Diarrhée chronique par malabsorption d'origine intestinale
Cours de gastrologie
Les syndromes de malabsorption
sont caractérisés par la présence en abondance, dans les selles,
de produits normalement absorbées par l'intestion grêle et
notamment de graisses (stéatorrhée) et de protides
(créatorrhée). ces syndromes de malabsorption ont des causes
multiples.
PHYSIOPATHOLOGIE :
Assimilation des aliments
L'assimilation des aliments passe par deux étapes :
- la digestion : hydrolyse des molécules alimentaires en
nutriments.
- l'absorption : transport des nutriments, de l'eau, des
électrolytes et de certaines substances endogènes et exogènes de
la lumière intestinale vers le milieu intérieur.
Digestion et absorption
- la digestion et l'absorption sont étroitement intriquées et se
déroulent principalement, mais pas exclusivement, dans
l'intestin grêle.
La digestion et l'absorption se déroulent en trois phases :
- une phase pré-entérocytaire : hydrolyse des hydrates de
carbone, des graisses et des protéines par les enzymes
pancréatiques et solubilisation des graisses par les sels
biliaires.
- une phase entérocytaire : hydrolyse enzymatique, transport
épithélial, et resynthèse de certaines substances.
- une phase postentérocytaire :
- transport des monosaccharides, acides aminés, acides gras,
vitamines hydrosolubles et minéraux vers le système porte.
- et transport des chylomicrons et des VLDL (“ very low density
lipoprotein ”) vers les ganglions lymphatiques mésentériques.
Causes
Les causes de malabsorption peuvent être schématiquement
classées en :
- “ préabsorptives ” : maldigestion par insuffisance
pancréatique exocrine ou insuffisance en sels biliaires.
- “ absorptives ” : altération des fonctions entérocytaires par
lésion de l'entérocyte ou de son environnement immédiat.
- “ postabsorptives ” : perturbation du transport vers le sang
ou les ganglions lymphatiques ou régurgitation des substances
absorbées dans la lumière intestinale.
Conséquences
Conséquences de la malabsorption :
- la malabsorption globale se traduit par une diarrhée avec
stéatorrhée et/ou des signes cliniques ou biologiques de carence
:
- l'importance des manifestations cliniques est fonction de
l'intensité du trouble fonctionnel, de la topographie et de
l'étendue du processus pathologique et de son degré d'évolution.
- la malabsorption peut ainsi être latente, détectée par des
tests dynamiques ou, à l'extrême, responsable d'une dénutrition
majeure.
- l'installation d'une anorexie aggrave le syndrome carentiel
tout en diminuant les signes coprologiques.
- les malabsorptions sélectives ont une expression clinique
variable en fonction du déficit concerné :
- le déficit en disaccharidases entraîne un défaut de digestion
des hydrates de carbone dont le pouvoir osmotique et le
métabolisme bactérien sont causes de diarrhée
hydroélectrolytique.
- la malabsorption sélective des sels biliaires est responsable
d'une diarrhée par différents mécanismes : sécrétoire par effet
laxatif, avec stéatorrhée, par insuffisance de formation des
micelles.
- certaines malabsorptions spécifiques par anomalie génétique
sont responsables de manifestations systémiques, mais ne
s'accompagnent pas de diarrhée et ne seront pas envisagées dans
le cadre de cette question.
Démarche diagnostique :
La démarche diagnostique devant un syndrome de malabsorption
n'est pas univoque. On peut distinguer d'emblée deux situations
:
- la cause de la diarrhée est connue mais son mécanisme est
complexe : il faut rechercher une malabsorption, et en étudier
le ou les mécanismes car ils conditionnent les orientations
thérapeutiques, d'autant plus que le traitement étiologique
n'est pas toujours possible ;
- le syndrome de malabsorption est révélateur : il faut savoir
l'évoquer devant des signes coprologiques et/ou des signes
carentiels, puis le confirmer par des tests fonctionnels et
enfin en rechercher l'étiologie par des examens morphologiques.
Nous envisagerons plus particulièrement cette seconde situation.
QUAND ÉVOQUER UNE DIARRHÉE CHRONIQUE PAR MALABSORPTION :
Le diagnostic de diarrhée chronique par malabsorption au niveau
de l'intestin grêle est évoqué dans deux grandes circonstances :
- devant une diarrhée chronique isolée sans cause décelable à la
coloscopie et avec augmentation du débit fécal quotidien des
graisses (voir “ Orientation diagnostique devant une diarrhée
chronique de l’adulte ”).
- devant une diarrhée chronique associée à des éléments
cliniques et/ou biologiques évocateurs d'un syndrome de
malabsorption.
Éléments cliniques évocateurs :
Caractères des selles :
- grisâtres, adhérentes, malodorantes, graisseuses sur le
papier, réalisant au maximum un suintement huileux. Il s'agit
d'une stéatorrhée, d'expression clinique tardive.
- mousseuses, irritantes, flottant dans la cuvette. Elles sont
souvent associées à des douleurs abdominales, un ballonnement,
des flatulences abondantes, des borborygmes intenses (diarrhée
osmotique).
- mais la diarrhée peut être banale (hydrique), ou absente et
parfois remplacée par une constipation.
Signes cliniques évoquant un syndrome carentiel :
- signes généraux :
- amaigrissement, initialement modéré par hyperphagie
compensatrice, puis aggravé par l'anorexie qui conduit à la
dénutrition avec disparition de la masse grasse et fonte
musculaire.
Anomalies, isolées ou associées, évoquant un syndrome carentiel
:
- anémie :
- microcytaire, hypochrome par carence en fer.
- macrocytaire agénérative avec mégaloblastose médullaire par
carence en acide folique et/ou en vitamine B12.
- dimorphe (microcytaire et macrocytaire) évocatrice d'une
double carence.
- hypoprotidémie, avec hypoalbuminémie et parfois
hypogammaglobulinémie, baisse des taux de transferrine,
céruléoplasmine, lipoprotéines ;
- allongement du temps de Quick (TQ) par déficit en
facteurs vitamine K-dépendants, le facteur V étant normal. Le TQ
est corrigé par l'administration intraveineuse de 10 mg de
vitamine K (test de Köhler).
- hypocalcémie et surtout hypocalciurie (intérêt du calcul
de la calcémie corrigée : calcémie mesurée en milligrammes par
litre plus 40 moins albuminémie en g/l) avec :
- hypophosphorémie et élévation des phosphatases alcalines
(ostéomalacie).
- phosphorémie normale ou augmentée, par hypomagnésémie
(induisant une hypoparathyroïdie).
- hypocholestérolémie, hypocaroténémie (sensible mais peu
spécifique) ;
- dosages vitaminiques spécifiques : vitamines A, D, E.
L'association de certaines anomalies oriente vers :
- une malabsorption lipidique :
- hypocholestérolémie.
- hypocalcémie.
- hypocalciurie.
- allongement du TQ.
- une malabsorption des substances hydrosolubles :
- anémie par carence en fer, en acide folique ou en vitamine B12
;
- hypoalbuminémie.
COMMENT CONFIRMER LA MALABSORPTION D'ORIGINE GRELIQUE :
Confirmer la malabsorption :
Mesure des graisses fécales
Mesure des graisses fécales (méthode de Van De Kamer) : après
recueil de la totalité des selles de 3 jours sous apport oral de
100 g/j de lipides. La stéatorrhée, définie par un débit fécal
en graisses supérieur à 6 g/24 h, permet d'affirmer la
malabsorption mais :
- son absence ne permet pas de l'éliminer.
- mineure (moins de 14 g/j) elle peut être la conséquence de
toute diarrhée quelle qu'en soit la cause.
- elle manque en cas de malabsorption des disaccharides, la
diarrhée étant hydroélectrolytique de mécanisme osmotique.
Stéatorrhée
Une stéatorrhée anormale peut être la conséquence d'une
insuffisance de digestion dont les causes sont souvent évidentes
et reconnues dès l'examen clinique ; il est parfois nécessaire
de rechercher :
- une insuffisance pancréatique exocrine par des tests
adaptés :
- sans tubage : le test au NBT-PABA étudie l'activité trypsique
qui permet la libération du PABA, son absorption et son
excrétion dans les urines où il est dosé (sensibilité 80 %,
spécificité 90 %).
