Introduction :

L’infection du site opératoire (ISO), en chirurgie orthopédique, est une complication catastrophique.

Résultat d’interactions complexes entre les défenses du malade, le site de l’intervention et les bactéries, elle est facilitée par la présence de matériel étranger, l’hématome, ainsi que par l’ischémie et la nécrose tissulaires.

La lutte contre les infections nosocomiales et en particulier contre les ISO est une priorité en santé publique.

La loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 oblige les établissements de santé, publics ou privés, à participer à la mise en oeuvre du dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité sanitaire et à organiser dans leurs établissements la lutte contre les infections nosocomiales et autres affections iatrogènes.

La procédure d’accréditation qui est effectuée par l’ANAES dans tous les établissements de santé vérifie entre autres que les conditions de sécurité et de qualité des soins sont réunies pour une prise en charge optimale des patients.

Il est certain que l’amélioration des pratiques d’hygiène et la lutte contre la contamination du patient pendant l’intervention et l’hospitalisation font diminuer le nombre de ces infections.

De plus, la prise en considération de caractéristiques propres aux patients ainsi qu’aux interventions permet également de prendre des mesures pour améliorer la qualité des soins.

Cependant, si l’infection postopératoire ne doit plus être une fatalité inéluctable, ni la rançon à payer pour des gestes de plus en plus lourds chez des patients de plus en plus fragiles, elle reste un risque qui ne pourra jamais être totalement prévenu.

Définitions et problèmes spécifiques :

A - DÉFINITIONS :

L’infection nosocomiale est une infection acquise dans un établissement de soins public ou privé.

Absente à l’admission, elle apparaît dans un délai d’au moins 48 heures après l’hospitalisation.

Ce délai, assez court, ne doit pas être appliqué sans réflexion.

Des définitions ont été établies par le Center for Disease Control (CDC) en 1988 et par le Conseil supérieur d’hygiène publique de France en 1992.

Les infections nosocomiales dans les services chirurgicaux se répartissent en deux groupes :

– infections à distance du site opératoire : ce sont des infections urinaires, bronchopulmonaires, septicémiques et cutanées dont les caractéristiques sont identiques aux infections qui surviennent chez des malades non opérés ; elles ne sont pas influencées par l’antibioprophylaxie et reflètent la qualité des soins, aussi bien en salle d’opération que pendant l’hospitalisation ; il est donc important de les recenser lors de la surveillance des infections postopératoires ;

– infections du site opératoire : elles ont été redéfinies en octobre 1992 par les CDC d’Atlanta (Georgia, États-Unis) à la suite des grandes enquêtes épidémiologiques concernant les infections des « plaies opératoires » effectuées depuis 1965 dans les hôpitaux américains participant au programme national de surveillance des infections nosocomiales (National Nosocomial Infection Surveillance [NNIS] system).

La classification des CDC détermine trois types d’ISO selon des critères qu’il importe de ne pas modifier afin qu’ils permettent de comparer des situations identiques :

– infection superficielle de l’incision ;

– infection profonde de l’incision ;

– infection de l’organe ou du site anatomique.

B - PROBLÈMES POSÉS PAR CETTE CLASSIFICATION :

1- Inadaptation à la chirurgie orthopédique :

La classification des ISO par les CDC est bien adaptée à la chirurgie des parties molles mais beaucoup moins à la chirurgie osseuse.

En chirurgie osseuse, toute infection de l’incision peut être à l’origine d’une infection profonde ou en être la traduction.

Certaines infections superficielles de l’incision, en regard d’un os (tibia) ou d’une articulation sous-cutanée (genou) sont pratiquement d’emblée des infections du site anatomique de l’intervention.

C’est la raison pour laquelle le groupe Tirésias a proposé une autre classification qui paraît mieux répondre aux particularités des ISO en chirurgie osseuse et qui repose sur l’aspect local, la situation anatomique du foyer opéré, des marqueurs biologiques et bactériologiques.

Mais cette classification n’a pas été validée par des études multicentriques prospectives.

2- Durée d’incubation :

La durée d’incubation d’une ISO pour les CDC ou le Conseil supérieur d’hygiène publique de France est classiquement de 30 jours lorsqu’il n’y a pas d’implant ou de 1 an en présence d’un implant.

En chirurgie osseuse, la durée d’incubation d’une ISO peut s’étendre sur plusieurs années.

En effet, les résultats à long terme d’une étude comparant l’efficacité d’un placebo et de la céfazoline en antibioprophylaxie lors de la pose d’une prothèse totale de hanche chez plus de 1 000 patients montrent que 5 ans après la pose de la prothèse, la survenue d’infection autour de la prothèse est dix fois plus faible chez les patients ayant reçu la céfazoline (0,7 % d’infections) que chez les patients ayant reçu le placebo (7,6 % d’infections).

De même, des spondylodiscites dues à Mycobacterium xenopi après nucléotomie percutanée ou chirurgie discale sous microscope ont pu se déclarer plus de 4 ans après le geste contaminant en l’absence de tout matériel implanté.

