Les indications des différentes techniques d’imagerie dans l’exploration
thyroïdienne se sont considérablement modifiées au cours des 15 dernières
années.
Si la scintigraphie reste un élément clef du diagnostic des
hyperthyroïdies, l’exploration de la pathologie nodulaire ou multinodulaire
repose essentiellement sur l’échographie et la cytoponction, éventuellement
échoguidée.
Les indications des examens radiographiques classiques, de la
scanographie et de l’IRM sont très limitées en dehors des bilans d’extension
des cancers thyroïdiens.
Principes techniques :
A - Échographie :
La situation superficielle et la faible taille de la glande thyroïde en font un
organe idéal pour une exploration par les ultrasons.
L’échographie a pris une
place considérable et justifiée dans la stratégie diagnostique, thérapeutique et
de surveillance des maladies thyroïdiennes.
C’est actuellement le premier
examen prescrit en France devant une anomalie de la palpation du corps
thyroïde, en association avec le dosage de la TSH (thyroid stimulating
hormone) (enquête française de l’Agence nationale pour le développement
de l’évaluation médicale [ANDEM]).
Grâce aux appareils à haute définition, l’imagerie de la glande peut visualiser
des structures de taille millimétrique.
La formation de l’échographiste, son
expérience et les performances techniques de l’appareil sont décisives dans
la qualité de réalisation et d’interprétation de l’examen.
1- Image échographique
:
Fondée sur le recueil des échos d’une émission ultrasonore renvoyés par les
interfaces séparant deux milieux d’impédance acoustique différents,
l’échographie permet une analyse très fine des tissus mous.
Les structures explorées sont distinguées de plusieurs manières sur une image
échographique :
– les interfaces entre des zones d’impédance acoustique différentes génèrent
un écho intense et sont perçues comme des contours brillants.
La plus petite
valeur du coefficient de réflexion permettant de distinguer une interface est
environ 0,01 % ;
– selon leur architecture cellulaire, les structures traversées génèrent plus ou
moins de signal ultrason rétrodiffusé et apparaissent comme plus ou moins
intenses. Par exemple, un kyste thyroïdien rempli de liquide ne génère aucun
écho et apparaît en noir ; on dit qu’il est anéchogène.
Au contraire, un
adénome plein donne un signal diffus, soit plus intense (adénome hyperéchogène) soit moins intense (adénome hypoéchogène) que le reste de
la thyroïde ;
– l’architecture à plus grande échelle n’est pas directement traduite sur
l’image mais est souvent perceptible sous la forme d’une texture plus ou
moins grossière ;
– certaines structures sont reconnues grâce à leur mouvement (pulsatilité des
artères) ou en étant suivies sur plusieurs coupes voisines.
L’importance du coefficient de réflexion au niveau d’une interface air-tissu
entraîne en aval une atténuation quasi totale des ultrasons et explique
l’impossibilité d’explorer la face postérieure de la trachée et la nécessité
d’interposer un gel entre la sonde et la peau.
La valeur élevée du coefficient
de réflexion sur les interfaces calcification-tissu mou explique la formation
d’un cône d’ombre en aval d’une calcification thyroïdienne.
L’émission ultrasonore est progressivement atténuée lors de sa pénétration
dans les tissus, par réflexion, diffusion, et dissipation thermique.
L’atténuation, d’autant plus importante que le milieu est plus visqueux et la
fréquence des ultrasons plus élevée, est d’environ 1 dB x cm–1 x MHz–1 dans
les tissus mous (eg avec une sonde de 8 MHz, après une pénétration de 2 cm,
l’atténuation est de 16 dB, donc l’intensité acoustique des ultrasons est divisée
par 40 et celle des échos par 1 600 puisqu’ils font un aller-retour).
Cette
atténuation est compensée par une amplification électronique sélective du
signal (gain en profondeur).
Lors de la traversée d’un kyste thyroïdien,
l’atténuation par le liquide kystique est très faible et le gain en profondeur
entraîne une surcompensation avec un renforcement artificiel du signal
échographique au-delà du kyste.
La profondeur de pénétration (pour laquelle
l’intensité acoustique est suffisante pour obtenir une image de qualité) est
d’environ 5 cm à 7,5 MHz.
La résolution spatiale en profondeur est inversement proportionnelle à la
fréquence des ultrasons ; elle est d’environ 1 mmà 5 MHz.
Obtenir une bonne
résolution spatiale demande donc une fréquence élevée, avec en contrepartie
une atténuation importante des ultrasons et une faible profondeur de
pénétration.
La thyroïde étant superficielle et de petite taille, on peut utiliser
des fréquences de 7,5 à 12 MHz avec des résolutions spatiales théoriques inframillimétriques.
Pour l’exploration des goitres volumineux, il est
nécessaire d’utiliser des sondes de plus faible fréquence.
Les appareils d’échographie sont équipés de sondes multitransducteurs,
comportant un grand nombre d’émetteurs-récepteurs d’ultrasons
indépendants.
L’échographie thyroïdienne est effectuée en mode B en temps
réel, permettant de suivre les mouvements des structures échogènes et les
déplacements de la sonde.
Les sondes sont couplées à un ordinateur et à des cartes électroniques
spécialisées qui réalisent le pilotage de l’émission, l’amplification et le
traitement du signal électrique créé par les ondes réfléchies, et offrent des
utilitaires d’exploitation des images : zoom, possibilité de figer l’image,
inscription de l’identité du patient et de légendes, mesures de longueurs ou
d’aires, transmission vers un système de reproduction sur film, papier
thermique ou une imprimante laser, archivage sous la forme d’un fichier
informatique.
La qualité de l’archivage doit permettre de comparer des
examens successifs.
L’appareil doit être régulièrement mis à jour en bénéficiant des progrès
techniques et faire l’objet d’un contrôle de qualité régulier.
L’échographie thyroïdienne n’a aucune contre-indication.
Les ultrasons ne
sont pas ionisants et leur principal effet biologique est une dissipation
thermique dans les tissus avec un échauffement local négligeable.
Des effets
de cavitation (création de bulles d’air potentiellement très dangereuses)
peuvent être produits par les ultrasons, mais pour des intensités très
supérieures à celles utilisées en imagerie.
Aucun effet cancérogène n’a jamais
été mis en évidence.
2-
Analyse échographique doppler
:
Pour l’analyse échographique doppler, les transducteurs ultrasonores
émettent de manière discontinue des impulsions ultrasonores brèves.
