Fractures épiphysaires :

A - GÉNÉRALITÉS :

1- Fréquence. Mécanisme :

Les traumatismes du cartilage de croissance ont deux pics de fréquence : à la naissance, de par la violence du traumatisme obstétrical sur une épiphyse sans noyau d’ossification secondaire et encore mal bordée par les structures périphériques, et à l’adolescence, à une période d’augmentation de l’activité du cartilage de croissance, d’amincissement de la virole périchondrale et où la zone métaphysaire devient plus résistante.

L’aspect ondulé, tortueux du cartilage de croissance, l’existence de processus mamillaires et son diamètre important, double de celui de la diaphyse, augmentent la liaison épiphysométaphysaire.

Par ailleurs, il existe une cohésion forte entre la portion osseuse de la virole périchondrale et la zone de réserve cartilagineuse.

La cohésion épiphysométaphysaire est également assurée par un dispositif de fibres collagènes divisées en cinq groupes :

– fibres physéales longitudinales au sein du cartilage conjugal ;

– fibres transversales au-dessus des précédentes remplacées à l’apparition du noyau secondaire par une couche résistante d’os haversien (plaque sous-chondrale) ;

– fibres épiphysaires liées au développement du noyau d’ossification secondaire ;

– fibres circulaires périphériques entourant l’épiphyse et la métaphyse.

La virole osseuse forme l’un de ces cercles collagéniques autour de la plaque elle-même ;

– fibres longitudinales entourant les éléments précédents ; elles assurent un ancrage solide de la métaphyse à l’épiphyse.

Le plus souvent, les traumatismes en torsion ou en flexion entraînent des lésions du cartilage de croissance dans sa couche hypertrophique.

Les traumatismes en compression entraînent, eux, des lésions de la couche basale.

En fait, Johnston a montré qu’un clivage peut également se produire dans les autres couches du cartilage conjugal.

Quoi qu’il en soit, les traumatismes du cartilage de croissance peuvent toujours se compliquer de troubles de croissance et il faut donc surveiller longtemps l’évolution de ces traumatismes et prévenir l’entourage de ces risques.

Précisons qu’il existe peu d’entorses chez l’enfant.

Ce diagnostic est souvent porté à tort alors qu’il s’agit d’un décollement épiphysaire non déplacé.

C’est la clinique qui fait la différence en retrouvant une douleur exquise à la palpation de la zone correspondant à la plaque de croissance.

2- Classification des lésions traumatiques du cartilage de croissance :

La classification de Salter et Harris est la plus reconnue.

Elle a le mérite d’être simple et d’avoir une certaine valeur pronostique.

Elle a été complétée par d’autres auteurs, mais elle reste la plus utilisée.

– Type I : décollement épiphysaire pur, fréquent dans les traumatismes obstétricaux.

Son pronostic est excellent.

– Type II : de loin le plus fréquent, le trait de fracture passe dans le cartilage de croissance, sauf à une extrémité où il s’infléchit et détache un coin métaphysaire.

Sa réduction précoce est facile, son pronostic est bon.

– Type III : le trait est d’abord transépiphysaire puis se poursuit dans le cartilage de croissance.

C’est une fracture articulaire qui nécessite une réduction anatomique.

Sous réserve que celle-ci soit obtenue et préservée, le pronostic est bon.

– Type IV : le trait est d’abord transépiphysaire.

Il traverse le cartilage de croissance dans toute son épaisseur et se poursuit dans la métaphyse.

La réduction, souvent chirurgicale, doit rétablir une surface articulaire parfaite et un alignement précis du cartilage conjugal.

Les fractures imparfaitement réduites aboutissent à l’épiphysiodèse et à l’incongruence articulaire.

– Type V : il correspond à un écrasement de la couche basale.

Le diagnostic en est difficile.

On peut s’aider de clichés comparatifs à la recherche d’un tassement trabéculaire métaphysaire ou d’une asymétrie de l’épaisseur du cartilage de croissance.

Ce type de lésion peut s’associer aux précédents.

Son pronostic est grave et il peut évoluer vers l’épiphysiodèse.

3- Consolidation des fractures-décollements épiphysaires :

Du côté du décollement épiphysaire, la prolifération cellulaire continue et la calcification est interrompue : l’épaisseur du cartilage augmente.

Vers la fin de la deuxième semaine, l’ossification reprend, soit normalement, la consolidation est alors obtenue en 3 semaines, soit au sein de la couche hypertrophique.

Dans ce deuxième mode de consolidation, les cellules hypertrophiques proches du trait de fracture s’ossifient à l’envers, l’ossification est alors acquise en 5 à 6 semaines.

Du côté de la fracture métaphysaire, le cartilage de croissance s’épaissit par interruption de la vascularisation.

La calcification reprend normalement au 15e jour. Lorsque les cellules de la couche basale sont détruites, il se produit une réparation par les cellules voisines.

Lorsque cette destruction est étendue et que la plaque sous-chondrale est rompue, la communication entre réseaux vasculaires épiphysaire et métaphysaire est possible et aboutit à la constitution d’un pont d’os cortical.

Cette épiphysiodèse a des conséquences variables en fonction de son étendue et de sa situation.

De petite taille et centrale, elle va se rompre lors de la croissance du cartilage alentour. Volumineuse ou périphérique, elle bloque la croissance à son niveau.

Ceci va entraîner :

– en cas d’atteinte totale du cartilage de croissance, une inégalité de longueur sur un segment à un seul os à laquelle s’ajoute, sur un segment à deux os, une déviation axiale par l’inégalité relative de ces deux os ;

– en cas d’atteinte partielle, l’épiphysiodèse centrale entraîne une déformation de l’articulation, l’épiphysiodèse périphérique, une désaxation.

