Fractures du pilon tibial Cours de l'appareil locomoteur
Introduction
:
Les fractures du pilon tibial demeurent un problème d’actualité.
En effet, leur
traitement n’est pas univoque et doit prendre en compte non seulement le
versant osseux nécessitant une stabilisation initiale, mais aussi
l’environnement des parties molles, source de fréquentes complications
cutanées ou infectieuses.
Afin d’éviter l’évolution arthrosique souvent mal
tolérée avec un retentissement professionnel important, la seule possibilité
thérapeutique nécessite un abord chirurgical reconstituant une surface
articulaire congruente, seule garante de la meilleure restitution fonctionnelle.
Néanmoins, les complications iatrogènes doivent tempérer cette attitude,
imposant une grande prudence rendue nécessaire du fait des lésions cutanées
initiales liées au fort déplacement des fragments ou à leur irréductibilité en
urgence, majorées par l’importance des forces vulnérantes.
Par convention,
toute fracture du tibia passant par la surface articulaire tibiale portante distale
doit être étiquetée fracture du pilon tibial, exception faite des fractures trimalléolaires dont le fragment malléolaire postérieur concerne moins d’un
tiers de la surface articulaire.
Ces fractures du pilon tibial au fort potentiel
d’instabilité sagittale se différencient sur le plan diagnostique, thérapeutique
et pronostique des fractures malléolaires qui atteignent les berges latérales de
la mortaise tibiopéronière et au potentiel d’instabilité frontale.
Les formes
frontières existent : dans le plan frontal, ce sont les volumineux fragments
malléolaires internes avec impaction ostéochondrale du coin supéro-interne
par mécanisme d’adduction ; dans le plan sagittal, on peut parfois hésiter entre
un simple tubercule postérieur fracturé ou un fragment plus volumineux
emportant plus d’un tiers de la surface portante.
L’examen
tomodensitométrique peut être utile pour départager les lésions et aider la
tactique chirurgicale par le choix de la meilleure voie d’abord.
Historique
:
La première véritable classification descriptive et anatomique revient à Decoulx et Razemon en 1961 : ils individualisent les fractures éclatementtassement
et les fractures éclatement-torsion.
Ils insistent les premiers sur
l’importance des lésions de la berge antérieure du pilon tibial.
Gay et Evrard en 1963 distinguent cinq grandes variétés descriptives de
fractures du pilon tibial :
– les fractures de la marge antérieure, qui peuvent être simples, complexes,
comminutives et à prédominance malléolaire ou marginale, ou
éventuellement partielles (on classe ainsi les fractures qui détachent isolément
la malléole interne ou le tubercule de Tillaux) ; on observe éventuellement
une subluxation antérieure de l’astragale associée ; les fractures de la marge
antérieure sont le plus souvent des fractures-tassements, avec refends et
comminution, survenant chez un homme jeune après un traumatisme à grande
énergie ;
– les fractures de la marge postérieure, les plus fréquentes, avec possibilité
de subluxation postérieure de l’astragale ; elles sont généralement des
fractures-séparations à trait simple et à grand déplacement, survenant chez la
femme âgée après un traumatisme bénin ;
– les fractures bimarginales, souvent comminutives et à grand déplacement ;
– les fractures supramalléolaires à propagation articulaire ; elles détachent la
malléole interne avec un fragment articulaire postéro-interne du plafond
tibial ;
– les fractures sagittales : soit externe (cunéenne externe), soit interne
(cunéenne interne) ; ce sont généralement des fractures-séparations.
Weber, en 1965, pour l’Association d’orthopédie (AO) retient trois
variétés en fonction du niveau du trait par rapport à l’interligne.
Ruedi et
Algower, en 1969, décrivent trois variétés de gravité croissante selon huit
critères radiologiques.
Lecestre et Lortat-Jacob, en 1976, puis Siguier et
Judet, en 1977, classent les fractures du pilon tibial en fracturesséparations
et fractures-tassements de la même façon que les fractures des
plateaux tibiaux.
Hourlier, en 1981, et Vives, en 1984, séparent les
fractures complètes des fractures incomplètes selon l’existence ou non d’une
continuité métaphysaire, avec des sous-groupes définis en fonction de la mise
en évidence d’un trait simple ou d’une comminution.
Cette classification a
été modifiée par le symposium Sofcot de 1991.
