Indispensable à la diminution de la mortalité et de la morbidité périnatales, la surveillance de la grossesse a pour buts :

- de suivre sa bonne évolution .

- de dépister les facteurs de risques maternels et foetaux éventuels aux différents trimestres de la grossesse.

La première consultation doit se faire le plus tôt possible et, en tout cas, dans le premier trimestre. Son rôle est majeur :

- diagnostic de la grossesse .

- détermination précise du terme .

- évaluation des risques prévisibles de celui-ci.

Ainsi, le dépistage de tout facteur de risque ou pathologique du déroulement de la grossesse repose sur une surveillance rigoureuse et régulière assurée par les sept examens prénatals obligatoires depuis le décret du 14 février 1992, apportant modification de l'article L. 154 du code de la santé publique relatif à la surveillance prénatale.

Pour toute grossesse à risque ou pathologique, une surveillance s'impose dans un centre spécialisé à un rythme déterminé par la pathologie en cause.

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES DU CYCLE ET DU DÉBUT DE GROSSESSE :

Courbe ménothermique :

La réalisation d'une courbe ménothermique par la patiente lors du cycle fécondant est le moyen le plus simple de diagnostiquer la grossesse.

La courbe est basée sur la prise de température rectale matinale au cours du cycle. Elle n'est fiable qu'en cas de prise rigoureuse le matin au réveil avant toute activité et à un horaire à peu près fixe :

- une courbe se caractérise au cours du cycle par un double plateau : 36,4°C à 36,7°C à la phase folliculaire, puis 36,9°C à 37,2°C à la phase progestative .

- la phase hypothermique est variable en fonction de la durée du cycle, le second plateau lui a une durée plus fixe de 12 à 14 jours .

- l'ovulation se situe au début du décalage thermique, de plus de 0,3°C, qui peut être rapide sur une journée ou s'étaler sur plusieurs jours. La fécondation éventuelle survient donc dans les 24 heures suivant l'ovulation .

- un plateau thermique de plus de 16 jours signe l'existence d'un grossesse débutante .

Dosage des  bêta-HCG :

L'hormone chorionique gonadotrope (HCG) est une hormone sécrétée par le syncytiotrophoblaste :

- dont l'action est de maintenir le corps jaune et sa sécrétion stéroïdienne au cours du premier trimestre de la grossesse, jusqu'à ce que le placenta assure le relais .

- qui comprend deux sous-unités alpha et bêta. Bêta étant spécifique de l'HCG, la fraction bêta est donc dosée seule pour que le dosage ne prenne pas en compte les fractions des autres hormones (la sous-unité alpha étant commune à la FSH-LH et la TSH).

* La fourchette des normes est importante :

- elle ne permet pas d'évaluer avec précision le terme d'une grossesse .

- mais on insistera davantage sur la valeur d'une bonne dynamique de la sécrétion avec un doublement des taux tous les 2 jours, confirmant une grossesse en évolution, cela seulement avant 8 semaines d'aménorrhée (SA).

* Sa sécrétion débute environ au 9e jour après la fécondation, soit environ 3,5 SA (avec un taux devenant supérieur à 10UI/I) :

- elle subit une phase ascendante avec un taux de doublement tous les 1,4 à 2 jours pendant sa phase ascendante jusqu'à la 9e SA .

- sa production maximale est à la 9e SA .

- puis le taux descend progressivement de façon irrégulière jusqu'au terme.

* Les tests urinaires dosant les bêta-HCG n'ont pas la même précision que les dosages sanguins et doivent être abandonnés. Quant aux tests de grossesse du commerce pratiqués sur les urines, ils ont un caractère qualitatif et non quantitatif, la seule indication restant la volonté d'une patiente de confirmer sa grossesse pour elle-même, sans nécessité médicale (à noter la fiabilité des tests de grossesse de nouvelle génération, par exemple Prédictor*, dont le seuil de sensibilité élevé permet de détecter dans les urines la présence d'HCG dès le premier jour de retard des règles).

EXAMENS PARACLINIQUES :

Les moyens diagnostic paracliniques pour mettre en évidence la grossesse sont donc le dosage des bêta-HCG et l'échographie.

Échographie :

Le diagnostic de grossesse, tout au moins intra-utérine, n'est possible par l'échographie par voie abdominale qu'à partir de la 6e SA :

- il s'agit d'un anneau d'environ 1 à 2cm de diamètre, excentré .

- mais il faut se méfier, à ce terme, des aspects de pseudo-sacs intra-utérins qui se distinguent par leur caractère plus central, plus symétrique, avec un fort halo périphérique, qui peuvent être présents en cas de grossesse extra-utérine (GEU (correspondant simplement à l'épaississement gravidique de la muqueuse utérine)) .

- avec l'apparition des sondes vaginales d'échographie le sac intra-utérin peut être visualisé à partir de 4 semaines et demie d'aménorrhée (taux de bêta-HCG de 500 à 1000UI/I selon les équipes).

Dans le cadre d'une datation, les mesures de la longueur cranio-caudale et du diamètre biparietal seront seules informatives:

* la longueur cranio-caudale est un critère fondamental de détermination de l'âge gestationnel, avec une prédiction d'environ 4,7 jours entre la 7e et la 12e SA .

- cependant, des erreurs peuvent être commises dans la mesure de celui-ci, du fait de la petite taille, du flou de l'image, de l'imprécision des repères de mesure, de l'incurvation variable de l'embryon dans le temps... .

