Introduction :

Les traumatismes sur un squelette en croissance sont particuliers par leur fréquence, leur variété anatomique, leur localisation, la rapidité de la consolidation et la possibilité de remodelage du cal de certaines fractures.

La bénignité de la plupart de ces traumatismes ne doit pas faire oublier cependant la gravité de certaines lésions, soit qu’elles soient reconnues trop tardivement, soit qu’elles atteignent les cartilages de croissance.

Les fractures de l’enfant sont, dans la grande majorité des cas, justiciables du seul traitement orthopédique :

– parce que le déplacement peut, le plus souvent, être réduit sans déployer de grande force ;

– parce que le fourreau périosté, intègre, sert de guide à cette réduction et stabilise les fragments dans la majorité des cas ;

– parce que le plâtre ou la traction continue n’ont aucun inconvénient chez l’enfant.

Toutefois, si la réduction est facile à obtenir, il est nécessaire de la surveiller par des contrôles radiographiques réguliers de façon à dépister un déplacement secondaire toujours possible.

Il n’est que de rares cas où une intervention est nécessaire.

Les fractures de l’enfant consolident pratiquement toujours, et ceci dans les délais rapides, variables selon l’âge, l’os intéressé et le siège diaphysaire, métaphysaire ou épiphysaire.

La croissance de l’enfant détient le pouvoir de remodeler les cals vicieux, permettant de tolérer une réduction partielle avec d’autant plus de facilité que l’enfant est plus jeune.

Cette tolérance ne doit jamais conduire à la négligence : si 10° de déviation axiale peuvent être admissibles chez un enfant de 10 ans, il faut savoir qu’il existe des cals vicieux qui ne se corrigent pas ; ce sont les cals vicieux trop importants et les cals vicieux constatés en fin de croissance.

Quant aux lésions ligamentaires, elles n’existent pratiquement pas chez l’enfant et si l’entorse bénigne peut être rencontrée, la véritable déchirure ligamentaire est d’une extrême rareté.

Les forces exercées lors du traumatisme retentissent plutôt sur le cartilage de croissance que sur l’articulation elle-même.

Généralités sur la croissance :

Le tissu osseux apparaît dans un tissu non osseux dont il prend progressivement la place.

Cette ossification peut naître directement à partir du tissu mésenchymateux : c’est le principe de l’ossification membraneuse, ou après un passage obligé par une étape cartilagineuse : c’est le principe de l’ossification enchondrale.

L’ossification membraneuse intervient dans la formation des os plats, ainsi que dans l’ossification périostée.

L’ossification enchondrale est responsable de la totalité de la croissance des os longs et du rachis.

Elle assure la croissance en longueur de la diaphyse et le développement des épiphyses et des apophyses.

A - BASES HISTOLOGIQUES DE LA CROISSANCE :

Le cartilage de croissance n’est pas qu’une structure biologique interposée entre épiphyse et diaphyse et contribuant à la croissance en longueur de l’os.

Il existe également des cartilages de croissance au sein des épiphyses et des apophyses.

Ainsi, le cartilage de croissance contribue à la morphologie et à la congruence de l’os.

L’histoire naturelle de la croissance d’un os long comporte plusieurs étapes.

Tout commence à l’extrémité de l’os selon un scénario constant : regroupement des cellules cartilagineuses, calcification, invasion vasculaire, ossification.

Les chondroépiphyses sont alors constituées par un amas de cellules cartilagineuses rejetées en périphérie de part et d’autre de la maquette diaphysaire.

Ces cellules cartilagineuses s’organisent en cartilage de croissance.

Les unes vont se consacrer à la formation de l’épiphyse, les autres à la formation d’apophyses, d’autres enfin se tournent vers la diaphyse et contribuent à la croissance en longueur : ce sont les futurs cartilages de conjugaison.

Quelles que soient sa forme et sa topographie, la structure histologique du cartilage de croissance est toujours la même.

Celui-ci comporte des cellules germinales, des cellules à colonnes, des cellules hypertrophiques, puis un front de calcification précédant l’ossification.

Schématiquement, le cartilage de croissance est constitué de trois parties : les cellules, la substance fondamentale, la virole périchondrale.

Les cellules peuvent être divisées en trois parties : une zone de croissance, une zone de maturation, une zone d’ossification.

La substance fondamentale joue le rôle d’intermédiaire entre les cellules et le front d’ossification.

La virole périchondrale limite latéralement le cartilage de croissance et joue ainsi un rôle mécanique de soutien.

B - BASES BIOLOGIQUES DE LA CROISSANCE :

1- Vascularisation du cartilage de croissance et de l’épiphyse :

La vascularisation du cartilage de croissance est assurée par deux systèmes vasculaires : le système épiphysaire et le système métaphysaire.

Le système épiphysaire est formé par les rameaux de l’artère épiphysaire qui traversent la plaque sous-chondrale et se terminent par des capillaires au sommet de la couche du cartilage sérié.

