Hypertension artérielle et cerveau
Cours de Neurologie
Introduction
:
Le cerveau est, avec le rein et le coeur, l’un des trois organes-cibles de
l’hypertension artérielle.
Celle-ci est le facteur de risque principal de tous les sous-types d’accidents vasculaires cérébraux, en favorisant la fibrillation
auriculaire, l’athérome des vaisseaux extracérébraux et la lipohyalinose des
vaisseaux intracérébraux qui prédisposent aux infarctus lacunaires et aux
hémorragies intracérébrales spontanées.
Les infarctus cérébraux d’origine
athérothrombotique et lacunaires sont plus fréquents chez les hypertendus, et
leur risque de survenue augmente proportionnellement aux chiffres
tensionnels.
À côté du risque d’accident vasculaire cérébral,
l’hypertension artérielle augmente aussi le risque de déclin cognitif et de
démence.
La prévalence de l’hypertension artérielle croît avec l’âge et,
dans les pays occidentaux, près d’une personne sur cinq a des chiffres tensionnels élevés ou est traitée pour une hypertension artérielle.
Cela
souligne l’importance du problème en terme de santé publique.
Complications cérébrales aiguës
de l’hypertension artérielle :
A - Accidents vasculaires cérébraux :
1- Épidémiologie :
L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque de tous les soustypes
d’accidents vasculaires cérébraux.
Un accident vasculaire cérébral sur
deux survient chez un hypertendu.
Le risque d’accident vasculaire
cérébral, toutes formes confondues, est multiplié par quatre chez
l’hypertendu, après ajustement sur l’âge, sans valeur seuil.
Même une
hypertension artérielle limite double le risque d’accident vasculaire cérébral.
Toutefois, cette dichotomie entre hypertendus et normotendus ne favorise pas
l’identification du rôle du niveau tensionnel.
Sur la base d’une méta-analyse
incluant neuf études prospectives observationnelles et incluant
420 000 individus suivis en moyenne pendant 10 ans, il a été mis en évidence
une relation graduelle nette entre la pression artérielle diastolique et
l’incidence des accidents vasculaires cérébraux et des pathologies
coronariennes.
Cette méta-analyse ne suggère aucun seuil en dessous
duquel le risque resterait constant quelle que soit la valeur tensionnelle, même
chez les normotendus.
Pour chaque élévation de 7,5 mmHg de pression
artérielle diastolique, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux
augmente de 46 % et celle des pathologies coronariennes de 29 %.
La
courbe n’a pas l’aspect en J qui suggérerait une augmentation du risque
d’accident vasculaire cérébral pour les valeurs les plus basses de pression
artérielle.
Une proportion importante d’accidents vasculaires cérébraux est
donc directement attribuable à l’hypertension artérielle : 56,4 % chez
l’homme et 66,1 % chez la femme.
Ils représentent les accidents
vasculaires cérébraux que le traitement de l’hypertension artérielle
permettrait d’éviter.
L’élévation de la pression artérielle systolique et de la pression artérielle
diastolique sont toutes deux des facteurs de risque indépendants d’accident
vasculaire cérébral : il n’y a pas d’argument permettant d’affirmer que la
pression artérielle diastolique puisse jouer un rôle plus important que la
pression artérielle systolique.
Bien que de nombreux essais cliniques aient
utilisé la pression artérielle diastolique comme base de la classification des
patients, la pression artérielle systolique est un meilleur témoin du risque
d’accident vasculaire cérébral que la pression artérielle diastolique, qui est
plus difficile à mesurer et varie moins que la pression artérielle systolique.
Chez des patients dont la pression artérielle systolique est de 160 mmHg ou
plus, le risque d’accident vasculaire cérébral n’augmente pas avec la valeur
de pression artérielle diastolique, alors que chez les patients ayant une
hypertension artérielle diastolique, le risque d’accident vasculaire cérébral
augmente graduellement avec les chiffres de pression artérielle systolique.
Les données de la cohorte de Framingham confirment la prééminence des
chiffres de pression artérielle systolique sur ceux de pression artérielle
diastolique, en particulier chez les sujets les plus âgés.
Avec l’âge, la
pression artérielle systolique a tendance à s’élever, tandis que la pression
artérielle diastolique se stabilise ou même diminue.
Après 80 ans,
l’hypertension artérielle systolique, définie comme une pression artérielle
systolique supérieure ou égale à 160 mmHg, avec une pression artérielle
diastolique inférieure à 90 mmHg, s’observe chez 20 %des hommes et 30 %
des femmes.
Autrefois considérée comme un phénomène physiologique au
cours du vieillissement, l’hypertension artérielle systolique est maintenant
reconnue comme étant associée à un risque vasculaire cérébral accru, après
ajustement sur l’âge et la pression artérielle diastolique.
Les patients
présentant une hypertension artérielle systolique limite (pression artérielle
systolique de 140 à 159 mmHg, avec pression artérielle diastolique inférieure
à 90 mmHg) ont aussi un risque accru d’hypertension artérielle et d’accident
vasculaire cérébral, tout autre facteur étant égal par ailleurs.
