Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte

 

Introduction :

Le coude, entité anatomique complexe, assure deux amplitudes : la flexion-extension dont est principalement responsable l’interligne huméro-ulnaire, et la pronosupination qui dépend en partie de l’interligne radio-ulnaire proximal.

Toute fracture de l’extrémité proximale, isolée ou simultanée, des deux os de l’avant-bras compromet l’une ou l’autre de ces amplitudes.

Les conséquences sont distales, car la main voit diminuer ses possibilités de déplacement spatial.

Ces fractures épiphysaires ou métaphysoépiphysaires sont le champ d’action privilégié de l’ostéosynthèse, seule capable de rétablir les contours articulaires et de redonner une rigidité immédiate, indispensable à une mobilisation précoce.

Ce n’est qu’arbitrairement que sont séparées les fractures de l’extrémité proximale du radius de celles de l’ulna car ces lésions sont souvent concomitantes ou parfois associées à un traumatisme ligamentaire du coude.

La notion de colonne ostéoligamentaire tend à rendre compte de cette interdépendance lésionnelle.

Cette étude se limite aux lésions de l’adulte et exclut les traumatismes anciens et leurs séquelles.

Fractures de l’extrémité proximale du radius :

Ce sont les lésions dont le trait est situé au-dessus de la tubérosité bicipitale.

Elles sont le type même des fractures articulaires dont l’actualité repose sur les progrès techniques de l’ostéosynthèse et des arthroplasties.

La fréquence d’associations lésionnelles, lors de traumatismes à haute énergie, est à souligner, mais seules les fractures en « apparence isolées » sont étudiées dans cet article.

A – RAPPELS ANATOMIQUES ET BIOMÉCANIQUES :

1- Données anatomiques descriptives :

Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulteL’épiphyse radiale proximale est reliée par le col radial à la diaphyse au-delà de la tubérosité bicipitale.

Entièrement recouverte de cartilage, la tête radiale est un ovoïde dont la face supérieure (ou fovea) est régulièrement concave.

Son pourtour s’articule avec l’incisure radiale de l’ulna, alors que la fovea correspond au capitulum huméral.

La structure intrinsèque de l’épiphyse radiale proximale comporte l’entrecroisement centrofoveal de travées spongieuses issues des corticales diaphysaires, en particulier médianes venant de la zone tubérositaire bicipitale.

Les structures ligamentaires et aponévrotiques asservies à l’épiphyse radiale sont complexes. L’appareil ligamentaire proximal comporte deux structures : le ligament annulaire et le ligament carré.

Le ligament annulaire est rigide, inextensible, tendu par l’effet came lié à la forme ovoïde de la fovea ; il maintient la tête face à l’incisure radiale de l’ulna.

Le ligament carré, radio-ulnaire, se tend dans les mouvements extrêmes de pronation et de supination.

Aucun des ligaments collatéraux du coude ne s’insère directement sur le radius mais en partie sur le ligament annulaire.

Dans les rapports radio-ulnaires, entrent aussi en jeu la membrane interosseuse assurant en médiolatéral et verticalement la stabilité réciproque des deux os de l’avant-bras, et le complexe ligamentaire radio-ulnaire distal.

La vascularisation de la tête radiale est riche et anastomosique : le réseau diaphysoépiphysaire endo-osseux et les arcades capsulopériostées semblent pouvoir assurer une revascularisation après reconstruction épiphysaire.

2- Biomécanique :

C’est grâce à la rotation axiale de la tête radiale solidaire de l’ulna que s’effectue le mouvement de pronosupination.

Dans la flexionextension du coude, son rôle est plus passif, sous la dépendance du compartiment médial ulnohuméral.

C’est donc essentiellement sur l’amplitude de pronation et de supination que retentit toute fracture de l’extrémité proximale du radius.

La tête radiale contribue à la stabilité globale du coude et à la transmission des contraintes, quel que soit le degré de flexionextension.

Ainsi, en cas de lésion ligamentaire ulnohumérale médiale, la tête radiale assure une grande part de la stabilité du coude. La réciproque est vraie et a des conséquences pratiques majeures : la résection de la tête radiale en cas de fracture comminutive aboutit à une subluxation du coude si le ligament collatéral médial est lui-même rompu.

Des études expérimentales ont montré que la stabilité en valgus du coude en extension dépendait pour un tiers du ligament collatéral médial, de la capsule antérieure et de l’articulation radiohumérale pour les deux autres tiers.

En flexion, le ligament collatéral assure plus de 60 % de la stabilité en valgus.

Ces notions ont abouti à une conception biomécanique du coude en quatre colonnes ostéoarticulaires.

La tête radiale, le capitulum et le complexe ligamentaire collatéral latéral (ligament collatéral et ligament annulaire) forment la colonne latérale du coude : une fracture comminutive et/ou nettement déplacée de la tête radiale doit faire porter son attention sur la colonne médiale, composée de l’apophyse coronoïde, du condyle médial et du ligament collatéral médial.

3- Épidémiologie :

Aucune publication récente ne fournit de notions épidémiologiques précises sur les fractures isolées de la tête radiale.

Elles représenteraient 2 à 6% de l’ensemble des fractures, le cinquième des traumatismes du coude, le tiers des fractures de cette articulation.

Les séries monocentriques, ou pluricentriques permettent de souligner le profil clinique du patient souffrant d’une fracture de la tête radiale : adulte de sexe masculin entre 30 et 40 ans, victime d’un accident domestique, plus rarement de traumatisme de la voie publique ou sportif.

4- Mécanisme :

Le mécanisme des fractures de l’extrémité proximale du radius est double.

Rarement, il s’agit d’un choc direct sur le coude : l’impact est ulnaire, fracture cet os, puis se transmet à la tête radiale.