Dans
l’intervalle entre deux impulsions, la sonde est utilisée pour constituer une
image en mode B-temps réel.
On peut, sur l’écran où est visualisée cette
image, choisir une direction et une distance d’exploration doppler, donc
sélectionner finement l’origine du signal doppler analysé.
L’image
échographique simultanée permet de mesurer l’angle entre le vaisseau et le
faisceau ultrasonore, ce qui fournit une mesure absolue de la vitesse
circulatoire, ainsi que le diamètre du vaisseau, ce qui permet d’estimer son
débit et l’index de résistance.
On peut superposer à l’image échographique en niveaux de gris une « image
fonctionnelle doppler » qui code pour chaque pixel la vitesse d’un éventuel
mouvement détecté par l’analyse doppler.
Les mouvements vers la sonde sont
représentés en rouge d’autant plus intense qu’ils sont plus rapides avec un
codage en bleu pour les mouvements qui s’éloignent du détecteur et en vert
pour les mouvements instables qui correspondent à des turbulences.
Les tissus
immobiles ne sont pas modifiés et apparaissent en gris.
On obtient ainsi, en
temps réel, une représentation des vaisseaux d’une région (par exemple la
région cervicale carotidienne, ou la vascularisation d’un nodule thyroïdien)
contenant des informations morphologiques et fonctionnelles.
L’utilisation du doppler énergie permet de réaliser une véritable cartographie
de la vascularisation intraparenchymateuse thyroïdienne.
Les signaux
recueillis sont indépendants du sens des flux circulatoires.
3- Réalisation des examens échographiques :
L’examen, précédé d’une palpation cervicale, s’effectue sur un patient en
décubitus, tête en hyperextension.
L’examen doit comprendre des coupes
transversales et longitudinales des deux lobes et de l’isthme.
La mesure de la
hauteur des lobes d’un goitre peut nécessiter l’utilisation d’une sonde linéaire
de grande taille ou d’une sonde sectorielle permettant aussi l’étude des
nodules plongeants.
Compte rendu d’une échographie thyroïdienne
Une bonne échographie doit être pratiquée avec une sonde linéaire de haute
fréquence : 7,5 MHz ou plus.
Le compte rendu doit préciser le type de
l’appareil, sa date de mise en service et le type de sonde utilisé.
Les résultats précisent les dimensions de chaque lobe et l’épaisseur de
l’isthme et décrivent chaque nodule identifié (siège, taille, échostructure,
échogénicité) ainsi que l’aspect du parenchyme adjacent.
Les chaînes
ganglionnaires satellites doivent être explorées et mentionnées même si cette
exploration est négative ainsi que la recherche d’une déviation trachéale et/ou
du caractère plongeant éventuel d’un goitre.
Un schéma récapitulatif est
probablement l’élément le plus utile.
La conclusion doit être un résumé
descriptif synthétique en se gardant d’utiliser une terminologie
anatomopathologique.
B - Scintigraphie :
La scintigraphie thyroïdienne est fondée sur l’injection d’un traceur
susceptible d’être activement concentré par le tissu thyroïdien normal ou
pathologique, couplé à un marqueur radioactif dont l’émission gamma peut
être détectée à l’extérieur du corps, avec une localisation précise de sa
provenance.
L’image de la répartition du traceur marqué dans l’organisme est
réalisée par une gammacaméra, les scintigraphes à balayage, trop lents, étant
presque totalement abandonnés.
De petites caméras dédiées à l’imagerie
thyroïdienne sont de plus en plus souvent utilisées.
Pour réaliser une image de la thyroïde en place, on utilise un collimateur sténopéique qui permet d’obtenir une image agrandie de la glande avec une
résolution spatiale de l’ordre de 1 cm.
Ces collimateurs réalisent une
projection conique avec des erreurs de parallaxe parfois trompeuses quant à
la localisation exacte d’éventuels nodules.
Cette collimation ne permet pas la
mesure directe du captage du traceur par la thyroïde, qui doit être mesuré avec
une sonde spéciale.
Pour les images de l’ensemble du corps nécessaires aux bilans d’extension
des cancers thyroïdiens, on utilise une caméra à grand champ, de préférence multidétecteur (à deux têtes) en mode balayage, qui réalise en un seul passage
une image complète des faces antérieure et postérieure du corps et, si
nécessaire, des images tomographiques.
Équipées de collimateurs parallèles,
ces caméras permettent la quantification de la fixation du traceur au niveau de
toute région de l’organisme, en particulier des éventuelles métastases.
Cette
estimation est essentielle pour évaluer les possibilités thérapeutiques de l’iode
radioactif.
Les scintigraphies thyroïdiennes peuvent être réalisées avec trois types de
marqueurs radioactifs : l’iode 123 (123I), le technétium 99 métastable (99mTc)
et l’iode 131 (131I).
Dans le cas de l’123I ou l’131I, le marqueur est également
traceur.
– 123I est un marqueur physiologiquement idéal : injecté en intraveineuse,
l’iodure est capté par la thyroïde, oxydé puis organifié.
La mesure de la
fixation thyroïdienne de l’123I est le reflet de la clairance thyroïdienne de
l’iodure et l’image scintigraphique, obtenue au bout de 2 heures, traduit le
métabolisme des différentes zones de la glande.
L’irradiation est faible et
autorise cet examen chez les enfants.
Les inconvénients de l’123I sont
techniques (nécessité d’un approvisionnement quotidien) et financiers.
– Le 99mTc est injecté en intraveineuse sous forme de pertechnétate TcO4
–.
Comme l’iodure et de nombreux anions, le pertechnétate (le traceur) est
concentré activement par la thyroïde.
Contrairement à l’iodure, il n’est pas organifié et diffuse librement hors des thyréocytes.
L’image scintigraphique,
obtenue au bout de 30 minutes, n’est donc pas un reflet fidèle du métabolisme
thyroïdien.
Cette différence de métabolisme explique que 3 à 5 %des nodules
en réalité hypofixants avec l’123I semblent isofixants en 99mTc.
– L’131I, émetteur bêta qui irradie fortement la thyroïde, est utilisé dans les
hyperthyroïdies pour calculer l’activité thérapeutique nécessaire à un
traitement par le radio-iode.
La fixation 24 heures après la prise per os et
l’estimation du volume cible permettent d’évaluer l’activité de l’131I
nécessaire au traitement.
Il est également utilisé pour les scintigraphies totocorporelles des bilans d’extension des cancers thyroïdiens.
