Les ichtyoses sont caractérisées cliniquement par l’existence de
squames visibles sur la peau.
Ces squames ont pu être comparées à
des écailles de poisson, d’où le mot ichtyose qui vient du grec
« ichtyus » qui signifie poisson.
Il existe de nombreuses formes d’ichtyoses isolées ou associées à d’autres
manifestations cliniques.
Une ichtyose est d’abord définie par l’examen
clinique : aspect des squames (dimensions, couleur, épaisseur), caractère
rétentionnel (respect des grands plis) ou prolifératif (non-respect des
grands plis), existence d’érosions, de bulles.
Les autres
éléments permettant de classer les différentes formes sont l’âge de
survenue, le type d’hérédité, l’examen de la peau en
microscopie optique et électronique.
Le typage des différentes
formes doit encore progresser avec l’étude des anomalies
biologiques en cause et la caractérisation des anomalies génétiques
qui sont déjà précisées dans certains cas.
Quatre principales ichtyoses
héréditaires :
A - ICHTYOSE VULGAIRE :
1-
Manifestations cliniques
:
Elles sont en général modérées.
Il n’y a pas de lésions à la naissance.
Les squames apparaissent après l’âge de 3 mois.
Elles sont petites,
fines, blanches, grises ou rarement brunes. Les faces antéroexternes
des jambes sont les zones les plus atteintes.
Le dos, les faces
d’extension des membres supérieurs sont atteints dans les formes
les plus sévères.
Il existe des formes profuses, elles respectent
toujours les grands plis. Une hyperkératose discrète des genoux, des
coudes, des chevilles est inconstante. Les paumes et les plantes
sont hyperstriées.
Le cuir chevelu est finement squameux.
Une kératose pilaire des bras et parfois des cuisses est souvent
associée.
Le visage est respecté à l’âge adulte, mais dans la petite
enfance le front et les joues peuvent être atteints.
L’ichtyose vulgaire s’améliore l’été, s’aggrave en hiver.
2- Transmission héréditaire :
La transmission est autosomique dominante. L’ichtyose vulgaire est
une affection fréquente, sa prévalence est estimée à 1/250, mais de
nombreuses formes, discrètes, ne sont pas reconnues et qualifiées
seulement de peaux sèches.
Environ 30 % des sujets qui ont une
dermatite atopique ont aussi une ichtyose vulgaire.
3- Histopathologie :
* Microscopie optique :
L’hyperkératose est modérée, orthokératosique avec diminution de
la couche granuleuse qui disparaît même à certains endroits.
Il existe quelques zones de parakératose.
L’hyperkératose s’étend
dans les follicules pileux en formant des bouchons cornés.
Le derme
est normal en dehors de discrets infiltrats périvasculaires du derme
superficiel.
* Microscopie électronique :
On peut observer de rares grains de kératohyaline, mais ils sont
anormaux, d’aspect émietté et spongieux, avec une disposition
atypique.
Il y a un défaut d’agrégation des tonofilaments.
4- Physiopathologie :
L’hyperkératose est due à une rétention des cellules de la couche
cornée.
Le temps de transit des cellules épidermiques, la synthèse
des lipides et les kératines sont normaux.
La fillagrine et son précurseur de haut poids moléculaire, la
profillagrine, sont absents ou diminués dans l’épiderme.
B - ICHTYOSE LIÉE À L’X (OU ICHTYOSE NOIRE LIÉE À L’X)
:
1- Manifestations cliniques
:
Le début est précoce : dès la naissance ou dans les 6 premiers mois
de vie.
Le nouveau-né peut être recouvert d’une membrane
parcheminée, ou de larges squames, ou de fines squames peu
visibles, ou en quelques semaines apparaît progressivement l’aspect
caractéristique.
Les squames sont brunes, polygonales.
Les jambes, les creux
poplités, l’abdomen, le cou sont les zones le plus souvent atteintes.
Le visage est respecté à l’exception de la région préauriculaire qui
est souvent atteinte.
Le cuir chevelu est atteint.
Les coudes, les
genoux, la nuque présentent une hyperkératose brune « sale ».
Les
paumes et les plantes sont normales.
Des opacités cornéennes sont
présentes dans la moitié des cas.
Une cryptorchidie peut exister
dans un quart des cas.
Il existe d’autre part un risque plus élevé de
cancer du testicule, même en l’absence de cryptorchidie.
Des
opacités cornéennes sont observées dans la moitié des cas.
Il n’y a pas d’amélioration avec l’âge, au contraire, il y a une discrète
aggravation.
Il n’y a pas de retentissement sur l’état général, pas de
diminution de l’espérance de vie.
2- Transmission héréditaire :
La transmission est récessive liée à l’X, seuls les garçons sont
atteints.
L’incidence chez les garçons est estimée entre 1/2 000 et
1/10 000.
L’activité stéroïde sulfatase est diminuée chez les
femmes transmettrices.
3- Histopathologie :
* Microscopie optique :
L’hyperkératose est orthokératosique avec quelques zones de
parakératose.
La couche granuleuse est d’aspect normal ou
parfois d’épaisseur augmentée.
Il existe une discrète acanthose.
Il
n’y a pas de bouchons cornés des follicules pileux.
Un infiltrat
inflammatoire périvasculaire du derme superficiel est habituel.
* Microscopie électronique :
La kératine est d’aspect normal.
La synthèse des grains de kératohyaline est un peu augmentée avec deux à quatre couches de
cellules granuleuses.
Les kératinosomes sont peu nombreux mais
d’aspect normal. Des disques desmosomaux persistent dans la
couche cornée.
4- Physiopathologie
:
Il y a une rétention de la couche cornée par retard à la dissolution
des desmosomes.