Bien plus, l’investigation déclenchée en septembre 1997 par le ministère de la santé a permis de découvrir, grâce à l’imagerie par résonance magnétique, plusieurs patients contaminés 8 ans plus tôt, ayant une infection à Mycobacterium xenopi complètement asymptomatique malgré l’existence d’abcès du psoas ou d’une véritable spondylodiscite au moment du diagnostic (éléments non publiés).

Épidémiologie des infections du site opératoire :

A - CLASSIFICATIONS DES INTERVENTIONS :

Deux classifications sont utilisées à l’heure actuelle.

La plus ancienne, publiée en 1964, est celle du National Research Council comportant, en fonction de l’importance de la contamination du site opératoire, cinq types d’interventions (hyperpropres, propres, propres-contaminées, contaminées et sales).

En 1976, Altemeier publiait une nouvelle classification actuellement utilisée de façon internationale pour tous les types de chirurgie comportant quatre classes d’interventions (propres, propres-contaminées, contaminées et sales) qui paraît moins bien adaptée à la chirurgie orthopédique.

B - INCIDENCE ET COÛT DES INFECTIONS DU SITE OPÉRATOIRE :

Un rapport du CDC d’Atlanta publié en 1999 révèle qu’entre 1986 et 1996 l’incidence des ISO a été de 2,6 % dans les 276 hôpitaux américains participant confidentiellement au programme NNIS.

Les ISO étaient les infections nosocomiales les plus fréquentes en chirurgie (38 %) et une fois sur trois il s’agissait d’une infection profonde du site anatomique.

La mortalité chez les patients ayant une ISO était directement liée à l’infection.

La plupart des ISO (20 à 70 %) se déclarent après la sortie du patient, ce qui implique une surveillance étroite et prolongée pour ne pas en sous-estimer l’incidence.

La prolongation du séjour à l’hôpital pour traiter ces infections majore le coût de l’hospitalisation.

En 1980, Cruse avait calculé qu’une ISO prolongeait l’hospitalisation de 10 jours et coûtait 2 000 dollars.

En 1992, la prolongation du séjour à l’hôpital était de 7,3 jours et coûtait 3 152 dollars.

Le coût du traitement d’une infection sur prothèse de genou a été évalué récemment à 85 000 dollars.

C - INCIDENCE DES INFECTIONS DU SITE OPÉRATOIRE EN CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE :

En France, l’étude de la prévalence sur une période donnée des ISO dans ce type de chirurgie commence à se mettre en place grâce à l’implication des centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (C-CLIN).

Mais l’incidence des ISO en chirurgie orthopédique n’est pas connue.

Pour la connaître, il faudrait un suivi de tous les patients dans le temps, avec identification non seulement des cas d’infections pendant l’hospitalisation mais également très longtemps après la sortie de l’établissement.

Seule la surveillance à long terme de tous les patients permettrait de connaître cette incidence dans les différents types d’interventions effectuées en orthopédie.

Il est probable que dans peu de temps il faudra établir une déclaration obligatoire de ce type d’infection nosocomiale selon des modalités qui restent à préciser, mais qui sont annoncées par la loi du 1er juillet 1998.

1- En chirurgie propre :

Effectuée chez des patients bien portants et bien préparés, les taux d’infections devraient être les plus faibles.

Mais le taux réel d’infection dépend également du type d’intervention.

– Dans la chirurgie des prothèses totales articulaires, quelles que soient les séries, ce taux tend à rejoindre 1 %.

Pour les prothèses de genou, ce taux est plus élevé pour des raisons cutanées.

– Sur le rachis, l’incidence des complications septiques après chirurgie vertébrale est estimée entre 0,2 et 5 % selon le type d’intervention, la pathologie vertébrale sous-jacente et l’expérience de l’opérateur.

L’arthrodèse vertébrale par voie postérieure semble plus à risque d’infection que les autres types d’interventions.

– L’ostéosynthèse d’une fracture fermée dont la voie d’abord traverse des parties molles contuses et un hématome varie de 0,8 % à 5,3 % d’infections postopératoires selon le type de fracture.

L’incidence de l’infection postopératoire chez les patients opérés en urgence d’une fracture du col du fémur est mal connue en raison des difficultés de suivi de ces patients.

La mortalité consécutive à l’infection est élevée.

2- En chirurgie propre-contaminée :

Les interventions telles que les fractures ouvertes de grade I opérées avant la sixième heure se compliquent d’infection dans 1 à 2% des cas.

3- En chirurgie contaminée :

Les fracas fortement contaminés, telle une fracture ouverte de grade III, se compliquent d’infection dans 10 à 55 % des cas, selon la gravité des lésions des parties molles associées à la fracture et les modalités de prise en charge de ces patients.