Les conséquences des épiphysiodèses sont d’autant plus importantes que l’enfant est plus jeune et que l’épiphyse est plus fertile.

B - PARTICULARITÉS :

1- Fractures-décollements épiphysaires de l’extrémité inférieure du radius :

Très fréquentes, ce sont le plus souvent des fractures de type Salter II.

Leur traitement est orthopédique et leur pronostic est bon.

2- Fractures-décollements épiphysaires de l’extrémité supérieure de l’humérus :

Le trait le plus fréquent est de type Salter II.

Il traverse la physe en dehors puis suit l’insertion de la capsule sur la métaphyse en dedans.

Lorsque le déplacement se fait en adduction, le tendon du long biceps peut s’interposer, entraînant une irréductibilité.

Le traitement est en général orthopédique. En cas d’instabilité ou si la position de stabilité est l’abduction importante, on peut proposer un embrochage à foyer fermé.

3- Fractures du rachis :

La particularité du rachis en croissance est l’existence, de part et d’autre du corps vertébral, d’un cartilage de croissance au sein duquel va apparaître un noyau d’ossification périphérique : le listel marginal.

Les lésions traumatiques atteignent fréquemment cette zone de faiblesse, véritable décollement du listel marginal, avec risque de troubles de croissance définitifs. Par ailleurs, l’asymétrie due à la déformation de la vertèbre fracturée peut entraîner une asymétrie de croissance.

Ceci est source de déviation évolutive, soit en cyphose si le tassement est antérieur, soit en scoliose s’il est latéral.

Cette asymétrie peut se corriger s’il persiste un potentiel de croissance et que l’on met en décharge les zones déformées.

Ces lésions rachidiennes surviennent fréquemment dans le cadre de lésions multiples et sont souvent étagées.

Il faut donc savoir les dépister par la pratique de radiographies prenant la totalité du rachis.

Le traitement orthopédique des lésions stables doit réduire la fracture et la maintenir dans un plâtre puis un corset qui est porté suffisamment longtemps.

La surveillance est poursuivie jusqu’en fin de croissance.

Le traitement chirurgical pose le problème du matériel souvent trop volumineux chez le tout petit enfant.

On fait alors appel à des cerclages avec arthrodèse complétée par une immobilisation en plâtre ou haloplâtre.

L’abord du rachis doit être limité à la zone lésée car le dépériostage extensif peut entraîner une arthrodèse de toute la zone dépériostée, et la lésion des ligaments peut entraîner une instabilité.

De plus, une laminectomie est toujours complétée par une ostéosynthèse.

4- Fractures épiphysaires de la cheville :

Les fractures triplanes surviennent en fin de croissance par un mécanisme où prédomine la rotation souvent externe.

Leur survenue s’explique par la fermeture du cartilage de croissance inférieur du tibia qui est particulière.

Celle-ci débute au voisinage du centre de la physe là où existe souvent un bec du cartilage.

La fermeture s’effectue ensuite vers le dedans puis vers le dehors et l’arrière.

Le trait de fracture débute à la jonction cartilage fermécartilage ouvert et s’étend dans trois plans : vers l’épiphyse en bas, dans le cartilage le plus souvent en dehors et vers la métaphyse en arrière.

La plus fréquente est la fracture triplane latérale à deux fragments.

La radiographie de face montre un décollement épiphysaire type Salter III et la radiographie de profil montre un décollement épiphysaire de type Salter II.

L’analyse du trait nécessite souvent la réalisation de tomographies et/ou d’un scanner.

Les troubles de croissance sont peu à craindre du fait de la proximité de la fermeture du cartilage.

En revanche, la réduction de cette fracture articulaire doit être anatomique.

Schématiquement, les fractures triplanes latérales à deux fragments peuvent être réduites orthopédiquement.

Les fractures triplanes latérales à trois fragments et les triplanes médianes sont souvent traitées chirurgicalement.

5- Fracture de Tillaux :

C’est une fracture type Salter III qui isole un fragment antéroexterne de l’épiphyse tibiale inférieure où s’insère le ligament péronéotibial antérieur.

La fracture de MacFarland est une fracture emportant la malléole interne de type Salter IV.

Le trait traverse l’épiphyse près de la malléole interne, puis le cartilage conjugal, sépare enfin un fragment métaphysaire souvent petit, interne ou postéro-interne.

Des clichés de trois quarts sont souvent nécessaires pour le visualiser.

Le traitement est chirurgical. Le traitement de ces deux types de fracture est chirurgical dès que le déplacement du fragment épiphysaire est de plus de 2 mm.

6- Fracture du condyle externe du coude :

Cette fracture survient lors d’une chute sur la main, coude en extension avec, soit une contrainte en valgus, la tête radiale jouant le rôle de bélier qui heurte le condyle externe, soit une contrainte en varus par un mécanisme de traction sur les épicondyliens et les éléments ligamentaires externes.

La moyenne d’âge de survenue est de 6 ans et demi.

Le diagnostic radiologique de cette fracture est difficile du fait de l’ossification incomplète du coude à cet âge.

On a tendance à sous-estimer le volume et le déplacement du fragment.

Il faut attacher de l’importance à l’existence d’une hémarthrose et rechercher sur les clichés de face et de profil du coude le seul stigmate de cette fracture quand elle est peu déplacée, qui est le fragment cortical métaphysaire externe fracturé.

Le traitement de cette fracture est éminemment chirurgical.

Il faut respecter dans l’abord la vascularisation du fragment par les épicondyliens, obtenir une réduction anatomique et la stabiliser le plus souvent par un brochage à l’aide de deux broches divergentes.

Lorsque l’on a la certitude que la fracture n’est pas déplacée, on peut la traiter orthopédiquement par plâtre brachiopalmaire complété par une immobilisation coude au corps.

