Étiologie – Mécanisme :

La fracture de l’extrémité supérieure du fémur est avant tout une fracture du sujet âgé.

La moyenne d’âge se situe classiquement vers 75 ans, mais elle a tendance à augmenter avec le vieillissement de la population (autour de 80 ans).

La prédominance féminine est nette (2 à 4 femmes pour 1 homme), conséquence de l’ostéoporose et de la plus grande espérance de vie.

Chez le sujet jeune elle est la conséquence d’un traumatisme violent ; elle est souvent associée à une fracture de la diaphyse.

La chute est à l’origine de la plupart des fractures.

A - Chez la personne âgée :

Le traumatisme est de faible intensité : fréquemment, il s’agit d’une simple chute avec impact latéral sur le trochanter.

La diminution de l’effet amortisseur des parties molles péritrochantériennes, liée à leur atrophie, a été évoquée.

Le principal facteur favorisant est l’ostéoporose.

1- Fragilité osseuse :

L’ostéoporose post-ménopausique (ou de type I) s’exprime, 10 à 20 ans après la ménopause, par une raréfaction du tissu spongieux.

Elle serait plutôt à l’origine de fractures touchant des os à prédominance de tissu « spongieux » (vertèbres, radius…). Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont la conséquence de l’ostéoporose sénile, de type II.

Cette dernière est le résultat tardif de la diminution globale de l’ostéogenèse qui débute, chez la femme et l’homme, dès la 3e décennie.

La raréfaction osseuse concerne ici le tissu spongieux et l’os cortical : bassin et col fémoral.

Elle comporte une composante d’ostéomalacie liée à une carence en vitamine D et à une diminution des apports calciques.

Elle peut être majorée par les autres causes d’ostéoporoses (secondaires) avec au premier plan la sous-utilisation du squelette, dont l’atrophie musculaire est un indicateur.

La fracture sur ostéomalacie (strie de Looser-Milkman complétée) est exceptionnelle.

2- Causes des chutes :

• Les chutes « mécaniques » : souvent la marche se fait à petits pas raclant le sol favorisant le risque de trébucher sur une irrégularité du sol.

La baisse du contrôle et des réflexes posturaux explique les fréquentes glissades sur sol mouillé ou irrégulier.

Ces difficultés au déplacement sont augmentées par la baisse des acuités visuelle et auditive.

• Les « malaises » souvent plurifactoriels et en fait surtout iatrogéniques.

L’association hypnotiquesdiurétiques est particulièrement incriminée.

Les diurétiques sont à l’origine de levers nocturnes et ils majorent également l’hypotension orthostatique, alors que les somnifères diminuent la vigilance et la réactivité.

Ces malaises sont plus rarement de cause cardiaque ou neurologique.

• Rarement, un traumatisme minime, sans véritable chute, peut être en cause mais il faut alors rechercher une cause à cette fracture « pathologique » et en premier lieu une cause tumorale.

La région trochantérienne, spongieuse, est en effet une localisation fréquente de métastase osseuse.

B - Chez le sujet jeune :

L’extrémité supérieure du fémur n’est pas une zone de faiblesse et sa fracture est le reflet d’un traumatisme violent (défenestrations, accidents de la circulation).

Il existe alors fréquemment des lésions associées (crâniennes, viscérales et thoraciques) entrant dans le cadre d’un polytraumatisme.

Les lésions associées du même membre inférieur (dites étagées) sont fréquentes.

Elles concernent le calcanéum, le plateau tibial si le membre est en extension lors du traumatisme (chutes de lieux élevés) ou le fémur et le cotyle en cas d’« accident du tableau de bord » genou et hanche fléchis.

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont cliniquement moins évidentes que les autres ce qui explique leur découverte secondaire dans 20 % des cas ; le cliché de bassin de face doit donc être systématiquement demandé lors du bilan initial de ces patients et les cols fémoraux particulièrement examinés.

Une entité à part, exceptionnelle : la fracture de fatigue ou maladie de Pauzat du col fémoral est une fracture spontanée du col fémoral.

Elle est due aux contraintes mécaniques répétées et inhabituelles sur un os non préparé, mais sain.