- la réalisation de trois mesures, à quelques instants d'intervalle, augmenterait considérablement les performances .

* la mesure du diamètre bipariétal est possible à partir de la 10-12e SA et permet une approche très précise de l'âge gestationnel :

- sa mesure est moins sujette à des imprécisions que celle de la longueur cranio-caudale .

- cette mesure reste fiable jusqu'à environ la 15-17e SA .

- une mesure au-delà de la 17e SA est sujette à discussion, étant donné la possibilité de défaut de croissance précoce et sévère à partir de ce terme dans le cadre d'une pathologie. Il en découle que la datation la plus fine sera pratiquée aux alentours de 10 à 12 SA par la mesure concomitante d'une longueur cranio-caudale et d'un diamètre bipariétal.

Utilisation judicieuse des examens complémentaires :

* Avant 6 SA, et en l'absence de tout symptôme ou signes d'examens normaux, il n'y a pas d'examen complémentaire à demander. Si la patiente est inquiète et désireuse de confirmer sa grossesse, elle pratiquera elle-même un test urinaire de grossesse en ville (pas de prise en charge de la Sécurité sociale).

* Avant 6 SA et en présence de symptômes anormaux (masse annexielle principalement), il convient de demander un dosage sanguin quantitatif des bêta-HCG, en première intention :

- en dessous de 500UI/I, seule la répétition du dosage à 48 heures d'intervalle permettra d'évaluer la normalité de l'évolution .

- au-dessus de 500 à 1000UI/I, l'échographie par sonde endovaginale apportera la confirmation d'une grossesse intra-utérine.

* Après 6 semaines d'aménorrhée :

- en cas de signes anormaux, tels que métrorragies, douleurs, masse annexielle ou anomalie du volume utérin (en désaccord avec le terme) .

- la confrontation bio-échographique s'impose (confrontation du taux de bêta-HCG avec l'aspect échographique : dans la question (Grossesse extra-utérine).

* Que le terme soit inférieur ou supérieur à 6 SA, dans le premier trimestre de la grossesse, chez les patientes ayant un risque d'incertitude de leur terme :

- il convient bien sûr de demander une échographie de datation isolément (le dosages des bêta-HCG n'étant pas un bon moyen de datation).

- celle-ci sera faite au mieux entre 10 et 12 SA, afin d'obtenir une mesure concomitante du diamètre bipariétal et de la longueur cranio-caudale.

L'importance du suivi de la grossesse est fondée sur la nécessité d'un dépistage des situations à risque maternel et/ou foetal et des pathologies propres à la grossesse. Lors de la surveillance clinique de la grossesse on s'efforcera de mettre en évidence une anomalie du déroulement de celle-ci.

PATHOLOGIES DU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE :

Hémorragies :

(Voir question " Hémorragies génitales ".)

Après l'élimination d'une lésion cervicale par examen au spéculum (polype, infection, cancer), les causes principalement peuvent être les suivantes :

* une fausse couche spontanée :

- qui est parfois cliniquement évidente (saignements avec caillots et col largement perméable avec expulsion de débris ovulaire) .

- mais peut être parfois plus discrète, avec un saignement plus modéré et un aspect de grossesse arrêtée, à l'échographie.

* Une GEU (voir question).

* Une môle hydatiforme, dont le diagnostic sera fait par la confrontation :

- du dosage sanguin des bêta-HCG, qui montre des taux anormalement élevés .

- de l'échographie qui objective un aspect typique, floconneux sans image d'embryon.

* Il peut s'agir d'une grossesse intra-utérine évolutive, avec saignement modérés dus en particulier :

- à un hématome décidual .

- à la lyse d'un des embryons dans une grossesse gémellaire.

La survenue de ces métrorragies du premier trimestre sur des grossesses intra-utérines évolutives par la suite est un facteur légèrement péjoratif, étant donné que parmi ces femmes on retrouve un plus fort taux d'accouchement prématuré et surtout de malformations foetales qui nécessitent donc un dépistage morphologique de qualité par la suite.

Anomalies du volume utérin :

Le volume utérin peut être :

* trop gros pour le terme théorique, et il faut alors penser à :

- une grossesse multiple .

- une erreur de terme .

- une grossesse môlaire.

- éventuellement, des fibromes utérins .

* trop petit, et il faut alors rechercher :

- une erreur de terme .

- l'arrêt d'une grossesse intra-utérine qui sera confirmé par la pratique de dosage successifs des bêta-HCG, avant 6 SA . deux échographies à 10 jours d'intervalle après 6 SA . une GEU.

Vomissements gravidiques :

Habituels en début de grossesse, les vomissements gravidiques peuvent devenir gênants et nécessite un traitement symptomatique (Primpéran *, Motilium*...).

En cas de vomissements jugés excessifs, il faut surtout éliminer une cause organique :

- grossesse gémellaire ou môlaire .

- causes digestives (hépatite, cholécystite, hernie hiatale, appendicite...) .

- parfois, il faut savoir penser à une pyélonéphrite .

- enfin, très exceptionnellement, une cause neurologique (tumeur cérébrale) .

- ce n'est par l'élimination qu'on évoque une cause psychique avec intolérance alimentaire totale nécessitant parfois l'hospitalisation et l'isolement (refus de la grossesse, problèmes familiaux).

