On distingue :

* les ménorragies sont des règles prolongées et abondantes avec notion de périodicité. On parle de :

- polyménorrhée, en cas de règles à la fois trop fréquentes et trop abondantes.

- hyperménorrhée, pour des règles trop abondantes.

* les métrorragies sont classiquement définies par une hémorragie utérine survenant en dehors de la période des règles.

* les hémorragies vaginales.

En pratique, il s'agit souvent de ménométrorragies. Leur individualisation est donc difficile (importance de l'établissement d'un calendrier des saignements) et ce d'autant qu'il existe de nombreuses étiologies communes.

Dans tous les cas et quelle que soit l'étiologie, le premier temps de l'examen clinique sera la recherche de signes de gravité (pâleur, soif, dyspnée, tachycardie, hypotension, voire collapsus dans les formes aiguës graves) imposant, après un premier bilan biologique, la mise en route de perfusions, puis de transfusions, et le traitement étiologique.

Aussi nous a-t-il paru intéressant de diviser la question en cinq parties :

- hémorragies génitales de la période prépubertaire.

- hémorragies génitales de la puberté.

- hémorragies génitales en période d'activité génitale.

- hémorragies génitales de la ménopause.

- hémorragies vaginales et vulvaires.

Les deux premières sont en dehors du cadre restreint du programme de l'internat.

HEMORRAGIES GENITALES DE LA PERIODE PREPUBERTAIRE :

Les hémorragies génitales de la période prépubertaire sont un motif rare de consultation pédiatrique. Survenant à tout âge, ce saignement est souvent modéré et isolé.

L'examen clinique gynécologique permet de reconnaître la cause du saignement dans près de 80% des cas.

Il peut s'agir d'un saignement vulvaire (vulvite, plaie traumatique, prolapsus de l'urètre de diagnostic facile).

Il peut s'agir d'un saignement vaginal qui doit faire différencier :

* les causes locales de diagnostic immédiat :

- infections avec ou sans corps étranger dans plus de la moitié des cas où les saignements sont souvent mêlés à des leucorrhées.

- tumeurs malignes cervico-vaginales (adénocarcinomes à cellules claires entre autres), qui sont rares.

- tumeurs bénignes cervico-vaginales à type de polype qui sont exceptionnelles.

* il n'existe pas de cause locale, et il faut alors rechercher des signes d'estrogénisation :

- s'ils sont présents, il faut évoquer : une puberté précoce, un kyste fonctionnel de l'ovaire, une tumeur sécrétante ou une injection accidentelle d'estrogènes.

- une menstruation précoce isolée, qui est responsable d'hémorragies génitales cycliques pendant quelques mois. Elle n'est associée à aucun signe de puberté précoce.

- parfois, on ne retrouve aucune cause, et il importe simplement d'effectuer une surveillance clinique plus rapprochée pendant 1 an. C'est bien souvent un saignement par atrophie de la muqueuse génitale.

HEMORRAGIE GENITALE DE LA PERIODE PUBERTAIRE :

Ménorragies, métrorragies ou ménométrorragies modérées ou abondantes constituent une cause relativement fréquente de consultation à l'âge de la puberté.

Examen clinique :

* L'interrogatoire précise :

- l'âge des premières règles.

- la notion de cycles irréguliers, d'une spanioménorrhée ou d'une aménorrhée.

- s'il y a des rapports sexuels.

- la prise de contraceptifs ou de médicaments.

- la notion d'hémorragies extra-génitales.

- le calendrier des saignements.

* L'examen général permet le diagnostic de gravité (voir question).

* Examen gynécologique :

- palpation des seins.

- examen des organes génitaux externes (OGE) en précisant l'intégrité de l'hymen.

- examen du vagin et du col au spéculum de vierge.

- toucher rectal (TR (voire toucher vaginal unidigital)) pour apprécier la taille de l'utérus et des annexes.

Examens complémentaires :

* La courbe de température est l'examen le plus utile et révèle :

- soit une courbe plate monophasique (cycles anovulatoires).

- soit une phase lutéale courte.

- soit une courbe biphasique normale qui oriente vers une pathologie organique.

* Bilan d'hémostase systématique.

