La physiopathologie exacte de l'encéphalopathie hépatique n'est pas
encore élucidée. Plusieurs mécanismes ont été avancés, mais aucun
d'entre eux ne peut rendre compte à lui seul de la totalité des
anomalies observées, suggérant leur probable association.
Les deux principales hypothèses sont :
- la circulation accrue de substances neurotoxiques d'origine
digestive du fait d'un défaut de clairance hépatique et de la
présence de voies de dérivation porto systémiques.
- l'altération de la neurotransmission.
Hypothèses neurotoxiques :
Ammoniac :
- Le foie assure normalement l’élimination de l'ammoniac d'origine
digestive par son incorporation dans le cycle de l'urée :
- la diminution de la clairance hépatique due à l'insuffisance
hépato-cellulaire et/ou les anastomoses porto-systémiques sont
responsables d'une augmentation de la concentration d'ammoniac
circulant ;
- l'ammoniac est neurotoxique, conduisant à forte dose au coma et à
la mort.
- Cependant, bien que l'ammoniémie, notamment artérielle, soit
souvent augmentée au cours de l'encéphalopathie hépatique, il
n'existe pas de corrélation étroite entre ce dosage et la présence
ou la sévérité de l'encéphalopathie hépatique (possibilité
d'hyperammoniémie sans anomalie clinique et de coma hépatique sans
hyperammoniémie).
Mercaptans et acides gras à chaînes courtes :
- Les concentrations des mercaptans et acides gras à chaînes
courtes, neurotoxiques à forte dose, sont augmentées au cours de la
cirrhose.
- Bien que leur responsabilité propre soit mal documentée, ils
pourraient agir en synergie avec l'ammoniac (théorie synergique de
l'encéphalopathie hépatique).
Hypothèses d'altération de la neurotransmission :
Système acide gamma-aminobutyrique et glutamate :
Le système acide gamma-aminobutyrique (GABA) est le principal
neurotransmetteur inhibiteur chez l'homme, alors que le glutamate
est le neurotransmetteur excitateur le plus important :
- le GABA, synthétisé par les bactéries du tube digestif, pourrait
s'accumuler en cas d'insuffisance hépato-cellulaire, se fixer en
excès sur son récepteur postsynaptique, provoquant une inhibition de
la neurotransmission et une diminution de l'état d'éveil ;
- une déplétion en glutamate lors de l'encéphalopathie hépatique a
également été suggérée.
Les études cliniques sont cependant très discordantes.
Catécholamines :
- Les neurotransmetteurs catécholaminiques (noradrénaline, dopamine)
sont synthétisés à partir d'acides aminés aromatiques.
- L'altération du métabolisme des acides aminés au cours de la
cirrhose (déséquilibre de l'équilibre entre acides aminés
aromatiques et acides aminés ramifiés) pourrait conduire à la
réduction de la synthèse des catécholamines au bénéfice de celle de
substances voisines (octopamine...), rentrant en compétition au
niveau des récepteurs postsynaptiques, mais dépourvues d'effet
physiologique.
Cette hypothèse des faux neurotransmetteurs est cependant très
controversée.
Sérotonine :
- La sérotonine est impliquée physiologiquement, entre autre, dans
le rythme du sommeil, sa concentration intracérébrale et celle de
ses métabolites sont augmentées lors de l'encéphalopathie hépatique.
Aucune étude clinique n'a cependant démontré la responsabilité de
cette molécule dans la survenue des manifestations cliniques.
Benzodiazépines :
- Les malades atteints de cirrhose ont une sensibilité exagérée à
l'action centrale des benzodiazépines.
- Des substances naturelles circulantes, ayant une structure et des
propriétés semblables aux benzodiazépines synthétiques (“
benzodiazépines endogènes ”) ont été mises en évidence dans le sang
et le liquide céphalo-rachidien des malades porteurs
d'encéphalopathie hépatique.
- Le rôle exact de ces substances est encore mal défini.
Diagnostic clinique :
Le diagnostic d'encéphalopathie hépatique doit être évoqué devant
l'association de manifestations neuropsychiques et d'une
hépatopathie responsable d'insuffisance hépato-cellulaire.
Il n'existe cependant pas d'éléments de certitude et l'examen doit
toujours éliminer une autre affection neurologique.
- des troubles du comportement et des fonctions intellectuelles.
- des troubles moteurs.
- des troubles de la conscience.
L'association à degré variable de ces manifestations permet de
distinguer trois stades.
Stade I :
Troubles du comportement
Au stade 1, les troubles du comportement sont au premier plan :
- apathie.
- irritabilité ou, au contraire, jovialité inadaptée.
- inversion du rythme nycthéméral.
Examen clinique
L'examen clinique peut mettre en évidence :
- un astérixis :
- trouble du maintien de l'attitude, au mieux mis en évidence par la
position bras tendus, poignets en extension, doigts écartés, et
alors caractérisé par des mouvements de flexion-extension des
articulations métacarpo-phalangiennes survenant à intervalles
irréguliers.