- avec tubage : le repas de Lundh consiste à doser l'activité
des enzymes pancréatiques dans le liquide jéjunal après
ingestion d'un repas type.
- une insuffisance en sels biliaires, par le test à l'acide
taurohomocholique marqué au sélénium 75 (75 SeHCAT) qui étudie
spécifiquement l'absorption iléale des sels biliaires. La
radioactivité corporelle mesurée 7 jours après l'ingestion d'une
dose de 75 SeHCAT est normalement supérieure à 10 % de la
radioactivité initiale.
Rattacher la malabsorption à un dysfonctionnement de la muqueuse
de l'intestin grêle :
Test d'absorption du D-xylose :
- méthode non invasive explorant la fonction d'absorption de
l'intestin grêle proximal.
- la xylosémie 2 heures après l'ingestion de 25 g de D-xylose
dans 250 ml d'eau est normalement supérieure à 25 mg/dl.
- en présence d'une stéatorrhée un test au D-xylose normal
oriente vers une maldigestion ;
- un test anormal signe une malabsorption de l'intestin grêle
proximal ou une colonisation bactérienne chronique de l'intestin
grêle.
- le test peut être anormal en cas d'hypertension portale,
d'ascite, de trouble de la vidange gastrique ou de consommation
de certains médicaments (Aspirine, néomycine, glipizide,
indométacine).
- sa sensibilité et sa spécificité pour le diagnostic de
malabsorption de l'intestin grêle sont respectivement de 91 et
98 %.
Test de Schilling :
- il permet d'affirmer une malabsorption de la vitamine B12 et
d'en préciser la cause : maladie de Biermer, insuffisance
pancréatique exocrine, colonisation bactérienne chronique de
l'intestin grêle, et dysfonctionnement de l'iléon.
- après injection intramusculaire d'une dose saturante de
vitamine B12, le test consiste à mesurer la radioactivité des
urines de 24 à 48 heures après l'ingestion orale de vitamine B12
marquée au cobalt 57.
- la malabsorption est affirmée par une radioactivité urinaire
inférieure à 10 % de la dose initiale ingérée, non corrigée par
l'adjonction de facteur intrinsèque, d'extraits pancréatiques ou
d'antibiotiques.
- la sensibilité du test pour le diagnostic de maladie iléale
est de 82 %.
Diarrhée chronique par malabsorption de l'intestin grêle sans
stéatorrhée :
Deux causes de diarrhée chronique par malabsorption de
l'intestin grêle ne donnent pas de stéatorrhée :
- la malabsorption des disaccharides, responsable de
diarrhée osmotique et reconnue par les tests respiratoires à
l'hydrogène (voir “ Diarrhée hydroélectrolytique ”) ;
- la malabsorption des sels biliaires par lésion iléale courte
(inférieure à 80 cm) responsable d'une diarrhée sécrétoire et/ou
motrice.
COMMENT CHERCHER LA CAUSE D'UNE MALABSORPTION DE L'INTESTIN
GRÊLE :
Approche clinique :
L'interrogatoire précise :
- le contexte général :
- antécédents familiaux : maladie cœliaque, maladie de Crohn.
- antécédents personnels de chirurgie digestive ou de
radiothérapie abdominale.
- contexte pathologique : infections ORL et broncho-pulmonaires
répétées, maladie ulcéreuse duodénale ou œsophagite sévère,
diabète, maladie de système, SIDA.
- médicaments consommés et influence des antibiotiques sur la
diarrhée.
- alcoolisme chronique.
- séjour dans une région tropicale et origine géographique.
- des adénopathies périphériques, une splénomégalie.
- des anomalies cutanéo-muqueuses ou phanériennes (hippocratisme
digital, onychodystrophie).
- des signes articulaires, une raideur rachidienne.
- des signes de neuropathie périphérique.
- un souffle cardiaque, une hypotension orthostatique.
Approche biologique :
Examens utiles en première intention :
- hémogramme et examen des hématies sur lame.
- examen parasitologique des selles.
- dosage pondéral des immunoglobulines sériques.
Localisation du défaut d'absorption :
- grêle proximal :
- test au D-xylose anormal.
- stéatorrhée modérée.
- carence en fer, folates, vitamines D ou K.
- grêle distal :
- stéatorrhée importante.
- test de Schilling perturbé.
- test au 75SHAT perturbé.
Approche morphologique :
L'approche morphologique permet de faire le diagnostic de la
majorité des causes de malabsorption par atteinte pariétale de
l'intestin grêle, le choix et la place des examens étant
fonction de l'orientation fournie par l'approche clinique et
biologique.
Endoscopie
- Endoscopie digestive haute jusqu'au second duodénum et si
possible jusqu'au jéjunum (grâce au coloscope pédiatrique). La
coloration vitale au bleu de méthylène peut être utile.
- Iléoscopie par cathétérisme de la valvule iléo-cæcale en fin
de coloscopie.
- Entéroscopie, examen de seconde intention, habituellement
réalisé pour confirmer ou préciser une anomalie détectée par le
transit de l'intestin grêle.
Biopsies
- Les biopsies sont fondamentales dans l'exploration d'une
malabsorption suspectée ou confirmée.
- Réalisées au niveau du second duodénum (ou du jéjunum), de
l'iléon, de l'intestin grêle médian (autrefois par la capsule de
Debray, aujourd'hui au cours de l'entéroscopie).
- Multiples et si besoin orientées sur des lésions
macroscopiques, ou des lésions révélées par le bleu de méthylène
ou encore sur une muqueuse d'aspect normal.
- Analysées à la loupe binoculaire puis après inclusion dans de
la paraffine pour une étude histologique soigneuse.
- Les biopsies permettent d'affirmer ou de suspecter une cause
de malabsorption en montrant des lésions évocatrices, d'éliminer
par leur normalité certaines affections de topographie diffuse,
de surveiller l'évolution sous traitement.
Transit de l'intestin grêle
- Technique :
- en simple contraste, par ingestion de 600 à 900 ml de sulfate
de baryum entraînant l'opacification rapide de tout le grêle qui
est étudié anse par anse.
- en double contraste, par administration d'un agent
effervescent ou par entéroclyse qui nécessite l'intubation
duodénale pour instillation de la baryte à débit constant et
insufflation.
- la valeur de l'examen est fonction de l'expérience de
l'opérateur.
- Signes de malabsorption : floculation et fragmentation de la
colonne barytée, disparition de l'aspect normal en feuilles de
fougère avec au maximum signe du moulage.
- Signes en rapport avec la cause de la malabsorption :
- permettant parfois le diagnostic : courts-circuits
intestinaux, diverticules.
- mais le plus souvent non spécifiques : anomalie du calibre, du
plissement, des espaces interanses et interplis, du relief
muqueux, du péristaltisme.
Tomodensitométrie abdominale
La tomodensitométrie abdominale avec balisage du tube digestif
peut montrer des anomalies pariétales comme un épaississement
localisé ou diffus, une compression extrinsèque, et permet
d'étudier les organes intra-abdominaux et de rechercher des
adénopathies.
Approche fonctionnelle
L'approche fonctionnelle est indiquée en cas d'échec de
l'approche morphologique et permet de préciser le mécanisme de
la malabsorption.
On doit alors rechercher :
- une colonisation bactérienne chronique :
- détectée par le test respiratoire au glucose.
- confirmée si besoin par une analyse bactériologique
quantitative, et surtout par l'efficacité de l'antibiothérapie.
- une entéropathie exsudative par obstacle lymphatique :
- évoquée devant un syndrome de fuite protéique associé à une
lymphopénie ;
- confirmée par la mesure de la clairance fécale de
l'alpha-1-antitrypsine (alpha-1-AT).
Diarrhées “ iatrogènes ” :
CHIRURGIE DIGESTIVE :
La diarrhée est une séquelle fréquente de la chirurgie du tube
digestif, de mécanisme non univoque.
Une stéatorrhée est possible dans trois circonstances :
- résection de l'intestin grêle : étendue ou iléale (plus
de 80 cm).
- courts-circuits intestinaux et syndrome de l'anse
stagnante (colonisation bactérienne chronique de l'intestin
grêle).