Il faut alors réaliser une surveillance très stricte car les déplacements secondaires sont fréquents et doivent être opérés.

La consolidation est longue, de l’ordre de 45 jours.

Les complications de cette fracture sont la pseudarthrose ou le retard de consolidation, la nécrose du fragment, les déviations axiales, soit par hypertrophie du condyle, soit par cal vicieux ou pseudarthrose en position vicieuse.

L’épiphysiodèse centrale peut également survenir, entraînant une déformation de l’articulation en « queue de poisson ».

7- Fractures apophysaires :

La fracture de l’épitrochlée survient entre 10 et 15 ans et fait suite à un mécanisme de valgus forcé.

En fait, il s’agit souvent d’une luxation du coude parfois réduite spontanément.

Sa gravité vient du fait que le fragment arraché porte les éléments ligamentaires internes du coude.

Après la réduction de l’éventuelle luxation, soit l’épitrochlée reste déplacée ou est incarcérée dans l’articulation et il faut opérer, soit l’épitrochlée revient en place et il est alors impératif de faire un testing de la stabilité du coude.

Si une laxité existe, il faut fixer chirurgicalement le fragment.

Tous ces gestes sont donc réalisés sous anesthésie générale.

8- Fractures-décollements de la tubérosité tibiale antérieure :

Le décollement épiphysaire de la tubérosité tibiale antérieure est particulier car le cartilage de croissance se poursuit avec celui de l’extrémité supérieure du tibia.

Son arrachement expose à l’épiphysiodèse antérieure de l’extrémité supérieure du tibia, entraînant un genu recurvatum.

Cette lésion doit être réduite et fixée chirurgicalement.

Fractures de l’enfant dans un contexte particulier :

Ces fractures peuvent être dues, soit à une force anormale exercée sur un squelette non pathologique, c’est le cas des fractures de l’enfant battu ou des fractures néonatales, soit à un traumatisme banal exercé sur un os pathologique de façon localisée ou généralisée.

A - SQUELETTE NON PATHOLOGIQUE :

1- Fractures de fatigue :

Elles existent chez l’enfant aussi bien que chez l’adulte.

Leur diagnostic peut en être difficile car elles revêtent le plus souvent, en l’absence d’antécédent traumatique, l’aspect d’une ostéomyélite ou d’une tumeur.

Le recours à des examens complémentaires, biologiques, tomodensitométriques, scintigraphiques, imagerie par résonance magnétique (IRM) y est obligatoire.

Ce n’est souvent que la surveillance et l’évolution favorable des symptômes et des images qui permettent de rassurer. Rappelons que la biopsie, si elle est faite, serait très difficile à interpréter et qu’il ne faut la faire qu’en cas de doute important sur une lésion tumorale et en accord avec l’anatomopathologiste.

2- Fractures de l’enfant battu :

Caffey fut le premier à attirer l’attention sur l’entité d’enfants battus en 1946, à propos de six patients porteurs d’hématome sousdural chronique et de plusieurs fractures des os longs.

Silverman décrivit plus tard les critères radiologiques évocateurs de ce syndrome.

La plupart de ces enfants sont âgés de moins de 3 ans et sont donc incapables de communiquer verbalement avec l’examinateur.

Les parents relatent fréquemment une histoire sans rapport avec les signes cliniques constatés.

Il est fréquent que l’enfant soit amené aux urgences plusieurs jours après le traumatisme, et pour un prétexte sans rapport avec celui-ci.

Ces enfants pleurent généralement très peu.

En revanche, ils suivent des yeux avec inquiétude tous les gestes des adultes autour d’eux, sans bouger, comme s’ils ne voulaient pas attirer l’attention.

L’examen clinique recherche la présence de lésions cutanées multiples, contusions, hématomes, brûlures, d’ancienneté différente.

Des lésions extrasquelettiques ont été rapportées, en particulier oculaires et abdominales.

Akbaania rapporta une série de 217 enfants battus dont un tiers environ étaient porteurs de fractures.

Ces fractures doivent être recherchées de parti pris par un bilan radiographique complet du squelette.

Des images d’ossifications périostées étendues sont fréquemment observées ; elles sont consécutives à des avulsions du périoste proche des métaphyses.

Il est important de constater que toutes ces fractures sont d’âge différent.

En fait, si parfois le syndrome des enfants battus ne pose pas de problème diagnostique, il y a beaucoup de pièges possibles qui peuvent le faire méconnaître, et autant de pièges qui peuvent le faire évoquer abusivement.

Il est indispensable d’hospitaliser l’enfant et d’organiser l’action sociale.

Si les lésions squelettiques consolident généralement sans séquelles, le pronostic dépend plutôt de l’existence de lésions crâniennes, faciales, maxillaires et, dans ce cas, il persiste fréquemment des séquelles neurologiques et psychomotrices.

3- Fractures néonatales :

Les fractures néonatales sont souvent la conséquence d’accouchements difficiles.

Elles surviennent dans trois quarts des cas à la suite d’accouchements par le siège.

Il n’y a pas de corrélation établie avec la taille et le poids du nouveau-né, mais il s’agit souvent de primipares.

Ces fractures concernent, dans un ordre décroissant de fréquence : la clavicule, la diaphyse humérale, la diaphyse fémorale, les épiphyses humérales, les épiphyses fémorales.

Les fractures de la clavicule sont les plus fréquentes et sont généralement peu déplacées.

Il est rarement nécessaire de leur appliquer une contention.

Elles consolident en moins de 2 semaines.

Il est, en revanche, indispensable de s’assurer qu’il n’existe pas de signe de paralysie obstétricale du plexus brachial associée.

