Fibrosarcomes, histiocytofibromes malins et sarcomes à cellules géantes

 

Introduction :

Fibrosarcome et histiocytofibrome malin possèdent, en commun, de nombreux caractères :

– tumeurs malignes riches en tissus fibreux et qui n’élaborent ni os ni cartilage ;

– tumeurs qui touchent principalement les adultes mûrs ;

– tumeurs qui se localisent préférentiellement sur les gros os des membres et le bassin ;

– souvent secondaires à des maladies préexistantes ;

– classiquement, de moins mauvais pronostic que l’ostéosarcome commun.

Ils se différencient entre eux par leur aspect histologique, leurs degrés de malignité et leurs sensibilités à la chimiothérapie.

Fibrosarcomes :

A – DÉFINITION :Fibrosarcomes, histiocytofibromes malins et sarcomes à cellules géantes

Caractérisé par une prolifération de cellules fibroblastiques n’élaborant ni tissu, ni ostéoïde, ni chondroïde, mais une quantité plus ou moins abondante de collagène, le fibrosarcome peut être primitif ou secondaire, naître à la surface de l’os ou dans sa médullaire.

B – ÉPIDÉMIOLOGIE :

1- Fréquence :

Il s’agit d’une tumeur rare, environ dix fois moins fréquente que l’ostéosarcome.

Elle représente 2 à 3 % des tumeurs osseuses malignes primitives.

Seules trois grandes séries historiques incluant des malades sur plus de 60 ans dépassent les 100 observations.

2- Âge de survenue :

Cette tumeur a une répartition très étendue en âge puisqu’elle se voit de 4 à plus de 80 ans.

Sa fréquence maximale est aux alentours de la quarantaine pour les fibrosarcomes primitifs, et 10 ans plus tardive pour les fibrosarcomes secondaires.

3- Os atteints :

La grande majorité des cas touche les gros os des membres (fémur : 36 % des cas, tibia : 14 %, humérus : 9 %) et l’os iliaque (12 %).

La face (4 %) et la mandibule (5 %) représentent des localisations non exceptionnelles.

Sur les os longs, la tumeur se localise préférentiellement autour des métaphyses fertiles et peut se propager secondairement à l’épiphyse et à la diaphyse.

Dans la plupart des cas, il s’agit de lésions qui naissent à l’intérieur de la médullaire osseuse, mais des formes à développement périphérique sont possibles et particulièrement bien décrites par Huvos.

C – SIGNES CLINIQUES :

Les signes révélateurs n’ont rien de spécifique et dépendent, en partie, de l’agressivité tumorale.

Les fibrosarcomes bien différenciés évoluent souvent lentement, sont peu douloureux et ne s’accompagnent que rarement de tuméfactions palpables.

Les douleurs initialement d’horaire mécanique peuvent évoquer une pathologie rhumatismale, une gonarthrose.

Dans ces lésions d’évolution lente, parfois c’est une fracture spontanée qui révèle une ostéolyse développée en 1 ou 2 ans.

Les fibrosarcomes de haut degré de malignité sont habituellement de symptomatologie plus bruyante.

Ils se révèlent, le plus souvent, par la douleur, rapidement croissante et s’accompagnent fréquemment d’une tuméfaction profonde.

Les signes cliniques des fibrosarcomes secondaires sont parfois intriqués à ceux de la maladie causale (maladie de Paget, dysplasie fibreuse) ou d’une radiothérapie préalable et peuvent être d’autant plus trompeurs.

D – SIGNES RADIOLOGIQUES :

L’absence de toute ostéogenèse tumorale explique l’aspect lytique pur des fibrosarcomes.

Dans les formes centrales d’évolution lente, le processus d’ostéolyse débute dans la médullaire et détruit la corticale par sa profondeur.

Elle peut s’accompagner d’une réaction discrète qui, associée au grignotage endomédullaire, donne un aspect soufflé parfois pseudokystique.

Les tumeurs évolutives donnent un aspect lytique irrégulier à limites floues, grignotées et mitées.

La destruction corticale permet l’envahissement des parties molles mais se réalise, habituellement, sans éperon périosté ni triangle de Codman.

Les fibrosarcomes de surface se développent précocement dans les parties molles et détruisent la corticale par sa face périphérique.

Ils peuvent susciter une réaction périostée minime.