PATHOLOGIES DES DEUX DERNIERS TRIMESTRES :

Il faut systématiquement dépister, lors de ces consultations intermédiaires, les principales pathologies susceptibles de survenir dans les deux derniers trimestres de la grossesse.

Menace d'accouchement prématuré et/ou rupture prématurée des membranes :

(Voir question " Menace d'accouchement prématuré ".)

En cas de menace d'accouchement prématuré et/ou de rupture prématurée des membres, il faut connaître :

- les facteurs de risques .

- le dépistage des contractions utérines .

- l'évaluation des modifications cervicales .

- la recherche d'une étiologie (bactériologie, endocol et ECBU, morphologie foetale...) .

- le traitement préventif et curatif.

Hypertension artérielle : toxémie gravidique :

L'hypertension artérielle est suspectée si la tension artérielle est supérieure ou égales à 14/9cmHg et/ou s'il y a apparition d'oedèmes et/ou d'albuminurie.

Elle nécessite une surveillance accrue de la croissance foetale.

Défaut de volume utérin :

Après avoir éliminé une erreur de terme, le défaut de volume utérin doit faire évoquer :

- un retard de croissance intra-utérin (RCIU), à confirmer par une échographie qui évaluera sa gravité (exprimée en percentiles par rapport aux courbes standards) et son caractère harmonieux ou dysharmonieux .

- un oligo-amnios, souvent associé à un RCIU. Il nécessitera dans tous les cas un bilan étiologique complet (sérologies, métabolisme du sucre, morphologie et éventuel caryotype foetal par ponction de sang foetal).

Excès de volume utérin :

Après avoir éliminé une erreur de terme ou une grossesse multiple, l'excès de volume utérin doit faire évoquer :

- un excès de liquide amniotique, voire un hydramnios (supérieur à 2l) et faire le bilan étiologique de celui-ci (malformations foetales, diabète, incompatibilités foeto-maternelle, infection ovulaire) mais il sera parfois négatif .

- une macrosomie foetale (supérieure au 90e percentile en faveur d'un diabète gestationnel.

Mort in utero :

La mort foetale est dépistée par la recherche des bruits du coeur, confirmée par une échographie. Elle nécessitera une hospitalisation pour un bilan étiologique et une interruption de grossesse.

Placenta preavia :

Il faut penser au placenta preavia devant des métrorragies du troisième trimestre (voir question " Placenta preavia ") qui nécessiteront une localisation placentaire échographique.

Anomalie de présentation fœtale :

L'anomalie de la présentation foetale est à évaluer au troisième trimestre (siège ou transverse).

Elle peut faire tenter ne version par manoeuvre externes pour certains vers 34-35 SA.

Diabète gestationnel :

Excès de prise de poids, test de dépistage positif, glycosurie ou macrosomie foetale.

La certitude du diagnostic de diabète gestationnel ne sera obtenue que par une hyperglycémie provoquée orale à 100g, l'instauration d'un régime et la surveillance régulière par cycles glycémiques.

Il sera nécessaire de réaliser une équilibration rapide des glycémies de la patiente par régime seul parfois ou par insulinothérapie si nécessaire.

La surveillance échographique foetale évaluera le degré de macrosomie.

Les différentes infections :

Les différentes infections peuvent être :

- cervico-vaginales (examen au spéculum, bactériologie cervicale) .

- urinaire (interrogatoire, ECBU) .

- penser à la listériose devant toute fièvre en cours de grossesse (hémoculture, traitement par ampicilline, surveillance foetale).

Terme incertain :

Le terme incertain peut être dû à une découverte tardive de la grossesse ou à l'absence de datation correcte au premier trimestre, avec une date des dernières règles méconnue.

Le terme approximatif de la grossesse sera au mieux précisé après 17 SA par une échographie répétée à 15 jours-3 semaines d'intervalles afin de restituer la biométrie du foetus par rapport aux courbes de croissance échographiques (diamètre bipariétal et fémur principalement, diamètre abdominal transverse accessoirement).

La prise en charge de la grossesse a pour but un dépistage de ces différentes anomalies et une prise en charge adaptée à chaque cas.

Diagnostic de grossesse :

DIAGNOSTIC FACILE :

Le diagnostic de grossesse est le plus souvent facile.

Signes fonctionnels

* Aménorrhée chez une femme en âge de procréer, habituellement régulièrement réglée.

* Les signes sympathiques de grossesse sont inconstants et très variables d'une patiente à l'autre. Ils sont peu fiables car subjectifs et non pathognomoniques d'une grossesse.

- digestifs : nausées, vomissements .

- tension mammaire .

- neurologiques : somnolence, insomnie, asthénie, troubles du caractère .

- urologiques : polyurie.

Signes généraux

Persistance d'une température matinale à plus de 37°C, pendant plus de 16 jours.

Signes physiques

* Tension mammaire : avec augmentation de volume, développement d'un réseau veineux sous-cutané, accentuation de la pigmentation aréolaire, développement des tubercules de Montgomery.

* Organes génitaux externes : oedème et accentuation de la pigmentation.

* Au spéculum, il existe un aspect congestif, violacé, lilas du col, une glaire absente ou coagulée.

* Le toucher vaginal doit être systématique dans ce contexte.

- Il permet d'apprécier le volume utérin, celui-ci augmente de volume à partir de 6 semaines d'aménorrhée, il prend une forme sphérique, avec comblement des culs-de-sacs latéraux (signe de Noble).