Une anomalie biochimique a été mise en évidence : il existe un
déficit en stéroïde sulfatase ou en arylsulfatase C.
Ce déficit peut
être étudié sur les leucocytes, les fibroblastes, l’épiderme.
Ce
déficit entraîne une augmentation du sulfate de cholestérol dans le
stratum corneum, ce qui modifie la nature du ciment intercellulaire
et peut entraîner un retard de la séparation des squames.
Il y a
également une augmentation de la mobilité des bêta- et pré-bêta-
lipoprotéines à l’électrophorèse des lipoprotéines plasmatiques.
Chez les mères d’enfants atteints, il existe un déficit en sulfatase
placentaire ; cette sulfatase placentaire jouant un rôle dans la
transformation du sulfate de déhydroandrostérone (DHA) en
déhydroépiandrostérone (DHEA) et la production d’oestrogènes,
ceux-ci sont diminués en fin de grossesse.
L’accouchement peut
être difficile en raison d’une dilatation insuffisante du col de l’utérus.
L’instauration d’une lactation peut être difficile.
On peut déterminer
les femmes conductrices par étude de l’oestrone sulfate dans les
leucocytes.
Le locus stéroïde sulfatase est très lié à celui dû au groupe Xg, situé
sur la partie distale du bras court du chromosome X (X p22-3).
C - ICHTYOSES LAMELLAIRES AUTOSOMIQUES RÉCESSIVES :
L’IL est le terme générique regroupant des ichtyoses diffuses, de
transmission autosomique récessive, de début précoce.
Deux grands
types cliniques sont reconnus : l’IL proprement dite (NELI : non erythrodermic lamellar ichtyosis), l’érythrodermie ichtyosiforme
congénitale sèche (EICS) (ELI : erythrodermic lamellar ichtyosis). En
fait, les phénotypes sont très variés.
L’étude de l’épiderme en
microscopie électronique permet une classification en quatre
groupes :
– type I : avec de nombreuses gouttes lipidiques et des inclusions
membraneuses dans les cornéotypes ;
– type II : avec des fentes de cholestérol dans les cellules cornées ;
– type III : avec des structures membranaires périnucléaires
allongées, des kératinosomes anormaux, des complexes vésiculaires,
des vacuoles ovoïdes dans les cellules des couches granuleuse et
cornée ;
– type IV : avec des structures trilamellaires dans la couche
granuleuse et cornée.
Les études immunohistochimiques et génétiques vont sans doute
permettre une nouvelle classification de ce groupe d’ichtyoses, pour
lequel les critères cliniques et biochimiques sont souvent insuffisants
et qui peuvent comporter de grandes variations
d’expression au sein d’une même famille.
1- Manifestations cliniques :
Le début est précoce, dès la naissance ou peu après ; il peut s’agir
d’un bébé collodion ou d’une ichtyose diffuse congénitale.
L’EICS comporte un érythème diffus et des squames fines, blanches,
diffuses.
Le visage est érythémateux, avec une peau tendue et un
ectropion fréquent.
Les plis sont atteints, en particulier les
plis axillaires.
Les paumes et les plantes sont hyperstriées, parfois
kératodermiques.
Les ongles sont épaissis avec des sillons
transversaux ou un aspect bosselé, il y a accumulation de kératine
sous les ongles.
Le cuir chevelu est squameux. Une amélioration est
possible dans l’enfance et surtout après la puberté ; souvent
l’érythème diminue, mais l’hyperkératose peut augmenter.
Une
alopécie cicatricielle peut apparaître.
L’IL débute de la même façon mais comporte un érythème moins
marqué et des squames plus épaisses, plus larges, grises, d’aspect
sale.
Un ectropion marqué est habituel.
Il y a peu
d’amélioration avec l’âge.
2- Transmission héréditaire
:
Elle est autosomique récessive ; il s’agit d’affections rares dont
l’incidence est évaluée à moins de 1/100 000.
La possibilité d’une
transmission en dominance ou pseudodominante a été signalée.
3- Histopathologie :
* Microscopie optique :
Dans l’EICS, le stratum corneum est épaissi, les cornéocytes sont en
paquets denses.
On peut noter une parakératose focale et des
bouchons cornés.
Il existe une acanthose.
La couche granuleuse est
normale.
Dans l’IL, l’hyperkératose est très marquée, le stratum corneum est
plus épais que l’épiderme, l’acanthose est moins marquée que
dans l’EICS.
Dans les deux formes on trouve un infiltrat modéré, périvasculaire,
du derme superficiel.
* Microscopie électronique :
La kératine et la fillagrine sont normales.
Les cellules de l’épiderme
peuvent contenir des vacuoles ou des lamelles permettant la
classification en quatre groupes.
4- Physiopathologie :
Il y a une augmentation du turnover épidermique, ce sont des
ichtyoses par prolifération, ceci est confirmé par l’expression de créatine-kinase 6 et 16 et l’expression prématurée de l’involucrine.
Les IL montrent une perte complète de l’expression de la transglutaminase par les kératinocytes en immunohistochimie.
Le
locus de la maladie est situé sur le chromosome 14q11.
La mutation
du gène de la thyroglobuline kinase (TGK) a été identifiée dans deux
familles.
En fait, la transglutaminase est normale dans certaines
formes, ce qui confirme le caractère génétiquement hétérogène
de ce groupe d’ichtyoses.
Les deux localisations géniques mises en
évidence sur le chromosome 2 et le chromosome 14 ne représentent
actuellement qu’une part des ichtyoses de ce groupe.