Quel que soit l’aspect, les examens complémentaires sont nécessaires (scintigraphie osseuse, examen tomodensitométrique [TDM], imagerie par résonance magnétique [IRM]) avant l’examen anatomopathologique nécessaire au diagnostic.

E – ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

1- Aspect macroscopique :

Les fibrosarcomes de faible degré de malignité sont habituellement gris blanchâtre, de consistance ferme car ils contiennent du tissu collagène en abondance.

Les sarcomes de haut degré de malignité sont plus volontiers rosâtres et mous semés de plages hémorragiques et nécrotiques.

2- Aspect histologique :

L’aspect histologique de la tumeur est très monomorphe et associe des cellules fusiformes à des fibres de collagène.

Les cellules fusiformes sont groupées typiquement en faisceaux.

Ces faisceaux se raccordent typiquement à angle ouvert réalisant l’aspect classique en « arêtes de poisson ».

Les fibroblastes sont fortement positifs pour la vimantime et sont parfois légèrement positifs avec l’actine (myofibroblastes).

Ces cellules fibroblastiques possèdent un noyau volumineux, nucléolé, avec une chromatine grossièrement répartie.

Entre les cellules, il existe des fibres collagènes dont l’abondance est un élément de bon pronostic.

La classification histologique en degré de malignité repose sur l’abondance du collagène et de la nécrose, la cellularité, le pléiomorphisme et l’abondance des noyaux, le nombre et l’atypie des mitoses.

3- Grading :

Le degré de malignité I se définit par l’abondance de collagène, la pauvreté en cellules et en mitoses.

Le degré II de malignité, moins riche en collagène présente des cellules et des mitoses plus abondantes.

Le degré III est marqué par la quasi-disparition du collagène, remplacé par de simples fibres de réticuline ; les cellules sont nombreuses avec des noyaux larges, irréguliers, pléiomorphes et hyperchromatiques.

Elles conservent cependant, en général, leur caractère fibroblastique, leurs formes allongées et leurs noyaux uniques.

4- Fibrosarcomes secondaires :

Le diagnostic histologique typique coexiste parfois avec des signes histologiques de la maladie causale, qu’il s’agisse d’un enchondrome (solitaire ou multiple), d’une maladie de Paget, d’une dysplasie fibreuse, d’une tumeur à cellules géantes, d’une maladie exostosante ou d’une exostose solitaire, d’un kyste anévrismal, d’un ostéoblastome, ou d’un os radique.

Ces formes secondaires représentent près du quart des observations publiées.

Elles surviennent volontiers plus tard et sont de plus mauvais pronostic.

Il est d’usage d’en exclure les fibrosarcomes coexistant avec des plages de chondrosarcomes car il s’agit alors d’un chondrosarcome dédifférencié fibreux.

F – DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

Le diagnostic histologique est facile pour les fibrosarcomes de degré II.

La distinction entre fibrosarcome de degré I et fibrome desmoïde est souvent difficile.

Pour affirmer le fibrosarcome, il faut retrouver une plus grande cellularité, l’existence de mitoses plus nombreuses et l’arrangement en « arêtes de poisson » parfois visible sur quelques plages de la tumeur.

Les fibrosarcomes de degré III peuvent faire discuter un histiocytofibrome malin qui est, cependant, plus pléiomorphe et dont l’arrangement se fait plutôt sur un mode storiforme.

Les tumeurs à cellules fusiformes les plus anaplasiques peuvent faire discuter une métastase d’un épithélioma (rénal), d’un mélanome, d’un schwannome, d’un sarcome utérin, d’un léiomyosarcome…

L’apport de l’immunohistochimie est alors essentiel.

L’ostéosarcome fibroblastique ou la dysplasie fibreuse peuvent parfois poser problème mais dans ces deux maladies, il existe une ostéogenèse tumorale.

G – FACTEURS DE PRONOSTIC :

Avant l’ère de la chimiothérapie, l’évolution des fibrosarcomes était moins sévère que celle de l’ostéosarcome commun avec 25 à 30 % de survie en rémission à 5 ans : 25 % dans la série de Cochin rapportée par Nilsonne, 28 % dans la série de Bristol rapportée par Eyre-Broock, 21 % dans la série de Jeffree, 34 % dans la série de Huvos, 28,7 % dans la série de la Mayo Clinic rapportée par Dahlin, 28,7 % dans la série de Gilmer, 31,7 % dans la série de Cuningham, 34 % dans la série de McKenna.