4- En chirurgie infectée :

Les interventions effectuées dans un tissu déjà infecté et de mauvaise qualité (ostéite fistulisée ou pseudarthrose infectée) présenteraient un risque de surinfection bien plus élevé, en raison des problèmes de couverture et des interventions itératives souvent nécessaires.

Au total, l’incidence des ISO en chirurgie osseuse est mal connue et justifie la mise en place d’enquêtes prospectives, multicentriques.

Ces enquêtes seront obligatoirement effectuées dans les années à venir, non seulement pour déterminer les facteurs de risque d’infection liés aux patients et aux actes chirurgicaux, mais également pour répondre à la demande de transparence des associations de patients et des autorités sanitaires.

D - MODALITÉS DE SURVENUE DES INFECTIONS DU SITE OPÉRATOIRE :

1- Infection précoce :

Elle se déclare dans les 3 mois qui suivent l’intervention, soit sur un mode aigu au décours immédiat de l’intervention, pendant l’hospitalisation ou juste après la sortie, soit sur un mode subaigu, un peu plus tard.

L’infection précoce est le résultat d’une contamination du site opératoire pendant l’intervention ou en postopératoire immédiat par des bactéries qui sont des « pathogènes professionnels », facilement identifiables dès l’examen direct du pus.

Dans l’enquête de la Mayo Clinic, 19 % des infections sur prothèses se sont déclarées dans les 3 mois après l’intervention.

De façon non exceptionnelle, l’infection précoce peut également être secondaire à une bactériémie ayant pour origine une perfusion veineuse ou une infection profonde (digestive, urogénitale…).

L’isolement du germe en cause oriente vers une porte d’entrée qu’il importe de détecter et de traiter.

2- Infection retardée :

Elle s’extériorise plusieurs mois, voire plusieurs années après l’intervention.

Ce type d’infection est responsable de gêne, de douleurs qui vont en s’aggravant depuis la pose du matériel.

Le malade se plaint de « n’avoir jamais été bien depuis l’intervention ».

Ces infections peuvent revêtir l’aspect trompeur d’une faillite rapide du but mécanique que l’on s’était fixé (descellement précoce, nonprise de greffe, non-consolidation, etc).

Dans l’étude de la Mayo Clinic, 40 % des infections sur prothèses se sont déclarées entre 3 mois et 2 ans après l’intervention et 41 % plus de 2 ans après l’arthroplastie.

Ces infections sont généralement dues à des bactéries cutanées superficielles comme les staphylocoques (en particulier les staphylocoques à coagulase négative) ou à des bactéries des couches profondes de l’épiderme, difficiles à mettre en évidence en raison de leur croissance lente uniquement en anaérobiose comme Propionibacterium acnes ou Peptostreptococcus spp.

3- Infection tardive :

Elle survient sur un mode aigu, chez un malade qui jusqu’alors supportait parfaitement son matériel, et ce depuis des années (prothèse le plus souvent, mais également ostéosynthèse).

Brutalement, apparaît une douleur violente, invalidante, accompagnée de fièvre souvent associée à des frissons.

L’hyperleucocytose est constante.

Vitesse de sédimentation et C reactive protein sont franchement pathologiques.

Il s’agit d’une inoculation du matériel secondaire à la dissémination d’une bactérie par voie hématogène, à partir d’un foyer infectieux à distance, connu ou occulte, qu’il importe de détecter pour le traiter.

Les infections urinaires, cutanées, dentaires, digestives ou pulmonaires sont les infections le plus souvent identifiées.

N’importe quelle bactérie peut être responsable d’une infection secondaire.

L’incidence de ces infections « hématogènes » sur prothèse n’est pas connue avec précision ; Hanssen l’a estimée à 1,4 cas pour 10 000 prothèses les 2 premières années après la pose de la prothèse, et à 0,3 cas pour 10 000 prothèses ensuite.

De façon exceptionnelle, des actes invasifs à but diagnostique ou thérapeutique ont été rapportés comme responsables d’une bactériémie transitoire responsable de l’ensemencement du matériel prothétique.

L’incidence de ces infections est très faible et les risques d’anaphylaxie ou d’inefficacité de l’antibioprophylaxie administrée font que le rapport coût-efficacité n’est pas en faveur d’une antibioprophylaxie systématique.

Physiopathologie des infections du site opératoire :

A - RISQUE D’INFECTIONS DU SITE OPÉRATOIRE :

Le risque d’infection postopératoire est fonction de l’équation établie par Altemeier et comportant trois paramètres : Importance de la contamination bactérienne x virulence bactérienne Résistance de l'hôte

1- Importance de la contamination bactérienne :

C’est un facteur à l’origine de la classification des différents types de chirurgie : propre, propre-contaminée, contaminée, infectée.

Il a été montré que la contamination du site opératoire par plus de 105 bactéries par gramme de tissu augmentait considérablement le risque d’infection, alors qu’une contamination par moins de 105 bactéries par gramme de tissu n’en provoquait pas.