Il peut s’agir
de scintigraphies pratiquées 24 et 48 heures après administration d’une dose
traceuse diagnostique (3 à 5 mCi soit 110 à 185 MBq) ou bien 3 à 5 jours après
administration d’une dose thérapeutique (100 à 200 mCi soit 3,7 à 7,4 GBq).
Le contraste des scintigraphies thyroïdiennes repose sur la concentration
active du traceur marqué, très élevée pour le tissu thyroïdien sain. Le captage
de l’iode par la thyroïde est de 8 à 15%au bout de 2 heures.
Ce captage n’est
pas exclusivement thyroïdien mais se retrouve au niveau des glandes
salivaires et de l’estomac.
L’emploi des isotopes radioactifs est formellement contre-indiqué pendant la
grossesse ou l’allaitement.
Une surcharge iodée perturbe fortement la fixation
thyroïdienne et l’image scintigraphique, pendant environ 1 mois après
l’emploi d’un produit de contraste iodé, pendant plusieurs mois après certains
médicaments comme l’amiodarone (Cordaronet).
La scintigraphie n’est pas
réalisable lorsque le captage thyroïdien est inhibé par une hormonothérapie
substitutive ou frénatrice qui doit être interrompue pendant 1 mois avant
l’examen.
Examen irradiant, la scintigraphie thyroïdienne ne doit être prescrite que si
elle peut apporter des éléments indispensables à la détermination de la
conduite à tenir et qui ne peuvent pas être obtenus par des techniques non
irradiantes.
C - Autres techniques
:
La radiographie de trachée de face et éventuellement de profil est de
réalisation technique très simple.
Elle peut être complétée par une
radiographie de thorax de face, à la recherche d’un goitre plongeant. Utilisant
des rayons X, elle est contre-indiquée chez la femme enceinte.
Le scanner, contre-indiqué chez la femme enceinte, n’a pas de spécificité
technique dans le cadre des explorations thyroïdiennes.
Il est utilisé pour le
bilan préopératoire des goitres plongeants, le bilan d’extension ou surtout la
recherche de métastases des épithéliomas thyroïdiens.
L’injection d’un
produit de contraste iodé empêche pendant 1 mois la pratique d’une
scintigraphie avec 131I recherchant des métastases ainsi que l’administration
d’un traitement par le radio-iode.
L’intérêt de l’IRM est de fournir des coupes coronales de la thyroïde.
Cette
technique permet d’apprécier la densité du parenchyme thyroïdien et surtout
les rapports anatomiques avec les autres organes de voisinage.
La fluorescence X permet d’évaluer le contenu thyroïdien en iode.
Cet
examen, qui n’est pratiqué que par certains centres spécialisés, n’a pas
d’indications en routine clinique.
Thyroïde normale
:
A - Anatomie de la thyroïde
:
1- Anatomie descriptive :
La glande thyroïde, à convexité antérieure, est composée de deux lobes
latéraux reliés par l’isthme, mince lame de tissu thyroïdien appliquée devant
la trachée.
De l’isthme, part inconstamment un prolongement supérieur
souvent latéralisé à gauche, la pyramide de Lalouette, non visible à l’état
normal.
Les lobes latéraux ont la forme de pyramides triangulaires à sommets
supérieurs, asymétriques avec une légère prédominance droite.
Les
dimensions de la glande varient selon le poids, le morphotype, l’âge, le régime
iodé et les origines géographiques du sujet.
En France, les dimensions
moyennes des lobes sont de 1,5 ± 0,5 cm pour l’épaisseur et la largeur et
d’environ 5 ± 1 cm pour la hauteur.
L’isthme mesure 5 mm d’épaisseur et
1,5 cm de hauteur. Le volume V de chaque lobe est estimé en l’assimilant
à un ellipsoïde, soit V ~ (largeur X hauteur X épaisseur)/2
.
En France, le volume
thyroïdien normal est compris entre 10 et 28 cm3.
2- Situation et rapports :
La glande est moulée sur les faces antérolatérales du larynx et des premiers
anneaux trachéaux.
Son pôle inférieur se situe environ à 1 ou 2 cmau-dessus
de la fourchette sternale.
L’oesophage apparaît
au bord postéro-interne du lobe gauche.
3- Vascularisation :
La thyroïde est vascularisée principalement par les artères thyroïdiennes
supérieure et inférieure.
L’artère thyroïdienne supérieure naît de la carotide
externe, au-dessus de la bifurcation carotidienne pour atteindre le pôle
supérieur de chaque lobe et se diviser en trois branches interne, externe et
postérieure.
L’artère thyroïdienne inférieure naît du tronc artériel thyrobicervico-
scapulaire ou dans 15 % des cas, directement de l’artère sousclavière.
Elle se divise à la face postérieure du pôle inférieur du lobe en trois
branches inférieure, postérieure et interne.
L’artère thyroïdienne moyenne
existe dans 8 à 10% des cas.
Elle naît de la crosse aortique ou du tronc
brachiocéphalique et se termine dans l’isthme.
Les anastomoses entre ces
différentes artères constituent un véritable réseau artériel périthyroïdien.
Les veines thyroïdiennes supérieures se drainent dans les veines jugulaires
internes et les veines thyroïdiennes inférieures se drainent dans le tronc
veineux brachiocéphalique gauche.
Les veines thyroïdiennes moyennes sont
inconstantes.
De nombreuses anastomoses entre veines thyroïdiennes
supérieures et inférieures sont présentes à la surface de la glande.
Les troncs collecteurs lymphatiques sont nombreux, naissant des faces et des
pôles de chaque lobe ainsi que des bords de l’isthme.
Ils sont dans l’ensemble
satellites des veines thyroïdiennes.
B - Échographie thyroïdienne normale :
L’échographie thyroïdienne est le meilleur examen pour apprécier la taille et
le volume de la glande en relevant les mesures transversales et longitudinales
de chaque lobe et de l’isthme.
Les contours de la glande sont nets.
L’échostructure des lobes est homogène avec un gradient d’échogénicité
observé entre le muscle sterno-cléido-mastoïdien et le parenchyme
thyroïdien.
L’artère thyroïdienne inférieure est pulsatile.
On peut estimer son débit
(mL/min). La vitesse maximale au pic systolique (cm/s) et l’index de
résistance à son niveau (IR normal entre 0,5 et 0,6) sont des mesures
classiques au cours de l’examen doppler.