- gastrectomies, plus rarement vagotomie tronculaire :
stéatorrhée par maldigestion due à un asynchronisme entre la
vidange gastrique et les sécrétions bilio-digestives.
ENTÉRITE RADIQUE :
L'entérite radique complique la radiothérapie abdominale dans 5
à 15 % des cas, de façon parfois retardée (jusqu'à 30 ans),
après traitement des cancers du tractus génital féminin, de la
vessie, de la prostate, des lymphomes intra-abdominaux ou des
néphroblastomes de l'enfant.
Facteurs favorisants :
- dose administrée et volume irradié.
- association à une chimiothérapie.
- âge supérieur à 70 ans, obésité ou maigreur, athérosclérose,
diabète.
- chirurgie abdominale ayant fixé les anses grêles.
Anatomie pathologique :
- lésions aiguës survenant pendant ou au décours immédiat de la
radiothérapie, intéressant l'épithélium intestinal et
aboutissant à une atrophie villositaire réversible.
- lésions subaiguës ou chroniques survenant plus de 3 mois après
l'arrêt de la radiothérapie, intéressant les endothéliums
vasculaires et le tissu conjonctif, exceptionnellement
réversibles.
Manifestations cliniques de l'entérite radique subaiguë ou
chronique :
- douleurs abdominales par subocclusions répétées (sténose).
- diarrhée chronique par malabsorption pouvant aboutir à une
dénutrition aggravée par une restriction volontaire de
l'alimentation (douleur). Cette malabsorption est en règle
générale due à une colonisation bactérienne chronique de
l'intestin grêle et à une malabsorption des sels biliaires,
aggravées par une entéropathie exsudative ;
- autres complications : abcès, fistules, perforation,
hémorragie digestive.
Diagnostic :
- anamnèse.
- stéatorrhée.
- malabsorption des graisses, des protéines, de la vitamine B12.
- augmentation de la clairance fécale de l'alpha-1-AT.
- ASP : niveaux hydroaériques.
- transit de l'intestin grêle : anses jéjunales dilatées, anses
iléales irrégulières à bords spiculés, agglutination des anses
dans le pelvis, alternance de sténoses et de dilatations,
fistules.
Colestyramine (maldigestion en fait, par chélation des sels
biliaires).
Néomycine (atrophie villositaire possible).
Entéropathies parasitaires :
PROTOZOOSES :
Lambliase :
La lambliase est une parasitose cosmopolite à transmission
féco-orale due à Giardia intestinalis, protozoaire flagellé
vivant dans l'intestin grêle proximal ; elle est parfois
favorisée par un déficit immunitaire et touche plus souvent
l'enfant que l'adulte.
Signes cliniques :
- diarrhée aiguë (25 à 50 %).
- portage asymptomatique (10 à 15 %).
- diarrhée chronique souvent hydroélectrolytique (sécrétoire),
parfois stéatorrhée par malabsorption due à une atrophie
villositaire.
- douleurs abdominales, nausées, vomissements.
Diagnostic :
- examen parasitologique des selles : présence de kystes ou de
trophozoïtes (sensibilité de 80 à 90 %).
- recherche des trophozoïtes dans le liquide jéjunal ou sur
biopsie duodénale.
- recherche des antigènes solubles dans les selles (test ELISA).
- traitement d'épreuve parfois.
Traitement :
- dérivés imidazolés (métronidazole [750 mg/j ], tinidazole [2
g/j ]) pendant 7 à 10 jours ou albendazole (400 mg/j pendant 3
jours).
- deux cures sont parfois nécessaires à 15 jours d'intervalle.
- traitement prolongé pendant plusieurs semaines, voire
plusieurs mois, en cas de déficit immunitaire associé.
Cryptosporidiose :
La cryptosporidiose est une protozoose du groupe des coccidies
due à Cryptosporidium bovi, dont l'importance a été révélée par
le SIDA.
Clinique :
- sujet immunocompétent : diarrhée aiguë parfois fébrile
régressive en 10 à 12 jours.
- sujet immunodéprimé :
- diarrhée chronique cholériforme (sécrétoire) responsable de
dénutrition avec parfois malabsorption.
- d'autres localisations sont possibles (recto-colique,
biliaire, respiratoire).
Diagnostic :
- hyperéosinophilie dans 50 % des cas.
- recherche d'oocystes dans les selles ou le liquide jéjunal.
- biopsie duodénale (parasites à la surface des entérocytes).
- sérologie (IgG, IgM) par technique ELISA.
- sérologie VIH.
Traitement :
- le seul traitement efficace est celui de la dépression
immunitaire.
- traitement symptomatique des conséquences de la diarrhée.
L'anguillulose est une helminthiase due à Strongyloïdes
stercolaris, nématode vivant dans le grêle proximal, prédominant
très largement dans les régions tropicales.
Clinique :
- phase de migration : syndrome de Löffler, réactions
allergiques ;
- dissémination des larves à tout l'organisme en cas
d'immunodéficit.
Diagnostic :
- hyperéosinophilie importante, prolongée et fluctuante (sauf en
cas d'immunodépression).
- examen parasitologique des selles (avec technique de Baermann,
sensibilité de 25 à 50 %).
- recherche des parasites dans le liquide jéjunal ou la biopsie
duodénale.
Traitement :
- thiabendazole, 35 mg/kg/j pendant 2 jours.
- albendazole, 200 mg deux fois par jour pendant 3 jours, à
répéter 7 jours plus tard.
Capillariose :
Capillaria philippinensis est responsable de manifestations
intestinales. La parasitose est endémique aux Philippines et en
Thaïlande. L'homme se contamine par ingestion de poissons d'eau
douce. Le parasite adulte vit dans le jéjunum.
Caractéristiques cliniques : diarrhée sévère par malabsorption
et entéropathie exsudative, le pronostic est parfois grave
(mortalité : 10 %).
Diagnostic : examen parasitologique des selles (œufs).
Traitement : thiabendazole (25 mg/kg et par jour pendant 10
jours) ou mébendazole (400 mg/j pendant 20 à 30 jours).
Syndrome d'atrophie villositaire de l'adulte :
L'atrophie villositaire induit une malabsorption par réduction
de la surface fonctionnelle de l'intestin grêle.
L'intensité des manifestations cliniques et des anomalies
biologiques est fonction de l'étendue de l'atrophie, allant de
la latence totale à la cachexie grave.
L'atrophie villositaire est un syndrome qui relève des
étiologies nombreuses.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
Le diagnostic d'atrophie villositaire peut être suspecté par
l'endoscopie, qui montre parfois une raréfaction des valvules
conniventes dont le bord libre apparaît crénelé.
Instillation de bleu de méthylène
L'instillation de bleu de méthylène (10 à 20 ml d'une solution à
0,5 %) montre un aspect en mosaïque et permet d'orienter la
biopsie en cas d'atrophie non diffuse.
Examen à la loupe binoculaire
L'examen à la loupe binoculaire :
- confirme l'atrophie.
- et en précise le degré :
- atrophie villositaire totale (mosaïque) ;
- ou atrophie villositaire partielle (aspect cérébriforme).
Analyse histologique
L'analyse histologique montre une muqueuse plate dont les
villosités sont raccourcies, contrastant avec une hypertrophie
des cryptes de Lieberkühn qui sont larges, profondes, parfois
dédoublées, avec augmentation du nombre des mitoses.
- Il existe également des anomalies de l'épithélium de surface
(aspect cubique des entérocytes dont le cytoplasme est
basophile) et une infiltration du chorion par des cellules
mononucléées (lymphoplasmocytes) et des éosinophiles.
- La mesure du rapport c/v (profondeur des cryptes/hauteur
villositaire) fournit une approche quantitative de l'atrophie
(AV totale si c/v supérieur à 1).
- D'autres anomalies peuvent être observées en fonction de
l'étiologie.
MALADIE CAELIAQUE :
La maladie cœliaque est une entéropathie dont la définition
repose sur trois critères :
- un syndrome de malabsorption.
- des lésions histologiques caractéristiques mais non
spécifiques.
- une amélioration franche et rapide des anomalies cliniques et
biologiques sous régime sans gluten.