Les vaisseaux épiphysaires assurent la nutrition des deux premières couches du cartilage de croissance, leur interruption entraîne la stérilisation du cartilage conjugal.

Le fonctionnement de la lignée germinale du cartilage de croissance est donc suspendu à un apport vasculaire qui provient de l’épiphyse.

Cette dépendance vasculaire illustre la nécessité d’intégrer ce cartilage de croissance dans un cadre plus large représenté par la chondroépiphyse.

Le système vasculaire métaphysaire provient pour la plus grande part des vaisseaux médullaires, originaires de l’artère nourricière.

La périphérie du cartilage conjugal est vascularisée par les vaisseaux périostiques.

Les vaisseaux métaphysaires interviennent dans l’ossification de la métaphyse.

2- Physiologie du cartilage de croissance :

Le cartilage de croissance possède sa propre croissance dans tous les plans de l’espace.

Cependant, la longueur du cartilage de croissance est relativement stable parce qu’il y a un équilibre qui s’établit entre les cellules qui meurent et celles qui naissent.

La virole périchondrale participe à la croissance en largeur du cartilage de croissance.

Au sein d’une chondroépiphyse, il existe souvent plusieurs cartilages de croissance.

Toute atteinte de l’un d’entre eux déclenche une asymétrie de croissance et remet en question la morphologie finale de l’os.

Tous les cartilages de croissance n’ont pas le même rendement.

Ainsi, celui de l’extrémité supérieure de l’humérus participe pour 80 % à la croissance en longueur de la diaphyse humérale, tandis que celui de l’extrémité inférieure n’y participe que pour 20 %.

Toute incongruence articulaire crée des conditions mécaniques indésirables qui modifient la croissance épiphysaire.

3- Influence des facteurs systémiques sur la croissance :

La croissance osseuse longitudinale dépend de facteurs génétiques.

La taille définitive d’un enfant est en effet fréquemment en rapport avec celle de ses parents.

Le mécanisme d’action de ces facteurs génétiques n’a pas, à ce jour, été identifié.

En revanche, certains facteurs hormonaux sont mieux connus.

L’hormone de croissance (somatotrophine [STH]) agit sur la chondrogenèse, alors que les hormones thyroïdiennes stimulent surtout le processus de calcification et d’ossification.

La STH agit sur le cartilage de croissance par l’intermédiaire d’un médiateur : les somatomédines.

Les glucocorticoïdes et la dénutrition exercent un effet inhibiteur sur la STH, alors que les hormones thyroïdiennes, les oestrogènes et les androgènes jouent le rôle de stimulant.

Quant à la vitamine D, outre son action sur le métabolisme phosphocalcique, il semble qu’elle intervienne directement sur le métabolisme du cartilage de croissance par l’intermédiaire de ses dérivés.

C - REPÈRES DE LA CROISSANCE :

Ils ne sont pas seulement osseux.

La surveillance orthopédique de la croissance commence à la naissance où il est nécessaire de noter les trois points de repère essentiels : périmètre crânien (35 cm), poids (3 à 3,5 kg), taille (50 cm).

Le nouveau-né présente une ossification uniquement diaphysaire, en dehors des épiphyses fémorale inférieure et tibiale supérieure, de l’astragale et du calcanéus.

La première année de la vie comporte essentiellement une croissance neurologique.

Le nourrisson à la naissance est un être automatique, hypertonique et hyperfléchi.

Les automatismes s’estompent progressivement. Vers le sixième mois, un tonus musculaire apparaît dans la région dorsale, précédant la station assise.

Le nourrisson a perdu ses réflexes archaïques, il s’est défléchi, l’angle poplité est à 0°.

À l’âge de 9 mois, apparaissent les éléments qui préparent la verticalisation : réaction parachute et maturation du moyen fessier.

Cette évolution neurologique retentit sur l’organisation morphologique : le toit du cotyle se développe et la hanche se couvre, les courbures rachidiennes se constituent.

À 1 an, le nourrisson mesure environ 75 cm, son poids a triplé, le périmètre crânien est de 47 cm.

De 1 an à 5 ans, la vitesse de croissance s’est ralentie, mais reste néanmoins très forte. La surveillance nécessite alors la réalisation de courbes de croissance qui sont comparées aux normes.

Durant cette période, l’antéversion des cols fémoraux régresse, le tibia présente progressivement une rotation externe.

Le noyau d’ossification du grand trochanter apparaît vers 3 ans, celui de la rotule vers 5 ans.

De 5 à 10 ans, la vitesse de croissance est à peu près identique pour les garçons et pour les filles : 5 cm par an.

Ces 5 cm sont répartis en 2 cm pour le tronc et 3 cm pour les membres inférieurs.

Durant cette période, il devient indispensable d’étudier la croissance en fonction de l’âge osseux et non de l’âge chronologique.