L’étude au doppler couleur et
doppler énergie permet une appréciation qualitative de la vascularisation
thyroïdienne.
Les variantes de la normale et quelques images trompeuses doivent être
connues.
L’obésité épaissit les plans superficiels et implique un ajustement
de la pénétration des ultrasons.
Le muscle long du cou en coupe transversale
peut être confondu avec une masse parathyroïdienne.
Un dolichotronc artériel
brachiocéphalique peut évoquer un kyste mais le diagnostic est redressé par
l’étude doppler.
L’oesophage en coupe transversale peut évoquer un nodule,
piège déjoué par la déglutition.
Les lobes thyroïdiens sont souvent
asymétriques, le droit plus gros que le gauche.
Chez le sujet âgé, en particulier
chez l’homme, la thyroïde est souvent bas située, plongeante.
C - Scintigraphie thyroïdienne normale :
On observe une fixation diffuse et homogène du traceur au sein de la glande.
La fixation normale du traceur, 2 heures après injection d’123I, est
comprise entre 8 et 15 %. Si la scintigraphie utilise 99mTcO4
-, la fixation
thyroïdienne du traceur est de 2 à 3%après 30 minutes.
Pathologie thyroïdienne :
A - Nodule thyroïdien :
1- Place de l’échographie :
L’échographie permet la confirmation du diagnostic de nodule devant une
anomalie de la palpation du corps thyroïde, la caractérisation du nodule et la
recherche d’éventuels signes de malignité, la recherche de nodules associés,
l’analyse du parenchyme adjacent et des aires ganglionnaires ainsi que
l’échoguidage d’une cytoponction et la surveillance des nodules non opérés.
*
Définition échographique du nodule thyroïdien :
C’est une formation intrathyroïdienne circonscrite retrouvée dans différents
plans de coupe longitudinaux et transversaux et se distinguant du parenchyme
adjacent par une échogénicité différente ou par le refoulement des structures
vasculaires qui l’entourent (halo périphérique des nodules isoéchogènes).
Les faux positifs de nodule sont représentés par le nodule parathyroïdien intrathyroïdien, les pseudonodules thyroïdiens des thyroïdites chroniques et
les microvaisseaux vus en coupe.
Les faux négatifs de nodule devraient être
rares.
Une échogénicité normale représente une structure normo- ou
macrofolliculaire, une hypoéchogénicité, une structure solide
microfolliculaire.
Un micronodule hypoéchogène peut donc être constitué par
quelques structures microfolliculaires physiologiques et peut être détecté
compte tenu du pouvoir de résolution des échographes actuels.
Selon leur constitution, les nodules sont dits liquidiens, mixtes ou solides.
– Les nodules liquidiens, rares (10 %), généralement bénins, se présentent
sous forme d’une image anéchogène à bords plus ou moins réguliers avec
renforcement postérieur net.
Les nodules liquidiens purs strictement anéchogènes, à bords très minces, sont très rares (1 à 3 %).
– Les nodules mixtes (50 % des nodules) sont des nodules solides remaniés
par une composante kystique plus ou moins importante. Dix à 20 % de ces
nodules seraient cancéreux. On y retrouve les cystadénocarcinomes
papillaires.
Ces nodules peuvent bénéficier d’une cytoponction échoguidée
dirigée sur la portion solide du nodule.
– Les nodules solides (40 % des nodules) peuvent être de trois types :
– nodule hypoéchogène (40 à 60 % des nodules) ; le cancer
thyroïdien différencié se présente comme un nodule solide hypoéchogène
dans 55 à 95 % des cas ;
– nodule isoéchogène (3 à 25 % des cas) ; son risque de malignité est
moins bien documenté (7 à 25 % selon les séries) ;
– nodule hyperéchogène (10 à 20 % des nodules), rassurant, rarement
malin (1,3 à 4 %).
* Valeur diagnostique en faveur de la malignité
:
Les critères échographiques en faveur de la malignité ne sont pas
pathognomoniques mais leur association constitue des arguments de
présomption.
Ce sont le caractère solide hypoéchogène du nodule, les
contours irréguliers avec effet de masse et effraction capsulaire, la présence
de microcalcifications et l’existence d’adénopathies supérieures au
centimètre, hypoéchogènes globuleuses.
Une analyse multivariée du
lien entre le caractère malin d’un nodule et les caractéristiques
échographiques montre que les caractères solide, hypoéchogène, et mal limité
restent significativement et indépendamment associés au caractère malin du
nodule.
La valeur prédictive positive du caractère solide hypoéchogène (proportion
de nodule cancéreux parmi de tels nodules) est de 53 à 63 %.
L’échographie a une sensibilité de l’ordre de 75 %, une spécificité variant de
61 à 83 %et une valeur prédictive positive de 19 à 51 %selon les séries.
La valeur diagnostique du doppler couleur en faveur de la malignité n’est pas
démontrée.
Une hypervascularisation intranodulaire est rapportée dans les
nodules malins, mais ce signe manque de spécificité.
2- Place de la scintigraphie :
Cet examen fonctionnel de la glande permet de différencier les nodules non fixants (froids), sans traduction scintigraphique (à considérer comme
froids) ou fixants (chauds), voire toxiques avec extinction du parenchyme
adjacent.
La proportion des nodules froids varie de 70 à 85-90 %, alors que les nodules chauds sont beaucoup plus rares (15 % des nodules
thyroïdiens en France).
Le thallium 201 (201Tl) a été proposé pour détecter
les nodules malins parmi les nodules froids en iode.
Ce traceur n’est pas
utilisé en routine en raison de son coût élevé.
* Indications de la scintigraphie :
En cas d’euthyroïdie clinique et biologique, la scintigraphie est inutile dans
l’exploration des nodules kystiques ou hématocèles qui sont à l’évidence
froids en raison de leur nature liquidienne.
L’indication de cet examen tend
actuellement à diminuer dans le cas du nodule euthyroïdien.
En revanche,
la scintigraphie permet de préciser le caractère fixant ou non du nodule, en
cas de nodule supracentimétrique mixte ou solide à l’échographie.
En
présence d’une hyperthyroïdie et d’un nodule thyroïdien, la scintigraphie
reste l’examen clef du diagnostic étiologique.
* Valeur diagnostique en faveur de la malignité :
Le risque de malignité du nodule froid est de l’ordre de 5 à 20% selon les
séries.
La scintigraphie ne permet pas de poser le diagnostic de malignité.
Les cancers thyroïdiens sont observés parmi les nodules hypofixants ou
isofixants, mais 90 % de ces nodules sont bénins.