* D'autres examens seront pratiqués en fonction de l'orientation clinique :

- échographie.

- dosage des bêta-hCG.

- frottis cervico-vaginaux (FCV)...

Etiologies :

* Les hémorragies fonctionnelles :

- sont les causes les plus fréquentes à cette période(ql(70 à 75%).

- sont liées à une insuffisance lutéale secondaire à une immaturité hypothalamique (seuil de rétrocontrôle mal réglé, insuffisance de sécrétion de LH-RH), entraînant une anovulation ou une dysovulation.

* Causes organiques :

- la grossesse évolutive ou interrompue  est la première hypothèse à éliminer par un dosage des bêta-hCG et une échographie.

- infection ou corps étranger intravaginal.

- adénose vaginale ou adénocancer du vagin, induit par la prise de Distilbène* par la mère de la jeune fille pendant la grossesse. Un tel diagnostic impose : FCV, colposcopie, biopsie.

- maladie hématologique révélée à l'occasion des premières règles (maladie de Willebrand, thrombopathie).

- tumeur estrogénosécrétante de l'ovaire.

* Prises médicamenteuses (causes iatrogènes) : il faut toujours vérifier l'absence de prise " sauvage " de contraceptifs oraux ainsi que la composition des drogues absorbées.

Traitement des hémorragies fonctionnelles :

Formes de moyenne abondance :

* Progestatifs (Duphaston*, Lutéran* ou Colprone*) du 15e au 25e jour du cycle pendant 6 mois.

* Courbe de température à l'arrêt du traitement :

- biphasique : signe la guérison.

- monophasique : persistance de l'anovulation, dosage de la prolactine. Si elle est normale on peut réaliser une induction de l'ovulation (Ondogyne*).

Formes graves :

* Injection intraveineuse d'estrogènes équins conjugués (Prémarin* 20mg) ± transfusion.

* Traitement estroprogestatif pendant 2 mois :

- éthinylestradiol 100 µ/j pendant 10 jours.

- puis éthinylestradiol 50 µ/j + progestatifs 2cp/j pendant 10 jours.

* Traitement progestatif du 15e au 25e jour pendant 4 mois.

Erreur à ne pas commettre :

L'erreur à ne pas commettre serait de prescrire un traitement estroprogestatif (pilule) au long cours qui, certes, empêche le saignement, mais bloque l'axe hypothalamo-hypophysaire.

Hémorragie génitale de la période d'activité génitale pendant la grossesse :

Le premier réflexe du praticien devant tout saignement chez une patiente en période d'activité génitale sera de suspecter une grossesse intra-utérine (GIU).

* Parfois la grossesse est évidente, il faut alors en préciser le terme (voir question).

* Parfois la grossesse est moins nette, il faut alors avoir recours :

- à l'examen clinique (date des dernières règles, régularité des cycles, signes sympathiques de grossesse, aspect du col, taille de l'utérus).

- à la courbe de température.

- au dosage des bêta-hCG.

- à l'échographie.

METRORRAGIES DU PREMIER TRIMESTRE :

L'échographie est intéressante. Il faut toujours évoquer une grossesse extra-utérine (GEU).

Fréquence :

* Les métrorragies du premier trimestre représentent 25% des grossesses dont 50% seront interrompues.

* Les 50% de grossesses menées à terme auront des risques d'hypotrophie, de prématurité et de mortalité périnatale augmentés.

Interrogatoire :

* Age.

* Antécédents :

- médicaux (voir question) : recherche d'un épisode infectieux récent.

- chirurgicaux.

- gynécologiques : âge des premières règles, durée et régularité des cycles, contraception, antécédents de stérilité, salpingite.

- traitements hormonaux, dispositif intra-utérin (DIU).

- obstétricaux : gestité, parité (accouchements, fausses couches spontanées (FCS), interruption volontaire de grossesse (IVG), GEU...).

* Métrorragies :

- date des dernières règles normales.

- date de début des métrorragies.

- caractères : abondance (volume, durée), couleur (sang rouge ou noirâtre (métrorragies " sépia ")), présence de caillots, spontanées ou provoquées.

* signes sympathiques de grossesse.

* leucorrhée, pertes liquidiennes.