L’âge osseux est déterminé en comparant une radiographie de face du poignet et de la main gauche à l’atlas de Greulich et Pyle.

Le point épitrochléen apparaît vers 6 ans, l’épiphyse calcanéenne vers 8 ans, le petit trochanter et l’olécrane vers 10 ans.

À partir de 10 ans, le pic de croissance pubertaire est en grande partie dû à la croissance du tronc.

En revanche, la croissance des membres ralentit à partir de 13 ans d’âge osseux chez la fille et 15 ans d’âge osseux chez le garçon.

Il faut en tenir compte pour la surveillance de toute affection rachidienne.

Durant cette période, plusieurs critères de maturation sont à prendre en compte : l’âge chronologique est une notion insuffisante, l’âge osseux est plus précis.

La soudure des cartilages de conjugaison du coude et des phalanges distales survient à 13 ans d’âge osseux chez la fille et 15 ans d’âge osseux chez le garçon.

Il existe des corrélations précises entre l’âge osseux et le début des manifestations pubertaires.

L’activité des gonades ne commence, selon Tanner, qu’à l’apparition du sésamoïde du pouce, soit 11 ans d’âge osseux chez la fille et 13 ans d’âge osseux chez le garçon.

La première menstruation survient très précisément à 13 ans d’âge osseux chez la fille.

Pour la courbe de taille, c’est l’étude de la vélocité de la croissance qui informe au mieux de l’entrée dans la période pubertaire.

En effet, après une période de croissance à vitesse presque constante (qui dure presque 5 à 10 ans chez la fille et 5 à 12 ans chez le garçon), se produit un pic de croissance pubertaire.

Les signes sexuels secondaires : la pilosité pubienne, le développement des seins, des testicules, de la verge, ont été classés en cinq stades par Tanner.

Le point P marque le début de la pente pubertaire.

Il correspond à l’apparition du duvet pubien chez la fille, les règles surviennent en moyenne 2 ans plus tard.

Le noyau d’ossification des crêtes iliaques ou test de Risser représente en principe un témoin fidèle de la maturation rachidienne.

Il est coté de 1 à 5, le noyau d’ossification secondaire se développant d’avant en arrière pour se souder ensuite d’arrière en avant.

Quant le Risser est à 5, la maturation rachidienne est complète, il s’écoule 1 à 3 ans en moyenne entre Risser 1 et Risser 3.

De fait, les renseignements recueillis sont tardifs (Risser 1 survient en moyenne 1 an après les premières règles) et relativement imprécis, le temps écoulé entre Risser 1 et Risser 5 étant variable d’un sujet à l’autre.

Pour juger de la fin de la croissance, il faut s’entourer de multiples critères : non seulement l’absence de prise de taille, mais aussi la maturation des os de la main, la maturation de la crête iliaque et le développement des caractères sexuels secondaires.

Fractures diaphysaires : généralités

Les fractures diaphysaires de l’enfant sont très différentes de celles de l’adulte pour deux raisons essentielles.

D’une part, l’épaisseur du périoste et l’élasticité de l’os chez l’enfant entraînent des lésions traumatiques de types anatomiques particuliers.

D’autre part, la rapidité relative de consolidation et les possibilités de remodelage pendant la croissance justifient une attitude thérapeutique moins chirurgicale que chez l’adulte.

A - ASPECTS ANATOMIQUES DES OS DE L’ENFANT :

L’os infantile est relativement peu minéralisé.

Il est hydraté et plus poreux que l’os adulte.

La fréquence particulière des fractures chez l’enfant s’explique par ce caractère poreux de l’os jeune.

Le cortex est aréolaire et peut facilement être brisé parce que les canaux de Havers occupent une très grande partie de l’os.

Un os compact d’adulte rompt uniquement lorsqu’il est mis en tension, tandis que la nature d’un os d’enfant y détermine des fractures par compression.

En revanche, l’élasticité et la plasticité de l’os cortical sont supérieures chez l’enfant.

L’os infantile résiste donc mieux aux contraintes en tension que l’os adulte.

L’inflexion d’une diaphyse combine des contraintes de tension sur le côté convexe et des contraintes de pression sur le côté concave.

L’os infantile chargé en flexion plie avec plus de facilité et sur une plus grande amplitude que l’os adulte.

Il absorbe ainsi une quantité supérieure d’énergie avant la rupture.

Le périoste, épais et résistant, détermine pour une grande part le comportement mécanique de l’os infantile. Lors d’une fracture en « bois vert », il est en règle intact du côté concave où il est simplement décollé, parfois sur une grande hauteur.

B - ASPECTS CLINIQUES ET ANATOMOPATHOLOGIQUES DES FRACTURES DIAPHYSAIRES DE L’ENFANT :

L’intégrité du périoste et l’absence de dilacérations musculaires rendent les fractures diaphysaires déplacées de l’enfant moins hémorragiques.