Heim, en 1990, définit deux groupes à la façon d’Hourlier et Vives :
fractures complètes et incomplètes selon la continuité métaphysaire et
18 sous-groupes.
Rappel anatomique
:
A - Pilon tibial :
Il est représenté par l’extrémité inférieure renflée du tibia correspondant à
l’épiphyse distale, articulaire, de section quadrangulaire ; la limite supérieure
est située au niveau de la jonction avec la diaphyse (qui est de section
triangulaire avec une crête antérieure) dans la zone du changement de
direction du bord antérieur (environ 8 cm au-dessus de l’interligne).
On lui
décrit cinq faces :
– antérieure, convexe, se terminant par la marge antérieure ;
– postérieure, convexe, se terminant par la marge postérieure, plus
volumineuse et qui descend plus bas que la marge antérieure, ou troisième
malléole de Destot ;
– interne, prolongement de la face antéro-interne de la diaphyse, se terminant
par une volumineuse apophyse : la malléole interne, sous-cutanée, avec
l’insertion du ligament latéral interne à sa pointe, et dont la face profonde
(externe) est cartilagineuse, verticale et triangulaire à base supérieure en
continuité avec la surface articulaire horizontale du plafond tibial ;
– externe ; l’échancrure péronière correspond à la surface articulaire non
cartilagineuse (seulement recouverte de périoste), concave ou plane, à la
manière d’une gouttière verticale dessinée par les tubercules externes du tibia
(tubercule antérieur de Tillaux-Chapput, tubercule postérieur plus
volumineux) sur lesquels s’insèrent les ligaments péronéotibiaux antérieur et
postérieur ; cette gouttière accueille la face interne convexe non
cartilagineuse de la malléole externe et correspond donc à l’articulation
péronéotibiale inférieure ;
– inférieure : plafond tibial ; purement articulaire, concave d’avant en arrière
(descendant plus bas en arrière qu’en avant), avec en son milieu une crête
mousse sagittale qui s’articule avec la gorge de la poulie astragalienne
(articulation tibiotarsienne).
B - Éléments vasculonerveux
:
Il nous semble important de préciser ces éléments en raison de leurs atteintes
fréquentes à l’origine de lésions cutanées aponévrotiques importantes ; ils
doivent être respectés lors des abords chirurgicaux.
En avant : l’artère tibiale antérieure (accompagnée de ses deux veines
satellites et du nerf tibial antérieur), descendant juste en arrière du tendon de
l’extenseur propre du gros orteil ; les branches superficielles du nerf musculocutané dans le tissu sous-cutané et antéroexterne ; l’artère péronière
antérieure, plaquée à la face antérieure du péroné ; la veine saphène interne,
en avant de la malléole interne.
En arrière : l’artère tibiale postérieure (accompagnée de ses deux veines
satellites et du nerf tibial postérieur) descendant dans sa propre loge entre les
fléchisseurs commun en dedans et propre du gros orteil en dehors ; le nerf
saphène externe, en arrière des péroniers, superficiel ; l’artère péronière
postérieure.
C - Vascularisation du pilon tibial
:
Il est important de rappeler qu’il n’existe aucune insertion musculaire sur le
pilon tibial comme sur l’astragale, rendant sa vascularisation précaire.
On rappellera les vascularisations séparées pour les zones épiphysaire et
métaphysaire :
– système artériel osseux métaphysaire : plexus anastomotique périmétaphysaire avec apport direct par la tibiale postérieure et les péronières
et apport indirect par la tibiale antérieure ;
– système artériel osseux épiphysaire, de trois types :
– artères épiphysaires directes issues de la tibiale postérieure et de la
péronière postérieure ;
– artères capsuloépiphysaires : tibiale antérieure pour la capsule antérieure
de l’articulation tibiotarsienne ou artères péronières pour l’articulation
péronéotibiale inférieure ;
– artères métaphysoépiphysaires périostées, de rôle plus modeste.
D - Vascularisation cutanée
:
Elle est issue de deux plexus sus-aponévrotiques :
– antérieur, issu des tibiales antérieures et péronières antérieures ;
– postérieur, issu des tibiales postérieures et péronières postérieures.
Cette disposition anatomique a donc des implications thérapeutiques
évidentes, imposant une analyse parfaite des traits de fracture
permettant ainsi d’en déduire la voie d’abord la moins iatrogène.
