PATHOGÉNIE :

Pourquoi est-on atteint d'appendicite ? L'appendice est un organe creux qui se comporte comme un diverticule à lumière étroite en relation avec le contenu septique du cæcum ; comme tout diverticule, il est exposé à la stase et à l'infection.

La protection contre l'infection est assurée par :

- la couche musculaire qui permet le péristaltisme assurant la vidange de l'appendice vers la lumière colique.

- la couche lymphoïde sous-muqueuse qui permet la destruction et la résorption des germes qui ont traversé la muqueuse.

Obstruction appendiculaire :

- L'obstruction appendiculaire est le mécanisme essentiel aboutissant à l'appendicite : la stase, la pullulation microbienne et l'augmentation de pression intraluminale entraînent une érosion muqueuse, qui permet la pénétration des germes en très grand nombre dans la paroi, débordant ainsi les mécanismes de défense.

- Cette obstruction est due le plus souvent à :

- un stercolite (noyau de matières fécales très dur).

- un bouchon muqueux.

- un corps étranger.

- une tumeur le plus souvent carcinoïde (1 pour 1 000 cas).

- une bride ou une coudure.

- Les oxyures, très fréquents chez l'enfant, sont rarement responsables de l'appendicite, mais seulement associés.

Diffusion par voie hématogène :

La diffusion par voie hématogène dans les syndromes septicémiques est exceptionnelle.

Diffusion par voie de contiguïté :

La diffusion par voie de contiguïté peut s'observer à partir d'un foyer gynécologique ou sigmoïdien. Il s'agit là de fausses appendicites, qui représentent un piège redoutable en pratique (appendicite de dehors en dedans).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

Siège :

Le cæcum et l'appendice sont normalement situés dans la fosse iliaque droite.

Cependant, la position de l'appendice peut varier :

- par variation de position du cæcum du fait de la rotation embryologique :

- cæcum sous-hépatique par défaut de rotation.

- cæcum pelvien par excès de rotation.

- de manière plus exceptionnelle, par anomalie d'accolement (mésentère commun) où le cæcum se trouve à gauche.

- par variation de position de l'appendice par rapport au cæcum :

- appendice latérocæcal externe.

- appendice rétrocæcal.

- appendice méso-cœliaque.

Lésions appendiculaires :

On peut rencontrer plusieurs formes anatomopathologiques d'appendicite en fonction de la durée d'évolution et de la virulence des germes :

-  appendicite aiguë catarrhale : l'appendice est rouge (hyperhémié), turgescent et congestif ;

-  appendicite aiguë suppurée : l'appendice est augmenté de volume, recouvert de fausses membranes, avec des abcès intrapariétaux, qui peuvent s'ouvrir dans la lumière appendiculaire pour réaliser l'appendicite abcédée ;

-  appendicite gangréneuse : infection par les germes anaérobies, qui sécrètent des toxines thrombogènes ; l'évolution se fait très rapidement vers la nécrose et la perforation appendiculaire.

Évolution des lésions :

- L'évolution a tendance à se faire vers l’extension des lésions infectieuses au-delà de l'appendice. Cette extension peut se faire par deux mécanismes :

- diffusion de l'infection par voie transpariétale de proche en proche atteignant le péritoine et le dépassant ;

-  perforation de l'appendice mettant en communication la lumière intestinale septique et la cavité péritonéale.

- La diffusion des lésions va aboutir à la péritonite. En fonction des lésions appendiculaires et de la virulence des germes on pourra observer :

- le plus souvent une péritonite localisée dont la symptomatologie dépendra de la topographie de l'appendice.

- plus rarement, une péritonite généralisée.

- Enfin, de façon exceptionnelle, l'infection peut diffuser, par voie lymphatique ou par voie hématogène et entraîner des suppurations hépatiques secondaires (foie appendiculaire).

Forme typique de l'adulte jeune :

La crise appendiculaire sur appendice en position normale de l'adulte jeune réalise un tableau douloureux fébrile de la fosse iliaque droite.

LA DOULEUR :

- Son début est progressif :

- souvent rapidement progressif.

- plus rarement brutal.

