seul symptôme retrouvé est une douleur à l’armé du bras. Les examens paracliniques ou l’exploration arthroscopique permettent de retrouver des lésions témoignant de l’instabilité.

Ces trois types de syndromes sont ensuite définis par des critères cliniques précisant leur direction (antérieure, postérieure ou multidirectionnelle), la fréquence (aiguë, récidivante ou invétérée), l’étiologie (traumatique ou atraumatique, volontaire ou involontaire), les facteurs constitutionnels et l’existence d’une hyperlaxité.

Anatomie : éléments de stabilité glénohumérale

Compte tenu de la morphologie et de la disposition des pièces osseuses, l’articulation glénohumérale est une énarthrose potentiellement instable.

Trois facteurs interviennent dans la stabilité : la morphologie osseuse, les muscles, les éléments capsuloligamentaires et le labrum.

La part respective de ces éléments dans la stabilité est différente en avant et en arrière.

Stabilité glénohumérale antérieure :

A - ÉLÉMENTS OSSEUX :

La tête humérale a la forme d’un tiers de sphère, et regarde en arrière avec un angle moyen de 30° par rapport au plan de la palette humérale.

La cavité glénoïde représente une surface ovale plus large en bas qu’en haut.

Elle est rétroversée en moyenne de 7° dans 75 % des cas, et antéversée de 2 à 10° dans 25 % des cas.

La rétroversion est plus marquée à la partie haute qu’à la partie basse, et la courbure de la glène est plus marquée dans le sens vertical que dans le sens horizontal.

Le défaut de congruence osseuse entre la cavité glénoïde et la tête humérale est plus important dans le plan sagittal que dans le plan coronal.

La répartition du revêtement cartilagineux sur les deux versants permet d’augmenter la congruence des surfaces : l’épaisseur du cartilage de la glène est plus faible dans la partie centrale qu’en périphérie, et le cartilage de la tête est plus épais au centre qu’à la périphérie.

Les anomalies osseuses primitives sont exceptionnellement responsables de l’instabilité.

Pour Edelson, elles en sont plutôt la conséquence.

Cependant, l’orientation respective des pièces osseuses est un élément important de la stabilité et Weiser, dans une étude cadavérique, a montré que l’orientation de la scapula intervenait dans le contrôle de la translation antérieure de l’humérus par l’intermédiaire du faisceau antérieur du ligament glénohuméral inférieur (LGHI).

Les muscles périscapulaires interviennent donc indirectement pour adapter en permanence l’orientation de la scapula lors des mouvements.

B - ÉLÉMENTS MUSCULAIRES :

La coiffe des rotateurs joue le rôle de stabilisateur dynamique de l’articulation glénohumérale.

Elle maintient une compression articulaire par une contraction coordonnée des muscles.

De plus, il existe des liens anatomiques étroits entre la capsule et la face profonde de la coiffe des rotateurs, qui pourraient jouer un rôle de mise en tension de la capsule.

Ce rôle de stabilisateur dynamique est assuré principalement par le supraépineux et le subscapulaire en position intermédiaire, et par le subscapulaire et l’infraépineux en abduction maximale.

Le muscle subscapulaire est le plus puissant des muscles de la coiffe des rotateurs.

Les théories musculaires reconnaissant un lien direct entre des lésions primitives du subscapulaire et l’instabilité sont abandonnées.

Cependant, l’importance du respect du tendon du subscapulaire a démontré son intérêt, tant dans la chirurgie de l’instabilité que dans la chirurgie prothétique.

Pour Halder, le faisceau moyen et postérieur du deltoïde participe au contrôle de la translation inférieure lors de l’élévation, et le coracobrachial, associé à la courte portion du biceps, jouent un rôle primordial de suspenseurs de l’articulation glénohumérale.

Ce rôle de stabilisateur est retrouvé sur des enregistrements électromyographiques d’épaules instables, et pas sur les épaules stables.

Plus accessoirement, les muscles périscapulaires contribuent à la stabilité dynamique glénohumérale en orientant la cavité glénoïde.

L’intervalle des rotateurs correspond à l’espace triangulaire, dont la base est représentée par le processus coracoïde et le sommet par la gouttière du long biceps, délimité en arrière par le bord antérieur du supraépineux et en avant par le bord supérieur du subscapulaire.

Cet espace est comblé par un renforcement capsulaire comportant le ligament coracohuméral, le ligament glénohuméral supérieur (LGHS) et le ligament huméral transverse.

Pour Gagey, le ligament coracohuméral représente un frein à l’élévation maximale et à la rotation externe. Son rôle dans le contrôle de la stabilité inférieure et postérieure a été démontré par les études anatomiques de Harryman.

Une étude histologique récente suggère l’existence d’un defect congénital de l’intervalle des rotateurs qui n’est recouvert que par un fin tissu synovial.

C - ÉLÉMENTS CAPSULOLIGAMENTAIRES :

Ils représentent les structures anatomiques déterminantes dans la stabilité glénohumérale, non seulement par leur rôle de freins mécaniques au déplacement de la tête humérale, mais aussi grâce aux nombreux récepteurs proprioceptifs qu’ils contiennent, et qui permettent un recentrage dynamique permanent.

Des travaux récents ont montré que les afférences proprioceptives étaient particulièrement actives lorsque la capsule est mise en tension dans les secteurs extrêmes.

1- Ligament glénohuméral supérieur :

C’est le plus constant et le plus petit des ligaments glénohuméraux.

Il s’insère en dehors sur la berge interne de la gouttière bicipitale, se dirige en haut et en avant, et se termine dans la région supraglénoïdienne, sur la partie haute du labrum et sur le pôle supérieur de la glène.

Il croise la face profonde du ligament coracohuméral. Il n’a pas de rôle dans la stabilité antérieure, mais intervient dans le contrôle de la stabilité inférieure.

2- Ligament glénohuméral moyen :

Il s’insère en dehors sur le col anatomique de l’humérus, en dedans de l’insertion du subscapulaire sur le tubercule mineur.

Il se dirige en haut et en avant, croise le tendon du subscapulaire et se termine sur la moitié supérieure du col de la scapula.

Le LGHM présente de nombreuses variations anatomiques au niveau de son insertion glénoïdienne.

Il limite la translation antérieure de la tête humérale entre 60° et 90° d’abduction.

Son bord supérieur délimite le foramen ovale de Weitbrecht qui s’ouvre dans le récessus subscapulaire.

3- Ligament glénohuméral inférieur :

C’est le plus long et le plus résistant des ligaments glénohuméraux.

Turkel définit deux parties : le faisceau supérieur et le récessus axillaire.