Certaines fractures de l’enfant sont de diagnostic difficile, d’où l’importance de l’examen clinique doux et soigneux, complété par des radiographies prenant les deux articulations voisines et comportant au moins deux incidences dans deux plans perpendiculaires.

1- Fractures en « motte de beurre » :

Elles font suite à un traumatisme par compression entraînant un tassement trabéculaire.

Ces lésions atteignent en général la métaphyse d’un os long, surtout à l’extrémité inférieure du fémur, du tibia ou du radius.

Leur explication anatomique se trouve dans la pénétration, par la zone diaphysaire, du tissu osseux moins résistant de la métaphyse.

Elles se traduisent à l’examen par un bourrelet osseux douloureux et, à l’examen radiologique, par une image linéaire condensée en regard d’une soufflure de la corticale.

2- Incurvations traumatiques sans fractures :

Ces lésions intéressent préférentiellement le cubitus et le péroné.

La contrainte en compression d’un os long incurvé entraîne dans un premier temps une déformation élastique irréversible avec un os histologiquement normal.

Dans un deuxième temps, survient une déformation plastique irréversible sans perte de continuité corticale, qui est parfois un peu épaissie, sans décollement du périoste ni hémorragie sous-périostée du côté concave.

Des microfractures sont mises en évidence à l’examen en microscopie optique. Dans un troisième temps, la poursuite de la contrainte aboutit à la fracture.

Lors de la guérison, on note simplement un épaississement cortical du côté concave sans ossification périostée.

En l’absence de réduction, le remodelage diaphysaire n’est que partiel après l’âge de 12 ans, ce qui explique la relative gravité de cette lésion et la nécessité d’une réduction orthopédique, souvent difficile.

3- Fractures en « bois vert » :

Il s’agit de fractures sous-périostées trouvant leur explication anatomique dans la solidité du manchon périostique qui permet aux fragments de l’os fracturé de rester en contact.

La contrainte en hyperflexion entraîne la rupture du périoste et de la corticale soumis aux efforts de traction du côté convexe.

La corticale et le périoste du côté concave sont intacts.

Il s’agit cependant d’une fracture qui, si elle n’est pas immobilisée, peut aboutir à un déplacement secondaire.

4- Fractures complètes :

Il peut s’agir de fractures spiroïdes par torsion, obliques par surcharge axiale, ou transversales. Les fractures transversales sont les plus fréquentes et font suite à un mécanisme en flexion qui aboutit à une angulation.

Le périoste est déchiré sur le versant convexe, permettant à un fragment osseux saillant de passer à travers la boutonnière périostée.

Quant aux fractures comminutives, elles sont beaucoup plus rares que chez l’adulte en raison de la plus grande flexibilité de l’os.

C - CONSOLIDATION CHEZ L’ENFANT :

Chez l’enfant, l’ostéogenèse de réparation n’est pas différente dans son essence de celle de l’adulte.

La fracture diaphysaire, en rompant les canaux haversiens, produit un hématome et la nécrose des deux extrémités fracturaires.

Le processus de réparation démarre chez l’enfant avec une grande rapidité, dans les 24 premières heures.

Le tissu ostéogénique de réparation se développe à la périphérie de l’hématome fracturaire et dans la région médullaire.

C’est la consolidation secondaire.

Dans de rares circonstances (fracture non déplacée, ostéosynthèse à compression après réduction exacte), la consolidation se produit par union primaire de l’os ou croissance directe des systèmes haversiens à travers le site fracturaire.

C’est la consolidation per primam.

On distingue deux grandes étapes dans la consolidation des fractures diaphysaires.

La formation d’un cal provisoire qui aboutit, en quelques semaines, à la consolidation clinique.

Ce cal réalise l’immobilisation du foyer de fracture, préalable indispensable à l’étape suivante : le remodelage du cal où l’os immature, primitif, est remplacé par l’os lamellaire, définitif, haversien.

Cette phase vise à redonner à l’os cortical sa structure anatomique et ses propriétés initiales.

Le cal provisoire comporte, d’une part le cal périphérique périosté et d’autre part, le cal endosté ou médullaire.

Il faut insister sur l’importance du mode de réparation que constitue le cal périphérique.

Son organisation et son remodelage dépendent pour une grande part de sa vascularisation.

La vascularisation du cal primitif périphérique est essentiellement périostique.

C’est dire l’importance de l’intégrité du périoste et de ses attaches musculaires.

La vascularisation médullaire joue, en revanche, un rôle mineur dans cette première phase de réparation fracturaire.

Les processus de contrôle de l’ostéogenèse de réparation sont encore mal connus.

Cependant, les micromouvements axiaux dans le foyer de fracture stimulent la formation du cal périosté.

La rapidité de consolidation des fractures diaphysaires chez l’enfant est bien connue.

La vitesse de consolidation est maximale à la naissance puis elle décroît rapidement d’année en année jusqu’à la fin de la croissance.