Elle survient exclusivement chez les sportifs lors des modifications de l’entraînement (classiquement, les appelés du contingent en début d’incorporation).

Diagnostic :

A - Clinique :

1- Interrogatoire :

Il précise les circonstances de l’accident, la violence du traumatisme, la notion de malaise et les traitements en cours.

L’état général antérieur (fonctions supérieures, pathologies, niveau de dépendance) et fonctionnel (marche) sont des facteurs pronostiques indispensables à apprécier dans la prise en charge thérapeutique.

2- Signes fonctionnels :

La douleur siège typiquement au pli de l’aine dans les fractures du col ; elle est plus externe dans les fractures trochantériennes.

Son intensité, majeure, entraîne typiquement une impossibilité à bouger la cuisse et à se relever (impotence fonctionnelle totale), mais celle-ci peut être plus faible en cas de fracture non déplacée ou engrenée, certains patients conservant une déambulation.

3- Signes physiques :

À l’inspection, la déformation classique associe raccourcissement, adduction et rotation externe.

Elle est caractéristique mais peut manquer lors d’une fracture non déplacée ou engrenée.

À l’inverse, un allongement relatif du côté lésé est évocateur de fracture en coxa valga.

La palpation est douloureuse et a peu d’intérêt.

En cas de doute, dans les fractures infraradiologiques, les rotations (douces) du fémur réveillent les douleurs. Les complications cutanées, vasculaires ou nerveuses sont exceptionnelles.

L’examen recherche des pathologies liées à la sénescence : cardiopathie et insuffisance veineuse, facteur de thrombose.

De même les escarres de décubitus, non rares, sont recherchées car elles sont source de problèmes infectieux.

B - Radiologie :

Elle confirme le diagnostic.

On demande des clichés du bassin de face, de la hanche de face et de profil « chirurgical ».

Cette dernière incidence est réalisée en décubitus sans mobilisation du membre fracturé, à l’inverse du « faux profil » de Lequesne qui est réalisé debout.

On apprécie de face le siège de la fracture, en vue de sa classification.

Le profil permet d’apprécier le déplacement antéro-postérieur ; il guide les manoeuvres de réduction en cas d’ostéosynthèse.

Parfois, dans les fractures non déplacées, le diagnostic radiologique reste incertain ou secondaire : la densification du trait de fracture est tardive (3 semaines).

On peut être amené, en cas de forte suspicion clinique, à demander d’autres examens.

La scintigraphie osseuse au technétium 99 avec des clichés centrés, la tomodensitométrie avec reconstructions frontales, voire pour certains l’imagerie par résonance magnétique, dévoilent alors le trait de fracture.

C - Classification :

1- Fractures trochantériennes :

Ce sont les plus fréquentes.

Elles représentent environ deux tiers des fractures de l’extrémité supérieure du fémur.

Le trait de fracture, toujours analysé de proximal en distal, permet de distinguer : les fractures cervicotrochantériennes, pertrochantériennes, intertrochantériennes et sous-trochantériennes.

En cas de refend vers la diaphyse, elles sont appelées trochantéro-diaphysaires.

La comminution doit être précisée, car elle a une incidence dans le choix de la technique opératoire et la décision de mise en charge dans les suites.

2- Fractures cervicales :

Elles représentent environ un tiers des fractures de l’extrémité supérieure du fémur.

• Suivant le siège de la fracture, elles sont basicervicales, transcervicales ou sous-capitales.

• Leur type de déplacement est jugé de face sur la modification de la direction des travées, bien visibles, de l’os spongieux métaphyso-épiphysaire (en effet la sphéricité de la tête ne permet pas toujours d’analyser sa rotation).

Cette appréciation est la base de la classification de Garden qui reste la plus utilisée.

Elle possède un intérêt pronostique : le risque de nécrose augmente avec le grade fracturaire.

D’autres facteurs sont importants à analyser.

Ils ont abouti à d’autres classifications.

• L’importance du déplacement dans les Garden IV : plus la fracture est déplacée, plus le risque de lésion des vaisseaux à destinée céphalique est grand (classification de Lamare).