- très évocateur, mais non totalement spécifique (observé également
lors de l'insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale) ;
- à différencier des trémulations, fréquentes chez l'alcoolique, du
fait de son absence lors du mouvement volontaire, et de son
caractère asymétrique et irrégulier ;
- un foetor hepaticus, odeur douceâtre (pomme pourrie) de
l'haleine.
Stade II :
Majoration des troubles du comportement
Au stade II, on observe une majoration des troubles du comportement
:
- alternance de phases d'agitation et de torpeur.
- incohérence des propos.
Anomalies motrices
- Hypertonie de type extra-pyramidale.
- Réflexes ostéo-tendineux vifs.
- réflexe cutané plantaire parfois en extension, de façon
unilatérale ou bilatérale.
Stade III :
- Troubles de la conscience avec coma d'abord réactif puis
totalement aréactif, hypotonique.
- la mise en évidence d'une hépatopathie à l'origine d'une
insuffisance hépatocellulaire.
- la distinction entre une hépatopathie aiguë et chronique, la prise
en charge de l'encéphalopathie hépatique étant différente dans ces
deux situations.
En faveur d'une insuffisance hépato-cellulaire aiguë : hépatite
fulminante :
Interrogatoire :
Interrogatoire du malade ou de l'entourage en cas de coma :
- absence d'antécédent hépatique ;
- possible facteur étiologique :
- facteur de risque viral (séjour en pays d'endémie, toxicomanie,
pratiques sexuelles à risque, transfusions).
- prise médicamenteuse.
- exposition à des toxiques (champignons...).
- apparition de l'encéphalopathie hépatique dans les 15 jours
suivant l'apparition de l'ictère, évoluant rapidement vers un coma
profond, parfois précipité par la prise de psychotropes (sédatifs,
anti-émétiques, antiprurigineux).
Examen clinique :
- Foie de taille normale ou diminuée, de consistance normale.
- Association fréquente à des signes d'hypertension portale
(splénomégalie, circulation veineuse collatérale, ascite).
Absence de signe en faveur d'une autre maladie neuropsychique :
Même en cas d'hépatopathie avancée, le diagnostic d'encéphalopathie
hépatique ne doit être retenu qu'en l'absence de signes en faveur
d'une autre maladie neuropsychique :
- absence d'antécédent neuropsychique.
- absence de traumatisme crânien récent (risque d'hématome
cérébro-méningé majoré en cas d'insuffisance hépato-cellulaire avec
troubles de l'hémostase).
- absence de signe de localisation ou de syndrome méningé.
Examens complémentaires utiles :
Aucun examen complémentaire ne permet un diagnostic de certitude
d'encéphalopathie hépatique.
Cependant, leur réalisation permet :
- d'étayer le diagnostic d'encéphalopathie hépatique.
- d'en rechercher la cause.
- d'éliminer d'autres diagnostics.
Examens complémentaires étayant le diagnostic d'encéphalopathie
hépatique :
- Examens reflétant les troubles de la conscience : gaz du sang
(alcalose respiratoire, témoin de l'hyperventilation).
- L'ammoniémie artérielle est un examen “ spécifique ”, mais
de dosage délicat et imparfaitement corrélé avec les signes
cliniques et donc d'intérêt très limité en pratique.
Examens psychométriques :
Parmi les examens psychométriques, le test le plus utilisé est celui
de liaison des nombres.
Examen électroencéphalographique :
- Tracé EEG non spécifique, mais importance des perturbations bien
corrélées à l'évolution clinique.
- Ralentissement et/ou instabilité du rythme de base.
- Apparition d'ondes anormales, continues ou survenant par bouffées
(ondes triphasiques).
Examens complémentaires recherchant la cause de l'encéphalopathie
hépatique :
Cytolyse :
Recherche d'une cytolyse majeure (taux de transaminases supérieur à
20 fois les valeurs normales), évocatrice d'hépatite aiguë à
l'origine de l'encéphalopathie hépatique.
Facteur délenchant :
Recherche d'un facteur déclenchant de l'encéphalopathie hépatique en
cas d'hépatopathie chronique :
- hémorragie digestive :
- NFS.
- lavage gastrique.
- infection :
- hémocultures.
- ponction d'ascite avec examen direct et mise en culture du
liquide.
- ECBU.
- radiographie du thorax.
- il faut pratiquer systématiquement un bilan infectieux, même en
l'absence d'hyperthermie ou d'hypothermie.
- troubles ioniques liés à la rétention hydrosodée ou à son
traitement :
- hyponatrémie.
- insuffisance rénale fonctionnelle.
- prise de sédatifs : recherche toxicologique dans le sang et
les urines.
- anastomose porto-cave spontanée : échographie ou
écho-Doppler (mise en évidence de dérivations splénorénales ou d'une
reperméabilisation de la veine ombilicale).
Examens complémentaires permettant d'éliminer une autre maladie
neuropsychique :
La pratique d'examens complémentaires permettant d'éliminer une
autre maladie neuropsychique est à envisager systématiquement en cas
:
- d'atypie clinique (signe de localisation).