Affection cosmopolite avec une prédilection particulière pour
l'Europe de l'Ouest où sa prévalence atteint 1 à 2/1 000, la
maladie cœliaque prédomine légèrement chez la femme dont l'âge
au moment du diagnostic (35 à 55 ans) est moindre que chez
l'homme (50 à 70 ans).
Etiopathogénie :
- L'agent exogène responsable est l’alphagliadine, présente dans
le gluten qui est le composant protéique du blé, du seigle, de
l'orge et de l'avoine.
- Le terrain génétique joue un rôle important, comme en atteste
l'existence de cas familiaux (15 % des parents au premier degré
souvent asymptomatiques). Les antigènes HLA DR3 et DR7 sont
surreprésentés, les haplotypes DR3-DQ w2 et DR7-DQ w2 étant
fortement associés à la maladie.
- D'autres facteurs d'environnement peuvent également
intervenir, comme certains Adénovirus (Ad12) qui agiraient par
un phénomène d'antigénicité croisée avec l'alphagliadine à
laquelle ils sensibilisent les sujets génétiquement prédisposés.
- Le gluten induit la destruction des entérocytes en démasquant
les molécules HLA DR présentes à leur surface.
- Les entérocytes sont attaqués au moment de leur ascension,
empêchant ainsi la formation des villosités, avec hypertrophie
compensatrice mais insuffisante des cryptes. Les entérocytes
restent immatures et fonctionnellement déficients, leurs
jonctions serrées étant lésées (hyperperméabilité muqueuse).
- La lésion caractéristique est l’atrophie villositaire,
constante à l'angle de Treitz puis diminuant progressivement
vers l'iléon. L’atteinte duodénale est constante mais pas
toujours diffuse.
- La diarrhée est de mécanisme complexe :
- réduction de la capacité d'absorption ;
- entéropathie exsudative.
- diarrhée osmotique.
- sécrétoire et exsudative.
Manifestations cliniques :
Les manifestations cliniques sont en rapport avec l'étendue de
l'atrophie villositaire, l'existence éventuelle de
manifestations associées, et la survenue possible de
complications parfois révélatrices.
La maladie peut être découverte à l'âge adulte (jusqu'à 70 ans)
d'autant qu'un retard diagnostique est habituel.
Manifestations digestives :
- diarrhée (90 %) avec stéatorrhée, souvent ancienne et parfois
méconnue. Elle peut manquer et être remplacée par une
constipation.
- météorisme abdominal (60 %), avec flatulences dues au
métabolisme bactérien des glucides non absorbés.
- douleur abdominale (60 %) parfois symptomatique d'une
complication (subocclusion).
- amaigrissement (75 %) longtemps compensé par une hyperphagie
avant que n'apparaissent l'anorexie et la dénutrition puis les
œdèmes et le syndrome anémique.
- crises de tétanie (40 %) par hypocalcémie ou hypomagnésémie.
- maladies auto-immunes : diabète de type I, thyroïdite,
syndrome de Gougerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, cirrhose
biliaire primitive ou hépatite auto-immune.
Complications :
- néoplasies (14 % des cas) :
- lymphome T de l'intestin grêle (50 % des complications
néoplasiques) touchant préférentiellement le jéjunum et
compliquant habituellement une maladie cœliaque évoluée, parfois
en rémission histologique.
- épithélioma de l'oropharynx et de l'œsophage.
- adénocarcinome de l'intestin grêle, parfois plus distal que la
zone d'atrophie villositaire.
- ulcérations de l'intestin grêle souvent distales et
survenant parfois malgré un régime sans gluten efficace.
Suspecté devant des douleurs abdominales et une altération
rapide de l'état général, le diagnostic peut être évoqué par le
transit de l'intestin grêle et l'entéroscopie mais demande
toujours une certitude histologique parfois seulement fournie
par la résection chirurgicale.
- cavitation ganglionnaire mésentérique due à une
raréfaction du tissu ganglionnaire. Complication rare, associée
à un hyposplénisme (voir infra) et se manifestant par une
augmentation du volume ganglionnaire. Le pronostic est mauvais
par résistance au régime sans gluten.
Données paracliniques :
Anomalies biologiques :
- carentielles :
- anémie microcytaire ou macrocytaire, parfois dimorphe.
- hypocalcémie et surtout hypocalciurie, élévation des
phosphatases alcalines d'origine osseuse.
- hypofolatémie, hypoferritinémie.
- hypocholestérolémie.
- hyposplénisme (75 %) révélé par l'examen du frottis sanguin :
corps de Howell-Jolly, cellules cibles associées à une
thrombocytose.
- déficit possible en immunoglobulines (IgA ou déficit global).
- perturbation des tests hépatiques par stéatose d'origine
nutritionnelle.
Explorations fonctionnelles intestinales :
- stéatorrhée supérieure à 6 g/24 h (70 %).
- test au D-xylose perturbé (95 %).
- test de Schilling anormal en cas d'atteinte diffuse.
- augmentation de la clairance de l'alpha-1-AT (84 %).
- test respiratoire au glucose perturbé en cas de colonisation
bactérienne chronique de l'intestin grêle.
- anomalie de la perméabilité intestinale prédominant sur les
grosses molécules. Le test au lactulose et au mannitol montre
une augmentation du rapport urinaire entre lactulose et
mannitol, de bonne valeur diagnostique en l'absence
d'ulcérations intestinales.
Anticorps antigliadine (IgG et IgA), et anti-endomysium (IgA)
surtout utiles pour écarter le diagnostic de maladie cœliaque en
cas de négativité, car très sensibles.
Transit de l'intestin grêle :
- hypotonie et dilatation des anses jéjunales, imbriquées en
puzzle.
- plis raréfiés, fins, parallèles, et devenus transversaux.
- augmentation modérée du temps de transit oro-cæcal (6 à 7
heures).
- sténose ou ulcération évoquant une complication ;
- le transit de l'intestin grêle est normal dans 10 % des cas.
Endoscopie digestive haute jusqu'au deuxième ou au troisième
duodénum avec coloration vitale au bleu de méthylène :
- elle peut montrer une raréfaction du plissement avant
insufflation avec aspect étroit et crénelé des valvules
conniventes.
- l'aspect en mosaïque, parsemé de petits nodules de 2 à 4
mm est évocateur.
Biopsies duodénales (multiples, distales et orientées) :
- atrophie villositaire totale ou subtotale.
- entérocytes déformés, cuboïdes, au cytoplasme basophile.
- augmentation du nombre des lymphocytes intra-épithéliaux.
- infiltrat lymphoplasmocytaire de la lamina propria avec
présence d'éosinophiles.
- allongement des cryptes avec augmentation du nombre des
mitoses.
Traitement :
Régime sans gluten strict et définitif
Régime sans gluten strict et définitif chez l'adulte en raison
du risque de rechute avec résistance secondaire mais également
pour diminuer le risque de néoplasie.
- Le gluten est présent dans tous les aliments comportant de la
farine de seigle, d'avoine, de blé ou d'orge (“ SABO ”) ainsi
que dans de nombreux autres produits alimentaires (charcuterie,
chocolat...) et dans certains comprimés.
- Le régime est débuté à l'hôpital, une liste exhaustive des
aliments autorisés et interdits est fournie au malade ainsi que
l'adresse de l'Association française des malades cœliaques.
- Tout écart, même minime, expose au risque de rechute rapide.
- On lui associe en début de traitement une éviction du lactose
et la correction des principales carences (fer, folates,
calcium, magnésium, vitamines liposolubles).
Son efficacité doit être soigneusement évaluée car elle
représente un des trois critères diagnostiques de la maladie. On
observe la disparition :
- des signes cliniques en quelques semaines (rapide pour la
diarrhée).
- des signes biologiques en quelques mois.
- des anomalies histologiques, qui se réparent de l'aval vers
l'amont en 6 à 12 mois, mais de façon parfois inconstante et
rarement complète.
Echec du régime sans gluten
Un échec du régime sans gluten est constaté dans 5 à 10 % des
cas :
- il doit faire rechercher :
- une mauvaise observance.
- des erreurs, inévitables au début.
- une intolérance à d'autres protéines (soja).
- une carence en zinc.