L’étude de ces grandes séries historiques avait permis de mettre en évidence un certain nombre de facteurs pronostiques qu’aucune série récente (avec chimiothérapie) n’a pu réévaluer.

1- Métastases :

L’existence de métastases représente le facteur pronostique péjoratif principal.

2- Degré de malignité :

Pour les tumeurs localisées, le haut degré de malignité histologique représente le facteur pronostique péjoratif principal.

Dans la série rapportée par Dahlin, les sarcomes de faible degré de malignité ont 40 % d’espérance de survie en rémission à 5 ans et 25 % à 10 ans contre respectivement 24 % et 19 % pour les tumeurs de plus haut degré.

Dans la série de Jeffree, les fibrosarcomes bien différenciés ont une espérance de survie de 26 % à 10 ans contre 16 % pour les fibrosarcomes de haut degré de malignité.

3- Localisation :

Les formes périostées, fréquentes dans la série de Huvos, sont de meilleur pronostic puisque les taux de survie à 5 ans, 10 ans et 15 ans sont respectivement de 52 %, 48 % et 40 %, contre respectivement 27 %, 20 % et 17 % pour les formes centromédullaires.

4- Qualité de l’exérèse :

La localisation au tronc est de plus mauvais pronostic mais ce facteur traduit, en fait, l’importance du caractère carcinologique de l’exérèse, toujours plus difficile à réaliser dans cette localisation.

Ces éléments doivent donc être soigneusement précisés et pris en compte lors de l’analyse des résultats publiés et la discussion des indications thérapeutiques.

Histiocytome fibreux malin :

A – INTRODUCTION :

Composé de cellules histiocytofibroblastiques, l’histiocytome fibreux malin est une tumeur d’individualisation récente.

Pour les sarcomes des parties molles, elle a été individualisée dans les années 1964- 1965, d’après les études ultrastructurales et les cultures de tissus.

Parmi les sarcomes osseux, elle n’a été isolée qu’en 1972.

La distinction d’avec un fibrosarcome a été longtemps considérée comme purement nosologique jusqu’aux études ultrastructurales et immunologiques.

En 1979, Dunham évaluait le nombre de cas publiés à 100. En 1982, Mnaymneh en comptait 119.

L’apport de séries retrouvant, a posteriori, l’histiocytofibrome malin parmi les fibrosarcomes, certains sarcomes anaplasiques et les sarcomes à cellules géantes, a permis de rapidement augmenter les observations authentifiées qui atteignaient 535 cas dans la thèse de Demol en 1985 et qui dépassent maintenant largement le millier.

B – ÉPIDÉMIOLOGIE :

1- Fréquence :

Il s’agit d’une tumeur rare ne représentant environ que 3 à 4% des sarcomes osseux dans les séries récentes.

Elle est environ 10 fois moins fréquente que l’ostéosarcome mais cependant plus fréquente que le fibrosarcome dans toutes les séries de ces 10 dernières années.

2- Âge de survenue :

Ces tumeurs s’observent principalement entre 30 et 60 ans.

Les tumeurs décelées chez les malades plus jeunes seraient de meilleur pronostic.

Celle de la cohorte de malades les plus âgés correspond souvent aux histiocytomes fibreux malins secondaires qui représentent, à peu près, le quart des cas.

3- Sex-ratio :

Une prédominance masculine a été retrouvée dans toutes les séries publiées.

Le sex-ratio moyen est de 1,5.

4- Localisations :

Tous les os peuvent être atteints mais les gros os longs des membres (fémur : 44 %, tibia : 21 % et humérus : 8 %) et l’os iliaque (6 %) regroupent près de 80 % des cas.

C – SIGNES CLINIQUES :

Les premiers symptômes n’ont rien de particulier qui les différencient de ceux des autres tumeurs osseuses malignes.

La douleur, signe révélateur habituel présent dans 80 % des cas, s’associe à une tuméfaction palpable dans un peu plus de la moitié des observations.

L’intervalle prédiagnostique moyen est de 2 mois.

Quelques observations rapportent une évolution prédiagnostique de 1 à 2 ans.

Une fracture spontanée révèle la maladie dans près de 10 % des cas. Une radiographie fortuite peut exceptionnellement révéler une maladie asymptomatique.