- Son siège habituel est dans la fosse iliaque droite :

- très souvent, la douleur débute au niveau de l'épigastre ou au niveau de l'ombilic (douleurs liées à la distension de l'organe).

- elle se localise secondairement à la fosse iliaque droite (irritation péritonéale).

- Son intensité est modérée, mais continue et lancinante.

- Elle s'accompagne :

- d'un état nauséeux.

- parfois, de vomissements.

- La classique constipation n'a aucun intérêt diagnostique.

A L'EXAMEN :

- La palpation de la fosse iliaque droite retrouve une zone douloureuse dans la région du point de McBurney, qui siège à l'union du tiers externe et des deux tiers internes d'une ligne tracée de l'épine iliaque antérosupérieure à l'ombilic.

- Tout peut se voir, de la simple douleur provoquée à la défense.

- Les autres signes n'ont qu'un intérêt limité.

SUR LE PLAN GENERAL :

- L'état général est excellent.

- La langue est chargée.

-  La température est discrètement élevée : 37,8-38 °C, rarement supérieure à 38,5 °C.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Numération formule sanguine

La NFS montre souvent une hyperleucocytose supérieure à 10 000 globules blancs avec polynucléose.

Radiographies d'abdomen sans préparation

Les radiographies d'abdomen sans préparation ne sont pas systématiques.

- Elles sont le plus souvent normales.

- Elles peuvent montrer un discret iléus localisé à droite.

Formes cliniques :

A côté de ce tableau typique, on décrit un très grand nombre de formes cliniques qui traduisent le polymorphisme de la maladie.

FORMES GRAVES :

Péritonite purulente généralisée d'emblée :

- Une péritonite purulente généralisée d'emblée (en un temps) peut inaugurer le tableau clinique et correspond à une perforation appendiculaire en péritoine libre :

- le début est brutal dans la fosse iliaque droite.

- les signes infectieux sont sévères (fièvre élevée, hyperleucocytose).

- L'examen met en évidence :

- une défense généralisée (voire une contracture) prédominant dans la fosse iliaque droite ;

- les touchers pelviens retrouvent une douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas.

- Les radiographies d'abdomen sans préparation montrent très souvent un iléus réflexe.

- Le diagnostic de péritonite est facile, celui de son origine appendiculaire l'est moins : parfois il ne sera fait qu'à l'intervention.

- Il faut isoler une forme de gravité particulière, la péritonite putride par perforation d'un appendice gangreneux.

Péritonite en deux temps par diffusion ou par perforation secondaire :

Le même tableau survient, mais après une crise appendiculaire plus ou moins typique qui a régressé. Elle est rare, et peut survenir spontanément ou après un lavement intempestif.

Péritonite plastique localisée et abcès appendiculaire :

Abcès péri-appendiculaire et péritonite plastique localisée peuvent être réunis dans un même cadre.

- Le caractère subaigu de l'infection laisse le temps au péritoine, à l'épiploon et aux anses grêles de cloisonner et d'isoler la fosse iliaque droite.

- C'est le mode évolutif habituel de l’appendicite négligée ou méconnue de l'adulte.

- Cette évolution peut être favorisée par une antibiothérapie intempestive.

Clinique

- La douleur est vive.

- Les signes infectieux sont le plus souvent importants :

- température à 39 °C.

- tachycardie.

- leucocytose élevée.

- L'examen retrouve :

- une tuméfaction douloureuse et mal limitée de la fosse iliaque droite, donnant la sensation d'un blindage doublant la paroi : c'est le plastron.

- le reste de l'abdomen est souple et indolore.

- souvent, la défense localisée empêche de palper la tuméfaction sous-jacente.

Examens complémentaires

- Les radiographies d'abdomen sans préparation montrent souvent un niveau liquide sur le grêle dans la fosse iliaque droite, témoignant d'un iléus réflexe au contact du foyer infectieux.

- Dans ces formes, l’échographie peut être utile en recherchant une image liquidienne qui signe l'abcès. Dans ces cas, les indications thérapeutiques peuvent en effet être atypiques (voir infra).

Péritonite en trois temps :

C'est une péritonite généralisée en rapport avec la rupture d'un abcès péri-appendiculaire rompu dans la grande cavité. Ces formes ne doivent plus se voir.