En revanche, la
scintigraphie oriente fortement vers la bénignité en cas de nodule hyperfixant : dans ce cas, le risque de malignité est inférieur à 1 %.
3- Place des autres examens :
Les radiographies de trachée et de thorax peuvent être utiles en cas de nodule
volumineux compressif et plongeant.
Les clichés apprécient le degré et le sens
de déviation de la trachée, et surtout la diminution éventuelle de son calibre
transversal.
Le scanner et l’IRM n’ont pas ou peu d’indications dans le cas du nodule
thyroïdien, sauf pour préciser le volume et les rapports d’un nodule plongeant
volumineux, dans le cadre d’un bilan préopératoire.
En revanche, ces
méthodes d’imagerie, réalisées dans le cadre d’autres indications, sont
souvent le mode de révélation de nodules thyroïdiens infracliniques.
B - Goitre :
Le goitre est défini comme une hypertrophie globale du corps thyroïde.
On
distingue le goitre simple et le goitre multinodulaire.
1-
Goitre simple
:
* Place de l’échographie :
L’échographie thyroïdienne, en permettant une mesure précise du volume de
la thyroïde, confirme ou non le diagnostic de goitre suspecté cliniquement.
Les études échographiques réalisées dans le but d’établir des valeurs normales
montrent une hétérogénéité des résultats, témoin des variations
géographiques.
En France, on considère comme hypertrophié un lobe dont
la hauteur dépasse 6 cm et le diamètre transversal 2 cm.
L’échographie confirme le caractère homogène et normoéchogène de ce
goitre, symétrique ou non, plongeant ou non.
L’échographie couplée à la
palpation régulière est l’examen le plus pertinent pour la surveillance des
goitres simples.
* Place de la scintigraphie :
La scintigraphie révèle une fixation diffuse et homogène du traceur au sein du
goitre.
Son intérêt est très limité dans ces goitres simples car elle n’a aucune
valeur pronostique ni aucune influence sur la conduite à tenir.
2- Goitre multinodulaire :
La place des examens d’imagerie est envisagée ici dans le cas du goitre
multinodulaire euthyroïdien.
* Place de l’échographie :
L’échographie doit dénombrer, localiser et décrire les nodules, souvent plus
nombreux que ne le laissait supposer la palpation.
Les critères évoquant la
malignité doivent être recherchés pour chaque nodule.
L’échographie permet
de sélectionner le ou les nodules nécessitant éventuellement une cytoponction.
L’échographie est le meilleur examen de surveillance du goitre multinodulaire à la recherche d’une augmentation de taille d’un nodule connu
ou de l’apparition de nouveaux nodules ou d’adénopathies.
* Place de la scintigraphie :
La scintigraphie révèle une fixation hétérogène du traceur au sein du goitre multinodulaire.
Il y a parfois coexistence de zones chaudes et froides dont la
topographie doit être confrontée aux données de l’échographie et de la
palpation.
* Place de la radiographie standard
:
Effectuée de face et de profil, la radiographie de la trachée est indiquée pour
rechercher une déviation latérale ou postérieure et surtout une diminution de
calibre de la trachée.
Si une déviation n’a pas de conséquence pathologique,
une réduction de calibre constitue une indication opératoire en raison du
risque de trachéomalacie.
La radiographie de thorax est souvent le mode de
révélation de goitres plongeants endothoraciques asymptomatiques.
La
radiographie de face des parties molles du cou évalue le diamètre transversal
trachéal dans les goitres plongeants endothoraciques ou les goitres multinodulaires compressifs.
* Place du scanner et de l’imagerie par résonance magnétique
:
Certains goitres multinodulaires sont trop volumineux pour permettre une
description échographique fiable.
L’IRM est utile dans le bilan des goitres
plongeants volumineux endothoraciques, en particulier grâce à la possibilité
d’étudier le goitre sur des coupes coronales.
Le scanner nécessite
une injection d’iode, ce qui peut déclencher une hyperthyroïdie sur un goitre multinodulaire prétoxique.
C - Hyperthyroïdie
:
1- Place de l’échographie :
* Maladie de Basedow
:
Dans la maladie de Basedow, la thyroïde apparaît globalement augmentée de
volume de façon modérée, ses contours sont globuleux.
Elle est hypoéchogène dans son ensemble, hétérogène, d’aspect lobulé en « nid
d’abeille ».
Hypoéchogénicité et hétérogénéité sont les caractères les plus
constants, non parallèles au degré d’hyperfonctionnement.
L’étude en
doppler couleur et doppler énergie montre une augmentation de la
vascularisation de la glande dont l’appréciation est encore qualitative,
réalisant le classique aspect de thyroid inferno.
L’étude en doppler
pulsé montre une augmentation des vitesses circulatoires.
Cette hypervascularisation n’est pas corrélée aux taux d’hormones circulantes.
* Adénome toxique :
Le nodule autonome responsable de l’hyperthyroïdie est souvent volumineux,
facilement mis en évidence.
Son centre est souvent nécrosé, liquide, anéchogène.
Le lobe controlatéral, souvent petit, doit être soigneusement
mesuré et décrit, car il conditionne la fonction thyroïdienne après chirurgie.
L’étude en doppler couleur montre une hypervascularisation intranodulaire
avec une sensibilité en faveur du diagnostic d’adénome toxique de 96 % et
une spécificité de 75 % dans la série de Becker.
* Goitres multinodulaires toxiques ou prétoxiques :
L’échographie décrit la taille globale de la glande, la structure du parenchyme
non nodulaire, le nombre, la situation, les dimensions et l’échostructure des
différents nodules.
Hormis les kystes purs entièrement liquidiens, tous les
nodules solides homogènes, hétérogènes ou mixtes avec une partie liquide
liée à la nécrose peuvent être hypersécrétants : leur aspect échographique ne
présage pas de leur fonction.
Leur relevé cartographique et leur repérage
cutané permettent d’établir la correspondance avec les données scintigraphiques.
* Autres causes d’hyperthyroïdie :
Dans le cas des thyrotoxicoses factices, l’échogénicité du parenchyme
thyroïdien est normale.
L’étude en doppler couleur montre une
vascularisation pauvre, contrastant avec l’hyperthyroïdie biologique.