Structure osseuse et rôle biomécanique
:
A - Transmission du poids du corps
:
Une surface articulaire très réduite assure la transmission distale de la quasitotalité
du poids du corps humain, avec par conséquent des pressions
articulaires énormes.
Pour Pol Le Coeur et Lelièvre, les contraintes mécaniques sont transmises
essentiellement par le tibia. Ramsay évalue la surface portante
tibiotarsienne à 4 cm2.
Blaimont insiste sur le rôle de la malléole externe
dans la transmission des contraintes, ce qui augmente la surface portante à
9,5 cm2.
Quarante pour cent de l’appui est assuré par les contacts malléolaires
et 60 % par la surface portante tibiopéronière.
B - Complexité de l’articulation tibiotarsienne
:
L’articulation tibiotarsienne est de type trochléenne ou poulie à un degré de
liberté : dans la mortaise tibiopéronière s’emboîte le tenon astragalien pour
donner des mouvements de flexion-extension presque pure, dans un plan
oblique de 15° en dehors par rapport au plan sagittal.
Cette simplicité n’est
qu’apparente et une analyse plus fine de cette articulation révèle de nombreux
micromouvements associés :
– en flexion dorsale (amplitude 20°) : pour Pol
Le Coeur, la partie la plus
large de l’astragale s’engage dans la mortaise tibiopéronière, d’où un
écartement passif avec une horizontalisation des ligaments de la syndesmose,
une élévation et une rotation interne du péroné ; pour Close et Inman, en
flexion dorsale, il existe une rotation interne automatique du tibia par rapport
à l’astragale avec une charge se déplaçant progressivement vers l’avant ;
– en flexion plantaire (amplitude 40°), le phénomène inverse se produit : on
observe un rapprochement des malléoles (actif grâce aux péroniers latéraux),
un abaissement et une rotation externe du péroné (Pol Le Coeur) ; pour Inman,
il s’agit d’une rotation externe automatique du tibia ainsi qu’un déplacement
de la charge vers l’arrière.
La cheville est donc un système articulaire complexe avec ses spécificités :
– contraintes de pression élevées ;
– rôle majeur de la syndesmose ;
– fonction principale de flexion-extension ;
– combinaison permanente de nombreux petits mouvements.
C - Éléments limitant les flexions
:
Les éléments limitant les flexions sont :
– en flexion dorsale, un butoir osseux en avant (marge antérieure du tibia
contre le col de l’astragale) et les tensions musculoligamentaires en arrière
(capsule postérieure, tendon d’Achille, faisceaux postérieurs du ligament
latéral externe et du ligament latéral interne) ;
– en flexion plantaire, un butoir osseux en arrière (malléole postérieure
contre le tubercule postérieur de l’astragale) et les tensions musculoligamentaires en avant (capsule antérieure, muscles extenseurs de la
cheville et du pied, faisceaux antérieurs du ligament latéral externe et du
ligament latéral interne).
Ces éléments expliquent la limitation des amplitudes articulaires avec une
perte du mouvement d’ouverture de la pince malléolaire probablement à
l’origine d’une aggravation des phénomènes arthrosiques après fracture du
pilon tibial.
D - Stucture osseuse et zones de solidité
:
La résistance osseuse du pilon tibial est inférieure à la résistance du dôme astragalien ; l’astragale exerce donc un effet de bélier en cas de traumatisme
et s’enfonce dans le pilon sans forcément subir elle-même de lésions.
La trabéculation osseuse du pilon est convergente vers le dôme astragalien et
divergente vers les corticales métaphysaires ; la résistance osseuse du pilon
est ainsi supérieure à celle de la métaphyse ; le pilon s’y enfonce donc lors
des fractures-tassements.
Le réseau trabéculaire est aussi plus dense en arrière
et en dehors qu’en avant (la corticale postérieure est plus épaisse que la
corticale antérieure) alors que les stuctures capsuloligamentaires sont plus
résistantes en arrière ; chez l’adulte jeune, la zone de résistance maximale est
donc postérieure.
Le mécanisme lésionnel associé à une plus faible résistance
du pilon explique une des grandes fréquences des fractures marginales
antérieures.