Pour O’Brien, le complexe ligamentaire glénohuméral inférieur comporte un faisceau antérieur, un récessus axillaire et un faisceau postérieur.

Ce faisceau postérieur est inconstant.

L’épaisseur du LGHI décroît d’avant en arrière.

La portion la plus épaisse correspond au faisceau supérieur, et la portion la plus fine à la partie postérieure du récessus axillaire. Dans le plan transversal, l’épaisseur décroît de la glène vers l’humérus.

La portion antérieure du récessus axillaire est la plus résistante, devant le faisceau supérieur et la partie postérieure du récessus axillaire.

Le LGHI est le seul frein à la luxation au-delà de 90° d’abduction. Dans cette position, le faisceau antérieur du LGHI et le faisceau postérieur contrôlent respectivement la translation antérieure et la translation postérieure.

En situation normale, les ligaments glénohuméraux ont un comportement viscoélastique lié à la présence de fibres de collagène et d’un gel de protéoglycane visqueux.

Dans le bilan d’une instabilité d’épaule, il faut non seulement apprécier les anomalies structurales des ligaments, mais aussi les perturbations biomécaniques acquises ou constitutionnelles.

Des mouvements anormaux peuvent être liés à une augmentation des propriétés élastiques des tissus (hyperélasticité) ou à une déformation plastique.

Dans les deux cas, ces anomalies s’expriment cliniquement par une hyperlaxité articulaire.

4- Labrum antérieur et inférieur :

Le labrum glénoïdien est un fibrocartilage inséré à la périphérie de la glène.

Histologiquement, il est en continuité avec la capsule qui assure son apport vasculaire.

Au bord supérieur de la glène, le labrum se confond avec l’insertion du tendon du long biceps sur le tubercule supraglénoïdien.

Dans cette zone, il prend un aspect pseudoméniscal, avec un récessus synovial qui ne doit pas être pris pour une désinsertion du biceps (superior labrum anterior to posterior [SLAP]-lesion).

Au niveau du quadrant antérosupérieur, un décollement physiologique du labrum peut être observé, correspondant à une dysplasie de type I de Williams et Snyder.

Dans 1,5 % des cas selon les mêmes auteurs, le labrum antérosupérieur est absent, avec un LGHM qui s’insère directement sur le pied du biceps.

Dans sa portion antéro-inférieure, le labrum est fermement inséré sur la glène, et se confond avec le récessus axillaire du LGHI.

Le labrum participe à la stabilité glénohumérale à trois niveaux : il augmente la profondeur de la cavité glénoïde de 2,2 mm dans le sens antéropostérieur et de 4,5 mm de haut en bas ; il joue le rôle d’une cale évitant le déplacement antérieur de la tête, et il sert surtout d’amarrage au LGHI.

De plus, il remplit la fonction de joint au pourtour de la glène, permettant de maintenir une dépression intra-articulaire de – 32 mmHg, et d’entretenir l’adhésion des surfaces par capillarité.

Ce modèle de « piston viscoélastique » permet d’expliquer la résistance aux contraintes en traction et, dans une proportion moindre, aux contraintes en cisaillement.

Pour Halder, la participation propre du labrum à la stabilité de l’articulation glénohumérale est limitée à 10 %.

C’est donc le complexe LGHI-labrum qui doit être considéré comme l’élément stabilisateur antérieur limitant la translation antérieure de la tête et la rotation externe en abduction.

Stabilité glénohumérale postérieure :

Contrairement à la stabilité antérieure, la stabilité postérieure est essentiellement assurée par les structures osseuses et la balance musculaire.

A - ÉLÉMENTS OSSEUX :

La tête humérale est normalement rétroversée de 20 à 30° et s’articule avec la glène, dont la rétroversion est faible.

La scapula a naturellement une obliquité antérieure sur le gril costal et forme un butoir postérieur lors de l’élévation antérieure.

Toute anomalie de l’orientation respective des deux pièces osseuses peut donc retentir sur la stabilité postérieure.

La responsabilité d’une rétroversion excessive de la glène dans la survenue d’une instabilité reste discutée.

Une rétroversion exagérée est un facteur retrouvé dans les luxations postérieures récidivantes.

Cette dysplasie peut atteindre la totalité de la surface glénoïdienne, ou être localisée à la partie postérieure.

Ces dysplasies localisées peuvent être retrouvées lors d’une instabilité postérieure atraumatique associée à une hyperlaxité multidirectionnelle.

De la même manière, une rétroversion exagérée de la tête humérale peut, en théorie, exposer à une instabilité postérieure.

La responsabilité de ce type d’anomalie reste discutable, et n’est admise que par les promoteurs des ostéotomies humérales de dérotation.

B - ÉLÉMENTS MUSCULAIRES :

Les éléments postérieurs de la coiffe, infraépineux et petit rond, sont adhérents à la capsule postérieure et constituent le seul rempart au déplacement postérieur de la tête.

Ils participent donc à la stabilité postérieure passive de l’articulation.

La balance musculaire entre l’infraépineux et le subscapulaire est un élément majeur du centrage dynamique de la tête humérale.

Or, le subscapulaire est le muscle le plus puissant de la coiffe, et il existe donc un déséquilibre potentiel avec un point de faiblesse postérieur.

Fukuda pense que les instabilités postérieures habituelles des lanceurs peuvent être favorisées par une insuffisance des muscles postérieurs, liée aux étirements répétés, et qui est mise en évidence par l’amyotrophie et les modifications de signal fréquentes à l’imagerie par résonance magnétique (IRM).

Le subscapulaire joue certainement un rôle indirect dans la stabilité postérieure, car il n’est pas rare de constater la réduction d’une subluxation postérieure après réinsertion du subscapulaire, lors de la mise en place d’une prothèse d’épaule.

Pour autant, une rupture de subscapulaire n’entraîne pas, à elle seule, une luxation postérieure.

La stabilisation de l’épaule en arrière fait donc intervenir l’infraépineux de manière concentrique, et le subscapulaire de manière excentrique.

Les muscles périarticulaires jouent un rôle important dans la genèse d’une luxation postérieure volontaire.

Ils modifient l’orientation respective de la scapula et de l’humérus. Le grand rond et le grand dorsal, par la contraction, peuvent attirer la tête humérale en arrière.

Ce déplacement peut s’accompagner d’une inhibition du deltoïde postérieur et d’une hyperactivation du deltoïde antérieur.

Pour Harryman, le rotator interval joue un rôle de stabilisateur inférieur, mais aussi postérieur.

Il cite les travaux de Schwartz, qui a montré qu’une section des éléments capsulaires postérieurs n’entraînait une luxation postérieure que lorsque que les formations antérosupérieures étaient, elles aussi, coupées.