De plus, la présence d’un corps étranger facilite la survenue d’une infection, même avec un très petit nombre de bactéries.

2- Virulence des bactéries :

Elle a plusieurs expressions :

– production de toxines qui favorisent l’extension de l’infection ou la destruction des tissus ;

– libération d’endotoxines responsables de choc et d’effets systémiques ;

– inhibition de la phagocytose par production de polysaccharides capsulaires ;

– survie des bactéries fixées sur un support dans le biofilm, mécanisme universel de protection pour échapper à l’élimination, ici par les phagocytes ou par l’action des antibiotiques ;

– survie prolongée de bactéries au métabolisme ralenti dans des cellules hôtes (cellules endothéliales et ostéoblastes) ou dans des tissus infectés (séquestres) qui permet la récidive.

3- Résistance de l’hôte :

Elle est difficilement modulable. De nombreux facteurs connus comme étant associés au risque d’infection postopératoire sont suspects de modifier la résistance de l’hôte à l’infection après certaines interventions.

Certaines mesures au cours de l’intervention comme l’antibioprophylaxie et la dissection non traumatique des tissus diminuent le risque d’infection. Ces mesures ne peuvent pas être détaillées dans cet article.

B - BACTÉRIES RESPONSABLES DES INFECTIONS DU SITE OPÉRATOIRE EN CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE :

Il est admis que la plupart des micro-organismes responsables des ISO contaminent directement le site chirurgical pendant l’intervention.

Ils proviennent de la flore microbienne du patient, mais aussi de l’environnement inanimé (air, matériel, solutions) et du personnel en salle d’opération.

1- Flore microbienne du patient :

Elle constitue un des principaux réservoirs de bactéries capables de contaminer le site opératoire.

* Flore cutanée du site opératoire :

Les bactéries cutanées sont vraisemblablement inoculées au cours de l’incision ou pendant l’intervention.

Les staphylocoques (staphylocoques dorés et staphylocoques à coagulase négative) sont les bactéries le plus fréquemment responsables d’ISO.

D’autres bactéries enfouies dans les couches profondes de la peau et ses annexes le sont également : Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus spp.

La préparation cutanée du site chirugical réduit notablement la flore superficielle, mais pas celle des couches profondes qui n’entre pas en contact avec les antiseptiques cutanés.

* Foyer infectieux à distance du site opératoire :

La contamination du site opératoire par voie sanguine ou lymphatique doit être suspectée lorsque la bactérie responsable de l’infection est d’origine dentaire (streptocoques salivaires), digestive (Streptococcus bovis I, entérocoques, Bacteroïdes, cocci anaérobies…) ou urogénitale (streptocoques du groupe B).

Le foyer doit être identifié formellement et traité si possible.

* Site opératoire anciennement infecté (ostéomyélite, ostéoarthrite, fracture ouverte, voire tuberculose) :

L’infection considérée guérie car inactive depuis des années peut se réactiver après l’intervention, quelles que soient la durée de la rémission et la biologie préopératoire.

2- Bactéries étrangères au patient :

Ces bactéries peuvent également contaminer directement le site opératoire.

Elles sont véhiculées par le personnel, en particulier par l’équipe chirurgicale, mais également par l’environnement du bloc opératoire (air, eau, matériel, surfaces).

Le respect rigoureux des règles de discipline du comportement de chacun, le contrôle permanent de la qualité de la stérilisation du matériel et du bon fonctionnement des installations du bloc et des salles d’opération sont à la base de la prévention.

* Mains de l’équipe chirurgicale :

Le double gantage après lavage chirurgical a l’avantage de limiter la transmission des micro-organismes des mains de l’équipe chirurgicale au patient et de prévenir la contamination des mains du personnel par le sang ou d’autres liquides biologiques du patient.

Mais les gants sont une barrière imparfaite et des perforations sont très souvent constatées par les opérateurs.

* Flore de la face, du cuir chevelu, du nez et de l’oropharynx :

Le port d’une cagoule ou d’un bonnet en non-tissé est obligatoire.

Le masque recouvre complètement le nez et la bouche : il limite l’aérosolisation des bactéries des voies aériennes supérieures et, associé à une protection oculaire, il protège des projections.

* Air :

Il contient des micro-organismes en suspension.

Il existe une relation directe entre la contamination bactérienne de l’air et le pourcentage d’infection sur prothèses.

La concentration des bactéries en suspension dans l’air est proportionnelle à l’activité des personnes présentes dans la salle d’opération.

Pendant les interventions, les portes doivent être fermées et les mouvements du personnel limités.

Plusieurs épidémies d’ISO ont été attribuées à une transmission aérienne par des soignants colonisés travaillant dans le bloc mais non directement impliqués dans l’intervention.

* Casaques stériles :

Les casaques stériles imperméables et renforcées aux points d’appui pour les chirurgiens doivent être utilisées.

* Autres réservoirs :

Le matériel, l’eau et les surfaces dans les salles d’opération sont exceptionnellement responsables d’ISO.