Formes avec abcès à distance :

Il s'agit essentiellement des appendicites qui s'accompagnent d'abcès hépatique.

Il s'agit toujours d’appendicites négligées ou qui ont été refroidies par des antibiotiques.

Ces formes ne doivent plus se voir.

FORMES SELON LA LOCALISATION :

Appendicites pelviennes :

La position de l'appendice dans le petit bassin (plus fréquent chez la femme) va imprimer l'évolution des caractères particuliers et soulever des problèmes diagnostiques parfois difficiles.

Clinique

La douleur est le plus souvent brutale :

-  basse, parfois sus-pubienne.

- et s'accompagne :

- de nausées.

- et d'une température à 38 °C.

- avec hyperleucocytose.

Cette douleur s'accompagne de signes pelviens :

- troubles urinaires : dysurie, parfois véritable rétention. Attention à la rétention du sujet jeune dans un contexte infectieux.

- plus rarement, des signes rectaux ; faux besoins ou diarrhée d'accompagnement par congestion de la muqueuse rectale.

- les touchers pelviens prennent ici toute leur valeur et c'est au toucher rectal que l'on retrouve la douleur latérorectale droite.

Évolution

L'évolution se fait volontiers vers la péritonite pelvienne localisée avec abcès du cul-de-sac de Douglas, qui peut évoluer vers la rupture dans un organe de voisinage (vessie, rectum, vagin, plus rarement dans la grande cavité péritonéale).

Diagnostics différentiels

Ces formes posent des problèmes de diagnostic différentiel :

-  salpingite chez la femme :

- la fièvre y est en général plus élevée.

- les signes d'examen sont bilatéraux.

- le toucher vaginal retrouve des pertes.

- ce tableau relève du traitement médical, mais un doute doit conduire à l'exploration.

-  sigmoïdite, qui donnera les mêmes signes lorsque le sigmoïde est prolabé dans le cul-de-sac de Douglas.

Appendicites rétrocæcales :

- Les douleurs sont franchement postérieures, parfois lombaires, avec une psoïtis :

- le malade se présente avec une flexion antalgique de la cuisse ; l'extension de la hanche entraîne une augmentation des douleurs ;

- l'examen de la fosse iliaque droite retrouve peu de signes : les lésions sont séparées de la main qui palpe par un cæcum distendu ;

- dans ces formes, en particulier, des signes discrets peuvent correspondre à des lésions importantes.

- Quand l'évolution se fait vers l’abcès rétrocæcal, il peut diffuser plus ou moins haut vers la gouttière pariétocolique droite ou la région sous-hépatique.

- Ces formes peuvent poser un problème de diagnostic différentiel avec une infection urinaire ou une colique néphrétique.

- L'urographie intraveineuse, demandée d'urgence, peut trancher.

- Au moindre doute, il faut poser une indication opératoire.

Appendicites mésocœliaques :

- L'appendice est ici en position centrale dans l'abdomen :

- le tableau infectieux est identique ;

- les signes d'examen sont péri-ombilicaux.

- Cette forme se caractérise par son mode évolutif : l'agglutination des anses grêles autour du foyer infectieux appendiculaire peut entraîner une occlusion fébrile.

Appendicite sous-hépatique :

Le tableau d'appendicite sous-hépatique simule une cholécystite aiguë.

C'est l’échographie qui, retrouvant des voies biliaires normales sans calcul, fera suspecter le diagnostic et poser l’indication opératoire.

Pour mémoire :

- Appendicite à gauche, survenant en cas de malrotation du grêle (mésentère commun).

- Appendicite intra-herniaire.

FORMES SELON LE TERRAIN :

Appendicite de l'enfant :

- Chez l'enfant, la crise appendiculaire est plus ou moins typique mais :

- la fièvre peut être élevée (39 à 40 °C).

- l'interprétation de l'examen est plus difficile.

- la diarrhée est fréquente.

-  Il faut être large en matière d'indication opératoire, car l'évolution se fait très rapidement vers des complications péritonéales :

- la rapidité d'évolution empêche souvent la formation du plastron.