Habituellement, il s’agit d’un traumatisme indirect axial, par chute en pronation sur la paume de la main : les contraintes sont transmises par la diaphyse à l’épiphyse proximale radiale qui vient s’écraser contre le butoir que représente le capitulum.

Les conséquences traumatiques varient en fonction de la position du coude.

En extension complète, l’impact a tendance à accentuer le valgus du coude autour d’une véritable charnière (qui peut d’ailleurs se rompre), formée par le ligament collatéral ulnaire : il est excentré sur la fovea essentiellement antérolatérale.

B – CLASSIFICATIONS :

1- Lésions anatomopathologiques :

Les fractures de l’extrémité proximale du radius sont très polymorphes.

Chez l’adulte, celles du col sont rares : leur trait perpendiculaire à l’axe diaphysaire isole le massif épiphysaire céphalique.

Les fractures intéressent le plus souvent le volume cylindrique de la tête selon deux aspects : trait-séparation ou tassement chondro-osseux.

Les traits-séparations sont situés dans un plan frontosagittal : ils isolent un ou plusieurs quadrants de tête radiale, de la fovea au col.

Les tassements chondro-osseux comportent un double trait frontosagittal, isolant une portion céphalique et un tassement spongieux basicéphalique globalement horizontal, dans un plan perpendiculaire à l’axe diaphysaire.

En fait, les traits associent ces deux lésions unitaires selon une gamme lésionnelle à comminution, nombre de traits et volume de fragments très variables.

2- Principales classifications :

La classification de Mason est la plus classique, basée sur une étude rétrospective radiologique de 100 fractures isolées de la tête radiale, excluant les fractures du col.

Elle distingue trois types. Le type I est une fissure ou fracture sectorielle marginale sans déplacement.

Le type II est une fracture sectorielle marginale avec déplacement ; elle isole un segment du bord latéral séparé des autres quadrants, impacté ou avulsé.

Une fracture comminutive intéressant l’ensemble de la tête définit le type III.

Le manque de précision dans la description est évident : dans une époque où l’ostéosynthèse était techniquement imparfaite, elle n’était pas nécessaire.

Vichard a rétrospectivement établi une classification basée sur le déplacement et les lésions associées.

Le type I est une fracture non déplacée intéressant moins (sous-groupe A) ou plus (sous-groupe B) du tiers du volume céphalique.

Le type II est une fracture bifragmentaire déplacée, classée en deux sous-groupes comme précédemment. Le type III est une lésion comminutive et le type IV une fracture du col.

Il crée un groupe V dans lequel la tête radiale fracturée, quel que soit le type, est associée à une autre lésion du coude (type A), à distance du coude (type B [luxation radio-ulnaire distale, fracture antibrachiale]), soit à la fois du coude et à distance (type C).

Dans la classification AO, appliquant la règle du carré épiphysaire, les extrémités proximales des deux os de l’avant-bras sont étudiées ensemble.

Les fractures isolées de la tête radiale sont incluses dans les sous-groupes A2 et B2 ; toutes les autres comportent une fracture ulnaire. Ainsi, le sous-groupe A2 comprend les fractures-arrachements tubérositaires (A2.1), les fractures du col du radius unifragmentaire (A2.2) ou plurifragmentaire (A2.3).

Dans le sous-groupe B2, la fracture de la tête radiale est soit simple (B2.1), plurifragmentaire sans tassement (B2.2), plurifragmentaire avec tassement.

Morrey est resté fidèle à la classification de Mason et distingue des lésions simples ne comportant qu’une fracture de l’extrémité supérieure du radius (col ou tête) et des traumatismes complexes.

Dans le premier groupe, il distingue un type I ou fracture non déplacée, un type II ou fracture déplacée le plus souvent monofragmentaire, et un type III ou fracture comminutive.

Dans les traumatismes complexes, il intègre les lésions précédentes, associées à une fracture ulnaire, à une dislocation radio-ulnaire distale ou à une atteinte d’un ligament collatéral et les nomme Mason IV.

3- Classification synthétique :

Une classification complète et pratique des fractures de la tête radiale doit répondre à plusieurs critères.

Le premier est d’isoler, au plan pronostique et thérapeutique, des lésions strictement non déplacées et stables, des lésions de gravité intermédiaire, des fractures comminutives où la reconstruction est d’évidence impossible.

En effet, les possibilités de fixation et de conservation céphalique dépendent du déplacement et surtout du volume du fragment marginal déplacé.

Le deuxième critère de classification est d’intégrer la fracture de l’extrémité proximale radiale dans un éventuel traumatisme polymorphe régional comportant une luxation céphalique radiale et/ou ulnoradiale, une fracture de l’ulna proximal, ou un traumatisme mixte.

Ainsi peut-on proposer la classification suivante, conservant la terminologie largement répandue de Mason et parallèle à celle proposée par Duparc.

– Mason I.

Se placent dans cette catégorie deux types de lésion d’évidence bénignes, car non déplacées et/ou très parcellaires.

Le type IA est une fracture strictement non déplacée, ou dont le déplacement est inférieur à 2 millimètres, limite de la mesure radiologique objectivement fiable ; le trait est unique, stable, simple fissure frontosagittale du cylindre céphalique.

À côté de cette fracture partielle non déplacée se rangent des fractures très parcellaires IB, dont la taille ne dépasse pas quelques millimètres, véritables éclats céphaliques provoqués lors d’une luxation céphalique par l’impact contre le capitulum (fractures de passage).

– Mason II.

Le trait est unique, déplacé mais non comminutif, créant un fragment céphalique libre du reste de l’épiphyse.

Cette fracture partielle simple ampute un fragment inférieur à 50 % du volume céphalique (II A) ou supérieur (II B).