Ainsi, le délai de consolidation de la fracture de la diaphyse fémorale est-il de 3 semaines pour une fracture obstétricale, de 8 semaines à l’âge de 8 ans et de 12 semaines après 12 ans.

D - SÉQUELLES DES FRACTURES DIAPHYSAIRES DE L’ENFANT :

1- Pseudarthrose :

Elle est rare chez l’enfant.

On l’observe à titre tout à fait exceptionnel dans les fractures diaphysaires fermées.

En revanche, des fractures itératives peuvent se voir, en particulier si le plâtre a été retiré trop tôt.

C’est le cas des fractures diaphysaires des deux os de l’avantbras qui doivent être immobilisés durant un minimum de 3 mois.

2- Inégalités de longueur :

Elles ont une double origine : par accélération de la croissance, qui peut aboutir à l’allongement de l’os fracturé exactement réduit, et par cal vicieux avec chevauchement des fragments entraînant le raccourcissement.

L’allongement postfracturaire s’observe plus particulièrement dans les fractures obliques longues et dans les fractures comminutives.

D’après Edvardsen, l’âge de l’enfant, le siège de la fracture et la durée du traitement ne jouent aucun rôle dans sa survenue.

L’allongement s’explique par l’accroissement de l’activité du cartilage de conjugaison.

L’allongement postfracturaire est habituellement modéré et atteint son maximum au bout de 1 an.

L’inégalité de longueur consécutive est susceptible d’amélioration spontanée dans les années qui suivent.

Ainsi, le raccourcissement dû au chevauchement des fragments s’améliore souvent et peut aboutir à l’égalisation complète par accélération de la croissance du membre raccourci.

Cette accélération de la croissance peut porter, soit sur l’os fracturé, soit, plus accessoirement et plus tardivement, sur le segment voisin indemne du membre homolatéral.

Les inégalités de longueur postfracturaires des membres inférieurs doivent être suivies régulièrement durant plusieurs années, cliniquement et radiologiquement, en pratiquant des radiomensurations annuelles des membres inférieurs, complétées par des évaluations de l’âge osseux.

Les courbes de croissance des différents segments du membre fracturé et du membre sain rendent possible l’évaluation pronostique précise de l’inégalité.

Les fractures diaphysaires de l’enfant n’entraînent que rarement une inégalité de longueur importante, sauf en cas d’erreur thérapeutique, en particulier à la suite d’une ostéosynthèse abusive.

En cas d’inégalité de longueur non tolérable, la surveillance prolongée et chiffrée permet, lors de la stabilisation de l’inégalité, le choix de la date exacte et de la technique d’égalisation.

3- Cals vicieux angulaires :

Ils se corrigent d’autant mieux que l’enfant est plus jeune, que le plan de la déformation se rapproche de celui de la mobilité articulaire et que la déformation est plus près d’un cartilage de conjugaison à grande activité.

Ainsi, les cals vicieux fémoraux inférieurs en flessum ou en recurvatum se redressent plus complètement que les cals vicieux en varus ou en valgus.

La correction spontanée du cal vicieux angulaire s’effectue grâce au remodelage du cal complété par l’activité asymétrique du cartilage de croissance.

Le remodelage du cal, présent chez l’adulte, est plus important et plus rapide chez l’enfant.

Il répond à la loi de Wolff, selon laquelle l’os se remodèle en fonction des contraintes qu’il subit.

De plus, le cartilage de conjugaison présente une activité asymétrique qui tend à l’horizontaliser et à rétablir des conditions mécaniques normales dans l’articulation voisine.

4- Cals vicieux rotatoires :

La mesure angulaire de la rotation dans le cal vicieux est difficile et imprécise.

La correction spontanée des cals vicieux rotatoires est vraisemblablement nulle ou très faible.

Fonctionnellement, l’effet de la dérotation diaphysaire pathologique est compensé, notamment chez l’enfant, par des attitudes vicieuses en rotation contraire dans les articulations proches, dont le plan de mobilité est identique à celui de la déformation.

5- Correction spontanée des cals vicieux angulaires :

Elle est souvent longue et peut demander plus de 5 ans.

Avant de prendre la décision de corriger un cal vicieux, il faut tenir compte de l’âge de l’enfant, du siège et du type de la déformation, de son retentissement articulaire, de la possibilité de correction spontanée et des attitudes vicieuses dans les articulations voisines.

Fractures diaphysaires : particularités

A - FRACTURES DE LA DIAPHYSE HUMÉRALE :

La diaphyse humérale est une localisation rare des traumatismes de l’enfant à côté de celle du coude.

Ces fractures sont généralement consécutives à un choc direct violent et surviennent plus fréquemment avant 3 ans ou après 12 ans.

Les fractures néonatales de l’humérus se produisent lors d’accouchements difficiles. Elles consolident en 15 jours environ.

Les fractures du petit enfant de moins de 3 ans sont généralement des fractures en « bois vert », peu déplacées. Les fractures de l’humérus, chez l’enfant de 3 à 12 ans, siègent souvent à la jonction entre la métaphyse humérale supérieure et la diaphyse.