C - ÉLÉMENTS CAPSULOLIGAMENTAIRES POSTÉRIEURS :

La portion postérieure de la capsule articulaire est la moins épaisse, et constitue donc un point de faiblesse.

Sous arthroscopie, la capsule postérieure est lâche, avec un récessus profond qui disparaît en rotation interne.

Elle intervient comme élément de stabilisation postérieure passive, car elle est adhérente aux muscles postérieurs et elle est le support de récepteurs proprioceptifs.

Il n’existe pas, comme en avant, de renforcement ligamentaire, sauf au niveau du faisceau postérieur du LGHI qui constitue en fait le seul ligament postérieur.

Ce faisceau postérieur est le principal élément stabilisateur passif postérieur lors de la flexion.

Le labrum postérieur est de taille variable.

Il intervient dans la stabilité postérieure en augmentant la surface de congruence entre la tête et la glène, en maintenant une dépression articulaire, et sert de point d’attache à la capsule postérieure et surtout au faisceau postérieur du LGHI.

Instabilités antérieures :

Le terme d’instabilité antérieure regroupe toutes les situations cliniques qui ont en commun un déplacement antérieur de l’humérus par rapport à la glène et/ou des lésions intéressant les éléments de stabilités antérieurs de l’épaule.

Lésions anatomiques :

A - LÉSIONS OSSEUSES :

1- Glène :

Les lésions siègent au niveau du rebord antéro-inférieur, par cisaillement ou par arrachement lors du déplacement antérieur de la tête.

Il peut s’agir d’une fracture ou d’un éculement en fonction du volume d’os intéressé.

La prévalence des lésions de la glène est variable selon les études : de 8 à 73% selon Itoi.

La grande disparité entre les études tient à la nécessité de disposer de clichés radiographiques adaptés (incidences de Garth et incidences de Bernageau).

Pour Hovelius, la fréquence des fractures augmente avec l’âge et ne modifie pas le risque de récidive.

Des études expérimentales ont montré que le defect glénoïdien était un facteur d’instabilité selon deux mécanismes : perte de la congruence articulaire, et détente capsuloligamentaire liée au déplacement du fragment.

Bigliani propose une classification, en trois types, des lésions osseuses glénoïdiennes dans les instabilités.

Le type I correspond aux fractures-avulsions, emportant l’insertion du complexe ligamentaire.

Le type II correspond aux fractures déplacées et pseudarthrosées du rebord glénoïdien.

Le type III correspond au defect glénoïdien antérieur, inférieur à 25 % de la surface (type III A), ou supérieur à 25 % de la surface articulaire (type III B).

2- Encoche humérale :

Cette encoche, décrite par Malgaigne et attribuée à Hill-Sachs pour les Anglo-Saxons, correspond à une fracture impaction de la face postérosupérieure de la tête contre le rebord glénoïdien antéroinférieur.

L’importance de ces fractures est variable, et leur prévalence probablement sous-estimée.

En effet, Saragaglia retrouve 30 % d’encoches sur le bilan radiographique après un premier épisode de luxation, alors que Taylor retrouve une encoche dans 90 % des cas à l’arthroscopie, et Molé dans 100 % des cas.

L’influence de la taille de l’encoche sur le risque de récidive reste discutée.

Sous arthroscopie, l’encoche doit être bien distinguée de la « bare zone » dépourvue normalement de cartilage en regard de l’insertion de l’infraépineux.

L’encoche survient dans une zone normalement couverte par du cartilage alors que la « bare zone » présente un lacis vasculaire caractéristique.

Calandra a proposé une classification arthroscopique des lésions céphaliques :

– grade 1 : abrasion cartilagineuse ;

– grade 2 : exposition de l’os sous-chondral ;

– grade 3 : perte de substance ostéochondrale.

3- Fractures du tubercule majeur :

La survenue d’une fracture du tubercule majeur est liée à un cisaillement prolongeant l’encoche céphalique, ou à un arrachement de l’insertion des tendons de la coiffe des rotateurs.

Sa fréquence est de 23 % dans la série de Saragaglia et augmente avec l’âge.

La survenue d’une fracture du tubercule majeur diminue le risque de récidive.

Une fracture du tubercule majeur qui est déplacée de plus de 10 mm après réduction de la luxation doit être opérée.

4- Fractures du processus coracoïde :

Elles sont plus rares et liées à un choc direct de la tête humérale sur l’apophyse coracoïde.

Il s’agit le plus souvent d’une fracture de la portion horizontale, visualisée sur l’incidence de Garth, peu déplacée et qui évolue vers la consolidation.

5- Fractures du col de l’humérus :

Le terme de fracture-luxation s’applique aux luxations glénohumérales s’accompagnant d’une solution de continuité complète au niveau huméral.

Il peut s’agir de fracture du col chirurgical sous-tubérositaire, d’une fracture céphalotubérositaire, d’une fracture céphalométaphysaire issue de l’encoche postérieure, ou plus rarement d’une fracture cervicotrochitérienne.

La recherche d’une telle association doit être systématique, et impose une manoeuvre de réduction prudente pour éviter un déplacement du foyer de fracture, ou pour proposer une réduction sanglante si la fracture est désengrénée ou instable.

B - LÉSIONS CAPSULOLABRALES :

Ces lésions peuvent siéger sur l’insertion glénoïdienne, sur l’insertion humérale ou en plein corps du ligament.

1- Lésions de l’insertion glénoïdienne :

Boileau et Lafosse ont rapporté les résultats d’une étude prospective de 100 cas, analysant la localisation (supérieure, antérosupérieure, antéro-inférieure, inférieure, postéro-inférieure, postérosupérieure) et le type de lésion en fonction du tableau clinique.

Pour les auteurs, la lésion de Bankart typique, correspondant à une désinsertion du labrum et de la capsule dans la zone antéro-inférieure (quadrant C, B-C ou B-C-D), est rencontrée surtout dans les cas de luxations récidivantes ou de subluxations.

Lorsque cette lésion s’étend en avant et en dedans du col de la scapula, elle forme le décollement capsulopériosté de Broca- Hartmann.

Le défaut de cicatrisation de ce décollement a été longtemps considéré comme le primum movens des récidives de luxation.

En 1993, Neviaser a décrit une forme particulière de lésions capsulopériostées antérieures : anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion (ALPSA).

Selon lui, la lésion de Bankart s’accompagne d’une rupture du périoste antérieur, alors que l’ALPSA correspond à une avulsion complète du périoste, qui reste en continuité, et qui peut cicatriser en mauvaise position, créant une détente ligamentaire antérieure.