- et l'évolution se fait le plus souvent vers la péritonite généralisée après une brève période d'accalmie (accalmie traîtresse de Dieulafoy).

-  Il faut citer l'appendicite toxique de Dieulafoy :

- qui survient le plus souvent chez l'enfant.

- qui est caractérisée par la gravité d'un syndrome toxique : prostration, altération du faciès, accélération du pouls, syndrome hémorragique.

- tous ces signes contrastent avec la pauvreté de l'examen clinique et l'absence de fièvre.

- Le diagnostic différentiel de l'appendicite chez l'enfant pose quelques problèmes qui lui sont propres. La fosse iliaque droite peut être le siège de douleurs :

- dans les pneumopathies de la base droite.

- dans le stade pré-éruptif de certaines maladies infectieuses.

- lors d'une infection urinaire (fréquente).

- d'une rhino-pharyngite ou d'une angine.

-  Mais les associations sont possibles, ce qui explique que les indications opératoires soient très larges chez l'enfant.

- Quant au diagnostic d'adénolymphite mésentérique, il ne peut et ne doit être qu'opératoire.

Appendicite du nourrisson :

L'appendicite du nourrisson est exceptionnelle.

Elle est caractérisée par sa gravité : 50 % de mortalité avant l'âge de 6 mois :

- liée à la rapidité d'évolution.

- surtout au retard diagnostique dû au caractère non spécifique de la symptomatologie.

Appendicite de la femme enceinte :

Il faut retenir que :

- la grossesse modifie les signes de l'appendicite.

- l'appendicite peut retentir sur la grossesse.

- le diagnostic différentiel est celui de pyélonéphrite.

Appendicite du vieillard :

L'appendicite du vieillard est grave. La mortalité y est de 10 %, en rapport avec le terrain, mais surtout avec la gravité des lésions appendiculaires secondaires au retard diagnostique.

- Le retard diagnostique est lié au caractère sournois de l'évolution de l'appendicite chez le vieillard :

- simple endolorissement iliaque droit.

- anorexie.

- constipation.

- la température et la leucocytose sont souvent normales.

- l'examen est pauvre.

- L'évolution aboutit souvent à deux tableaux particuliers aux vieillards :

-  l'occlusion fébrile.

- la tumeur inflammatoire du cæcum simulant un cancer du cæcum abcédé.

- Parfois, seul l'examen anatomopathologique permettra de trancher.

Diagnostic différentiel :

Le diagnostic d'appendicite doit être évoqué en premier devant tout syndrome de la fosse iliaque droite. Le moindre doute doit conduire à l'intervention.

STADE PRE-OPERATOIRE :

Le diagnostic peut se discuter pendant la période pré-opératoire avec :

-  une affection urinaire : le problème peut être réglé selon les cas :

- soit en pratiquant une urographie intraveineuse préopératoire.

- soit en demandant une urographie intraveineuse postopératoire lorsque l'on est intervenu en pensant qu'il s'agissait d'une appendicite et que l'on a trouvé un appendice sain.

-  une affection gynécologique. L’échographie pelvienne peut mettre en évidence :

- un kyste ovarien.

- une salpingite.

- une grossesse extra-utérine.

-  une sigmoïdite. Un sigmoïde long peut donner des signes en fosse iliaque droite.

-  chez le vieillard, un cancer du cæcum. Le lavement aux hydrosolubles sous faible pression peut permettre de trancher.

PENDANT L'INTERVENTION :

Pendant l'intervention, on peut découvrir une lésion qui a pris le masque d'une appendicite :

-  les lésions du carrefour iléo-cæcal sont le plus souvent des découvertes opératoires. Elles peuvent poser un problème de conduite à tenir :

-  l'iléite de Crohn peut donner un tableau identique. Lors de l'intervention, l'appendice est sain et l'on découvre des lésions d'iléite terminale et parfois cæcale. Dans ces cas, il faut toujours pratiquer une appendicectomie et laisser un drainage car les risques de fistule stercorale sont supérieurs à 25 %.

-  la yersiniose peut donner des lésions inflammatoires de l'appendice. L'examen histologique d'un ganglion et la sérologie permettront le diagnostic.