Elle est rarement un cisaillement selon un plan fracturaire unique frontosagittal, mais le plus souvent elle isole un fragment céphalique complet par un trait globalement frontosagittal et un tassement horizontal.

– Mason III.

La comminution caractérise ce type de lésion.

Elle intéresse uniquement un foyer, ou correspond à une véritable fragmentation céphalique.

Plusieurs types sont rencontrés : la fracture partielle complexe (Mason IIIA) est une fracture déplacée où le trait (cisaillement et/ou tassement) est comminutif.

La fracture Mason III B est une fracture totale simple où la tête radiale se fragmente en au moins deux parties.

Ces deux portions céphaliques, libres et déplacées, sont séparées par des traits simples, non comminutifs ; l’un au moins est frontosagittal, l’autre horizontal.

Il existe en général un fragment plus volumineux contre lequel et autour duquel les autres portions céphaliques peuvent être reconstruites.

Dans le type III C, ou fracture totale complexe, la comminution est majeure ; certains fragments sont luxés ; le trait peut être irradié à la diaphyse.

– Mason IV. Il se caractérise par des lésions précédentes céphaliques radiales (I, II, ou III), associées à une luxation postérieure du coude (IVA), une fracture de l’extrémité proximale de l’ulna (IVB), une fracture de l’ulna proximal et une luxation du coude (IV C).

Ces lésions sont étudiées dans des chapitres spécifiques.

C – BILAN DIAGNOSTIQUE :

1- Symptomatologie :

Le diagnostic clinique d’une fracture de la tête radiale est de difficulté variable.

Dans la présentation la plus typique, la douleur est à prédominance épicondylienne latérale, l’impotence fonctionnelle est partielle, plus nette dans le secteur de pronosupination.

La tête radiale, parfaitement accessible à la palpation, est sélectivement douloureuse.

Le bilan radiographique confirme le diagnostic et évalue avec précision la forme anatomique de la fracture et son déplacement. Reste alors à apprécier cliniquement l’intégrité du compartiment ligamentaire collatéral médial douleur, ecchymose et la stabilité de l’articulation radioulnaire distale.

Cependant, la fracture de la tête radiale fait parti des « oublis » diagnostiques classiques.

Les raisons sont multiples : symptomatologie clinique discrète, patient polytraumatisé ou inconscient, clichés de mauvaise qualité, trait fracturaire partiel et/ou non déplacé.

Ailleurs, la fracture céphalique radiale est masquée par une lésion traumatique plus évidente : luxation du coude, fracture de l’ulna proximal.

Il faut systématiquement évoquer ce diagnostic et s’appuyer sur un bilan radiologique irréprochable.

2- Bilan radiographique des fractures de la tête radiale :

Le bilan radiographique initial d’une fracture (en apparence) isolée de la tête radiale a été parfaitement précisé par Nerot.

Il comporte idéalement un cliché de face et de profil, complété éventuellement d’incidences obliques et en profil modifié.

La face est obtenue sauf douleur majeure coude en extension, avant-bras en supination.

La pronation augmente la projection de la tête radiale sur l’ulna en incidence de face et doit être évitée.

L’incidence de profil s’effectue coude à 90° de flexion, avant-bras en supination, humérus parallèle à la cassette et rayon strictement axé sur l’interligne.

Ces deux critères sont les plus difficiles à obtenir car l’interligne est en valgus de 7°, et le parallélisme bras-plaque ne peut être obtenu que lorsque le patient est assis plus bas que la table de radiographie.

Les difficultés d’interprétation viennent de la superposition de la tête radiale sur la métaphyse ulnaire, d’où l’intérêt des clichés obliques et surtout de l’incidence « tête radiale » ou profil modifié de Greenspan : le patient est placé comme pour une incidence de profil, mais le rayon est oblique à 45° vers la tête humérale.

La tête radiale est visible dans sa totalité, sans interposition, face au capitulum, lui-même bien déroulé.

D’autres clichés sont parfois nécessaires : poignet homolatéral, coupes tomographiques, scanner, qui offrent d’éventuelles reconstructions bi- ou tridimensionnelles.

Au total, un bilan radiologique de bonne qualité technique doit fournir un diagnostic exhaustif de la lésion radiale, mais aussi des lésions associées.

Certaines sont simples à mettre en évidence : fracture métaphysoépiphysaire de l’ulna, fracture du processus coronoïde.

Deux lésions sont plus difficiles à évaluer : l’atteinte du complexe ligamentaire collatéral médial et radio-ulnaire distal.

L’évaluation radioclinique prospective de Davidson souligne une notion fondamentale : la comminution radiale et la gravité de la lésion du ligament collatéral ulnaire sont parallèles.

Basé sur le test en valgus spontané (valgus gravity test) réalisé sous anesthésie, Davidson montre que les fractures comminutives sont toutes accompagnées d’un diastasis radiologique huméro-ulnaire majeur, avec luxation du coude.

Les fractures céphaliques radiales déplacées mais non comminutives s’accompagnent d’un diastasis radiologique huméro-ulnaire compris entre 3 et 8 millimètres.

Les fractures radiales non ou peu déplacées ne sont pas associées à une laxité huméro-ulnaire médiane.

L’évaluation radioclinique de l’articulation radio-ulnaire repose sur un test de compression-distraction axiale antibrachiale (axial stress test) : plus rarement perturbé, il révèle le même parallélisme entre comminution et/ou déplacement fracturaire radial et disjonction frontale radio-ulnaire distale.

D – TRAITEMENT :

Le traitement des fractures de la tête radiale repose sur un bilan radiologique d’excellente qualité.

La douleur ou une lésion associée rendent souvent impossible l’obtention d’un cliché de face strict.