• L’orientation du trait de fracture par rapport à la verticale : les fractures dont le trait est horizontal subissent des contraintes de forces en compression, favorables à la consolidation.

Les fractures à trait vertical subissent des forces en cisaillement, facteur d’instabilité en de pseudarthrose : c’est la base de la classification de Pauwels.

3- Fractures céphaliques et luxations de hanche :

Les fractures de la tête ou du col du fémur sont parfois associées à une luxation traumatique de la hanche.

Parmi elles, une fracture est importante à reconnaître : le trait de fracture part au-dessus du ligament rond et finit à la partie inférieure du col fémoral qu’elle fragilise.

Les manoeuvres de réduction de la luxation peuvent alors provoquer la fracture du col.

La réduction orthopédique est donc ici déconseillée ; elle doit dans ce cas être chirurgicale.

L’évolution des fractures associées à une luxation de hanche est plus incertaine.

Elles ajoutent en effet leurs risques évolutifs propres aux risques d’arthrose et de nécrose des luxations de hanche.

4- Fractures isolées des trochanters :

Elles concernent surtout le grand trochanter.

Ces fractures surviennent lors d’une chute latérale mais le mécanisme est indirect, par contraction violente du moyen fessier.

Elles réalisent l’équivalent d’une avulsion tendineuse.

Ces fractures, non déplacées, seront traitées fonctionnellement avec appui partiel pour ne pas solliciter le moyen fessier.

En cas de déplacement avec ascension importante du fragment proximal, il existe un risque d’affaiblissement du moyen fessier par détente du tendon ; on peut alors discuter une ostéosynthèse.

Principes du traitement :

Objectifs :

Chez le sujet âgé, l’objectif est vital : apporter l’indolence pour mobiliser rapidement le patient et prévenir ainsi les graves complications de décubitus.

Cependant, l’intervention chirurgicale ne sera effectuée qu’après le bilan et l’institution du traitement des pathologies médicales.

Un délai supérieur à 48 heures semblerait toutefois engendrer une surmortalité précoce.

Chez le sujet jeune, l’objectif du traitement est différent ; il est fonctionnel : restaurer l’anatomie par une ostéosynthèse « exacte ».

Ces deux objectifs sont incompatibles avec l’instauration d’un traitement orthopédique par traction continue au lit.

Cette dernière peut néanmoins être temporaire, dans l’attente d’une intervention chirurgicale (fractures trochantériennes et cervicales déplacées).

1- Traitement des fractures trochantériennes :

Le but est de stabiliser la métaphyse fracturée.

Le matériel intracervical utilisé pour solidariser l’épiphyse à la diaphyse dépend des habitudes de l’opérateur ; il y a deux options : soit le foyer fracturaire est abordé directement et on utilise alors un matériel prenant appui sur la corticale externe du fémur (vis-plaque ou clouplaque) ; soit le foyer n’est pas exposé et ce sont alors des techniques d’enclouage centromédullaire (clous de Ender ou surtout clou Gamma).

On peut schématiser les indications : les fractures stables, non comminutives, peuvent être traitées par simple clou-plaque.

La présence d’une comminution fait préférer la mise en place d’un matériel de meilleure tenue : la vis-plaque.

En cas de choix d’une technique « à foyer fermé », le clou Gamma a remplacé les clous de Ender qui étaient moins stables et entraînaient également des cals vicieux en rotation externe.

Bien qu’elle ne semble pas influer sur la survie, la remise en charge précoce est souhaitable car elle facilite la rééducation et accélère le retour à domicile des patients.

Elle est en théorie permise par la solidité du matériel, mais en pratique elle n’est autorisée que si la qualité de l’os et de la réduction est suffisante.

En cas d’os très porotique et de fracture instable (comminutive avec fracture du petit trochanter) il peut, en effet, se produire un balayage du matériel dans la zone de plus grande fragilité (le plus souvent la tête fémorale) ; la prudence impose de différer la remise en charge.

La durée de consolidation complète de ces fractures est de 3 mois ; néanmoins, du fait de leur localisation en zone spongieuse, le cal osseux est suffisamment solide en un mois et demi pour pouvoir permettre leur remise en charge.