D - ÉRYTHRODERMIE ICHTYOSIFORME CONGÉNITALE
BULLEUSE
:
1- Manifestations cliniques
:
À la naissance la peau est érythémateuse, de vastes décollements
laissent des zones suintantes. Les plis inguinaux et axillaires
sont macérés, recouverts d’un enduit blanc, hyperstrié, au fond des
plis.
Après une période d’amélioration pendant les premiers mois de vie,
une hyperkératose marquée de couleur grise apparaît sur l’ensemble
du corps à l’exception du visage.
L’hyperkératose est striée et
compacte au cou, aux genoux, aux coudes.
Les plis inguinaux et
axillaires sont macérés et nauséabonds ; le fond des plis est couvert
d’un enduit blanc, il est aussi hyperstrié.
Des décollements bulleux
apparaissent sur le tronc et les membres inférieurs, en particulier
par temps chaud.
Dans l’enfance, les bulles deviennent de moins en moins fréquentes
et finissent par ne plus apparaître.
L’hyperkératose devient très
épaisse et forme des plaques brunes, réalisant l’aspect d’ichtyosis
hystrix.
2- Transmission héréditaire
:
Elle est autosomique dominante.
Un des parents peut avoir une
forme localisée à type de nævus épidermique acanthokératolytique
en bandes.
Cette affection est de survenue exceptionnelle.
3- Histopathologie
:
* Microscopie optique
:
L’hyperkératose est compacte.
La couche granuleuse est épaisse, elle
contient des grains de kératohyaline irréguliers et en nombre
augmenté.
Des espaces clairs sont observés autour des noyaux des
cellules du stratum spinosum supérieur et du stratum granulosum.
Les bulles sont formées par la séparation des cellules
épidermiques par de l’oedème.
Il existe un infiltrat périvasculaire
modéré dans le derme superficiel.
* Microscopie électronique :
Les tonofilaments sont anormalement arrangés en amas formant des
« coquilles » autour des noyaux.
L’association tonofibrillesdesmosomes
est anormale : les desmosomes sont séparés des
tonofibrilles et attachés seulement à un des kératinocytes voisins.
La
formation de bulles est consécutive à l’anomalie de l’attachement desmosomal.
4- Physiopathologie :
Il y a une production excessive de tonofilaments et une production
excessive et prématurée de kératohyaline.
Il y a à la fois une acantholyse et une dégénérescence cytolytique, d’où le terme
acanthokératolyse, une anomalie de la formation de kératine et une
augmentation de l’activité proliférative de l’épiderme.
En immunomicroscopie électronique, les amas de filaments sont
marqués avec les antisérums pour les kératines k1 et k10.
Quatre
mutations dans le domaine Rod 1A des kératines 1 et 10 ont été
mises en évidence.
Autres types d’ichtyoses héréditaires
:
A - SYNDROME DE SJÖGREN-LARSSON :
1- Manifestations cliniques :
La naissance a lieu avant terme dans plus de la moitié des cas.
La
peau à la naissance est épaisse, d’aspect lichénifié, particulièrement
autour de l’ombilic, du cou, des grands plis, une desquamation grise
est souvent associée.
L’aspect ichtyosique se développe
progressivement durant l’enfance, il est plus marqué dans les grands
plis (à l’exception des plis unguéaux et axillaires).
Les squames
prennent progressivement un aspect noir brun ou gris.
La partie
médiane du visage est respectée.
Un prurit intense est constant.
Il existe une parésie spastique des membres inférieurs et, à un
moindre degré, des membres supérieurs qui devient apparente vers
3 ans, un déficit mental, parfois des crises convulsives.
D’autres
anomalies peuvent être observées : dégénérescence rétinienne
particulière, parfois précoce, dysplasies osseuses multiples,
dysplasies dentaires, microcéphalie, implantation basse des
oreilles, retard de croissance.
Les altérations neurologiques et la détérioration mentale sont
progressives et aboutissent au décès.
2- Transmission héréditaire :
Elle est autosomique récessive, l’affection est exceptionnelle,
l’incidence est estimée inférieure à 1/1 000 000.
Le gène responsable
est situé sur le chromosome 17 près du gène de la
neurofibromatose 1.
3- Histopathologie
:
* Microscopie optique
:
L’hyperkératose est modérée ou abondante avec une parakératose
possible par endroits ; l’épiderme est acanthosique et papillomateux,
la couche granuleuse peut être discrètement épaissie.
Des bouchons
cornés sont présents.
Il existe un infiltrat périvasculaire du derme.
* Microscopie électronique :
On observe des inclusions lamellaires dans le cytoplasme des
cellules squameuses et granuleuses et des cellules cornées.
4- Physiopathologie :
L’ichtyose est consécutive à une hyperprolifération épidermique.
Une carence en acides gras poly-insaturés explique en partie les
lésions.
Le défaut d’oxydation des alcools gras dans les fibroblastes
en culture est lié à un défaut d’activité de la nicotinamide adénine dinucléotide oxyréductase (FAO) qui est une enzyme complexe.
B - MALADIE DE REFSUM (« HEREDOPATHIA ATACTICA
POLYNEURITIFORMIS »)
:
1- Manifestations cliniques
:
L’ichtyose apparaît rarement dans les premières années de vie, mais
généralement dans la deuxième ou troisième décennie, après les
manifestations neurologiques et ophtalmologiques.
L’ichtyose est
une manifestation clinique inconstante dans cette maladie.
Les squames, d’intensité modérée, sont grises ou brunes, elles sont
réparties principalement sur l’abdomen et les cuisses.
Elles sont
agglutinées aux coudes, aux genoux, aux malléoles.
Les grands
plis sont respectés.
Une hyperstriation des paumes et des plantes
est habituelle, une hyperkératose palmoplantaire peut être associée
aux autres localisations ou être isolée.