Les fractures de la diaphyse humérale sont les plus fréquentes des fractures néonatales des os longs.

Elles sont suspectées devant la constatation d’un bras ballant, et la radiographie permet alors de les différencier d’une paralysie obstétricale du plexus brachial.

Elles siègent généralement au tiers moyen, et sont volontiers transversales et déplacées.

Une angulation de 40 à 50° se corrige spontanément au cours de la croissance.

Une contention par bandage type Dujarier, laissant le bras en légère abduction, est souhaitable durant une période de 2 semaines.

Les fractures de la diaphyse fémorale consolident également en une quinzaine de jours et sont traitées, soit par traction au zénith, soit par plâtre pelvipédieux hanche et genou fléchis.

Les décollements épiphysaires néonataux peuvent se produire aux épiphyses humérales et fémorales, proximales et distales.

Mise à part l’épiphyse fémorale inférieure, ils sont de diagnostic difficile en raison de la non-ossification de ces épiphyses à la naissance.

Ils posent le problème d’une articulation augmentée de volume et douloureuse, et donc celui d’une arthrite septique.

4- Insensibilité à la douleur :

C’est un phénomène rare qui résulte, dans la plupart des cas, de lésions morphologiques du système nerveux (dysautonomie familiale ou maladie de Riley-Day, neuropathies héréditaires ou acquises, indifférence relative à la douleur secondaire à des lésions frontales).

Plus rarement, il s’agit d’une insensibilité congénitale à la douleur. Cette maladie rare est responsable d’accidents multiples, en particulier de fractures indolores.

Elle est définie par quatre critères : absence de perception de la douleur dès la naissance, atteinte de toute la surface corporelle, les autres voies sensitives sont saines, les réflexes ostéotendineux sont présents.

Cette affection peut être prise à tort pour un syndrome des enfants battus.

5- Sclérodermie :

L’os d’un enfant atteint de sclérodermie n’est pas particulièrement fragile mais la fonte musculaire ou l’inactivité peuvent contribuer à la survenue d’une fracture.

Si la maladie est connue, il faut simplement se souvenir des risques d’une immobilisation qui peuvent, en raison des anomalies des vaisseaux, mener à la survenue de très graves nécroses musculaires et cutanées.

Si l’affection n’est pas connue, le risque est encore plus grand.

C’est la raison pour laquelle il faut toujours examiner la peau et rechercher des bandes blanchâtres chez tout enfant que l’on doit plâtrer.

B - FRACTURES SURVENANT SUR OS PATHOLOGIQUE DE MANIÈRE LOCALISÉE :

Elles reconnaissent plusieurs groupes étiologiques de fréquence très inégale : les fractures sur ostéomyélite, les fractures sur kyste ou tumeur osseuse, les fractures sur ostéoporose localisée, les fragilités osseuses constitutionnelles localisées, les fractures sur fragilité iatrogène.

1- Ostéomyélite :

Les fractures sur ostéomyélite sont rares, en particulier chez l’enfant.

Elles peuvent survenir à la phase aiguë, en cas de diagnostic retardé ou de traitement inadéquat.

Elles se voient surtout plus tardivement après des séquestrectomies extensives ayant conduit à un sacrifice osseux important, ou à la suite d’immobilisations prolongées.

La drépanocytose constitue un terrain particulier propice aux ostéomyélites.

Les fractures pathologiques sont alors secondaires à l’ostéomyélite mais également à la fragilité osseuse induite par les infarctus osseux.

Les fractures sur séquelles d’ostéomyélite doivent toujours poser le problème d’une reprise évolutive de l’infection.

2- Fractures sur kyste ou tumeur osseuse :

Tout le problème est en fait celui du diagnostic étiologique et l’on doit toujours avoir à l’esprit la possibilité que la fracture pathologique révèle une lésion maligne primitive.

Les kystes osseux essentiels représentent la cause la plus fréquente des fractures pathologiques de l’enfant.

Les deux localisations les plus fréquentes sont la métaphyse humérale supérieure et la métaphyse fémorale supérieure.

Trois quarts environ de ces kystes sont le siège d’une fracture durant leur évolution.

L’existence d’un kyste n’interfère pas avec la consolidation de la fracture.

L’indication et les modalités du traitement chirurgical sont décidées en fonction de l’âge du patient, de la localisation du kyste et de sa situation par rapport à l’épiphyse.

Ce dernier paramètre est souvent le reflet du potentiel évolutif du kyste.

Les kystes anévrismaux sont des tumeurs osseuses multiloculaires contenant des lacs vasculaires, et se voient surtout chez l’enfant et l’adolescent.

La radiographie montre souvent une image métaphysaire à développement excentrique, soufflant la corticale.

Les fractures y sont beaucoup plus rares que sur les kystes osseux essentiels.

3- Fibromes non ossifiants ou « cortical defect » :

Ils sont également particuliers à l’enfant et l’adolescent.

Ce sont des lacunes de nature conjonctive, siégeant à l’extrémité inférieure du tibia, ou du fémur.

Leur découverte est généralement fortuite, mais elle peut se faire à l’occasion d’une fracture.

Dans ce cas, il vaut mieux réaliser une ostéosynthèse avec comblement, car le traitement orthopédique de telles fractures ne permet pas d’obtenir constamment leur guérison.

4- Tumeurs malignes :

Les plus fréquentes sont les ostéosarcomes et les sarcomes d’Ewing.

Il existe souvent plusieurs signes évocateurs de malignité : histoire clinique, douleurs d’intensité croissante et d’horaire inflammatoire, zone de lyse et/ou de densification irrégulière, réaction périostée, éperon de Codman.

Dans le doute, il faut réaliser une biopsie selon les règles habituelles des prélèvements des tumeurs malignes après un traitement orthopédique d’attente de la fracture.