2- Traitement des fractures cervicales :

• Les fractures Garden I et II sont des fractures stables à faible risque de nécrose.

L’ostéosynthèse est donc à privilégier quel que soit l’âge.

On fixe généralement la tête fémorale au fémur par plusieurs vis en compression ou une vis-plaque à plaque courte.

L’appui est autorisé d’emblée.

• Les fractures Garden III ou IV ont un potentiel de nécrose et de pseudarthrose plus important, et le risque d’une réintervention (ostéotomies ou pose d’une prothèse secondaire en cas de nécrose) est à considérer dans la discussion thérapeutique :

– chez le vieillard (c’est surtout l’âge « physiologique » qui est pris en compte) où toute chirurgie est risquée, on propose donc l’arthroplastie d’emblée : la prothèse remplace le col et la tête fémorale.

Elle est en règle monobloc « cervico-céphalique ».

La prothèse de Moore a été longtemps la plus diffusée.

Elle n’est plus utilisée dans sa version « non scellée » car elle était à l’origine de douleurs.

Les prothèses sont donc « scellées » dans le fémur à l’aide de ciment acrylique pour obtenir une fixation immédiate solide.

Le défaut principal des prothèses cervico-céphaliques est un risque d’usure douloureuse du cartilage cotyloïdien, ou « cotyloïdite ».

Sa survenue, en fait très rare en raison de l’activité et de l’espérance de vie réduites de ces patients, impose le changement complet de la prothèse pour permettre l’adjonction d’une pièce cotyloïdienne (prothèse totale de hanche).

Il faut à ce sujet préciser qu’en dehors des très rares fractures sur coxarthrose, il n’y a pas d’indication à mettre en place d’emblée une prothèse totale de hanche pour une fracture du col fémoral ;

– chez le sujet jeune, les fractures types III et IV de Garden sont ostéosynthésées par vissage.

La rapidité, la douceur, la précision de la réduction minimisent le traumatisme des vaisseaux à destinée céphalique et donc le risque de nécrose.

L’évacuation de l’hémarthrose sous pression diminuerait également l’incidence des nécroses par « effet tamponnade » ;

– le choix des indications peut être discuté entre 60 et 75 ans pour des patients actifs chez qui on hésitera à proposer une prothèse.

L’ostéosynthèse est proposée en cas de fracture peu déplacée, à faible comminution.

Dans le cas contraire, on peut opter pour des prothèses à double mouvement (dites intermédiaires) qui seraient à l’origine de moins d’usure du cotyle et qui sont, le cas échéant, plus faciles à transformer en prothèses totales de hanche.

3- Cas particulier des fractures pathologiques :

À quelques exceptions près de cancers curables à métastase unique, la chirurgie ne sera pas curative (exérèse), mais palliative.

Elle cherche à privilégier la qualité de vie en permettant la mobilisation immédiate et l’appui.

L’ostéosynthèse des fractures trochantériennes cherche donc à être stable d’emblée, sans attendre la consolidation (par exemple clou-plaque renforcé avec du ciment acrylique) ; en cas de lésions majeures, une prothèse de reconstruction de l’ensemble de l’extrémité supérieure du fémur avec remplacement du cotyle peut être envisagée.

Quel que soit leur type, les fractures cervicales sont traitées par prothèse.

Évolution :

A - Évolution favorable :

1- Fractures pertrochantériennes :

Lever et mise au fauteuil sont précoces (3e jour).

L’appui est autorisé d’emblée dans la plupart des cas.

Cependant, en cas de comminution importante, de défaut de réduction surtout si l’os est très porotique, l’appui ne sera permis que vers le 45e jour.

2- Fractures cervicales :

Lever et appui d’emblée pour les prothèses.

En cas d’ostéosynthèse des fractures stables (Garden I et II), l’appui est immédiat chez les personnes âgées.

Il entraînerait cependant un risque plus élevé de nécrose et doit être discuté chez les patients jeunes. Dans les types III et IV, l’appui n’est autorisé qu’au 3e mois, délai de consolidation complète.