Les signes neurologiques associent : perte de la vision nocturne,
polynévrite, syndrome cérébelleux, rétinite pigmentaire, surdité
d’apparition tardive, troubles de la conduction cardiaque,
dissociation albuminocytologique du liquide céphalorachidien.
La
polynévrite est d’évolution progressive mais son intensité diffère
beaucoup d’un sujet à l’autre. L’évolution létale est fréquente.
2- Transmission héréditaire
:
Elle est autosomique récessive.
Cette affection est rare :
113 observations ont été recueillies dans la littérature jusqu’en
1986.
3- Histopathologie
:
* Microscopie optique
:
L’hyperkératose orthokératosique compacte surmonte une couche
granuleuse amincie.
* Microscopie électronique :
On observe des vacuoles contenant des lipides dans les kératocytes
basaux et suprabasaux.
La kératohyaline est peu abondante mais
sans défaut de structure.
4- Physiopathologie :
La maladie de Refsum est une surcharge lipidique généralisée due à
un déficit de l’activité d’une alpha-hydroxylase intervenant dans la
dégradation de l’acide phytanique apporté par l’alimentation, et
donc il se produit une accumulation de celui-ci.
L’acide phytanique
est alors présent à des taux élevés dans le sang et dans les tissus.
Un
régime pauvre en acide phytanique doit être prescrit.
Le diagnostic peut être confirmé par un test de charge en phytol.
L’anomalie enzymatique cherchée sur des fibroblastes en culture
permet de dépister les hétérozygotes.
C - SYNDROME DE NETHERTON (OU COMEL-NETHERTON)
:
1- Manifestations cliniques
:
Le début est précoce, dès la naissance ou après quelques jours de
vie.
L’ichtyose peut prendre deux aspects particuliers :
– l’ichtyose linéaire circonflexe : les éléments sont circinés, rose pâle,
entourés d’une double collerette desquamative ; ils dessinent des
cercles, des anneaux, des arcs, ils siègent sur l’ensemble des
téguments, ne respectant que les paumes et les plantes, mais ils
changent constamment d’aspect et de topographie.
Un érythème
péribuccal est fréquent. Les plis sont souvent lichénifiés ;
– l’ichtyose peut aussi être généralisée donnant un aspect d’EICS
ou d’eczéma lichénifié profus.
Les cheveux présentent une anomalie particulière appelée trichorrhexia invaginata ou cheveu en bambou ; cette anomalie peut
aussi toucher les cils, les sourcils, les poils du corps.
D’autres
anomalies des cheveux peuvent être associées : pili torti ou encore
leucodystrophie.
La trichorrhexia invaginata s’atténue avec l’âge et
peut même disparaître.
Des anomalies peuvent être associées : atopie, urticaire, angiooedème,
retard mental, retard de croissance, infections récidivantes,
aminoacidurie.
Une déshydratation hypernatrémique est possible
en période néonatale.
2- Transmission héréditaire
:
Elle peut être autosomique récessive avec expressivité variable
ou bien survenir de façon apparemment sporadique.
Il s’agit d’une
affection rare, 43 patients étaient rapportés dans la littérature en
1985.
L’évolution est plus sévère chez les garçons.
3- Histopathologie
:
* Microscopie optique
:
L’IL circonflexe comporte des anomalies psoriasiformes : acanthose,
discrète hyperkératose, parakératosique par endroits.
La double
collerette s’accompagne dans l’épiderme d’un oedème intracellulaire
et d’une spongiose irrégulière aboutissant à des vésicules et des
vésiculopustules à l’intérieur de la couche cornée.
* Microscopie électronique
:
On observe une diminution du nombre des complexes desmosomestonofilaments
; une diminution des grains de kératohyaline, des
kératinosomes en nombre normal ou diminué.
Des corps ronds,
denses, opaques sont trouvés dans la couche granuleuse
superficielle et dans le stratum corneum.
4- Examens biologiques
:
Les immunoglobulines E sanguines sont souvent très augmentées.
D - ICHTYOSES AVEC TRICHOTHIODYSTROPHIE :
1- Manifestations cliniques
:
Le début peut être néonatal parfois sous forme d’un bébé collodion
ou d’une érythrodermie ichtyosiforme, ou il peut être plus tardif.
Ces ichtyoses sont associées à une trichothiodystrophie : les cheveux
sont secs, opaques, cassants, avec une alopécie diffuse.
Au
microscope polarisant, les cheveux sont caractérisés par une
succession de bandes claires et sombres, en « queue de léopard ».
On identifie les syndromes PIBIDS (Photosensitivity,
Ichtyoses, Brittle hair, Intellectual impairment, Decrease fertility,
Short stature) qui associent en outre un petit poids de
naissance, un retard mental, une cataracte congénitale, un faciès
particulier avec micro- et énophtalmie, nez petit et étroit, oreilles en
« feuille de chou », hypoplasie mandibulaire.
L’ichtyose est
généralisée avec de fines squames ou au contraire des squames
épaissies et brunes.
Les grands plis sont épargnés, il y a une kératodermie palmoplantaire.
On a décrit aussi des syndromes où
les signes sont moins nombreux : BIDS et IBIDS, ce dernier
pouvant correspondre au syndrome de Tay.
2- Transmission héréditaire
:
La transmission est de type autosomique récessif.
3- Histopathologie :
* Microscopie optique
:
Hyperkératose, acanthose, couche granuleuse normale réalisent un
aspect histopathologique semblable à l’EICS.
* Microscopie électronique à balayage des cheveux :
La tige pilaire du cheveu a un aspect cannelé avec, par endroits,
absence de cellules cuticulaires et fractures transversales nettes de
trichoschisis et quelques torsions axiales.