En revanche, chez les sujets âgés, les fractures marginales
postérieures sont plus fréquentes du fait de l’ostéoporose qui fragilise la
malléole postérieure.
Mécanisme et physiopathologie :
Le mécanisme lésionnel est le plus souvent indirect par l’intermédiaire du
pied, à la suite d’une chute verticale, d’un accident de circulation, d’une
rotation avec pied bloqué...
Dans chaque situation traumatique, les forces
vulnérantes s’exercent différemment et il peut être intéressant de les
distinguer de façon schématique.
A - Différentes forces vulnérantes dans les fractures
du pilon tibial :
– Une force vulnérante principale : il s’agit d’une compression axiale par la
poulie astragalienne, mais pas unique car elle ne produirait qu’un type de
fracture, enfoncement central du plafond tibial avec éclatement des marges et
des malléoles (elle ne se voit que si le point d’impact est parfaitement centré,
ce qui annule les forces de glissement associées).
– Plusieurs forces vulnérantes associées : elles déplacent la composante de
compression sur la surface d’appui tibiale :
– flexion dorsale forcée : il s’agit d’une fracture marginale antérieure par
impact de l’astragale sur la marge antérieure où se concentrent les
contraintes dans cette position où il existe une structure osseuse plus fragile
qu’en arrière (plus ou moins associée à une ostéoporose) ;
– flexion plantaire forcée : une fracture marginale postérieure par impact
de l’astragale sur la malléole postérieure qui descend plus bas que la marge
antérieure, donc dans ce mécanisme plus vulnérable (même si sa structure
osseuse est plus dense) ;
– abduction forcée : forces de compression du côté de la flexion (la
malléole péronière associée à une zone d’appui externe du plafond tibial)
et forces de tension à l’opposé (malléole interne) ;
– adduction forcée : idem avec compression sur la zone interne de la
surface d’appui tibiale et enfoncement à ce niveau ;
– forces de torsion ou de rotation : il s’agit d’une fracture spiroïde basse
du tibia irradiant vers le plafond ;
– forces de glissement ou de translation antéropostérieure, possibles dans
cette articulation de type poulie dont les marges antérieure et postérieure
sont peu rétentives, et inévitables dès que les forces de compression ne sont
pas parfaitement centrées ; elles peuvent ainsi conduire à une luxation
tibiotarsienne antérieure ou postérieure, avec dans ce cas une fracture de la
malléole postérieure et qui fait obstacle à l’effraction de la poulie
astragalienne.
– Fracture de la fibula : l’importance de la pince bimalléolaire et du
mouvement d’ouverture explique la fréquence de l’atteinte de la fibula en
position sus-ligamentaire essentiellement dans les mécanismes par rotation
ou par flexion dorsale et compression ; les fractures sous-ligamentaires sont
observées dans les mécanismes en adduction avec volumineux fragment
malléolaire médial ou marginomalléolaire et impaction ostéochondrale
(formes frontières).
B - Conclusion
:
Le traumatisme associe une force vulnérante principale (la compression) à
d’autres forces accessoires dans des proportions diverses.
La somme de ces
forces aboutit ainsi à :
– un enfoncement au point d’impact ;
– des déplacements et lésions associés.
Le plus souvent, on est confronté à des fractures complexes dont les
mécanismes sont difficiles à préciser car résultant de plusieurs forces
vulnérantes combinées et soumises à de nombreux facteurs : le niveau des
contraintes, l’orientation des forces, la position du membre, les contractions
musculaires, les mouvements dans la syndesmose...
Généralement, on peut néanmoins dégager une force principale qui
conditionne le sens du déplacement de la fracture et par conséquent la tactique
opératoire.
Il est important de souligner à nouveau que les fractures du pilon
tibial se voient préférentiellement dans les traumatismes à haute énergie.
Il y
a toujours plus ou moins une composante de compression axiale
prédominante, responsable des lésions de séparation articulaire au niveau des
surfaces, mais surtout d’enfoncement.
Ces mêmes forces de compression sont
aussi responsables d’une contusion osseuse sous-chondrale ou cartilagineuse
capable de se décompenser secondairement sous la forme d’une arthrose
précoce postcontusionnelle.
Classifications
:
A - Classification actuelle moderne des fractures
du pilon tibial
:
Elle a été mise au point à l’occasion du symposium de la Sofcot de 1991
consacré aux fractures du pilon tibial.