B - Complications précoces :

Ces complications sont surtout marquées chez les personnes âgées.

Leur fréquence particulièrement élevée, ainsi que leur conjonction, entraînent 8 à 10 % de décès précoces (durant l’hospitalisation).

À 6 mois, le taux de décès avoisine les 20 %.

Les facteurs prédictifs péjoratifs sont le grand âge, la grabatisation et la préexistence d’une détérioration des fonctions supérieures ou de pathologies multiples ; le taux de décès dans la première année peut, dans les cas défavorables, avoisiner les 70 %.

1- Complications de décubitus :

• Pulmonaires : favorisées par les troubles de la déglutition, il s’agit au minimum d’un « encombrement » des bases déclive, voire d’une infection pulmonaire.

• Urinaires : elles souvent préexistantes à l’intervention, mais peuvent être également favorisées par une déshydratation.

Elles doivent être dépistées et traitées au plus tôt car elles représentent, chez des patients incontinents, un risque de contamination de la plaie opératoire.

• Cutanées : les escarres, source d’infection, seront prévenues par un nursage attentif.

• Phlébite et embolie pulmonaire doivent rester à l’esprit malgré le traitement anticoagulant systématique.

2- Complications non spécifiques de la chirurgie et de l’anesthésie :

• Les pertes sanguines sont constantes.

Elles sont à l’origine de désordres hydroélectrolytiques.

Elles nécessitent une compensation sanguine et volémique, prudente en raison du risque de décompensation d’une insuffisance cardiaque.

L’anémie doit être contrôlée dans les suites ; son traitement fera appel à la supplémentation martiale, voire aux transfusions sanguines.

• Confusion et dégradation mentale surviennent chez des patients présentant déjà des déficits des fonctions supérieures.

Elles seraient plus fréquentes après anesthésie générale et en cas d’hypotension durant l’intervention ; elles doivent faire rechercher un accident vasculaire cérébral.

La perte de l’autonomie concerne, à terme, 20 % des patients.

3- Complications spécifiques :

• Hématome profond et infection, souvent intriqués, sont suspectés sur l’aspect local de la cuisse, de la cicatrice et l’évolution de la courbe thermique.

L’infection de la fracture et du matériel, entraîne des réinterventions, engage le pronostic vital.

• Le démontage du matériel d’ostéosynthèse est lié à une insuffisance de la qualité osseuse ou de la technique.

Il impose la suspension de l’appui, voire une réintervention.

• Les luxations de prothèses surviennent après une chute ou un faux mouvement ; leur taux peut aller jusqu’à 10% après utilisation d’une voie d’abord postérieure de hanche.

C - Complications tardives :

1- Ostéonécrose de la tête fémorale :

Complication majeure, élective, des fractures cervicales, son risque de survenue est plus élevé en cas de déplacement initial, de délai important avant traitement, de défaut de réduction et de pseudarthrose.

Elle survient dans les deux ans postopératoires.

Elle est à différencier par son étiologie traumatique de la nécrose idiopathique, mais ses conséquences sont identiques.

Elle est suspectée devant l’apparition de douleurs.

Les radiographies montrent un affaissement de la tête.

La protrusion du matériel dans l’articulation est fréquente, imposant le plus souvent une réintervention par arthroplastie totale de hanche.

2- Pseudarthrose du col fémoral :

Elle est plus fréquente en cas de fracture cervicale déplacée où elle est favorisée par l’existence d’un trait vertical ainsi qu’un défaut de réduction postopératoire avec écart interfragmentaire.

La réintervention s’impose en vue de la consolidation.

Cependant, cette complication est devenue rare avec les nouveaux procédés d’ostéosynthèse en compression ; les anciennes techniques d’aide à la consolidation (ostéotomies valgisantes et greffon pédiculé de Judet) sont devenues de pratique exceptionnelle.

Les pseudarthroses de fractures trochantériennes sont rares.

3- Cals vicieux :

Ils sont fréquents après ostéosynthèse pour fracture trochantérienne.

Fréquemment en rotation externe et raccourcissement, ils gênent peu la marche et sont donc rarement à l’origine de réinterventions de correction.

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