ÉPIDÉMIOLOGIE :
La prévalence de la diverticulose colique dans les pays
occidentaux a augmenté progressivement depuis le début du XXe
siècle.
- Cette augmentation est probablement en rapport avec les
changements des habitudes alimentaires (diminution de la
consommation de fibres).
- La maladie touche 10 à 20 % de la population des pays
industrialisés.
- La diverticulose colique reste rare dans les pays en voie de
développement.
La prévalence de la diverticulose colique est étroitement liée à
l'âge.
Sa prévalence augmente de 5 % avant 40 ans à plus de 50 % après
80 ans.
Il n’y a pas de prédominance selon le sexe ni la race.
PHYSIOPATHOLOGIE :
La formation des diverticules coliques serait la conséquence de
troubles de la motricité colique et des anomalies des parois
musculaires du côlon.
Troubles de la motricité
- Les contractions excessives entraîneraient la création de
zones d'hyperpression localisée et une hypersegmentation
colique.
- Les forces de pulsion ainsi développées sont maximales au
niveau du côlon sigmoïde, qui correspond au segment colique
ayant le plus petit diamètre.
- Ces forces de pulsion favoriseraient la formation d'une hernie
muqueuse aux points de faiblesse de la paroi (points de
pénétration des vaisseaux dans la paroi).
- Ce mécanisme est favorisé par un régime pauvre en fibres
entraînant une diminution du volume fécal.
Anomalies de la paroi musculaire
Malgré l'épaississement des couches musculaires (musculeuse
interne), l'altération du tissu collagène et élastique,
favorisée par l'âge, induirait une moindre résistance de la
paroi colique à la distension et favoriserait l'apparition des
diverticules.
ANATOMOPATHOLOGIE :
La localisation préférentielle des diverticules est l’anse
sigmoïde (95 % des cas).
- Le nombre des diverticules varie de quelques-uns à plusieurs
centaines.
- Leur taille varie de quelques millimètres à plusieurs
centimètres.
Dans la majorité des cas, il s'agit de pseudo-diverticules,
formés par une hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse à
travers la musculeuse. Ces sacs herniaires sont recouverts par
la séreuse et la graisse péricolique et siègent le plus souvent
aux points de pénétration des artères dans la sous-muqueuse sur
le bord mésentérique ou de part et d'autre des bandelettes
longitudinales.
Le diverticule communique avec la lumière colique par un collet.
Diverticulose colique non compliquée :
Symptomatologie :
La diverticulose colique non compliquée (voir photo) est, en
règle générale, une affection asymptomatique.
- Certains sujets se plaignent de douleurs abdominales,
ballonnement, trouble de transit (surtout constipation, parfois
de la diarrhée ou alternance des deux).
- Cette symptomatologie est plus à rattacher aux troubles
fonctionnels intestinaux qu'aux diverticules.
Examen clinique
L’examen clinique est, en règle générale, normal. Parfois, on
peut palper un cordon sensible correspondant au sigmoïde, dans
la fosse iliaque gauche.
Le diagnostic est porté par le lavement baryté ou la coloscopie,
réalisés pour explorer les douleurs abdominales ou les troubles
de transit.
Lavement baryté
Le lavement baryté montre :
- sur les incidences de profil, des images d'addition, arrondies
de contour régulier, de diverticules reliés à la lumière colique
par un pédicule.
- sur les incidences de face : image opaque, arrondie,
superposée à la lumière colique.
- il permet de préciser le nombre, la taille et la répartition
des diverticules.
- il faut toujours rechercher une image de soustraction afin de
ne pas méconnaître une tumeur bénigne ou maligne.
Coloscopie
La coloscopie montre les orifices du collet des diverticules.
Elle permet surtout d’exclure une autre lésion, en particulier
tumorale.
Traitement :
Diverticulose simple et asymptomatique
Dans le cas de la diverticulose simple et asymptomatique, aucun
traitement n'est nécessaire. La prescription d'un régime riche
en fibres alimentaires repose sur des bases physiologiques et
épidémiologiques, et est surtout utile pour traiter la
constipation.
Diverticulose symptomatique
Chez les patients symptomatiques, le traitement est celui de
troubles fonctionnels intestinaux (voir la question
correspondante).
Complications infectieuses et inflammatoires :
Environ 20 % des diverticuloses connues donnent lieu à des
complications. Cependant, le risque réel est estimé à 5 % car
l'affection est asymptomatique et méconnue dans un grand nombre
de cas.