2- Infarctus cérébraux :
* Infarctus lacunaires
:
Le terme d’infarctus lacunaire a une définition anatomopathologique : c’est
une cavité dont le plus grand diamètre est inférieur à 15 mm, se développant
après résorption d’un infarctus cérébral consécutif à l’occlusion d’une seule
artère perforante intracérébrale.
Les artères de petit calibre (50 à 400 µm)
sont fréquemment lésées dans l’hypertension artérielle : elles sont le siège
d’un épaississement progressif de la média et d’une hyalinose, les fibres
musculaires lisses étant progressivement remplacées par une substance
conjonctive extracellulaire homogène, dense et légèrement acidophile.
La
nécrose fibrinoïde de la média est caractérisée par une modification des
affinités tinctoriales qui se rapprochent de celles de la fibrine.
Ces
modifications structurales peuvent provoquer l’oblitération de l’artériole.
L’épaississement de l’intima, secondaire à une prolifération de myofibroblastes et à la présence de lipophages (« lipohyalinose »), contribue
à l’oblitération artériolaire progressive.
Les infarctus lacunaires peuvent être
uniques ou multiples et siègent, le plus souvent, dans les noyaux gris centraux,
la capsule interne, le centre ovale ou la protubérance.
La plupart des infarctus silencieux sont lacunaires. Le diagnostic
d’infarctus lacunaire est probable lorsque les trois critères suivants sont
réunis :
– un tableau clinique d’hémiplégie motrice pure, d’hémisyndrome sensitif
pur, d’hémiplégie ataxique ou d’hémiplégie sensitivomotrice ;
– la mise en évidence par l’imagerie d’un infarctus sous-cortical de moins de
15 mm, localisé dans les noyaux gris centraux, la capsule interne, le centre
ovale ou le tronc cérébral ;
– l’absence de sténose athéroscléreuse des vaisseaux cervicaux ou de
cardiopathie susceptible d’expliquer l’infarctus.
Si les trois tableaux cliniques ci-dessus sont évocateurs d’infarctus lacunaires,
leur spécificité n’est pas de 100 %.
Les lacunes multiples siégeant dans les structures profondes du cerveau
peuvent aussi se manifester par une démence de type sous-corticale, parfois
associée à une marche à petits pas, une tétraparésie spastique et un syndrome
pseudobulbaire avec dysarthrie, troubles de déglutition et réflexes médians
vifs.
Ce tableau s’installe en général par à-coups, plus rarement
progressivement.
Dans certains cas, les anomalies cognitives peuvent
manquer ou rester modérées, le retentissement restant alors insuffisant pour
que les critères de démence soient réunis.
L’hypertension artérielle n’est pas le seul facteur de risque de lacune : la
prévalence de l’hypertension artérielle dans les lacunes est évaluée au
maximum à 75 %.
L’âge et le diabète sont également associés à un risque
accru de lacune.
Il est probable qu’en raison des effets bénéfiques en terme de
population des traitements antihypertenseurs, la part relative de
l’hypertension artérielle dans le risque de lacune diminue avec le temps.
Bien
que l’hypertension artérielle soit le facteur de risque majeur des lacunes,
seules quelques études ont trouvé des chiffres tensionnels plus élevés dans les
infarctus lacunaires que dans d’autres formes d’infarctus cérébraux.
* Infarctus cérébraux non lacunaires :
Ils sont la conséquence de l’athérosclérose des gros vaisseaux cervicaux ou
de cardiopathies emboligènes.
Ils atteignent les structures corticales ou, s’ils
sont sous-corticaux, mesurent généralement plus de 15 mm.
L’hypertension
artérielle accélère aussi le développement des lésions athéroscléreuses de la
carotide interne et de l’ostium des artères vertébrales et le développement de
dolichomégatroncs basilaires.
Dans une analyse statistique multivariée
incluant le sexe, l’âge, la pression artérielle systolique et diastolique, le
cholestérol et le tabagisme, la pression artérielle est le meilleur prédicteur de
la sévérité de l’athérosclérose cervicale.
L’hypertension artérielle est associée à un risque accru d’ischémie cérébrale
chez les patients ayant une fibrillation auriculaire.
Il n’y a cependant pas de
preuve qu’une réduction importante de l’hypertension artérielle chez des
hypertendus en fibrillation auriculaire réduise de façon significative le risque
vasculaire cérébral.
Les infarctus non lacunaires exposent au risque de transformation
hémorragique.
Les liens entre les valeurs tensionnelles et le risque de
transformation hémorragique ne sont pas clairs, les résultats variant d’une
étude à l’autre.
* Récidives d’infarctus cérébraux :
Le rôle de l’hypertension artérielle dans les récidives ischémiques cérébrales
est discuté.
L’hypertension artérielle augmente le risque de récidive.
En
fait, cela pourrait dépendre du sous-type d’accident vasculaire cérébral,
l’hypertension artérielle pouvant avoir un plus grand impact sur le risque de
récidive des infarctus lacunaires.
Le niveau des chiffres tensionnels pourrait
être plus important que le fait d’être hypertendu.