- une erreur diagnostique.
- confirmé, il fait proposer :
- une corticothérapie prolongée qui peut restituer la
sensibilité au régime sans gluten.
- parfois une nutrition parentérale totale.
- mais le pronostic reste mauvais.
SPRUE TROPICALE :
“ La sprue tropicale est un trouble chronique acquis en zone
tropicale et caractérisé par des anomalies architecturales et
fonctionnelles de l’intestin grêle, s’aggravant avec le temps et
conduisant à un syndrome carentiel. Elle peut être améliorée ou
guérie par un traitement associant acide folique et
antibiotiques. ”(J.-C. Rambaud)
Etiopathogénie :
La sprue tropicale est due à la colonisation chronique de
l'intestin grêle par un ou plusieurs agents pathogènes acquis au
cours d'un séjour dans une région tropicale.
- Cette colonisation induit des modifications de l'intestin
grêle responsables d'une malabsorption de l'acide folique, qui
aggrave les lésions intestinales.
- Celles-ci débutent au duodénum et s'étendent progressivement
vers l'iléon. La malabsorption, due à un déficit fonctionnel de
la bordure en brosse est aggravée par une entéropathie
exsudative.
La sprue tropicale doit être distinguée de la malabsorption
tropicale infraclinique qui associe une “ malabsorption ” d'au
moins deux nutriments à une atrophie villositaire d'évolution
régressive après le retour dans une région tempérée.
Manifestations cliniques :
Première phase : début brutal par une diarrhée aiguë parfois
fébrile, souvent épidémique.
Deuxième phase : diarrhée chronique associée à une douleur
abdominale, des borborygmes et des flatulences.
Troisième phase : installation et aggravation progressive du
syndrome de malabsorption avec amaigrissement, œdèmes, signes
cutanéo-muqueux (glossite), anémie, neuropathie périphérique,
troubles psychiques.
Examens paracliniques :
Examens biologiques :
- anémie macrocytaire par carence en acide folique, puis en
vitamine B12.
- baisse de la cholestérolémie, albuminémie, caroténémie,
vitaminémie A.
- la calcémie corrigée et le temps de Quick sont longtemps
normaux.
Explorations fonctionnelles :
- stéatorrhée (50 à 90 % des cas).
- test au D-xylose et test de Schilling perturbés.
Transit de l'intestin grêle : épaississement et
transversalisation des plis, dilatation des anses grêles.
Endoscopie : épaississement et raréfaction des valvules
conniventes.
- accumulation de gouttelettes lipidiques au sein d'un matériel
collagène dense sous la membrane basale épithéliale.
Traitement :
- Réhydratation et renutrition si nécessaire.
- Acide folique (5 mg/j) et antibiotiques
(oxytétracycline, 1 g/j ou vibramycine, 200 mg/j) pendant 3 à 6
mois en fonction de l'ancienneté des symptômes, du statut
nutritionnel et de la persistance du risque (autochtone). La
supplémentation en vitamine B12 est indiquée en cas de carence
démontrée.
- Résultats :
- amélioration rapide des signes cliniques et des anomalies
biologiques.
- réparation plus lente des fonctions d'absorption et des
lésions histologiques.
- la réponse complète, inconstante, peut demander 3 à 8 mois,
voire plus.
DEFICITS PRIMITIFS EN IMMUNOGLOBULINES :
Deux types de déficits primitifs en immunoglobulines (DPIG)
peuvent être responsables d'une diarrhée chronique avec
malabsorption :
- le déficit sélectif en IgA (prévalence : 1/500), avec ou sans
atrophie villositaire totale ;
- l'hypogammaglobulinémie commune variable (prévalence : 1/10
000), avec ou sans atrophie villositaire totale.
Le mécanisme de la diarrhée au cours des déficits primitifs en
immunoglobulines est complexe :
- lambliase.
- colonisation bactérienne chronique du grêle.
- atrophie villositaire.
- entéropathie exsudative.
- déficit en disaccharidases (lactase).
Déficit en IgA
Le déficit sélectif en IgA est défini par un taux d'IgA
inférieur à 0,5 mg/l. Il s'accompagne de manifestations
digestives dans 10 à 15 % des cas :
- déficit en IgA avec atrophie villositaire totale :
- tableau typique de maladie cœliaque.
- colonisation bactérienne chronique du grêle et lambliase
inhabituelles.
- atrophie villositaire totale et diminution des plasmocytes à
IgA (immunofluorescence), parfois associée à une augmentation
des plasmocytes à IgM.
- régime sans gluten efficace.
- déficit en IgA sans atrophie villositaire totale :
- diarrhée et syndrome carentiel.
- colonisation bactérienne chronique du grêle et lambliase
fréquentes ;
- histologie : villosités normales ou atrophie partielle, sans
anomalie entérocytaire ni cryptique, nodules lymphoïdes dans le
chorion.
- traitement : antibiothérapie (colonisation bactérienne
chronique du grêle) et métronidazole (lambliase).
- les déficits en IgA sont associés à :
- des infections récidivantes (ORL, broncho-pulmonaires).
- des maladies auto-immunes : polyarthrite rhumatoïde, lupus
érythémateux aigu disséminé, thyroïdite, maladie de Biermer,
hépatites auto-immunes, vascularite...
Hypogammaglobulinémie commune variable
L'hypogammaglobulinémie commune variable (gammaglobulines
inférieures à 6 g/l et IgG inférieures à 3 g/l) s'accompagne de
manifestations digestives dans 30 à 60 % des cas :
- hypogammaglobulinémie commune variable avec atrophie
villositaire totale :
- malabsorption sévère.
- colonisation bactérienne chronique du grêle et lambliase
fréquentes.
- atrophie villositaire totale, rares nodules lymphoïdes dans la
lamina propria, raréfaction des plasmocytes.
- régime sans gluten inefficace, pronostic sévère.
- hypogammaglobulinémie commune variable sans atrophie
villositaire totale :
- traitement : administration parentérale régulière de
gammaglobulines.
Infiltration de la lamina propria :
MALADIE DE WHIPPLE :
Le syndrome de Whipple est une maladie infectieuse et systémique
caractérisée par l’infiltration de certains organes par des
macrophages PAS positif et par des bacilles à Gram positif
(Tropheryma whippelii), touchant l'intestin grêle de façon
presque constante.
Manifestations cliniques :
La maladie de Whipple prédomine chez l'homme (90 %) autour de la
cinquantaine. Son expression clinique est variable en fonction
des organes atteints et du stade évolutif de la maladie.
Signes généraux
Signes généraux (quasiment constants) : asthénie,
amaigrissement, fièvre modérée et intermittente, sensible aux
antibiotiques.
Manifestations digestives
Manifestations digestives (absentes dans 20 % des cas, souvent
retardées) :
- diarrhée avec stéatorrhée par malabsorption et entéropathie
exsudative.
- douleur abdominale, hémorragie digestive le plus souvent
occulte, rarement ascite (chyleuse).
Manifestations articulaires
Manifestations articulaires fréquentes (60 à 70 %) et précoces
(5 à 10 ans avant la diarrhée) :
- arthralgies fugaces (27 %).
- oligo-arthrite aiguë ou subaiguë, migratrice, touchant les
grosses articulations des membres inférieurs, sans déformation
ni ankylose avec anomalies radiologiques discrètes
(déminéralisation, pincement de l'interligne).
- rhumatisme axial (19 %) associé à l'atteinte périphérique,
touchant les sacro-iliaques de façon unilatérale ou bilatérale,
et plus rarement le rachis. Antigène HLA B27 présent dans 30 à
40 % des cas.
Adénopathies
Adénopathies très fréquentes : périphériques (50 %) fermes et
indolores, parfois profondes et volumineuses.
- TDM : hypodensités de la substance blanche, atrophie
corticale, dilatation ventriculaire.
- liquide céphalo-rachidien : hyperprotéinorachie, pléiocytose,
cellules PAS positif parfois.
- biopsie cérébrale quelquefois nécessaire ;
- Manifestations oculaires : uvéite, choriorétinite, opacités du
vitré.
Examens paracliniques :
Examens biologiques :
- hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,
hyperéosinophilie importante parfois, thrombocytose ou
thrombopénie.