L’intérêt de l’échographie est aussi souligné pour différencier les
hyperthyroïdies induites par l’iode sur corps thyroïde préalablement sain
(parenchyme normal ou très discrètement hypoéchogène en cas de surcharge
iodée majeure, vascularisation pauvre) des hyperthyroïdies sur pathologie
préexistante (maladie de Basedow) où l’on retrouve les signes
échographiques spécifiques de la maladie sous-jacente.
2- Place de la scintigraphie
:
Les données de la scintigraphie sont très différentes selon le mécanisme qui
crée l’hyperthyroïdie :
– parfois, le processus à l’origine de la thyrotoxicose provoque une inhibition
du captage, la scintigraphie est alors « blanche », ne montrant aucune image
thyroïdienne ;
– dans d’autres cas, l’hyperthyroïdie est liée à un hyperfonctionnement des
cellules thyroïdiennes, provoqué ou autonome, ce qui augmente le captage.
Les zones hyperfonctionnelles apparaissent hyperfixantes.
La cartographie
isotopique montre si l’hyperfonctionnement est un processus global
intéressant toute la thyroïde (maladie de Basedow) ou si
l’hyperfonctionnement ne touche qu’un ou plusieurs nodules (nodules
toxiques).
* Chez l’enfant
:
Les hyperthyroïdies sont peu fréquentes : échographie et scintigraphie à l’123I
montrent, dans 95 % des cas, le goitre diffus hyperfixant et homogène d’une
maladie de Basedow.
* Chez l’adulte :
La palpation d’un goitre diffus ou de formations nodulaires n’est pas une
donnée suffisante : échographie et scintigraphie (avec 123I ou 99mTc) sont
nécessaires pour déterminer le mécanisme de l’hyperthyroïdie qui
conditionne le traitement.
Le schéma diagnostique est orienté par la clinique
et l’aspect de la scintigraphie qui est l’examen de première intention.
Une fixation élevée diffuse et homogène (supérieure à 30 % d’123I à 2 heures)
fait le diagnostic de maladie de Basedow.
La fixation peut être
diminuée, mais non nulle, en cas de surcharge iodée associée.
Une
échographie permet de rechercher d’éventuels nodules, et montre des
modifications de structure caractéristiques d’une pathologie auto-immune.
Une fixation élevée diffuse et hétérogène est en faveur d’un goitre multinodulaire secondairement « basedowifié ».
Une fixation localisée à un nodule palpable (ou montré par l’échographie)
avec extinction du reste du parenchyme est un adénome toxique.
L’adénome
peut être double.
Le centre de l’adénome est souvent nécrosé et hypofixant.
L’échographie confirme la présence du nodule et en précise la structure.
Elle
authentifie la présence du lobe controlatéral (diagnostic différentiel avec un
lobe unique).
Les essais de réveil du parenchyme thyroïdien éteint par
injection de TSH ne se pratiquent plus.
Une fixation localisée à plusieurs nodules disséminés avec extinction du reste
du parenchyme est un goitre multinodulaire toxique.
La confrontation
d’une échographie précise et de la scintigraphie montre que certains nodules
sont chauds, autonomes et d’autres froids, spontanément ou éteints par
l’hyperthyroïdie.
Une scintigraphie blanche peut correspondre à trois étiologies :
– une thyroïdite subaiguë de de Quervain, caractéristique par la douleur
cervicale, l’accélération de la vitesse de sédimentation.
Une scintigraphie 3
ou 4 mois après la phase aiguë permet de vérifier la guérison sans séquelles ;
– une thyrotoxicose factice, par prise intempestive (parfois clandestine, voire
à l’insu du patient dans des préparations amaigrissantes prétendues
homéopathiques) d’hormones thyroïdiennes ou d’analogues comme le
Triacanat, peut être confirmée par l’abaissement du taux de thyroglobuline ;
– une hyperthyroïdie induite par l’iode.
La cause de la surcharge iodée n’est
pas toujours retrouvée facilement.
L’iodurie par 24 heures permet d’en
quantifier l’importance et de suivre son élimination.
* Chez la personne âgée
:
On retrouve les mêmes étiologies que chez l’adulte : Basedow, goitre multinodulaire toxique, adénome toxique.
En cas de surcharge iodée, très
fréquente à cet âge, on observe souvent des hyperthyroïdies transitoires, liées
à l’autonomisation pendant quelques semaines, de nodules « opportunistes ».
La scintigraphie montre un aspect irrégulier, avec des zones chaudes
(correspondant aux nodules responsables de l’hyperthyroïdie) et un
parenchyme thyroïdien par ailleurs faiblement fixant mais non éteint.
D - Hypothyroïdie :
Le diagnostic étiologique des hypothyroïdies repose sur la palpation,
l’échographie et le dosage des anticorps antithyroïdiens.
La scintigraphie est
inutile, sauf en cas de pathologie nodulaire associée.
1- Hypothyroïdies myxoedémateuses d’involution :
L’aspect échographique le plus habituel est celui d’une petite thyroïde
globalement atrophiée (3 cm de haut, 1 cm de large) avec un parenchyme
d’échogénicité normale ou réduite.
La scintigraphie, si elle est pratiquée,
montre une fixation quasi nulle et un contraste faible et hétérogène.
2- Thyroïdites lymphocytaires chroniques, maladie de Hashimoto :
*
Aspects échographiques
:
La glande thyroïde apparaît augmentée de volume de façon symétrique et le
plus souvent modérée.
L’hypoéchogénicité est de règle, sauf au début de la
maladie où ce signe peut manquer.
Elle est diffuse, plus rarement localisée.
Un signe caractéristique est l’accentuation de la lobulation qui se traduit au
niveau des contours par l’alternance de bosselures et d’incisures et au niveau
du parenchyme par des zones nodulaires hypoéchogènes cernées d’une trame
hyperéchogène.
Dans ce contexte, l’identification de vrais nodules est
difficile. On individualise facilement des nodules solides hyperéchogènes
bien limités, classiques dans le cadre d’une maladie de Hashimoto.
En
revanche, les lésions solides hypoéchogènes peuvent être difficiles à
délimiter.
Le rôle de la cytoponction échoguidée à la recherche d’un processus
carcinomateux, en particulier d’un lymphome dans ce contexte, a été
souligné.
* Aspects scintigraphiques :
Au cours des hypothyroïdies d’involution ou auto-immunes, la fixation de
l’iode radioactif peut être augmentée, réduite ou normale selon le stade
évolutif.
La glande est de taille normale ou diminuée ; l’image apparaît
hétérogène lorsque le parenchyme est remanié.