* douleurs pelviennes : médianes (colique expulsive), latéralisées, dyspareunie.

Examen clinique :

* Recherche de signes de gravité (voir question).

* Seins tendus ou non (grossesse évolutive).

* Abdomen :

- souple ou ballonné.

- douleur provoquée ou défense sus-pubienne.

- voire signes d'hémopéritoine (voir question).

* L'examen spéculum est indispensable :

- il élimine les causes basses de saignement (cervicite, vaginite, polype, cancer du col) mais l'association est possible.

- il précise les caractères du saignement en cours : sang pur (rouge ou noirâtre), caduque, débris placentaires, vésicules môlaires (anatomopathologie).

* Toucher vaginal :

- col : long, fermé, postérieur (n'élimine pas une grossesse arrêtée) ; court et ouvert signant la FCS.

- volume utérin : en rapport avec l'âge de la grossesse ; trop gros (erreur de terme, fibrome, môle, grossesse multiple) ; trop petit (erreur de terme, grossesse interrompue, GEU).

- culs-de-sac latéraux : souples et indolores, masse latéro-utérine douloureuse, simple empâtement.

- cul-de-sac de Douglas : normal, bombant et douloureux (évoque la GEU).

Au terme de cet examen clinique, deux situations sont possibles :

* la grossesse est interrompue de façon évidente (col ouvert, expulsion de débris ovulaires).

* la grossesse semble évolutive. Il faut alors savoir :

- où est l'œuf ?

- s'il est vivant ?

Examens complémentaires :

Deux examens sont indispensables au diagnostic : le dosage des bêta-hCG et l'échographie.

Dosage des bêta-hCG

- Le dosage des bêta-hCG est spécifique du trophoblaste.

- Sa sensibilité et sa spécificité sont importantes.

- Il est positif avant même le retard de règles, un taux négatif (inférieur à 10mUI/ml) élimine de façon formelle une grossesse.

- Le dosage des bêta-hCG est donc bien préférable aux tests urinaires.

- Un taux normal pour le terme (voir question) est de bon pronostic mais la normalisation des chiffres nécessite 2 à 3 semaines après l'expulsion.

- Un taux faible pour le terme peut évoquer une GEU ou une FCS, surtout s'il ne double pas en 48 heures.

- Un taux très élevé doit faire évoquer une môle ou une grossesse multiple.

Echographie

L'échographie est l'examen essentiel, qui permet d'apprécier :

- la topographie de l'œuf.

- sa vitalité.

- sa qualité.

Après l'échographie abdominale, soit utérus vide :

- grossesse trop jeune (moins de 6 SA).

- avortement complet.

- GEU (voir question).

- dans les cas difficiles, l'échographie par voie endovaginale est d'un intérêt majeur :

- visualisation d'un sac intra-utérin à partir de la 5e semaine d'aménorrhée pour des taux de bêta-hCG entre 500 et 1.000UI/l. L'absence de sac intra-utérin pour un tel taux doit alors faire évoquer une GEU.

Soit un œuf intra-utérin à l'échographie abdominale :

- la présence d'un œuf intra-utérin avec activité cardiaque élimine de façon quasiment formelle la GEU (on connaît l'exceptionnelle association GEU + GIU (environ 1 pour 30.000 grossesses)).

- il faudra toujours se méfier de la forme pseudo-abortive de GEU (pseudo-sac arrondi par décollement de la caduque utérine).

Plusieurs cas de figure peuvent se présenter :

* grossesse évolutive : sac tonique, dimensions du sac et longueur cranio-caudale en accord avec le terme, activité cardiaque présente (l'AC est visible échographiquement à la 7e SA) et mouvements actifs présents. Le saignement peut être dû :

- soit à un hématome décidual marginal avec décollement placentaire partiel (menace de fausse couche).

- soit à l'élimination d'un œuf gémellaire (" jumeau évanescent ").

* grossesse arrêtée :

- œuf clair (anomalie chromosomique) : sac ovulaire sans embryon visible. Ne pas conclure trop hâtivement et répéter les échographies à 1 semaine d'intervalle. Classiquement diagnostic de certitude lorsque le diamètre du sac ovulaire est supérieur à 2,5cm.