La lésion de Bankart peut s’étendre vers le haut jusqu’à l’insertion du biceps, réalisant une SLAP-lesion décrite par Snyder en 1990.

Les lésions les plus fréquentes intéressent le labrum au niveau de l’insertion du biceps et correspondent au type II de Snyder, et s’expriment essentiellement sous la forme d’épaule douloureuse.

Les lésions de type SLAP, en continuité avec la lésion de Bankart, correspondent aux types V et VII décrits par Maffet.

Plus rarement (dans 8 % des cas), Boileau a signalé une extension postérieure de la lésion de Bankart, qui s’exprimait sous la forme de luxation récidivante associée à de grandes encoches humérales.

Des désinsertions étendues sur les quadrants B-C-D-E étaient retrouvées dans 6 % des cas après un nombre élevé de luxations.

Des travaux biomécaniques récents ont montré que la lésion de Bankart ne suffisait pas, à elle seule, pour autoriser une translation antérieure de la tête humérale, et qu’il existe une déformation plastique de la capsule antérieure associée dans tous les cas.

Cet allongement est surtout marqué à la jonction labrum-capsule et dans la portion moyenne du ligament.

L’existence de cette détente du ligament explique certains échecs des interventions de réinsertion simple sans remise en tension du LGHI.

2- Anomalies intraligamentaires :

Il peut s’agir d’une laxité inférieure constitutionnelle, souvent bilatérale.

Cette hyperlaxité peut s’expliquer par une prédominance des fibres d’élastine sur les fibres collagènes, retrouvée sur plusieurs articulations.

Elle s’exprime cliniquement sous la forme d’une « instabilité multidirectionnelle » décrite par Neer.

Mais cette distension ligamentaire antérieure peut aussi être acquise lors de mouvements d’abduction-rotation externe répétés.

Cette laxité antérieure s’accompagne d’une rétraction capsulaire postérieure, et se manifeste cliniquement par une augmentation de la rotation externe passive avec diminution de la rotation interne.

Dans ce cas, l’hyperlaxité est unilatérale.

La déchirure en plein corps du LGHI est rare, alors que la distension ligamentaire est, pour certains, constante, associée aux lésions de l’insertion glénoïdienne.

3- Lésions humérales :

L’existence de lésions au niveau de l’insertion humérale du LGHI a été notée, sous arthroscopie, dans 7 à 23% des cas. Cette lésion est consécutive à des traumatismes violents sur une zone peu déformable.

Elle doit être recherchée systématiquement lorsqu’il n’existe pas de lésions de Bankart sur le versant glénoïdien.

Elle peut s’accompagner de l’avulsion d’un fragment osseux, définissant la bony humeral avulsion of the glenohumeral ligament décrite, en 1996 par Oberlander.

C - LÉSIONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS :

La fréquence des lésions de la coiffe des rotateurs lors des instabilités antérieures augmente avec l’âge.

1- Rupture du subscapulaire :

La survenue d’une rupture du subscapulaire lors d’un épisode de luxation antéro-interne est rare.

Lors d’une rotation externe violente, le subscapulaire présente une contraction réflexe brutale, pouvant aboutir à une avulsion tendineuse ou à un arrachement du tubercule mineur.

Pour Neviaser, l’existence d’une rupture complète du subscapulaire est un facteur de récidive précoce lorsqu’elle est associée à une rupture capsulaire.

Une rupture du subscapulaire isolée n’est pas suffisante pour expliquer une instabilité antérieure.

2- Rupture du supraépineux et de l’infraépineux :

Il peut s’agir de rupture partielle de la face profonde ou de rupture transfixiante.

Les ruptures transfixiantes sont l’apanage des sujets âgés, avec un taux de lésions transfixiantes de 70 % après 60 ans.

Chez les sujets de moins de 30 ans, les ruptures transfixiantes sont exceptionnelles et le taux de ruptures partielles à la face profonde est de 23 % dans l’étude prospective de la société française d’arthroscopie (SFA).

La rupture tendineuse peut être liée à un arrachement par traction sur le tendon du supraépineux, et s’étendre à l’infraépineux.

Pour Mc Laughlin, l’instabilité antérieure du sujet âgé est due à une faillite des éléments postérieurs de la coiffe des rotateurs, permettant une excursion antérieure de la tête sans lésion capsulaire antérieure.

Il faut bien distinguer les lésions traumatiques récentes du sujet jeune des lésions dégénératives et étendues de la coiffe des rotateurs, qui génèrent des instabilités de direction plutôt antérieures et antérosupérieures chez les sujets âgés.

3- Chef long du biceps brachial :

Les lésions du biceps brachial peuvent correspondre à une extension vers le haut des lésions labrales, sous la forme de lésions de type SLAP.

Une SLAP-lesion peut être associée à une lésion capsulolabrale antérieure, sans continuité entre les deux lésions.

Les lésions de type 2 ont été retrouvées dans 23 % des cas lors d’arthroscopies après un premier épisode de luxation, contre 10 % des lésions de types 1, 3 ou 4.

Gleyze retrouve une augmentation de la fréquence des SLAP-lesions avec l’âge, qu’il attribue à des modifications locales liées au vieillissement.

La relation entre instabilité glénohumérale et luxation ou subluxation de la longue portion du biceps n’est pas établie.

Elle peut survenir lorsqu’il existe une désinsertion du subscapulaire. Hintermann rapporte quatre cas de luxation du biceps sur 212 arthroscopies pour instabilités.

Walch retrouve une luxation antéro-interne comme facteur déclenchant d’une luxation du biceps dans 12,5 % des cas.

4- Intervalle des rotateurs :

L’intervalle des rotateurs peut être rompu ou subir, comme les autres ligaments, une élongation.

La fréquence de ces lésions reste inconnue car l’appréciation arthroscopique des lésions du rotator interval est difficile.

Aucune lésion n’est rapportée dans les différentes séries d’exploration arthroscopique après un premier épisode de luxation.

Les lésions traumatiques isolées de l’intervalle des rotateurs rapportées par Le Huec étaient secondaires à une luxation dans seulement un cas sur dix.

Pour Nobuhara, il existe deux types de lésions de l’intervalle des rotateurs : le type 1 correspond à une inflammation locale liée à un conflit avec la coracoïde sans instabilité, le type 2 survient chez des patients plus jeunes et est lié à une instabilité antérieure.

D - LÉSIONS NEUROLOGIQUES :

L’incidence des lésions neurologiques lors d’un épisode de luxation varie, selon les études, de 19 à 55 %. Les lésions neurologiques sont l’apanage des luxations vraies, et sont liées à l’étirement des nerfs lors du traumatisme ou lors des manoeuvres de réduction.