3- Hypothyroïdies induites par l’iode :
Au cours des hypothyroïdies induites par l’iode, la fixation précoce
(à 30 minutes) est élevée en raison de l’élévation de la TSH qui stimule le
captage, puis chute rapidement par suite du blocage de l’organification.
L’échographie montre une échogénicité quasiment normale (discrètement
hypoéchogène dans le cas d’une imprégnation iodée majeure, à l’amiodarone
par exemple).
4- Hypothyroïdie du nouveau-né :
Le dépistage et le traitement d’une hypothyroïdie sont une urgence.
L’échographie en postprandial pour que le bébé soit relativement immobile,
recherche l’existence, la position et la taille de la glande.
Des anomalies de la
morphogenèse sont à l’origine de 75 %des hypothyroïdies : 50 %par ectopie
de la glande (de la base de la langue au canal thyréoglosse) et 25 % par
athyréose.
La scintigraphie est réalisée à l’123I (20 íCi).
Elle permet de déceler les
ectopies et de réaliser des études dynamiques pour approcher le mécanisme
des troubles de l’hormonogenèse, par exemple :
– une scintigraphie blanche, sans fixation gastrique, alors que le goitre est
palpable, évoque un défaut de captage ;
– une fixation rapidement croissante puis en « plateau », déplaçable par un
analogue de l’iode entrant en compétition pour le captage (test au perchlorate)
est en faveur d’un défaut d’organification.
E - Cancer thyroïdien :
1- Place de l’imagerie dans le dépistage du cancer thyroïdien :
* Place de l’échographie :
Le cancer thyroïdien peut se présenter sous une forme nodulaire ou diffuse
réalisant un goitre.
Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’une lésion
solide et hypoéchogène.
Les différents types histologiques ne peuvent
pas être précisés par l’échographie.
Dans le cadre du cancer papillaire, qui est
la forme la plus fréquente, quelques éléments d’orientation peuvent être
soulignés.
Les cancers papillaires contiennent souvent des calcosphérites qui
peuvent être visualisés sous la forme de ponctuations hyperéchogènes sans
cône d’ombre associé.
La présence de ces microcalcifications semble être très
spécifique.
La présence de métastases ganglionnaires de type papillaire est très fréquente,
à rechercher tout le long de l’axe jugulocarotidien, de façon bilatérale.
Ces
métastases sont le plus souvent arrondies ou ovalaires, avec un rapport
diamètre transversal/diamètre longitudinal supérieur à 0,5.
Elles
peuvent être partiellement kystisées et contenir des microcalcifications.
* Place de la scintigraphie
:
Le cancer thyroïdien se présente sous forme d’un nodule froid ou sans
traduction scintigraphique.
Quelques cas exceptionnels de foyers de
carcinome identifiés au sein d’un nodule chaud ont été rapportés.
Ces cas
doivent être bien différenciés des microcarcinomes occultes, beaucoup plus
fréquents, découverts sur une pièce de lobectomie à côté d’un adénome
toxique ayant motivé l’intervention.
Quand des métastases ganglionnaires coexistent d’emblée avec le nodule
froid cancéreux, la scintigraphie ne permet pas de les visualiser.
2- Place de l’imagerie dans le traitement du cancer thyroïdien :
Le traitement du cancer thyroïdien repose sur la thyroïdectomie totale,
complétée 4 à 6 semaines après par une totalisation isotopique consistant en
l’administration orale d’une haute activité d’131I (100 mCi, soit 3,7 GBq) en
chambre protégée.
L’imagerie tient une place importante dans le déroulement
de ce traitement :
– avant la thyroïdectomie, l’échographie est le meilleur examen à la
recherche de métastases ganglionnaires ;
– après la thyroïdectomie, l’échographie et la scintigraphie corps entier à
l’131I à visée diagnostique (dose traceuse de 1 à 5 mCi à d’131I) visualisent le
reliquat thyroïdien restant et d’éventuelles métastases ganglionnaires
persistantes ou métastases à distance (poumons, os, médiastin) ;
– après l’administration du traitement par 100 mCi d’131I, la scintigraphie
corps entier effectuée sur dose thérapeutique (au cinquième jour) permet une
excellente visualisation des reliquats cervicaux et d’éventuelles métastases
(ganglionnaires cervicales, médiastinales, pulmonaires ou osseuses).
3- Place de l’imagerie dans le suivi du cancer thyroïdien :
L’échographie permet le diagnostic de récidive locale ou d’atteinte
métastatique ganglionnaire en visualisant une lésion arrondie, solide, hypoéchogène, plus ou moins bien limitée, parfois partiellement kystisée ou
contenant des microcalcifications.
Si la lésion se situe dans la loge, la
distinction entre récidive et atteinte ganglionnaire est difficile.
L’échographie
ne permet pas la visualisation d’une éventuelle composante intertrachéooesophagienne
ou rétro-oesophagienne.
Une étude tomodensitométrique ou
IRM est alors nécessaire en seconde intention.
Le rôle de l’échographie dans
la surveillance des patients atteints de cancer thyroïdien différencié est
certainement appelé à se développer dans les prochaines années.
Dans le suivi
des cancers thyroïdiens, l’IRM est indiquée pour la recherche de récidives
locales parfois endothoraciques ou de métastases ganglionnaires cervicales
profondes non accessibles par l’échographie.
Elle est l’examen le plus
performant pour le bilan d’extension des métastases osseuses, en particulier
rachidiennes.
La scintigraphie corps entier à l’131I réalisée avec une dose traceuse de 1 à
5 mCi après 4 semaines d’arrêt de la L-thyroxine permet de visualiser
d’éventuels reliquats cervicaux ou d’autres fixations anormales métastatiques
(ganglionnaires cervicales, médiastinales, pulmonaires ou osseuses).
L’interprétation de ces images se fait conjointement avec le résultat du taux
de thyroglobuline dosé dans les mêmes conditions (4 semaines d’arrêt de la L-thyroxine).
D’autres traceurs ont été proposés (thallium, octréoscan, MIBI
[méthoxy-isobutyl-isonitrile]) ou sont à l’étude (5 fluoro-désoxy-glucose),
mais l’131I, étant organifié dans la cellule thyroïdienne, reste le traceur de
choix.
F - Autres pathologies
:
1- Thyroïdite subaiguë de de Quervain :
La thyroïdite subaiguë de de Quervain est en règle douloureuse et le passage
de la sonde d’échographie est souvent sensible.