Profondément inspirée des travaux
de Vives, Hourlier et De Lestang et de l’analyse de Gay et Evrard,
cette classification très souple repose sur des critères simples à visée
thérapeutique et pronostique issus de l’analyse statistique de la série de
706 dossiers.
Tout d’abord, elle distingue les fractures incomplètes des fractures
complètes :
– dans les fractures incomplètes ou partielles, il persiste une continuité
métaphysaire pour l’une des corticales, et seul un secteur de l’épiphyse est
détaché et sert ainsi de base à la reconstruction épiphysaire ;
– dans les fractures complètes ou totales, l’épiphyse fracturée est séparée de
la partie proximale du tibia (solution de continuité métaphysaire complète).
Ensuite, selon que la fracture est complète ou incomplète, les critères de
discrimination retenus sont différents :
– dans les fractures incomplètes (43 %de la série), on décrit le trait de
fracture principal et le secteur épiphysaire détaché (à la manière de Gay et
Evrard) :
– fractures marginales antérieures (qu’il faut séparer en fractures à trait
articulaire unique et fractures à traits articulaires multiples, qui n’ont
absolument pas les mêmes implications pronostiques) ;
– fractures marginales postérieures (peu de refends articulaires du fait de
la meilleure résistance osseuse de la marge postérieure) ;
– fractures sagittales (interne ou externe) ;
– fractures diaphysaires à terminaison intra-articulaire ;
– dans les fractures complètes (57 % de la série), le facteur
discriminant retenu est la présence d’un déplacement antéropostérieur et son
sens :
– déplacement antérieur, les plus fréquentes (homme jeune, refends, comminution, tassement) ;
– typeB : fracture articulaire à trait(s) simple(s) réalisant une séparation, sans
comminution épiphysaire (mais comminution métaphysaire possible : soustype
B3) ;
– type C : fracture-enfoncement articulaire, avec comminution épiphysaire
fréquente.
Chaque type A, B ou C est divisé en trois sous-types 1, 2 et 3.
À noter que
seuls les types B et C sont véritablement des fractures du pilon tibial.
Fréquence, épidémiologie, étiologie :
Suivant les séries, la fréquence générale représente de 14 à 28 %des fractures
du cou-de-pied de l’adulte.
En traumatologie sportive, si les statistiques
antérieures observaient une fréquence non négligeable des fractures du
pilon tibial dans la pratique du ski, celle-ci a fortement diminué en raison des
progrès techniques concernant la chaussure de ski et sa coque rigide
montante.
La série de 142 patients de Gay et Evrard (1963) qui fut longtemps la seule
référence, puis la série de 80 fractures du pilon tibial revue par Brandeis pour
sa thèse en 1982 et l’importante série de 692 patients présentée à la Sofcot
en 1991 fournissent toutes les trois des critères épidémiologiques
parfaitement superposables :
– âge, sexe : la fréquence maximale se situe entre 20 et 50 ans avec deux pics
de fréquence (vers 25 ans, il s’agit plutot d’un homme et vers 50 ans, plutôt
d’une femme) ; la prédominance masculine est globale (57 % à 65 %) et on
retrouve 70 %d’actifs dont 38 %de travailleurs de force (28 %d’accident de
travail) ;
– cas particulier pour la traumatologie du ski où le sex-ratio est proche de 1,
avec un âge moyen de 40 ans ;
– étiologie : dans les trois séries, on retrouve les mêmes causes traumatiques
avec des pourcentages très voisins, ce qui conduit à distinguer deux grands
schémas lésionnels ; ce phénomène avait déjà été souligné par Gay et Evrard :
– traumatisme violent (deux tiers des cas) : chute d’un lieu élevé (dans la
moitié des cas), ou accident de la voie publique (dans 25 % des cas dont
4 % de piétons) ; accidents de ski concernant plutôt des hommes jeunes et
sources de fractures marginales antérieures ;
– traumatismes bénins (un tiers des cas) : chutes banales, faux-pas etc,
concernant des femmes plus âgées et source de fractures marginales
postérieures (ostéoporose).
Bilan clinique et radiologique :
A - Clinique
:
1- Interrogatoire :
Il recherche les circonstances, le mécanisme principal du traumatisme, les
antécédents...