Dans la plupart des cas, l’évolution est rapide et l’aggravation de la symptomatologie impose rapidement des examens radiographiques.

D – IMAGERIE MÉDICALE :

1- Radiographies standards :

Les radiographies standards montrent typiquement une image claire, purement lytique, métaphysaire, isolée, aux limites imprécises et floues.

Parfois, la tumeur réalise de multiples lacunes confluentes disséminées régulièrement sur l’os et lui donnant un aspect mité.

Il n’y a ni condensation intratumorale, ni ossifications dans les parties molles envahies.

La corticale est affinée, grignotée, gommée de l’intérieur mais reste parfois continue même en cas d’envahissement volumineux des parties molles.

Cet aspect radiologique typique peut être modifié par une maladie préexistante causale, qu’il s’agisse d’une tumeur à cellules géantes, d’une ostéomyélite, d’un enchondrome, d’une exostose, d’une dysplasie fibreuse, d’une maladie de Paget, d’un infarctus osseux idiopathique ou secondaire à la maladie de Gaucher ou à un accident de décompression.

Le diagnostic radiologique peut enfin être plus délicat lorsque l’histiocytofibrome est de topographie centrale ou secondaire à une radiothérapie, à la pose d’un clou centromédullaire ou d’une plaque d’ostéosynthèse, à une prothèse de hanche ou à la persistance d’éclats d’obus.

2- Scintigraphie, tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique :

Dans les cas difficiles, la scintigraphie osseuse, l’examen tomodensitométrique TDM, l’IRM permettent de mettre en évidence la tumeur et de soupçonner sa malignité.

Ils sont, de toute manière, indispensables au bilan d’extension locorégional et permettent de mesurer l’extension osseuse, toujours plus importante que n’en laissent voir les radiographies standards, et l’envahissement des parties molles quasi constant dans cette tumeur agressive.

E – ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

1- Aspects macroscopiques :

Macroscopiquement, l’histiocytome fibreux malin se présente, habituellement, comme une tumeur extracompartimentale franchissant la corticale et envahissant les parties molles.

Elle est le plus souvent molle, blanchâtre, parsemée de plages jaunâtres (dépôts lipidiques) ou brunâtres (dépôts d’hémosidérine), liée à des foyers de nécrose et des hémorragies.

Parfois, lorsque le collagène prédomine, la tumeur est plus ferme et plus claire.

L’atteinte des parties molles est habituellement limitée par une pseudocapsule tumorale fréquemment franchie par des nodules de perméation.

2- Examen histologique :

* Forme typique :

L’histiocytome fibreux malin est une tumeur habituellement polymorphe, franchement maligne, organisée en faisceaux tourbillonnants de cellules histiocytaires et fibroblastiques.

Les cellules histiocytaires sont larges et arrondies avec une activité phagocytaire et une production de collagène et de réticuline discrète.

Les cellules fusiformes s’accompagnent d’une production plus abondante de collagène et d’un arrangement storiforme plus net souligné par les colorations argentiques.

L’un et l’autre de ces deux aspects se retrouvent à différents endroits de la même tumeur et s’associent en proportions variables réalisant schématiquement trois variantes histologiques.

* Variante fibroblastique :

La variante fibroblastique est la plus fréquente regroupant plus de 60 % des cas de la série de Huvos.

Dans cette forme, les cellules, plus petites, plus allongées, perdent leur caractère histiocytaire.

Les noyaux sont plus petits et plus réguliers, les mitoses plus rares ; la production de réticuline et de collagène est plus abondante et la tumeur s’organise en faisceaux réunis en « natte » ou en « étoile ».

La coexistence de plages tumorales plus cellulaires associant aux cellules fibrohistiocytaires des cellules inflammatoires et des histiocytes géants, permet seule le diagnostic.

* Lignée histiocytique prédominante :

Dans un tiers des cas, la lignée histiocytique prédomine et la production de tissu collagène est particulièrement pauvre. Les tests immunohistologiques montrent l’existence des marqueurs des fibroblastes (vimantine) ; l’activité mitotique peut être très intense avec les atypies marquées.

* Sarcomes à cellules géantes :

Dans moins de 10 % des cas, l’histiocytofibrome malin prend l’aspect classique de sarcome à cellules géantes.

Les cellules géantes sont de grande taille avec des limites irrégulières d’emblée, un cytoplasme abondant, franchement éosinophile.