-  l'adénolymphite mésentérique.

-  une mucocèle appendiculaire.

-  les lésions appendiculaires de contiguïté. Le diagnostic différentiel doit être fait pendant l'intervention : le chirurgien découvre des lésions appendiculaires qui ne paraissent pas expliquer le tableau clinique grave et les lésions péritonéales de voisinage :

- il peut s'agir d'une infection secondaire par contiguïté.

- il ne faudra pas méconnaître, par défaut d'exploration, le foyer primitif sigmoïdien ou gynécologique qui évoluera pour son propre compte.

-  c'est un piège redoutable.

STADE POSTOPERATOIRE :

L'examen histologique (qui doit être systématique) de la pièce permettra de découvrir éventuellement un carcinoïde ou un adénocarcinome de l'appendice.

Traitement :

TRAITEMENT CHIRURGICAL CLASSIQUE :

Appendicite aiguë :

- Le traitement de l'appendicite aiguë est univoque : c'est l'appendicectomie en urgence.

- Elle est accompagnée d'une antibiothérapie “ flash ”  systématique (contre les germes anaérobies) pour réduire les complications infectieuses postopératoires.

- Si les lésions appendiculaires sont importantes (appendicite aiguë suppurée ou appendicite gangréneuse), l'antibiothérapie sera curative, poursuivie pendant plusieurs jours, dirigée contre les germes à Gram négatif et anaérobies.

- La voie d'abord est iliaque droite (voie de McBurney) :

- à l'union du tiers externe et des deux tiers internes de la ligne épine iliaque antérosupérieure-ombilic.

- elle est courte, 3 à 4 cm, mais elle doit être agrandie en cas de nécessité ;

- à l'ouverture du péritoine, on prélève éventuellement du liquide pour une analyse bactériologique.

-  Ligature de la base de l'appendice et du méso-appendice.

- L'intervention compte un certain nombre de gestes qui sont d'autant plus nécessaires que l'appendice est peu remanié :

- vérification des annexes chez la femme, en particulier les annexes droites (kyste, salpingite).

- vérification de la dernière anse grêle (maladie de Crohn ?).

- vérification du mésentère (adénolymphite).

- déroulement des 70 derniers centimètres du grêle à la recherche d'un diverticule de Meckel.

- La pièce opératoire doit toujours être adressée au laboratoire d'anatomie pathologique pour examen histologique.

- Les suites sont habituellement très simples :

- lever le lendemain.

- reprise de l'alimentation progressive à 24 heures.

- sortie entre le 3e et le 5e jour.

Péritonite localisée :

- Une péritonite localisée impose une voie d'abord iliaque large qui permet :

- une évacuation des collections périappendiculaires sans ensemencer la grande cavité péritonéale.

- une libération prudente de l'appendice.

- L'intervention est souvent terminée en laissant en place un drainage de la fosse iliaque droite.

- Une antibiothérapie large dirigée contre les germes à Gram négatif doit être instituée aux stades peropératoire et postopératoire.

Abcès appendiculaire :

- En cas d'abcès appendiculaire, il faut pratiquer une évacuation-drainage de la collection par voie iliaque droite.

- La recherche de l'appendice peut être difficile, voire impossible.

- Il ne faut pas vouloir l'enlever “ à tout prix ” dans le même temps opératoire (risque de blessure intestinale).

- L'appendicectomie sera réalisée à distance (6 mois). Elle peut être difficile.

Péritonites généralisées :

- Les lésions imposent, en règle générale, une voie d'abord large, le plus souvent une laparotomie médiane.

- L'intervention comporte :

- une toilette péritonéale soigneuse et complète.

- l'éradication du foyer infectant (appendicectomie).

- un drainage large (fosse iliaque droite et cul-de-sac de Douglas).

- Elle est encadrée par des mesures de réanimation et une antibiothérapie.

PLACE DE LA CHIRURGIE SOUS CAELIOSCOPIE :

- La chirurgie sous cœlioscopie consiste :

- à pratiquer un pneumopéritoine.

- à mettre en place des trocarts (habituellement trois).

- les gestes pour enlever l'appendice sont les mêmes.