Le pronostic immédiat des
lacunes est généralement bon : il n’y a pas de tendance à l’aggravation parce
qu’une seule artère perforante est oblitérée ; la récupération fonctionnelle est
généralement bonne car la lésion est de petite taille.
À plus long terme, les
patients sont à risque de récidive, de démence, d’infarctus cérébraux non
lacunaires et d’infarctus du myocarde.
3- Hémorragies cérébrales primitives :
Elles représentent jusqu’à 15 % de l’ensemble des accidents vasculaires
cérébraux en Europe.
Leur diagnostic a été facilité par l’apport du scanner
et, plus récemment, de l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
Traditionnellement, l’hypertension artérielle a été reconnue comme le facteur
de risque majeur des hémorragies cérébrales primitives.
La diminution de
l’incidence des hémorragies cérébrales primitives, observée à Rochester entre
1945 et 1976 et à Hisayama entre 1961 et 1983, a été attribuée à la
réduction de la prévalence de l’hypertension artérielle dans la population,
sous l’effet des modifications d’habitudes alimentaires et des traitements
médicamenteux.
Le rôle de l’hypertension artérielle comme facteur de risque
des hémorragies cérébrales primitives ne doit toutefois pas faire négliger
d’autres facteurs, comme les troubles de l’hémostase, l’hypocholestérolémie,
le tabagisme et l’alcoolisme.
Les hémorragies cérébrales primitives de l’hypertension artérielle sont des
hémorragies profondes, localisées dans les noyaux gris, le centre ovale, la
capsule interne et le tronc cérébral.
Elles sont liées aux modifications de
structure des artères perforantes, elles-mêmes favorisées par une hypertension
artérielle chronique.
Ces hémorragies ne sont pas la conséquence directe des
chiffres tensionnels élevés, mais de l’artériolopathie secondaire à
l’hypertension artérielle.
Les modifications observées dans les artères
perforantes intracérébrales de l’hypertendu sont des lésions de nécrose fibrinoïde, une lipohyalinose et une dégénérescence de la média qui
prédisposent aux ruptures artérielles.
Le rôle des microanévrismes, décrits
au siècle dernier par Charcot et Bouchard, reste débattu ; un argument
indirect pour leur rôle dans les hémorragies profondes est que leur siège
préférentiel est identique à celui des hémorragies, mais ils n’ont toutefois pas
été identifiés au niveau de la rupture artérielle dans la série de Fisher.
Une
étude en microscopie électronique des ruptures artérielles, dans une série
d’hémorragies cérébrales primitives chez des hypertendus, a montré des
remaniements artériolaires sévères dans 46 artères étudiées sur 48, alors
qu’une rupture d’anévrisme de Charcot et Bouchard n’a été trouvée que deux
fois.
Ainsi, l’artériolopathie responsable des hémorragies cérébrales
primitives chez l’hypertendu est-elle superposable à celle qui entraîne des
infarctus lacunaires.
Quelques observations d’hémorragies cérébrales primitives survenant à
l’occasion de pics hypertensifs brutaux chez des normotendus ont été
rapportées.
Ces sujets ont une autorégulation du débit sanguin cérébral ajustée
pour des valeurs tensionnelles normales, contrairement aux hypertendus chez
lesquels le lit artériolaire est adapté à des chiffres tensionnels élevés.
Les
circonstances déclenchant ce pic hypertensif sont la prise de
sympathomimétiques, l’exposition au froid et les douleurs aiguës.
L’hémorragie cérébrale postendartériectomie pourrait entrer dans ce cadre
également, l’hypertension artérielle étant favorisée par la perte du réflexe
barorécepteur carotidien et la perturbation de l’autorégulation du débit
sanguin cérébral.
Un tel mécanisme pourrait aussi être, au moins en partie, à
l’origine des hémorragies survenant lors de l’emploi de certaines drogues
illicites.
4- Hémorragies méningées
:
Les hémorragies méningées sous-arachnoïdiennes sont généralement la
conséquence de ruptures anévrismales.
L’hypertension artérielle augmente
très légèrement le risque d’hémorragie méningée, mais la généralisation du
traitement de l’hypertension artérielle n’a pas diminué l’incidence des
hémorragies méningées, contrairement à ce qui fut observé dans les
hémorragies et les infarctus cérébraux.
B - Encéphalopathie hypertensive
:
L’encéphalopathie hypertensive aiguë est devenue rare.
Non traitée, elle a
toujours une évolution défavorable.
1- Définition
:
Une confusion existe souvent entre l’hypertension artérielle maligne et
l’encéphalopathie hypertensive.
L’hypertension artérielle maligne est définie
par une élévation brutale et prolongée de la pression artérielle, avec une
pression artérielle diastolique de 130 mmHg ou plus et une pression artérielle
systolique de 200 mmHg ou plus, un oedème papillaire, des hémorragies
rétiniennes et des exsudats floconneux au fond d’oeil, et une insuffisance
rénale progressive.
Une hypertension artérielle maligne peut se voir dans tout
type d’hypertension artérielle.