Dans la moitié des cas, il existe une atteinte de plusieurs troncs. L’incidence et la gravité des lésions neurologiques augmentent avec l’âge, et sont corrélées à la présence d’un hématome ou d’une fracture associée.

Les lésions du plexus brachial dans sa portion supraclaviculaire intéressent essentiellement le nerf suprascapulaire, qui se trouve étiré entre son point d’origine sur le plexus et un point fixe représenté par son passage dans l’échancrure coracoïdienne.

L’atteinte du nerf axillaire est la plus fréquemment rencontrée et sa fréquence augmente avec l’âge.

Pevny retrouve 8 % d’atteintes cliniques du nerf axillaire après un premier épisode de luxation chez des patients de plus de 40 ans.

Il insiste sur l’association fréquente avec une rupture de la coiffe des rotateurs, et sur l’importance du diagnostic différentiel.

Toolanen, en faisant une exploration électromyographique (EMG) systématique sur une population de même âge, retrouve une atteinte électrique du nerf axillaire ou du plexus brachial dans 65 % des cas.

Premier épisode de luxation :

La survenue d’une luxation antéro-interne est une situation fréquente en traumatologie ; elle représente 11 % des traumatismes de l’épaule, tous âges confondus.

L’incidence de la luxation d’épaule est évaluée à 27/100 000 chez l’homme et 22/100 000 chez la femme.

Le suivi longitudinal de grandes cohortes de patients, la description précise des lésions rencontrées, ont permis de mieux connaître la physiopathologie de la luxation, et les facteurs prédictifs de la récidive.

Pour autant, les données de la littérature ne permettent pas encore d’appliquer une prévention primaire efficace pour éviter un premier épisode de luxation, ou des mesures de prévention secondaires qui permettraient d’éviter le passage à la chronicité.

L’appréciation du risque de récidive permet une meilleure information du patient, une surveillance plus adaptée, mais l’unanimité est loin d’être acquise sur les mesures prophylactiques applicables.

A - ÉPIDÉMIOLOGIE :

1- Terrain :

La luxation antéro-interne de l’épaule peut survenir dans toutes les tranches d’âge chez l’adulte.

Avant la fin de la croissance, les traumatismes occasionnent plus souvent des fractures ou des décollements épiphysaires.

Lorsqu’une luxation survient chez l’enfant, le risque de récidive est important (71 % sur les neuf cas rapportés par Elbaum).

Postacchini a rapporté récemment une série de 33 cas de luxation avant 17 ans ; dans 75 % des cas, la luxation était traumatique.

Le taux de récidive était de 86 % chez les sujets d’un âge supérieur ou égal à 14 ans, contre 33 % chez les sujets plus jeunes.

Dans la série de Saragaglia, 52 % des luxations étaient survenus avant 40 ans.

La prédominance masculine est retrouvée dans toutes les séries, mais on note une prédominance féminine après 60 ans.

Des antécédents familiaux d’instabilité d’épaule sont retrouvés dans un quart des cas.

Au recul de 10 ans, le taux d’atteinte controlatérale est de 12,5 %, avec une répartition statistiquement différente dans l’étude prospective d’Hovelius selon les tranches d’âge.

Le taux d’atteinte controlatérale est de 16 % avant 22 ans, 21 % entre 23 et 29 ans, et 3 % entre 30 et 40 ans.

La luxation survient indifféremment du côté dominant ou dominé.

2- Mécanisme de luxation :

Il est important de déterminer si la luxation est traumatique ou atraumatique.

Une luxation peut être considérée comme atraumatique lorsqu’elle survient à la suite d’un geste banal ou d’un traumatisme insuffisant pour provoquer une luxation chez un sujet normal (service au tennis, natation).

Les luxations traumatiques surviennent fréquemment lors d’activités sportives chez les sujets jeunes, alors que les accidents domestiques sont fréquemment en cause chez les femmes.

Dans un quart des cas, la luxation d’épaule du sujet âgé accompagne d’autres lésions traumatiques qu’il convient de rechercher systématiquement.

Le mécanisme de survenue peut être direct (chute sur le moignon de l’épaule, choc postérieur) ou indirect (mouvement d’armé contré, traction sur le bras, abduction-rotation externe forcée).

B - EXAMEN CLINIQUE AVANT RÉDUCTION :

L’examen clinique est suffisamment performant pour établir un diagnostic lorsque le patient est examiné précocement avant la réduction.

Les formes passées inaperçues sont surtout rencontrées chez des sujets âgés ou présentant des problèmes psychiatriques.

Dans ces cas, la douleur est peu marquée, avec récupération progressive de la mobilité.

Parfois, le diagnostic est plus difficile sur un patient inconscient dans le cadre de polytraumatisme.

Le plus souvent, la douleur initiale est importante. Le patient soutient son membre lésé avec le membre sain.

On retrouve une saillie externe de l’acromion (signe de l’épaulette) avec une déformation en coup de hache externe.

Le sillon deltopectoral est effacé.

L’attitude vicieuse du membre en abduction-rotation externe empêche de ramener le coude au corps (signe de Berger).

À la palpation, on note un vide sous l’acromion, et la tête humérale peut être palpée dans le sillon deltopectoral.

Une mobilisation prudente a minima du bras permet de vérifier que la tête humérale est solidaire de la diaphyse pour éliminer une fracture du col huméral.

L’examen clinique doit systématiquement vérifier la présence des pouls distaux, la sensibilité du moignon de l’épaule et le maintien d’une contraction du deltoïde.

Ces éléments doivent être consignés dans le dossier, et toute anomalie doit être signalée au patient.

Dès que le diagnostic est porté, la réduction doit avoir lieu dans les meilleurs délais.

Une réduction à chaud, sans bilan radiographique ni anesthésie, peut poser des problèmes médicolégaux et ne doit être tentée qu’entre des mains expertes.

C - BILAN RADIOGRAPHIQUE :

Un bilan radiographique standard, comportant un cliché de face et une incidence de profil de la scapula, permet d’affirmer le diagnostic et de rechercher une fracture associée.

Suivant l’importance du déplacement sur le cliché de face, on distingue classiquement des variétés : extracoracoïdiennes lorsque la tête se projette en dehors du pied de la coracoïde, sous-coracoïdiennes quand elle se situe en dessous, et intracoracoïdiennes quand elle se projette en dedans.

Cette distinction rend compte de l’importance du déplacement et du risque de compression des éléments vasculonerveux, mais n’a pas d’intérêt dans l’appréciation du risque de récidive.

La visualisation, a posteriori, d’au moins une radiographie de l’épaule authentifiant la luxation antérieure, permet d’affirmer le sens du déplacement en cas d’instabilité chronique ultérieure.