- stéatorrhée (93 %).
- augmentation de la clairance de l'alpha-1-AT.
- anémie par carence en fer et/ou en acide folique.
- baisse des lipides, du TQ, de la caroténémie et de la
calcémie.
- lymphopénie par entéropathie exsudative.
Imagerie :
- transit de l'intestin grêle : épaississement parfois nodulaire
des valvules conniventes, transversalisation des plis duodénaux
ou jéjunaux. Il n'y a pas de dilatation des anses grêles ni
d'élargissement des espaces interplis et interanses.
- échographie, tomodensitométrie : adénopathies para-aortiques
et rétropéritonéales ;
- endoscopie duodéno-jéjunale : épaississement et aspect
blanchâtre des valvules, ulcérations, aspect de “ pseudo-RCH ” ;
aspect parfois normal.
Biopsies duodénales :
- réalisées systématiquement même sur une muqueuse d'aspect
normal, elles permettent un diagnostic formel car l'atteinte de
l'intestin grêle proximal est précoce et quasi constante.
- infiltration de la lamina propria par des macrophages
contenant des inclusions colorées par le PAS (corpuscule de
Sieracki) et par la coloration de Gram (mais pas par celle de
Ziehl, contrairement à l'infection à Mycobacterium). En
microscopie électronique ces corpuscules correspondent à des
bacilles altérés.
- anomalies associées : villosités épaissies, raccourcies et
tortueuses ; dilatation des ganglions lymphatiques muqueux et
sous-muqueux ; entérocytes peu modifiés.
Autres biopsies :
- l'infiltrat macrophagique PAS positif peut être observé dans
d'autres organes (côlon, ganglions), mais sans spécificité ;
- la constatation de la présence de granulomes sarcoïdiens dans
différents organes, comme le foie, pose souvent un problème de
diagnostic avec la sarcoïdose.
Biologie moléculaire : la recherche par PCR de Tropheryma
whippelii dans les leucocytes du sang périphérique ou dans les
organes atteints facilitera le diagnostic des formes
extra-digestives de la maladie de Whipple.
Traitement :
- Mesures symptomatiques non spécifiques.
- Antibiothérapie :
- pendant deux semaines : procaïne-pénicilline G parentérale
(1,2 MU/j) associée à de la streptomycine 1 g/j.
- puis pendant 1 an triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim*
Forte, 2 cp/j).
- chloramphénicol en cas d'intolérance au Bactrim*.
Évolution :
- L'évolution est fatale en l'absence de traitement.
- Sous traitement : l'état général s'améliore rapidement, la
fièvre et la diarrhée disparaissent en 10 à 15 jours,
l'infiltrat macrophagique peut persister pendant plusieurs
années mais les bacilles ne sont plus détectés dans les lésions.
- Après traitement : risque de rechute (10-20 %), notamment
neurologique ou cardiaque mettant en jeu le pronostic vital.
INFECTION A MYCOBACTERIUM AVIUM INTRACELLULAIRE :
SIDA
Au cours du SIDA où sa fréquence est évaluée à 20 % des cas,
l’infection peut être disséminée, intéressant le tube digestif
(grêle, côlon), les ganglions lymphatiques, le foie, la rate, le
cœur, les reins, les poumons, la moelle osseuse. Elle traduit
une immunodépression avancée.
Manifestations cliniques
Les manifestations cliniques associent une fièvre, une diarrhée
chronique avec malabsorption réalisant un tableau proche de la
maladie de Whipple (sans manifestations articulaires).
Diagnostic
- Biopsie duodénale :
- infiltration de la lamina propria par des macrophages PAS
positif et des corps bactériens (test de Ziehl positif).
- absence de lymphangiectasies.
- Bactériologie :
- hémocultures.
- cultures de biopsies intestinales ou de moelle osseuse (à
garder 6 semaines) ;
- Biologie moléculaire permettant un diagnostic rapide.
Traitement
Le traitement est difficile et d'efficacité inconstante.
SYNDROMES IMMUNOPROLIFERATIFS :
Maladie des chaînes alpha :
La maladie des chaînes alpha (MC alpha) est un syndrome
immunoprolifératif du système IgA exocrine caractérisé par une
prolifération monoclonale des cellules lymphoïdes B synthétisant
une immunoglobuline constituée de chaînes lourdes alpha
incomplètes et dépourvues de chaînes légères.
Elle intéresse de façon quasi constante l'intestin grêle,
qu'elle peut déborder.
Données générales :
- la maladie des chaînes alpha touche les sujets jeunes (15 à 30
ans) des deux sexes, le plus souvent originaires du bassin
méditerranéen, de niveau socio-économique bas.
- elle serait due à un ou plusieurs agents infectieux (non
identifiés) qui induisent et perpétuent la stimulation d'un
clone cellulaire anormal sécrétant la protéine de la maladie des
chaînes alpha. Elle pourrait être favorisée par un déficit
immunitaire sous-jacent ;
- l'atteinte intestinale, constante et diffuse (mais pouvant
respecter l'iléon terminal), évolue en trois stades
histologiques de malignité croissante. L'atteinte des ganglions
mésentériques est très fréquente, tandis que des localisations
extra-digestives (ganglions, foie, rate, anneau de Waldeyer,
moelle osseuse) sont possibles à un stade avancé. Différents
stades de malignité peuvent coexister dans des sites différents.
Manifestations cliniques :
- syndrome de malabsorption (avec entéropathie exsudative) de
début brutal ou progressif et d'évolution continue ou
intermittente, associant :
- une diarrhée, avec douleur abdominale et parfois vomissements.
- un amaigrissement constant avec parfois une fièvre modérée.
- des signes carentiels : œdèmes, crises de tétanie,
hippocratisme digital (40 %).
- syndrome tumoral abdominal, parfois précoce et révélé par :
- une complication aiguë : invagination intestinale,
perforation, nécrose tumorale.
- une masse abdominale, un tableau de sténose chronique de
l'intestin grêle (syndrome de König).
- une hépatomégalie, une splénomégalie, des adénopathies
parfois.
Données paracliniques :
- biologie :
- stéatorrhée quasi constante.
- test au D-xylose toujours anormal.
- test de Schilling anormal dans 50 % des cas.
- clairance de l'alpha-1-AT toujours augmentée.
- lambliase associée dans un tiers des cas.
- transit de l'intestin grêle : épaississement des plis, aspect
polypoïde, sténose, ulcération, fistule, compression
extrinsèque.
- endoscopie duodéno-jéjunale : aspect infiltré de la muqueuse,
nodules ;
- biopsies duodénales et jéjunales avec étude immunochimique
(sensibilité, 92 % ; spécificité, 100 %) :
- stade A : prolifération dense de plasmocytes matures dans la
lamina propria ne franchissant pas la muscularis mucosae,
villosités raccourcies et épaissies, cryptes rares et
atrophiques envahies par des cellules centrocytiques like et des
follicules lymphoïdes ;
- stade B : plasmocytes dystrophiques franchissant par endroit
la muscularis mucosae, présence de quelques grandes cellules
(immunoblastes, centroblastes).
- stade C : lymphome immunoblastique avec différenciation
plasmocytaire.
- immunologie : la protéine de la maladie des chaînes alpha peut
être détectée dans le sérum, les urines, le liquide jéjunal par
immunoélectrophorèse combinée à une immunosélection. Les rares
formes non sécrétantes sont reconnues par l'étude des biopsies
en immunomarquage.
Traitement :
- bilan préthérapeutique précisant le degré de malignité
des différents sites atteints :
- endoscopies avec biopsies de l'estomac, du duodénum, du
jéjunum, de l'iléon, du côlon et du rectum.
- transit de l'intestin grêle.
- radiographie thoracique.
- tomodensitométrie abdominale.
- tomodensitométrie du cavum.
- myélogramme et biopsie ostéo-médullaire.
- laparotomie en l'absence d'atteinte périphérique évidente.
- moyens thérapeutiques :
- antibiothérapie prolongée : tétracycline (2 g/j)
associée pendant 1 mois au métronidazole, pour les stades A et
B.
- résection chirurgicale d'une tumeur localisée.