Lorsqu’ils l’ont été, le matériel contaminé (pansements, bandages, solutions désinfectantes) entrait directement en contact avec le patient.

L’épidémie de spondylodiscites à Mycobacterium xenopi après chirurgie discale est tout à fait unique.

Microbiologie des infections du site opératoire en chirurgie osseuse :

Les bactéries impliquées dans les ISO en chirurgie osseuse peuvent avoir un pouvoir pathogène établi de longue date ou être des bactéries généralement considérées comme non pathogènes mais qui peuvent agresser des patients aux défenses immunitaires perturbées.

A - PATHOGÈNES « PROFESSIONNELS » :

Staphylococcus aureus, Streptococcus bêta-hémolytiques (des groupes A, B, C et G) et Escherichia coli sont généralement isolés dans les infections aiguës survenant à l’occasion d’une bactériémie ou d’une septicémie, soit précocement en postopératoire, soit tardivement sur du matériel implanté depuis longtemps.

B - PATHOGÈNES OPPORTUNISTES :

Les bactéries les moins virulentes peuvent devenir pathogènes en présence de matériel volumineux ou en l’absence de défense de l’hôte (équation d’Altemeier).

C’est ainsi que les commensaux cutanés tels que Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis, des corynébactéries ou des bactéries anaérobies des couches cutanées profondes comme Propionibacterium spp. ou Peptostreptococcus spp. ainsi que des bactéries saprophytes de l’environnement aquatique comme Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Acinetobacter, voire des mycobactéries atypiques, peuvent provoquer d’authentiques infections.

Les champignons (levures ou champignons filamenteux) sont rarement responsables d’infections sur matériel en chirurgie osseuse et seulement chez des patients sévèrement immunodéprimés (corticothérapie prolongée, néoplasie profonde, greffés).

C - ÉPIDÉMIOLOGIE BACTÉRIENNE :

Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis (principal représentant des staphylocoques à coagulase négative) constituent 40 à 60 % des bactéries isolées, responsables d’ISO en chirurgie orthopédique ou post-traumatique.

Ils se partagent la première place dans toutes les séries et dans tous les types d’infections chroniques, avec ou sans matériel. L’incidence des infections à Staphylococcus epidermidis est croissante.

Dans 10 à 20 % des cas, ces ISO sont plurimicrobiennes.

Les ISO peuvent être causées aussi bien par des bactéries multisensibles appartenant à la flore du malade que par des bactéries multirésistantes d’origine hospitalière ; l’incidence de ces dernières est préoccupante, aussi bien chez les bactéries à Gram positif qu’à Gram négatif.

D - SITUATION ÉPIDÉMIQUE :

La découverte de cas groupés d’ISO dues à des bactéries traditionnellement impliquées dans les infections nosocomiales ou inhabituelles (deux cas suffisent) est généralement faite par le laboratoire de bactériologie.

Le président du CLIN de l’établissement doit être immédiatement averti afin que des mesures soient prises dans le service pour couper la chaîne épidémique en fonction des données de la science du moment concernant le mode de transmission de la maladie (mains, eau, antiseptique, matériel…) et le réservoir naturel où se développe l’agent responsable de cette épidémie.

L’épidémie d’ISO peut être due aux mêmes bactéries ou à des bactéries différentes.

Dans le premier cas, il s’agit d’un réservoir unique ou d’une transmission croisée ; dans le second, l’augmentation de la fréquence des ISO est due à une mauvaise pratique à n’importe quel niveau de la préparation du patient ou de l’équipe chirurgicale ou pendant les soins postopératoires.

Le C-CLIN régional est l’interlocuteur de choix dans une situation épidémique nécessitant une intervention extérieure.

Il avertira immédiatement l’institut de veille sanitaire placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé (loi du 1er juillet 1998).

Facteurs associés à l’infection du site opératoire :

La connaissance des facteurs associés à l’ISO permet de stratifier des interventions facilitant la surveillance épidémiologique et, pour un patient donné, permet une conduite préventive personnalisée, destinée à diminuer le risque d’ISO.

De très nombreux facteurs sont impliqués.

A - FACTEURS PROPRES AUX PATIENTS :

Un risque accru d’infection postopératoire a été mis en évidence dès les toutes premières études américaines chez des patients ayant certains états pathologiques ou soumis à certaines thérapeutiques.