D - RÉDUCTION :

La meilleure technique est celle dont on a l’habitude !

De nombreuses techniques sont décrites. Dans tous les cas, les manoeuvres doivent être douces et progressives.

Il existe deux grands types de manoeuvres de réduction. Le premier et le plus ancien correspond aux techniques de traction avec contre-appui axillaire.

La technique d’Hippocrate, utilisant le pied de l’opérateur placé dans l’aisselle, doit être évitée car traumatisante.

Le contreappui est obtenu de façon moins traumatisante par un champ placé autour du thorax, par le dos d’une chaise sur un patient assis, ou par le plan de la table sur un patient en décubitus ventral.

Le deuxième type de manoeuvre consiste à mobiliser l’épaule dans une position qui conduit à une réduction spontanée.

La technique de Milch consistant à placer le bras en abduction à 150°, en repoussant la tête humérale d’une main, puis à ramener le membre en rotation interne coude au corps, est très utilisée.

La technique de Kocher consistant à amener le coude en dedans, puis à porter le bras en rotation externe, est plus douloureuse et traumatisante.

La réduction doit s’effectuer sur un malade détendu et rassuré.

Une courte anesthésie générale paraît préférable si la réduction n’est pas obtenue après deux tentatives.

Au besoin, la réduction s’effectue sous contrôle à l’amplificateur de brillance, en particulier s’il existe une fracture associée, pour contrôler l’absence de déplacement secondaire, ou si la sensation de réduction de la tête n’est pas perçue lors de la manoeuvre.

Un examen clinique doit être systématique, après réduction, pour vérifier la présence des pouls et contrôler l’absence de complications neurologiques.

Toute anomalie doit être consignée dans le dossier médical.

E - BILAN RADIOLOGIQUE APRÈS RÉDUCTION :

Dans tous les cas, une radiographie simple de face au moins doit être réalisée immédiatement après la réduction.

Elle permet de vérifier la restitution de l’interligne articulaire, et de détecter des fractures associées qui ne sont pas toujours visibles sur les clichés en position de luxation : fracture de glène ou fracture du tubercule majeur.

Lorsque le patient est vu à distance de l’épisode de luxation, sans radiographie initiale, le bilan radiographique permet de détecter des stigmates de la luxation.

Une incidence de face en double obliquité permet de visualiser une éventuelle encoche céphalique, et de rechercher une fracture du tubercule majeur.

Une incidence apicale oblique de Garth est toujours réalisable, même si la mobilité est réduite, et permet de détecter des fractures du rebord antéroinférieur de la glène.

F - TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES :

1- Immobilisation :

La plupart des auteurs proposent une immobilisation coude au corps en rotation interne, mais l’unanimité n’est pas acquise sur le type d’appareillage et la durée d’immobilisation.

Plusieurs études démontrent que l’immobilisation est souhaitable pour une durée de 3 semaines.

Pourtant, Hovelius ne retrouve pas de différence dans la survenue de récidive entre les patients immobilisés par une simple écharpe, les patients immobilisés de façon stricte et les patients non immobilisés.

Le but de l’immobilisation est d’obtenir une cicatrisation des formations capsuloligamentaires antérieures.

Dans ce sens, il paraît logique de proposer, comme Simonet, une immobilisation stricte de 6 semaines chez les patients jeunes.

En revanche, la durée d’immobilisation peut être réduite et l’immobilisation doit être moins stricte chez les sujets de plus de 30 ans compte tenu du risque de capsulite rétractile.

Pour Itoi, le décollement capsuloligamentaire antérieur est maintenu par la position en adduction rotation interne, du fait de la détente du muscle subscapulaire et de l’hémarthrose.

Il confirme la disparition du décollement et la réduction des lésions en rotation externe par une étude IRM, et démontre l’intérêt théorique, qui reste à confirmer cliniquement, d’une immobilisation en rotation externe.

2- Rééducation :

La mise en route d’une rééducation spécifique est un élément important dans la prévention des récidives.

Elle est basée sur la récupération des amplitudes articulaires, un renforcement musculaire des rotateurs internes de l’épaule et un travail proprioceptif.

Une rééducation stricte, appliquée à des jeunes patients, a permis à Aronen d’abaisser le taux de récidive à 25 % à 35 mois de recul, tandis que Yoneda a ramené ce taux à 17 % grâce à des exercices spécifiques avec limitation de l’abduction.

Dans les deux cas, il s’agit d’une population sélectionnée et d’un programme de rééducation très contrôlé.

Pour Saragaglia, le respect ou non d’un programme de rééducation est hautement corrélé au risque de récidive.

Pour Simonet, la reprise trop précoce des activités sportives est un des éléments déterminants de la récidive chez les sujets de moins de 30 ans.

3- Place de l’arthroscopie :

Le lavage arthroscopique de l’épaule permet une évacuation et une résorption plus rapide de l’hémarthrose qui favorise, pour certains, la diminution du taux de récidive à 2 ans.

Cependant, dans ces séries, il est difficile de déterminer la part de responsabilité de la rééducation ou de l’immobilisation dans la diminution du taux de récidive.

La réalisation d’un geste de stabilisation sous arthroscopie après un premier épisode de luxation est discutée.

Sur une population de cadets de l’armée américaine, Wheeler a retrouvé un taux de récidive de 92 % après réduction-immobilisation selon un protocole habituel, alors que deux patients seulement, sur neuf traités sous arthroscopie, ont récidivé.

Malgré une immobilisation de 4 semaines, un programme de rééducation spécifique et une limitation des activités pendant 4 mois, Arciero a retrouvé 80 % de récidive sur une population de même type, alors que seulement trois patients sur 21 ont récidivé après traitement arthroscopique (14 %) par suture transglénoïdienne.

Pour l’auteur, la période précoce après la luxation est la plus propice pour obtenir une cicatrisation des lésions après réparation arthroscopique.

Deberardino a récemment rapporté les résultats d’une étude de 49 cas traités par arthroscopie, sur le même type de patients, avec une immobilisation de 4 semaines et une limitation de la rotation externe pendant 6 semaines.

Quatre-vingthuit pour cent des épaules étaient stables au recul moyen de 37 mois sans aucune complication péri-opératoire.

Pour l’auteur, une stabilisation arthroscopique peut être proposée chez les sujets jeunes et sportifs.

La réalisation de ces gestes arthroscopiques précoces reste très discutée compte tenu des résultats obtenus après lavage simple, après traitement conservateur ou après rééducation adaptée.