- L'utérus a une consistance molle, de façon précoce et globale, particulièrement au niveau de l'isthme (signe de Hégar).

DIAGNOSTIC DIFFICILE :

* Parfois le diagnostic est plus difficile :

- aménorrhée mal précisée : cycles irréguliers .

- grossesse dans les suites d'une aménorrhée .

- grossesse à la suite de couches ou chez une femme allaitant .

- grossesse immédiate dans le cycle suivant l'arrêt d'une contraception orale .

- métrorragies en début de grossesse interprétées comme des règles .

- volume utérin non palpable du fait d'une obésité, ou d'un utérus rétroversé possible en début de grossesse.

* On s'aidera dans ces cas difficiles d'un dosage qualitatif de bêta-HCG jusqu'à 5 semaines théoriques de grossesse. Après 5 semaines de grossesse on pourra confirmer le diagnostic de grossesse par échographie pelvienne.

Surveillance clinique :

PREMIÈRE CONSULTATION :

La première consultation est obligatoire pendant le premier trimestre de la grossesse (terme inférieur ou égal à 13 semaines de grossesse, soit 15 SA).

Points essentiels :

Diagnostic de grossesse

Affirmer le diagnostic de grossesse, cliniquement ou en s'aidant du dosage des bêta-HCG ou de l'échographie, uniquement dans les cas difficiles.

Terme de la grossesse

Préciser le terme de la grossesse :

* la détermination du terme est essentielle à cette période, elle sera le point de repère pour toute la suite de la grossesse pour les différents éléments physiologiques ou pathologiques retrouvés tout au long de celle-ci .

* l'âge d'une grossesse est définie par le nombre de semaines d'aménorrhée, c'est à dire le nombre de semaines de grossesse + 2 semaines pour des cycles de 28 jours. On définira ainsi pour cette grossesse :

- un accouchement prématuré survenant avant 37 SA .

- un accouchement à terme survenant entre 37 et 42 SA .

- un accouchement post-terme, ou dépassement de terme après 42 SA .

* la détermination du terme permettra la programmation du suivi ultérieur de la grossesse .

* on déterminera la date de début de grossesse par :

- une courbe de température réalisée lors du cycle fécondant (seule date vraiment fiable si réalisée dans de bonnes conditions) .

- la date des dernières règles normales (DDR) chez une femme présentant des cycles réguliers. On applique alors la règle de Naegle : La durée de la phase lutéale du cycle étant fixée à 14 jours, la date d'ovulation présumée est obtenue en retirant 14 jours à la date des règles manquantes lors du cycle fécondant .

* l'échographie réalisée à 12 SA permet une estimation du terme à ± 4 jours.

Pronostic et facteurs de risque

Évaluer le pronostic de cette grossesse et rechercher des facteurs de risques particuliers :

* terrain : âge, poids avant grossesse, taille, intoxication tabagique, alcoolique ou par d'autres drogues, conditions socio-économiques, profession, trajets habituels... .

* antécédents familiaux : diabète, HTA, gémellité, maladie congénitale, malformation .

* antécédents médicaux personnels : diabète, HTA, cardiopathie, infections urinaires récidivantes, néphropathie, épilepsie, hémoglobinopathie, infection génitale par herpès, antécédents transfusionnels ou tout autre antécédent pouvant retentir sur le déroulement de la grossesse en cours .

* prises médicamenteuses au long court ou depuis le début de la grossesse. Il faudra une recherche minutieuse des médicaments présentant des risques tératogènes et leur substitution le cas échéant .

* antécédents chirurgicaux : chirurgie abdominale ou pelvienne .

* antécédents gynécologiques et obstétricaux :

- durée habituelle des cycles, mode de contraception antérieur à la grossesse, date et résultat du dernier frottis cervico-vaginal, stérilité du couple traitée, pathologies cervicales ou utérines opérées... .

- gestité : nombre total de grossesses incluant la grossesse actuelle, les grossesses antérieures dont IVG et fausses couches éventuelles, leur terme, déroulement et suites .

- le déroulement des grossesses antérieures (normales ou pathologiques) : menace d'accouchement prématuré, RCIU, mort in utero, malformation foetale, incompatibilité Rhésus, terme de l'accouchement .

- parité : nombre d'accouchements antérieurs, déroulement de ceux-ci, terme de l'accouchement, voie d'accouchement : basse naturelle ou instrumentale par forceps, haute par césarienne, épisiotomie, déroulement des suites de couches .

- état des enfants nés antérieurement : poids et état de naissance, développement psychomoteur, mort périnatale.

Examen clinique initial

Réaliser un examen clinique initial :

- général : poids, taille, morphologie générale .

- tension artérielle et auscultation cardio-pulmonaire .

- état veineux des membres inférieurs.

- gynécologique : examen des seins, examen au spéculum avec réalisation d'un frottis si nécessaire, toucher vaginal estimant le volume utérin, la position de l'utérus, l'état du col, la liberté des annexes...

Examens complémentaires obligatoires

* Prescrire les examens complémentaires obligatoires de début de grossesse :

- groupe sanguin, Rhésus .

- recherche d'agglutinines irrégulières même chez les patientes de Rhésus positif. Cet examen sera à renouveler aux 6e, 8e et 9e mois pour les patientes de Rhésus négatif ou ayant des antécédents transfusionnels .

- sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose, à renouveler ensuite tous les mois en cas de négativité de la sérologie .

- sérologie de la syphilis (VDRL, TPHA) .

- frottis cervico-vaginal si le précédent date de plus de 1 an .

- recherche de protéinurie et glycosurie .

* on peut proposer également :

- un dépistage sérologique pour les hépatites B et C, le VIH selon les facteurs de risques de la patiente .

- une numération de formule sanguine et plaquettes .

* un ECBU en cas d'antécédents d'infection urinaires récidivantes (plus de quatre épisodes par an) .

* dans le cadre du dépistage anténatal, proposé à chaque patiente :

- une échographie obstétricale à 12 SA .

- un dosage sérique des bêta-HCG entre 15 et 17 SA .

- une amniocentèse s'il existe une indication.

Anomalie de début de grossesse

Détecter une anomalie de début de grossesse.

* Il existe lors de l'interrogatoire ou de l'examen clinique des anomalies pathologiques en début de grossesse :

- métrorragies .

- douleurs pelviennes .

- anomalies du volume utérin .

- masse annexielle au toucher vaginal .

- anomalie de la palpation des seins.

* Ils doivent faire évoquer une pathologie gravidique telle que :

- GEU .

- menace de fausse couche spontanée précoce .

- môle hydatiforme .

- grossesse multiple .

- cancer du sein.

* Il faut dans ce cas recourir à des examens complémentaires selon les cas : dosage sériques des bêta-HCG, échographie pelvienne.

C'est la confrontation bêta-HCG quantitatifs-échographie qui permettra de trancher.

L'échographie précoce permettra de plus de donner le terme exact de la grossesse indispensable à l'analyse de la pathologie et au suivi ultérieur de la grossesse.

Programmation du suivi ultérieur :

Au total, au terme de cette consultation il faut envisager le suivi ultérieur de la grossesse selon :

* le terme estimé .

* les facteurs de risques présentés par la patiente pour la grossesse en cours au niveau :

- médical (contacter les différents spécialistes suivant cette patiente en cas de pathologie et définir avec eux une conduite adaptée à la grossesse) .

- obstétrical : programmation d'une amniocentèse si la patiente a de plus de 37 ans ou des antécédents particuliers . suivi de grossesse adapté à une pathologie grossesse antérieure (hypotrophie, macrosomie, toxémie, menace d'accouchement prématuré, prématurité, mort foetale) . suivi adapté de grossesse multiple .

- socio-professionnel (mettre en place un suivi social ou de protection maternelle et infantile en cas de difficultés).

Ce suivi clinique sera mensuel à partir du 4e mois de grossesse, plus fréquent en cas de pathologie.

Des conseils hygiénodiététiques seront dispensés à toutes les patientes pour leur grossesse.

Des conseils adaptés en cas de pathologie pour ce début de grossesse ou d'antécédents lors d'une grossesses antérieure.

Rédaction d'une déclaration de grossesse sur les formulaires administratifs des caisses primaires d'assurance maladie, indiquant la date présumée du début de grossesse. Cette déclaration est obligatoire avant le début de la 15e SA soit la 13e semaine de grossesse.

CONSULTATIONS ULTERIEURES :

Les consultations ultérieures sont obligatoires et mensuelles de la 15e à la 37e SA. Leur but est de dépister une anomalie du déroulement de la grossesse ou du développement foetal.

Chacune d'entre elles doit être déclarée à l'organisme social par la patiente, avec signature du praticien.

Dans le cadre des droits, la patiente bénéficie en cours de grossesse d'un congé prénatal variable selon son statut social. Celui-ci peut être anticipé de 2 semaines de congés pathologique en cas d'anomalie du déroulement de la grossesse.

Chaque consultation comprendra un examen standard au minimum.

Interrogatoire :

Un interrogatoire recherchant :

* une absence de signes fonctionnels anormaux depuis la dernière consultation :

- contractions utérines : l'utérus devenant dur dans son ensemble, les contractions sont physiologiques même en début de grossesse si non douloureuses et peu fréquentes dans la journée et pathologiques si elles sont régulières et douloureuses (plus de dix par jour) .

- métrorragies même de faible abondance .

- leucorrhées inhabituelles ou perte liquidiennes .

- signes urinaires : brûlures mictionnelles, pollakiurie, incontinence urinaire d'effort .

- épisode fébrile.

Toute symptomatologie anormale pouvant intéresser tout autre appareil.

* La présence d'une vitalité foetale : perception maternelle de mouvements actifs foetaux (vers 20 SA. pour la primipare, plus tôt pour la multipare).

* Recherche des " petits maux de la grossesse " . nécessitant un traitement symptomatique pour le confort de la patiente :

- douleurs épigastriques, reflux gastro-oesophagien, constipation (Duphalac*) .

- douleurs rachidiennes et ligamentaires .

- insuffisance veineuse des membres inférieurs, hémorroïdes.

* Appréhension du contexte socio-professionnel, familial et psychique de la patiente.

Examen clinique :

Il faudra lors de chaque consultation réaliser un examen clinique comprenant au minimum un examen général et un examen obstétrical.

Examen général

Un examen général avec :

* poids, la prise de poids moyenne doit être de 1kg par mois, parfois un peu plus au 3e trimestre de la grossesse, soit une prise de poids maximale à terme de 12kg, conseiller 9kg pour une patiente en surpoids avant la grossesse et jusqu'à 15kg pour patiente très mince avant la grossesse .