La comminution et le volume des fragments ne peuvent souvent se juger que coude « ouvert ».

D’autres lésions articulaires ne sont identifiées qu’en peropératoire.

La modification du type lésionnel au cours de l’intervention, toujours dans le sens de l’aggravation, a été soulignée par de nombreux auteurs.

Il est capital d’intégrer la fracture de la tête radiale dans son contexte traumatique global pouvant comporter une dislocation huméro-radio-ulnaire et/ou une fracture de la colonne osseuse médiale ulnaire.

Longtemps, la prise en charge thérapeutique des fractures de la tête radiale a répondu aux indications de Mason : traitement orthopédique dans les types I, ostéosynthèse dans les types II, résection dans les types III.

Une première modification de ce schéma est venue des progrès de la chirurgie.

La miniaturisation des implants et le développement d’une instrumentation ancillaire fiable permettent une ostéosynthèse précise et augmentent les indications de reconstruction épiphysaire.

L’autre apport est venu des arthroplasties céphaliques lors d’une fracture comminutive non reconstructible.

1- Méthodes non opératoires :

L’excès d’immobilisation étant clairement apparu source de raideur, le traitement non opératoire des fractures de la tête radiale comporte une immobilisation brève, coude à 90° en pronosupination indifférente dans un but antalgique.

Puis, précocement, le coude est mobilisé activement.

La ponction de l’hémarthrose est un geste antalgique efficace.

Lorsque ce traitement fonctionnel est décidé pour une fracture parcellaire, non déplacée, ce geste, de réalisation simple sous anesthésie locorégionale, doit être systématique.

Ses effets bénéfiques sont immédiats.

2- Ostéosynthèses :

La tête radiale est abordée par une incision longitudinale latérale, patient en décubitus dorsal.

La voie d’abord est centrée sur l’interligne et traverse le cône musculaire des épicondyliens latéraux entre court fléchisseur dorsal du carpe et extenseur commun des doigts, ou plus postérieur, entre anconé et extenseur ulnaire du carpe.

La conservation des attaches synoviales, la manipulation délicate des fragments ostéocartilagineux détachés tout autant que leur réduction anatomique sont les clefs de la consolidation et de la revascularisation céphalique lors des ostéosynthèses.

C’est coude « ouvert » que le bilan fracturaire est complété : type lésionnel souvent plus comminutif que ne le laisse prévoir la radiographie, importance du déplacement, mais aussi lésion chondrale céphalique ou condylienne.

Dans les fractures-séparations pures situées dans un plan frontal, la réduction du foyer est affirmée sur le rétablissement du contour céphalique et de la fovea.

Lors du tassement céphalique et/ou du spongieux cervical, il faut « adosser et réduire » le fragment détaché sur la portion céphalique respectée et espérer un comblement des defects ostéocartilagineux dans la mesure où ils sont de petite taille.

Les vis de petit diamètre, inférieur à 2 millimètres, dont la tête peut être enfouie dans le cartilage, sont préférées aux broches de Kirschner, susceptibles de migrer même après la consolidation.

Les vis de Herbert trouvent ici une excellente application.

Aucun matériel ne doit faire irruption dans l’interligne radio-ulnaire.

Fisher a montré que le tiers postéroexterne du pourtour céphalique, main en supination, n’est jamais en contact avec la petite cavité sigmoïde de l’ulna : c’est dans ce secteur que doit être introduit le matériel.

Smith précise cette notion en décrivant un « arc de sécurité ».

Cette attitude conservatrice, par une ostéosynthèse techniquement irréprochable, conduit régulièrement à des résultats satisfaisants comme le prouvent les séries récentes.

Des ostéosynthèses biodégradables ou une colle biologique à base de fibrine ont été proposées pour s’affranchir de la nécessité d’enlever le matériel.

Tous s’accordent à souligner que les possibilités de reconstruction et donc de conservation céphalique ne peuvent se juger qu’en peropératoire.

Le rétablissement de la colonne latérale radiale antibrachiale proximale devient obligatoire lorsqu’il existe une fracture ulnaire et/ou une rupture ligamentaire médiale.

3- Résections et arthroplasties :

La résection simple de la tête a longtemps été le traitement des fractures comminutives céphaliques : la mobilisation active immédiate induit la formation d’une néoarticulation cervicocondylienne fonctionnelle.

Mais le raccourcissement du radius retentit sur l’équilibre des os antibrachiaux et sur la pronosupination, et ce d’autant que le traumatisme qui a fracturé la tête radiale peut aussi avoir lésé la radio-ulnaire distale et la membrane interosseuse.

Ainsi, la décision de résection simple de la tête radiale doit-elle tenir compte des autres lésions antibrachiales, sous peine de voir survenir une dislocation radio-ulnaire distale.

Si, en pratique, l’état anatomique de la membrane interosseuse est difficile à appréhender, il est plus simple et obligatoire de rechercher, devant toute fracture de la tête radiale, une lésion distale au poignet.

Lorsque l’indication est justifiée, la résection céphalique obtient des résultats satisfaisants se maintenant dans le temps ; le principal inconvénient semble être la perte de la force de flexion du coude.

Il existe quelques rares indications de résection partielle céphalique pour des fractures ostéochondrales de tout petit volume correspondant à des lésions de passage lors d’une luxation céphalique (lésions de type IB).

Ce geste peut être effectué lors de l’ostéosynthèse d’une lésion ulnaire, ou en deuxième intention, lors d’une « arthrolyse » précoce.

C’est tout logiquement que les prothèses céphaliques ont été proposées devant les complications secondaires et/ou les résultats insuffisants des résections.