- polychimiothérapie (avec anthracycline) indiquée aux stades B
et C, ainsi qu'au stade A non amélioré au 6e mois ou non mis en
rémission complète au 12e mois.
L'évolution peut être fatale à tous les stades de la maladie par
cachexie carentielle ou évolution terminale.
- Le traitement permet d'obtenir une rémission complète (50 %
des cas) définie par une régression des signes cliniques et
biologiques, une disparition des anomalies morphologiques, une
disparition de la protéine de la maladie des chaînes alpha et
des plasmocytes ; des rechutes sont possibles.
- Un bilan complet (hormis la laparotomie) doit être refait en
fin de traitement, puis tous les ans pendant 5 ans.
Autres syndromes immunoprolifératifs :
Les autres syndromes immunoprolifératifs parfois associés à une
diarrhée par malabsorption sont les suivants.
Maladie immunoproliférative de l'intestin grêle
La maladie immunoproliférative de l'intestin grêle (IPSID)
regroupe des entités anatomocliniques proches de la maladie des
chaînes alpha dont elle peut différer par la nature des
immunoglobulines synthétisées.
- maladie immunoproliférative de l'intestin grêle.
- lymphome de type occidental mais d'expression clinique proche
de la maladie immunoproliférative de l'intestin grêle ;
- lymphome extensif intéressant la totalité ou la moitié
supérieure de l'intestin grêle.
GASTRO-ENTERITE A EOSINOPHILES :
La gastro-entérite à éosinophiles est une affection rare,
caractérisée par un infiltrat du tube digestif par des
polynucléaires éosinophiles prédominant chez l'homme et touchant
préférentiellement l’estomac et l’intestin grêle.
- En fonction de la profondeur de l'atteinte pariétale digestive
(muqueuse, musculeuse, séreuse), on distingue trois formes
d'expression clinique différente.
- Il existe des formes de passage entre la gastro-entérite à
éosinophiles et le syndrome hyperéosinophilique idiopathique
(syndrome de Chusid).
Manifestations cliniques
Les manifestations cliniques sont variables en fonction du degré
d'infiltration pariétale :
- atteinte muqueuse : diarrhée par malabsorption et entéropathie
exsudative, associée à des vomissements et des douleurs
abdominales.
- atteinte musculaire : syndrome occlusif.
- atteinte séreuse : ascite riche en éosinophiles.
Diagnostic
- Terrain atopique (50 % des cas).
- Hyperéosinophilie (75 %).
- Infiltration pariétale par des polynucléaires éosinophiles,
parfois seulement détectée à l'examen d'une pièce de résection
chirurgicale.
Traitement
- Corticothérapie (cures répétées souvent nécessaires).
- Cromoglycate disodique (Nalcron*), parfois efficace.
MALADIES SYSTEMIQUES :
Amylose :
L'amylose provoque des lésions digestives anatomiquement
fréquentes (> 50 %) mais souvent latentes.
Manifestations cliniques de l'atteinte de l'intestin grêle
- Diarrhée chronique de mécanisme variable : motrice par
neuropathie végétative, stéatorrhée par infiltration pariétale
ou colonisation bactérienne chronique du grêle.
- Subocclusions répétées.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur l'histologie (coloration au rouge
Congo) :
- les biopsies de l'intestin grêle ne sont pas toujours
contributives.
- la biopsie de muqueuse rectale (profonde) est souvent
positive.
Sclérodermie systémique :
Dans la sclérodermie systémique, l'atteinte du tube digestif est
fréquente (50 % des cas), et souvent diffuse.
Manifestations cliniques de l'atteinte intestinale
- Syndrome d'obstruction intestinale chronique.
- Diarrhée chronique avec stéatorrhée, de mécanisme complexe :
colonisation bactérienne chronique du grêle, insuffisance
pancréatique exocrine, ischémie, entéropathie exsudative...
Transit de l'intestin grêle
Transit de l'intestin grêle : dilatation des anses grêles
prédominant sur le jéjunum, aspect pseudo-diverticulaire, stase
barytée.
Colonisation bactérienne chronique de l'intestin grêle :
Définition :
La colonisation bactérienne chronique du grêle est un syndrome
de malabsorption dû à l’implantation dans le grêle proximal
d'une flore bactérienne dont la concentration est supérieure à
10E5 bactéries par ml de liquide intestinal (ou supérieure à
10E2 bactéries anaérobies par ml).
Généralités :
La colonisation bactérienne chronique de l'intestin grêle
(colonisation bactérienne chronique du grêle) reconnaît deux
mécanismes principaux :
- une pullulation par défaut des deux principaux facteurs
protecteurs que sont l'acidité gastrique et la motilité
intestinale.
- une contamination bactérienne à partir du côlon par reflux
colo-grélique, ou des voies biliaires si elles sont infectées.
La colonisation bactérienne chronique du grêle aggrave le plus
souvent une condition pathologique préexistante dont la
symptomatologie est souvent au premier plan. Elle peut induire
ou aggraver une malabsorption par différents mécanismes :
- catabolisme bactérien de certains nutriments : graisses,
glucides, acides aminés, vitamine B12.
- déconjugaison et déshydroxylation des sels biliaires empêchant
la formation des micelles et donc l'absorption des
triglycérides, du cholestérol, des vitamines liposolubles ;
- anomalies structurales ou fonctionnelles de l'intestin grêle
avec diminution de l'activité enzymatique entérocytaire.
- entéropathie exsudative.
- stimulation de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par les
produits du métabolisme bactérien.
- production d'acides organiques à chaîne courte qui augmente
l'osmolarité et diminue le pH intraluminal.
- diminution de la motilité intestinale.
Diagnostic :
Le diagnostic de colonisation bactérienne chronique du grêle
repose sur quatre critères.
Existence d'un facteur favorisant
L’existence d'un facteur favorisant, connu ou à rechercher, à
type de stase intestinale ou de reflux colo-grélique. L'anamnèse
et le transit de l'intestin grêle permettent de reconnaître la
majorité des causes de colonisation bactérienne chronique du
grêle.
Existence d'un syndrome de malabsorption
- Un syndrome de malabsorption est évoqué devant une diarrhée
avec stéatorrhée, un amaigrissement, des signes de carence en
vitamines liposolubles et en vitamine B12 (anémie
mégaloblastique, troubles neurologiques tardifs). Il s'agit
parfois d'une diarrhée hydrique avec ballonnement abdominal
douloureux.
- Il est confirmé par la perturbation des tests dynamiques :
- le test au D-xylose et le test de Schilling (avec facteur
intrinsèque) sont toujours perturbés ;
- la clairance de l'alpha-1-AT est augmentée.
Confirmation de la colonisation bactérienne
La confirmation de la colonisation bactérienne chronique du
grêle repose sur deux types d'examens :
- l’étude qualitative et quantitative de la flore bactérienne de
l'intestin grêle proximal qui permet en outre la réalisation
d'un antibiogramme. Mais cette étude est coûteuse et difficile,
sa réalisation est réservée à certaines situations
particulières, souvent en seconde intention ;
- les tests respiratoires, de réalisation plus facile :
- le plus simple est le test respiratoire au glucose : mesure de
l'hydrogène dans l'air expiré après ingestion de 50 g de glucose
dans 250 ml d'eau, couplé à un index baryté afin de s'affranchir
d'une accélération du transit responsable de faux positifs ;
- le test au D-xylose marqué au carbone 13 (13 D-xylose) est
probablement le plus fiable mais de réalisation plus difficile.
Amélioration après antibiothérapie
L’amélioration du syndrome de malabsorption clinique et
biologique après antibiothérapie représente le dernier critère
diagnostique. Cependant, si la persistance des anomalies peut
être en rapport avec un échec du traitement de la colonisation
bactérienne chronique du grêle, elle peut aussi être en rapport
avec son étiologie. Le recours à l'étude bactériologique est
alors indiqué.
Traitement :
- Traitement étiologique si possible :
- traitement chirurgical.
- traitement d'une hypomotilité par octréotide (50 µg/j) en cas
de sclérodermie notamment.
- Traitement symptomatique des carences.
- Traitement antibiotique de la colonisation bactérienne
chronique du grêle : en l'absence d'antibiogramme on propose en
première intention :
- amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin*) à la dose de 1,5
g/j pendant 7 à 10 jours.