4- Physiopathologie
:
Il existe dans les cheveux une carence en cystine et en proline.
E - CONGENITAL RETICULAR ICHTYOSIFORME
ERYTHRODERMA (CRIE) OU ICHTYOSE
EN « CONFETTIS »
:
C’est un trouble congénital de la kératinisation.
Après un début érythrodermique des zones de peau saine apparaissent dans
l’enfance et s’étendent progressivement.
Une hypertrichose peut être
associée.
Le type d’hérédité n’est pas déterminé. L’examen
histologique trouve une parakératose, une vacuolisation des
kératinocytes des couches superficielles de l’épiderme, parfois une
augmentation du nombre de kératinocytes binucléés.
En ultrastructure, du matériel granuleux est déposé en forme de masses
périnucléaires, en coupe ou en bol, dans les kératinocytes
vacuolisés.
F - SYNDROME DE RUD :
C’est l’association d’une ichtyose congénitale et d’un
hypogonadisme.
Il s’y associe de façon inconstante : retard mental,
cataracte, obésité.
D’autres anomalies peuvent être associées :
gigantisme partiel, nanisme, alopécie, anomalie de structure des
mains et des pieds, blépharospasme.
La survenue est
exceptionnelle. Le mode de transmission n’est pas connu. Il s’agit
d’un groupement hétérogène actuellement mal défini.
G - SYNDROME DE DORFMAN-CHANARIN :
Cette affection est exceptionnelle (27 cas dans la littérature en
1998).
L’ichtyose peut avoir un début congénital, ou débuter par un état
de bébé collodion.
L’ichtyose est de type EICS, avec atteinte des plis et du visage, l’érythème est peu intense, il y a un ectropion.
Le cuir chevelu est squameux. Les paumes et les plantes sont
respectées.
Il s’y associe des anomalies modérées du système
nerveux central, des défauts de la vision, de l’audition, un déficit
musculaire, une stéatose, voire une fibrose hépatique.
La
transmission est autosomique récessive. Le dépistage des
hétérozygotes se fait par recherche des vacuoles lipidiques sur frottis
sanguins.
L’anomalie causale concerne le métabolisme intracellulaire des
triglycérides endogènes.
Il existe des vacuoles dans le cytoplasme
des polynucléaires circulants, mais aussi les éosinophiles,
basophiles, monocytes permettant de faire le diagnostic sur une numération-formule sanguine.
Ces vacuoles sont lipidiques, colorées
par le rouge Soudan.
Il existe aussi des vacuoles lipidiques des kératinocytes basaux.
Aucun traitement à visée étiologique n’a
d’efficacité.
H - ICHTYOSE FOLLICULAIRE :
L’hyperkératose est folliculaire, marquée, associée à un faciès
particulier, une photophobie et parfois une atrichie réalisant l’IFAP
syndrome (ichtyosis follicularis, atrichia and photophobia syndrome).
À l’examen histopathologique, les follicules pileux sont dilatés avec
des bouchons de kératine formant des papules acuminées,
l’hyperkératose est minime entre les follicules pileux, la couche
granuleuse est normale.
Il n’y a pas d’augmentation de la
prolifération épidermique.
J - DÉFICIT MULTIPLE EN SULFATASES :
C’est une maladie très rare, de transmission autosomique récessive.
L’ichtyose est associée à des dysostoses multiples et à des anomalies
neurologiques.
L’ichtyose se développe habituellement vers 2 ou
3 ans.
Les squames sont larges et noires, les grands plis sont
épargnés, les paumes et les plantes sont atteintes.
L’affection
concerne l’activité de plusieurs sulfatases : arylsulfatase A, sulfatases
mucopolysaccharidiques, stéroïdes sulfatases.
K - DESQUAMATION FAMILIALE CONTINUE (PEELING SKIN
SYNDROME) :
Le début est néonatal ou dans les premières années de vie.
L’ichtyose est diffuse, de couleur grise ; elle peut être
prurigineuse ; elle s’accompagne d’un érythème généralisé.
Des
décollements superficiels surviennent sur n’importe quelle partie du
corps, à l’exception des paumes et des plantes ou du visage,
ils sont migratoires, une squame recouvre la zone décolletée en 2 ou
3 jours.
Il y a des périodes de chute de cheveux.
En microscopie
optique, on observe une hyperkératose marquée avec acanthose
psoriasiforme, des zones de parakératose et des décollements
superficiels sous la couche cornée.
À l’examen en microscopie
électronique, des granules foncés avec des microvacuoles remplacent
les grains de kératohyaline, leur signification reste à être précisée.
La transmission est autosomique récessive.
Traupe distingue un deuxième type (qu’il nomme type B) et qui est
très voisin, peut-être identique, au syndrome de Comel-
Netherton.
L - ICHTYOSE BULLEUSE DE SIEMENS :
Elle forme des zones hyperkératosiques noirâtres, lichénifiées, des
plis de flexion des membres, du bas du dos, de l’ombilic.
La peau
est fragile, surtout sur les convexités avec formation de décollements
cutanés superficiels au moindre traumatisme.
La transmission héréditaire est autosomique dominante.
En microscopie optique existe une hyperorthokératose en « mailles
de filet » et une épidermolyse de la partie superficielle de
l’épiderme.
En dehors des zones atteintes, la couche cornée est
d’épaisseur normale.
En microscopie électronique, on observe des
agrégats de filaments de kératine des couches superficielles de
l’épiderme.
Une mutation du gène K2e de la kératine II, sur le
chromosome 12q a été rapportée.
Il s’agit de la même affection que l’ichtyose exfoliante.