Si l’oedème papillaire est un excellent signe
d’hypertension artérielle maligne, son absence ne permet pas de récuser le diagnostic.
L’encéphalopathie hypertensive est définie par la coexistence
d’une hypertension artérielle maligne et d’une encéphalopathie, avec une
absence d’autre cause à ce tableau et une réversibilité lors de la diminution
des chiffres tensionnels.
L’encéphalopathie hypertensive peut aussi se
rencontrer dans toute cause d’hypertension artérielle.
2- Physiopathologie :
L’autorégulation du débit sanguin cérébral témoigne de la capacité
intrinsèque du cerveau (comme de tout autre organe) à maintenir constante sa
pression de perfusion en présence de modifications de la pression artérielle.
Cette capacité est due aux modifications des résistances artériolaires, c’est-à-dire du calibre artériolaire, en fonction de la pression de perfusion.
Cette
autorégulation du débit sanguin cérébral intervient, chez le sujet normal, entre
60 à 150 mmHg de pression artérielle moyenne.
En dessous de ces valeurs, le
débit sanguin cérébral baisse et le cerveau souffre d’ischémie.
Au-delà de
cette limite, au contraire, une fois dépassées les capacités maximales de
vasoconstriction des artérioles cérébrales, les capacités d’autorégulation du
débit sanguin cérébral sont dépassées et les lésions d’encéphalopathie
hypertensive apparaissent.
L’encéphalopathie hypertensive correspond à un
ensemble de désordres neurologiques aigus observés à l’occasion d’une
élévation importante de la pression artérielle jusqu’à des valeurs telles qu’il
apparaît une perte de l’autorégulation du débit sanguin cérébral, responsable
d’un trouble de la perméabilité de la barrière hématoencéphalique, d’un
oedème cérébral vasogénique et de vasospasmes réactionnels avec occlusions
artériolaires diffuses.
La sévérité des signes observés dépend plus de la vitesse
d’installation de l’hypertension artérielle que des valeurs tensionnelles à
proprement parler.
3- Anatomopathologie
:
Au plan anatomopathologique, on observe, au niveau du cerveau, un oedème,
des hémorragies pétéchiales, des micro-infarctus disséminés et des lésions de
nécrose fibrinoïde occluant les petits vaisseaux perforants.
4-
Diagnostic :
Le premier signe de l’encéphalopathie hypertensive aiguë est la céphalée.
Rapidement s’installent des vomissements, une confusion ou un coma, des
convulsions et parfois des signes neurologiques focaux, en particulier une
cécité corticale.
L’IRM met en évidence des lésions cérébrales diffuses et
réversibles du cortex, de la substance blanche, du tronc cérébral et du cervelet
(hypersignaux en séquences T2), témoignant sans doute d’un oedème, des
microhémorragies et des infarctus de petite taille sous-corticaux.
La cause la
plus fréquente est l’hypertension artérielle d’origine rénale, l’éclampsie et le
phéochromocytome, mais toute hypertension artérielle peut évoluer vers une
encéphalopathie hypertensive.
Complications cérébrales chroniques
de l’hypertension artérielle :
Il existe un lien statistique entre la pression artérielle et le risque de déclin
cognitif ou de démence.
Cette association est principalement le fait de lésions
vasculaires favorisées par l’hypertension artérielle.
A - Hypertension artérielle et anomalies
de substance blanche :
À côté des lésions focales d’origine vasculaire, l’hypertension artérielle peut
aussi favoriser les anomalies de la substance blanche.
Les anomalies de la substance blanche se rencontrent principalement dans les
deux sous-types d’accidents vasculaires cérébraux les plus fréquents chez
l’hypertendu : les infarctus lacunaires et les hémorragies profondes.
Cependant, la relation entre anomalies de substance blanche et
lacunes ou hémorragie profonde est plus forte que celle qui associe anomalies
de substance blanche et hypertension artérielle, suggérant ainsi que
l’hypertension artérielle n’entraînerait d’anomalies de la substance blanche
qu’en présence d’une maladie de petits vaisseaux perforants intracérébraux
d’un degré tel que la présence de lacunes ou d’hémorragies profondes soit
presque constante.
Les anomalies de la substance blanche dans
l’hypertension artérielle sont potentiellement attribuées à la lipohyalinose des
vaisseaux perforants, responsable de son hypoperfusion chronique.
La
substance blanche, alimentée par des artères perforantes terminales
dépourvues de collatérales, est en effet sensible à l’ischémie.
Les baisses tensionnelles induites par des thérapeutiques antihypertensives aggraveraient
l’hypoperfusion chronique de la substance blanche lorsqu’elles sont
prescrites tardivement après le début de l’hypertension artérielle, alors que la
lipohyalinose des artères perforantes est déjà sévère.
B - Hypertension artérielle et déclin cognitif
:
Le déclin cognitif se définit comme la perte acquise de fonctions cognitives,
avec ou sans retentissement dans la vie quotidienne.
Le terme de démence
désigne un trouble mnésique authentifié, associé à au moins un autre trouble
des fonctions supérieures et interférant avec les activités de la vie
quotidienne.