Après un indiscutable engouement initial pour les prothèses en silastic, d’évidentes défaillances mécaniques et surtout une intolérance biologique des débris d’usure ont conduit à leur abandon.

En effet, les débris de silicone génèrent une synovite chronique destructrice, source de chondrolyse humérale et de kystes sous-chondraux.

Certains ont proposé une utilisation temporaire de ces implants : après cicatrisation des structures ligamentaires radio-ulnaire et huméro-ulnaire, la présence de l’implant en silastic n’est plus indispensable et son exérèse programmée après plusieurs mois, laissant le patient en résection céphalique mais sur coude stable.

De nouvelles générations d’implants métalliques sont actuellement proposées, avec à court terme des résultats prometteurs.

Leur tolérance biologique semble bonne, de même que leur propriété mécanique.

Mais il n’est pas exclu qu’à long terme le cartilage huméral ne s’altère face au métal prothétique.

Enfin, leur coût est un frein à leur utilisation.

En traumatologie récente, l’indication de ces implants repose sur des critères stricts : fracture comminutive non synthésable, nécessité de conserver la longueur de la colonne latérale radiale et/ou des rapports radio-ulnaires, insuffisance de stabilité en raison d’une fracture ulnaire et/ou d’un traumatisme huméro-ulnaire ligamentaire associé.

Ainsi, les fractures de la tête radiale répondent à des indications logiques et actuellement validées.

Les fractures non déplacées parfaitement iconographiées sont traitées orthopédiquement.

Une synthèse stable et anatomique s’est progressivement imposée, permettant de limiter au maximum les indications de résection simple ou d’arthroplastie

Il n’y a pas entre les deux une concurrence comme on a pu le présenter, mais une complémentarité : la résection est indiquée lors d’une fracture céphalique non reconstructible, sur coude stable, ce qui implique l’intégrité (ou la reconstruction) ulnaire et de la membrane interosseuse, de l’articulation radio-ulnaire distale, enfin et surtout du système collatéral médial.

Fractures de l’extrémité proximale de l’ulna :

La fracture de l’olécrâne est, avec celle de la tête radiale, la lésion traumatique la plus fréquente du coude.

Mais elle ne résume pas à elle seule l’ensemble des fractures de l’extrémité proximale de l’ulna.

La tendance actuelle est de regrouper toutes les lésions épiphysaires et métaphysoépiphysaires ulnaires, car elles relèvent de mécanismes identiques et surtout des mêmes thérapeutiques pour limiter les séquelles fonctionnelles.

Seules les fractures « en apparence » isolées de l’extrémité proximale de l’ulna sont étudiées dans ce chapitre.

A – RAPPELS ANATOMIQUES ET BIOMÉCANIQUES :

L’olécrâne constitue la partie proximale de l’ulna et forme, avec l’apophyse coronoïde, la grande cavité sigmoïde ulnaire qui reçoit la trochlée humérale.

Siège du mouvement de flexion-extension du coude, c’est le type même de l’articulation trochoïde.

L’insertion ulnaire du ligament collatéral médial s’étend, à partir de l’épicondyle médial, sur une large zone en « éventail », et comprend trois faisceaux : l’antérieur se termine sur le ligament annulaire, le moyen épais et résistant sur la face médiale de la coronoïde, le postérieur sur la face médiale de l’olécrâne.

Ainsi, la zone métaphysoépiphysaire située à l’aplomb de la coronoïde est une zone clef de la physiologie du coude, non seulement par ses structures articulaires (coronoïde, petite sigmoïde ulnaire), mais aussi ligamentaires : toute lésion fracturaire à ce niveau altère gravement la physiologie articulaire et la stabilité du coude.

Ceci a été démontré expérimentalement et cliniquement.

B – DONNÉES GÉNÉRALES :

1- Épidémiologie :

La fracture de l’olécrâne est une lésion classique et fréquente.

Il n’existe pas cependant de données épidémiologiques précises, tant pour cette lésion purement épiphysaire que pour les autres fractures métaphysoépiphysaires ulnaires proximales.

Ces fractures touchent l’adulte jeune lors de traumatismes à haute énergie ou le patient âgé après une chute domestique.

2- Mécanismes :

Les fractures de l’ulna proximal répondent à deux mécanismes lésionnels.

Il s’agit rarement d’un mécanisme indirect lors d’une chute coude en extension.

L’impact transmis par la diaphyse ulnaire s’applique au massif épiphysométaphysaire proximal bloqué par la trochlée humérale : le massif coronoïdien et le ligament huméroulnaire résistent, et c’est la partie proximale de l’ulna qui cède suivant un trait-séparation en général simple oblique en bas et en arrière à partir d’un niveau variable de la cavité sigmoïde.

Le mécanisme le plus fréquent est une chute sur le coude : dans ce choc direct, l’extrémité proximale de l’ulna se fracture selon un trait globalement transversal, situé au milieu de l’olécrâne, souvent comminutif, isolant un fragment ostéoarticulaire.

Ce mécanisme rend compte de la fréquence des lésions cutanées, allant des simples lésions de dermabrasion à l’ouverture du foyer.

Les fractures par contraction du triceps sont exceptionnelles, entraînant une fracture extra-articulaire du bec olécrânien.

C – BILAN DIAGNOSTIQUE :

Le diagnostic clinique d’une fracture de l’extrémité proximale de l’ulna est simple.

Les lésions cutanées sont le témoignage d’un mécanisme direct : la peau de la face postérieure du coude est mince et fragile, en particulier chez la personne âgée.

Chez elle, les lésions de dermabrasion ou les décollements extensifs peuvent rendre délicate une ostéosynthèse directe dont le volume peut aussi être source de conflit cutané.

Malgré sa proximité, le nerf ulnaire est rarement atteint.