Ces facteurs sont :

– le diabète insulinorequérant ou non, surtout lorsque la glycémie n’est pas équilibrée ; chez le diabétique, trois facteurs aggravent le risque d’ISO : l’obésité, l’existence d’un foyer infectieux à distance et la chirurgie de reprise ;

– la dénutrition chronique sévère évaluée en fonction de la concentration sérique d’albumine (N > 35 g/L) et de la numération des lymphocytes (> 1 500/mm3) ;

– l’infection à distance (escarre, ulcère de jambe, mal perforant, ongle incarné, infection urinaire, dentaire, génitale, digestive ou pulmonaire) est un facteur de risque d’ISO ; l’infection doit être dépistée et éradiquée avant la pose d’une prothèse ;

– la polyarthrite rhumatoïde majore le risque d’infection après chirurgie prothétique d’un facteur deux par rapport à une autre pathologie rhumatismale ;

– le remplacement d’une prothèse totale articulaire est un facteur de risque d’infection dans de nombreuses études ; le risque est huit fois plus grand que pour une première prothèse ;

– un cancer sous-jacent ; il est probable que certaines tumeurs digestives sont responsables de bactériémies occultes et donc de l’ensemencement par voie hématogène du matériel de prothèse ; l’irradiation perturbe la cicatrisation et facilite l’infection secondaire, notamment après chirurgie des métastases rachidiennes ;

– l’infection antérieure, au niveau du site opératoire ;

– les cicatrices multiples mal vascularisées, peu élastiques, rétractiles, parfois adhérentes à l’os, témoins d’interventions antérieures, sont responsables d’incidents cicatriciels à l’origine d’infections profondes ;

– la corticothérapie et les immunosuppresseurs pourraient prédisposer à la survenue d’une ISO, mais les études sont contradictoires ;

– le délai prolongé entre l’admission et l’intervention majore le risque infectieux ; il est parfois difficile de savoir si ce risque est dû à un biais de sélection de malades ayant des pathologies associées ;

– le niveau de contamination du site opératoire (chirurgie proprecontaminée, contaminée, sale) est un facteur de risque d’ISO.

B - FACTEURS PROPRES À L’INTERVENTION :

1- Préopératoires :

La préparation cutanée du patient et du site opératoire, ainsi que le lavage chirurgical des mains et des avant-bras de l’équipe chirurgicale, ne peuvent pas être détaillés dans cet article.

Leur importance est fondamentale.

Ils comportent plusieurs temps qu’il faut respecter afin d’obtenir une décontamination superficielle optimale.

La préparation cutanée de l’opéré, le lavage chirurgical des mains et l’habillage sont des procédures qui doivent être écrites.

L’antibioprophylaxie administrée selon des règles précises quant à son horaire et sa durée d’administration a fait récemment l’objet d’une actualisation par la Société française d’anesthésie et de réanimation.

2- Peropératoires :

Pendant l’intervention, de très nombreux facteurs peuvent être à l’origine d’infections postopératoires.

Ces facteurs appartiennent à l’environnement de la salle d’opération, en particulier aux installations et au matériel utilisé.

Il est impossible d’entrer dans le détail.

La qualité des procédures de stérilisation du matériel et celle de l’air soufflé par le système de traitement d’air doivent être sous surveillance étroite ; ces derniers doivent subir un entretien régulier qu’il est important de connaître.

Tout aussi capital dans la maîtrise du risque infectieux est le respect des règles générales d’hygiène des locaux et de l’asepsie par toute l’équipe.

La technique chirurgicale, le respect des règles de la chirurgie atraumatique et l’expérience du chirurgien ont une importance qu’il est inutile de souligner.

3- Postopératoires :

La période postopératoire comporte moins de risques infectieux que les périodes pré- et peropératoires.

Néanmoins, certaines situations peuvent être à l’origine d’une contamination de la plaie opératoire, puis d’une infection.

* Soins de la plaie opératoire :

Dans tous les cas, le personnel soignant doit se laver les mains avant et après chaque soin de la plaie ou après tout contact avec la zone incisée.

Un pansement stérile est mis en place pour 24 à 48 heures.

Il doit rester sec et être maintenu en place lors de la toilette.

Il n’y a pas de consensus ni de recommandations pour l’utilisation d’un pansement au-delà de 48 heures, mais le bon sens fait recouvrir d’un pansement stérile, après désinfection cutanée, toute incision qui ne donne pas l’impression que ses bords sont soudés solidement.

L’aspect de la cicatrice doit être consigné par écrit dans le dossier de soins après chaque pansement.

* Hématome postopératoire :

Excellent milieu de culture, il majore la souffrance des tissus environnants, diminue les défenses immunitaires locales et empêche les antibiotiques et les anticorps de pénétrer dans cette zone.

Un volumineux hématome est une indication à la reprise chirurgicale rapide pour éviter une infection ou pour permettre de la traiter efficacement.

* Drains de Redon :

Le drainage du site opératoire est assuré par les drains aspiratifs dont l’efficacité maximale est d’environ 24 heures.

Des bactéries cutanées peuvent pénétrer par l’orifice cutané le long des Redon.

La culture systématique des extrémités de Redon en chirurgie propre est contestée en raison de la difficulté de retirer le Redon sans toucher la peau et des problèmes d’interprétation du résultat bactériologique.

* Infections superficielles :

C’est un facteur de risque d’infections profondes reconnu par la plupart des études.

Elles peuvent être consécutives à un mauvais affrontement cutané ou à une nécrose superficielle de la cicatrice.