- embryon présent mais mort : pas d'AC à 7 SA, pas de mouvements actifs fœtaux.

- sac en voie d'expulsion (dans le col).

- rétention après expulsion incomplète (débris intra-utérins).

* qualité douteuse (mauvais pronostic). Sac hypotonique, irrégulier, de développement inférieur à la normale : nécessite la répétition des échographies (1 semaine après).

* môle hydatiforme : images floconneuses intra-utérines (" tempête de neige "). Absence d'embryon. Kystes ovariens bilatéraux.

Au total

La confrontation clinique bêta-hCG-échographie donne le diagnostic dans la plupart des cas. Insistons sur la fréquence des formes atypiques de GEU (voir question) rendant parfois le diagnostic très difficile.

Conduite à tenir :

* Apprécier la gravité (voir question) (± transfusions, etc.).

* Gammaglobulines anti-D pour toute patiente Rhésus négatif présentant des métrorragies.

* GIU évolutive (menace de FC) :

- repos.

- abstention thérapeutique (pas de progestatifs).

- antispasmodiques éventuellement.

- répétition des examens échographiques.

* Grossesse arrêtée (avortement inéluctable) :

- curetage ou aspiration si saignement très abondant, évacuation spontanée incomplète (échographie), systématique après 8 SA, sous anesthésie locale avec hospitalisation de jour sauf si saignement très abondant (anesthésie générale).

- expectative si œuf clair, œuf mort avant 8 SA, sac hypoplasique.

- on peut attendre quelques jours à domicile une éventuelle évacuation spontanée (± Méthergin*), sinon aspiration ou curetage.

- lorsqu'il existe un doute échographique sur la vitalité, il faut savoir attendre 8 jours et refaire une échographie.

* GEU (voir question) : la forme typique (voir question) fait évoquer le diagnostic :

- cependant, dans la plupart des cas, le diagnostic n'est pas aussi simple, amenant à une surveillance clinique étroite avec répétition des examens (bêta-hCG, échographie).

- au moindre doute, cœlioscopie suivie d'une intervention si possible conservatrice.

* Grossesse môlaire :

- évacuation utérine (aspiration ou curetage).

- confirmation anatomopathologique indispensable.

- surveillance du taux de bêta-hCG pour dépister une môle persistante ou un éventuel choriocarcinome à traiter précocement.

* Métrorragies post-FCS/IVG : on éliminera successivement :

- erreur diagnostique (GEU méconnue) (voir question).

- rétention (bêta-hCG, échographie), curetage.

- endométrite : gros utérus mou, douloureux à la mobilisation, hyperthermie, lochies fétides : antibiothérapie IV, Méthergin*.

* enfin, rappelons que toute cause de métrorragies peut être associée fortuitement à la grossesse, en particulier les causes cervicales, à rechercher systématiquement (FCV, colposcopie et biopsies).

METRORRAGIES DU DEUXIEME TRIMESTRE :

* Il existe deux grands types d'étiologies  des métrorragies du deuxième trimestre :

- causes infectieuses.

- FC tardives (par béance cervico-isthmique, hypoplasie, malformation fœtale ou malformation utérine).

* Il faut souligner l'importance de :

- la clinique (modifications cervico-isthmiques).

- l'échographie (morphologie et vitalité fœtale, insertion placentaire...).

* Traitement :

- fœtus vivant sans anomalie morphologique apparente : repos strict et tocolyse.

- fœtus mort : déclenchement médicamenteux, prostaglandines ; surveillance, bilan de coagulation...

METRORRAGIES DU TROISIÈME TRIMESTRE :

* Au 3e trimestre, 2 à 5% des patientes en état de grossesse saignent.

Conduite à tenir :

Apprécier l'abondance de l'hémorragie et son retentissement (voir question) tant maternel que fœtal.

* Interrogatoire :

- métrorragies : date ou heure de début, épisodes antérieurs, couleur (brun, rouge, rosé avec glaires (bouchon muqueux)...), abondance (caillot), spontanées, indolores ou associées à une contraction utérine.

- échographie antérieure (situation placentaire).

- pathologie commune (dysgravidie).