Le bilan radiographique face et profil est en général suffisant au diagnostic lésionnel ulnaire et des lésions associées.

Cependant, les point suivants doivent faire l’objet d’une attention particulière : l’intégrité de la tête radiale et sa situation exacte, la comminution du foyer ulnaire et son extension vers la coronoïde.

D – CLASSIFICATIONS :

Dans la classification AO, les fractures isolées de l’ulna proximal entrent dans les sous-groupes A1 et B1 ; dans tous les autres, il existe une lésion fracturaire radiale associée. Le sous-groupe A1 distingue les arrachements de la pointe de l’olécrâne (A1.1), les fractures métaphysaires simples (A1.2), les métaphysaires comminutives (A1.3).

Le sous-groupe B1 distingue les fractures articulaires simples (B11), à comminution modérée (B1.2) ou nettement comminutives (B1.3).

Cette classification n’intègre pas la notion de luxation ou plus généralement celle de déstabilisation du coude.

Dans sa classification, Morrey distingue trois types de fracture de l’ulna proximal, en tenant compte de la situation du trait, de son déplacement, de sa comminution et de la présence d’une luxation du coude.

Le type I est celui des fractures à trait simple ou comminutif mais non déplacé de l’olécrâne.

Dans le type II, la fracture est déplacée de plus de 2 mm, avec un trait simple (IIA) ou comminutif (IIB), mais le coude est stable et les rapports huméroantibrachiaux conservés.

Cette classification n’est pas indemne de critiques : la notion de comminution implique que le trait ne soit plus épiphysaire mais métaphysoépiphysaire, jusqu’au massif coronoïdien compris, ce qui modifie considérablement la stabilité du foyer.

Elle ne distingue pas le type de luxation huméroulnaire, radio-ulnaire ou des deux articulations.

Cependant, cette classification peut être globalement conservée tout en étant affinée.

Le type I est celui des lésions quel que soit le trait non déplacées : ce sont les plus rares.

Le type II comporte des lésions déplacées de plus de 2 millimètres, mais sans luxation d’aucune des articulations du coude.

Dans les lésions II A, le trait est simple ou à communition très focalisée, strictement épiphysaire : c’est la classique et fréquente fracture de l’olécrâne.

Dans les lésions de type II B, le trait comminutif s’étend au massif métaphysaire et intéresse l’ensemble de la grande cavité sigmoïde, coronoïde comprise.

Les lésions de type III comportent une luxation du coude avec un trait simple ou comminutif (luxation transolécrânienne de Biga et Marotte) ou de la radio-ulnaire proximale (équivalent métaphysaire proximal d’une lésion de Monteggia).

Ces lésions sont étudiées dans des chapitres spécifiques.

E – TRAITEMENT :

Seules les fractures strictement non déplacées répondent à un traitement orthopédique avec immobilisation brève.

Dans la plupart des cas, leur prise en charge est chirurgicale : elles représentent l’application typique de l’ostéosynthèse, seule capable de réduire anatomiquement et de manière stable le foyer dans l’optique d’une mobilisation précoce.

Plusieurs notions, issues d’ailleurs de la classification de ces fractures, entrent directement en ligne de compte pour préciser la technique opératoire.

De la comminution fracturaire va dépendre le type de matériel.

Les montages légers peuvent être pris en défaut dès que le foyer dépasse l’aplomb de la coronoïde, intéresse l’ensemble de la cavité sigmoïde et devient métaphysaire.

Les fractures de l’ulna proximal sont abordées par une voie longitudinale postérieure.

Deux positions opératoires sont possibles : le décubitus dorsal, coude fléchi et avant-bras maintenu vertical par l’aide opératoire offre le meilleur confort au patient et à l’anesthésiste qui peut effectuer une locorégionale.

Le décubitus latéral ou ventral, bras pendant à la verticale, donne une excellente vision opératoire, notamment en cas d’extension distale du trait.

La fixation chirurgicale fait appel à deux types de montage.

Le hauban est le plus classique : il comporte deux broches axiales centromédullaires parallèles affleurant le sommet de l’olécrâne et un cerclage en « huit » tendu entre un orifice cortical diaphysaire et l’extrémité recourbée des broches.

Rowland propose de placer le tunnel cortical diaphysaire non pas en arrière du plan des broches, mais en avant pour éviter tout bâillement du foyer. Kozin et Paremain n’ont pas démontré expérimentalement l’intérêt de cette modification.

Prayson souligne l’intérêt d’augmenter la solidité du fil.

Morrey conseille, dans ce type de fracture, une vis spongieuse endomédullaire à filetage court de 6,5.

Mais Murphy démontre expérimentalement que le vissage offre moins de stabilité que le hauban.

Le haubanage a largement démontré son efficacité dans les fractures transversales et de la pointe de l’olécrâne.

La présence d’une comminution modérée, voire d’une perte de substance ostéocartilagineuse de la cavité sigmoïde n’altère pas le résultat.

L’inconvénient est le conflit cutané avec les broches, évitable par une plus grande rigueur technique (enfouissement de l’extrémité, matériel spécifique).

Dans certaines lésions du sujet âgé, très ostéoporotique, le cerclage métallique, trop serré, écrase les corticales : il peut être avantageusement remplacé par des fils de suture cutanée de gros diamètre.

La plaque vissée est le deuxième type d’ostéosynthèse envisageable.

Outre les séries cliniques, il a été démontré expérimentalement que le montage par hauban n’apportait plus de stabilité suffisante dès que la comminution s’étendait à la métaphyse proximale : seule la plaque vissée offrait la rigidité nécessaire.

Le matériel recommandé est la plaque dite « de reconstruction » à vis 3,5, à la fois solide et modelable.