Dans la majorité des cas (95 %), il s'agit de complications
infectieuses : diverticulites, abcès périsigmoïdiens,
péritonites, fistules, occlusions. L'hémorragie digestive basse
d'origine diverticulaire est une complication rare (5 %) de la
diverticulose colique.
DIVERTICULITES :
Physiopathologie :
La séquestration de matières fécales dans un diverticule forme
un coprolithe.
- Le contact prolongé d'un coprolithe avec la muqueuse du
diverticule entraînerait des érosions de la muqueuse et un œdème
obstruant le collet.
- La pullulation microbienne ainsi favorisée aboutirait à une
infection et à une inflammation de la graisse environnante par
le biais d'une nécrose ou d'une microperforation de la paroi.
Le segment colique le plus souvent atteint est le sigmoïde, d'où
le terme de sigmoïdite diverticulaire.
Le plus souvent, un seul diverticule est en cause.
Epidémiologie :
La diverticulite est la complication la plus fréquente de la
diverticulose colique.
Dans une population de sujets ayant une diverticulose connue,
environ 10 à 20 % auront une poussée de diverticulite dans leur
vie.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens semblent favoriser la
survenue des complications infectieuses de la diverticulose.
Clinique :
Symptomatologie possible
- Douleurs de la fosse iliaque gauche, aiguës, paroxystiques.
- Fièvre à 38,5-39 °C, frissons.
- Trouble de transit : constipation ou diarrhée.
- Parfois, nausées et vomissements.
Examen clinique
- La palpation met en évidence une douleur et parfois une
défense de la fosse iliaque gauche ; rarement, une masse ou un
empâtement.
- Le toucher rectal est douloureux dans les localisations
pelviennes.
Chez le malade immunodéprimé, les signes cliniques peuvent être
atténués et entraîner un retard du diagnostic et de
l'établissement du traitement.
Examens complémentaires :
Numération formule sanguine La NFS montre une hyperleucocytose à polynucléaires
neutrophiles. La vitesse de sédimentation et le taux de protéine
C réactive sont élevés.
Clichés d'abdomen sans préparation
Les clichés d'abdomen sans préparation sont souvent normaux ; il
n'y a pas de pneumopéritoine.
Lavement opaque
Le lavement opaque à faible pression et utilisant un produit
hydrosoluble montre :
- la présence de diverticules ;
- une atteinte segmentaire du sigmoïde, présentant une muqueuse
irrégulière en spicule, œdémateuse, et un rétrécissement de la
lumière colique.
Recto-sigmoïdoscopie
La recto-sigmoïdoscopie est d'un intérêt limité.
- La jonction recto-sigmoïdienne est difficile à franchir, car
l'inflammation entraîne une certaine fixité et une sensibilité
au passage de l'endoscope.
- La muqueuse y est érythémateuse et œdémateuse avec souvent une
sténose segmentaire.
Tomodensitométrie abdominale
La tomodensitométrie abdominale, si elle était pratiquée,
montrerait un épaississement localisé de la paroi colique et une
augmentation de la densité de la graisse péricolique.
- En outre, elle permet de rechercher des signes de
diverticulite sévère (abcès, gaz ou produit de contraste
extra-luminal).
- Cependant, sa réalisation n'est utile que dans le cadre d'une
discussion sur les indications thérapeutiques et notamment d'une
décision chirurgicale.
Diagnostics différentiels :
- Cancer colique.
- Maladie de Crohn, recto-colite hémorragique.
- Colite ischémique.
- Salpingite.
Traitement :
- Hospitalisation pour instituer un traitement médical et
une surveillance médicochirurgicale.
- Prélèvements divers (NFS, ionogramme sanguin, urée,
créatinine, TP, TCA, groupe sanguin, hémocultures, ECBU).
- Perfusion intraveineuse.
- L'arrêt de l'alimentation orale, apport calorique par voie
intraveineuse, sonde gastrique en cas de vomissements, glace sur
le ventre.
- Association d'antibiotiques par voie intraveineuse, actifs sur
les bacilles à Gram négatif et les anaérobies :
- par exemple : amoxicilline et acide clavulanique (Augmentin*)
et métronidazole (Flagyl*) ; ou céphalosporine de 3e génération,
aminoside et métronidazole ;
- les bactéries le plus souvent en cause sont : E. coli,
Bacteroïdes fragilis.
- Antispasmodiques par voie IV.
- Surveillance :
- clinique : fièvre, palpation de l'abdomen, toucher rectal.