* taille, morphologie générale .

* tension artérielle, maximale à 14/9cmHg au repos, en position assise, auscultation cardio-pulmonaire .

* état des membres inférieurs, recherche de signe d'insuffisance veineuse, recherche d'oedème pouvant toucher les membres inférieurs mais aussi supérieurs (signe de la bague) .

* recherche de sucre et albumine dans les urines.

Examen obstétrical

Un examen obstétrical avec :

* mesure de la hauteur utérine, à la recherche d'une anomalie de volume de celui-ci :

- cette mesure s'effectue sur une patiente dévêtue, en décubitus dorsal, cuisses légèrement fléchies, vessie vide, en dehors d'une contraction utérine, à l'aide d'un mètre ruban déroulé du bord supérieur de la symphyse pubienne jusqu'au fond utérin .

- sa mesure normale selon le terme est le reflet de la croissance foetale et de la quantité de liquide amniotique .

- en moyenne on peut utiliser la règle des quatre : hauteur utérine  HU  4 x nombre de mois ou HU  terme en semaines - 4cm .

* auscultation cardiaque foetale par effet Doppler, dès 10 SA (toujours retrouvé après 12 SA, de 120 à 160 battements par minute) ou par stéthoscope obstétrical de Pinar. On le recherche en regard du dos foetal .

* palpation abdominale douce évaluant la présentation du foetus à la fin du 2e trimestre (la tête est un pôle dur, le siège est plus petit et plus souple), la présence de liquide amniotique en quantité normale .

* toucher vaginal évaluant le col utérin :

- sa position, sa consistance, son ouverture éventuelle .

- normalement il est retrouvé lors d'une grossesse au déroulement normal : long, postérieur, ferme, fermé à l'orifice interne et externe .

- chez les patientes multipares l'orifice externe peut être retrouvé perméable dès le premier trimestre, mais avec un orifice interne fermé .

* l'examen au spéculum n'est utile qu'en cas de signe d'appel clinique : leucorrhées, prurit, métrorragies, pertes liquides.

Examens complémentaires :

On prescrira lors de ces consultations de surveillance des examens complémentaires obligatoires ou adaptés à chaque patiente.

Examens sanguins obligatoires

* Sérologies de la toxoplasmose tous les mois en cas de négativité en début de grossesse.

* Au 6e mois :

- sérologie de l'hépatite B (éventuellement C s'il y a des facteurs de risque) .

- dépistage du diabète gestationnel par réalisation d'un test de O'Sullivan entre 24 et 28 SA. Ce test consiste à doser la glycémie veineuse 1 heure après l'ingestion par la patiente de 50 grammes de sucre. Il est considéré comme pathologique pour une glycémie égale ou supérieure à 1,30g/l .

- en cas de facteur de risque chez une patiente il pourra être réalisé également au début de la grossesse et à 32 SA .

- recherche d'agglutinines irrégulières en cas de Rhésus négatif ou d'antécédents transfusionnels. A répéter alors également aux 8e et 9e mois .

- numération globulaire et plaquettaire.

Examens urinaires obligatoires

Recherche d'albuminurie et de glycosurie.

Examens facultatifs

Examens facultatifs, à adapter à chaque patiente :

- sérologie de la rubéole en cas de notion de contage et de sérologie antérieure négative .

- ECBU .

- échographies obstétricales à 22 et 32 SA .

- bactériologie de l'endocol.

On aborde lors de ces consultations : les cours éventuels de préparation à l'accouchement (à partir du 5e mois, six séances prises en charge par les caisses d'assurance maladie depuis octobre 1998) et l'inscription dans une maternité pour l'accouchement.

CONSULTATION DU NEUVIÈME MOIS :

La consultation du 9e mois fait partie des consultations obligatoires de la grossesse. Elle se déroule vers 37 SA. C'est le dernier contrôle du déroulement normal de la grossesse. Elle permet de prendre des décisions si nécessaire quant aux modalités d'accouchement.

Examen clinique :

L'examen clinique reprend les différents éléments du suivi mensuel de la grossesse, mais insiste particulièrement sur :

* l'évaluation de la présentation foetale (dépistage des sièges). En cas de doute clinique au palper abdominal associé au toucher vaginal, on s'aidera d'un repérage échographique .

* les conditions locales cervico-isthmiques qui se modifient progressivement à ce terme :

- le col ramolli, se raccourci, devient perméable à l'orifice interne .

- le segment inférieur s'amplie .

- la présentation descend dans l'excavation pelvienne, on notera sa hauteur .

* évaluation des parties molles :

- antécédents de traumatisme obstétrical .

- tonicité périnéale, évaluation de la distance ano-vulvaire .

* étude du bassin osseux :

- détroit supérieur : diamètre antéro-postérieur : au toucher vaginal le doigt ne doit pas atteindre le promontoire . diamètre transverse : en longeant les lignes innominées le doigt perd le contact osseux à la jonction entre les deux tiers antérieurs et le tiers postérieur .

- détroit moyen : évaluer la saillie des épines sciatiques, de la concavité sacrée et de l'ogive pubienne .

- détroit inférieur, plus difficile à évaluer et non pourvoyeur de dystocie lors de l'accouchement.

En cas d'anomalie de cet examen on aura recours à une radiopelvimétrie.