Ce montage a été expérimentalement évalué par King : la plaque semble tout autant efficace en situation latérale que postérieure.

Dans ce dernier cas, on peut augmenter le nombre de prises vissées proximales grâce à l’adaptation de la plaque au relief olécrânien.

Au total, les fractures de l’extrémité proximale de l’ulna doivent être replacées dans leur contexte lésionnel régional comme le suggère la classification de Morrey.

Elles ne répondent plus exclusivement au montage en hauban : une synthèse directe par plaque est indiquée dès que le foyer s’étend vers la métaphyse et dépasse l’aplomb de la coronoïde.

Traumatismes complexes et/ou simultanés des deux os de l’avant-bras :

Les traumatismes à haute énergie sont responsables de lésions complexes : fractures simultanées du radius et de l’ulna, association à une luxation des deux os l’un par rapport à l’autre ou par rapport à l’humérus.

Ces lésions polymorphes présentent de difficiles problèmes diagnostiques et thérapeutiques.

Le principal écueil est de méconnaître et négliger l’une des composantes lésionnelles osseuses ou ligamentaires.

A – LUXATIONS-FRACTURES DU COUDE :

Les fractures-luxations du coude représentent l’association d’une fracture proximale de l’un des os de l’avant-bras et d’une luxation, qu’elle soit radio-ulnaire ou radio-ulno-humérale.

1- Luxation du coude et fracture de la tête radiale :

La luxation complète huméro-ulnaire du coude s’associe dans 15 à 30 % à une fracture concomitante de la tête radiale.

La classification de Mason modifiée place ces lésions dans le type IVA.

Le mécanisme est une chute sur la main, coude en extension : le valgus génère des contraintes médiales ligamentaires et de compression de la colonne osseuse latérale.

* Lésions traumatiques :

Elles intéressent les structures ligamentaires brachioantibrachiales du coude et la tête radiale ; la luxation des deux os de l’avant-bras est postérieure et conjointe.

Les lésions associées osseuses sont fréquentes : avulsion de la coronoïde, fracture du capitulum.

Les lésions ligamentaires sont celles rencontrées dans les luxations postérieures pures du coude.

Elles portent sur le ligament collatéral médial rarement, rompu en plein corps, mais sept fois sur dix avulsé de l’épicondyle médial.

Deux notions ont été soulignées par Josefsson : la fréquence de l’avulsion des structures musculaires épicondyliennes et l’atteinte du ligament collatéral latéral.

Cette dernière est présente dans près d’un coude sur quatre, et le plus souvent sous l’aspect d’une avulsion apophysaire.

La fracture de la tête radiale est en général déplacée et/ou comminutive.

* Conduite diagnostique :

Le tableau clinique est celui d’une luxation postérieure du coude avec impotence fonctionnelle absolue et son déplacement caricatural.

Le piège est d’omettre le diagnostic de la lésion fracturaire radiale : la superposition de la tête radiale et de la métaphyse ulnaire, conjointement luxées en arrière de l’humérus, rend difficile l’analyse radiologique de l’épiphyse radiale proximale, tant sur la face que sur le profil.

Dans le même ordre d’idées, l’irréductibilité d’une luxation postérieure du coude doit faire évoquer l’incarcération intra-articulaire d’un fragment céphalique radial.

* Traitement :

La lésion osseuse radiale et les lésions capsuloligamentaires doivent être évaluées tour à tour pour fixer les indications thérapeutiques.

La plus grande des erreurs est la résection simple de la tête radiale en cas de fracture comminutive, qui aboutit inéluctablement à un enraidissement avec subluxation du coude.

Des séries rétrospectives spécifiques ou de fractures de la tête radiale permettent de décrire une conduite à tenir consensuelle devant une fracture de la tête radiale associée à une luxation postérieure du coude.

Le patient est anesthésié au bloc opératoire et averti d’un geste opératoire quasi certain sur la tête radiale et possible sur les structures ligamentaires.

Les clichés postréductionnels et en stress sont systématiques.

La réduction de la luxation est orthopédique suivant les manoeuvres classiques après avoir obtenu un relâchement musculaire optimal.

La conduite ultérieure dépend alors du type lésionnel radial et de la stabilité du coude établi soit par la tendance à la récidive en extension de la luxation et/ou des clichés en stress.

Schématiquement, trois possibilités s’offrent à l’opérateur :

– la fracture radiale n’est pas déplacée (coude réduit), l’articulation ne se reluxe pas en extension, il n’y a pas de laxité en valgus.

Le coude est immobilisé pour 3 semaines à angle droit. Une orthèse articulée laissant libre la pronosupination est une excellente option.

À la troisième semaine, une rééducation active de la flexionextension du coude est entreprise avec port alterné de l’orthèse dont l’extension est progressivement augmentée ;

– la fracture céphalique radiale est déplacée et/ou multifragmentaire, ce que le bilan préréductionnel avait d’ailleurs mis en évidence.

L’ostéosynthèse s’impose selon les modalités déjà évoquées.

Lors de l’abord postérolatéral, les lésions du ligament collatéral latéral font l’objet d’une réparation (suture-réinsertion transosseuse), coude en pronation.

Une fois l’ostéosynthèse réalisée, la stabilité du coude est cliniquement et radiologiquement évaluée.

En cas de laxité médiale en valgus, la réparation du ligament collatéral ulnaire par un abord spécifique est indiquée.

La présence, lors du contrôle postréductionnel et postostéosynthèse radiale, d’un fragment osseux épicondylien médial, preuve d’une avulsion du ligament collatéral ulnaire, est un argument majeur pour un abord supplémentaire médial.

L’immobilisation postopératoire est brève, suivie d’une mobilisation active dans un secteur protégé ;

– la fracture céphalique radiale est comminutive et ne peut faire l’objet d’une ostéosynthèse.