G - FORMES PARTICULIÈRES :

1- Subluxations ou luxations passées inaperçues :

Lorsque le patient est vu après réduction, sans radiographie confirmant le diagnostic en position de luxation, et si la réduction a été obtenue sans l’intervention d’un tiers, l’existence de stigmates radiographiques (fracture du rebord antéro-inférieur de glène, encoche humérale), voire la découverte de lésions capsuloligamentaires antérieures à l’arthroscanner, permettent d’établir le diagnostic de subluxation antérieure traumatique, dont la prise en charge est la même que pour une luxation vraie.

2- Luxation erecta :

Il s’agit d’une luxation de la tête en position inférieure.

Elle entraîne des lésions du complexe capsuloligamentaire inférieur, et évolue fréquemment vers une instabilité chronique antérieure.

Cliniquement, le patient se présente dans une attitude vicieuse bloquée en abduction entre 110 et 160°.

Radiologiquement, l’humérus est classiquement parallèle à l’épine de la scapula. Elle survient plus volontiers chez le sujet âgé.

Le mécanisme est une hyperabduction qui amène le col huméral au contact de l’acromion.

Hovelius rapporte 14 cas de luxation abducta sur 247 (5,6 %) luxations antérieures.

Pour l’auteur, il s’agit de la forme la plus fréquente, qui correspond à un déplacement de la tête en bas et en avant, alors que la luxation erecta vraie avec luxation de la tête en dessous de la glène est plus rare.

Ce type de luxation mérite d’être individualisé, car il expose à des compressions vasculonerveuses axillaires et s’accompagne d’un taux élevé de récidive : 78 % dans la série de Hovelius.

Schai a rapporté un cas d’exploration arthroscopique après luxation erecta d’un sujet jeune, avec des lésions antérieures étendues jusqu’au pied du biceps et une SLAPlesion associée.

La gravité des lésions labroligamentaires dans cette forme clinique permet d’expliquer le taux de récidive.

3- Luxations irréductibles et luxations invétérées :

L’impossibilité d’obtenir la réduction sous anesthésie générale est rare.

L’irréductibilité est liée à l’incarcération d’un fragment osseux, à une impaction de la tête sur la glène, ou exceptionnellement à une incarcération de la coiffe des rotateurs.

L’existence d’une incongruence articulaire ou d’une subluxation après réduction doit faire évoquer la présence d’une interposition qui peut être confirmée par un scanner.

La levée de l’interposition osseuse et/ou tendineuse impose une chirurgie à ciel ouvert.

Le plus souvent, les luxations irréductibles sont des luxations diagnostiquées au-delà de la troisième semaine, et correspondent à des luxations invétérées.

La luxation invétérée antérieure est beaucoup moins fréquente que la variété postérieure.

Chez les sujets jeunes, il s’agit d’une situation exceptionnelle, où le diagnostic n’a pas été établi compte tenu de troubles de la conscience initiaux.

Pour Gerber, les luxations de l’épaule après crise comitiale sont antérieures dans 50 % des cas.

Dans ce cas, la réduction sous anesthésie générale peut être obtenue par une traction forte et continue pour désenclaver la tête humérale.

Chez le sujet âgé, le tableau est différent, et il est souvent impossible de déterminer l’ancienneté de la luxation.

La luxation s’accompagne d’une rupture étendue de la coiffe des rotateurs et est peu douloureuse.

Cliniquement, on retrouve essentiellement une limitation de la rotation externe passive qui peut évoquer, à tort, une capsulite.

Certains ont proposé une réduction sanglante avec stabilisation, mais la tolérance fonctionnelle est souvent bonne, conduisant à l’abstention thérapeutique.

4- Luxations incoercibles :

Il s’agit d’une luxation qui se reproduit immédiatement après la réduction.

Elle peut être le fait d’une volumineuse fracture de la glène associée, et s’observe plus volontiers chez les sujets âgés.

La tête reste subluxée en avant, à cheval sur le bord antérieur de la glène fracturée.

5- Formes compliquées :

* Fracture du tubercule majeur :

L’existence d’une fracture du tubercule majeur expose à un risque accru de raideur post-traumatique, liée à une capsulite rétractile ou à un cal vicieux.

Habituellement, la réduction de la luxation permet de réduire anatomiquement le tubercule majeur.

L’épaule est ensuite immobilisée dans la position de réduction du tubercule majeur pour une durée de 15 jours.

La position en adduction-rotation interne est utilisable, mais une attelle d’abduction est parfois justifiée pour détendre la coiffe et éviter un déplacement secondaire.

Cette durée est suffisante pour éviter un déplacement secondaire et limiter les risques de capsulite rétractile.

En cas de déplacement persistant ou secondaire supérieur à 10 mm, une ostéosynthèse doit être proposée après un bilan scanographique, permettant d’apprécier l’importance du déplacement, le volume du fragment et le degré de comminution.

Dans tous les cas, la rééducation pendulaire doit être débutée à partir du 15e jour, sous couvert d’une écharpe, jusqu’à la quatrième semaine.

Les études concordent pour affirmer que l’existence d’une fracture du tubercule majeur diminue le risque de récidive de luxation.

* Rupture de la coiffe des rotateurs :

La rupture de la coiffe des rotateurs est fréquemment associée au premier épisode de luxation après 40 ans.

Il faut distinguer trois formes :

– dans la forme du vieillard, la rupture préexiste à la luxation.

La luxation est peu douloureuse, parfois méconnue.

Après réduction, on note un pincement de l’espace acromiohuméral, témoignant d’une rupture étendue, avec des remaniements du tubercule majeur, une arthrose débutante, ainsi qu’une dégénérescence graisseuse des muscles.

Dans ces cas, il faut bien distinguer l’épisode de luxation antéro-interne, qui nécessite une réduction, d’une subluxation antérosupérieure liée à la rupture de coiffe, qu’il ne faut pas tenter de réduire.

Pour Sonnabend, la persistance de douleurs ou d’une impotence fonctionnelle, 3 semaines après une luxation, chez un sujet de plus de 40 ans, impose la réalisation d’explorations complémentaires : arthroscanner ou échographie.

L’EMG permet de rechercher une atteinte neurologique qui peut coexister à l’atteinte de la coiffe dans 10,8 % des cas selon Neviaser ;

– dans la forme du sujet de 40 à 60 ans, la luxation est traumatique et responsable d’une rupture tendineuse sur des tendons dégénératifs.

Le tableau clinique est identique à la forme habituelle du sujet jeune.

La réduction nécessite plus souvent une anesthésie générale.

L’immobilisation ne doit pas excéder 15 jours, compte tenu du risque de capsulite rétractile dans cette tranche d’âge.

Dans cette situation, le diagnostic de rupture de coiffe n’est souvent pas établi.

Le défaut d’élévation est attribué, à tort, à une atteinte du nerf axillaire.