Avant la certitude diagnostique, le traitement chirurgical de cette fracture est contre-indiqué.

5- Fractures sur ostéoporose localisée :

Les fractures sur ostéoporose localisée peuvent se voir à la suite d’irradiations, jusqu’à 2 ou 3 ans après le traitement.

Le risque de fracture dépend de la zone irradiée, de la dose délivrée et de l’âge du patient.

Malgré les modifications osseuses induites par l’irradiation, la consolidation de ces fractures intervient généralement.

Une ostéoporose localisée peut également faire suite à une immobilisation prolongée, en particulier dans les régions métaphysaires.

Bien que la reminéralisation se fasse assez rapidement lorsque l’immobilisation prend fin, il arrive qu’un délai de 6 mois soit nécessaire pour recouvrer une minéralisation normale.

L’ostéoporose juvénile idiopathique est une entité rare.

Elle se voit entre 8 et 15 ans, ce qui permet de la différencier de l’ostéogenèse imparfaite dont les premières manifestations surviennent beaucoup plus précocement.

Cette affection se manifeste surtout par des tassements vertébraux, source de dorsalgies ou de lombalgies.

Aucun facteur métabolique n’a été retrouvé pour expliquer cette ostéoporose juvénile. Le pronostic est bon, l’ostéoporose disparaissant à l’âge adulte.

6- Fragilités osseuses constitutionnelles localisées :

Il peut s’agir d’anomalies localisées du squelette entrant dans le cadre des courbures et pseudarthroses congénitales.

Ces lésions dystrophiques osseuses peuvent s’intégrer dans un contexte de maladie généralisée (maladie de Recklinghausen), mais s’exprimer de manière localisée osseuse.

L’exemple le plus habituel se situe au tibia.

Il peut s’agir également de localisations uniques de la dysplasie fibreuse réalisant des fragilités osseuses localisées, de découverte plus ou moins précoce.

7- Fractures sur fragilité iatrogène :

Les fractures sur prise de greffe sont possibles et sont généralement consécutives à une erreur lors de l’acte chirurgical initial.

C’est en particulier le cas au tibia, où elles peuvent être évitées en limitant la prise de greffe à la face antéro-interne, en respectant les angles de la crête tibiale.

Les fractures itératives surviennent plus fréquemment dans certaines localisations : deux os de l’avant-bras, clavicule.

Elles sont souvent liées à des insuffisances thérapeutiques : immobilisation trop brève d’une fracture du tiers moyen des deux os de l’avant-bras traitée orthopédiquement, reprise trop précoce des activités.

Les fractures après ablation de matériel se voient surtout après ablation de plaque, au tibia, au fémur ou à l’avant-bras, ou sur des orifices d’entrée trop larges de broches centromédullaires.

Ces fractures ne sont pas toujours évitables, en particulier en cas de traumatisme accidentel.

On peut cependant diminuer leur fréquence en mettant le membre en décharge après ablation du matériel et surtout en différant d’au moins un trimestre la reprise du sport.

C - FRACTURES SURVENANT SUR UN OS PATHOLOGIQUE DE FAÇON GÉNÉRALISÉE :

1- Fractures de l’ostéogenèse imparfaite :

C’est la plus fréquente des fragilités osseuses constitutionnelles de l’enfant.

Outre la fragilité osseuse, les autres signes sont l’existence de sclérotiques bleues, la surdité qui peut apparaître à l’âge adulte, les déformations osseuses des os longs ou du tronc, les anomalies radiologiques du crâne.

Le diagnostic est souvent difficile.

On recherche les antécédents familiaux, l’aspect filiforme des os longs dont les corticales sont minces et la transparence exagérée, et l’aspect des corps vertébraux aplatis et biconcaves.

Dans la forme réalisant la maladie de Porak et

Durante, les fractures sont constatées dès la naissance, alors que dans la maladie de Lobstein, elles ne surviennent qu’à l’occasion des premiers pas, pour des traumatismes minimes, ces fractures étant le plus souvent diaphysaires.

L’attitude pratique devant de telles fractures est la réduction aussi exacte que possible du foyer et son immobilisation.

Celle-ci réclame quelques précautions : elle est légère pour ne pas créer d’autres fractures, elle est de courte durée pour ne pas aggraver l’ostéoporose ; elle est effectuée sur un os aligné de telle sorte que l’incurvation de l’os n’appelle pas une autre fracture.

Lorsque les fractures se répètent avec une trop grande fréquence, il faut envisager la solidification par un montage métallique : l’enclouage paraît être la meilleure solution, très supérieure aux plaques vissées qui peuvent favoriser une nouvelle fracture, soit aux extrémités de la plaque, soit au niveau d’une vis.

On emploie des clous télescopiques dont les deux extrémités sont ancrées dans les épiphyses tandis que la longueur du clou s’adapte à la croissance de l’os.

Ceci évite le changement itératif de clous devenus proportionnellement trop courts au cours de la croissance.

La consolidation de l’os est toujours facilement obtenue, que ce soit après une fracture simplement immobilisée ou après un enclouage.

Lorsque la fréquence des fractures est importante, il faut envisager la possibilité d’un traitement aux biphosphonates qui semble très efficace.

2- Fractures sur dysplasie fibreuse :

La dysplasie fibreuse est généralement découverte vers 8-10 ans, à l’occasion de douleurs, d’une déformation ou d’une fracture.

Il est rare qu’elle soit découverte dans le cadre d’un syndrome d’Albright qui associe une puberté précoce à des taches café au lait.

Les problèmes orthopédiques posés par cette maladie sont résumés par les fragilités osseuses, les déformations squelettiques et le retard de taille.