L’atteinte échographique est
asymétrique et migre au cours de l’évolution ; elle précède parfois l’atteinte
clinique.
On observe typiquement des zones d’hypoéchogénicité mal
limitées, focales, bilatérales, asymétriques concernant les régions
antérosupérieures et externes des deux lobes.
Il persiste en règle des
zones de parenchyme sain. L’évolution se fait vers la guérison sans
corrélation entre le statut hormonal et l’étendue de l’hypoéchogénicité.
Toutefois, même en l’absence de récidive, des plages hypoéchogènes
persistantes ont été observées chez 60 %des patients après un suivi moyen de
18 mois.
La scintigraphie, réalisée à la phase aiguë, est blanche.
En cas d’atteinte unifocale, le diagnostic différentiel avec une lésion maligne
peut se poser.
Il s’agit de forme nodulaire de thyroïdite, localisée en
échographie et réalisant une zone froide en scintigraphie.
L’évolution
comporte habituellement une extension des lésions à l’autre lobe (thyroïdite
à bascule) qui, associée au contexte clinique et biologique, permet de trancher.
2- Thyroïdite aiguë infectieuse :
Cette pathologie rare a une traduction échographique différente selon le stade
de collection de l’abcès.
Avant collection, on retrouve une zone hypoéchogène solide localisée, mal limitée.
Après collection, il s’agit d’un
nodule à centre liquidien (avec ou sans niveau) à parois épaisses.
Dans les
deux cas, le passage de la sonde est douloureux.
L’abcès correspond à une
zone froide en scintigraphie.
3- Thyroïdite de Riedel :
La thyroïdite de Riedel est une pathologie exceptionnelle caractérisée par une
fibrose invasive détruisant partiellement la thyroïde et infiltrant les structures
cervicales adjacentes.
Les rares descriptions échographiques rapportent une
masse hypoéchogène mal limitée remplaçant le tissu thyroïdien normal et
infiltrant les structures musculaires de voisinage.
Le diagnostic différentiel
se pose avec un cancer anaplasique.
L’échographie n’est pas contributive
pour distinguer ces deux pathologies.
Perspectives en imagerie thyroïdienne :
A - Échographie :
1- Imagerie échographique tridimensionnelle :
Il est possible d’obtenir une acquisition échographique volumique par
accumulation des informations lors du déplacement du capteur sur la région étudiée.
Actuellement, seules les interfaces entre les structures d’échogénicité
très différente sont suffisamment marquées pour pouvoir être détectées avec
fiabilité de manière automatique.
Cette détection est cependant indispensable
au rendu visuel d’une image tridimensionnelle.
Les premières études échographiques en trois dimensions (3D) ont concerné
d’autres organes que la thyroïde (système vasculaire, organes
gynécologiques, région maxillofaciale, abdomen et foie) et semblent montrer
une nette supériorité de la technique 3D comparée à l’échographie
traditionnelle, en ce qui concerne la mesure précise des distances entre
organes et le calcul de volume de différentes structures.
Mais l’absence
de standardisation des méthodes rend difficile la comparaison des travaux.
L’application de cette étude 3D à la thyroïde est encore du domaine de la
recherche mais représente une perspective séduisante pour le clinicien.
Les
applications cliniques potentielles sont importantes : calcul précis du volume
d’un adénome toxique avant traitement par l’iode radioactif, appréciation du
volume d’un goitre et de ses rapports avec les axes vasculaires, avant
chirurgie, meilleure détection des récidives locales de cancers thyroïdiens ;
enfin, fournir au clinicien une imagerie « parlante » à la simple lecture des
clichés.
L’acquisition volumique ultrasonore peut facilement individualiser les
vaisseaux, même de petit calibre, et rend possible l’étude de la distribution
vasculaire thyroïdienne tridimensionnelle, notamment autour d’un nodule.
2- Quantification des signaux échographiques :
En échographie, la quantification des signaux est essentiellement relative.
La
recherche de données quantifiables dans l’évaluation de l’échogénicité
thyroïdienne fait l’objet de travaux expérimentaux.
La quantification de l’échogénicité repose actuellement sur le calcul, au sein
d’une région d’intérêt déterminée, de la valeur moyenne de niveaux de gris
des pixels qui la composent.
Cette approche ne rend compte ni de
l’histogramme des niveaux de gris, ni de leur distribution spatiale qui peuvent
être étudiés par des techniques d’analyse de texture.
3- Produits de contraste échographiques
:
Initialement développés pour augmenter le signal du sang circulant, les
produits de contraste échographiques peuvent avoir également des
applications en matière de signal du parenchyme.
Les agents de contraste
agissent en augmentant la réflectivité du sang et donc l’intensité du signal
doppler et en modifiant les propriétés physiques des tissus, ce qui conduit à
un accroissement de l’intensité du faisceau ultrasonore rétrodiffusé.
Le
produit de contraste idéal doit être non toxique, injectable par voie veineuse
et capable de traverser le lit capillaire pulmonaire (microbulles encapsulées
dans des matrices).
L’application en pathologie thyroïdienne est prometteuse,
en particulier pour l’étude des faibles flux et l’analyse de la perfusion du
parenchyme thyroïdien.
B - Scintigraphie
:
Le développement et la mise au point sur le marché de petites gammacaméras
dédiées, permettant une bonne imagerie thyroïdienne pour un coût modeste,
doivent permettre de répondre à la demande de scintigraphies thyroïdiennes
d’une façon rapide et efficace.
De nouveaux traceurs sont en cours d’expérimentation, comme le 5 fluorodésoxy-glucose nécessitant l’utilisation d’une caméra à positons, qui semble
intéressant dans le suivi des cancers thyroïdiens.
L’imagerie thyroïdienne est d’un grand apport pour le diagnostic
étiologique des pathologies thyroïdiennes.
L’échographie thyroïdienne
est l’examen clef dans l’exploration et le suivi de la pathologie nodulaire euthyroïdienne.
Si seule l’échographie a une réelle utilité dans
les hypothyroïdies, scintigraphie et échographie sont nécessaires
pour déterminer le mécanisme des hyperthyroïdies et choisir le
traitement le mieux adapté parmi des armes thérapeutiques qui vont
de l’abstention sous surveillance à l’administration d’iode radioactif ou
à la chirurgie.
L’échographie est de coût modeste, la scintigraphie est entièrement
prise en charge par l’assurance sociale.
Le coût de ces deux examens
est faible par rapport à ceux qu’induisent des indications
thérapeutiques erronées.
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