Dans cette tranche d’âge, d’importants déplacements résiduels peuvent encore être tolérés car ils se remodèlent pendant la croissance.

Il faut penser à l’éventualité d’une fracture pathologique sur kyste osseux essentiel, fréquent à ce niveau.

Les fractures de la diaphyse humérale chez l’enfant de plus de 12 ans font généralement suite à un accident sportif ou de deuxroues.

Les problèmes sont moins simples car la fracture est souvent déplacée et parfois instable.

Une solution orthopédique est cependant possible dans la majorité des cas : réduction sous anesthésie générale suivie d’une immobilisation par Dujarier ou plâtre thoracobrachial.

Cependant, pour certaines fractures instables, l’ostéosynthèse par embrochage centromédullaire représente une solution efficace et peu contraignante.

Les suites opératoires sont assurées par un simple bandage coude au corps permettant une mobilisation précoce du membre supérieur.

Les paralysies radiales sont plus rares que chez l’adulte et surviennent généralement chez le grand enfant, sur des fractures siégeant à la partie entre le tiers moyen et le tiers inférieur de la diaphyse.

L’existence d’une paralysie radiale ne doit pas faire modifier l’attitude thérapeutique qui reste résolument orthopédique.

Les signes de récupération nerveuse apparaissent au cours des deux premiers mois dans la grande majorité des cas.

B - FRACTURES DIAPHYSAIRES DES DEUX OS DE L’AVANT-BRAS :

Il est important de bien distinguer les fractures diaphysaires des deux os de l’avant-bras des fractures siégeant au quart inférieur de ces deux os.

Les fractures diaphysaires, en effet, consolident lentement et doivent être réduites parfaitement car les cals vicieux, même modérés, retentissent sur la pronosupination.

La réduction orthopédique est parfois difficile à obtenir et les indications chirurgicales sont plus fréquentes qu’elles ne le sont pour les fractures diaphysaires des autres os longs.

Les fractures diaphysaires de l’avant-bras sont très fréquentes et font généralement suite à une chute sur la paume de la main.

Elles touchent habituellement les deux os.

Le plus souvent, on obtient, sous anesthésie générale, une réduction alignant et accrochant les fragments. L’immobilisation est assurée par un plâtre brachiopalmaire, coude à angle droit, avant-bras et poignet dans la position de meilleure réduction.

Il s’agit de fractures instables qui nécessitent des contrôles radiographiques fréquents, et de fractures consolidant lentement pour lesquelles l’immobilisation plâtrée doit être de 3 mois.

Toute immobilisation trop brève peut être sanctionnée par une fracture itérative survenant dans les semaines suivantes.

Les indications d’une ostéosynthèse sont assez fréquentes dans ce type de fractures et doivent être discutées lorsque le déplacement est irréductible, lorsque la fracture apparaît instable et se déplace sous plâtre.

Sont particulièrement prédisposées au déplacement secondaire : les fractures n’intéressant qu’un seul os, celles où le trait de l’un des deux os est incomplet, celles dont les traits sont décalés en niveau sur le radius et le cubitus.

Les fractures isolées de la diaphyse cubitale doivent faire rechercher une luxation associée de la tête radiale (fracture de Monteggia), d’où l’importance d’avoir une bonne radiographie des articulations du coude et du poignet.

C - FRACTURES DIAPHYSAIRES DU FÉMUR :

Les fractures de fémur chez l’enfant se rencontrent à tout âge. Sauf chez l’adolescent, le traitement en est souvent orthopédique.

Il comporte une période de traction du membre inférieur, soit au zénith chez le petit enfant, soit sur attelle de Boppe chez le plus grand, suivie d’un plâtre pelvipédieux confectionné 2 à 3 semaines plus tard quand le foyer est suffisamment englué.

Il est habituel qu’après consolidation se produise une poussée de croissance ou allongement vicariant, qui peut atteindre 2 à 3 cm.

On respecte donc un chevauchement des deux fragments de 1 cm environ.

Un petit défaut d’axe peut être toléré car il se corrige avec la croissance.

En revanche, un cal vicieux en rotation ne se corrige pas. Les délais de consolidation varient avec l’âge, s’étendant de 1 mois chez le nourrisson à 2 mois et demi chez le grand.

Chez le petit enfant, on peut utiliser une immobilisation par plâtre, hanche fléchie et genou fléchi à 90°, ce que les Anglo-Saxons appellent le ninety-ninety cast, qui a l’avantage de pouvoir faire rentrer l’enfant à son domicile très rapidement.

Depuis une vingtaine d’années, on recourt avec une grande fréquence à une ostéosynthèse centromédullaire à foyer fermé à partir de 6-7 ans.

Elle autorise une reprise précoce de l’appui, limite la durée d’hospitalisation et permet donc de réduire la durée d’éviction scolaire.