* Réinterventions précoces :

L’évacuation d’un hématome, la réduction sanglante d’une luxation de prothèse de hanche, toutes les complications postopératoires qui nécessitent une réintervention précoce majorent le risque d’infection.

Toute réintervention précoce doit être encadrée par une antibioprophylaxie qui ne peut plus être celle utilisée lors de la première intervention, mais adaptée à l’écologie du service.

Évaluation du risque d’infections du site opératoire :

A - CONCEPTS :

1- Degré de contamination du site opératoire :

Pour évaluer le risque infectieux postopératoire, les enquêtes épidémiologiques jusqu’en 1980 ne tenaient compte que de la contamination du site opératoire.

Des écarts considérables pour une même classe d’intervention existaient entre les services participant aux études.

Ce paramètre, à lui seul, a été rapidement considéré comme inadapté pour évaluer le risque infectieux chez des patients en mauvais état général ou après la pose de matériel.

2- Index SENIC :

L’étude SENIC (study on the efficacy of nosocomial infection control) réalisée par les CDC, d’abord en 1970 puis en 1975-1976 chez plus de 100 000 patients, a permis à Haley et al en 1985 d’identifier quatre facteurs de risque d’ISO permettant, pour un patient donné, de prédire le risque d’ISO deux fois mieux que le degré de contamination du site opératoire.

Ces quatre facteurs étaient :

– une chirurgie abdominale ;

– une durée d’intervention supérieure à 2 heures ;

– une chirurgie contaminée ou sale ;

– l’existence d’au moins trois autres pathologies chez le patient.

Chaque facteur avait un coefficient de 1.

L’index de risque du patient était calculé en additionnant les coefficients correspondant aux facteurs présents : risque bas (= 0), risque moyen (= 1), risque élevé (= 2, 3 ou 4).

Le risque d’ISO était fonction de l’index de risque propre au patient et de la contamination du site opératoire.

Par exemple, le risque infectieux en chirurgie propre pour un patient à faible risque d’infection est de 1,1 % alors que pour un patient ayant un risque élevé (index 4) il est de 15,8 %.

3- Index NNIS :

Quelques années plus tard, la modification par les CDC de l’index SENIC aboutit à la création de l’index de risque NNIS permettant pour une même intervention des comparaisons du taux d’ISO entre services, chirurgiens, et si besoin à des époques différentes, en tenant compte des pathologies des patients et d’autres facteurs de risque.

L’index NNIS possède trois variables indépendantes identifiées par des analyses multivariées comme étant associées de façon significative à la survenue d’une ISO.

Elles sont au sens strict des « facteurs de risque » d’infection, et un coefficient égal à 1 leur a été attribué.

Ces trois variables sont :

– un score ASA(1) de 3, 4 ou 5 ;

– une durée d’intervention supérieure à un temps T déterminé sur des centaines de milliers d’interventions ;

– une chirurgie contaminée ou sale.

L’index NNIS (de 0 à 3) est calculé en additionnant les coefficients correspondant aux variables présentes.

Par exemple, le risque infectieux en chirurgie propre (classe I) est de 1 % pour un patient ayant un index NNIS de 0, alors qu’il est de 5,4 % pour un patient ayant un index NNIS de 2.

La surveillance des ISO par les CDC sur une période allant de 1986 à 1998 révèle que dans la chirurgie des prothèses de hanche, le risque infectieux moyen est de 0,69 pour un patient qui a un index NNIS égal à 0, mais passe à 1,7 si l’index NNIS est égal à 1, 2 ou 3.

B - PROBLÈMES :

Il est bien évident que la validité des résultats obtenus dépend étroitement de la compétence du personnel utilisé pour recueillir les informations et de la qualité de celles-ci.

Les variables utilisées dans l’index NNIS semblent simples au premier abord.

Le degré de contamination du site opératoire n’est pas si évident qu’il en a l’air : rien que pour classer la contamination du site opératoire, on a montré qu’une équipe chirurgicale évaluait cette contamination avec une précision de 88 %.

Aucune étude n’a été réalisée sur la précision des données concernant le score ASA (qui peut être surestimé), ni sur la durée de l’intervention.

L’index NNIS n’est vraisemblablement pas suffisant pour déterminer le risque d’une ISO pour tous les types d’interventions chirurgicales.

Il est probable qu’une association de facteurs de risque spécifiques aux patients qui subissent l’intervention est plus prédictive.

Un index de risque infectieux adapté à la chirurgie osseuse reste à déterminer.

Récemment, dans une étude cas-témoin, Berbari et al ont déterminé les facteurs de risque d’infection après chirurgie prothétique de la hanche ou du genou sur une période de 23 ans à la Mayo Clinic.

L’analyse multivariée a mis en évidence quatre facteurs prédictifs d’infection de la prothèse :

– une infection superficielle du site opératoire ;

– un index NNIS de 1 ou de 2 ;

– une néoplasie ;

– des antécédents d’arthroplastie sur la même articulation.