Le remplacement du tissu osseux normal par des éléments fibreux aux diaphyses ou aux métaphyses explique la fragilité osseuse et les risques de fractures et de déformations.

L’atteinte se situe plus particulièrement dans la région cervicodiaphysaire du fémur, sur tout ou partie du tibia, parfois de l’humérus.

Dans les zones atteintes, l’os apparaît soufflé par une ou plusieurs images claires arrondies, tandis que les corticales sont amincies.

Fractures itératives, douleurs, déformations osseuses, imposent de recourir à un traitement chirurgical dont le but est d’assurer une solidité au squelette atteint.

3- Fractures pathologiques lors de désordres neuromusculaires :

Les fractures sont particulièrement fréquentes chez les enfants porteurs de troubles neuromusculaires, en raison de l’importance de l’ostéoporose.

Elles se voient surtout au décours des interventions chirurgicales et des immobilisations plâtrées, à cause de l’enraidissement articulaire et de l’atrophie musculaire.

Lors des séquelles de poliomyélite, l’os très fin et ostéoporotique peut être le siège de fractures, ce d’autant que ces sujets ont souvent une activité proche de la normale.

Ces fractures consolident dans des délais normaux.

Les cals vicieux sont tolérables dans certains cas de sujets en fauteuil roulant.

Dans les autres cas, il faut savoir avoir recours à l’ostéosynthèse qui supprime ou réduit l’immobilisation plâtrée, toujours pénible pour un membre affaibli et qui ne fait qu’aggraver l’ostéoporose.

Les enfants atteints de spina bifida présentent fréquemment des fractures dont le diagnostic n’est pas facile, compte tenu de l’absence de douleur et de l’hyperthermie fréquente qu’elles induisent (pouvant faire porter le diagnostic d’ostéomyélite).

Les déformations sont souvent minimes puisqu’il n’existe aucun tonus musculaire.

La peau très fragile supporte très mal les plâtres, si bien que l’on a souvent recours à l’ostéosynthèse.

Chez l’infirme moteur cérébral, les fractures ne sont pas très fréquentes car les os sont généralement solides, et ce n’est qu’après une immobilisation prolongée qu’ils peuvent être suffisamment affaiblis pour se fracturer.

Elles sont plus fréquentes chez les patients grabataires, surtout ceux présentant des convulsions ou des rétractions.

En cas de myopathie, les anomalies de la trame osseuse dépendent de l’âge de début et du mode évolutif de l’affection.

Il se produit généralement un amincissement progressif du canal médullaire et des corticales.

Les fractures sont en règle peu déplacées et peu douloureuses, du fait de l’atrophie des masses musculaires.

Elles consolident dans les délais normaux. Le traitement des fractures du myopathe doit préserver au maximum les possibilités de déambulation de celui-ci.

En effet, au-delà de 2 à 3 mois d’immobilisation, l’état fonctionnel antérieur peut être difficile à récupérer.

4- Fractures de l’hémophile :

Malgré l’ostéoporose, l’atrophie musculaire, les rétractions articulaires, les fractures sont rares chez les hémophiles, car ils évitent généralement toute activité risquant d’entraîner un traumatisme physique.

Ces fractures sont généralement immobilisées sur attelle au départ et, lorsque le gonflement lié au saignement a régressé, un plâtre circulaire peut être appliqué.

Si une intervention est nécessaire, le taux sérique du facteur déficient doit être rétabli entre 80 et 100 % de la normale.

Les complications de ces fractures sont secondaires à l’importance du saignement.

Il peut s’agir de nécrose cutanée, de syndrome de loge, de compression nerveuse, voire de pseudokystes intramusculaires.

5- Autres causes :

Dans des circonstances plus rares, d’autres affections généralisées peuvent être la cause de fractures pathologiques.

C’est le cas de l’arthrogrypose où l’enraidissement articulaire lié à l’épaississement de la capsule et des ligaments entraîne une transmission des contraintes aux os longs.

C’est également le cas des ostéopathies métaboliques de l’enfant parmi lesquelles on peut citer l’ostéodystrophie rénale, les différentes formes de rachitisme (carence vitaminique, rachitisme vitaminorésistant).

Citons enfin les ostéochondrodysplasies avec ostéocondensation, ostéopétrose (maladie d’Albers-Schönberg) et pycnodysostose, où les fractures pathologiques sont parfois révélatrices.

Traitement :

A - MOMENT DU TRAITEMENT :

Le traitement d’une fracture se fait en urgence.

Ceci est vrai même en dehors de complications. En effet, une fracture fraîche se réduit plus facilement et ceci est particulièrement vrai pour les traumatismes du cartilage de croissance.

L’oedème apparaît rapidement et rend difficile, quelquefois impossible, le traitement orthopédique.

Enfin, la douleur est souvent importante, mal calmée par l’immobilisation temporaire et il vaut mieux sortir rapidement l’enfant de sa situation de stress.

On attend donc simplement que l’enfant soit à jeun et que le bilan préanesthésique soit réalisé. Pour les fractures vues tardivement ou les déplacements secondaires, il faut, au contraire, tenir compte de la rapidité avec laquelle s’engluent les fractures de l’enfant.

C’est dans ces cas qu’il faut bien connaître les possibilités de remodelage.

Un décollement épiphysaire type Salter I ou II ne peut plus se réduire après 3 ou 5 jours sans pratiquer une réduction brutale qui entraînerait des lésions du cartilage de croissance avec, en définitive, des séquelles plus importantes que le respect d’un cal vicieux modéré.

Il vaut donc mieux, dans ce cas, attendre l’heure de l’ostéotomie correctrice si toutefois elle est nécessaire.

Un décollement épiphysaire type Salter III ou IV vu après un délai de 3 à 5 jours est systématiquement opéré.