L’adolescent, en fin de croissance, peut être traité par le même type d’ostéosynthèse qu’un adulte.

D - FRACTURES DIAPHYSAIRES DE JAMBE :

1- Formes habituelles :

Elles sont fréquentes et n’entraînent habituellement pas de complication.

La plus banale est la fracture des deux os de la jambe en zone diaphysaire.

Sa réduction par manoeuvre orthopédique est aisée et la contention assurée par un plâtre cruropédieux genou fléchi.

La consolidation est obtenue en 45 à 75 jours en fonction de l’âge de l’enfant.

Une surveillance radiographique hebdomadaire est nécessaire durant les 3 premières semaines.

Les fractures isolées du tibia présentent un risque de déviation en varus.

Une gypsotomie permet alors de corriger éventuellement une désaxation de faible importance.

Les défauts d’axe se corrigent s’ils sont minimes.

Mais une déviation importante, surtout en varus, est mal tolérée, se corrige lentement, et retentit sur l’articulation sous-jacente.

C’est pourquoi en cas de déplacement secondaire important, il est nécessaire de reprendre le traitement et souvent de pratiquer une ostéosynthèse.

Les fractures ouvertes sont assez fréquentes du fait de la faible épaisseur des parties molles, notamment en regard de la face interne du tibia.

Les lésions cutanées nécessitent souvent d’avoir recours à une ostéosynthèse par fixateur externe.

Dans tous les cas, il faut se méfier, dans les suites immédiates, d’un syndrome de loge, nécessitant l’ouverture large du plâtre sur toute sa hauteur, suivie parfois, si ce geste est insuffisant, d’une aponévrotomie.

C’est la complication majeure des fractures de jambe chez l’enfant.

2- Forme particulière :

Signalons enfin une forme particulière de fracture du tibia du nourrisson ou du petit enfant.

Il s’agit de la fracture en « cheveu », fracture non déplacée, dont le diagnostic est difficile.

L’interrogatoire des parents apprend souvent que l’enfant est couché dans un lit à barreaux, au travers desquels il passe le pied et bloque l’extrémité inférieure de sa jambe.

La finesse du trait sur les clichés initiaux fait souvent méconnaître la fracture et on peut évoquer le diagnostic d’ostéomyélite.

Il faut alors traiter l’enfant comme s’il avait une ostéomyélite et le cliché au dixième jour redresse le diagnostic en montrant le trait.

Fractures métaphysaires :

A - GÉNÉRALITÉS :

L’os métaphysaire, situé à l’extrémité du segment diaphysaire, subit une maturation particulière à partir de l’os primaire, fibrillaire, présent à la naissance.

La métaphyse contient de l’os à destinée spongieuse et de l’os à destinée corticale.

Ce dernier ne subit une maturation pour donner de l’os haversien que vers la fin de croissance.

Dans le cortex existent des fenestrations qui contiennent des éléments fibrovasculaires connectant les espaces médullaires à la région sous-périostée.

Le périoste est donc, à ce niveau, fermement attaché à l’os.

Ce fenêtrage diminue, au cours de la croissance, en même temps que la corticale s’épaissit.

La métaphyse subit surtout des contraintes en compression.

Cette zone est élargie dans les os longs, ce qui permet une meilleure répartition des forces. Elle contient un os spongieux trabéculaire, infiniment moins rigide que l’os cortical diaphysaire.

La métaphyse joue en quelque sorte le rôle d’amortisseur entre la diaphyse d’une part et l’épiphyse et l’articulation d’autre part.

La structure de la métaphyse explique la grande fréquence des fractures à son niveau, ainsi que la possibilité de fracture-tassement d’un type particulier : la fracture en « motte de beurre ».

La consolidation de l’os spongieux est particulière.

Après la phase inflammatoire initiale, la consolidation intervient par un phénomène de substitution rampante.

Les ostéoblastes pénètrent la région traumatisée et fabriquent de l’os d’apposition nouveau directement à la surface des trabécules nécrosés.

La consolidation intervient en 4 à 6 semaines.

Le remodelage des cals métaphysaires est très important au voisinage des épiphyses fertiles comme l’extrémité supérieure de l’humérus.

Au contraire, il est très modeste au voisinage des épiphyses peu fertiles comme l’extrémité inférieure de l’humérus.

B - PARTICULARITÉS :

1- Fractures du quart inférieur des deux os de l’avant-bras ou du radius :

C’est une fracture très fréquente.

Le mécanisme en est souvent une chute sur la paume de la main, poignet en extension.

Le déplacement se fait en général en bascule postérieure à laquelle s’associe une bascule externe plus ou moins importante.

Plus rarement, le déplacement se fait en bascule antérieure.

La notion importante est celle de l’intégrité du périoste du côté du sinus du déplacement, le plus souvent, donc, le périoste postérieur.

Ceci conditionne la réduction orthopédique.