- biologique : la leucocytose et le syndrome inflammatoire.
- radiologique : refaire des clichés d'abdomen sans préparation
en cas d'absence d'amélioration, voire scanner pour rechercher
un abcès périsigmoïdien.
Evolution :
Evolution favorable
Dans la majorité des cas, l'évolution est favorable en quelques
jours : disparition des douleurs et de la fièvre, reprise du
transit, normalisation de la leucocytose.
- La reprise de l'alimentation orale est débutée vers le 5e ou
le 6e jour, par un régime liquide puis sans résidu.
L'antibiothérapie est poursuivie pendant 15 jours.
- La coloscopie totale sera réalisée à distance de la poussée de
diverticulite, pour éliminer une localisation néoplasique.
Récidive
En cas de récidive de la poussée de diverticulite, un traitement
chirurgical doit être proposé à froid et après préparation
colique : résection sigmoïdienne avec rétablissement immédiat de
la continuité.
Evolution défavorable
Dans de rares cas, l'évolution est défavorable :
- persistance de la douleur et de la fièvre, défense, voire
contracture abdominale, augmentation de la leucocytose.
- il peut s'agir d'un abcès ou d'une péritonite.
- le traitement chirurgical doit alors être réalisé d'urgence
mais il ne peut s'agir que d'un geste de drainage ou de
dérivation.
ABCES PERIDIVERTICULAIRE :
La perforation d'un diverticule infecté aboutit à la formation
d'un abcès péridiverticulaire.
Clinique :
Symptomatologie
- Douleurs pulsatiles de la fosse iliaque gauche.
- Fièvre à 39-40 °C, frissons.
Examen clinique
- La palpation de l'abdomen peut révéler une masse douloureuse
de la fosse iliaque gauche. Cette masse peut être perceptible au
toucher rectal (en haut et à gauche).
- Parfois, il y a une contracture localisée de la fosse iliaque
gauche.
Examens complémentaires :
Numération formule sanguine
La biologie montre une hyperleucocytose supérieure à 20 000
éléments par mm3.
Radiographie de l'abdomen sans préparation
La radiographie de l'abdomen sans préparation peut être normale
ou montrer une distension gazeuse du côlon ou du grêle et permet
de rechercher un pneumopéritoine.
Lavement aux hydrosolubles
Le lavement aux hydrosolubles peut montrer un refoulement du
côlon par l'abcès. Rarement, il existe une extravasation du
produit de contraste à l'intérieur d'une cavité abcédée.
Tomodensitométrie abdominale
Le meilleur examen pour confirmer le diagnostic est la TDM
abdominale (collection liquidienne péricolique contenant parfois
du gaz).
Traitement :
Traitement médical
Le traitement médical est identique à celui de la diverticulite.
Drainage
Un geste de drainage doit toujours être associé au traitement
médical.
Ce drainage peut être réalisé :
- soit par voie chirurgicale :
- résection immédiate emportant le foyer septique sans
rétablissement immédiat de la continuité (intervention de
Hartmann ou anastomose colorectale protégée par une colostomie
d'amont).
- le rétablissement de continuité sera réalisé dans un second
temps (3 à 4 mois).
- soit par voie transpariétale (sous scanner ou
échographie) : la résection chirurgicale sera réalisée quelques
semaines plus tard sur un côlon bien préparé permettant le
rétablissement immédiat de la continuité.
En l'absence de traitement, l'extension de l'abcès se fait vers
l'arrière, le long du méso-sigmoïde, vers le bas dans le
cul-de-sac pelvien ou vers le haut dans le rétropéritoine.
PERITONITES :
La péritonite est une complication rare mais redoutable. Elle
est plus fréquente chez la femme. La péritonite (purulente ou
fécale) d'origine diverticulaire peut être due à trois
mécanismes :
- la perforation d'un diverticule ;
- l'ouverture dans la cavité péritonéale d'un abcès
périsigmoïdien ;
- la diffusion à partir d'une diverticulite aiguë.
Clinique :
La symptomatologie retrouve :
- douleur souvent brutale et violente, continue, de siège
hypogastrique ou sous-ombilicale, en barre, s'étendant à tout
l'abdomen.
- vomissements.
- arrêt du transit (parfois diarrhée).
- fièvre (38,5 °C à 40 °C), frissons, tachycardie.
- parfois, il y a des signes de choc septique.
L'examen clinique montre une défense puis une contracture
généralisée maximale dans la fosse iliaque gauche.