Leurs noyaux sont franchement volumineux, arrondis, ovalaires, souvent encochés et découpés, parfois même indentés ou lobulés ; la membrane nucléaire est épaisse ; l’ensemble de la tumeur est très cellulaire, anaplasique avec un collagène discret.

L’aspect polymorphe des différents tableaux schématiquement décrits rappelle que l’histiocytome fibreux malin paraît provenir de cellules du mésenchyme primitif avec une double potentialité de différenciation à la fois en histiocyte et en fibroblaste.

F – DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

Le diagnostic différentiel le plus lourd de conséquences est celui de la tumeur à cellule géante bénigne.

L’existence de foyers de cellules géantes dans un histiocytofibrome malin n’est pas rare.

Kahn, en 1978, en signalait cinq cas sur une série de sept histiocytofibromes malins.

C’est dire qu’il faut toujours examiner ces tumeurs avec attention et multiplier le nombre de coupes examinées dans leur totalité.

Le diagnostic repose, en effet, sur l’existence de plages cellulaires plus anaplasiques ou de mitoses atypiques qui pourraient passer inaperçues à un examen rapide.

Les fibrosarcomes représentent le diagnostic différentiel le plus fréquemment évoqué.

L’absence d’organisation tumorale en « arêtes de poisson », le caractère très pléiomorphe de la tumeur, l’existence de cellules plurinucléées, inflammatoires, d’histiocytes, l’aspect storiforme permettent de redresser le diagnostic.

L’ostéosarcome fibroblastique peut être discuté d’autant que des plages d’aspect fibrohistiocytaire sont fréquemment retrouvées dans les ostéosarcomes ; cette distinction repose sur l’examen minutieux d’un très grand nombre de coupes.

Si la tumeur produit de l’os, même sur seulement quelques coupes, il s’agit d’un ostéosarcome.

Encore faut-il rappeler qu’il n’est pas toujours facile de distinguer un tissu ostéoïde d’un réseau de grosses fibres collagènes.

Certaines métastases de carcinomes peuvent contenir des cellules allongées vaguement organisées en faisceaux ; elles doivent être distinguées de certains histiocytofibromes malins dont les cellules d’aspect épithélioïdes peuvent être groupées en pseudoalvéoles.

Les tests histo-immunologiques sont alors très utiles et en particulier les marqueurs de la cytokératine.

G – HISTOIRE NATURELLE ET FACTEURS DE PRONOSTIC :

Quatre-vingt-dix pour cent des histiocytofibromes malins sont des tumeurs de haut degré de malignité.

Ils se propagent de proche en proche plus rapidement que les tumeurs de bas degré de malignité.

Mais surtout, ils envoient aussi précocement des nodules de perméation dans l’os et les loges musculaires atteintes et des métastases.

Lors du premier bilan, la tumeur est presque toujours extracompartimentale avec un envahissement notable des parties molles.

Après traitement chirurgical pur, l’évolution est menacée de métastases, principalement pulmonaires mais aussi osseuses et parfois ganglionnaires.

Cette diffusion par voie lymphophile est assez caractéristique des histiocytofibromes malins.

Ni le sexe du malade, ni la prédominance histologique des contingents fibroblastiques ou histiocytaires de la tumeur n’ont d’influence notable sur le pronostic.

Dans la série de Huvos, la survie en rémission à 5 ans atteint 53 % mais seulement 37 % à 15 ans.

L’existence de métastase, le degré de malignité, le caractère primitif ou secondaire de la tumeur et l’âge du malade influent significativement sur l’espérance de survie.

1- Métastases :

L’existence de métastases représente, comme pour d’autres tumeurs, un facteur pronostique essentiel.

2- Degré de malignité :

Les tumeurs de haut degré de malignité, qui sont malheureusement de loin les plus fréquentes, ont également un plus mauvais pronostic ; dans la série de Huvos, la survie à 5 ans est de 77 % pour les sarcomes de bas degré de malignité contre 48 % pour les tumeurs plus malignes.

Cela souligne bien l’insuffisance du traitement chirurgical pur dans les sarcomes de haut degré de malignité.

3- Nature primaire ou secondaire :

Le caractère primitif ou secondaire de la maladie a une valeur pronostique retrouvée dans toutes les séries numériquement importantes.

