Les douleurs d’épaule représentent le 2e motif de consultation en rhumatologie après les lombalgies.

Le problème posé est celui du diagnostic lésionnel en distinguant les douleurs tendineuse, articulaire, osseuse ou neurologique.

Il faut également penser à évoquer une douleur projetée non rhumatologique.

L’examen clinique (interrogatoire et examen physique) constitue une étape fondamentale de l’orientation diagnostique.

Évaluer une épaule douloureuse, c’est étudier systématiquement toutes ses composantes (synoviale, capsulaire, osseuse, tendineuse, neuromusculaire) afin de localiser le plus précisément possible l’origine de la douleur.

Sont exclues de la question les pathologies traumatiques de l’extrémité supérieure de l’humérus et de la clavicule.

Diagnostic positif d’une épaule douloureuse :

A - Examen clinique :

Il permet, le plus souvent, de faire un diagnostic lésionnel.

1- Interrogatoire :

Il précise la topographie de la douleur (antérieure, externe, supérieure, postérieure), les circonstances déclenchantes, le mode de début (brutal ou progressif), un accrochage douloureux, une irradiation particulière, l’horaire, la réponse au traitement, l’impotence fonctionnelle dans la vie quotidienne.

2- Examen physique :

Il est toujours comparatif et réalisé selon le même schéma.

• Inspection : on regarde le patient se déshabiller ; il faut rechercher une amyotrophie du deltoïde, de la fosse suset (ou) sous-épineuse, une tuméfaction antérieure (en présence d’un épanchement intra-articulaire).

• Palpation : recherche des points douloureux électifs (externe : sous-acromial ; supérieur : acromio-claviculaire ; antérieur : gouttière du biceps) en sachant que la douleur reproduite ne présage pas toujours de la topographie lésionnelle.

• Mobilisation : cherche à déclencher à nouveau la douleur spontanée et à mesurer une éventuelle limitation.

On explore la mobilité active puis passive dans les 6 directions (antépulsion, abduction, adduction, rotation interne et rotation externe) ainsi que les mouvements combinés (notamment main derrière le dos explorant la rotation interne et la rétropulsion).

Lors de l’élévation active, un arc douloureux traduit un accrochage du tendon de la coiffe des rotateurs dans le défilé sous-acromial.

• Testing tendineux : recherche une perte de force de chacun des tendons (Jobe pour le sus-épineux, palm up test pour la longue portion du biceps, lift off test pour le sous-scapulaire).

• Recherche d’un conflit sous-acromial : manoeuvres visant à reproduire le conflit entre la coiffe des rotateurs et la voûte sous-acromiale (manoeuvres de Neer,Yocum, Hawkins).

• Examen du rachis cervical.

• Examen de l’ensemble du membre supérieur (coude, poignet).

• Examen neurologique complet et examen général (auscultation cardiopulmonaire notamment). Examens complémentaires

• Radiographies standard des épaules : elles doivent toujours être comparatives et comportent 4 incidences (face en rotation nulle, rotation interne, rotation externe et profil de coiffe).

On recherche des anomalies osseuses, articulaires (pincement, géodes, érosions, ostéophytes), ou péri-articulaires (calcifications).

• Examens biologiques usuels : vitesse de sédimentation, numération formule sanguine, électrophorèse des protides sériques, calcémie.

• Ponction articulaire en présence d’un épanchement avec numération et formule des éléments figurés, examen direct, mise en culture, et recherche de microcristaux.

• Arthroscanner et imagerie par résonance magnétique : permettent un bilan précis des lésions de la coiffe des rotateurs.

Ces examens ne sont réalisés qu’en seconde intention en vue d’un intervention chirurgicale ou en présence d’un tableau atypique.

• Radiographie de thorax : effectuée devant une épaule douloureuse qui ne fait pas sa preuve, notamment chez un tabagique chronique, ceci à la recherche d’une douleur projetée d’origine thoracique.

• Échographie de l’épaule : dans des mains expertes, elle peut permettre de faire un diagnostic lésionnel tendineux précis mais il s’agit d’un examen très dépendant de l’opérateur .

Diagnostic étiologique :

A - Atteinte péri-articulaire de l’épaule :

Elle est responsable de la plupart des épaules douloureuses aiguës et chroniques.

1- Tendinopathie simple de la coiffe des rotateurs (« tendinite ») :

La douleur apparaît le plus souvent spontanément, parfois après un effort, de façon progressive.