2- Examen local :
Les complications cutanées sont fréquentes : ouverture ou très fréquemment
décollement cutané, contusion, hématome, réalisant une menace par mise en
tension des parties molles (très fines dans cette région) sur les reliefs osseux
et par conséquent entraînant une ischémie cutanée locale avec apparition de
phlyctènes précoces et risque de nécrose cutanée majeur si la réduction n’est
pas obtenue rapidement.
La classification de Tscherne et Gotzen est
particulièrement adaptée aux fractures du pilon :
Les lésions cutanées peuvent avoir un potentiel de gravité plus grand qu’une
ouverture initiale franche.
Leur présence impose au moins une réduction en
urgence.
L’abord chirurgical, s’il est tenté, doit être le plus précoce possible
et respecter les zones contuses.
Les complications locales trophiques peuvent
devenir dramatiques et justifient pour certains auteurs le recours aux
techniques chirurgicales de fixation externe associée ou non à une
ostéosynthèse a minima.
Les complications vasculonerveuses sont rares.
À la palpation, on recherche les points douloureux sur les plans
ligamentaires : ligament latéral interne, ligament latéral externe (la recherche
de laxités est à proscrire !).
3- Examen général :
On recherche des lésions associées dans le cadre d’un polyfracturé ou d’un
polytraumatisé (traumatismes à grande énergie).
L’étude du terrain concerne l’âge, l’état trophique locorégional, les
pathologies pouvant altérer la fonction motrice (artérite, lésions
neurologiques d’origine centrale ou périphérique) associées ou non à des
examens complémentaires de type doppler ou artériographique.
À noter qu’une artériopathie des membres inférieurs est une contre-indication
à toute ostéosynthèse à foyer ouvert.
B - Bilan radiographique standard
:
– Clichés de cheville de face et de profil : ce sont des clichés de débrouillage
suffisants pour affirmer le diagnostic de fracture du pilon tibial et/ou d’un
diastasis et/ou d’une fracture de la malléole externe associée.
– Clichés de jambe de face et de profil, et du pied de face et de profil :
recherche de lésions ostéoarticulaires locales associées telles que
prolongation du trait de fracture dans la diaphyse tibiale, fracture de
l’astragale (fracture complète du corps de l’astragale ou fracture
ostéochondrale du dôme), fracture du calcanéus...
C - Bilan radiographique complémentaire
:
Il peut être réalisé pour une meilleure compréhension des différents traits de
fractures ; il a ainsi une incidence sur la tactique chirurgicale.
Les clichés de
cheville sont réalisés après réduction ou après mise en traction d’attente, de
face, de profil, de trois quarts, en rotation interne de 10° pour dégager la
malléole externe et le tubercule de Tillaux, ou toute autre incidence
particulière.
De la bonne compréhension de la fracture dépend l’attitude thérapeutique ;
un complément de bilan peut donc s’avérer nécessaire lorsque certains aspects
de la fracture semblent encore obscurs après ces clichés radiologiques
standards.
Ces examens plus spécialisés ne doivent pas être réalisés en
routine.
Les tomographies sont avantageusement remplacées par des coupes scanner
avec reconstructions 2D, mais restent utiles lorsque aucun scanner n’est
disponible rapidement.
Au scanner, les reconstructions 2D frontales et sagittales apportent des
renseignements précis sur l’enfoncement central de la surface articulaire du
pilon, la perte de substance par tassement de l’os spongieux, la comminution
épiphysaire et métaphysaire (toujours impressionnante sur les clichés de
scanner mais souvent exagérée), le nombre de fragments et leur disposition
respective...
Des reconstuctions 3D, en plus d’offrir de « belles » images,
peuvent aider à l’analyse de la fracture en précisant l’orientation des traits de
fracture et l’organisation des divers fragments entre eux.
Traitement
:
Les fractures du pilon tibial demeurent un challenge difficile pour le
chirurgien, imposant une grande prudence associée à une connaissance
parfaite des possibilités thérapeutiques actuelles faisant une place plus grande
aux procédures chirurgicales externes associées à une ostéosynthèse dite a
minima.
A - Bases :
L’état de la peau conditionne le délai de prise en charge thérapeutique : s’il y
a ouverture cutanée, le traitement doit être complet en urgence.
La menace cutanée est constante.
Dès que le traumatisme a été à haute énergie
et un minimum déplacé, l’hématome, les décollements sont constants.