C’est une ichtyose congénitale, elle peut débuter par un bébé
collodion.
Elle est lamellaire, avec des squames grises, épaisses, sans
érythème.
L’atteinte est diffuse avec respect possible du visage.
Il y
a une hyperkératose palmoplantaire.
La transmission héréditaire est
autosomique dominante.
À l’examen histopathologique existent des
zones d’hyperorthokératose et de parakératose.
Il existe, en ultrastructure, une zone transitionnelle de cinq à six couches de
cellules entre la couche granuleuse et la couche cornée.
N - ICHTYOSES LOCALISÉES :
1- Pityriasis rotunda :
Il est formé de lésions bien limitées, circulaires, squameuses, brunes,
dont la surface est couverte de squames fines adhérentes.
Leur
diamètre est compris entre 1 et 10 cm, leur nombre est varié
(30 éléments en moyenne).
Elles peuvent confluer.
Elles siègent sur
le tronc ou les membres.
Il s’agit d’une affection qui peut être
acquise, sporadique.
Elle peut être associée à différentes affections
(tuberculose, infections chroniques, affection génitale féminine).
L’examen histopathologique montre une transmission autosomique
dominante.
Ce même examen trouve une hyperkératose orthokératosique et un
amincissement de la couche granuleuse.
2- Génodermatose en « cocardes » :
Elle forme des plaques arrondies, de grandes dimensions dont le
centre est couvert de larges squames.
Les plaques disparaissent en quelques semaines, puis
réapparaissent par poussées.
3- Érythrokératodermie variable
:
Elle comporte deux types de lésions :
– des taches érythémateuses, changeant de place et de taille d’un
jour à l’autre ;
– des plaques bien limitées, hyperkératosiques avec une bordure
irrégulière, situées sur le visage, les fesses, les faces d’extension des
membres.
Le début est précoce dès la naissance ou au cours de la première
année, elle peut disparaître à la puberté.
L’histopathologie est très
voisine de l’EICS ; en microscopie électronique, il y a une diminution
du nombre des kératinosomes.
4- Chondrodysplasie ponctuée
:
Ce terme a été utilisé pour trois affections génétiques différentes :
– le type rhizomélique avec raccourcissement des extrémités,
ichtyose, de transmission autosomique récessive ;
– la forme liée à l’X, survenant chez les filles avec des lésions
linéaires caractéristiques.
Dans cette forme, une ichtyose généralisée
est possible en période néonatale.
Les squames de disposition
linéaire, épaisses, disparaissent entre 3 et 6 mois ; elles peuvent
laisser un aspect cicatriciel, en particulier sur le cuir chevelu.
Il y a
une atrophodermie folliculaire sur le dessus des mains et des
poignets ;
– le syndrome de Conradi-Hünermann avec asymétrie corporelle,
petite taille, scoliose, cataracte, faciès particulier.
La survenue est
sporadique ou par transmission autosomique dominante.
5- CHILD syndrome :
Cette dénomination a été proposée par Happle pour des filles qui
présentent à la naissance une hémidysplasie corporelle, un « nævus ichtyosiforme » unilatéral (congenital hemidysplasia, ichtiosiform
erythroderma, limbs defects), une anomalie des membres.
L’ichtyose
est bien limitée et d’aggravation progressive.
Le mode de
transmission est discuté, il peut être dominant lié à l’X avec un
caractère létal chez les garçons.
O - ICHTYOSIS HYSTRIX
:
C’est un terme générique sans doute critiquable car trop imprécis et
qui mériterait donc de disparaître.
Il groupe un certain nombre
d’ichtyoses où l’hyperkératose est considérable, certaines
de ces ichtyoses ne peuvent être typées que par microscopie
électronique.
Dans le type Curth-Macklin, l’hyperkératose est
papillomateuse, brun-noir, épaisse sur les faces d’extension des
jambes et des bras ; il n’y a pas d’anomalie associée.
En
microscopie électronique, il y a une diminution des desmosomes du
corps muqueux et une disposition en coquille des tonofibrilles.
L’ichtyosis hystrix gravior de type Rheydt, ou hystrix like ichtyosis
with deafness est généralement sporadique ; un cas de transmission
autosomique dominante est décrit.
La surdité est
neurosensorielle.
Le diagnostic différentiel est constitué par le KID
syndrome (keratitis, ichtyosis-like hyperkeratosis and deafness
syndrome).
P - ASSOCIATIONS EXCEPTIONNELLEMENT OBSERVÉES :
Il n’existe que peu de cas de chacune de ces associations, qui pour
un certain nombre d’entre elles sont fortuites ou bien sont dans un
cadre d’attente et pourront être rattachées ultérieurement à d’autres
cas semblables : ichtyose et leucémie lymphoblastique, ichtyose et
surdité, ichtyose généralisée ; kératodermie palmoplantaire diffuse
et papules kératosiques multiples disposées de façon linéaire,
association dermatose ichtyosiforme et kératodermie palmoplantaire
héréditaire, en particulier forme mutilante de Vohwinkel ;
ichtyose et manifestations neurologiques ou ophtalmologiques,
EICS et surdimutité ; hépatomégalie avec stéatose hépatique.
De
nombreuses autres associations ont été décrites, il s’agit souvent de
cas sporadiques.
Q - KID SYNDROME :
Ce syndrome est souvent classé parmi les ichtyoses.
En fait, il s’agit
d’une érythrokératodermie qui ne doit donc pas figurer à ce
chapitre.
Aspects néonataux des ichtyoses
héréditaires :
La peau peut être normale à la naissance et le rester pendant
plusieurs semaines ou mois, c’est le cas pour l’ichtyose vulgaire.