Elle s’observe surtout après 50 ans et plus souvent chez la femme.

Il s’agit d’une douleur du moignon de l’épaule, plutôt antérieure et qui peut irradier au bras voire à l’avant- bras ; elle est exacerbée par les mouvements de l’épaule.

Parmi les tendons de la coiffe des rotateurs c’est le tendon du sus-épineux qui est le plus souvent atteint.

La douleur est réveillée par l’abduction active qui est limitée avec un arc douloureux autour de 90° d’abduction.

La manoeuvre de Jobe est positive.

Le plus souvent la mobilisation passive n’est pas ou peu limitée.

La radiographie standard peut être normale ou montrer des signes indirects d’atteinte de la coiffe des rotateurs ; l’interligne gléno-huméral est normal.

D’autres tendons de la coiffe des rotateurs peuvent être atteints comme le sous-scapulaire où la douleur est à nouveau déclenchée par la rotation interne contrariée avec un lift off test positif, le long biceps avec une douleur qui est franchement antérieure, réveillée par la flexion contrariée de l’avant bras sur le bras avec un palm up test positif et le sous-épineux avec une douleur reproduite par la rotation externe contrariée.

Ces tendinopathies peuvent être calcifiantes ou non calcifiantes.

2- Épaule aiguë hyperalgique :

Il s’agit d’une douleur intense de l’épaule apparue brutalement sans circonstance favorisante responsable d’une impotence fonctionnelle totale.

Le malade se présente comme un traumatisé du membre supérieur (bras collé au corps, avant-bras fléchi à 90 °, soutenu par la main opposée).

Toute tentative de mobilisation active et passive est impossible du fait de la douleur.

Il peut exister des signes inflammatoires locaux. Ce tableau correspond le plus souvent à une bursite microcristalline.

La radiographie standard écarte une fracture et montre le plus souvent une image calcique péri-articulaire soit homogène, soit hétérogène en cours de résorption ; l’interligne gléno-huméral est normal.

Un argument rétrospectif très important est la disparition ou la modification de la calcification sur une nouvelle radiographie standard de l’épaule une fois la guérison obtenue.

Si la résorption est totale il n’y aura pas de récidive qui pourra en revanche survenir en cas de résorption partielle.

3- Rétraction capsulaire de l’épaule (« épaule gelée » ou capsulite rétractile) :

Le signe principal est une raideur de l’épaule à la fois active, mais aussi passive prédominant en abduction et en rotation externe.

Cette raideur s’installe en général de façon progressive et peut faire suite à une phase douloureuse.

Une douleur du poignet et de la main peut être associée dans le cadre du syndrome épaule-main, avec le plus souvent un respect du coude.

La radiographie standard peut être normale ou montrer une déminéralisation de l’extrémité supérieure de l’humérus sans anomalie de l’interligne gléno-huméral.

C’est l’arthrographie opaque de l’épaule qui permet d’affirmer le diagnostic en montrant une diminution de capacité articulaire (liée à une rétraction de la capsule articulaire), une réduction de l’opacité arthrographique et notamment la disparition du récessus inférieur.

Cette rétraction capsulaire peut être primitive ou secondaire.

4- Rupture de la coiffe des rotateurs (épaule « pseudoparalytique ») :

Le début peut être brutal, après un traumatisme, ou progressif, notamment chez le sujet âgé où la rupture survient alors sur un tendon altéré.

Le diagnostic est facilement affirmé devant la diminution complète ou parfois partielle de la mobilité active contrastant avec la conservation de la mobilisation passive.

En fait, il existe souvent une compensation permettant de conserver, même en cas de rupture complète, une mobilité active normale ou peu limitée.

Le diagnostic de rupture de la coiffe des rotateurs ne peut être affirmé qu’en l’absence de lésion neurologique qui doit être recherchée systématiquement.

La rupture peut être partielle ou transfixiante. Lorsque la rupture touche la seule portion du long biceps, il existe une saillie caractéristique du muscle à la face antéro-inférieure du bras.

Le retentissement fonctionnel est minime et le diagnostic souvent fait rétrospectivement.

B - Atteinte articulaire :

Elle est beaucoup moins fréquente que l’atteinte périarticulaire.

1- Omarthrose :

C’est l’arthrose gléno-humérale dont le diagnostic est affirmé sur la radiographie standard qui montre un pincement de l’interligne gléno-huméral et une ostéophytose se développant surtout à la partie inférieure de la tête et de la glène.