Il ne
faut pas attendre l’apparition des phlyctènes.
Il faut au minimum réduire et
contenir en urgence ; l’idéal est d’obtenir, comme pour toute fracture
articulaire, une reconstruction la plus anatomique possible, seule garante d’un
résultat fonctionnel en rapport.
Cette volonté d’obtenir une restitutio ad
integrum de l’articulation tibioastragalienne est en permanence tempérée par
la connaissance du grand risque de complications iatrogènes.
S’il est certain
que la réduction et le maintien des fragments osseux grâce à une
ostéosynthèse solide est un gage de cicatrisation des lésions cutanées et
aponévrotiques, la réalisation d’un tel geste technique ne doit pas aggraver
les décollements ; il doit être précis et efficace ; de sa rapidité et de sa
simplicité dépend le pronostic ultérieur ; l’ostéosynthèse des fractures du
pilon tibial reste un geste technique difficile dépendant en grande partie de
l’expérience et de l’habileté du chirurgien.
Il doit donc mettre en balance
toutes les modalités thérapeutiques en fonction du stade lésionnel et du risque
de complications cutanées graves.
B - Méthodes
:
1- Méthodes orthopédiques :
L’extension continue (proposée par Boehler puis Merle d’Aubigné) utilise
le principe du ligamentotaxis : la réduction est assurée par la mise en tension
des stuctures capsuloligamentaires et des tendons :
– mise en place d’une broche de Kirschner ou d’un clou de Steinmann
transcalcanéen, éventuellement sous contrôle scopique ;
– la position de la broche a son importance ; elle est plutôt positionnée
vers l’avant du calcanéum en cas de déplacement fracturaire antérieur (et
inversement si le déplacement est postérieur) ;
– la traction est forte (5 à 7 kg), dans l’axe du tibia, sans rotation ;
– le membre inférieur est placé sur une attelle s’arrêtant au-dessus des
malléoles ;
– il faut soulager la traction dès que la réduction est obtenue sur les contrôles
radiographiques (3 kg) ; le talus doit être centré sous la pince bimalléolaire,
de face comme de profil ;
– une rééducation active précoce de la cheville est entreprise pour améliorer
la congruence articulaire par « modelage » des surfaces articulaires,
permettant ainsi de corriger les petits défauts réductionnels articulaires ;
– la durée de la traction est de 6 semaines, puis le relais est confié à une botte
plâtrée pour 4 à 6 semaines ;
– la réduction peut être améliorée par deux gestes complémentaires :
– l’ostéosynthèse première du péroné qui permet de redonner une
longueur et un axe exacts ;
– la réduction percutanée au poinçon de gros fragments déplacés (sous
anesthésie générale).
L’autre possibilité orthopédique consiste en la réalisation d’une contention
première par un plâtre cruropédieux sans appui (ou une botte plâtrée selon le
niveau de la fracture), précédée en cas de déplacement par une réduction par
manoeuvres externes sous anesthésie générale (geste du « tire-botte » si le
déplacement est postérieur...).
Cette méthode expose malheureusement aux déplacements secondaires avec récidive de la subluxation tibioastragalienne
initiale ; en outre, elle ne permet pas de surveiller l’état cutané et expose donc
aux complications sous plâtre.
2- Méthodes chirurgicales :
* Ostéosynthèse à foyer ouvert :
Comme toute fracture articulaire, les fractures du pilon tibial devraient
bénéficier d’une réduction anatomique afin de rétablir la congruence tibioastragalienne.
Cette orientation chirurgicale systématique doit toutefois
être tempérée par plusieurs facteurs : la peau (la zone métaphysoépiphysaire
est située directement sous la peau et tout décollement intempestif peut
compromettre sa vitalité) et la multiplicité des fragments.
Nous décrirons
d’abord les techniques dites classiques puis la technique par voie antéroexterne proposée par certains auteurs en raison des complications de
cicatrisation observées plus fréquemment sur le versant antéro-interne.
+ Ostéosynthèse première du péroné
:
Il s’agit d’un temps essentiel qui restitue la longueur initiale exacte.
La voie d’abord est verticale, centrée sur le péroné et recourbée légèrement
en avant vers le ligament péronéotibial antérieur.