Dans la série de Campanacci, l’espérance de survie en rémission à 5 ans est de 40 % pour les malades atteints d’histiocytofibromes malins primitifs contre 21 % pour ceux souffrant de tumeurs secondaires.

Dans la série de Huvos, la différence est la même (58 % pour les malades atteints de tumeurs primitives contre 40 % pour les malades atteints de tumeurs secondaires).

4- Âge :

Dans la série de Huvos, les malades de moins de 21 ans ont une espérance de survie en rémission à 5 ans de 75 % contre seulement 48 % pour les malades plus âgés (p < 0,005).

5- Chimiothérapie :

Dans toutes les séries récentes, l’inclusion d’une chimiothérapie efficace se révèle un facteur de bon pronostic.

Le gain d’espérance de survie atteint 23 % dans la série de Huvos (63 % versus 40 %) comme dans l’étude multicentrique de la Société européenne (63 % versus 40 %).

Stratégies thérapeutiques :

A – CLASSIFICATION CHIRURGICALE :

La stratégie thérapeutique dépend du risque évolutif de la maladie schématisé par la nomenclature de la Société européenne des os et des parties molles qui a actualisé la classification proposée par Enneking.

Cette classification chirurgicale prend en compte le degré de malignité de la tumeur et son extension locorégionale évaluée par l’imagerie locale et générale.

Outre le bilan local réalisé avant la biopsie, le bilan général nécessite une scintigraphie osseuse, un scanner pulmonaire et en cas d’histiocytofibrome malin, un scanner des zones ganglionnaires qui drainent la tumeur (le plus souvent scanner abdominopelvien vérifiant les aires inguinales, iliaques et latéroaortiques).

Les tumeurs de faible degré de malignité histologique sont dites de degré I.

Les tumeurs de malignité histologique élevée sont de degré II.

Les tumeurs qui ont déjà fait la preuve de leur malignité en se révélant métastatiques d’emblée sont classées de degré III.

Localement, une tumeur confinée à l’os est dite intracompartimentale (A) ; les tumeurs qui envahissent déjà les parties molles sont dites extracompartimentales (degré B).

La combinaison du degré chirurgical de malignité et du stade d’évolution locale détermine six classes de pronostics communs aux fibrosarcomes et aux histiocytofibromes malins guidant ainsi les indications thérapeutiques actuelles.

B – SARCOMES DE BAS DEGRÉ DE MALIGNITÉ (STADES IA ET IB) :

Les sarcomes de faible degré de malignité relèvent du traitement chirurgical pur. Le traitement chirurgical moderne repose sur la résection monobloc extratumorale large.

L’exérèse doit emporter non seulement la tumeur osseuse et son extension aux parties molles mais aussi la voie d’abord et la cicatrice de biopsie et l’orifice de sortie et le trajet éventuel d’un drainage de Redon, entourés d’une couche suffisante de tissus sains.

Selon l’épaisseur de cette couche de tissus sains, l’exérèse est considérée comme radicale (ablation de la totalité de la loge osseuse atteinte et des éventuelles loges musculaires envahies) ou large (résection passant partout à distance de la tumeur et de sa pseudocapsule), ou marginale (résection passant au moins en un point au contact de la pseudocapsule tumorale laissée intacte), ou contaminée (résection ayant emporté la totalité de la tumeur mais ayant au moins en un point franchi la pseudocapsule).

La comparaison du type d’exérèse réalisé et du degré de la tumeur permet de prévoir le risque de récidive locale après traitement chirurgical isolé.

La résection large assure la guérison de plus de 80 % des malades souffrant de sarcome de bas degré de malignité, qu’il soit intracompartimental ou qu’il ait déjà envahi les parties molles. Une résection marginale reste exposée aux récidives susceptibles d’être suivies de métastases.

Une exérèse contaminée n’est jamais carcinologique et expose à un taux considérable de récidive locale même après traitement complémentaire. Une telle exérèse ne peut donc être considérée que comme un traitement palliatif d’une tumeur du tronc non résécable de façon carcinologique.

C – SARCOMES DE HAUT DEGRÉ DE MALIGNITÉ (STADES IIA ET IIB) :

Les sarcomes de haut degré de malignité relèvent d’un traitement combiné associant chimiothérapie et chirurgie large.

En effet, dans cette situation, la chirurgie, même radicale, laisse le malade exposé à un taux inacceptable de métastases pulmonaires.