La reprise orthopédique des fractures diaphysaires et métaphysaires n’est possible qu’avant le 21e jour, voire le 15e jour.

B - TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE :

C’est la base du traitement des fractures de l’enfant.

1- Réduction :

Elle peut être réalisée par mise en traction.

Cette méthode est surtout utilisée pour les fractures du fémur.

Il s’agit d’une traction collée car la mise en place de broches dans le tibia expose au recurvatum de genou, même si elles sont mises très à distance de la tubérosité tibiale antérieure.

Cette traction est réalisée au zénith avant 6 ans, avec les poids suffisants pour soulever la fesse du plan du lit.

Elle est ajustée de manière à bien réduire les déplacements rotatoires et angulaires. Un raccourcissement de l’ordre du centimètre est respecté.

Au 15e ou 21e jour, en fonction de l’âge de l’enfant, la fracture est engluée, ce qui permet de réaliser le plâtre pelvipédieux qui est conservé 6 semaines.

La réduction extemporanée se fait, sous anesthésie, au bloc.

L’anesthésie générale est utilisée en règle. Cependant, les anesthésies locorégionales peuvent être indiquées pour les fractures distales chez les grands enfants.

Cette anesthésie locorégionale doit être suffisamment brève pour permettre une bonne surveillance du membre plâtré.

Les manoeuvres de réduction obéissent à des règles simples :

– il faut être doux ;

– il faut détendre le périoste là où il est intact et pousser sur le fragment à remettre en place ;

– les manoeuvres en traction sont contre-indiquées car elles peuvent rompre toutes les attaches périostées et rendre instable la fracture.

Ce principe est bien illustré par la manoeuvre de réduction du quart inférieur des deux os de l’avant-bras, précédemment décrite.

Pour les fractures en « bois vert » et les incurvations traumatiques, il faut vaincre progressivement la déformation sans chercher à compléter la fracture.

2- Immobilisation :

Le plâtre est réalisé sur trois jerseys ou du jersey cotonné, l’important étant la perfection du moulage et l’absence de point de compression.

Le plâtre doit immobiliser les articulations sus- et sousjacentes à la fracture.

Il n’existe pas de raideur articulaire après plâtre chez l’enfant et la position d’immobilisation des articulations peut donc s’écarter de la position dite « de fonction ».

On peut, par exemple, respecter un équin de cheville pour éviter le recurvatum d’une fracture des deux os de jambe. Par ailleurs, la taille de l’enfant peut imposer une technique particulière.

En effet, la botte ou la manchette plâtrée chez le tout-petit se retire comme un gant ou une chaussette et on est obligé d’étendre l’immobilisation au-dessus du coude ou du genou.

De même, le jeune enfant ne comprend pas bien la nécessité de respecter l’absence d’appui sur un membre inférieur.

Le plâtre doit donc l’y contraindre. Ainsi, un cruropédieux sans appui doit prendre le genou en flexion à 90°.

Par ailleurs, un pelvipédieux réalisé en urgence après réduction extemporanée d’une fracture de la diaphyse fémorale doit prendre la hanche et le genou en flexion à 90° pour bien maintenir la réduction.

Citons également l’immobilisation des fractures du coude.

Elle nécessite en principe un plâtre thoracobrachial.

Celui-ci est actuellement, le plus souvent, remplacé par un plâtre brachiopalmaire auquel on ajoute une immobilisation de l’épaule coude au corps type Mayo Clinic.

La surveillance d’une immobilisation plâtrée doit être stricte.

Dans les premières heures, la crainte est la survenue d’un syndrome de Volkmann.

Le membre doit être surélevé.

On surveille la coloration, la sensibilité, la mobilité des doigts.

Il faut fendre le plâtre jusqu’au jersey compris au moindre doute, voire reprendre la réduction et/ou le plâtre.

Plus à distance, la crainte est le déplacement secondaire.

Une radiographie de contrôle, en conservant l’immobilisation, est réalisée aux huitième, 15e et 21e jours.

C - TRAITEMENT CHIRURGICAL :

1- Technique :

* Embrochage centromédullaire élastique stable :

Le principe est la mise en place de deux broches centromédullaires précourbées qui prennent un appui cortical dans le foyer de fracture à partir de deux points fixes : le point d’entrée de la broche et son point d’ancrage métaphysaire.

La stabilité du montage est due à l’élasticité des broches.

Lorsqu’une force imprime un déplacement au montage, celui-ci développe une force de rappel qui le ramène à sa position d’équilibre initiale.

Toutes les contraintes défavorables à la consolidation (cisaillement, rotation) sont transformées en contraintes favorables (compression, extension).

Le montage est stable mais nécessite parfois une immobilisation complémentaire.

Cette technique s’adresse principalement aux fractures de la diaphyse fémorale, du tiers moyen des deux os de l’avant-bras, du col du radius, de la diaphyse ou de la métaphyse supérieure de l’humérus, et beaucoup plus rarement du tibia.

* Embrochage à foyer fermé :

Citons l’embrochage des fractures supracondyliennes du coude selon la méthode de Judet et l’embrochage dit en « tour Eiffel » des fractures-décollements épiphysaires de l’extrémité inférieure du fémur.

* Ostéosynthèse à foyer ouvert :

Elle est surtout indiquée pour les fractures articulaires ou périarticulaires.

L’abord du foyer doit respecter la vascularisation des fragments et le cartilage de croissance, notamment au niveau de la virole périchondrale.

On évite donc de mettre en place un matériel traversant le cartilage de croissance.

La plaque conjugale peut cependant être traversée en son centre, mais jamais en périphérie, sans risque important d’épiphysiodèse, à condition de ne pas faire de multiples perforations, d’utiliser des broches fines et d’ôter rapidement le matériel.