- norfloxacine (Noroxine*), 800 mg/j, seulement active sur la
flore aérobie mais qui pourrait suffire.
- d'autres antibiotiques, seuls ou en association, sont
également efficaces : céphalosporines, métronidazole.
- Evaluation de l'efficacité du traitement sur les signes
cliniques et biologiques ainsi que sur les tests fonctionnels :
- amélioration parfois durable (mois ou années).
- rechute précoce possible nécessitant le recours à des cures
itératives d'antibiotiques (une semaine toutes les 6 semaines).
Entéropathie exsudative :
Définition :
Le syndrome de gastro-entéropathie exsudative est défini par
l’exagération des pertes digestives de protéines plasmatiques.
Ce syndrome est associé à de nombreuses affections digestives
qu'il révèle très rarement.
Dans certains cas cependant, l'entéropathie exsudative est au
premier plan et pose le problème de son étiologie.
Mécanisme :
Le syndrome de fuite protéique reconnaît deux mécanismes
principaux.
Rupture du revêtement épithélial
Pertes d'origine sanguine :
- avec lésions macroscopiques : érythème, œdème, ulcérations,
tumeur ;
- sans lésions macroscopiques, par augmentation de la
desquamation cellulaire ou anomalie des jonctions
intercellulaires.
Hyperpression lymphatique
Pertes d'origine lymphatique :
- primitive (maladie de Waldman).
- secondaire, à un obstacle lymphatique ou à une hyperpression
veineuse.
Seul le cadre de l'entéropathie exsudative par hyperpression
lymphatique sera évoqué ici car il peut poser un problème
diagnostique spécifique.
L'entéropathie exsudative par rupture du revêtement épithélial
est un phénomène associé à la plupart des affections digestives.
Diagnostic :
Circonstances de découverte :
- manifestations cliniques :
- œdèmes.
- diarrhée chronique.
- crises de tétanie.
- latence clinique fréquente.
- signes biologiques :
- hypoprotidémie avec hypoalbuminémie et hypogammaglobulinémie.
- stéatorrhée.
- hypotriglycéridémie, hypocholestérolémie, hypocalcémie (en
rapport avec l'hypoalbuminémie).
- lymphopénie inférieure à 800 éléments par mm3.
Confirmation :
- exploration fonctionnelle :
- la mesure de la clairance fécale de l'alpha-1-AT (normale
inférieure à 15 ml/24 h), fiable et de réalisation simple, est
le premier examen à demander. Elle nécessite le recueil des
selles de 3 jours et un prélèvement sanguin le dernier jour pour
un dosage plasmatique de l'alpha-1-AT.
- la clairance fécale de l'albumine marquée au chrome51, test de
référence, est de réalisation plus difficile et rarement
nécessaire.
- l’endoscopie duodénale avec biopsies est intéressante car elle
montre :
- parfois des anomalies macroscopiques de la muqueuse
(épaississement des valvules) ;
- surtout des anomalies histologiques : lymphangiectasies dont
la topographie villositaire ou sous-muqueuse permet d'orienter
vers une hyperpression primitive ou secondaire.
Étiologies :
Entéropathie exsudative par hyperpression veineuse
- Les principales causes d'entéropathie exsudative par
hyperpression veineuse sont :
- la péricardite chronique constrictive.
- l'insuffisance cardiaque droite.
- la thrombose veineuse cave supérieure.
- Elles sont évoquées par l'examen clinique, la radiographie
thoracique, l'électrocardiographie et l'échocardiographie. Le
cathétérisme cardiaque peut être indiqué.
Entéropathie exsudative par obstacle anatomique lymphatique
- Les principales causes d'entéropathie exsudative par obstacle
anatomique lymphatique sont rapportées dans le.
- Les examens utiles sont l'échographie et la tomodensitométrie
abdominale, l'échoendoscopie du pancréas et de la région
cœliaque, parfois la lymphographie pédieuse. La laparotomie
exploratrice peut être indiquée.
Lymphangiectasies intestinales primitives
Les lymphangiectasies intestinales primitives sont des
affections rares, dominées par la maladie de Waldman,
caractérisée par des malformations lymphatiques diffuses :
- manifestations cliniques :
- début dans l'enfance et avant 30 ans dans 90 % des cas.
- syndrome œdémateux similaire à celui d'un syndrome néphrotique
avec parfois anasarque ou encore lymphœdème asymétrique d'un
membre d'évolution intermittente.
- épanchement chyleux (péritoine, plèvre, péricarde) dans 50 %
des cas ;
- diarrhée parfois sévère avec stéatorrhée, douleur abdominale
et vomissements ;
- transit de l'intestin grêle : anormal dans 75 % des cas, il
montre un épaississement des plis (supérieur à 2 mm) et de
nombreux petits nodules correspondant à la dilatation
lymphatique.
- lymphographie pédieuse : anomalies diffuses et bilatérales,
reflux du produit de contraste dans les ganglions mésentériques.
- endoscopie duodénale :
- muqueuse œdémateuse, blanchâtre, multinodulaire, mieux visible
après un repas riche en graisses (intérêt pour orienter les
biopsies).
- les anomalies sont parfois très localisées sur le grêle
(entéroscopie).
- biopsies duodénales ou jéjunales :
- dilatation des lymphatiques.
- étendue de la sous-muqueuse à l'apex villositaire, réalisant
des cavités bordées d'un endothélium plus ou moins dystrophique,
vide ou contenant des lipophages spumeux PAS négatif.
- œdème muqueux.
- absence d'atrophie villositaire et d'infiltrat inflammatoire.
- parfois nécessaire, la laparotomie exploratrice montre un
épaississement de l'intestin grêle, recouvert d'un réseau à
mailles blanchâtres et nacrées, une augmentation du volume des
ganglions, une possible fibrose rétrécissant la lumière
intestinale.
- évolution prolongée, parfois intermittente, dominée par le
risque de complications infectieuses (tuberculose) et parfois
malignes (cancers épithéliaux et lymphomes).
- traitement :
- absence de traitement spécifique.
- résection chirurgicale en cas de forme localisée.
- formes diffuses :
compensation des carences.
suppression des graisses à chaîne longue (moins de 5 g/j),
remplacées par des triglycérides à chaîne
moyenne directement absorbés par voie portale.
régime sans sel avec ou sans diurétiques au début.
perfusion de gammaglobulines en cas d'infection sévère.
perfusion d'albumine en cas d'intervention chirurgicale.
Maladies inflammatoires :
Maladie de Crohn :
(Voir “ Diarrhées chroniques de cause colique ”.)
Jéjuno-iléites ulcérées non granulomateuses :
Les jéjuno-iléites ulcérées non granulomateuses sont des
maladies rares et de cause inconnue, caractérisées par la
présence d'ulcérations chroniques non spécifiques.
- Transit de l'intestin grêle : ulcérations rarement visibles.
- L'endoscopie digestive haute et basse, l'entéroscopie montrent
parfois les ulcérations et précisent l'aspect de la muqueuse
intercalaire.
- Laparotomie parfois nécessaire en cas de doute diagnostique
(lymphome).
- Histologie :
- ulcérations plus ou moins profondes, très souvent multiples.
- atrophie villositaire possible, infiltrat inflammatoire non
spécifique.
- muqueuse intercalaire normale.
Diagnostic différentiel
- Toutes les causes d'ulcérations de l'intestin grêle.
- Maladie cœliaque ulcérée : intérêt des anticorps
anti-endomysium, du groupage HLA, et surtout des biopsies à
distance des ulcérations montrant l'atrophie villositaire.
- Lymphome de l'intestin grêle de diagnostic très difficile.
Traitement
- Corticothérapie d'efficacité inconstante.
- Nutrition parentérale totale.
Pronostic
Le pronostic est sombre.
Ischémie intestinale chronique :
L'insuffisance circulatoire mésentérique chronique peut être
responsable d'une diarrhée avec stéatorrhée par malabsorption,
évoluant dans un contexte d'altération de l'état général avec
amaigrissement important.
Les éléments utiles au diagnostic sont :
- l'existence d'un terrain vasculaire (athérosclérose diffuse),
l'âge.
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