Prévoir l'accouchement :

* A l'issue de cette consultation on aura évalué les possibilités d'accouchement :

- par voie basse .

- par césarienne programmée alors dans un délai d'environ 1 semaine (38 SA.)

* Il faudra noter sur le dossier tout élément pouvant intervenir sur la prise en charge maternelle et foetale lors de l'accouchement.

* Il faudra associer à cette consultation obstétricale une consultation pré-anesthésique, que la patiente désire ou non une analgésie péridurale pour l'accouchement.

* Il faudra rappeler à la patiente les signes de début de travail ou d'anomalie pouvant survenir à ce terme : diminution des mouvements actifs foetaux, perte de liquide amniotique.

* La patiente sera ensuite revue :

- soit au moment de l'accouchement,

- soit au terme de 41 SA, si elle n'avait pas accouché, pour refaire le point sur les conditions locales et sur la vitalité foetale, avec mise en place adaptée d'un suivi pour dépassement de terme.

Indications des examens complémentaires :

Les examens complémentaires doivent être adaptés à chaque situation.

DOSAGE DES BETA-HCG :

Au début de la grossesse :

* La sécrétion des bêta-HCG débute au 9e jour après la fécondation, soit environ 3,5 SA., soit quelques jours avant la date prévue des règles en cas de cycles réguliers.

- Son taux double toutes les 48 heures jusqu'à 8 SA. Cependant le taux à lui seul ne permet pas de définir le terme de la grossesse. Une telle dynamique d'évolution du taux de bêta-HCG signe l'évolutivité de la grossesse.

- Ce taux est plus élevé en cas de grossesse multiple ou de môle.

* Il n'y a d'indication au dosage des bêta-HCG qu'en cas de difficulté diagnostique ou d'anomalie clinique en début de grossesse :

- métrorragies.

- anomalie du volume utérin par défaut ou par excès.

* Dans ces cas difficiles le dosage quantitatif est souvent couplé à la réalisation d'une échographie pelvienne.

* Il n'y a pas d'indication à réaliser un dosage sérique pour tout début de grossesse, si la patiente le désire elle peut réaliser une recherche urinaire des bêta-HCG en achetant un test en pharmacie. (pas de prise en charge par la Sécurité sociale).

Entre 15 et 17 semaines d'aménorrhée :

Dosage sérique des bêta-HCG entre 15 et 17 SA :

- il est recommandé de le proposer à chaque patiente. Il est basé sur un calcul de risque que l'enfant soit porteur d'une trisomie 21, en couplant le taux de marqueurs sériques (bêta-HCG et AFP, voire triple test) retrouvé chez la mère à ce terme et son âge .

- en cas de risque supérieur à 1/250e (équivalent au risque pour une patiente de 38 ans) on proposera la réalisation d'une amniocentèse .

- la patiente peut refuser ce type de test selon ses convictions.

ECHOGRAPHIES OBSTETRICALES :

En règle général les échographies obstétricales sont au nombre de trois pour une grossesse au déroulement normal (selon RMO).

Leur importance est majeure aux différents stades de la grossesse. Ces examens font partie du dépistage anténatal, leur fiabilité est dépendante de l'opérateur et du matériel utilisé.

Echographie du premier trimestre :

L'échographie du premier trimestre est réalisée précocement en cas de difficulté diagnostique ou d'anomalie clinique, par voie abdominale et/ou endovaginale.

Le plus souvent elle est pratiquée à 12 SA (entre 11 et 15 SA.)

Elle a cinq objectifs :

* affirmer le diagnostic de grossesse en cas de diagnostic difficile :

- dès 4, 5 SA. En utilisant une sonde endovaginale à haute fréquence, ou vers 6 SA par voie abdominale .

- on visualise alors le sac ovulaire .

* typer la grossesse en cas de doute : grossesse intra-utérine, GEU, diagnostic de grossesse multiple .

* apprécier la vitalité foetale : par visualisation progressive des différents éléments de l'oeuf en rapport avec son évolution :

- par repérage de l'activité cardiaque foetale à 6 SA .

- par voie endovaginale et à 7 SA par voie abdominale, puis par apparition de mouvements actifs foetaux .

* confirmer le terme de la grossesse ou le corriger en cas de décalage de plus de 5 jours :

- pour avoir une datation de la grossesse, on réalisera la mesure de la longueur cranio-caudale de l'embryon, la présence d'une activité cardiaque ou non, la mesure du diamètre bipariétal à partir de 10 SA .

- après 17 SA ces mesure perdent de leur fiabilité on pourra utiliser la mesure de la clavicule, du fémur, du cervelet, en se référant à des tableaux de référence .

* réaliser un examen morphologique minimal à la recherche d'une anomalie congénitale majeure ou d'un signe d'appel d'anomalie chromosomique :

- anencéphalie .

- omphalocèle .

- mesure l'épaisseur de la clarté nucale, selon l'épaisseur retrouvée on estimera un risque potentiel d'anomalie chromosomique chez le foetus et on proposera la réalisation d'une amniocentèse. La normale admise est une clarté nucale inférieure à 3mm.

Echographies des deuxième et troisième trimestres :

Les échographies des deuxième et troisième trimestres de la grossesse sont essentielles au diagnostic anténatal de malformation congénitale ou d'anomalie du développement foetal.

- Elles sont prises en charge à 100% par les caisses d'assurance maladie.