Plusieurs travaux ont tenté de déterminer si les performances cognitives des
hypertendus étaient globalement différentes de celles des normotendus, tout
autre facteur étant égal par ailleurs.
Les résultats de ces travaux peuvent
paraître contradictoires.
En fait, les trois études qui n’avaient pas trouvé de
lien entre pression artérielle et performances cognitives avaient des
imperfections méthodologiques.
Dans l’étude de Farmer et al, la pression
artérielle avait été mesurée au moment des tests : une analyse ultérieure a
trouvé une relation entre le déclin cognitif et les valeurs tensionnelles
moyennes des années précédentes.
Dans les deux autres études, l’effectif
était trop faible et les critères d’hypertension artérielle discutables.
En fait, il existe un lien statistique entre hypertension artérielle et déclin
cognitif.
Les performances cognitives sont en moyenne plus faibles chez les
hypertendus, en particulier ceux dont le niveau d’éducation est
faible, l’âge élevé et l’hypertension artérielle sévère.
Les
performances mnésiques, en particulier les tâches d’apprentissage, sont le
plus fréquemment altérées chez l’hypertendu.
Indépendamment des
chiffres tensionnels observés au moment de l’évaluation cognitive, les
performances cognitives de sujets de plus de 55 ans sont significativement
plus faibles chez ceux dont la pression artérielle était la plus élevée 12 à 14 ans
auparavant.
L’hypertension artérielle est un facteur indépendant de déclin
cognitif, mais moins important que l’âge et la présence de lésions
vasculaires cérébrales.
Ainsi les hypertendus ont-ils, en moyenne, des
performances cognitives plus faibles que les normotendus, mais la baisse des
performances cognitives des hypertendus, en situation de test, n’a
généralement pas de retentissement sur les activités de la vie quotidienne :
elle a plus d’importance à l’échelon de la population qu’à l’échelon
individuel.
C - Hypertension artérielle et démence
:
Il existe une relation entre la pression artérielle et le risque de démence,
indépendamment de la cause de celle-ci.
L’hypertension artérielle étant le
facteur de risque principal des démences vasculaires et les démences
vasculaires représentant un quart des démences en Europe, on pourrait
s’attendre à une plus grande prévalence de l’hypertension artérielle chez les
sujets déments.
En fait, les patients déments ont en moyenne une pression
artérielle plus basse que les témoins, tant pour les pressions artérielles
systoliques inférieures ou égales à 140 mmHgque diastoliques inférieures ou
égales à 75 mmHg.
L’ajustement sur les traitements hypotenseurs et les
facteurs de comorbidité ne modifient pas les résultats.
Toutefois, le suivi
longitudinal de 382 sujets non déments à 70 ans a révélé une association entre
une pression artérielle élevée à 70 ans et la survenue, 10 à 15 ans plus tard,
d’une démence.
La régression logistique a montré que le risque d’être
dément entre 79 et 85 ans était lié, de façon indépendante, à la pression
artérielle diastolique à 70 ans, le risque augmentant avec les valeurs de
pression artérielle les plus élevées.
Les déments ont cependant une diminution
spontanée et progressive de pression artérielle, débutant d’ailleurs avant
l’expression clinique de la démence.
Cette donnée explique que les études
transversales trouvent une pression artérielle plus basse chez les déments que
chez les témoins.
Les relations observées entre pression artérielle et démence
sont indépendantes de l’origine dégénérative ou vasculaire de celle-ci et du
traitement éventuel de l’hypertension artérielle.
D - Hypertension artérielle et démence vasculaire :
Il n’y a que peu d’études ayant tenté d’identifier les facteurs de risque de
démence vasculaire, mais il est généralement admis que ce sont les mêmes
facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral.
La difficulté tient au
fait que la présence de ces facteurs est quasi incluse dans la définition.
Avoir une pression artérielle élevée à 70 ans est associé à un risque plus élevé
d’avoir une démence vasculaire 9 à 15 ans plus tard.
La prévalence de
l’hypertension artérielle est plus élevée chez les sujets présentant une
démence vasculaire que chez des témoins. Toutefois, au sein des patients
qui ont présenté un accident vasculaire cérébral, l’hypertension artérielle
n’apparaît pas comme associée à un risque accru de démence vasculaire.
L’explication reste inconnue.
Un artefact lié à la forte prévalence de
l’hypertension artérielle dans les accidents vasculaires cérébraux est possible,
sa contribution à la démence étant masquée par sa contribution à l’accident
vasculaire cérébral.
Une forme particulière de démence vasculaire, la « maladie de Binswanger »,
fut décrite à la fin du siècle dernier ; cette variété de démence vasculaire reste
discutée car il est probable que les cas publiés par Binswanger correspondaient à d’autres pathologies.
Sous ce terme sont actuellement
regroupés des patients ayant une démence, des infarctus lacunaires multiples
et des anomalies sévères de la substance blanche.