- d'absence de tout facteur déclenchant et/ou d'insuffisance
hépato-cellulaire grave.
- un électroencéphalogramme (état de mal convulsif).
- un examen tomodensitométrique cérébrale (hémorragie
cérébro-méningée) ;
- une ponction lombaire.
Traitement :
Du fait de la physiopathologie incertaine, de nombreux traitements
de l'encéphalopathie hépatique ont été proposés.
La place de chacun d'entre eux est variable selon les modalités de
survenue de l'encéphalopathie hépatique.
TRAITEMENTS PROPOSES AU COURS DE L'ENCEPHALOPATHIE HÉPATIQUE :
Traitements fondés sur l'hypothèse neurotoxique :
Régime alimentaire pauvre en protides :
Le régime alimentaire pauvre en protides permet la réduction de la
production d'ammoniac par les bactéries du tube digestif.
- Réduction préférentielle des apports en protéines animales.
- Efficace, mais risque de dénutrition au long cours chez des
malades en hypercatabolisme.
- Ration proposée : 1 g/kg/j de protéines.
Antibiotiques non absorbables :
Les antibiotiques non absorbables sont utilisés pour détruire la
flore bactérienne productrice d'ammoniac.
- Néomycine, la plus fréquemment employée.
- Efficacité incertaine.
- Absorption partielle avec risque de néphrotoxicité.
Disaccharides non digestibles :
Les disaccharides non digestibles augmentent l'élimination de
l'ammoniac produite dans le tude digestif.
- Lactulose (Duphalac*) ou lactitol (Importal*).
- Abaissement du pH fécal, responsable d'une réduction de la
synthèse bactérienne d'ammoniac et d'une diminution de l'absorption
de l'ammoniac produit.
- Accélération du temps de transit (effet laxatif), réduisant le
temps de contact entre le contenu digestif et les bactéries.
C'est le traitement de référence de l'encéphalopathie hépatique, du
fait d'une efficacité reconnue et de l'absence d'effet secondaire
grave.
- L'augmentation de l'élimination urinaire de l'ammoniac par les
activateurs du cycle de l'urée ou chélateurs de l'ammoniac de type
ornithine-aspartate, benzoate de sodium... est encore expérimentale.
- Une occlusion ou calibrage d'un "shunt" porto-systémique, spontané
ou chirurgical, peut être envisagée.
Traitements fondés sur l'hypothèse de l'altération de la
neurotransmission :
Correction d'un déficit en catécholamines
Les traitements suivants ont été testés sans succès :
- perfusion de solutions enrichies en acides aminés ramifiés.
- L-dopa, bromocriptine.
Correction d'un excès de “ benzodiazépines endogènes ”
- Utilisation d'un antagoniste des récepteurs aux benzodiazépines,
le flumazénil (Anexate*).
- Chez certains malades, amélioration transitoire de l'état de
conscience quelques minutes après l'injection IV.
- Déplacement des récepteurs de “ benzodiazépines endogènes ” ou
traitement d'une prise occulte de benzodiazépines synthétiques ?
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DE L'ENCEPHALOPATHIE HÉPATIQUE :
En cas d'hépatite fulminante :
- L'apparition d'une encéphalopathie hépatique spontanée
(absence de prise de psychotropes), dans l'évolution d'une hépatite
aiguë, impose de discuter la réalisation d'une transplantation
hépatique.
- Dans l'attente de l'intervention ou en cas de
contre-indication, le traitement repose essentiellement sur des
mesures de réanimation médicale, et notamment la ventilation
assistée en cas de coma.
- Un traitement de l'oedème cérébral (mannitol) peut être adjoint si
nécessaire.
Encéphalopathie hépatique aiguë compliquant une cirrhose :
En cas d'encéphalopathie hépatique aiguë compliquant une cirrhose,
on utilise :
- du lactulose ou du lactitol.
- un test au flumazénil.
Mais surtout, le traitement précoce du facteur déclenchant est
essentiel :
- traitement d'une hémorragie digestive.
- antibiothérapie en cas d'infection.
- correction de troubles hydroélectrolytiques.
- traitement par flumazénil d'un surdosage en benzodiazépines.
En l'absence de facteurs déclenchants retrouvés, un traitement
antibiotique d'épreuve est justifié.
Encéphalopathie hépatique chronique compliquant une cirrhose :
En cas d'encéphalopathie hépatique chronique compliquant une
cirrhose, on utilise :
- régime pauvre en protides
- lactulose ou lactitol au long cours.
- occlusion d'un éventuel “ shunt ” porto-systémique par voie
chirurgicale ou radiologie interventionnelle.
L'existence d'une encéphalopathie hépatique chronique mal contrôlée
témoigne d'une insuffisance hépato-cellulaire grave et elle doit
faire discuter la possibilité d'une transplantation hépatique.
En cas de contre-indication opératoire, le recours à des traitements
moins bien codifiés peut être envisagé (ornithine-aspartate,
chélateurs de l'ammoniaque circulante...).
Le pronostic à court terme dans cette situation est cependant
extrêmement péjoratif.
RSS