Elle ne doit jamais être réalisée en traction pour ne pas rompre le périoste intact.

Il faut, au contraire, détendre le périoste en basculant le fragment distal dans le sens du déplacement initial jusqu’à ce qu’il forme un angle de 90° avec le fragment proximal.

L’opérateur fait ensuite remonter le fragment distal avec ses pouces jusqu’à ce que les deux corticales soient à la même hauteur.

Il fait alors basculer le fragment distal.

Le périoste intact se remet ainsi en tension et assure la stabilité de la réduction.

La contention est assurée par un plâtre brachiopalmaire.

La consolidation est obtenue en 5 semaines.

2- Fractures supracondyliennes du coude :

Ces fractures nécessitent un soin particulier pour leur traitement car il faut obtenir une réduction anatomique et la conserver jusqu’à consolidation.

La majorité d’entre elles sont secondaires à un traumatisme en extension et leur déplacement se fait en bascule postérieure (avec un périoste postérieur intact) à laquelle s’ajoutent souvent une translation (plutôt externe) et/ou une rotation (plutôt interne).

L’examen clinique recherche la diminution ou l’abolition du pouls radial avec ou sans ischémie de la main, les lésions nerveuses, surtout du médian, et en particulier du nerf interosseux antérieur (paralysie du fléchisseur commun profond de l’index et du long fléchisseur propre du pouce).

On apprécie enfin l’oedème du coude d’apparition rapide qui peut gêner la réduction orthopédique.

Ces éléments font des fractures supracondyliennes du coude de l’enfant une urgence. Leur traitement dépend de l’importance du déplacement :

– les fractures non déplacées (stade I) sont immobilisées en plâtre brachiopalmaire complété par une immobilisation coude au corps ;

– les fractures peu déplacées (stade II) sont réduites et immobilisées en flexion selon la technique de Blount en l’absence de contreindication (troubles vasculaires, oedème important, troubles nerveux, mauvaise compréhension de la technique par l’entourage) ;

– les fractures déplacées, avec un contact persistant entre les fragments (stade III), sont réduites et, soit embrochées à foyer fermé selon la technique de Judet, soit traitées selon la méthode de Blount ;

– les fractures très déplacées, sans contact entre les fragments (stade IV), sont traitées selon la technique de Judet.

Pour toutes ces fractures, en l’absence de réduction anatomique ne permettant ni un Blount, ni un embrochage correct, la réduction chirurgicale à ciel ouvert s’impose.

La consolidation est obtenue en 4 semaines.

Les fractures supracondyliennes dites « en flexion » sont plus rares.

Elles sont plus difficiles à réduire et à stabiliser.

En effet, leur position de réduction est la flexion et celle de stabilisation, l’extension, position dans laquelle le brochage est difficile.

Ces fractures sont donc souvent une indication opératoire.

3- Fractures du col du fémur :

Ce sont des fractures rares mais de mauvais pronostic.

On en distingue quatre types selon la classification de Delbet. Leur traitement est avant tout chirurgical.

Leur risque est la nécrose de la tête ou celle du col, le retard de consolidation ou la fracture itérative, la pseudarthrose, enfin, les épiphysiodèses partielles entraînant des déformations de l’extrémité supérieure du fémur.

4- Fractures métaphysaires supérieures du tibia :

La lésion la plus fréquente est une fracture en « bois vert » avec rupture de la corticale médiale sans atteinte de la corticale latérale.

Le péroné est intact.

Parfois, la fracture est complète, mais la lésion est plus importante en dedans qu’en dehors.

Le déplacement se fait en valgus modéré.

Le traitement est orthopédique.

Le risque de cette fracture est la survenue, souvent retardée (6 mois), d’un valgus.

Ce valgus s’aggrave pendant une période d’environ 6 mois, puis, spontanément, le tibia sous-jacent se redresse.

Ceci corrige la déviation axiale au prix d’une déformation du tibia en « S italique ».

Il faut donc simplement surveiller ces valgus et corriger les éventuels défauts résiduels en fin de croissance.

En effet, l’ostéotomie, même hypercorrectrice faite précocement, entraîne souvent une récidive.

5- Fractures du col du radius :

C’est une fracture assez rare.

Le fragment proximal bascule le plus souvent en dehors et en arrière.

Il faut trouver le plan de déformation maximale car c’est dans cette position qu’est réalisée la réduction.

Pour ce faire, il faut faire varier la position du coude en pronosupination sous amplificateur de brillance. On pousse alors sur le fragment, coude maintenu en valgus.

En cas d’échec, on peut s’aider d’un poinçon ou utiliser l’embrochage de Métaizeau.

La résection de la tête radiale est contre-indiquée chez l’enfant.

On ne fait une réduction à foyer ouvert qu’en dernier recours car le risque de pseudarthrose ou de nécrose du fragment est alors élevé.

Le pronostic de ces fractures est plus lié aux lésions associées qu’au déplacement lui-même.

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