- la pièce est retirée par l'un des trocarts ou par une “ mini-incision ” pratiquée directement en regard de l'organe.

- Cette technique présente un certain nombre d’avantages :

- chez l'obèse, où elle évite une voie chirurgicale nécessairement large (risque d'éventration).

- en cas de doute diagnostique en particulier chez la femme jeune, elle permet de démembrer les diagnostics différentiels (voir supra) et évite ainsi un certain nombre d'appendicectomies “ abusives ”.

- en cas de variation topographique de l'organe, elle évite l'agrandissement “ à la demande ” d'une voie iliaque droite classique.

- en cas de péritonite généralisée, elle permet de faire une toilette péritonéale complète et évite ainsi une voie d'abord médiane en milieu septique.

- elle générerait moins d'adhérences (risque d'occlusion secondaire tardive [voir infra]).

- Cependant, l'appendicectomie sous contrôle cœlioscopique n'est pas systématique :

- elle ne raccourcit pas la durée d'hospitalisation.

- elle ne diminue pas les risques infectieux précoces.

- elle compte des risques spécifiques qui sont exceptionnels mais très graves (blessure vasculaire, embolie gazeuse).

- Dans les syndromes appendiculaires francs, localisés dans la fosse iliaque droite, la chirurgie classique garde tous ses droits.

DRAINAGE PERCUTANÉ ECHOGUIDE :

- Le drainage percutané échoguidé consiste :

- à repérer une collection péri-appendiculaire abcédée à l'échographie.

- à ponctionner la collection à l'aide d'une aiguille en s'aidant de la visée échographique.

- à laisser en place un petit drain qui est mis en aspiration.

- Il permet :

- d'évacuer le contenu purulent de l'abcès.

- de guérir l'abcès appendiculaire sous couvert d'une antibiothérapie large.

- L'appendicectomie secondaire reste nécessaire.

RESULTATS ET PRONOSTIC :

Mortalité opératoire :

- La mortalité opératoire de l'appendicectomie, lorsqu'elle est pratiquée pour des lésions qui n'ont pas dépassé les parois de l'appendice, est de 0,01 %.

- La mortalité est de 0,7 % lorsque l'intervention est pratiquée pour des lésions qui ont dépassé les parois appendiculaires. Elle atteint 15 % pour les péritonites appendiculaires après 75 ans.

- Des complications peuvent survenir dans les suites précoces ou tardives.

Complications précoces :

-  Abcès de paroi : fréquent, il n'est pas grave, mais laisse souvent une cicatrice inesthétique. Son taux peut être diminué grâce à une technique rigoureuse.

-  Syndrome du 5e jour :

- après des suites opératoires très simples.

- on assiste, au 5e jour, à une réascension de la courbe thermique et à des signes subocclusifs.

- marqués sur les radiographies d'abdomen sans préparation par un ou deux niveaux liquides dans la fosse iliaque droite.

- ce tableau correspond à un foyer minime résiduel au niveau du moignon appendiculaire.

- il peut guérir spontanément ou nécessiter une réintervention.

- Les péritonites postopératoires sont le plus souvent en rapport avec un lâchage du moignon appendiculaire, qui réalise une fistule cæcale. Elles sont graves et imposent une réintervention en urgence.

- Les occlusions postopératoires précoces sont presque toujours en rapport avec un foyer infectieux résiduel. Les occlusions mécaniques précoces sont exceptionnelles.

-  Les abcès du cul-de-sac de Douglas.

- Les syndromes infectieux sévères postappendicectomie sont :

- une complication redoutable, heureusement rare, qui aboutit, dans 50 % des cas, au décès.

- liés à des localisations septiques intrapéritonéales secondaires. Ils évoluent vers un syndrome infectieux généralisé avec choc septique, insuffisance rénale, ulcère de stress, etc.

Complications tardives :

-  Les occlusions sur bride : une frange de grand épiploon peut venir se fixer au niveau du foyer opératoire, dans la fosse iliaque droite, en créant une bride dangereuse qui peut être responsable d'un étranglement plusieurs années après une appendicectomie.

- Les éventrations :

- sont des séquelles pariétales qui menacent surtout les patients obèses.

- réclament un geste de réparation.

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