Le but de l’intervention est d’obtenir une réduction anatomique.

Le montage est souvent réalisé avec des broches ou des vis.

Sa solidité n’est pas aussi essentielle que chez l’adulte et il est souvent complété par une immobilisation plâtrée.

* Enclouage centromédullaire classique :

Il est contre-indiqué chez l’enfant car il impose la traversée de zones de croissance.

Il n’est donc possible qu’en fin de croissance lorsque les cartilages sont fermés.

* Ostéosynthèse par plaque :

Elle n’est utilisée que dans les cas où elle est indispensable.

En effet, elle entraîne une consolidation per primam et inhibe la consolidation périostée qui est prépondérante chez l’enfant.

Plus rigide que l’os, elle dévie à son profit les forces axiales et inhibe l’épaississement cortical, voire entraîne un amincissement avec risque de fracture itérative.

Elle peut entraîner une hypertrophie en longueur importante (jusqu’à 3 cm).

L’ablation du matériel, rapidement enfoui sous l’os, nécessite un nouvel abord large, source possible d’une nouvelle stimulation de croissance.

* Ostéosynthèse par fixateur externe :

Elle s’adresse avant tout aux fractures compliquées de lésions cutanées.

Les fixateurs actuels ont de nombreux avantages :

– leur facilité de mise en place avec possibilité de réglage ;

– la possibilité de mise en charge précoce et de dynamisation ;

– le risque infectieux minimisé ;

– enfin, les soins cutanés et l’ablation de matériel rendus aisés.

2- Indications :

* Indications de nécessité :

La plupart des fractures articulaires nécessitent un traitement chirurgical pour obtenir une réduction anatomique.

Il est également indiqué dans les fractures instables ou irréductibles et fréquemment après déplacement secondaire d’une fracture traitée initialement orthopédiquement.

Les fractures itératives, notamment des deux os de l’avant-bras, sont de bonnes indications à l’embrochage centromédullaire de Métaizeau en sachant que le cal osseux comble souvent la diaphyse et que le passage des broches est difficile.

Chez les enfants polyfracturés ou polytraumatisés, l’ostéosynthèse des fractures est justifiée par la nécessité d’une surveillance étroite, et donc d’examens complémentaires et de déplacements multiples.

Cette ostéosynthèse facilite, de plus, tous les soins de nursing.

L’embrochage de Métaizeau est une bonne solution de même que l’ostéosynthèse par fixateur externe, d’autant plus justifiée qu’il existe des lésions cutanées.

On choisit plutôt un fixateur monoplan type Orthofixt car il est solide, bien toléré et de pose facile.

* Indications de « confort » :

L’évolution des besoins des individus change quelque peu les indications du traitement des fractures de l’enfant.

En effet, le souhait de l’enfant et de son entourage est celui de l’immobilisation et de l’absentéisme scolaire réduits au minimum.

Ainsi, peut-on étendre les indications d’ostéosynthèse des fractures du fémur aux fractures survenant chez des enfants en âge scolaire (cours préparatoire).

On a aussi observer la même évolution des indications pour les autres fractures, notamment les fractures diaphysaires des deux os de l’avant-bras et les fractures de jambe mais cette attitude reste critiquable parce que les risques d’une ostéosynthèse ne sont pas toujours balancés par le bénéfice obtenu.

D - TRAITEMENT DES ÉPIPHYSIODÈSES :

Les épiphysiodèses sont souvent visibles 3 à 4 mois après le traumatisme, mais le délai de découverte est parfois plus long, 18 mois à 2 ans.

Quand elles sont complètes et qu’elles entraînent une différence de longueur sans déviation axiale, elles peuvent faire l’objet d’une égalisation des membres inférieurs, soit par épiphysiodèse du côté opposé, soit par allongement.

Ces gestes sont parfois associés. L’indication est posée en fonction de l’inégalité prévisionnelle.

Celle-ci est facile à prévoir si l’épiphysiodèse est complète, plus difficile s’il persiste un potentiel de croissance du cartilage lésé.

Le traitement d’une épiphysiodèse partielle nécessite l’étude de sa localisation et de son étendue, ainsi que celle de l’âge chronologique et osseux de l’enfant.

La désépiphysiodèse n’est possible que s’il reste plus de 50 % de cartilage de croissance sain.

Ce bilan nécessite la pratique de bons clichés radiologiques standards de face et de profil avec rayons enfilant le cartilage de croissance.

La scintigraphie osseuse permet de bien apprécier l’activité du cartilage de croissance mais c’est surtout la tomoscintigraphie qui peut préciser au mieux la taille et la situation du pont d’épiphysiodèse qu’analysent bien le scanner et l’IRM.

Si l’épiphysiodèse est inaccessible au traitement conservateur ou en cas d’échec de celui-ci, il faut compléter la stérilisation du cartilage et réaxer le membre par ostéotomie.

Cette attitude est également communément acceptée si l’épiphysiodèse survient en fin de croissance.

L’inégalité de longueur est alors traitée par allongement et/ou épiphysiodèse controlatérale.

Dans les autres cas, la désépiphysiodèse peut être proposée.

Elle consiste en l’abord du pont d’épiphysiodèse, sa résection puis le comblement du defect par un implant, soit graisseux, soit en ciment acrylique, soit en silicone.

Cette désépiphysiodèse est associée à une ostéotomie de réaxation plus proximale.

Les chances de succès restent toutefois minces dans les séries bien documentées où l’on ne relève que moins de 50 % de bons résultats.

Aussi, le traitement des troubles de croissance est-il avant tout préventif : chirurgie atraumatique, réduction exacte des décollements-fractures épiphysaires, surtout de type Salter III et IV, mise en place correcte d’un matériel adapté à l’os de l’enfant.

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