E - Hypertension artérielle et maladie d’Alzheimer
:
Les critères de « maladie d’Alzheimer probable » supposent l’absence de
pathologie vasculaire cérébrale susceptible d’expliquer le syndrome
démentiel.
Afin de se conformer strictement à ces critères, il est fréquent
d’exclure des travaux de recherche tout antécédent d’accident vasculaire
cérébral ou parfois même, simplement, tout facteur de risque vasculaire
, ce qui correspond peut-être à une interprétation excessive de ces
critères.
Cette attitude favorise ainsi la sélection de patients ayant une maladie
d’Alzheimer dite « pure », qui pourrait correspondre à un sous-groupe de
patients.
Elle risque, par ailleurs, de masquer d’éventuels liens entre maladie
d’Alzheimer et facteurs de risque vasculaire. L’association d’une maladie
d’Alzheimer et d’une pathologie vasculaire cérébrale est pourtant fréquente à
l’autopsie.
La prévalence des démences et la prévalence des
accidents vasculaires cérébraux sont élevées après 65 ans.
La maladie
d’Alzheimer est la cause de démence la plus fréquente dans les études de
population, mais la coexistence d’accident vasculaire cérébral et de
maladie d’Alzheimer serait encore plus fréquente que le voudrait le hasard.
Les anomalies de la substance blanche contribuent probablement
au déclin cognitif de la maladie d’Alzheimer et l’hypertension artérielle,
étant un facteur favorisant les anomalies de la substance blanche, pourrait
ainsi contribuer à l’expression anticipée d’une maladie d’Alzheimer encore infraclinique.
D’autre part, les conséquences cliniques des lésions
dégénératives et vasculaires peuvent se potentialiser.
Ainsi, des facteurs
de risque vasculaire pourraient-ils être impliqués dans l’expression clinique
de la maladie d’Alzheimer, en particulier l’hypertension artérielle,
indépendamment de toute implication dans le cours évolutif du processus
dégénératif.
L’hypertension artérielle pourrait donc jouer un rôle dans l’expression de la
maladie d’Alzheimer en favorisant les accidents vasculaires cérébraux et les
anomalies de la substance blanche dont les conséquences cliniques s’ajoutent
à celles des lésions de type Alzheimer.
Ainsi, chez un patient ayant des
lésions de type Alzheimer encore infracliniques, le seuil requis pour entraîner
une démence pourrait être atteint par sommation des lésions vasculaires et des
anomalies de la substance blanche.
Nous avons récemment suggéré le
mécanisme suivant : dans le vieillissement, le déclin cognitif n’atteint
normalement jamais le seuil requis pour induire une démence durant
l’espérance de vie normale ; dans la maladie d’Alzheimer, la pente de déclin
cognitif est modifiée par l’apparition de lésions Alzheimer et le seuil de
démence est atteint après une longue période de maladie d’Alzheimer préclinique.
Quand un accident vasculaire cérébral survient chez un patient à
un stade infraclinique de la maladie d’Alzheimer, le seuil de démence est
atteint plus précocement.
Par ailleurs, les anomalies de la substance blanche
contribueraient probablement au syndrome démentiel en augmentant la pente
de déclin.
Si cette hypothèse s’avère exacte, toute mesure de prévention
des accidents vasculaires cérébraux pourrait éviter la révélation anticipée de
la maladie d’Alzheimer en évitant l’effet de sommation des lésions
vasculaires.
Retarder de quelques années la maladie d’Alzheimer aurait
d’évidentes répercussions en termes de santé publique.
Conséquences cérébrales du traitement
de l’hypertension artérielle
:
A - Prévention des accidents vasculaires cérébraux :
L’incidence des infarctus cérébraux est significativement réduite par le
traitement de l’hypertension artérielle.
Le contrôle de l’hypertension
artérielle est ainsi l’un des moyens les plus efficaces de prévention des
accidents vasculaires cérébraux.
Les antihypertenseurs réduisent la
prolifération de cellules musculaires lisses et l’infiltration macrophagique de
l’endothélium, réduisant ainsi probablement le développement de
l’athérosclérose.
Les essais cliniques randomisés de prévention primaire ont démontré une
prévention efficace des accidents vasculaires cérébraux par le traitement
antihypertenseur.
À partir d’une méta-analyse de 14 essais thérapeutiques
incluant 37 000 hypertendus, il est évident que la réduction des chiffres
tensionnels chez l’hypertendu réduit l’incidence des accidents vasculaires
cérébraux : une réduction de 5,8 mmHg de la pression artérielle
diastolique réduit de 42 % l’incidence des accidents vasculaires cérébraux à
3 ans.
Cette réduction d’incidence par la réduction médicamenteuse des
chiffres tensionnels est du même ordre que ce qui avait été observé dans les
études épidémiologiques.
Cette importante réduction d’incidence, après
seulement 3 ans de traitement en moyenne, est trop importante pour être
expliquée seulement par l’effet sur l’athérosclérose ; elle pourrait plutôt être
le témoin d’une action sur les divers facteurs précipitant l’accident vasculaire
cérébral.
À plus long terme, l’effet sur l’athérosclérose devrait, lui aussi, se
manifester.