- L'échographie du 2e trimestre doit avoir lieu au terme de 22 SA (± 1 semaine).

- Celle du 3e trimestre se déroule au alentours de 32 SA.

* Elles ont comme buts essentiels :

- le dépistage de malformations congénitales du foetus. On réalise un examen de tous les appareils : système nerveux central, face, membres, appareils digestifs et urinaire, morphologie cardiaque... Le sexe foetal peut être visualisé lors de cette échographie .

- en cas d'anomalie, on proposera au parents selon les cas la réalisation d'une amniocentèse pour diagnostic d'anomalie chromosomique ou un suivi et une prise en charge adaptée pour la suite de la grossesse .

- elle permet de rechercher une anomalie des annexes (localisation du placenta, quantité de liquide amniotique) .

- elle permet une évaluation de la croissance foetale (mesure systématique du diamètre bipariétal, abdominal transverse, du périmètre abdominal et crânien, de la longueur fémorale).

Echographies supplémentaires :

Des échographies supplémentaires ne sont pas systématiques mais peuvent être indiquées en cas de point d'appel clinique :

- doute diagnostique en début de grossesse ou en cas d'anomalie à l'examen .

- pathologie maternelle antérieure ou survenue pendant la grossesse pouvant avoir des conséquences foetales, (toxoplasmose, prise médicamenteuse hypertension, diabète...) .

- contrôle de présentation en cas de doute clinique au 8e mois.

RADIOPELVIMETRIE :

La radiopelvimétrie consiste en la réalisation de clichés radiologiques ou tomodensitométriques au 3e trimestre de la grossesse, ou en dehors de la grossesse en cas d'antécédents dystociques, permettant la mesure des différents diamètres du bassin, sollicités lors de l'accouchement par voie basse.

Indications :

Les indications de la radiopelvimétrie sont :

* une petite taille maternelle (inférieure à 150cm) .

* des antécédents de traumatisme du bassin osseux .

* un examen clinique du bassin semblant anormal .

* une suspicion de disproportion foeto-pelvienne, (macrosomie foetale suspectée cliniquement ou à l'échographie) .

* trois indications sont impératives :

- les grossesses gémellaires .

- l'utérus cicatriciel .

- la présentation du siège .

Mensuration :

* La mensuration évalue principalement, au détroit supérieur :

- le promonto-rétro-pubien qui est normalement supérieur à 10,5cm .

- le transverse médian qui est normalement supérieur à 12,5cm .

- l'indice de Magnin qui est égal au promonto-rétro-pubien plus le transverse médian et normalement supérieur ou égal à 23.

* Au détroit moyen, c'est le diamètre transverse (bi-épineux) qui est évalué. Il est normalement supérieur à 9,5cm.

* En cas d'anomalie des mensurations on pourra proposer un accouchement par césarienne.

CONTENU UTÉRIN :

Un examen du contenu utérin sera demandé seulement en cas :

* d'anomalies de la présentation, précisant le type de siège (complet ou décomplété), flexion ou déflexion de la tête foetale .

* d'incertitude sur le terme, recherchant les points d'ossification :

- fémoraux inférieurs (points de Béclard vers 36 SA) .

- tibiaux supérieurs (points de Todt vers 38 SA) .

AMNIOSCOPIE :

L'amnioscopie est faite le plus souvent à terme pour évaluer le liquide (flocon de vermis, coloration du liquide), si le col est perméable.

Son utilisation est actuellement peu fréquente.

ENREGISTREMENT DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL :

L'enregistrement du rythme cardiaque foetal (ERCF) est réalisé par effet Doppler enregistré par un capteur maternel abdominal en regard de la localisation du dos foetal et le plus souvent couplé à l'enregistrement des contractions utérines par un capteur placé sur le fond utérin (tocographie), pendant environ 30 minutes.

* Il est réalisé en cas d'anomalie clinique ou échographique après 25 SA.

* Il permet d'évaluer la vitalité foetale (recherche d'anomalie du rythme cardiaque foetal reflétant une souffrance foetale, à type de descelération ou d'anomalie du rythme de base). Il peut dans certains cas être transmis par la patiente par télétransmission. En cas d'anomalie il peut justifié de la nécessité d'une extraction foetale.

* Il est systématique pour le suivi lors de dépassement de terme.

AMNIOCENTÈSE :

L'amniocentèse consiste à réaliser pendant la grossesse un prélèvement de liquide amniotique sous repérage échographique le plus souvent, à travers la paroi abdominale maternelle.

* Ce recueil permet la réalisation d'un caryotype foetal, de dosage de différents marqueurs, par exemple alpha-foeto-protéine (en cas de risque de malformation du tube neural, d'omphalocèle...), Na+, créatinine...

* Elle est indiquée et est remboursée par la Sécurité sociale en cas d'antécédents d'anomalie chromosomique, d'âge maternel supérieur à 37 ans, d'anomalie du dosage sérique des bêta-HCG, de signe d'appel échographique faisant suspecter une anomalie chromosomique, de malformation congénitale familiale, de maladie héréditaire liée au sexe...

* Selon son indication, elle sera réalisée vers 15 à 17 SA en dépistage . plus tardivement, en cas de découverte d'une anomalie morphologique en cours de grossesse.

* Pour la réalisation du caryotype on peut également recourir à la biopsie de trophoblaste dès 12 SA ou à la ponction de sang foetal au niveau du cordon ombilical en cas de dépistage tardif.

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