Examens complémentaires :
- NFS : hyperleucocytose.
- La radiographie de l’abdomen sans préparation montre :
- un pneumopéritoine (signe inconstant, n'existant que dans 40 à
50 % des cas).
- un iléus réactionnel.
Conduite à tenir :
- Le diagnostic de péritonite aiguë est clinique.
- La restauration et le maintien des paramètres hémodynamiques
seront assurés par des mesures de réanimation adaptées.
- L'antibiothérapie est débutée le plus rapidement
possible.
- L'intervention chirurgicale sera réalisée d'urgence après une
évaluation médicochirurgicale. Il s'agit d'une chirurgie en deux
temps :
- colectomie segmentaire, rétablissement de la continuité et
colostomie latérale d'amont puis fermeture de la colostomie 3 à
4 mois plus tard.
- ou colectomie segmentaire avec rétablissement secondaire de la
continuité.
- ou drainage et colostomie suivis quelques mois plus tard de
l'exérèse du sigmoïde.
- lavage péritonéal dans tous les cas.
- La mortalité de la péritonite aiguë d'origine diverticulaire
se situe entre 10 et 30% des cas.
FISTULES :
Localisation
Une fistule peut se développer entre le côlon inflammatoire
(avec ou sans abcès) et un organe de voisinage :
- fistule colo-vésicale.
- fistule colo-vaginale ou colo-utérine.
- fistule colo-iléale, colo-colique ou colo-rectale.
- fistule colo-cutanée.
- le développement des fistules est plus fréquent chez l'homme
que chez la femme.
- la fistule colo-vésicale est la plus fréquente (65 % des cas).
Symptomatologie
Elle se manifeste à des degrés divers par une pneumaturie, une
fécalurie, une pyurie, des infections urinaires à répétition ou
de la fièvre.
- L'examen cytobactériologique de l'urine montre une infection
urinaire à plusieurs germes de type fécal.
- La radiographie de l'abdomen sans préparation peut montrer un
niveau liquide dans la vessie.
Diagnostic
Le diagnostic peut être confirmé par :
- l'opacification colique, montrant la communication
colo-vésicale.
- le scanner, montrant la fistule ou la présence de gaz dans la
vessie.
- la cystographie, montrant le trajet fistuleux ;
- la cystoscopie ou la coloscopie peuvent montrer une zone
inflammatoire, correspondant à l'orifice fistuleux ;
- l'épreuve du bleu de méthylène.
Chirurgie
Le traitement est chirurgical : résection anastomose
colo-rectale en un temps et suture de la brèche vésicale.
OCCLUSION INTESTINALE :
Mécanismes :
L'occlusion peut survenir dans la phase aiguë d'une
diverticulite sigmoïdienne. Elle peut être due à la compression
par la masse inflammatoire, à un iléus ou à une perforation
bouchée.
L'occlusion colique par sténose inflammatoire du côlon est le
résultat d'une longue évolution avec plusieurs poussées de
diverticulites réalisant un tableau pseudo-tumoral.
Diagnostic :
- Le tableau clinique est dominé par les troubles du transit et
un terrain fébrile.
- La palpation de l'abdomen montre une masse douloureuse de la
fosse iliaque gauche.
- Le diagnostic repose sur le lavement baryté montrant les
diverticules, une sténose longue axiale sans ulcération avec
raccordement progressif avec le côlon sain.
- Cependant le diagnostic différentiel avec un cancer est
difficile.
- La coloscopie avec des biopsies ne permet pas toujours la
distinction entre sténose inflammatoire et cancer, notamment
lorsque la sténose est infranchissable.
- Il peut arriver que seul l’examen anatomopathologique de la
pièce d'exérèse puisse trancher.
Conduite à tenir :
- Le traitement médical inclut la réhydratation, l'alimentation
parentérale, l'aspiration digestive et l'antibiothérapie.
- Si la levée d'occlusion est obtenue rapidement et selon l'état
général du malade, l'indication opératoire peut être tempérée et
réalisée à froid après antibiothérapie et préparation colique
(ou peut-être une intervention chirurgicale en un temps).
- Si l'occlusion est totale et ne cède pas par le traitement
médical, l'intervention chirurgicale sera réalisée d'urgence ;
il s'agit d'une chirurgie en deux temps :
- soit colostomie transverse ;
- soit intervention de Hartmann.
Complications hémorragiques :
La diverticulose colique est la cause la plus fréquente
d'hémorragie digestive basse. Cette complication survient chez
10 à 30 % des malades ayant une diverticulose colique.