En prévention secondaire, les antihypertenseurs réduisent le risque de
récidive après accident vasculaire cérébral.
Dans la plupart des essais, une attention toute particulière a été accordée à la
pression artérielle diastolique, alors que le risque d’accident vasculaire
cérébral dépend principalement de la pression artérielle systolique.
Chez le
sujet âgé, chez qui l’hypertension artérielle systolique pure est fréquente, il a
longtemps été dit que le traitement était moins efficace, moins bien toléré et
ne reposait pas sur un niveau de preuve scientifique suffisant.
L’étude SHEP
(Systolic hypertension in the elderly) a montré un effet bénéfique du
traitement de l’hypertension artérielle systolique de la personne âgée :
chez 4 736 personnes de 60 ans et plus, ayant une pression artérielle
systolique supérieure à 160 mmHg et une pression artérielle diastolique
inférieure à 90 mmHg, après 4,5 ans de traitement, le risque d’accident
vasculaire cérébral est réduit de 36 %, alors que l’incidence des infarctus du
myocarde et la mortalité coronarienne sont réduites de 27 %.
Cette donnée
est particulièrement importante, car la majorité des accidents vasculaires
cérébraux survient dans cette catégorie d’âge où l’hypertension artérielle
systolique représente les deux tiers des hypertensions artérielles.
B - Prévention du déclin cognitif et des démences :
La prise en charge des facteurs de risque vasculaire est donc une piste
intéressante pour ralentir le déclin cognitif des patients présentant des lésions neuropathologiques de maladie d’Alzheimer, voire en différer l’expression
clinique. Dans une étude longitudinale, il a été montré que les
hypertendus ont un risque plus élevé de déclin cognitif, surtout lorsqu’ils ne
sont pas traités.
Cela suggère indirectement un effet favorable du
traitement de l’hypertension artérielle de prévention du déclin cognitif,
mais nécessite d’être confirmé par des études prospectives randomisées.
L’effet délétère d’une réduction excessive des chiffres tensionnels a certes été
suggéré sur la base d’arguments théoriques, mais n’est pas confirmé en
situation clinique.
L’une des applications possibles de l’étude de Göteborg et du mécanisme
présumé de l’interaction accident vasculaire cérébral-maladie
d’Alzheimer est la prévention des démences, y compris de type maladie
d’Alzheimer, par la prise en charge précoce de l’hypertension artérielle.
Le
traitement de l’hypertension artérielle devrait, en théorie, diminuer le risque
d’accident vasculaire cérébral et d’anomalies de la substance blanche, donc
de déclin cognitif, en dehors de toute intervention potentielle sur l’évolution
des lésions de la maladie d’Alzheimer.
Toutefois, si l’on peut en théorie
évoquer une aggravation des anomalies de la substance blanche par le
traitement antihypertenseur, en cas de lipohyalinose sévère des vaisseaux
perforants intracérébraux, l’étude de Prince plaide contre ce fait.
La
prévalence de l’hypertension artérielle dans la population générale adulte
étant élevée, un effet bénéfique du traitement pourrait, à l’échelon de la
population, entraîner une diminution importante de l’incidence des démences
et éviter l’apparition anticipée d’une maladie d’Alzheimer.
Le contrôle d’un
facteur de risque fréquent, responsable d’une augmentation même faible du
risque, pourrait avoir, à l’échelon d’une population, un impact bien plus
important que le contrôle d’un facteur rare, même responsable d’une
augmentation importante de ce risque.
L’hypertension artérielle est souvent considérée comme plus bénigne chez les
sujets âgés que chez les sujets jeunes et il y a parfois une réticence à la traiter
à cet âge.
Les travaux de Guo et al et de Prince et al vont à l’encontre de
cette réserve.
Ne pas traiter les sujets âgés pourrait avoir des conséquences
néfastes en terme de santé publique : le bénéfice en terme de mortalité
cardiovasculaire est plus important après 75 ans.
Les données de la
littérature ne permettent pas d’indiquer si l’effet bénéfique du traitement sur
l’incidence des accidents vasculaires cérébraux s’accompagne d’une
diminution d’incidence des démences en général et de la maladie d’Alzheimer
en particulier.
C - En phase aiguë des accidents vasculaires cérébraux
:
1- Ischémie cérébrale :
Il y a une perte de l’autorégulation du débit sanguin cérébral en phase aiguë
d’une ischémie cérébrale : le débit sanguin cérébral devient directement
dépendant de la pression artérielle.
Un traitement actif de l’hypertension
artérielle à ce stade pourrait favoriser la baisse du débit sanguin cérébral et
aggraver l’ischémie.
Il n’y a pas de règle formelle pour la prise en charge de
l’hypertension artérielle en phase aiguë d’une hémorragie cérébrale, mais un
consensus pour la respecter dans la mesure du possible.
Pour les indications
éventuelles d’un traitement, deux options se rencontrent.
La première consiste
à ne traiter que les patients ayant un retentissement cardiaque ou rénal mettant
en jeu le pronostic vital à court terme.