* Examen clinique (voir question (présentation, BDC, spéculum)), TV doux et prudent, à l'hôpital, après contrôle échographique en cas de suspicion de placenta prævia.

* Examens complémentaires :

- biologiques (voir question).

- échographie.

- enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ERCF).

Etiologies :

Principales étiologies :

En pratique, il existe deux étiologies importantes à ne pas méconnaître :

- le placenta prævia.

- l'hématome rétroplacentaire (voir question).

Autres étiologies :

* La rupture utérine  est rare pendant la grossesse, surtout en cours de travail :

- elle survient surtout sur un utérus cicatriciel (césarienne antérieure, myomectomie, plastie tubaire proximale, perforation méconnue (curetage)...).

- métrorragies minimes, douleurs segmentaires, hypertonie, situation du RCF, parfois asymptomatiques (altérations isolées du RCF)...

- intervention en urgence.

* Les causes cervicales : cancer du col, polype, cervicite...

* Hémorragie de Benkiser (rupture d'un vaisseau prævia).

Hémorragie génitale en dehors de la grossesse :

Rappelons que l'enquête étiologique ne doit être débutée qu'après avoir éliminé avec certitude une hémorragie de début de grossesse, que ce soit en période pubertaire, en période d'activité génitale ou à la périménopause.

EXAMEN CLINIQUE :

* L'interrogatoire précise :

- l'âge.

- les antécédents gynécologiques et obstétricaux, médicaux et chirurgicaux.

- date des dernières règles.

- les caractères du saignement : mode de début, abondance, couleur, calendrier...

* Examen clinique :

- appréciation de la gravité de l'hémorragie.

- seins.

- abdomen.

- le spéculum précise l'origine interne du saignement, permet les frottis.

- TV.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Les examens complémentaires à prescrire sont les suivants :

* biologie : bilan de coagulation, groupe sanguin et Rhésus.

* FCV sytématiques.

* autres examens en fonction de l'étiologie évoquée (courbe thermique, colposcopie, biopsie, échographie, hystérosalpingographie (HSG), hystéroscopie...).

* certains examens sont possibles en période hémorragique, en cas de saignements modérés (échographie, biopsies et hystéroscopie).

* d'autres (frottis, HSG) nécessitent l'arrêt préalable du saignement en prescrivant les médicaments suivants plus ou moins associés :

- hémostatiques : Dicynone* (6cp/j), Hémocaprol* (1 ampoule toutes les 6 heures per os)...

- utérotoniques : Méthergin* (20 gouttes trois fois par jour).

- progestatifs de synthèse : Orgamétril* (2 à 3cp/j), Norluten*, Lutényl*.

- estrogènes équins conjugués : Prémarin*, par voie intraveineuse puis par voie intramusculaire, relayé par un cycle artificiel (progestatifs).

- plus rarement : curetage hémostatique d'emblée, suivi d'un cycle artificiel.

CAUSES ORGANIQUES CERVICALES :

Les causes cervicales sont explorées par des prélèvements bactériologiques de l'endocol, des frottis cervico-vaginaux, une colposcopie et une biopsie.

Cancer du col de l'utérus :

* Le cancer du col est évoqué par principe, que les métrorragies soient provoquées ou non.

* Soit évident : grosse ulcération ou bourgeon visibles au spéculum, biopsie.

* Soit invisible à l'œil nu : dépisté par un frottis cervico-vaginal (voir question) puis prouvé par colposcopie et biopsie, voire conisation.

* Traitement.

Cervicite :

* Signes fonctionnels de cervicite : ménométrorragies spontanées ou provoquées, leucorrhées purulentes, signe urinaire (dyspareunie profonde).

* Examen :

- au spéculum : exocervicite (ectropion surinfecté), exocol rouge, framboisé, cruenté ; endocervicite (endocol inflammatoire, glaire louche voire purulente) ; prélèvement bactériologique systématique.

- toucher vaginal : souvent douloureux.

* traitement : désinfection locale par ovules antibiotiques, voire antibiothérapie générale.

Polype accouché par le col :

* Polype accouché par le col : muqueux, rouge, petit pédicule né de l'endocol.

* Fibreux : rouge plus foncé, déformant l'orifice cervical, parfois en battant de cloche.