Contrairement aux complications inflammatoires, l'hémorragie se
localise souvent au côlon droit.
Physiopathologie :
C'est une hémorragie d'origine artériolaire.
- L'artériole est refoulée par la muqueuse de diverticule.
- Une érosion artériolaire, le plus souvent au niveau du dôme ou
du collet du diverticule, est à l'origine du saignement.
- Le diverticule en cause est non inflammatoire dans 80 % des
cas.
- L'agression mécanique d'un stercolithe entraînerait l'érosion
et la rupture de l'artériole.
L'hémorragie est favorisée par la prise d'anticoagulants et
d’anti-inflammatoires.
Examen clinique :
- Le saignement se manifeste le plus souvent par des
rectorragies, mais un méléna est possible.
- Les signes de mauvaise tolérance hémodynamique peuvent être
présents en cas d'hémorragie importante, chez les sujets âgés
ayant parfois des pathologies cardio-vasculaires associées.
Le toucher rectal montre la présence de sang rouge, parfois avec
des caillots ou un méléna.
Conduite à tenir :
Il faut rapidement apprécier la gravité de l'hémorragie et
prendre les mesures de réanimation nécessaires.
En raison de la grande fréquence de la diverticulose colique
chez le sujet âgé, le diagnostic d'hémorragie digestive basse
d'origine diverticulaire doit être un diagnostic d'exclusion,
après avoir éliminé une autre cause de saignement.
- Eliminer tout d'abord une hémorragie digestive haute
(aspiration du contenu gastrique, fibroscopie
œso-gastro-duodénale).
- Une recto-sigmoïdoscopie peut être réalisée d'emblée,
notamment pour rechercher une autre cause d'hémorragie digestive
basse. Une coloscopie totale sera réalisée dans un second temps,
après préparation colique.
Hémorragie grave
Si l'hémorragie est grave :
- l'artériographie mésentérique supérieure et inférieure
est l'examen de choix et permet de localiser le site du
saignement dans 60 à 90 % des cas :
- pour être efficace, l'hémorragie doit être active (débit, 0,5
ml/min) pendant l'examen, montrant une flaque de produit de
contraste intraluminale.
- outre la localisation du saignement, l'artériographie permet
de rechercher d'autres étiologies à l'hémorragie, notamment les
angiodysplasies et les tumeurs.
- la scintigraphie aux hématies marquées peut également montrer
la localisation de l'hémorragie ;
- la réalisation d'une coloscopie est difficile en cas d'urgence
en l'absence de préparation. Cependant, la coloscopie est
primordiale dans cette indication et doit être réalisée après la
préparation colique et le rétablissement d'un état hémodynamique
correct ;
- le lavement baryté a peu d'intérêt :
- il ne permet pas de faire le diagnostic d'angiodysplasie.
- il empêche la réalisation d'une artériographie pendant
plusieurs jours, du fait de la persistance du produit de
contraste dans les diverticules.
Hémorragie de faible abondance
Si l'hémorragie est de faible abondance ou déjà tarie, l'examen
de choix est la coloscopie après préparation colique. Cependant,
si le saignement a déjà cédé, il est très difficile d'identifier
le diverticule responsable de l'hémorragie.
Traitement :
Le traitement médical consiste à restaurer l'état hémodynamique
(remplissage vasculaire, transfusion sanguine) et à corriger un
trouble d'hémostase.
Arrêt spontané de l'hémorragie
Dans la majorité des cas, l’hémorragie s'arrête spontanément.
Dans ces cas, l'intervention chirurgicale sera proposée en cas
de récidive.
Persistance de l'hémorragie
En cas de persistance de l'hémorragie :
- si l'origine du diverticule a été identifiée par
l'artériographie, la perfusion sélective intra-artérielle de
vasopresseurs peut être tentée (contre-indiquée en cas de
cardiopathie ischémique et artériopathie oblitérante). Mais les
récidives sont fréquentes après l'arrêt de la perfusion (50 %).
Il s'agit donc d'une solution provisoire.
- le traitement chirurgical est confronté au problème
d’identification du siège de saignement :
- si le siège du saignement est connu : colectomie segmentaire
selon le site de l'hémorragie et rétablissement de continuité.
- l'attitude chirurgicale est difficile à adopter si le siège de
saignement n'est pas connu :
- la décision dépend de la localisation potentielle du
saignement.
- en extrême recours, une colectomie subtotale est réalisée.
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