L’ichtyose peut être présente dès la naissance (EICS), un aspect
bulleux peut être réalisé (EICB).
Deux aspects sont particuliers à la période néonatale : le bébé
collodion, le bébé Arlequin.
A - BÉBÉ COLLODION :
À la naissance, le nouveau-né est recouvert d’une membrane un peu
rigide donnant au palper la sensation d’une membrane plastique et
l’apparence d’une pellicule de collodion séché, les mains sont
comme recouvertes de gants caoutchoutés de chirurgien.
La
rigidité de la membrane qui recouvre l’ensemble du corps est
responsable d’un ectropion, d’une éversion des lèvres ; les
oreilles sont pliées, les doigts fixés en demi-flexion et les orteils
écartés.
Les cheveux traversent la membrane. Le cordon ombilical et
les demi-muqueuses sont respectées.
La membrane se fissure dès les premiers jours au fond des plis
et dans les zones périorificielles.
La desquamation peut être
rapide en quelques jours, ou survenir plus lentement dans les
formes qui vont évoluer vers une EICS.
L’évolution en période néonatale est maintenant presque toujours
favorable, parfois marquée par des complications : infection,
déshydratation, intoxication par voie transcutanée. Ultérieurement,
le bébé collodion peut évoluer vers différents types d’ichtyose.
L’examen en microscopie optique de la membrane collodionnée
montre une apposition de lamelles kératosiques réalisant une hyperkératose orthokératosique, la couche granuleuse est
normale.
À l’examen en microscopie électronique, dans un cas
ayant évolué vers une EICS, la couche cornée était très épaissie (plus
de cent assises cellulaires), les desmosomes ne sont visibles que dans
les couches les plus basses ; les grains de kératohyaline sont de
structure normale.
L’aspect ultrastructural peut être différent dans
les formes évoluant vers d’autres types d’ichtyoses.
B - BÉBÉ ARLEQUIN (OU FOETUS ARLEQUIN
OU HARLEQUIN FETUS OU KÉRATOME MALIN)
:
Il s’agit d’une entité exceptionnelle dont la définition est clinique.
L’aspect clinique est unique, mais les mécanismes en cause sont sans
doute différents.
Des plaques hyperkératosiques épaisses, rigides,
entrecoupées de profondes crevasses, recouvrent le corps.
Il s’y
associe un ectropion sévère, un éclabion, une éversion des lèvres ;
les mains, les pieds, les grosses articulations sont fixés en flexion,
l’ampliation thoracique est limitée, le squelette et les tissus mous
sont déformés.
Les cheveux et les ongles sont normaux. Les
lésions dégagent une odeur forte et nauséabonde.
La transmission pourrait être de type autosomique récessif dans
certains cas, autosomique dominante dans d’autres.
Le décès précoce, dès les premiers jours ou les premières semaines
de vie, est la règle par insuffisance respiratoire, troubles de
l’alimentation, infections.
L’évolution des formes les moins sévères
ou de cas traités précocement par rétinoïdes s’est faite vers un aspect
d’EICS.
En microscopie optique, l’hyperkératose est massive, le
stratum corneum est 20 à 30 fois plus épais que le corps muqueux
de Malpighi.
La couche granuleuse est absente ou réduite à une
seule couche de cellules contenant des petits grains de kératohyaline,
ou bien elle est normale.
Il existe une acanthose irrégulière.
De
nombreuses vacuoles lipidiques sont trouvées dans les cornéocytes.
Les granules lamellaires sont absents, ceci aurait une grande
importance dans le retard de desquamation.
L’analyse des protéines
épidermiques permet de distinguer trois groupes différents : dans
les types 1 et 2, il y a une anomalie du passage de la profillagrine à
la fillagrine, et dans le type 3 une anomalie d’expression de la
profillagrine.
L’anomalie moléculaire pourrait être liée à des
mutations touchant la déphosphorylation protéique (protéine
phosphatase 2 A).
C - FORMES INTERMÉDIAIRES :
Il existe des aspects intermédiaires entre le bébé collodion et le
kératome malin, l’aspect clinique réalisé peut être appelé bébé
crocodile, mais on ne sait pas s’il s’agit de degrés de gravité d’une
même affection ou d’affections complètement différentes.
Ichtyoses acquises :
A - MANIFESTATIONS CLINIQUES :
Le début est souvent brutal, parfois précédé de prurit, les zones
atteintes sont la face d’extension des membres, les extrémités, le
tronc.
Les squames sont petites, blanches ou brunes, localisées ou diffuses.
Les paumes et les plantes sont respectées ou bien sont
discrètement hyperkératosiques.
Les plis habituellement respectés
peuvent parfois être atteints.
Des aspects particuliers sont
possibles : association à un érythème, desquamation lamelleuse
ou en « écailles » par endroits. Le pityriasis rotunda déjà cité est
souvent acquis.
L’évolution est fonction de la cause, s’il s’agit d’une affection
maligne il y a régression après traitement de cette affection et
réapparition de l’ichtyose en cas de récidive de l’affection maligne.
B - HISTOPATHOLOGIE :
1- Microscopie optique :
L’hyperkératose est modérée, orthokératosique, avec hyperkératose
folliculaire. Le corps muqueux de Malpighi a une épaisseur
diminuée, la couche granuleuse est amincie.
2- Microscopie électronique
:
La couche granuleuse comporte une seule assise, les grains de kératohyaline sont de petite taille, peu nombreux mais de structure
normale.
Les tonofilaments sont en nombre diminué et d’aspect
anormal. Les kératinosomes sont en quantité normale.