La deuxième option consiste à traiter
au-delà de valeurs seuils (généralement 220/120 mmHg), en veillant toutefois à éviter les chutes tensionnelles brutales.
La détermination des seuils ne
repose pas sur des données scientifiques mais sur des données théoriques,
les valeurs tensionnelles très élevées étant susceptibles d’entraîner une
vasoconstriction qui aggrave l’ischémie.
Toutefois, il convient de toujours
respecter un temps de surveillance, car les chiffres tensionnels diminuent
souvent spontanément dès les premières heures.
Les traitements qui augmentent la pression intracrânienne par leur effet
vasodilatateur, tels le nitroprussiate de sodium, l’hydralazine, le vérapamil et
la nicardipine, sont à éviter.
Le labétalol en seringue autopulsée est préférable
s’il n’y a pas de contre-indication.
Les antihypertenseurs d’action immédiate
telles la nifédipine sublinguale ou la clonidine intramusculaire sont contreindiqués
en raison de la chute brutale et non contrôlable de pression artérielle
qu’ils induisent.
2- Hémorragie cérébrale
:
Comme dans l’ischémie cérébrale, il y a aussi une perte de l’autorégulation
du débit sanguin cérébral en phase aiguë d’une hémorragie cérébrale.
Un
traitement trop actif de l’hypertension artérielle à ce stade pourrait favoriser
la baisse du débit sanguin cérébral et l’ischémie qui se développe autour de
l’hémorragie.
L’hypertension artérielle systémique peut favoriser l’élévation
de la pression de perfusion cérébrale et le débit sanguin cérébral, entraînant
une élévation du volume sanguin cérébral, un oedème cérébral et une
hypertension intracrânienne.
De plus, l’hypertension artérielle peut favoriser
la récidive hémorragique.
Il n’y a pas de règle formelle pour la prise en charge
de l’hypertension artérielle en phase aiguë d’une hémorragie cérébrale, mais
un consensus pour respecter les pressions artérielles inférieures à
200/120 mmHg.
Au-delà de ces limites, si un traitement est utilisé, il faut
veiller à éviter les chutes tensionnelles brutales et les traitements qui
augmentent la pression intracrânienne par leur effet vasodilatateur, tels le
nitroprussiate de sodium, l’hydralazine, le vérapamil et la nicardipine qui sont
à éviter.
Les alpha- et bêtabloquants sont préférables.
3- Hémorragie méningée :
Le traitement de l’hypertension artérielle en phase aiguë d’une hémorragie
méningée est un problème difficile en pratique.
Après une hémorragie
méningée, les limites supérieure et inférieure de l’autorégulation du débit
sanguin cérébral se rétrécissent et rendent la perfusion cérébrale plus
dépendante de la pression artérielle.
Ainsi, dans les régions où
l’autorégulation du débit sanguin cérébral est altérée, la baisse de la pression
artérielle favorise-t-elle la survenue d’une ischémie, ce qui incite de
nombreux experts à conseiller le respect de la pression artérielle.
Les données
des essais cliniques ne sont pas nombreuses, mais elle n’incitent pas à
conseiller un traitement actif de cette hypertension artérielle en phase aiguë.
L’absence de traitement de l’hypertension artérielle en phase aiguë et le
maintien d’une volémie élevée diminue l’incidence de l’ischémie retardée.
Le traitement antihypertenseur doit donc être réservé aux patients ayant des
valeurs extrêmes de tension artérielle et un retentissement cardiaque ou rénal
mettant en jeu le pronostic vital à court terme.
Dans la plupart des cas, aucun
traitement n’est nécessaire, l’hypertension artérielle étant un mécanisme
compensateur qui régresse en phase aiguë et diminuant avec le traitement de
la douleur ou la sédation si le patient est ventilé.
* Additif
:
Depuis la rédaction de ce chapitre, il a été démontré que le traitement de
l’hypertension artérielle systolique du sujet âgé par la nitrendipine réduisait
l’incidence des démences, y compris de type Alzheimer, à échéance de 2 ans
(Forette F et al.
Prevention of dementia in ramdomized double-blind placebocontrolled
systolic hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998 ;
352 : 1347-1351).
Cette étude a des implications majeures en terme de santé
publique. Les auteurs suggèrent un effet neuroprotecteur de la nitrendipine.
Une autre hypothèse est que le traitement de l’hypertension artérielle, en
diminuant l’incidence des infarctus lacunaires, éviterait l’anticipation de
l’expression clinique de la maladie d’Alzheimer chez quelques patients qui
l’auraient exprimée plus tôt en présence de lacunes ; sur un délai de 2 ans, il
en résulterait une diminution apparente du risque de maladie d’Alzheimer
(Leys D, Pasquier F. Prevention of Alzheimer’s disease in elderly subjects
with systolic hypertension. Lancet 1999 ; 353 : 236).
Les complications cérébrales de l’hypertension artérielle sont
nombreuses et sources de décès et de handicap.
Les thérapeutiques antihypertensives sont capables de réduire fortement la mortalité et la
morbidité des complications cérébrales de l’hypertension artérielle.
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