Elle se manifeste par une douleur d’épaule qui est plus ou moins limitée.

Chez le sujet âgé, elle est généralement secondaire à une détérioration de la coiffe des rotateurs.

Ailleurs, elle peut compliquer une fracture de la tête humérale ou une luxation récidivante.

2- Arthrite infectieuse :

La douleur est le plus souvent intense, de début brutal, permanente, et l’impotence fonctionnelle importante.

Il peut exister des signes inflammatoires locaux (tuméfaction antérieure si l’épanchement articulaire est abondant, augmentation de la douleur locale) et des signes généraux (fièvre et frissons).

Le diagnostic est facile si cette arthrite fait suite à une infiltration locale de corticoïdes.

Une ponction articulaire est indispensable pour mettre en culture le liquide articulaire afin d’isoler le germe (il s’agit le plus souvent du staphylocoque doré). Sur le plan biologique, il existe un syndrome inflammatoire et une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.

La radiographie standard au stade débutant est normale ; le premier signe est la déminéralisation locorégionale puis apparaissent plus tardivement un pincement articulaire et des érosions osseuses.

Le diagnostic différentiel est la bursite microcristalline.

Un cas particulier est celui de la tuberculose où le tableau est beaucoup plus torpide ; ce diagnostic doit être évoqué chez un transplanté récent.

Sur la radiographie, il apparaît après plusieurs mois d’évolution une carie (érosion trochitérienne en regard de la zone de réflexion de la synoviale).

3- Arthrite microcristalline :

Elle peut se présenter comme une arthrite septique, mais la ponction articulaire fait le diagnostic en montrant la présence de microcristaux (le plus souvent pyrophosphates de calcium ou hydroxyapatite) et l’absence de germes.

La radiographie standard montre, lorsqu’il s’agit d’une chondrocalcinose, un liseré calcique curviligne intracartilagineux.

La goutte est exceptionnelle à l’épaule.

4- Arthrite rhumatismale :

Il est peu fréquent que l’atteinte scapulaire inaugure un rhumatisme inflammatoire chronique.

Le plus souvent, l’atteinte de l’épaule s’associe à d’autres localisations articulaires (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathie).

La radiographie montre un pincement de l’interligne gléno-huméral et des érosions.

5- Arthropathies rares :

Hormis au cours de la syringomyélie (dissociation thermoalgique suspendue et arthropathie destructrice), l’épaule n’est qu’exceptionnellement atteinte au cours des autres arthropathies (chondromatose, hémophilie).

6- Lésions osseuses de voisinage :

Il s’agit de tumeur (bénigne ou maligne), fracture, ostéite, maladie de Paget, ostéonécrose de la tête humérale.

Le diagnostic est le plus souvent fait sur la radiographie standard.

Diagnostics différentiels :

Une douleur d’épaule peut correspondre à une douleur qui n’est pas d’origine péri-articulaire, articulaire ou osseuse.

Dans ce cas, l’examen clinique de l’épaule est normal.

On peut alors évoquer une douleur d’origine cervicale ou une douleur projetée (cardiaque, péricardique, médiastinale, pleurale et éventuellement hépatobiliaire).

A - Atteinte neurologique :

• Névralgie cervicobrachiale : une douleur cervicale avec une irradiation radiculaire peut se présenter initialement comme une douleur d’épaule.

Dans ce cas, l’examen clinique de l’épaule à proprement parler apparaît normal (mobilisation, tests) ; en revanche il peut exister un syndrome rachidien lors de la pression et la mobilisation du rachis cervical avec un syndrome lésionnel (abolition d’un réflexe ostéo-tendineux, déficit moteur et sensitif).

• Syndrome de Parsonage et Turner (névralgie amyotrophiante) : il existe une douleur très violente avec une hyperesthésie cutanée, rapidement remplacée par une amyotrophie.

B - Pseudo-polyarthrite rhizomélique :

L’atteinte est bilatérale avec une raideur douloureuse d’horaire inflammatoire chez un patient âgé, un syndrome inflammatoire biologique et des radiographies normales ou ne montrant que des signes indirects d’atteinte de la coiffe fréquents chez les sujets âgés.

C - Douleur projetée :

Elle peut être d’origine pleuro-pulmonaire, vésiculaire, hépatique, coronaire, pancréatique.

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