C - PHYSIOPATHOLOGIE :
Plusieurs causes ont été proposées : carence en vitamine A, en acides
aminés, en acides gras essentiels ; anomalies du métabolisme des
lipides, anomalies immunitaires.
Traitements
:
A - TRAITEMENTS LOCAUX
:
Le but des traitements locaux est d’obtenir la desquamation de
l’hyperkératose.
On utilise des topiques contenant de l’acide
lactique, de l’urée, du propylèneglycol.
Le propylèneglycol peut être
utilisé à 30 ou 60 % sous occlusion.
Le calcipotriol en topique deux
fois par jour a une efficacité intéressante dans certains cas.
Il est bien
toléré.
Les produits contenant de l’acide salicylique doivent être
évités dans cette indication, ils risquent d’entraîner une acidose
métabolique car la perméabilité cutanée est augmentée au cours de
l’ichtyose et plus particulièrement dans l’enfance ; d’autres produits
peuvent également devenir toxiques par augmentation de la
perméabilité cutanée.
Les bains chauds, et tout ce qui favorise la sudation, ont une action
favorable sur les ichtyoses par rétention.
B - TRAITEMENTS GÉNÉRAUX
:
Les rétinoïdes ont permis la transformation de l’état cutané de
certains enfants.
L’acitrétine est utilisée en débutant à 0,5 mg/kg/j
et en modifiant ensuite les doses en fonction des résultats
obtenus.
Les meilleures indications sont les ichtyoses lamellaires,
l’EICS ou l’EICB, le syndrome de Sjögren-Larsson.
Les effets secondaires à court terme sont en général peu importants, les effets
à long terme sont moins bien connus.
Le traitement peut être débuté
très précocement, dès l’âge de 2 ans dans les formes les plus
graves.
Les meilleures indications des rétinoïdes sont les IL, le syndrome de Sjögren-Larsson et l’EICB ; mais dans ce dernier cas l’utilisation est
cependant délicate à bien doser.
De bons résultats ont été publiés
dans des formes modérées de bébé Arlequin.
C - PRINCIPALES INDICATIONS :
1- Ichtyose vulgaire
:
Elle relève d’un traitement local utilisant des préparations contenant
de l’urée et la pratique d’activités favorisant la sudation. Un simple
traitement émollient en hiver suffit parfois.
2- Ichtyose liée à l’X :
Le traitement local comporte des pommades à l’urée, des kératolytiques à base d’acide salicylique ou l’utilisation de
propylèneglycol sous occlusion.
Les préparations locales contenant
du cholestérol n’amènent pas un effet supérieur, contrairement à
ce qui avait été espéré.
L’acitrétine peut être utilisée dans les
formes sévères.
3- Maladie de Refsum :
Elle nécessite un régime pauvre en acide phytanique.
Des échanges
plasmatiques peuvent être utilisés au début afin de diminuer plus
vite la surcharge.
Les manifestations neurologiques peuvent être
augmentées au début du traitement.
4- Bébé collodion
:
La membrane collodionnée est lubrifiée plusieurs fois par jour avec
des compresses imprégnées d’huile de vaseline stérile.
L’atmosphère
dans la couveuse doit être à un degré hygrométrique important.
Des
bains sont réalisés quotidiennement avec un savon antiseptique.
Il
faut veiller à des apports hydriques satisfaisants, si nécessaire par
sonde gastrique.
5- Foetus Arlequin :
L’incubateur doit maintenir une atmosphère à degré hygrométrique
important.
Des compresses stériles de vaseline sont appliquées sur
l’ensemble des téguments et renouvelées plusieurs fois par jour.
Des
compresses colloïdales sont appliquées sur les yeux. Un traitement
général par rétinoïdes peut être débuté dès les premiers jours de
vie dans les formes les moins graves ; les formes les plus graves
conduisent à un décès rapide.
D - DIAGNOSTIC ANTÉNATAL :
1- Méthodes :
Deux méthodes peuvent être utilisées.
– L’étude du liquide amniotique entre la 14e et la 16e semaine de
gestation et le dosage des oestrogènes urinaires de la mère
permettent le diagnostic d’ichtyose récessive liée à l’X.
L’amniocentèse peut aussi être utilisée pour l’étude de cellules
desquamatives.
Les cellules épidermiques collectées à
17 semaines de grossesse peuvent montrer des gouttelettes
lipidiques caractéristiques du foetus Arlequin.
– L’étude morphologique de biopsies cutanées du foetus pratiquées
entre la 19e et la 21e semaine de vie intra-utérine.
Pour le syndrome de Sjögren-Larsson on utilise la détection
enzymatique de l’activité FAO, sur biopsie de peau foetale
(à 19 semaines) ou, plus précocement, sur cellules de villosités
chromosomiques cultivées.
Elle est réservée aux formes graves
puisque le but est de proposer un avortement thérapeutique si
le diagnostic est affirmé.
Elle n’est réalisable que dans les cas où
l’affection est détectable au moment où le prélèvement est
effectué.
2-
Meilleures indications des biopsies in utero :
Ce sont :
– l’EICB où, en microscopie électronique, les filaments de
kératine dans les cellules de la couche intermédiaire de l’épiderme
ont une disposition caractéristique ;
– le bébé Arlequin : il y a une hyperkératinisation précoce du
stratum corneum ;
– le syndrome de Sjögren-Larsson : les follicules pileux sont
hyperkératosiques, la couche granuleuse est épaissie.
Le diagnostic d’IL (EICS) est en revanche très difficile à affirmer par
biopsie in utero.
Si ce mode de diagnostic doit être utilisé, de
grandes précautions doivent être prises : réalisation de biopsies sur
de nombreux sites comprenant le cuir chevelu, utilisation de
plusieurs méthodes d’évaluation.
RSS