* Conduite à tenir :

- bistournage, anatomie pathologique.

- HSG.

- hystéroscopie et curetage en raison de la possible association à une dysplasie ou à un cancer (polype sentinelle).

Endométriose :

* Endométriose : petites lésions bleutées, saignant au contact.

* Recherche d'autres foyers (vaginal, vulvaire, utéro-sacrés).

* Conduite à tenir : HSG, cœlioscopie, progestatifs ou danazol en première intention, voire analogues de la LH-RH.

CAUSES CORPOREALES :

Les causes corporéales sont explorées par frottis endométriaux, échographie, HSG, hystéroscopie, voire curetage biopsique.

* Fibromes : garder à l'esprit que le saignement est dû à une cause associée (souvent une hyperplasie de l'endomètre sur un utérus distendu, survenant sur le même terrain hormonal, mais parfois aussi une néoplasie).

* Polypes intra-utérins :

- métrorragies.

- diagnostic : HSG.

- conduite à tenir : curetage, afin de s'assurer de l'absence de néoplasie associée.

* Cancer de l'endomètre (voir question) :

- ménométrorragies.

- existe avant la ménopause.

- HSG et curetage sont à la base du diagnostic.

* Adénomyose :

- dysménorrhée vers la fin des règles, ménométrorragies.

- âge (quarantaine).

- diagnostic : HSG (diverticule pathognomonique ou signes indirects montrant un tuba erecta (bords utérins rigides)).

- conduite à tenir : progestatifs ou danazol ; chirurgie radicale si rebelle au traitement médical par hystérectomie ou endométrectomie s'il s'agit d'une femme jeune désirant conserver son utérus.

* Endométrite (post-partum, post-abortum, DIU, HSG) : métrorragies, leucorrhées purulentes, douleurs pelviennes, hyperthermie, hyperleucocytose.

- diagnostic : au toucher vaginal, utérus globuleux, très douloureux à la mobilisation.

- conduite à tenir : prélèvements bactériologiques, antibiothérapie par voie intraveineuse.

- toujours penser à la tuberculose. Le plus souvent, endométrite tuberculeuse. Diagnostic : biopsie (anatomie pathologique, bactériologie). Traitement (voir question).

* Dispositif intra-utérin : sa responsabilité n'est à retenir qu'après élimination des autres causes.

CAUSES ANNEXIELLES :

Les causes annexielles sont explorées par échographie, HSG, cœlioscopie, voire laparotomie.

Trompes

* Salpingite aiguë (voir question) : métrorragies dans 40% des cas.

* Tumeurs de la trompe : exceptionnelles.

Tumeurs de l'ovaire

* Tout kyste de l'ovaire peut entraîner des métrorragies. Le problème est de faire la part :

- des éléments fonctionnels, régressant sous traitement progestatif.

- et de la cause organique à traiter par voie chirurgicale (échographie, cœlioscopie).

* Les tumeurs malignes peuvent entraîner des métrorragies soit du fait d'une métastase interne, soit du fait d'une tumeur " estrogénosécrétrice ".

* Conduite à tenir : échographie (abdominale ou endovaginale car elle est plus informative), cœlioscopie, voire laparotomie.

CAUSES GENERALES :

* Les causes générales sont les suivantes :

- maladie de Willebrand.

- hypothyroïdie.

- cirrhose.

- hémopathies malignes.

* Le traitement est avant tout celui de la cause. Il est associé, selon les cas, à un traitement local.

CAUSES FONCTIONNELLES :

Les causes fonctionnelles sont un diagnostic d'élimination à porter après examen clinique soigneux, des frottis cervico-vaginaux, une courbe thermique, voire une HSG.

Hémorragies fonctionnelles de l'ovulation :

* Les hémorragies fonctionnelles de l'ovulation apparaissent au point bas de la courbe thermique (<+><+><+>J14<+>).

* Elles sont peu abondantes :

- pertes rosées ou rouges.

- souvent associées à une discrète douleur unilatérale.

* Elles ne nécessitent pas de traitement.

Hémorragies fonctionnelles précédant les règles :

* Pertes brunâtres, précédant de quelques jours la survenue de règles normales.