Dans la série de Bacci, les malades atteints d’histiocytofibrome malin de haut degré de malignité, traités par chirurgie seule, n’avaient que 28 % de chances d’être vivants 5 ans après la biopsie.

Les fibrosarcomes de haut degré de malignité ont une espérance de survie à 5 ans à peine supérieure : 25 % dans la série de Nilsonne, 28,7 % dans la série de Gilmer, 31 %, dans la série de Cuningham, 34 % dans la série de McKenna.

La diffusion métastatique représente donc la cible thérapeutique privilégiée de ces tumeurs.

Le stade où cette dissémination métastatique est infracellulaire et encore invisible est le moment idéal pour un traitement efficace. Urban et Rosen, notre groupe et Ham ont été les premiers à montrer que l’histiocytofibrome malin était sensible au méthotrexate haute dose (MTX HD).

Plusieurs équipes ont confirmé que les protocoles utilisés pour l’ostéosarcome étaient aussi ceux qui devaient être employés pour l’histiocytofibrome malin.

Actuellement, dans notre casuistique (comme dans celle des autres équipes), un traitement multidisciplinaire rigoureux comportant une chimiothérapie préopératoire par MTX HD, une résection large et une chimiothérapie postopératoire utilisant les drogues majeures (MTX HD, adriamycine, ifosfamide et cisplatyl) permet d’obtenir plus de 60 % de rémission à 5 ans.

Les tumeurs centrales où un traitement chirurgical adéquat est impossible restent de mauvais pronostic car la radiothérapie seule ne permet que rarement d’obtenir l’éradication de la tumeur primitive, et l’exérèse chirurgicale inadéquate suivie de radiothérapie ou la chimiothérapie intra-artérielle n’ont pas démontré leur efficacité.

C’est encore rappeler l’importance d’un diagnostic précoce permettant de traiter des tumeurs enlevables en monobloc extratumoral.

Les fibrosarcomes sont moins sensibles à la chimiothérapie que les histiocytofibromes malins.

Ils restent donc exposés aux récidives locales après chirurgie conservatrice et à un nombre élevé de métastases.

Même après traitement multidisciplinaire adéquat, la survie à 10 ans ne dépasse guère 50 %.

D – SARCOMES MÉTASTATIQUES D’EMBLÉE (STADE III) :

Ils relèvent d’une chimiothérapie lourde et du traitement chirurgical de toutes les localisations visibles lorsque cela est raisonnablement possible.

Rappelons, cependant, que dans les sarcomes, le traitement le plus efficace reste la chirurgie même dans les maladies multifocales.

Le schéma thérapeutique doit donc envisager l’exérèse de toutes les lésions visibles lorsque cela est possible.

En pratique, on commence par une chimiothérapie préopératoire ; en effet, l’optimalisation de la chimiothérapie repose sur l’examen de l’évolution tumorale mesurable lors de cette chimiothérapie préopératoire.

La réponse de la tumeur aux traitements administrés doit être nette avec disparition des douleurs et diminution du volume tumoral mesurable.

En cas de réponse incertaine, cette chimiothérapie doit être considérée comme insuffisamment efficace, ce qui justifie l’augmentation des doses de MTX utilisées.

Une fois les produits et les doses efficaces déterminés, l’exérèse de la tumeur principale s’impose car c’est elle qui est habituellement source de gêne fonctionnelle pour le malade.

Après l’exérèse de la tumeur primitive, une phase de chimiothérapie de 1 à 2 mois permet, en général, une récupération fonctionnelle sans trop épuiser le malade pour lui permettre de supporter la chirurgie d’ablation de ces métastases.

Dans certains cas heureux, la chimiothérapie réalisée obtient la disparition totale des métastases visibles rendant la chirurgie initialement prévue inutile.

À l’opposé, même en cas de réponse nette des lésions mesurables, il est préférable d’enlever toute image résiduelle car celle-ci est susceptible de receler quelques cellules viables et d’être la source d’une récidive plusieurs années après un traitement initial considéré comme éradicateur.

Une telle approche multidisciplinaire agressive permet de guérir plus de 30 % des malades primitivement métastatiques et près de 70 % d’entre eux lorsqu’ils sont bons répondeurs à la chimiothérapie et qu’ils ont pu bénéficier de l’ablation totale de toutes les lésions visibles.

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