Prévention des infections du site opératoire et recommandations :

A - SURVEILLANCE :

Haley a montré que le retour de l’information vers les chirurgiens participant à l’étude avait fait diminuer les ISO de 35 %.

La surveillance sensibilise les équipes chirurgicales, médicales et paramédicales ; elle mobilise les moyens, permet d’améliorer l’hygiène hospitalière et la prise en charge globale du patient.

Le contrôle de la stérilisation des dispositifs médicaux et leur maintien dans cet état fait partie intégrante de cette surveillance qui doit être permanente.

L’établissement de santé doit pouvoir apporter la preuve du respect strict des données acquises de la science en matière de stérilisation, d’asepsie et du contrôle de la qualité de l’environnement (fiches techniques, contrôle de qualité, évaluation périodique des protocoles).

La surveillance des ISO n’est pas réservée aux patients subissant une chirurgie propre, mais concerne également les autres types de chirurgie.

Elle fait partie intégrante de la lutte contre les infections nosocomiales et ne saurait être négligée.

Elle devrait être effectuée pour tous les patients opérés pendant leur séjour à l’hôpital mais également après leur sortie, même s’il s’agit d’une chirurgie ambulatoire.

En chirurgie osseuse, elle doit s’effectuer à long terme et est difficile à appliquer.

Elle peut être effectuée directement par le chirurgien ou le personnel de soins qualifié qui examine la cicatrice, mais également indirectement, à partir des renseignements provenant du laboratoire de microbiologie.

Les deux méthodes devraient être associées.

B - PRÉVENTION :

Elle repose sur un ensemble de mesures primordiales mises en oeuvre avant, pendant et après l’intervention pour réduire la contamination du site opératoire, minimiser les facteurs locaux prédisposant à l’infection, adopter les meilleures techniques chirurgicales et améliorer ou suppléer les mécanismes de défenses de l’hôte (antibioprophylaxie, par exemple).

C - RECOMMANDATIONS :

Elles reposent sur des constatations scientifiques, des justifications théoriques et parfois sur la tradition.

Les recommandations des CDC en 1999 sont réparties en quatre catégories :

– IA : mesures fortement recommandées et étayées par des études expérimentales, cliniques ou épidémiologiques bien documentées ;

– IB : mesures fortement recommandées soutenues par quelques études expérimentales, cliniques ou épidémiologiques ou basées sur un raisonnement pertinent ;

– II : mesures recommandées soutenues par quelques études cliniques ou épidémiologiques ou basées sur un raisonnement théorique ;

– III : pas de recommandation ; problème non résolu : pratique pour laquelle il n’y a pas de consensus.

Conclusion :

Beaucoup de travail reste à faire dans la lutte contre les infections nosocomiales et en particulier contre les ISO.

L’élaboration et la diffusion de recommandations de bonne pratique d’hygiène, l’amélioration de la formation en hygiène hospitalière, le renforcement des dispositifs de lutte contre les infections nosocomiales et la mise en place d’action de surveillance des ISO comme de maîtrise des phénomènes de résistance aux antibiotiques doivent mobiliser l’ensemble du personnel en permanence.

L’ISO est le résultat d’un défaut des systèmes de prévention de l’infection postopératoire dans la préparation cutanée et générale du patient à l’intervention, d’une carence dans le respect des règles d’asepsie au bloc opératoire ou pendant les soins postopératoires, mais elle peut être aussi liée à une complication postopératoire qu’il n’a pas été possible d’éviter et qu’il importera peut-être de démontrer devant une juridiction.

La connaissance des facteurs de risque d’infection propres à chaque patient doit permettre d’aboutir à une méthodologie de la prise en charge des patients afin de limiter la survenue des infections postopératoires ou de celles qui sont secondaires à un foyer infectieux méconnu.

Le contrat entre le chirurgien et son client comporte pour le praticien l’engagement de donner au patient des soins attentifs et consciencieux conformes aux « données acquises de la science » et présentant la sécurité à laquelle le patient peut légitimement s’attendre.

L’établissement de santé et le médecin sont tenus à une obligation de moyens en ce qui concerne la sécurité de leurs patients.

Cette sécurité est assurée par un ensemble de dispositifs, de matériel, de techniques qui doivent être exempts de tout défaut susceptible de créer un danger.

La Cour de cassation a rendu trois arrêts le 29 juin 1999 stipulant que les établissements de santé ont une obligation de « sécurité de résultat dont ils ne peuvent se libérer qu’en rapportant la preuve d’une cause étrangère ».

Les caractéristiques jurisprudentiels de cette « cause étrangère » laissent présumer que les responsabilités des établissements privés et des praticiens y exerçant seront engagées dans la majorité des cas.

Quant à la jurisprudence administrative qui intéresse le secteur public, le Conseil d’État a précédé la Cour de cassation en ajoutant pour l’infection nosocomiale, la notion de « responsabilité sans faute ».

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