* Courbe thermique : phase lutéale courte.

* Traitement :

- s'il n'existe pas de désir de grossesse, progestatifs du 15e au 25e jour ou contraception.

- si désir de grossesse, stimulation de l'ovulation.

Hémorragies fonctionnelles postmenstruelles :

* Eliminer un fibrome.

* En l'absence de fibrome, elles correspondent à une mauvaise sécrétion estrogénique au début du cycle.

* Traitement : estrogènes, 10µg de J0 à J10.

Hémorragies fonctionnelles de la périménopause :

* Hyperestrogénie relative liée à une succession de cycles anovulatoires, entraînant une hyperplasie de l'endomètre.

* Traitement :

- contraception souhaitée : progestatifs du 5e au 25e jour.

- contraception non souhaitée : progestatifs du 15e au 25e jour.

Dystrophies ovariennes :

* Dysfonctionnement de l'axe hypothalamo-hypophysaire, corps jaune persistant.

* Métrorragies.

* Diagnostic parfois difficile :

- aménorrhée.

- masse latéro-utérine.

* biopsie de l'endomètre, cœlioscopie.

* traitement par blocage de l'ovulation.

Causes iatrogènes :

- Sous progestatifs : métrorragies liées à l'atrophie de l'endomètre.

- Sous estroprogestatifs : arrêt prématuré de la pilule ou " spotting " sous minipilule.

- Dispositif intra-utérin (voir question).

- Anticoagulants : toujours rechercher une cause organique.

Hémorragies génitales de la périménopause et de la postménopause :

CAUSES ORGANIQUES :

* La hantise est le cancer utérin (du corps mais aussi du col).

- FCV et frottis endométriaux systématiques.

- Hystéroscopie et curetage biopsique étagé (ou biopsie à la canule de Novak guidée par l'HSG).

- Citons les sarcomes utérins.

- Traitement (voir question).

* Citons :

- les polypes.

- les cancers de l'ovaire : toute masse annexielle est suspecte à la postménopause.

- les tumeurs de la trompe : rares, les métrorragies sont le deuxième signe de révélation après les hydrorrhées.

CAUSES FONCTIONNELLES :

Il faut toujours se méfier d'une cause organique associée (HSG, hystéroscopie, curetage).

* Cause iatrogène par hyperplasie de l'endomètre : prise d'estrogènes (traitement de la ménopause, anabolisants androgéniques, produits cosmétiques).

* Devant une hyperplasie isolée, liée à l'HSG, il faut :

- rechercher une tumeur sécrétante de l'ovaire (échographie, dosages hormonaux).

- pratiquer un curetage biopsique (type d'hyperplasie).

- débuter un traitement par progestatifs.

* Atrophie par carence estrogénique :

- HSG : aspect en double contour ; images spiculées périphériques.

- muqueuse lisse et pâle à l'hystéroscopie, curetage non productif.

* Parfois, aucune cause n'est retrouvée malgré un bilan soigneux :

- surveillance.

- en cas de répétition après curetage, progestatifs ; on peut proposer une hystérectomie (à but diagnostique).

Hémorragies vaginales et vulvaires :

Les causes d'hémorragies vaginales et vulvaires sont :

- les vaginites aiguës.

- les corps étrangers.

- les traumatismes de la vulve, de l'hymen, des culs-de-sac vaginaux.

- les adénoses vaginales (" DES syndrome ").

- le cancer du vagin.

- le cancer de la vulve.

- la rupture d'une varice vulvaire.

On saura éliminer les causes :

* digestives basses :

- hémorroïdes.

- ulcération thermométrique.

- pathologie recto-colique.

* urinaires :

- ectropion, polype du méat urétral.

- hématuries.

Conclusion :

De par la multiplicité des étiologies, la conduite diagnostique et thérapeutique devant une hémorragie génitale n'est pas toujours aisée.

Insistons sur :

* la fréquence des hémorragies fonctionnelles à la puberté.

* l'importance de l'échographie pendant la grossesse et la suspicion systématique de GEU au 1er trimestre.

* les causes très diverses en période d'activité génitale dominées par l'" obsession " du cancer du col.

* la recherche systématique du cancer de l'endomètre en postménopause.

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