Les tests de stabilité prennent toute leur importance dans l’indication.

La résection céphalique simple n’est envisageable que si le coude est stable jusqu’aux derniers degrés d’extension, sans laxité en valgus.

Il est possible, en réparant le compartiment ligamentaire ulnaire, d’augmenter la stabilité sans remplacer la tête radiale.

Dans le cas contraire, le rétablissement par prothèse de la colonne latérale du coude s’impose.

Elle seule permet une cicatrisation du complexe ligamentaire ulnaire et de la membrane interosseuse.

2- Luxation du coude et fracture de la coronoïde :

Le processus coronoïde complète en avant la grande cavité sigmoïde de l’ulna, et reçoit et stabilise la trochlée humérale.

Quelques rares fractures de la coronoïde sont secondaires à une avulsion de l’insertion du muscle brachial lors d’une violente contraction.

La plupart se rencontrent après une luxation traumatique du coude.

Morrey a expérimentalement évalué à 50 % le volume d’apophyse coronoïde intacte pour éviter toute instabilité du coude.

Ceci peut être simplement apprécié par un cliché de profil du coude : normalement, l’axe de la diaphyse ulnaire et la ligne qui joint la pointe de la coronoïde au sommet de l’olécrâne forment un angle de 30° ; lorsque cette même ligne, tracée à partir du foyer de fracture coronoïdien devient parallèle, cela signifie que plus de la moitié du volume de cette apophyse est avulsée.

* Lésions traumatiques :

La seule série rétrospective de fracture de la coronoïde de l’adulte montre la quasi-constance d’une luxation ou d’une fracture radiale ou ulnaire associée.

Regan propose une classification en trois types.

Dans le type I, seule la pointe de la coronoïde est fracturée.

Les fragments sont de petite taille et correspondent à une lésion de passage lors de la translation antérieure de l’épiphyse humérale ; la trochlée « décapite » le processus coronoïde.

Dans le type II, la moitié du volume de la coronoïde est fracturé selon un trait parallèle au grand axe de l’ulna.

Une fois la luxation réduite, l’absence de butée antérieure que représente la coronoïde crée un facteur supplémentaire d’instabilité.

Le type III correspond à une fracture de la base d’implantation de la coronoïde : elle associe à la gravité précédente, celle d’une fracture articulaire puisque le tiers de la grande cavité sigmoïde ulnaire est intéressé.

* Traitement :

Le tableau clinique est celui d’une luxation traumatique du coude : le bilan radiographique préopératoire ou surtout postréductionnel impose la recherche systématique de la fracture de la coronoïde et l’appréciation de son déplacement et de sa taille.

Une fois réduite, la stabilité de l’articulation est testée en fonction des différents degrés d’extension.

Le schéma recommandé par Regan peut être adopté, parallèle à celui de l’association luxation du coude-fracture de la tête radiale :

– la présence d’une fracture de type I, et sous réserve d’une stabilité postréductionnelle complète, ne modifie pas la prise en charge habituelle de la luxation : immobilisation de 2 à 3 semaines, coude à 90°, en pronosupination neutre, suivie d’une rééducation active.

Une orthèse articulée laissant libre la pronosupination est ici aussi une excellente option ;

– devant une fracture de type II, l’indication opératoire peut se poser lorsque la luxation est instable (ou qu’une autre lésion osseuse doit être ostéosynthésée).

Mais le fragment est souvent comminutif, d’accès profond, ce qui aboutit à une synthèse décevante et qui ne dispense pas d’une immobilisation.

Aussi, peut-on recommander une immobilisation de 3 semaines, suivie d’une période de récupération progressive de l’extension.

La réparation du système ligamentaire collatéral médial est nécessaire en cas de grande instabilité ;

– dans une fracture de type III, l’ostéosynthèse est obligatoire par vissage direct de la coronoïde vers la corticale métaphysaire dorsale, soit de manière rétrograde après contrôle premier de la réduction.

Mais l’abord de cette apophyse n’est pas aisé : un abord antéromédial permet, après un contrôle du pédicule, la réduction du fragment puis son vissage soit direct, soit en rétrograde à partir de la crête ulnaire.

Dans ce cas de figure, l’utilisation de vis cannelée est très utile.

3- Fractures de Monteggia :

Les fractures de Monteggia ne se limitent pas à l’association d’une fracture diaphysaire ulnaire et d’une luxation de la tête radiale, même si cette forme est la plus fréquente.

C’est la dislocation de l’articulation radio-ulnaire proximale associée à une fracture ulnaire qui définit la lésion de Monteggia, que la fracture soit diaphysaire ou métaphysaire proximale.

Dans sa forme classique (Monteggia diaphysaire), la tête radiale se luxe vers l’avant.

Dans sa forme métaphysaire, seule envisagée ici, la luxation est antérieure ou postérieure.

* Lésions traumatiques :

Cliniquement, la lésion se présente comme une fracture simultanée proximale des deux os de l’avant-bras ou d’une fracture-luxation du coude.

Mais la luxation de la tête radiale avec luxation radio-ulnaire proximale associée à un trait ulnaire proximal extra-articulaire conduit au diagnostic.

Le trait ulnaire est métaphysaire, laissant intacte la cavité sigmoïde ; il est transversal ou oblique en bas et en avant.

La fracture céphalique radiale apparaît très fréquente : cette lésion appartient alors aux fractures proximales conjointes des deux os de l’avant-bras.

Ce chapitre ne traite donc que des équivalents de Monteggia, sans fracture céphalique radiale ou tout au plus sous la forme d’un éculement minime (fracture de « passage » type IB).

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Administrateur et rédacteur en chef du site Medix

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