La synthèse est confiée à une plaque tiers de tube ou à une plaque prémoulée
de type Vivès (vissage 3,5) : en cas de comminution fracturaire, il faut savoir
ne pas s’attarder sur la reconstruction exacte de la mosaïque diaphysaire ; peu
importe, en effet, les différents fragments consolideront toujours ; en
revanche, il est essentiel de retrouver la longueur exacte du péroné, la plaque
pontant la zone comminutive ; la surface articulaire de la fibula doit être
positionnée à sa place exacte en regard du talus.
+ Abords du pilon tibial :
Quelques impératifs de base doivent être précisés avant de décrire les
principaux abords chirurgicaux :
– l’incision doit être centrée sur le fragment le plus gros ou le plus déplacé,
car sa réduction exacte conditionne la totalité de la reconstruction épiphysaire ;
– il faut à tout prix éviter de traumatiser la peau avec des écarteurs agressifs
et pour cela réaliser de larges incisions permettant une exposition généreuse ;
– il est nécessaire de respecter une distance minimale de 6 cm entre les deux
incisions verticales ;
– l’arthrotomie est indispensable pour contrôler les surfaces cartilagineuses ;
– le matériel de synthèse ne doit pas être trop épais et ne pas faire saillie sous
la peau.
Les principales voies d’abord sont :
– la voie classique de l’AO ; l’incision est antéro-interne, recourbée de façon
arciforme au bord antérieur de la malléole interne et se terminant au niveau
du tubercule du scaphoïde ;
– une voie plus externe que nous utilisons volontiers et qui est le
prolongement en distalité de la voie d’abord habituelle de la diaphyse tibiale :
incision antérieure médiane, légèrement externe par rapport à la crête
tibiale, verticale, recourbée en dedans au niveau du col de l’astragale ; elle
laisse en dehors le pédicule tibial antérieur et l’appareil extenseur ; le
rétinaculum transverse est sectionné, permettant la capsulotomie antérieure
verticale médiane ; cette voie a l’avantage d’éviter les décollements
intempestifs et de garder un beau lambeau couvrant la plaque d’ostéosynthèse
et également d’aborder à la fois les lésions antéroexternes et malléolaires
internes, en passant de part et d’autre du tendon du jambier antérieur ;
– la voie antéroexterne, décrite par Vivès, Delestang et Hourlier ; il
s’agit d’une voie antéroexterne prépéronière et rétromusculaire, donnant
accès à la face antéroexterne du pilon et au péroné, mais la malléole interne
ne peut pas être explorée par cette voie d’abord ;
– une voie postéro-interne accessoire qui peut être réalisée en cas de dégâts
postérieurs importants inaccessibles à un vissage antérieur en rappel.
+ Reconstruction du pilon tibial
:
Deux grands principes se dégagent.
La méthode de l’AO consiste en un premier temps de reconstruction épiphysaire, toujours difficile.
Pour assurer une bonne réduction, les petits
fragments sont plaqués sur la poulie astragalienne comme sur un moule et
maintenus par de petites broches provisoires.
Le deuxième temps consiste en une reconstruction épiphysométaphysaire, en
réduisant les fragments malléolaires internes et en les fixant à l’aide de
broches ascendantes épiphysodiaphysaires.
À ce stade, une greffe d’os spongieux peut être effectuée si la réduction a
révélé une perte de substance métaphysaire importante (autogreffe iliaque ou
tibiale).
Le dernier temps consiste en une stabilisation par l’application d’une plaque
d’ostéosynthèse interne ; le matériel idéal pour ce type de synthèse est la
plaque mince en « trèfle » de Heim fixée par des vis corticales 3,5 et
spongieuses 4 (prévue également pour le vissage cortical 4,5 sur la portion
diaphysaire) ; celle-ci s’applique et prend la forme de la pièce osseuse réduite.
Un gros fragment postérieur non réduit peut être vissé en rappel.
L’autre principe de reconstruction du pilon a été décrit par l’école d’Amiens :
une plaque rigide anatomique « impose » automatiquement la réduction aux
différents fragments que l’on vient solidariser sur elle.
D’autres plaques
peuvent être employées : plaque console postérieure, en particulier dans les
fractures partielles, ou vissage isolé compressif.
Une botte plâtrée
complète l’immobilisation pour une durée variant de 2 à 6 semaines suivant
la comminution et la qualité du montage.
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