L’arthroscanner permet d’apprécier l’étendue et la localisation de la rupture tendineuse, et donne des informations sur l’ancienneté des lésions qui vont déterminer les possibilités de réparation ;

– la troisième forme correspond au sujet présentant une rupture du subscapulaire. Initialement, le tableau clinique est identique, mais la récidive peut survenir dans les premières semaines après la réduction.

Pour Neviaser, il existe une rupture tendineuse et capsulaire antérieure étendue qui explique cette récidive et qui justifie d’un traitement spécifique.

L’examen clinique et l’imagerie par arthroscanner, échographie et/ou IRM permettent d’en faire le diagnostic.

* Complications neurologiques :

Nous avons déjà vu que l’atteinte des nerfs par étirement est relativement fréquente.

Elle est presque toujours réversible.

Dans son étude prospective de 77 cas, Visser ne rapporte que quatre cas de lésions neurologiques irréversibles.

Pour l’auteur, le testing de la sensibilité du moignon de l’épaule n’est pas suffisant pour affirmer l’absence de lésion du nerf axillaire.

L’existence d’un trouble de la sensibilité témoigne d’une atteinte sévère.

Il est donc primordial de tester la contractilité du deltoïde après réduction.

En présence d’un déficit d’élévation active à la troisième semaine, il est nécessaire de réaliser une exploration EMG, à la recherche d’une atteinte neurologique.

En effet, même en présence d’une rupture de coiffe, l’existence d’une atteinte neurologique contre-indique toute chirurgie de réparation tendineuse qui pourrait compromettre la récupération nerveuse.

Une rééducation doit être entreprise pour entretenir la mobilité articulaire passive, jusqu’à la réalisation d’un nouvel EMG à 3 mois.

En l’absence de récupération à ce délai, une exploration chirurgicale pour neurolyse, et éventuellement greffe nerveuse, est proposée.

* Capsulite rétractile :

Il s’agit d’une complication rare qui touche surtout les patients de plus de 40 ans.

Elle est essentiellement liée à une immobilisation trop stricte, à une rééducation active trop précoce, ou vient compliquer une intervention réalisée en urgence.

Elle est l’apanage des luxations compliquées de rupture de coiffe et de fracture du tubercule majeur.

Saragaglia n’en retrouve aucun cas lorsque la luxation est isolée et non compliquée.

Cliniquement, la capsulite rétractile se manifeste par une recrudescence des douleurs, qui deviennent permanentes et diffuses.

La limitation de la mobilité passive permet d’en faire le diagnostic.

Le bilan radiographique standard montre une déminéralisation diffuse pommelée.

Elle peut entrer dans le cadre d’une véritable algodystrophie du membre supérieur avec oedème, rougeur et raideur du coude et de la main.

Les arguments cliniques et radiographiques sont suffisants pour affirmer le diagnostic.

La scintigraphie osseuse peut montrer une hyperfixation diffuse de l’épaule, voire de l’ensemble du membre, qui signe l’algodystrophie.

La réalisation d’une arthrographie, ou d’un arthroscanner, est inutile à ce stade car la découverte d’une rupture de coiffe ne pourrait en aucun cas conduire à une sanction chirurgicale, tant que les amplitudes passives ne sont pas retrouvées.

L’IRM peut montrer des modifications de signal caractéristiques. Le traitement préventif repose sur l’immobilisation courte des sujets de plus de 40 ans, en incitant le patient à mobiliser régulièrement le coude et les doigts, et en utilisant une écharpe simple qui autorise quelques mouvements pendulaires.

La prise en charge médicale est basée sur un traitement adapté de la douleur, une mobilisation douce, passive, manuelle et indolore, une balnéothérapie et éventuellement des infiltrations.

L’évolution est en général favorable dans un délai de 6 mois à 1 an.

H - RÉCIDIVE ET FACTEURS DE RISQUE :

1- Âge :

L’âge du patient au moment du premier épisode de luxation est l’élément majeur à considérer dans l’appréciation du risque de récidive.

Les études prospectives nous semblent les plus pertinentes pour apprécier ce risque.

Le risque de récidive diminue avec l’âge.

Il est maximal (40 à 60 %) avant 20 ans, puis diminue progressivement pour atteindre 18 % entre 40 et 50 ans, 4 % entre 50 et 60 ans et 1,9 % après 60 ans.

Un patient sur trois présentant un premier épisode de luxation avant 30 ans évolue vers l’instabilité chronique dans l’étude prospective de Hovelius sur 10 ans ; le taux de récidive n’est que de 4 % dans l’étude de Pevny, chez des patients de plus de 40 ans.

Les récidives surviennent durant les 5 premières années chez les patients jeunes, alors que leur fréquence augmente encore entre la cinquième et la dixième année, chez les patients de plus de 26 ans.

2- Type de traumatisme :

Pour Rowe, le risque de récidive est plus important lorsque le traumatisme initial est faible alors que, pour Hovelius, le type de traumatisme initial n’influence pas le risque de récidive.

Kuriyama rapporte un taux de luxation récidivante plus élevé lorsque le traumatisme initial est une chute directe sur le moignon de l’épaule par rapport au mouvement d’abduction-rotation externe.

L’influence de la pratique sportive reste discutée. Pour Simonet, elle augmente le risque de récidive, alors que pour Hovelius elle est sans influence.

Elle est évaluée dans la fiche Duplay qui détermine des situations sportives à risque.

La survenue d’une luxation erecta expose à un taux élevé de récidive.

3- Lésions anatomiques :

L’influence de la taille des lésions de la glène sur la stabilité a été mise en évidence expérimentalement mais n’est pas démontrée in vivo.

De la même manière, l’influence de la taille de l’encoche humérale sur le risque de récidive reste discutée.

En revanche, la présence d’une fracture du tubercule majeur est reconnue comme un élément favorable sur la stabilité avec une diminution significative du taux de récidive.

4- Traitement initial :

Le consensus n’est pas obtenu autour de la durée d’immobilisation.

Il n’est pas démontré qu’une durée d’immobilisation longue diminue le risque de récidive.

La rééducation ne prévient pas complètement de la récidive mais a un effet bénéfique.

La reprise précoce des sports à risque augmente le risque d’instabilité chronique.

La survenue d’une ou plusieurs récidives, ou la persistance de manifestations cliniques à type de subluxation, témoignent du passage à la chronicité.

Parfois, le patient garde des douleurs et c’est l’examen clinique, les examens d’imagerie, voire l’arthroscopie qui permettent de rapporter les symptômes à des anomalies caractéristiques d’une instabilité antérieure.

L’évaluation précise du risque est une étape importante dans la prise en charge du patient, qui doit en être clairement informé.

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